Психология

Содержание

Введение………………………………………………………………………………..5

1.Предмет и задачи психиатрии. Причины возникновения психических заболеваний. Их классификация. Организация помощи психически больным. Особенности устройства   . психиатрических учреждений……………………………………………..6

Основные разделы современной психиатрии …………………………8

Классификация психических заболеваний……………………………..10

Задачи психиатрических учреждений…………………………………….17

Структура психоневрологического диспансера ……………………..19

Структура психиатрической больницы………. ……………………….. 19

2.Методы обследования психически больных……………………27

Схема истории болезни………………………………………………………….28

3.Нарушения ощущений и восприятия………………………………40

Классификация расстройств ощущений и восприятия………………………………………………………………………….41

Синдромы нарушений ощущений и восприятия………………………………………………………………………….50

4.Нарушения мышления и интеллекта………………………………55

Классификация нарушений мышления…………………………………..55

Расстройства речи………………………………………………………………… 71

Расстройства интеллекта……………………………………………………….76

Синдромы с преимущественным

нарушением мышления………………………………………………………….79

Особенности нарушения мышления у детей …………………………..81

5.Нарушения памяти…………………………………………………………..87

Классификация нарушений памяти………………………………………..87

6.Нарушения эмоций…………………………………….. …………………101

Психологическая характеристика эмоций …. …………………………101

Классификация нарушений эмоций

и чувств ………………………………………….. …………………………………..102

7.Нарушения эффекторно-волевой сферы ……… …………………120

Расстройства эффекторно-волевой сферы ….. …………………………121

Классификация эффекторно-волевых расстройств…………………..121

8.Нарушения сознания………………………………………………………..137

Классификация расстройств сознания……………………………………142

Возрастные особенности нарушений

сознания………………………………………………………………………………..167

9.Психопатологические синдромы…………………………………….174

Классификация психопатологических синдромов в зависимости от глубины поражения личности………………………………………………..175

Эталоны ответов по темам……………………………………………………..186

Литература…………………………………………………………………………….187

ВВЕДЕНИЕ

Врач любой специальности должен знать основные психические нарушения, встречающиеся при различ­ных заболеваниях, поскольку многие больные с этими нарушениями обращаются вначале не к психиатрам, а к врачам общемедицинской практики. Умение опре­делить характер этих нарушений, выработать правиль­ную тактику в каждом случае позволяет повысить эф­фективность терапии этих пациентов

В соответствии с требованиями положения о по­рядке подготовки и издания учебной и учебно-мето­дической литературы для высших медицинских и фар­мацевтических учебных заведений по каждой изуча­емой теме определены цель занятия, содержание, при­ведены контрольные вопросы.

. Учебное пособие призвано облегчить студентам под­готовку к занятиям по психиатрии, преследуя цель оптимизации учебного процесса. Оно написано с уче­том практических задач, которые предстоит решать будущим врачам.

Предмет и задачи психиатрии.

Причины возникновения психических заболеваний. Их классификация. Организация помощи психически больным.

Особенности устройства психиатрических учреждений.

  Цель занятия; причины возникновения психичес­ких нарушений, их классификация, особенности орга­низации психиатрической помощи, устройство пси­хиатрических учреждений, история и правовые воп­росы психиатрии.

  Содержание занятия—

  Психиатрия — медицинская дисциплина, занима­ющаяся изучением диагностики, лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи. Психиатрия (греч. psyche— душа, iatreia— лечение) — лечение души.

Задачи психиатрии:

а)  изучение распространенности, условий возникно­вения, нозологической структуры и клинических особенностей психических заболеваний;

б)  изучение этиологии и патогенеза психических за­болеваний;

в) лечение и профилактика психических заболеваний;

г) социально-трудовая реабилитация больных;

д) трудовая, судебная и военно-врачебная экспертиза;

е)  проведение санитарно-просветительных и психо­гигиенических мероприятий.

Психиатрия — неотъемлемая часть медицины, орга­нически связанная со всеми ее разделами. Каждый врач в своей практической деятельности неоднократ­но будет сталкиваться с различными психиатрически­ми проблемами. Это обусловлено тем, что при любых заболеваниях у больных возникают те или иные пси­хические нарушения — от непсихотических (чаще все­го), до психотических, а иногда и дефектно-органи­ческих. Каждый врач обязан адекватно определить регистр этих нарушений и определить свою тактику в каждом конкретном случае.

Все психические нарушения целесообразно делить на три группы в зависимости от уровня и глубины расстройств. Это три различных регистра психичес­ких нарушений: психотический, непсихотический и дефектно-органический.

  Психотическое состояние характеризуется наличием хотя бы одного из следующих признаков: помрачение сознания, бредовые мысли, галлюцинации. При этом больной не может критически оценить свое болезнен­ное состояние, не осознает болезненного характера на­рушений.

Непсихотические(пограничные) психические рас­стройства характеризуются в основном нарушением эмоций и двигательно-волевой сферы. Больные кри­тически оценивают свое болезненное состояние, пони­мая, что они больны.

  Дефектно-органические расстройства проявляются нарушениями интеллектуальных функций (памяти и мышления).

Врач любой специальности должен уметь оказать неотложную помощь при различных острых психоти­ческих состояниях и провести необходимые меропри­ятия с целью профилактики психических нарушений у больных с разными формами патологии.

Основные разделы современной

психиатрии

Детская, подростковая и гериатрическая психи­атрия изучает особенности клинических проявлений психических, нарушений в зависимости от возраста.

Наркология включает диагностику, лечение и про­филактику алкоголизма, наркоманий и токсикомании.

Судебная психиатрия разрабатывает основы судеб-но-психиатрической экспертизы и профилактики об­щественно опасных действий. В последнее время уде­ляется большое внимание пенитенциарной психиат­рии, занимающейся изучением особенностей психи­ческих нарушений у лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы.

Социальная психиатрия уделяет внимание соци­альным факторам в этиологии, течении, лечении и профилактике психических расстройств.

Психотерапия проводит различные методы психо­терапевтического воздействия на больных.

 Психоневрология изучает непсихотические, в ос­новном невротические нарушения.

Сексопатология призвана проводить профилакти­ку и лечение сексуальных нарушений.

Суицидология выявляет причины и разрабатывает меры по предупреждению суицидального поведения.

Военная психиатрия изучает особенности психичес­ких нарушений у лиц, несущих военную службу. Близ­ка к ней психиатрия катастроф и стихийных бедствий.

В последнее время выделен раздел экологичес­кой психиатрии, изучающей психические наруше­ния, возникающие как следствие экологических ка­тастроф.

Научные представления о психических болезнях отражают социально-экономические условия, идеологию, философию и естественнонаучные воззрения того или иного исторического периода. История психиат­рии уходит своими истоками в,глубь веков. Великий врач древности Гиппократ заложил основы материа­листического, естественнонаучного понимания психи­ческих заболеваний.

В период средневековья- господствовало утвержде­ние, что любые расстройства психической деятельности не есть болезнь, а лишь результат добровольного общения с дьяволом. Многие психически больные по­гибали на кострах инквизиции как виновные в кол­довстве и богоотступничестве.

Особое значение в развитии психиатрии имели ре­формы, проводимые в период французской буржуаз­ной революции, когда произошло законодательное из­менение положения психически больных. Француз­ский психиатр Ф. Пинель добился у национального конвента права на снятие цепей с душевнобольных. Его ученик и последователь Эскироль узаконил требо­вание об обязательном медицинском осмотре лиц, по­мещаемых в психиатрические учреждения. Английс­кий профессор Конолли провозгласил принцип нестес­нения психически больных.

В России отношение к душевнобольным всегда было гуманным, на психически больных смотрели как на провинившихся перед богом, их жалели. Первые орга­низационные формы помощи психически больным в России были осуществлены на три века раньше, чем в Европе.

Среди наиболее выдающихся ученых-психиатров следует упомянуть таких: В. Ф. Саблер, А. Ф. Гер­цог, П. П. Малиновский, В. X. Кандинский, И. П. Мержеевский, С. С. Корсаков, П. Б. Ганнушкин, Е. К. Краснушкин, В. П. Осипов, В. А. Гиляровский, М. О. Гуревйч, В. М. Бехтерев и др.

Классификация психических

заболеваний

В основе классификаций психических заболеваний лежат различные принципы: этиологический, нозоло­гический и синдромологический.

По этиологическому принципу психические забо­левания подразделяются на следующие группы:

1. Экзогенные (вызванные различными патологи­ческими воздействиями извне):

а)  инфекционные,

б) травматические,

в)  интоксикационные.

2. Соматогении и эндокринопатии (причиной их являются различные внутренние, в том числе и сосудистые, а также эндокринные болезни).
3. Психогении — связанные с различными небла­гоприятными психологическими воздействиями.
4. Эндогении — заболевания с недостаточно изучен­ной этиологией, в возникновении которых большую роль играет фактор наследственности (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, генуинная эпи­лепсия).
5. Психозы возраста  обратного  развития: предстарческие (пресенильные), старческие (се­ни льные).
6. Аномалии развития личности (олигофрении, психопатии).

Для расширения международного сотрудничества и совершенствования диагностики психических болез­ней в нашей стране в последние два десятилетия ис­пользуется международная классификация болезней, предложенная Всемирной организацией здравоохране­ния (ВОЗ). В настоящее время используется 10-й пе­ресмотр этой классификации (МКБ-10).

Международная классификация психических за­болеваний построена по двум принципам — нозоло­гическому и синдромологическому.

Схема организации психиатрической помощи.

/. Амбулаторная (внеболъничная) помощь.

1. Психиатрический (психоневрологический) каби­нет детской или общей поликлиники с участко­вым (районным)” психиатром (детским или об­щим), психиатрический кабинет ЦРБ.
2. Психоневрологический диспансер или диспан­серное отделение при психиатрической больни­це города, области, республики — общий, имею­щий в своей структуре детский, подростковый психиатрический и логопедический кабинеты, или детский, в составе которого могут быть участ­ковые детские психиатры и кабинеты консуль­тантов (логопеда и др.).
3. Наркологический диспансер.

IIСтационарная психиатрическая помощь.

1. Психиатрические больницы (городские и област­ные) в системе органов здравоохранения, имею­щие в своем составе различные профильные от­деления (мужские и женские, наркологическое, инфекционное, туберкулезное, судебно-психиатрическое и др.). в том числе детское и подрост­ковое отделения.
2. Специализированные психиатрические больни­цы в системе .МВД (для принудительного лече­ния особо опасных психически больных, совер­шивших противоправные действия).
3. Наркологические больницы.
4. Психоневрологические отделения при психоневро­логических диспансерах, крупных соматических больницах и военных госпиталях (для лечения боль­ных острыми кратковременными психозами, не­врозами и реактивными состояниями, остаточны­ми явлениями органических поражений головно­го мозга с психическими нарушениями и т. п.).
5. Дневные и ночные стационары (при психиатри­ческих больницах или психоневрологических дис­пансерах) для долечиваний выздоравливающих психически больных и проведения противореци-дивных поддерживающих: курсов лечения боль­ных, находящихся под наблюдением психонев­рологических кабинетов и диспансеров.
6. Психоневрологические санатории (для взрослых и детей).
7. Дома для инвалидов-психохроников (взрослых и детей).

III. Социально-реабилитационные учреждения.

1. Лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ) при психи­атрических больницах и диспансерах.
2. Подсобные хозяйства при психиатрических боль­ницах, реабилитационные центры.
3. Санаторные школы (для детей с астеническими состояниями).
4. Школы и группы для детей с речевыми и други­ми нарушениями.
5. Интернаты и школы для умственно отсталых детей.

В раннем выявлении взрослых и детей, нуждаю­щихся в психиатрическом наблюдении и лечении, значительную роль играют семейные врачи, участ­ковые терапевты и педиатры, которые обычно в силу особенностей их работы первыми встречаются с раз­личными психическими отклонениями у больных во время амбулаторных, профилактических и других осмотров.

Задачи психиатрических учреждений

1. Задачи амбулаторных психиатрических учреждений (кабинетов, диспансеров).

а) раннее выявление и учет больных психиатричес­кого профиля;

б) обеспечение динамического диспансерного наблю­дения за больными;

в)  оказание амбулаторной лечебной помощи и на­правление на стационарное лечение;

г)  оказание социально-реабилитационной, медико-педагогической и правовой помощи больным;

д)  проведение профилактических осмотров населения, школьных, производственных и других кол­лективов;

е)  проведение экспертной работы (судебно-психиатрической, военно-врачебной и трудовой экспер­тизы), участие в работе комиссии по отбору де­тей во вспомогательные школы;

ж)  оказание консультативной помощи в учрежде­ниях общесоматической сети ;

з)  проведение санитарно-просветительной работы среди населения..

2. Задачи психиатрических стационаров:

а)  оказание всех видов стационарной лечебной по­мощи больным;

б)  проведение всех видов стационарной эксперти­зы;

в)  разработка конкретных лечебных и социально-реадаптационных рекомендаций для выписыва­ющихся больных;

г)  обеспечение преемственности в лечении и про­филактике с амбулаторными психиатрическими учреждениями;

д)  проведение профилактической и санитарно-про­светительной работы среди населения.

3. Задачи социально-реабилитационных учреждений: а) проведение всех видов социально-реабилитационных мероприятий в отношении больных и инвалидов, находящихся в лечебных учреждениях и среди населения;

б) восстановление трудоспособности и трудоустройство (у детей — восстановление психического здо­ровья без прерывания учебы);

в)  общеобразовательное и производственное обуче­ние лиц с умственной отсталостью;

г)  коррегирование аномальных форм поведения в случаях искаженного развития личности.

Структура психоневрологического

диспансера

В структуру психоневрологического диспансера могут входить следующие кабинеты:

1)  участковых врачей-психиатров (при отсутствии участковых или районных психиатров в соответ­ствующих поликлиниках),

2)  психотерапевтический,

3)  наркологический,

4)  детский,

5)  подростковый,

6)  логопедический,

7)  организационно-методический,

8) правовой помощи,

• стационар, дневной стационар и лечебно-трудо­вые мастерские.

Структура психиатрической больницы

1. Профилизация лечебных отделений: мужские и женские, геронтологическое, соматическое, туберку­лезное, инфекционное (или изолятор), детское и под­ростковое, судебно-психиатрическое, отделение невро­зов, приемное отделение (санитарный пропускник),

отделение для оказания неотложной психиатрической помощи. В ряде психиатрических больниц введена система территориальной профилизации основных пси­хиатрических отделений (отделения закреплены за определенными районами города и области соответ­ственно участкам диспансеров, что обеспечивает луч­шую преемственность в лечении больных).

2. Профилизация вспомогательных лечебных служб больницы: лечебно-трудовые мастерские, аптека, ла­боратории, рентгеновский кабинет, стоматологический, хирургический, офтальмологический, ЛОР-кабинет, терапевтический, физиотерапевтическое отделение, от­деление электродинамических исследований.
3. Административно-хозяйственный аппарат боль­ницы: главный врач, его заместители, хозяйственная часть, бухгалтерия, медицинская часть, архив, скла­ды (вещевой, продовольственный, для вещей больных и т. д.), пищеблок.

Устройство и организация работы психиатричес­кого отделения (клиники):

1. Особенности устройства психиатрического отделе­ния определяются его функциями:

а) особенности оборудования окон, дверей, внутрен­них помещений и т. д. (предупреждение побегов и самоповреждений больных);

б) подразделение на наблюдательную и спокойную (санаторную) части (обеспечение максимально­го наблюдения за возбужденными, агрессивны­ми и суицидными больными, содержание их отдельно от спокойных и выздоравливающих больных);

в) организация работы манипуляционной, сестрин­ских постов, постов санитаров и т. д. (обеспече­ние лечебного процесса);

г) оборудование столовой, туалетов, комнат для от­дыха больных и для свиданий с родственника­ми, классных комнат, игровых — в детских отде­лениях и т. д. (обеспечение уюта и всех условий для нормального осуществления лечебного и со­циально-реабилитационного процессов).

2. Штатная структура отделения (клиники): заведую­щий, ординаторы, старшая медицинская сестра, по­стовые медицинские сестры, сестра-хозяйка, санитар­ки, буфетчицы и др.
3. Общие правила поведения медицинского персонала в психиатрическом отделении:

а)  чуткое и внимательное отношение к больному, проявление уважения к его личности;

б) недопустимость обмана больных;

в)  недопустимость пререканий с больными;

г)  недопустимость посторонних разговоров в отде­лении;

д) бдительность на посту, особенно в отношении боль­ных с особым надзором (агрессивных, суицидаль­ных и др.);

е)  недопустимость проникновения в отделение ост­рых и других опасных предметов;

ж) бдительное хранение ключей от отделения;

з)  обязательная взаимная информация об измене­нии состояния больных.

4. Документация психиатрического стационара:

а) истории болезни;

б) журнал движения больных;

в)  процедурный журнал;

г) журнал учета раздачи лекарств;

д) журнал наблюдения за больными. Показания и порядок госпитализации в психиат­рический стационар

Показания к госпитализации могут быть:

а) абсолютными социального (опасность для окружа­ющих) и медицинского (необходимость неотлож­ной терапии) характера;

б) относительными (чаще имеют социальный харак­тер — невозможность обеспечения ухода и над­зора за больным в домашних условиях и т. п.).

Вопрос о госпитализации в психиатрический стацио­нар решает только врач-психиатр (дежурный или кон­сультирующий) данного учреждения после личного ос­мотра больного. При наличии сомнения в психическом здоровье больного врач любой специальности обязан на­править его на консультацию к психиатру амбулатор­ного или стационарного психиатрического учреждения.

Контрольные вопросы

1. Предмет и задачи психиатрии и наркологии. Место психиатрии и наркологии среди других разделов медицинской науки.
2. Важнейшие этапы развития психиатрии.
3. Роль отечественных ученых в развитии мировой психиатрии.
4. Понятие о регистрах психических расстройств как основе классической психиатрической диагностики.
5. Классификация психических расстройств в Между­народной классификации болезней 10-го пересмотра.
6. Правовые принципы психиатрической помощи. Десять принципов ВОЗ относительно защиты прав психически больных.
7. Роль врача соматического профиля в оказании ме­дицинской помощи больным с психическими нару­шениями.
8. Современная структура организации психиатричес­кой помощи. Особенности структуры стационаров для психически больных.
9. Первая и неотложная помощь больным с психичес­кими нарушениями, основные показания к госпи­тализации.
10. Организация амбулаторной психиатрической по­мощи. Структура психиатрического диспансера.
11. Задачи социально-реабилитационных учреждений.

Задания для самопроверки

1. Студент медицинского университета приступил к изучению курса психиатрии. Перелистывая учебник психиатрии, он понимает, что является предметом изу­чения этой медицинской дисциплины. Что изучает психиатрия?

а) Психологию человека;

б) социологию;

в)  психические заболевания;

г)  этапы формирования психики;

д)  все, перечисленное выше.

2. Преподаватель на первом занятии по психиатрии зна­комит студентов с этим разделом медицины. Демонст­рируя больных и приводя примеры из своей врачеб­ной практики, преподаватель рассказывает об основ­ных задачах психиатрии. Каковы задачи психиатрии?

а)  Диагностика психических нарушений;

б) диагностика психических заболеваний;

в)  лечение психических заболеваний;

г)  профилактика психических нарушений;

д)  все, перечисленное выше.

3. Больной, 32 года, физик. Заболел психически. Выс­казывает бредовые идеи физического воздействия, ис­пытывает слуховые галлюцинации. Госпитализирован в психиатрическую больницу без его желания. Грозится пожаловаться в Европейский суд. Требует предъявить международный документ, на основании которого его лечат. В каком международном докумен­те описаны основные принципы оказания помощи пси­хически больным?

а)  10 основных принципов ВОЗ;

б) решения Международного суда;

в) Декларация о правах человека;

г)  Конвенция ООН;

д)  ни в одном из них.

4. Больная жалуется на раздражительность, повышен­ную утомляемость, снижение работоспособности, плохой сон, боли в области сердца, снижение аппетита. Пони­мает, что она больна, просит помочь ей. Каков основ­ной признак пограничных психических нарушений?

а) Возможность критически оценить свое состояние;

б)  нарушение эмоций;

в)  нарушение интеллекта;

г) психомоторное возбуждение;

д) правильная ориентировка в окружающем.

5. Больная жалоб не предъявляет, считает себя здоро­вой. Выражение лица грустное, глаза печальные. Не общается с родственниками. Большую часть времени лежит. Говорит медленно, высказывает бредовые идеи самоуничижения и самообвинения. Последние 2 неде­ли говорит о желании умереть, просит сына принести яд или помочь повеситься. Определите, какой симп­том является показанием для неотложной госпитали­зации больной.

а)  Упорные суицидальные высказывания;

б) отказ больной от амбулаторного лечения;

в)  заявление сотрудников;

г)  заявление соседей;

д) дебош в общественном месте в состоянии опья­нения.

6. В поликлинику к терапевту пришел больной с жа­лобами на боли в животе. В процессе беседы врач об­наружил, что пациент не может толково изложить свои жалобы, анамнестические данные. Запас знаний не соответствует его возрасту. Неадекватно смеется. Не помнит паспортных сведений (года рождения, адре­са). Определите тактику врача общеклинической прак­тики (терапевт, хирург и т. д.) при обнаружении у больного дефектно-органической симптоматики.

а)  Не учитывать эти нарушения при обследовании и терапии больного;

б)  срочно направить больного на консультацию к психиатру;

в)  при оценке жалоб, анамнестических данных и лечебных мероприятий учитывать недостаток ин­теллекта больного;

г)  посоветовать больному обратиться к психиатру для консультации;

д)  ни одно из перечисленного.

7. Мальчик, 12 лет, лечится в детском отделении по поводу механической желтухи. На 3-й день пребыва­ния стал беспокойным, перестал ориентироваться, по­явились зрительные галлюцинации, страх. Не узнает окружающих, с трудом удерживается персоналом. До какого возраста нельзя госпитализировать детей в пси­хиатрическую больницу без разрешения родителей?

а) До 7 лет;

б) до 3 лет;

в) до 10 лет;

г) до 16 лет;

д) до 18 лет.

8, Больной, 37 лет, страдает психическим заболевани­ем с 20 лет, неоднократно госпитализировался в пси­хиатрическую больницу. Не работает, от оформления инвалидности отказался, мотивируя тем, что он здо­ров. Живет на иждивении родителей, считает себя «начальником страны», грубо критикует властные структуры. Срывает на улице плакаты с призывами участвовать в избирательной кампании. Заявляет, что все должны подчиняться только ему.  Что является при­знаком психоза у больного?

а)  Бредовые мысли;

б) оппозиционная настроенность к власти;

в)  асоциальные формы поведения;

г)  паразитический образ жизни;

д) неустойчивость настроения.

9. Больная, 23 года, обратилась к участковому тера­певту с жалобами на периодически возникающие боли в области сердца. Рассказала врачу, что плохо спит, с трудом засыпает, сон поверхностный. Стала раздра­жительной, не может долго ждать чего-либо. Быстро утомляется, снизилась работоспособность. Описанное состояние развилось на протяжении последних 2 ме­сяцев. В это время тяжело болел ребенок и была боль­шая нагрузка на работе. Определите тактику врача общей практики при обнаружении у больной погра­ничных психических нарушений.

а) Вызвать психиатрическую бригаду МСП;

б) срочно отправить больную на консультацию к пси­хиатру;

в) посоветовать больной обратиться к психиатру для консультации;

г)  продолжать проводимую терапию без учета пограничных психических расстройств;

д)  ни одно из перечисленного.

Методы обследования

психически больных

Цель занятия:овладеть методами обследования пси­хически больных с последующим применением их при микрокурациях.

Содержание занятия

Главным в исследовании психически больных яв­ляется клинико-психопатологический метод, основан­ный на беседе с больным, наблюдениях за выражени­ем его лица и поведением.

Чрезвычайно важно первое знакомство врача с боль­ным и установление между ними адекватного психоло­гического контакта. Во время беседы врач также является объектом изучения со стороны больного. Психи­чески больные и вообще больные лица очень чувстви­тельны к проявлениям невнимания, грубости, нетак­тичности, превосходства, фальши, они тонко реагиру­ют на доброжелательность, сочувствие, милосердное отношение к себе врача и медицинского персонала.

В случае неадекватного эмоционального контакта врача с больным у последнего возникает насторожен­ность, недоверие, желание скрыть свои переживания, а это ведет к неверному толкованию диагностической ценности признаков психических и соматических рас­стройств. Часто больные, которые не критически отно­сятся к своему состоянию, диссимулируют, т. е. наме­ренно скрывают свои психические нарушения.

Врач должен уметь выслушать больного, предоста­вив ему возможность максимально самостоятельно рас­сказать о себе. Тем не” менее беседа может быть направленной: врач должен умело ставить вопросы, ста­раться вопросами не индуцировать больных, чаще про­сить более детально описать те или другие симптомы, а не ограничиваться лишь констатацией терминов, которые употребляют больные, так как они часто в известные терминологические обозначения вкладыва­ют не общепринятый, а свой смысл. Поэтому врач дол­жен спрашивать больного: «А что это такое?», «Опи­шите более детально, что именно вы чувствуете».

Врач должен ставить вопросы в понятной для боль­ного форме, в беседе употреблять лишь известные боль­ному термины или же, если больному что-то непонят­но, терпеливо объяснить, быть активным участником диалога, внимательно выслушивать больного, не от­влекаться при нем на посторонние дела. Врач не дол­жен эмоционально реагировать на нелепости, которые слышит от психически больного или видит их прояв­ления в его поведении. В конце беседы необходимо в деликатной форме высказать больному свое предвари­тельное впечатление о его состоянии.

Схема истории болезни

1. Паспортные данные (сведения).
2. Жалобы больного.
3. Анамнез жизни (со слов больного).
4. Анамнез заболевания (со слов больного).
5. Объективный анамнез (со слов лиц, знающих боль­ного).—
6. Состояние больного на момент обследования:

а) соматическое;

б)  неврологическое;

в)  психическое.

7. Лабораторные исследования.
8. Заключение по материалам первичного обследования, предварительный синдромологический диагноз.
9. Данные последующего наблюдения и обследова­ния больного.
10. Проведение дифференциальной диагностики, ус­тановление окончательного нозологического и синдромологического диагноза и назначение ле­чения.
11. Определение прогноза и социально-трудовых ре­комендаций.

1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, год рождения, образование, место обучения или рабо­ты, специальность, домашний адрес, дата поступле­ния в стационар. Эти данные записывают не только со слов самого больного, но и уточняют из имеющихся документов, со слов родственников, сопровождающих больного, или медицинских работников.
2. Жалобы больных должны быть внимательно выс­лушаны и оценены врачом. При этом необходимо об­ращать внимание не только на жалобы психические, но и соматические. Нельзя игнорировать жалобы боль­ных на боль или болевые ощущения в разных частях тела и считать их признаком психического расстрой­ства. Недооценка «соматических» жалоб может при­вести к развитию тяжелых осложнений общего состо­яния больных. С другой стороны, некоторые больные стараются фиксировать внимание врача лишь на со­матических жалобах, не желая раскрывать свои пси­хические переживания. В таких случаях врач в так­тичной форме должен перевести внимание больного на описание его психического состояния.
3. Анамнез жизни (со слов больного). В психиатри­ческой истории болезни принципиально важно собрать анамнестические данные о жизни больного до анамнеза заболевания. Это необходимо сделать потому, что во время беседы о жизни больного врач побудит его к большей откровенности, а с другой стороны, это дает возможность выяснить некоторые эпизоды, которые больной не оценивает как болезненные или пытается намеренно скрыть от врача.

Изучению истории жизни больного предшествует выяснение данных о наследственности, соматическом и психическом здоровье его ближайших родственни­ков. Необходимо узнать, не было ли среди родствен­ников пациента психически больных, лиц с необыч­ным характером, самоубийц.

Выясняют данные о ходе беременности у матери, как происходили роды, были ли они своевременны­ми, не было ли во время родов травмы-плода, асфик­сии.  Необходимо узнать, как развивался больной в детстве, когда начал ходить, говорить, не отставал ли от ровесников или опережал их в развитии. Не было ли неравномерного развития психических или физи­ческих качеств; не было ли снохождения, сноговорения, ночного энуреза. Надо выяснить, в каком возрас­те пошел в школу ив какую именно (массовую, вспо­могательную, специальную и др.), как учился, каким предметам отдавал предпочтение; какие предметы да­вались трудно, какие легко, чем интересовался в школе (чтение, художественная самодеятельность, обществен­ная работа), какие были отношения с ровесниками, родителями, каким было течение пубертатного перио­да, сколько классов школы окончил и чем занимался дальше — продолжал обучение или пошел на работу. Следует отметить, отвечало ли место дальнейшего обу­чения или работы интересам и желанию больного.

Должны быть обязательно учтены служба в армии, начало трудовой деятельности, часто ли менялись мес­та работы (обучения); отношения в коллективе, интересы, способности, предпочтения, достижения по службе; материальные и бытовые условия жизни; на’ личие психотравмирующих факторов (их частота, ус­транение).

Обязательно должно быть описано половое разви­тие: появление первых менструаций, их характер, регулярность, начало половой жизни, взаимоотноше­ния в семье, беременность, роды, наличие детей, вре­мя наступления менопаузы.

Необходимо отметить перенесенные в прошлом за­болевания, экзогенные вредности (инфекционные бо­лезни, черепно-мозговые травмы, интоксикации), на­личие вредных привычек (употребление алкоголя, наркотиков, токсичных веществ), производственных вредностей.

4. Анамнез заболевания (со слов больного) должен отражать причины или провоцирующие факторы болез­ни, первые признаки заболевания, их остроту и разви­тие, влияние на образ жизни больного. Следует расспро­сить, где лечился больной, к каким врачам обращался, когда впервые обратился к психиатру и при каких об­стоятельствах (по собственной инициативе, по совету близких, подвергался ли неотложной госпитализации), чем лечился и как чувствовал себя после лечения. Обя­зательно надо отметить, как повлияла болезнь на тру­доспособность больного (смог ли после болезни продол­жать обучение, работу, оставил ли обучение, снизилась ли трудовая квалификация). Если больной несколько раз находился в психиатрической больнице, необходи­мо детально описать каждую госпитализацию. Отмеча­ют, когда больной был госпитализирован последний раз, в связи с чем и как это происходило.
5. Объективный анамнез (со слов лиц, знающих больного) предусматривает сверки достоверности со­общенных больным данных о своей жизни и болезни с реальными фактами и событиями. Его проводят по той же схеме, что и анамнез со слов самого больного. Врач должен помнить, что так называемый объективный анамнез содержит в себе определенную часть субъек­тивизма, поэтому необходимо критически оценить сте­пень достоверности сообщенных данных с учетом жиз­ненного пути, профиля личности и структуры психо­патологических переживаний больного.
6. Состояние больного во время обследования:

а)  соматическое состояние: телосложение, состояние питания, кожные покровы, состояние внутренних органов (по общей схеме исследования, принятой в соматических клиниках);

б) неврологическое состояние: состояние черепно-моз­говых нервов, двигательной сферы (объем движе­ний, тонус мышц, состояние рефлексов — периостанальных, сухожильных, кожных; патологические рефлексы, статика и координация движений); чув­ствительная сфера (боли, состояние поверхностной и глубокой чувствительности); вегетативная нервная система (дермографизм, цианоз, отеки, лабильность пульса и др.)- Исследование проводится в соответ­ствии со схемой обследования неврологического ста­туса в неврологической клинике;

в)  психическое состояние («психический статус»):

—  степень контакта больного с врачом (хороший контакт, формальный контакт и др.);

— ориентировка в месте, в окружающих лицах, во времени, в собственной личности (состояние со­знания);

—  нарушение восприятия (метаморфопсии, иллю­зии, галлюцинации), описание их характера по отношению к анализаторам, по сложности, по полноте развития, по отношению к больному, признаки галлюцинаторного поведения);

—  нарушения памяти (гипермнезии, гипомнезии, амнезии, парамнезии, исследование запомина­ния);

— нарушение мышления: по темпу (ускорение, за­медление, задержка мышления), по связности ас­социаций (расщепление мышления, паралогичес­кое мышление, бессвязное мышление, резонер­ство, детализация), по содержанию (навязчивые, сверхценные, бредовые идеи), содержание бре­довых идей, их систематизация, бредовое пове­дение, слабоумие (характер слабоумия, экспери­ментально-психологическое исследование);

— нарушения эмоций: настроение, эмоциональные реакции во время обследования (неадекватность эмоций, амбивалентность и др.), нарушение эмо­ций по силе (усиление, ослабление), нарушение подвижности эмоций;

—  нарушениеэффекторно-волевой сферы: состоя­ние внимания; состояние целенаправленной ак­тивности — усиление (возбуждение), ослабление (заторможенность и др.), извращение (кататонические симптомы, навязчивые, непреодолимые движения и действия; импульсивные поступки); состояние влечений (усиление, ослабление, из­вращение).

Все психопатологические проявления иллюстриру­ются прямой речью, высказываниями больного, опи­санием его поведения, мимики и т. д.

7. Лабораторные исследования:

а)  клинические исследования крови, мочи, ликвора и др.;

б)  рентгенологические исследования;

в)  электрокардиография, электроэнцефалография, реоэнцефалография;

г)  экспериментально-психологические.

8. Заключение по материалам первичного обследо­вания, предварительный синдромологический диагноз: определение психопатологического синдрома, установ­ление предварительного диагноза, назначение экст­ренных лечебных мероприятий.
9. Данные последующего наблюдения и обследова­ния больного (лабораторные исследования, результаты обследования другими специалистами, записи днев­ников ежедневного наблюдения за больными и т. д.).
10. Проведение дифференциальной диагностики, ус­тановление окончательного нозологического и синдромологического диагноза и назначение лечения.

Для обнаружения и уточнения нарушений психи­ческих процессов проводится психологическое иссле­дование. Методы экспериментально-психологическо­го исследования изучались в курсе основ общей пси­хологии и медицинской психологии.

Для исследования внимания, утомляемости, запо­минания применяются: корректурная проба, счет по Крепелину, отсчитывание, отыскивание чисел по таб­лицам Шульте, заучивание 10 слов.

Особенности мышления и интеллекта исследуются с помощью следующих тестов: воспроизведение рас­сказов, объяснение сюжетов картин, классификация предметов, определение понятий, объяснение перенос­ного смысла пословиц и поговорок, тест Векслера.

При оценке личностных особенностей использует­ся миннесотский многопрофильный личностный оп­росник (MMPI), опросник Шмишека, патохарактерологический опросник ПДО.

Выявить психотравмирующие факторы и болезнен­ные переживания можно методом неоконченных пред­ложений, с помощью тематического апперцепционно­го теста (ТАТ). Выявить скрытую депрессию помогает цветовый тест Люшера, шкала тревоги Тейлора.

Медицинский психолог дает толкование результа­нтов исследования, которые являются лишь вспомогательным материалом для врача.

При диагностике экзогенно-органических психозов используются нейрофизиологические (электроэнцефалография — ЭЭГ, реоэнцефалография— РЭГ, эхоэнцефалография — Эхо-ЭГ), а также нейровизуализационные (рентгенограмма черепа, компьютерная томография мозга) методы исследования. Для диагностики и

||терапии многих психических болезней используются исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости.

Контрольные вопросы

1. Особенности истории болезни психически больного.
2. Значение субъективного и объективного анамнеза для диагностики психического заболевания.
3. Значение исследования соматического и неврологи­ческого статуса.
4. Значение исследования крови, мочи, спинномозго­вой жидкости больных.
5. Значение рентгеноскопических исследований, ЭЭГ, РЭГ и других методик в диагностике психических заболеваний.
6. Значение экспериментально-психологических ме­тодик исследования.
7. Понятие синдромологического и нозологического диагноза.

Задания для самопроверки

1. Больная жалуется на тревогу, беспокойство, плохой сон, раздражительность, заболела после неприятностей на работе. Появились головная боль, боли в сердце, плохой аппетит. Обследовалась у терапевта, который не обнаружил патологии со стороны внутренних органов и посоветовал обратиться к психиатру. Ка­кой метод исследования наиболее адекватен в дан­ном случае?

а) Наблюдение;

б) рентгенография черепа;

в) электроэнцефалография;

г) направленная психологическая беседа;

д) компьютерная томография.

2. Больной неохотно отвечает на вопросы врача. К чему-то прислушивается, иногда произносит фразы не по существу. Категорически отрицает галлюцинации. Какой метод исследования может дать наибольшую информацию о наличии галлюцинаций у больного?

а) Беседа;

б) электроэнцефалография;

в) компьютерная томография;

г)  рентгенограмма черепа;

д) наблюдение за поведением больного.

3. Мать ребенка 10 лет жалуется, что у ее сына в пос­леднее время появились состояния «отключения», когда он застывает на несколько секунд, взгляд его останав­ливается, вопросов не слышит. Придя в себя, ничего не помнит о случившемся. Какое исследование необ­ходимо провести для постановки диагноза?

а)  Беседу;

б)  наблюдение за поведением;

в)  рентгенограмму черепа;

г) электроэнцефалографию;

д) эхо-энцефалографию.

4. Подросток перенес тяжелое инфекционное заболе­вание. Астенизирован, быстро утомляется, стал плохо запоминать. Жалуется на головную боль. Какое экспериментально-психологическое исследование даст возможность оценить состояние внимания у больного?

а) Ассоциативный эксперимент;

б) методика самооценки;

в) корректурная проба;

г)  тест Векслера;

д)  исследование уровня притязаний.

5.Больной, 27 лет, направлен на консультацию к пси­хиатру терапевтом, к которому обратился с жалобами на боли в сердце, плохой аппетит, беспокойный сон, слабость, быструю утомляемость, снижение умствен­ной работоспособности. Какой-либо патологии со стороны внутренних органов обнаружено не было. В беседе с психиатром сдержан, немногословен, неохотно и кратко сообщает анамнестические сведения. Какой экспериментально-психологический метод дает возможность выявить психотравмирующие факторы и болез­ненные переживания у больного?

а) Корректурная проба;

б) тест Люшера;

в)  тест Векслера;

г) таблицы Шульте;

д)  тест «Неоконченные предложения».

6. Мальчик из неблагополучной семьи (родители-алкоголики), не умеет читать, писать, но хорошо ориентируется в практической жизни, знает, где можно купить продукты по более дешевой цене. Каким методом можно определить уровень интеллектуальных способ-ей при решении вопроса о том, в какой школе (массовой или вспомогательной) может учиться ребенок?

а)  Тест Векслера;

б)  запоминание 10 слов;

в) корректурная проба;

г) классификация предметов;

д)  рисунки с нелепостями.

7. У больной, 27 лет, возникло острое психотическое состояние с бредом, галлюцинациями, двигательным беспокойством, температура 38,4 °С. В неврологичес­ком статусе — менингеальные знаки. Какой из пере­численных методов исследования необходимо провес­ти у больной?

а) Рентгенограмма черепа;

б) реоэнцефалограмма;

в)  исследование ликвора;

г) экспериментально-психологическое исследование;

д)  клиническое исследование крови.

8. В психиатрическую клинику поступила больная 72 лет с бредовыми высказываниями. Психические на­рушения начались впервые, остро. В последнее время жаловалась на головную боль, головокружение, шум в ушах. Родственники замечали снижение памяти. Кон­сультация какого специалиста необходима больной для постановки диагноза и назначения лечения?

а)  Инфекциониста;

б) невропатолога;,

в)  гинеколога;,

г) фтизиатра;

д) психолога.

9. Больная, 19 лет, поступила в психиатрическую боль­ницу в связи с появившимися бредовыми идеями, гал­люцинациями, психическими автоматизмами. Больной была назначена инсулинотерапия. Какое исследова­ние необходимо провести перед началом этого вида лечения?

а) Клинический анализ мочи;

б)  исследование ликвора;

в)  исследование содержания сахара в крови;

г)  рентгенограмму черепа;

д) экспериментально-психологическое исследование.

10. Больная, 75 лет, обнаруживает грубые расстройства памяти, совершенно не запоминает текущие события, забыла многое из прошлой жизни. Обнаруживает гру­бые нарушения праксиса. Какое исследование необхо­димо назначить больной для определения характера патологического процесса в головном мозге?

а)  Рентгенограмму черепа;

б) компьютерную томограмму мозга;

в) электроэнцефалографию;

г)  исследование ликвора;

д)  биохимические исследования крови.:

Нарушения ощущений и восприятия

Цель занятия; уметь определять нарушения ощу­щений и восприятия у больных с различными заболе­ваниями и адекватно реагировать на них.

Содержание занятия

Начальным этапом познавательной деятельности человека, чувственным познанием окружающей дей­ствительности являются ощущения и восприятие.

Ощущение — первичный психический акт, психи­ческий процесс отражения в сознании человека от­дельных свойств, качеств предметов или явлений при непосредственном их воздействии на органы чувств.

Отражение внешнего мира не ограничивается ощу­щениями, а проявляется в более сложном процессе —

восприятии.

Восприятие — психический процесс отражения в сознании человека предметов или явлений в совокуп­ности их свойств при непосредственном воздействии их на органы чувств. Это не механическое объедине­ние всех ощущений, а синтез комплекса наличных ощущений и представлений.

Представление — след бывшего ощущения или быв­шего восприятия. Это образные воспоминания, мыс­лительный (субъективный) образ действительности, возникающий в сознании человека в отсутствие соот­ветствующего предмета или явления, который воздей­ствовал на органы чувств ранее.

Значение представлений особенно велико в детс­ком и подростковом возрасте. Представления — главный  компонент детского воображения, основа творчества, детских фантазий. От 3 до 7 лет у детей чрезвычайная яркость и образность зрительных представлений, поэтому ребенок с трудом отличает образы пред-ставлений от образов непосредственного восприятия. Такую способность воспроизводить яркие представления называют эйдетизмом.

Эйдетизм — явление физиологическое. Он свойствен  художникам (зрительный), музыкантам (слуховой). Воображение — создание новых образов на основе имеющихся представлений. Оно является чувственной (образной) основой абстрактного (понятийного) мышления. В акте воображения формируются не  только новые  образы, но позднее, у подростков, и новые идеи.   Для лучшего понимания нарушений процессов Ощущения и восприятия нужно знать, чем отличается восприятие от представления, каковы свойства восприятия:

1. Восприятие отличается чувственной живостью.
2. Восприятие обладает экстрапроекцией.
3. Восприятие не отличается произвольной изменчивостью.
4. Восприятие обладает чувством реальности.
5. Восприятие обладает непринадлежностью «мне».

Свойства представления:

1. Не имеет чувственной живости.
2. Проецируется во внутреннем мире человека. ‘
3. Его можно произвольно изменять.
4. Не обладает чувством реальности
5. Принадлежит субъекту.

Классификация расстройств ощущений

и восприятия

1.Гипестезии  и   анестезии.

П. Гиперестезии.

III.  Парестезии, синестезии, сенестопатии.

1. Психосенсорные расстройства.
2. Зрительные психосенсорные расстройства:

а)  микропсии,

б)  макропсии,

в)  дисморфопсии.

2. Интеро- и проприоцептивные расстройства:

а) нарушение схемы тела

1. V. Иллюзии.
2. По анализаторам: зрительные, слуховые, обо­нятельные, вкусовые, тактильные, общего чув­ства (висцеральные и проприоцептивные).
3. По механизму возникновения: физические, физиологические, психические (аффективные,’вербальные, парэйдолические).
4. VI. Галлюцинации.
5. По анализаторам: зрительные, слуховые, обо­нятельные, вкусовые, тактильные, общего чув­ства (висцеральные и проприоцептивные).
6. По сложности: простые (фотопсии, акоазмы), сложные (имеющие содержание).
7. По полноте развития: полные (истинные) и неполные (ложные, псевдогаллюцинации, галлюциноиды).
8. По отношению к личности больного: нейтраль­ные, комментирующие, императивные.
9. Особые виды галлюцинаций: гипнагогические, гипнапомпические, экстракампинные, рефлек­торные, функциональные.

Гипестезия — снижение субъективной яркости и интенсивности ощущений и восприятий, проявляю­щееся в утрате ими чувственной живости, яркости, конкретности, вплоть до возникновения чувства их чуждости (входит в структуру синдрома деперсонализации и дереализации). Например, больной шизофренией мог смотреть на яркое солнце незащищенными  глазами.

Анестезия — выключение ощущений и восприя­тий за счет нарушений по ходу проекционной системы или поражения коркового ядра анализатора (оптическая, слуховая, тактильная и другие анестезии).  Наблюдаются при истерии.

Гиперестезия — обострение, усиление ощущений  ранее нейтральных раздражителей, сопровождается гиперпатической эмоциональной окраской. Раздражитель воспринимается чрезмерно ярким или громким. Обычный свет слепит, звук голоса оглушает, прикосновение ощущается как тягостное.

Синестезии — обострение восприимчивости раздражителей с иррадиацией ощущений и восприятий на другой анализатор, в результате чего они приобретают  несвойственную им окраску, характер двойственного ощущения. Так, звуковой раздражитель вызывает зрительные ощущения, например цвет (цветная музыка); обонятельный — зрительные, цветные (розы пахнут синим); звуковой раздражитель вызывает болевые ощущения.

Гиперестезии и синестезии возникают в состояний интоксикации галлюциногенами.

Сенестопатии — разнообразные, крайне неприятные, тягостные и необычные ощущения, исходящие отдельных внутренних органов и различных областей тела, и не имеющие причин для их возникнове­ния в данном органе. Это неопределенные ощущения в виде жжения, набухания, распирания, переливания, Перекручивания, боли в различных частях тела или в органах, в которых нет патологического процесса (воспаления, дегенерации и пр.). Сенестопатии могут быть локализованными или мигрирующими, единичнымиили множественными. При шизофрении характерны сенестопатии вычурные, «витиеватые» по характеру. Например, «чувство страха в области лба», — жалобы больного, ощущение «слипания» легких.

Метаморфопсии(зрительные психосенсорные рас­стройства) – искаженное восприятие реально суще­ствующих предметов с сохранением понимания их значения и сущности, а также критического отноше­ния больного к ним (дисморфопсии —искажение фор­мы предметов, макропсии — увеличение предметов, микропсии — уменьшение их размеров). Нарушают­ся пространственные отношения изменяются чувство времени, оценка расстояния и пр. Психосенсорные интеро- и проприорецептивные расстройства — искажается или нарушается восприятие телесного «я», — проявляются в чувстве изменения пропорций и размеров тела, его частей. Обычно входят в структу­ру синдромов деперсонализации, нарушения схемы тела, дисморфофобии и ипохондрического. Примеры: «голова огромная», руки чрезмерно длинные, зубы шатаются.

Иллюзии — искаженное восприятие реально суще­ствующего предмета с изменением его содержания, значения.

В зависимости от расстройства деятельности того или иного анализатора выделяют слуховые (искажен­ное восприятие смысла реальной речи, слышание го­лосов в шуме и т. п.), зрительные и другие иллюзии. Например, в шуме ветра больной слышит голоса: «Мы тебя убьем». Вместо кактуса на подоконнике мальчик видит дикобраза.

К иллюзиям общего чувства (интеро и проприоцептивным) относятся ощущения сжатия, давления, спазма, натяжения, пульсации во внутренних органах и других частях тела, т. е. те разнообразные и своеобразные ощущения, в основе которых могут быть и ре­альные раздражения соответствующих рецепторов.

По механизму возникновения иллюзии подразде­ляются на:

 физические, возникающие в результате особеннос­тей физических свойств предметов и веществ (пре­ломление предметов на границе двух сред, миражи);

 физиологические, связанные с физиологическими особенностями функционирования анализатора(напри­мер, ощущение движения после остановки поезда; го­ризонт, где земля сходится с небом, параллельные ли­нии вдали воспринимаются сходящимися и т. д.). Они объясняются несовершенством органов чувств.

Иллюзии могут быть связаны с тем, что внима­ние сосредоточено на одном раздражителе, поэтому другие могут быть восприняты искаженно, Ясперс называл эти иллюзии «иллюзиями невнимания».

Психические иллюзии связаны с изменением пси­хической деятельности. К ним относят аффективные вербальные, парейдолические.

Сильные эмоции, страх, ожидание, напряжение рождают аффективные иллюзии. Возникновению ил­люзий способствуют затрудненные условия восприя­тия (плохая освещенность, слышимость).

Слуховые вербальные, или интерпретативные, иллюзии возникают, когда больной в различных зву­ках (шум ветра, скрип, скрежет колес поезда и др.) или разговорах окружающих слышит замечания, при­казы в свой адрес. Они часто сочетаются с бредом от­ношения.

Парейдолические иллюзии возникают при наруше­нии сознания (интоксикации, гипертермии, употреб­лении галлюциногенов). При парейдолических иллю­зиях больной в рисунках обоев, тенях от предметов видит причудливые, фантастические чудовища, страш-ные изображения. Парейдолии — сложные чувствен­ные, образные иллюзии. Прочитанное, виденное ра­нее приобретает чрезмерную силу и накладывается на не соответствующий содержанию реальный образ. На­пример, в стихотворении Гёте «Лесной упырь» боль­ной мальчик в лихорадочном состоянии окружающий лес, небо воспринимал устрашающими, ветви деревь­ев виделись протянутыми лапами лесного упыря.

Галлюцинации — мнимое восприятие без реально­го раздражителя (образа, явления) в данное время. Например, больной утверждает, что он видит черта «кривляющегося, танцующего» перед ним и чрезмер­но удивлен, что врач на черта не реагирует и говорит, что «его здесь нет».

Согласно фазно-тормозной теории Е. А. Попова, патоморфологической основой галлюцинаций являют­ся уравнительная и парадоксальная фазы неполного запредельного торможения.

 Зрительные галлюцинации – мнимое восприятие зри­тельных образов без реального раздражителя (образа, явления) в данное время. Например, больной утверж­дает, что он видит змей, ползающих под кроватью. Как правило, зрительные галлюцинации отражают острые состояния, слуховые (вербальные) и тактильные-хро­нические. Зрительные галлюцинации более характер­ны для экзогенно-органической патологии.

 Слуховые галлюцинации — больной слышит окли­ки, разговоры, музыку, пение и т. д., которых в это время нет. Выделяют вербальные галлюцинации в виде человеческой речи. Они  могут быть по отношению к личности больного нейтральными, комментирующи­ми (враждебными, угрожающими, доброжелательны­ми, антагонистическими — одни голоса добрые, другие злые), императивными, т.е. приказывающимибольному совершить что-либо. Императивные галлюцинации представляют большую опасность для самого больного и окружающих, так как «голоса» могут при­казать убить кого-либо, поджечь квартиру, выбросить ценные вещи и т. д.

 Обонятельные галлюцинации — больной восприни­мает запахи, которые отсутствуют в это время. Они могут быть приятными, но чаще неприятными. На­пример, резкие запахи гари, бензина, «запах отходя­щих из кишечника газов». Резкие запахи наблюда­ются при обонятельной ауре у эпилептиков.

 Вкусовые галлюцинации выражаются в том, что боль­ной воспринимает вкусовые раздражения, которых нет в данное время, часто это привкус яда, «отравы» (ртути, свинца, стрихнина).

 Тактильные галлюцинации — температурные, вос­приятие влаги на теле, в виде прикосновений, сжа­тия, поглаживания, щипков, поколачивания, растя­жения кожи и др.

 Висцеральные галлюцинации (сенестопатическийгаллюциноз) — воспринимается предмет или образ в каком-либо органе или части тела. Например, больной видел, как к нему «в рот заползла змея и поселилась в пищеводе».

 Простые галлюцинации — фотопсии, акоазмы, не имеющие содержания. Они воспринимаются в виде окликов, световых эффектов, светящихся точек и др.

 Сложные галлюцинации имеют содержание — мо­гут быть в виде образов, сцен, панорам, диалогов, раз­говоров, запахов, прикосновений и др.

 Истинные, полные галлюцинации обладают всеми свойствами восприятия: чувственной живостью, экст­рапроекцией, отсутствием произвольной изменчивос­ти, что создает чувство реальности. Например, боль­ной видел ведьму. Он живо, ярко описывал подробно­сти наружности «ведьмы», мертвенно-бледный цветтела, «когти», что послужило поводом считать этот образ ведьмой. Сидела она в комнате, кривлялась, пу­гала, а он ничего не мог поделать, ведьма была реаль­ной, «настоящей». Этот больной испытывал полную, истинную галлюцинацию.

 Неполные (псевдо) галлюцинации — при них от­сутствует какое-либо из свойств восприятия. Если отсутствует экстрапроекция, то это псевдогаллюцина­ция, описанная В. X. Кандинским, и выражается в том, что больной слышит внутри головы голоса, звуки и пр. или видит «внутренним оком» «расположенных на извилинах мозга человечков» и другие образы. Псев­догаллюцинации теряют такое свойство восприятия, как чувство реальности, и отличаются от реальных раз­дражителей.

  Особые виды галлюцинаций

Гипногогические галлюцинации появляются при переходе от бодрствования ко сну (при засыпании). Они возникают при закрытых глазах, могут быть еди­ничными или множественными, сценоподобными или калейдоскопическими.

Значительно реже бывают гипнопомпические, воз­никающие при пробуждении, т. е. при переходе от сна к бодрствованию. Они исчезают, когда больной засыпает или полностью пробуждается.

Экстракампинные галлюцинации располагаются вне поля зрения. Например, больной, глядя прямо пе­ред собой, «видит» сзади себя черта.

Функциональные, когда галлюцинаторный раздра­житель воспринимается наряду, параллельно с реаль­ным. Например, в шуме воды слышится и шум воды, и «голоса». От иллюзий функциональные галлюцина­ции отличаются тем, что при иллюзиях вместо одного раздражителя воспринимается другой по содержанию

(не шум воды, когда открывают кран, а шепотная речь), а при функциональных галлюцинациях, как сказано выше, воспринимается и шум воды (реаль­ный), и галлюцинаторная речь в ней.

Рефлекторные галлюцинации — отраженные, когда реальный раздражитель (например, поворот ключа в замке) галлюцинаторно воспринимается в другом месте (поворот ключа в сердце). Или, напри­мер, веретено в руке — веретено вертится и жужжит в сердце.

Внушенные галлюцинации — вызванные во вре­мя сеанса гипносуггестии.

Отрицательные галлюцинации — отсутствие вос­приятия действительно существующих предметов.

Эпизодические галлюцинации — периодически воз­никающие, например экстатические у эпилептиков.

Галлюцинации типа Шарля Боне — у людей пси­хически здоровых, потерявших зрение или слух, воз­никают зрительные или слуховые галлюцинации (с критической оценкой). Например, больная (ослеп­шая) видела, как «вдоль забора, выкрашенного зеле­ной краской, идет белокурая девушка в красивом го­лубом платье».

Явления фантома у ампутированных — галлюци­нации психически здоровых (с критическим к ним отношением), когда человек воспринимает наличие ампутированной конечности, может ощущать боль в ней и пр.

В детском возрасте и у подростков чаще бывают зрительные галлюцинации (звери, чудовища из про­читанных сказок и т. п.), а слуховые — в виде про­стых или элементарных галлюцинаций (звон, шум, выстрелы, оклики по имени и т. п.).

Галлюцинации выявляют в беседе с больным, при расспросе, наблюдая за его поведением, мимикой идр. Больные со слуховыми галлюцинациями к чему-то прислушиваются, разговаривают с «голосами». При зрительных галлюцинациях к чему-то присматривают­ся, при тактильных — смахивают с себя что-то и т. д.       Возможно вызвать галлюцинации (если они ис­чезли) или вызвать их усиление (когда они имеют­ся) у больных с алкогольным делирием с помощью легкого надавливания на глазные,яблоки(симптом Липмана).Можно предъявить больному чистый лист бумаги и предложить прочитать там написанный текст, (внушенные галлюцинации), при этом больной будет; читать несуществующий галлюцинаторный текст (сим­птом Ригера и Рейхардта). Слуховые галлюцина­ции усиливаются или появляются при остром и хро­ническом алкогольном галлюцинозе после предложения врача больному вслушаться в монотонный звук метронома, часов (симптом Бехтерева). Можно пред­ложить больному поговорить по телефону, трубка которого разъединена с аппаратом, — больной будет «слшать» голос, раздающийся в трубке (симптом Ашаффенбурга).

Синдромы нарушений ощущений и

ВОСПРИЯТИЯ

1. Синдромы галлюциноза (зрительного, слухового, тактильного и др.) — мнимое восприятие образов без реального раздражения соответствующего ана­лизатора, без бредовой трактовки галлюцинаций, с критическим отношением или без него.
2. Синдром нарушения схемы тела — психосенсор­ные интеро— и проприорецептивные расстройства в виде искажения восприятия телесного «я», про­являются в чувстве удлинения, укорочения, ис­кривления конечностей, головы, внутренних органов и т. п. Входит в структуру синдрома деперсо­нализации.
3. Деперсонализация — ощущения измененности психического и (или) физического, телесного «я». Больные чувствуют отчужденным все свое тело или его часть, отчуждаются психические процессы: мышление, поведение. Больные чувствуют себя ро­ботами, автоматами, не могут контролировать свои движения.
4. Дереализация — ощущение изменения окружаю­щего (отдаленность, призрачность, блеклость), осоз­нается как необычное состояние, сопровождается не­приятными переживаниями, часто сочетается с яв­лениями деперсонализации. Наблюдается при деп­рессии, шизофрении. При этом ориентировка в ок­ружающем не нарушена.

 Контрольные вопросы

1. Определение ощущений, восприятий, представлений.
2. Различие между восприятиями и представлениями.
3. Отличия галлюцинаций от метаморфопсий и ил­люзий.
4. Виды иллюзий.
5. Виды галлюцинаций.
6. Отличия полных галлюцинаций от неполных (псев­догаллюцинаций).
7. Патофизиологические механизмы иллюзий.
8. Патофизиологические механизмы галлюцинаций.

9.Синдромы расстройств ощущений и восприятий.

Задания для самопроверки

1. Больная, 47 лет, жалуется на очень неприятные ощущения в области живота, объясняя это тем, что унее «дырка в желудке», просит ее обследовать. Однако при объективном исследовании никакой патологии не jобнаружено. Какое нарушение восприятия у больной?

а)  Гиперестезии;

б)  парестезии;

в) иллюзии;

г)  сенестопатии;

д)  синестезии.

2. Больной, 67 лет, испытывающий страх и тревогу за свою жизнь, услышал в звоне ложек, доносящемся из столовой, «лязгание оружия, приготовленного для его казни». Какое нарушение восприятия у больного?

а) Галлюцинации;

б) иллюзии;

в)  гиперестезия;

г)  психосенсорные расстройства;

д)  синестезии.

3. Больная, 61 год, утверждает, что видела, как «из стакана с чаем вырос красивый синий цветок до само­го потолка». Какое нарушение восприятия у больной?

а) Иллюзии;

б)  психосенсорные расстройства;

в)  сенестопатии;

г) галлюцинации;

д)  синестезии.

4. Женщина, 31 год, жалуется, что на протяжении последних 2 недель вздрагивает от телефонного звон­ка, звуков движения лифта в доме, не может перено­сить громкого разговора. Какое нарушение восприя­тия у нее возникло?

а)  Гипестезия;

б)  гиперестезия;

в)  парестезия;

г)  синестезия;

д)  макропсия.

5. Больная на пике температуры при сыпном тифе «увидела» в палате пожар, который другие больные не видели, пыталась спастись от огня. Какое наруше­ние восприятия возникло у нее?

а) Иллюзии;

б) галлюцинации;.

в)  синестезии;

г)  псевдогаллюцинации;

д)  гиперестезии.

6. Больная, 33 года, утверждает, что постоянно ощу­щает неприятный запах, похожий на запах из туа­лета, беспрестанно чистит свою палату, моет полы в отделении, ищет источник неприятного запаха даже на прогулке. Какое нарушение восприятия у этой больной?

а) Галлюцинации;

б) иллюзии;

в)  психосенсорные расстройства;

г)  синестезии;

д)  гиперестезии.

7. Больной постоянно слышит внутри головы «голос», возникающий непроизвольно. Какое нарушение вос­приятия у данного больного?

а) Иллюзии;

б)  психосенсорные расстройства;

в)  гиперестезии;

г)  истинные галлюцинации;

д) псевдогаллюцинации.

8. Больная, 23 года, призналась, что слышит «голос; Бога из позвоночника». Какое нарушение восприятия: у нее возникло?

а)  Истинные галлюцинации;

б) псевдогаллюцинации;

в) иллюзии;

г)  психосенсорные расстройства;

д)  сенестопатии.

9. Больная, 48 лет, ощущает «змею, которая ползает у нее в животе», требует ее обследовать. Какое наруше­ние восприятия у больной?

а) Иллюзии;

б)  психосенсорные расстройства;

в) тактильные галлюцинации;

г)  висцеральные галлюцинации;

д)  синестезии.

10. На производстве работница подверглась отравлению ТЭС, после чего стала ощущать «волосы во рту» пыталась их вытягивать. Какое нарушение восприятия у нее наблюдалось?

а) Вкусовые галлюцинации;

б) тактильные галлюцинации;

в)  псевдогаллюцинации;

г) иллюзии;

д)  психосенсорные расстройства.

Нарушения мышления и

интеллекта

Цель занятия; уметь определять основные виды нарушений мышления у больных в общеклинической практике для адекватной оценки информации, полу­ченной от них.

Содержание занятия

Мышление — высшая форма отражения объектив­ной реальности, процесс обобщенного и опосредован­ного отражения предметов и явлений материального мира в их закономерных связях и отношениях.

При патологических состояниях может нарушать­ся ассоциативный процесс или исчезают связи меж­ду отдельными мыслями, что свидетельствует о на­рушении мышления по форме. В других случаях нарушается процесс формирования умозаключений, страдает логика, нарушается мышление по содер­жанию.

Классификация нарушений мышления

1. Нарушение образования понятий:

а)  псевдопонятия,

в)  неологизмы.

2. Нарушение темпа мышления:

а)  ускорение, «скачка идей»,

б)  замедление,

в)  задержка, остановка (шперрунг),

г)  ментизм.

3. Нарушение формы мышления:

а) патологическая обстоятельность,

б)  резонерство,

в) разорванность — шизофазия,

г)  бессвязность,

д) аморфное мышление,

е) паралогическое мышление,

ж)  аутистическое мышление,

з)  символическое мышление,

и) вербигерации,

к) персевераций,_

л) аффективное мышление.

4. Нарушение содержания мышления:

а)  навязчивые идеи,

б) доминирующие идеи,

в)  сверхценные идеи,

г) бредоподобные фантазии,

д)  насильственные мысли,

е)  бредовые идеи.

Формы бредообразования:

1. Первичный бред (интерпретативный).- СВЕРХЦЕННАЯ ИДЕЯ-СВЕРХЦЕННЫЙ БРЕД-ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ БРЕД.
2. Вторичный бред (чувственный, образный).-БРЕДОВОЕ НАСТРОЕНИЕ-БРЕДОВОЕ ВОСПРИЯТИЕ-БРЕДОВОЕ ТОЛКОВАНИЕ-КРИСТАЛЛИЗАЦИЯ БРЕДА

Содержание бреда:

а) преследования,

б)  воздействия,

в)  отношения,_

г)  инсценировки,

д) ущерба,

е) самообвинения и самоуничижения,

ж) отрицания; (нигилистический),

з)  ипохондрический,

и) ревности,

к) любовный,

л) изобретательства,

м) реформаторства,

н) особого происхождения,

о) сутяжничества,

п) экспансивный,

р) индуцированный.

Псевдопонятия — ложные понятия, создаваемые на основе случайных, несущественных признаков. На­пример, больная просит дать ей зеленое и обижается, что ее не понимают.

Уплотнение понятий (агглютинация) выражается в слиянии нескольких достаточно отдаленных друг от друга представлений. Наблюдается при шизофрении и некоторых органических поражениях головного моз­га. Например, на вопрос о самочувствии больная отве­тила: «шоколадка» и объяснила это так; «после инсу-линовых шоков здоровье мое налаживается».

Неологизмы — новые, необычные понятия, созда­ваемые больным.

Например, жалуясь на свою судьбу, больная гово­рит: «Это не жизнь, а афеиды и полторании».

Псевдопонятия, уплотненные понятия и неологиз­мы продуцируют обычно больные шизофренией. Од­нако следует помнить, что иногда неологизмы исполь­зуются как литературный прием писателями, поэтами (Хлебников, Маяковский).

Ускоренное мышление наблюдается при маниакаль­ных и гипоманиакальных состояниях различного про­исхождения — при маниакально-депрессивном психо­зе, экзогенных психозах, в начальной стадии алко­гольного опьянения. Обычно ускоренное мышление протекает на фоне повышенного настроения и повы­шенной отвлекаемости внимания, характеризуется быстрым, облегченным возникновением ассоциаций, чаще всего поверхностных. Умственная продуктивность таких больных резко снижена, характерна легкая утрата объекта рассуждения. Значительное ускорение мышления называется «скачкой идей». При скачке идей связь между мыслями не теряется, но больной может высказать лишь часть из них, речь успевает за мыслью, начав одну фразу, больной, заканчивая ее, переходит к другой, пропускает слова спешит высказать следующую мысль и т. д.

При ускоренном мышлении нередко снижается pacсудительность, чувство такта, смущения, больные могут сказать человеку в лицо то, что здоровый предпочтет утаить.

Пример речи больного: «Доктор, я вас люблю! любовь не порок, а большое свинство… посмотрит на нее, у нее под халатом внука рубашка… из-пс пятницы суббота… завтра суббота, и придет мс муж… ха-ха… муж объелся груш… ха-ха».

Замедленное мышление наблюдается при астенических состояниях, депрессивном синдроме, характризуется уменьшением количества идей и сопровождается субъективным чувством затруднения мышления, ощущением своей интеллектуальной несостоятель- ности. Мысли текут медленно, больные жалуются, что  у них «мало мыслей», возможно появление ощущение  пустоты в голове. Речь замедленная, бедна словами  ответы на вопросы односложные, после долгой паузы.

Задержка мышления (шперрунг) проявляется внезапной остановкой течения мыслей. Наблюдается больных шизофренией и легко обнаруживается в беседе. Больной неожиданно замолкает, а затем объясняет свое молчание тем, что у него произошла задержка мыслей, на какое-то время возникло чувство отсутствия мыслей. Шперрунг может быть обнаружен при экспериментально-психологическом исследование когда в деятельности больного отмечаются различные по продолжительности остановки, которые он объяс­няет как «пропадание мыслей». Шперрунг может длиться от нескольких секунд до нескольких дней. Иногда сопровождается признаками психического ав­томатизма, в этом случае отсутствие мыслей больной объясняет как их «отнятие». Шперрунг не влияет на скорость протекания ассоциативных процессов, после задержки мысли вновь текут обычно.

Наплыв мыслей (ментизм) — тягостно пережива­емый больным навязчивый автоматический поток мыслей, бессвязно возникающих и непрерывно теку­щих в сознании независимо от желания больного. На­плыв мыслей входит в синдром психического автома­тизма Кандинского-Клерамбо. Он наблюдается при шизофрении, энцефалите, травматических поражени­ях головного мозга, в состоянии крайней астении, при интоксикациях некоторыми лекарственными средства­ми (димедрол).

Патологическая обстоятельность мышления (вяз­кое мышление) наблюдается при эпилептическом сла­боумии, в отдаленном периоде эпидемического энце­фалита, при других органических заболеваниях ЦНС. Расстройство характеризуется обстоятельностью, по­вышенной детализацией, неумением отделить глав­ное от второстепенного, трудностью переключения с одной темы на другую. В речи отмечается наличие слов-паразитов («понимаете», «так сказать», «значит» и т. д.). Характерны повторения, паузы, уменьши­тельные и ласкательные слова. Больной уходит в сто­рону от основной темы рассказа, затем через некото­рое время возвращается к ней и снова переходит к побочными деталям, мало реагирует на вопросы, ко­торыми собеседник перебивает его речь, даже если эти вопросы должны помочь ему.

Образец речи больного:Вопрос: «Правильно ли поступил человек, увязший в болоте, когда он пытался вытащить себя за волосы?»

Ответ: «Трудно сказать точно, какие волосы, брюнет, наверное, если очень вязко, тогда не вытащит сам, а может, ему и делать больше ничего не оставвалосъ. Пусть развлекается. Волос жалко, если xopoшие, как в сказке, тянут-потянут — вытянут репку, а тоже трудно было».

Резонерство — пустые бесплодные рассуждения, лишенные познавательного смысла. Наблюдается при  шизофрении, других заболеваниях. В резонерстве больной использует формальные, случайные ассоциации при этом цель задания отодвигается на задний план, а на передний выдвигается стремление больного к рас| суждательству. Особенно ярко резонерство выступает, в тех случаях, где выполнение задания требует словесных определений, формулировок, сравнения понятий. В таких случаях можно наблюдать повышенную претенциозность, которая контрастирует с незначительностью объекта суждения, банальные рассуждения! патетичный тон речи, нередко на фоне повышенной самооценки и уровня притязаний.

При шизофрении резонерство выявляет актуализацию «слабых» признаков, нарушение ассоциативных процессов, разрушение формирующихся в течение жизни психических стереотипов. У больных эпилепсией резонерство носит компенсаторный характер, отражающий переоценку личности и проявляющийся по учительным тоном речи, шаблонными и бедными по содержанию суждениями, инертностью, трудностью отвлечения от ситуации, узостью диапазона мышления, эгоцентрическими тенденциями при бедности словарного запаса. При олигофрении степень дебильности, резонерство также носит компенсаторный xaрактер, когда за многословностью суждений скрыва­ется бедность содержания речи.

Приводим образец резонерского мышления.

Трактат больного на тему «Почему возникает любовь». В организме человека в крови появляются гормоны. У мужчины – мужские, у женщины – жен­ские. Эти гормоны белкового происхождения. Но ког­да они возникли? В каких условиях? Каждый чело­век с самого зарождения обладает способностью к возбуждению. Между возбужденной тканью и невоз­бужденной возникает биоток, который внешне вы­ражается магнитным потоком. Сила этого магнит­ного возбуждения меняется в зависимости от вне­шних условий, и внешние условия могут, таким об­разом, влиять на возбужденность организма. И вот сила этого магнитного поля одного человека (берем во внимание мужчину и женщину) начинает взаи­модействовать с другим. Внутреннее возбуждение человека создает один потенциал. Внешний потен­циал может способствовать внутреннему возбуж­дению. Внешний потенциал человек воспринимает через обонятельный орган, зрительный, чувствитель­ный, слуховой и окружающее человека магнитное поле, которое не представляется возможности ви­деть, слышать и даже ощущать.

Паралогическое мышление наблюдается преиму­щественно при шизофрении и характеризуется нару­шением логических связей в суждениях, умозаклю­чениях, доказательствах, в причинно-следственных соотношениях. При этом нередко отмечается сохран­ная память, способность к счету, понимание и рассу­дительность по отношению ко многим обычным явлениям. При паралогическом мышлении больной может употреблять не подходящие по смыслу выражения, мало заботясь о том, имеет ли та или иное выражениеопределенное содержание и смысл, отсутствуют рассудительность, критика в отношении логических оши­бок, что с трудом поддается коррекции. При паралогическом мышлении больной игнорирует реальные верные предпосылки и доказательства и заменяет их выводами, не имеющими логической связи с исходными суждениями.

Мышление соскальзывающее, аморфное — откло­нение с главной мысли на побочные, которые заменяют главную. Утрата логической связи может быть пол ной или частичной.

Разорванное мышление типично для шизофрении и проявляется отсутствием смысловой связи между понятиями при сохранности грамматического строя речи Речь больного лишена содержания, логической связи хотя кажется внешне упорядоченной из-за сохранение грамматических связей. Лишь при резко выраженное разорванности нарушаются грамматические связи, тогда речь состоит из беспорядочного набора слов («словесная окрошка»). При разорванном мышлении встречаются соскальзывания мысли, выражающиеся в переходах от одного представления к другому без естественных логических связей, возникают ассоциации по «слабому» или «латентному» признаку. Нередко речь больного не зависит от наличия собеседника (симптом монолога) и перестает выполнять функции общения, она становится непонятной для окружающих.

Образцы речи больного с разорванным мышлением

«Пирожное империализма — это сорок цыплят -пригорюнившись, чертили на ватмане луны ее глаза, а миллионер свистел».

«Покажи… я ее съем… Наделала бы пирожки… Ш знаю… я срежу такую же… пирожки… Ни про Ивана, ни про Дарего… Покажите… сделаю я… пластмасса… съем… дайте кружочек для пирожков».

но.

«Возьму все в кулак, понесу… повернутые можно. Ну, вот, пожалуйста… Иван-пирожок… нажать кнопку… вертеть… маленький кабинетик… ходить по перрону».

«А я кручу папиросу, а почему папиросу, а мо­жет, папочку роз? А может быть, не папиросу, а папирожное. Если папочка — пирожное, то мама бу­дет крем».

«Спасибо, голубчик, что я — не Катя. Тетеньки, дяденьки, будьте любезны, посмотрите на мой лю­безный пальчик».

Образец «словесной окрошки»: *Хюмала, рюмала, пюмала, жюмала, мекс, регис, пан, пан, пан, ярбин, дирбин, паламида, брудаплет, ятка, пурус, лакхид, эливейтор, приобритейтед, манилоид, тюлиген, трид­цать три, двадцать пять и два, двенадцать, двад­цать два, помилуй мя, Господи, со святыми упокой, кой, кой, коечки, копеечки, рублики мои, твои, алишер навои, приди, уйди, вемала, пемала, так, всяк, як, бряк, как, так».

Бессвязное мышление (инкогерентное) характери­зуется неспособностью образования ассоциаций, от­дельные восприятия, образы, понятия не связаны между собой. Отсутствуют любые, даже примитив­ные, механические ассоциации по сходству, по смеж­ности во времени и пространстве. Больной дезориен­тирован во времени и месте, не понимает, что проис­ходит вокруг, он растерян. Речь больных бессвязна, состоит из отдельных, случайных слов, не связанных ни по смыслу, ни грамматически, фразы построены неправильно.

Бессвязное мышление наблюдается при острых эк­зогенных психозах, сопровождающихся нарушением сознания в виде аменции, свидетельствует о тяже­лом состоянии больного.Приводим пример речи больного с бессвязным мыш­лением:

«Пришил… остыл… трах… рык… никогда… да, да… никому… пряли.,, нивы… о-о-о. А мама такая молодая, молоденькая, володенъкая… тибол и ниф… пух и прах».

Аутистическое мышление опирается не на реаль­ные факты, а на внутренние переживания больного, его субъективные установки, желания, фантазии. Боль­ной не обращает внимания на то, что его мысли про­тиворечат действительности. Нередко возникает как «озарение» и проявляется в осуществлении своих «со­кровенных желаний».

Мышление символическое, если больной придает различным понятиям иносказательное значение, ко­торое совершенно непонятно другим людям, но для самого больного имеет определенный смысл. Вольной может символически понимать речь окружающих, зна­чение цветов. Так, увидев санитарку в желтой кофте, больная заявила: «Она — предательница, так как жел­тый цвет — цвет предательства».

Вербигерация — бессмысленное повторение одних и тех же слов или обрывков фраз или одновременное появление двух противоположных мыслей. Характер­но для шизофрении.

Персеверации и стереотипии мышления — зацик­ливание на каких-то представлениях. Проявляется в многократном повторении одних и тех же слов или предложений, из-за чего ответы больного иногда ста­новятся бессмысленными.

Персеверации и стереотипии нередко сопровожда­ют афазию у больных с постинсультным или старчес­ким слабоумием, отмечаются и при других органичес­ких поражениях головного мозга.

Приводим пример речи больного с персеверацией.

Вопрос: «Как ваше имя, отчество?»

Ответ: «Петр Иванович».

Вопрос: «В каком году вы родились?»

Ответ: «Иванович».

“Вопрос: «Назовите свой адрес».

Ответ: «Иванович».

Аффективное мышление — больной строит сужде­ния и умозаключения не логически, а на преобладаю­щих в данный момент эмоциях и желаниях.

Навязчивые идеи — это представления и мысли, возникающие непроизвольно, независимо от воли боль­ного, чуждые содержанию сознания в данный момент, характеризуются критическим отношением к ним, пониманием их болезненного характера, а также ак­тивным стремлением от них избавиться. В отличие от бреда при навязчивых идеях больные сохраняют кри­тическое отношение к ним, идеи характеризуются эпи­зодичностью, приступообразным течением. Они встре­чаются при неврозе навязчивых состояний, при пси­хастенической психопатии.

Доминирующие мысли — правильные мысли, свя­занные с жизнью, преобладающие в сознании чело­века и иногда мешающие ему сосредоточиться на те­кущей деятельности. Например, постоянные мысли во время работы о больном ребенке. Чаще наблюда­ются при депрессии.

Сверхценные идеи — суждения, возникающие в результате реальных обстоятельств, но занимающие не­пропорциональное их объективному значению преоб­ладающее значение в сознании в результате их эмо­циональной насыщенности. Сверхценные идеи бесплод­ны, мышление становится односторонним, все, что не связано со сверхценной установкой или противоречит ей, игнорируется, подавляется. Сверхценные идеи могут влиять на поведение, толкая субъект на исклю­чительные действия.В отличие от бреда сверхценные идеи, хотя и с тру­дом, но поддаются коррекции под влиянием веских , логических доводов и изменения жизненных обстоя­тельств, что способствует утрате их аффективной насы­щенности и актуальной значимости. Наблюдаются при психопатиях, шизофрении, аффективных психозах.

Бредоподобные фантазии относительно кратковременны, наиболее характерны для подростков-психопа­тов, которые хотят предстать перед-сверстниками в роли героя, незаурядной личности, для чего преувеличива­ют факты, сочиняют небылицы и сами в них верят.

Насильственные мысли элементарны, появляются в сознании неожиданно, отсутствуют этапы сомнения и борьбы. Больные просят удержать их от того, чтобы они не бросились в пролет лестницы, не плюнули в лицо кому-нибудь, так как не уверены, что смогут сами сдержаться. Наблюдаются у больных, перенес­ших энцефалит, черепно-мозговую травму.

Бредовые идеи — возникающие на болезненной основе неправильные суждения и умозаключения, пол­ностью овладевающие сознанием больного и не подда­ющиеся коррекции. Они искаженно отражают действи­тельность отличаются постоянством и неколебимостью. Попытки разубедить больного, доказать ему не­правильность его бредовых  построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна убеж­денность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний.

Развитие бреда связано с определенной динамикой состояния больного. Вначале это эмоциональные нару­шения в виде внутренней напряженности, необъяс­нимого беспокойства, предчувствие неотвратимой беды, нарастающей тревоги. Больной пытается понять, что происходит, почему окружающее приобрело новый, непонятный ему смысл, нередко возникает бредовое

восприятие: все вокруг кажется нереальным, искус­ственным или угрожающим, зловещим, имеющим осо­бое, скрытое от больного значение.

Бредовое восприятие непосредственно связано с формированием бредового представления, на основе которого особо выделяются некоторые события про­шлой жизни больного в их новом значении. Нако­нец, возникает бредовое осознавание — своеобразное озарение с осознанием сути ранее непонятных явле­ний. Бредовые суждения получают конкретное содержание, что сопровождается субъективным ощу­щением облегчения, эмоциональным успокоением — происходит кристаллизация бреда.

Первичный бред — его основу составляют ложные интерпретации (толкования), отправной точкой являют­ся или реальные факты внешнего мира, или внутрен­ние ощущения и переживания. Больные неожиданным образом истолковывают поведение окружающих, их выс­казывания. То же происходит и по отношению к нео­душевленным предметам. Это бред систематизирован­ный, стойкий, расширяющийся и усложняющийся.

Вторичный бред — чувственный (образный) — воз­никает при наличии других психических расстройств: галлюцинаций, нарушений эмоций, сознания. Его интенсивность соответствует интенсивности этих пси­хических нарушений. Чувственный бред чаще всего возникает остро, обычно не систематизирован, несто­ек, фабула его яркая, но нестойкая.

В зависимости от содержания высказываний выде­ляют бред преследования, воздействия, отравления, ревности, самообвинения и самоуничижения, величия и т. д., в названии обычно отражая содержание бредо­вых переживаний.

Бред величия проявляется в утверждениях больных, что они обладают незаурядным умом и большой силой. При бреде богатства больной утверждает, что он владеет огромными сокровищами. Различные клини­ческие виды бреда не являются специфичными для какого-то определенного психического заболевания. Так, бред величия, высокого происхождения и богат­ства может наблюдаться в маниакальной фазе маниа­кально-депрессивного психоза, при экспансивной фор­ме прогрессивного паралича, парафренных состояни­ях различного генеза. В рамках каждой нозологической формы бред имеет свои клинические особенности. При маниакальном синдроме идеи величия зависят от аффективного состояния и не достигают значительной выраженности. При прогрессивном параличе бредо­вые идеи нелепые, аморфные, нестойкие, в структуре парафренного синдрома бредовые идеи носят система­тизированный характер.

При бреде изобретательства больные говорят- об изобретении ими различных аппаратов, приборов, ко­торые призваны улучшить жизнь человечества. Такой вид бреда часто наблюдается при парафренном синд­роме в рамках шизофрении.

При эротическом бреде больной усматривает заин­тересованность в нем отдельных особ противоположно­го пола. Объект бредовых переживаний обычно подвер­гается настоящему преследованию со стороны больно­го, который посылает многочисленные любовные пись­ма, назначает встречи. Этот бред чаще встречается при шизофрении.

Бредовые идеи, характеризующиеся отрицательной эмоциональной окраской, типичны для депрессивных состояний. Это бредовые идеи самообвинения, грехов­ности, обнищания, физического ущерба, ипохондри­ческие. Бред самообвинения, самоуничижения и гре­ховности наблюдается при выраженной циркулярной депрессии. При инволюционной меланхолии наблюдаются идеи самообвинения, обнищания, протекаю­щие на фоне тревожно-тоскливого аффекта.

Идеи отношения проявляются в том, что любое со­бытие или поступок окружающих приобретает в гла­зах больного особое значение. Красный свет светофора обозначает, что прольется кровь. Стоит больному зай­ти в трамвай, все начинают переглядываться.

При бредовых идеях преследования больной заяв­ляет, что он стал объектом преследования отдельны­ми лицами или группой людей, объединившихся с целью убить его. Нередко больные из преследуемых становятся преследователями и наносят тяжелые по­вреждения своим мнимым обидчикам (персекуторный бред).

‘При бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются воздействию с помощью различ­ных аппаратов, лучей (бред физического воздействия) или гипноза, телепатического внушения на расстоянии (бред психического воздействия). Больные с иде­ями отравления утверждают, что им в пищу подсыпа­ют яд, в квартиру напускают смертоносный газ и т. п.

При бреде отношения, дополняющем бредовые идеи преследования, индифферентные для больного собы­тия он относит на свой счет. Происходящее вокруг для больного имеет двойной смысл, всему придается особое значение (бред значения).

Бред ревности характеризуется утверждениями больных о супружеской неверности партнера по бра­ку. Больные следят за своей женой или мужем, посто­янно выискивают доказательства измены, все поведе­ние, внешний вид, высказывания супруга, окружаю­щая его обстановка и события расцениваются как «ули­ки», говорящие о супружеской неверности. Нередко такие больные социально опасны, поскольку могут предпринять попытки убийства неверного супруга иих мнимых любовников. Бред ревности наблюдается при шизофрении, алкоголизме.

Индуцированный бред возникает у психически здо­рового человека как результат заимствования бредо­вых идей психически больного, с которым соприкаса­ется индуцируемый субъект. Наиболее часто он раз­вивается у личностей с невысоким интеллектуальным уровнем, не способных самостоятельно правильно кри­тически осмыслить ситуацию, с повышенной внушае­мостью. В этих случаях индуцированный человек на­чинает высказывать те же бредовые идеи и в той же форме, как это делает психически больной. Обычно это лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями.

Больные с бредом инсценировки, бредом интерме­таморфозыутверждают, что все вокруг специально подстроено, разыгрываются сцены какого-то спектак­ля из их жизни, ведется эксперимент, двойная игра, все непрерывно меняет свой смысл: то это больница с медицинским персоналом и больными, то какое-то след­ственное учреждение; врач — не врач, а следователь, история болезни — заведенное на него дело, больные и медицинский персонал — переодетые сотрудники органов безопасности.

Бред ущерба — больные считают, что недоброжелате­ли наносят им материальный или моральный ущерб, об­воровывают, портят вещи, порочат, ущемляют в правах. Обычно проявляется в рамках бреда преследования.

Сутяжный, или кверулянтский, бред. Убежденные в невнимательном, несправедливом или недоброжела­тельном к ним отношении больные конфликтуют, по­свящают себя разоблачениям, тратят на это много сил, времени, а порой и все свои материальные средства, жалуются в различные инстанции, включая в бред

все новых и новых лиц; тематика бреда черпается из реальной ситуации: склоки с соседями, столкновения с членами семьи, сослуживцами.

В позднем возрасте при депрессивном бреде с ипо­хондрической тематикой высказывания легко прини­мают гротескный, мегаломанический характер. При этом бред становится по своему содержанию нигилис­тическим, или бредом отрицания. Например,в начале больной упорно утверждает, что у него имеется нерас­познанное тяжелое заболевание желудка, от которого он умирает; далее появляются высказывания, что же­лудка нет, он сгнил, на месте желудка пустота; вскоре можно услышать, что нет и самого больного, он — жи­вой труп, заживо разложился; еще позже — нет ниче­го: ни мира, ни жизни, ни смерти (синдром Котара).

Ипохондрический бред связан с убежденностью в наличии тяжелого, неизлечимого недуга. Близкой к нему является и дисморфомания, которую можно оп­ределить как бредовую убежденность в наличии фи­зического уродства, чаще всего видимых частей тела: формы или величины носа, ушей, зубов, рук, ног и др. Для дисморфомании характерны подавленное на­строение, тщательная маскировка больными своих «физических недостатков», активная деятельность, направленная на исправление мнимого дефекта, вплоть до хирургических операций, тенденция к возникно­вению и развитию идей отношения.

Расстройства речи .

Выражением мышления является речь устная и письменная, нарушения которой встречаются при раз­личных заболеваниях.

Выделяют две^основные формы нарушений устной речи: а) обусловленные психическими расстройствами (аффектом, бредом, помрачением сознания и т. д.) и б) обусловленные органическим поражением мозга, при которых страдают в первую очередь сенсорно-мо­торные «инструменты» речи. Иногда выделяют также нарушения речи, обусловленные невротическими со-стояниями.

Расстройства речи, обусловленные психическими нарушениями, касаются ее темпа (скорости), дикции, грамматического строя и содержания.

Речь ускоренная. Легкая степень ускоренной речи в одних случаях проявляется просто многословием; в дру­гих она перемежается поговорками, каламбурами, афо­ризмами, метафорами и цитатами, заимствованными из литературных произведении, что делает речь более об­разной и выразительной. Последовательность и смысл высказываний при этом явно не страдают. При выра­женном ускорении речи больные не успевают закончить начатую мысль, фразы обрываются, темы высказыва­ний беспрерывно меняются, а сама речь становится от­рывочной и нередко прерывается вопросами, на кото­рые не ждут ответа, продолжая говорить свое. Речь мо­жет перемежаться смехом, выкриками, свистом, пени­ем и т. п. Смысл высказываний и их последователь­ность нарушаются при этом всегда.

При замедленной речи спонтанные высказывания, уменьшаются в числе. Беднеет словарный запас, уп­рощается грамматический строй фраз. В ряде случаев больные отвечают односложно: «да», «нет» и т. п. Спон­танная речь может исчезнуть совсем, этот симптом называется мутизмом.

Нарушение дикции проявляется усилением силы звука до крика или, напротив‘, его ослаблением до шепота. В зависимости от аффективных и других рас­стройств появляется театральная, высокопарная, па­тетическая речь или, напротив, речь со стонами, причитаниями. Изменения дикции речи зависят от ак­центов, делаемых на отдельных словах или фразах, от появления несвойственных данному лицу интонаций, например при пуэрильной речи. Особенности дикции проявляются в таких оттенках речи, когда в ней зву­чат уверенность, безапелляционность, уклончивость, недомолвки, слащавость, умиленность, тревога .и т. д.

Нарушения грамматического строя и содержания высказываний обычно не представляют собой изоли­рованного расстройства. Во многих случаях они тесно связаны с ритмом речи и дикцией. Это следующие нарушения.

Брадифазия—. общее название для всех случаев замедленной речи.

Вербигерация(речь стереотипная) — однообразное повторение или выкрикивание одних и тех же корот­ких фраз, слов или междометий.

Вербигерация тревожная — однообразное повторе­ние или выкрикивание коротких фраз, слов или меж­дометий, имеющих депрессивное содержание: «от­правьте меня в крематорий», «страшно, страшно, страшно; умираю, умираю» и т. д.; «ой, ой, ой» и т. д.

Глоссолалия (криптолалия) — создание собствен­ного языка, в котором преобладающее место занимают неологизмы. У каждого больного словарь и синтаксис являются постоянными, что позволяет в определен­ной мере понять то, что они говорят.

Логорея(полифразия, речевое недержание) — быс­трая, многословная речь; может сопровождаться бес­связностью содержания..

Мимоговорение(миморечь) — ответы больных нахо­дятся вне связи с задаваемыми им вопросами; иногда не к месту ответы включают отдельные слова вопроса.

Монолог — непрерывная речь, обращенная к собесед­нику, но обусловленная прежде всего внутренним со-стоянием больного, а не потребностью в обмене мнения­ми. При монологе могут совсем не обращать внимания на задаваемые вопросы и продолжают говорить свое. Монолог может состоять из правильно произносимых слов} объединяемых синтаксически, но может состоять в значительной степени из осколков слов, парафазии (вербальных и литеральных), сопровождаться логоклонией и нарушением синтаксиса (болезнь Альцгеймера).

Мутизм — отсутствие словесного общения с окру­жающими при сохранности речевого аппарата.

Мутизм избирательный — отсутствие словесного общения при разговоре на определенные темы, в опре­деленных ситуациях или в отношении отдельных лиц.

Мутизм истерический — отсутствие речевого об­щения, сочетающееся с выразительной или гиперэкс­прессивной мимикой и движениями.

Речь зеркальная — произнесение слов (читаемых, слышимых, возникающих спонтанно) с конца.

Речь манерная (речь вычурная) — использование необычных, малопонятных или же не подходящих по смыслу слов.

Речь олигофазичная(олигофазия) — медленная, монотонная, грамматически упрощенная и бедная словами.

Речь пуэрильная — использование взрослым слов и речевых оборотов, свойственных детям: употребле­ние уменьшительных слов, сюсюканье, картавость, упрощенный или искаженный грамматический, строй фраз, упоминание о себе в третьем лице.

Речь слащавая — замедленная, с употреблением уменьшительных форм слов, шаблонных оборотов, в которых много определений, содержащих положитель­ную аффективную оценку: «милый, хороший, дорогой».

Речь телеграфная состоит из коротких или отрывоч­ных фраз, в которых отсутствуют предлоги и союзы.

Речь эхолалическая(эхолалия) — автоматическое однократное или многократное (эхопалилалия) повто­рение отдельных слов (эхофразия), услышанных от окружающих.

Шизофазия(речь шизофазическая) — форма разор­ванной речи: лишенный смысла набор слов объединя­ется в грамматически правильно построенные фразы.

Расстройства речи, обусловленные преимуще­ственно органическими поражениями головного

мозга

Афазия — нарушение речи с полной или частич­ной утратой возможности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения соб­ственных мыслей; артикуляционный аппарат, слух ос­таются сохранными.

Афазия амнестическая(афазия номинативная) — нарушение способности называть предметы при со­хранении возможности их описать. Начальным прояв­лением амнестической афазии является нарушение способности называть пальцы рук.

Афазия моторная (афазия экспрессивная, афазия Брока) — нарушение моторной активности речи при сохранении понимания устной и письменной речи.

Афазия сенсорная (афазия семантическая) — нару­шение понимания речи.

Дизартрия (речь дизартрическая) — расстройство артикуляции с неясным произношением (смазанная, спотыкающаяся речь), замедленностью или прерывис­тостью речи.

Жаргонафазия — разновидность сенсорной афазии Ъ бессвязностью речи, многословностью и обилием па­рафазии — литеральных и вербальных.

Логоклония— судорожное, прерывистое многократ­ное повторение отдельных слогов или междометий: «та, та, та, та» и т. д.Палилалия— многократное повторение последнего слога в слове или последнего слова в предложении.

Парафазия — искажение отдельных элементов речи,при афазии: нарушение порядка слов в предложедии, замена отдельных слов или звуков на не­правильные.

Невротические расстройства речи

Афония — отсутствие звучности голоса при сохран­ности шепотной речи.

Афония психогенная — вызванная психической травмой афония. Разновидностью психогенной афонии является истерическая афония.

Заикание — расстройство плавности речи с возник­новением непроизвольных задержек произнесения от­дельных звуков и слогов иди их повторением.

Расстройства интеллекта

Слабоумие — стойкое снижение уровня интеллек­та. Различают два вида слабоумия —врожденное (оли­гофрения) и приобретенное (деменция).

К приобретенному слабоумию приводят эпилепсия, а также органические заболевания, при которых име­ют место атрофические процессы в веществе головного мозга (сифилитический и старческий психозы, сосуди­стые или воспалительные заболевания головного моз­га, тяжелые черепно-мозговые травмы), шизофрения.

При шизофреническом слабоумии никогда не наблюдается грубых расстройств памяти, дефект при шизоф­рении касается эмоциональной жизни и мышления в виде нарастающей апатии и расщепления, распада един­ства и целостности психических процессов.

При эпилепсии в картине слабоумия на первый план выступают изменения мышления — чрезмер­ная обстоятельность, вязкость, тугоподвижность, превалирование элемента конкретно-описательного над обобщающим.

Различают лакунарное и тотальное слабоумие. При лакунарном слабоумии снижается работоспособность, прогрессирует потеря знаний, навыков, неравномерное ослабление памяти, слабость суждений, аффективная неустойчивость, утрата гибкости психических процес­сов, ухудшение приспособляемости, снижение самокон­троля. Больные, как правило, критически оценивают свой интеллектуальный дефект. При этом отношение больного к окружающему и близким ему людям остает­ся прежним, мало изменяется круг интересов, сохра­няются сложившиеся прежде убеждения. Личность бед­неет, но сохраняет присущую ей систему отношений, основные морально-этические свойства. В таких случа­ях говорят об органическом снижении уровня личнос­ти, образовании «остаточной личности».

При тотальном слабоумии происходит полный рас­пад личности. Наблюдается резко выраженное суже­ние круга интересов, сводящихся к удовлетворению элементарных биологических потребностей. При этом в первую очередь страдают наиболее высокие уровни личности, высшие эмоциональные проявления. Боль­ные грубо некритичны к интеллектуальному сниже­нию. Лакунарное и тотальное слабоумие в ряде случа­ев является стадиями развития патологического про­цесса. В клинике церебрального атеросклероза, сифи­лиса мозга можно наблюдать перерастание слабоумия из лакунарного в тотальное.

Олигофрению (врожденное слабоумие) в зависимо­сти от степени выраженности принято делить на иди­отию, имбецильность и дебильность. Причины олигоф­рении различны: наследственные факторы (50% всех случаев олигофрении); болезни матери во время бере­менности (интоксикация, инфекция); физическая трав-ма плода; тяжелые роды, обусловившие кровоизлия­ние в мозг или травмы черепа у родившегося ребенка, и т. д; При олигофрении в отличие от деменции нет прогредиентности, т. е. дальнейшего разрушения нер­вной системы. При олигофрении чаще всего отмечает­ся равномерная недостаточность всех сторон интеллекта, в то время как для деменции характерно несоответ­ствие между отрывочными остатками знаний, свиде­тельствующими о богатстве имевшегося когда-то опы­та, и общим снижением рассудительности, критики. Кроме того, при олигофрении имеет место недоразви­тие не только психики, но и всего организма.

У больных с глубокой степенью идиотииотсутству­ет речь, окружающих они не узнают, выражение лица у них бессмысленное, внимание почти ничем не при­влекается; пищу глотают не прожевывая. Отмечается резкое снижение всех видов чувствительности. Хо­дить больные начинают поздно. Движения плохо ко­ординированы. На чужую мимику и жестикуляцию они не реагируют, неопрятны в естественных отправ­лениях и неспособны к самообслуживанию. Иногда наблюдаются стереотипные движения, например маятникообразные раскачивания головой или туловищем из стороны в сторону.

При идиотии средней и легкой степени отмечается умение смеяться и плакать, некоторое понимание чу­жой речи, мимики и жестикуляции. Такие больные в состоянии фиксировать взгляд на предметах. У них несколько развит ориентировочный рефлекс. Они мо­гут самостоятельно принимать пищу, но едят неопрят­но, могут осмыслить простейшую ситуацию, и хотя ориентируются в привычном месте, совершенно не ори­ентируются во времени. Их лексикон ограничен не­сколькими десятками слов. Они узнают близких им лиц и могут проявлять элементарную привязанность.

При имбецильностиу больных более или менее раз­вита речь. Однако ее развитие происходит с задерж­кой, больные начинают говорить на 3—5-м году жиз­ни. Словарный запас крайне беден. Больные понима­ют чужую речь, мимику и жестикуляцию в пределах их постоянного обихода. Новую ситуацию не осмыс­ливают полностью и нуждаются в помощи, указаниях и руководстве. Простейшие навыки они усваивают, но выполняют их небрежно. С трудом выучиваются счету в пределах двадцати, могут заучить буквы алфа­вита, но не в состоянии овладеть чтением и письмом.

Дебилъность— легкая степень олигофрении. Боль­ные обладают значительно большим, чем при имбе­цильности, запасом слов, но им не хватает гибкости речи, и они большей частью прибегают к стереотип­ным выражениям, трафаретным фразам, заученным словесным оборотам. Нередко отмечаются дефекты речи в виде шепелявости, аграмматизмов. Дифференциро­ванные движения развиты недостаточно, но неслож­ные формы трудовой деятельности они могут усваи­вать. Возможно обучение их в условиях вспомогатель­ной школы.

Синдромы с преимущественным

нарушением мышления

Параноидный синдром характеризуется наличи­ем несистематизированных бредовых идей различно­го содержания в сочетании с галлюцинациями, псев­догаллюцинациями. Образный бред, чаще преследо­вания, возникает остро, отличается многообразием фа­булы, яркостью, масштабностью. Больные тревожны, беспокойны, испытывают страх, иногда растерян­ность. Они не могут понять, кто, за что и как их преследует. Поведение чаще пассивно-оборонительное. Наблюдается при экзогенных, психогенных пси­хозах, шизофрении.

Синдром Кандинского—Клерамбо является разно­видностью, параноидного синдрома и характеризуется явлениями психического автоматизма, проявляюще­гося в виде идеаторного (кто-то руководит мыслями), моторного (движениями больного управляет чужая сила), эмоционального («делают настроение», «вызы­вают радость, печаль, страх, восторг»). Отмечаются псев­догаллюцинации, чаще всего слуховые, бредовые идеи воздействия, ментизм, симптомы открытости мыслей (ощущения, что мысли больного доступны окружаю­щим людям) и вложенности мыслей (ощущение, что мысли больного являются чужими, переданными ему). Нередко у больных возникает ощущение, что в их го­лове звучат их собственные или чужие мысли, либо происходит их насильственный обрыв. Иногда бредо­вые идеи воздействия распространяются не только на самого больного, но и на его родственников или знако­мых, в таких случаях больные уверены, что не только они сами, но и другие люди находятся под посторон­ним влиянием. Наиболее характерен для шизофрении.

Паранойяльный синдром характеризуется наличи­ем систематизированного бреда, при отсутствии нару­шений восприятия и психических автоматизмов. Бре­довые идеи основаны на реальных фактах, однако боль­ные не способны объяснить логические связи между явлениями реальности, факты отбираются односторон­не, в соответствии с фабулой бреда. Нередко больные в течение длительного времени пытаются доказать свою правоту, пишут жалобы, обращаются с иском в суд, становятся «преследователями своих преследова­телей», что может представлять определенную соци­альную опасность. Наблюдается при шизофрении, пре-сенильных, реактивных психозах, алкоголизме.

Парафренный синдром — сочетание систематизиро­ванного или несистематизированного бреда с психичес­кими автоматизмами, вербальными галлюцинациями, конфабуляторными переживаниями фантастического содержания, склонностью к повышению настроения. Наиболее характерен для поздних стадий шизофрении.

Синдром Котара характеризуется сочетанием ипо­хондрического бреда с идеями громадности на фоне тоскливого настроения. У больных возникают идеи ущерба, смерти, гибели мира, самообвинения в совер­шении тяжких преступлений, характерны утвержде­ния, что у больного «сгнил кишечник», «нет сердца», больные могут считать, что они уже давно умерли и разлагаются. Наиболее часто синдром Котара наблю­дается при инволюционной депрессии.

Особенности нарушения мышления

у детей

Преобладают элементарные нарушения, в основном темпа. Редок бред, как правило, несистематизирован­ный. Бред простой и конкретный, нестойкий. При навязчивостях компонент борьбы выражен незначи­тельно. В подростковом возрасте чаще возникают бредоподобные фантазии, сверхценные идеи изобретатель­ства и дифморфофобические идеи.

Диагностику расстройств мышления и интеллекта проводят путем беседы, наблюдения за больным, а так­же используя экспериментально-психологические ме­тодики (обобщение понятий, исключение понятий, сравнения, классификация, пояснение переносного смысла пословиц и поговорок, ассоциативный экспе­римент, пояснение сюжетных картин, определение последовательности событий, определение интеллекта по методике Векслера).

Контрольные вопросы

1. Классификация нарушений мышления.
2. Расстройства образования понятий.
3. Нарушения мышления по темпу течения ассоциаций.
4. Расстройства формы мышления.
5. Нарушения содержания мышления.
6. Навязчивые идеи.
7. Доминирующие и сверхценные идеи.
8. Бредоподобные фантазии.
9. Насильственные мысли.
10. Бред, формы бреда.
11. Содержание бреда
12. Расстройства речи.
13. Нарушения интеллекта.
14. Синдромы с преимущественным нарушением мыш­ления.

Задания для самопроверки

1. Больной обратился сам за медицинской помощью к психотерапевту после смерти своего дальнего родствен­ника от туберкулеза. Последние недели больной по­стоянно ловит себя на мысли, что может заразиться туберкулезом или другим инфекционным заболевани­ем, в связи с этим стал очень часто (30—40 раз в сутки) мыть руки. Больной подчеркивает, что пони­мает нелепость своего поведения, однако усилием воли не может освободиться от мысли, что, возможно, на руках случайно оказалась особо опасная инфекция. Какое нарушение мышления наиболее вероятно у дан­ного больного?

а)  Сверхценные идеи;

б)  навязчивые идеи;

в)  бредовые идеи;

г)  резонерство;

д) паралогичное мышление.

2. Больная считает, что на нее в течение 5 лет воздей­ствует незнакомый мужчина, руководит ее действия­ми, заставляет совершать различные поступки поми­мо ее воли. Часто слышит его «голос», который зву­чит внутри ее головы. Нередко этот мужчина застав­ляет больную смеяться или плакать, хотя в эти момен­ты времени она совсем не хочет этого делать. Какое нарушение мышления отмечается у данной больной?

а)  Сверхценные идеи;

б)  навязчивые идеи;

в)  бредовые идеи;

г)  резонерство;

д) парологичное мышление.

3. Больной считает, что «околдован могущественны­ми людьми», которые на расстоянии могут вступать с ним в беседу, говорить его языком, руководить его движениями, изменить настроение. Себя больным не считает. Попытки врача переубедить больного вызы­вали раздражение вплоть до агрессии по отношению к врачу. Какое нарушение мышления наиболее вероят­но у данного больного?

а)  Сверхценные идеи;

б)  навязчивые идеи;

в)  бредовые идеи;

г)   доминирующие идеи;

д) бредоподобные фантазии.

4. Больная, 30 лет. Поведение неупорядоченное, на­строение резко повышенное, спит только по 2—3 часа в сутки, надоедливая, непоседливая. Постоянно пред­лагает свою помощь медперсоналу, предпочитает яр-кую одежду и косметику, говорит много, быстро, го­лос осипший, часто меняет тему разговора, уследить за мыслями больной трудно. Какое нарушение мыш­ления наиболее вероятно у данной больной?

а) Разорванное мышление;

б) ускоренное мышление;

в) паралогичное мышление;

г)  бессвязное мышление;

д)  резонерство.

5. Больная жалуется на бессонницу, отсутствие аппе­тита, тоскливое настроение, быструю утомляемость, в беседе заторможена, на лице выражение скорби, печа­ли, голос тихий, паузы между предложениями длин­ные. Подчеркивает, что она недостойна внимания, виновна во всех неудачах своих родственников и близ­ких. Считает, что ее жизнь бесцельна и бессмыслен­на. Какое нарушение мышления отмечается у данной больной?

а) Патологическая обстоятельность мышления;

б)  резонёрство;

в)  бессвязное мышление;

г)  разорванное мышление;

д)  замедленное мышление.

6. Больной, 23 года, утром на обходе дал врачу запис­ку следующего содержания: «Комсомольско-молодежную бригаду, обувное отделение девушек и сотрудни­ков-женщин! Извините, но примите поздравления от спортсменов-борцов. Не откажите в наших поздравле­ниях. Дело не в том, что по голове кнутом, но нужно только прицеливаться, и прежде чем говорить, знать». Определите нарушение мышления.

а)  Бессвязное мышление;

б)  резонерство;

в)  паралогичное мышление;  .

г)  разорванное мышление;

д)  бредовые мысли.

7. Больная на вопрос врача: «Как вы себя чувствуе­те?» ответила: «Смотря, что вы подразумеваете под словом «чувствуете». Если Вы имеете в виду ощуще­ния, идущие из моих внутренностей, то вам необходи­мо проанализировать результаты моих параклиничес­ких исследований. Если вы имеете в виду мое психи­ческое состояние, то по выражению моего лица вы мо­жете это понять». Определите нарушение мышления.

а) Разорванность мышления;

б)  резонерство;

в)  бессвязное мышление;

г) патологическая обстоятельность;

д)  паралогическое мышление.

8. Больной, 32 года, в тревоге пришел на прием к врачу и сообщил, что сегодня утром, когда он ехал на работу, в автобус вошла группа молодых людей, кото­рые смеялись и толкали друг друга. Он «понял», что это его преследователи и ему грозит смерть. Какое нарушение мышления у больного?

а)  Сверхценные идеи;

б) паралогическое мышление;

в)  резонерство;

г) патологическая обстоятельность;

д)  разорванное мышление.

9. Больная, 43 года, с 12 лет — эпилептические присту­пы. Регулярно принимает лечение. Настоящее обраще­ние к врачу объясняет следующим образом: «Я сегодня проснулась в 9 утра, а обычно я просыпаюсь в 7 часов. Болела голова, всю ломило. Так бываем .после приступа.Извините, и простыня была мокрой. Сильно болел язык. За последнюю неделю это третий приступ, но после первых двух не болел язык, и простыня была сухой. Я решила поехать к вам и все рассказать. По дороге встре­тила соседку, она меня остановила и стала жаловаться на своего сына, который пьянствует и нигде не работа­ет» . На желание врача прервать рассказ, больная отве­тила: «Вы простите, но этот сын был раньше хорошим человеком, работал, висел на Доске почета…» Какое нарушение мышления у больной?

а)  Резонерство;

б) бредовые идеи;

в)  навязчивые идеи;

г) патологическая обстоятельность;

д)  разорванное мышление.

10. Инженер-строитель, 31 год. По характеру энер­гичный, настойчивый, много читает литературы по специальности. 3 года назад оформил рационализатор­ское предложение на изготовление конструкций для многоэтажных домов. Затем подал заявку на изобре­тение. Экспертная комиссия указала на недостатки конструкции. Решил,_что хотят присвоить его идею. Посылал жалобы и письма в различные инстанции. Добиваясь своего, стал меньше внимания уделять се­мье. Неоднократно оформлял отпуск без содержания и ездил в различные строительные НИИ. В речи фор­мальных нарушений мышления нет. Какое наруше­ние мышления у больного?

а)  Навязчивые идеи;

б)  сверхценные идеи;

в)  бредовые идеи;

г)  паралогическое мышление;

д)  бессвязное мышление.

Нарушения памяти

Цель занятия:уметь определять основные виды на­рушений памяти для адекватной оценки информа­ции, полученной от больного.

Содержание занятия .

Память — психический процесс запечатления, сохра­нения и воспроизведения прошлого опыта. Расстройства памяти при психических и соматических заболеваниях проявляются нарушением способности запоминать, удер­живать и воспроизводить усвоенный материал. Наибо­лее часто нарушения памяти встречаются при экзогенно-органических психозах (инфекционных, интоксика­ционных, травматических) и атрофических заболева­ниях головного мозга. Возможно снижение способнос­ти к запоминанию на фоне нарушения внимания при развитии состояний переутомления, а также в период реконвалесценции после соматических заболеваний.

Выделяют количественные и качественные наруше­ния памяти. К количественным относят усиление па­мяти (гипермнезия), ослабление памяти (гипомнезия) либо полное отсутствие памяти на определенный пе­риод (амнезия). Качественные нарушения памяти (па­рамнезии) представлены криптомнезией, конфабуля-цией и псевдореминисценцией.

Классификация нарушений памяти

1. Усиление памяти (гипермнезия):
2. Фиксационная
3. Репродукционная.

П. Ослабление памяти (гипомнезия), отсутствие па­мяти (амнезия):

1. Фиксационная
2. Репродукционная
3. Ретроградная
4. Антероградная
5. Антероретроградная
6. Прогрессирующая
7. Аффектогенная

III.  Парамнезии:

1. Псевдореминисценции
2. Конфабуляции
3. Криптомнезии
4. IV. Нарушение чувства знакомости:
5. Симптом уже виденного
6. Симптом никогда не виденного
7. Симптом отрицательного и положительного двойника.

Гипермнезия — усиление памяти, наблюдается чаще при маниакальных состояниях, иногда при син­дромах нарушенного сознания. Нередко гипермнезия сопровождается облегчением ассоциативного процес­са. Чаще происходит усиление процесса репродукции. Так, люди, оказывающиеся в ситуациях, угрожающих жизни, неожиданно для себя вспоминают давно забы­тые эпизоды детства. Фиксационная амнезия прояв­ляется в основном усилением механической, а не ло­гико-смысловой памяти.

Гипомнезия— ослабление памяти. При развитии гипомнезии сначала происходит ослабление произ­вольной репродукции (репродукционная гипомнезия): больной не может вспомнить нужное слово или имя. Сосредоточение внимания лишь ухудшает результа­ты поиска забытого слова, но через некоторое время, когда это слово утрачивает для больного свою актуальность, оно само по себе как бы всплывает в памяти. В дальнейшем ухудшается удержание информа­ции в памяти, а затем уже отмечается нарастающая недостаточность запоминания. Для гипомнезии так же характерно снижение вначале механической па­мяти и более длительная сохранность памяти смысловой, ассоциативной.

Амнезия — выпадение из памяти событий, проис­шедших в определенный период времени — встреча­ется как после состояний нарушенного сознания, так и в связи с грубыми органическими поражениями го­ловного мозга. В первом случае амнезия охватывает обычно более четко ограниченный отрезок времени. Выделяют следующие виды амнезии. Фиксационная амнезия – утрата способности запо­минания, отсутствие памяти на текущие события. Фиксационная амнезия свидетельствует о грубых рас­стройствах памяти, она наблюдается при старческом слабоумии, при болезни Альцгеймера, а также при Корсаковском синдроме инфекционного, интоксика­ционного или травматического генеза.

Фиксационная амнезия легко обнаруживается в бе­седе. Больному называют имя и отчество собеседника, задают какой-либо посторонний вопрос и тут же про­сят повторить имя и отчество, которые он только что услышал. Невозможность повторения указывает на наличие фиксационной амнезии. Больной также не может вспомнить содержание только что прочитанной книги, что ел за завтраком, куда положил нужную вещь. Такие больные, придя в магазин, не могут вспом­нить, что хотели купить. Нередко у таких больных отмечается и амнестическая дезориентировка — они не могут назвать число, месяц, год, город, в котором живут, не могут найти своей палаты, койки.Репродукционная амнезия – невозможность воспро­изведения необходимой в данный момент информа­ции. Встречается при астенических состояниях, утом­лении, волнении, церебральном атеросклерозе и т. д. Например, больные церебральным атеросклерозом в ответственной ситуации никак не могут вспомнить нужного имени, даты, термина, однако через некото­рое время, когда необходимость в этом отпадает, эти сведения могут всплыть в памяти.

Ретроградная амнезия — исчезновение из памя­ти событий, предшествовавших причине, вызвавшей амнезию (черепно-мозговой травме, инсульту, эпи­лептическому припадку, отравлению, самоповешению и др.), за несколько минут, дней и даже недель. На­пример, человек, получивший черепно-мозговую трав­му вследствие автомобильной катастрофы, нередко не помнит не только сам момент аварии, но и не может ничего сказать о других событиях того же дня, предшествовавших аварии, даже если после потери сознания он пришел в себя и внешне ведет себя правильно.

Антероградная амнезия характеризуется пробела­ми воспоминания, относящимися к событиям, проис­шедшим и происходящим уже после начала заболева­ния. Выраженность амнезии часто зависит от глуби­ны расстройства сознания. При глубоких расстройствах (сопор, кома) амнезия носит тотальный характер, тог­да как после выхода из делирия наблюдается парци­альная, фрагментарная амнезия.

При неблагоприятных экзогенных воздействиях у одного и того же больного отмечается сочетание антероградной и ретроградной амнезии — в этих случаях говорят об антероретроградной амнезии. Ретроград­ная или ретроантероградная амнезия является одним из признаков Корсаковского синдрома.

Прогрессирующая амнезия — утрата способности к запоминанию и постепенно нарастающее оскудение запасов памяти — типичный симптом старческого сла­боумия. Динамика прогрессирующей амнезии соответ­ствует закону Рибо — вначале из памяти исчезают недавно приобретенные сведения, забываются собы­тия текущие или недавнего прошлого, воспоминания о событиях далекого прошлого сохраняются сравни­тельно долго. На этой стадии прогрессирующей амне­зии нередко оживляются воспоминания о далеком про­шлом больного — больные живут переживаниями сво­его детства, юности, рассказывают об общении с дав­но умершими родственниками. Например, больная, страдающая старческим слабоумием, называет адрес, по которому она вместе с родителями жила в детские годы, свою девичью фамилию и не помнит фамилии по мужу, с которым прожила несколько десятков лет. Амнезия распространяется от нового к старому, от не­давнего времени к давно происшедшему.

Иногда амнезия возникает психогенно. При этом исчезают из памяти определенные, обычно тяжелые для больного, неприятные переживания. В таких слу­чаях говорят об аффектогенной, или кататимической, амнезии.

Качественные нарушения воспоминаний (парамне­зии) — изменение содержания воспоминаний.

Криптомнезия — искажение памяти, проявляюще­еся в исчезновении различий между действительны­ми событиями и событиями, увиденными во сне, ус­лышанными или прочитанными больным. При криптомнезии нарушения могут быть как по типу присвое­ния, так и отчуждения воспоминаний. В первом слу­чае чужие идеи, чужое творчество, когда-то восприня­тые человеком, осознаются как свои, новые, ориги­нальные. Например, больной может рассказывать собеседнику историю, которую за несколько минут до того сам от него услышал. В другом случае больной может оценивать события, участником которых он был в действительности, как прочитанные или увиденные в кинофильме. К криптомнезии относится также вос­произведение чужих мыслей в качестве собственных, что иногда приводит к неосознаваемому плагиату.

Конфабуляции — ложные воспоминания фантас­тического содержания, воспоминания о событиях, ко­торых не было и не могло быть в жизни больного («гал­люцинации памяти»). При конфабуляциях провалы в памяти заполняются вымыслом, «вспоминается» то, чего на самом деле никогда не было. Например, боль­ная, перенесшая церебральный инсульт, рассказыва­ет о том, что ее на прошлой неделе «запускали в кос­мос» с горы, которую описывает, утверждая, что за­была там свои тапочки, вспоминает, что очень мерзла в полете. Конфабуляции обычно красочны, аморфны, нестойки, по своей фабуле могут быть похожими на реальность или иметь явно фантастическое содержа­ние. Они наблюдаются при органических заболевани­ях головного мозга (сосудистые поражения централь­ной нервной системы, травматические, интоксикаци­онные, инфекционные, например при сифилисе моз­га) на фоне гипомнезии. Вместе с фиксационной, антеро- и ретроградной амнезией они входят в структу­ру Корсаковского синдрома.

Псевдореминисценции — ложные воспоминания, которых не было в данный период времени, но кото­рые были или могли быть в прошлой жизни больного («иллюзии памяти»). В отличие от Конфабуляции они являются более стабильными, повторно высказывают­ся больным. При псевдореминисценциях искажаются воспоминания о времени или месте реальных собы­тий. Например, больной, в течение нескольких месяцев находящийся в психиатрической больнице, на воп­рос, чем он занимался накануне, «вспоминает», что был дома, перечисляет дела, якобы проделанные им.

Нарушения чувства знакомости

Среди симптомов нарушения памяти особую груп­пу составляют нарушения чувства знакомости. При данных нарушениях расстройства памяти могут соче­таться с патологией восприятия, эмоций, сознания.

Выделяют симптом «уже виденного»(dejavu) и симптом «никогда не виденного»(jamaisvu). Симп­том «уже виденного» сводится к тому, что впервые в жизни увидев что-либо, человек чувствует, будто это уже происходило с ним когда-то раньше. При этом присутствует критическое понимание ошибочности этого ощущения. Так, впервые приехав в чужой го­род, человек ходит по его улицам с чувством, будто он уже бывал здесь.

Симптом «никогда не виденного» заключается в том, что что-то хорошо знакомое воспринимается как чу­жое, чуждое, будто бы увиденное впервые. Критика остается сохранной, человек осознает факт нарушений, понимает, что это ему кажется: остается неизмененным и знание самого явления. Так, однажды, войдя в свою комнату, человек как бы не узнает ее, хотя знает хорошо все особенности помещения и его убранства.

Синдром Капгра(J. M. Capgras) проявляется на­рушением узнавания людей. Выделяют синдром по­ложительного двойника, при котором больной счита­ет незнакомых ему людей своими хорошими знако­мыми, и синдром отрицательного двойника, когда больной не узнает своих родственников, знакомых, считает их подставными лицами, близнецами, двой­никами близких ему людей.

Разновидностью синдрома Капгра является симп­том Фреголи, при котором больные считают, что их«преследователи» изменяют свою внешность, чтобы их никто не узнал.

Нарушения чувства знакомости обычно сопутствуют психосенсорным расстройствам и выявляются в струк­туре синдромов дереализации и деперсонализации. Эти нарушения чаще всего встречаются у больных с энце­фалитами, опухолью мозга, с последствиями перене­сенной черепно-мозговой травмы, при эпилепсии, ши­зофрении, маниакально-депрессивном психозе.

Корсаковскийамнестический синдром включает нарушения памяти на текущие события (фиксацион­ную амнезию), ретро- и антероградную амнезию, псев­дореминисценции, конфабуляции, амнестическую де­зориентировку.

Корсаковский синдром встречается при органичес­ком поражении головного мозга вследствие инфекци­онных заболеваний головного мозга, интоксикации, в том числе алкогольной, черепно-мозговой травмы, со­судистой патологии головного мозга и т. д.

Оценить особенности памяти больного можно с по­мощью клинико-психопатологического метода: в ходе беседы врач проверяет его память на недавние и отда­ленные события, задавая специальные вопросы. Необ­ходимо проверить память на общеизвестные истори­ческие события. Для оценки кратковременной памяти можно предложить больному запомнить и затем повто­рить фразу или короткий рассказ.

При наличии у больного парамнезий врач в беседе с ним обнаруживает противоречивые, не согласован­ные друг с другом ответы. Для облегчения выявле­ния парамнезий можно задавать наводящие вопросы, содержащие элемент внушения. Так, спрашивая у больного, как давно мы с ним не виделись, мы тем самым вызываем у него неверное представление о том, что мы с ним уже когда-то встречались. Положительный ответ свидетельствует о наличии у боль­ного обманов памяти.

При оценке состояния памяти необходимо учиты­вать общее состояние больного. Например, при деп­рессии больные могут жаловаться на ослабление памя­ти и демонстрировать ее снижение, связанное с суже­нием круга интересов и снижением концентрации вни­мания. В таком случае необходимо проводить допол­нительное экспериментально-психологическое иссле­дование памяти.

Наличие конфабуляции и псевдореминисценций всегда ведет к значительному поражению памяти. При склонности больных к обману памяти можно получить ответы, которые часто не только не согласуются друг с другом, но даже противоречат один другому. Бывает, что на вопросы, содержащие в себе момент внушения, больной положительного ответа не дает, но вопроса не отклоняет, не указывает на его неосновательность и пытается найти соответствующее роспоминание. Это указывает на то, что больной не уверен в своих воспо­минаниях, что у него ослаблена память. В старости обманы памяти носят характер воспоминаний, возник­ших не спонтанно, а в результате подсказанных воп­росов либо вызванного направления мыслей. Напри­мер, мы спрашиваем о каком-то пибьме, и это вызы­вает воспоминание о полученном письме, хотя боль­ной никаких писем не получал.

Методика исследования расстройств памяти в кли­нике психозов предполагает такую форму его проведе­ния, чтобы оно не походило на экзамен. Необходимо, где только возможно, подчеркивать медицинский ха­рактер исследования. Обычно после нескольких всту­пительных фраз можно спросить.у больного, как у него обстоит дело с памятью, и после ответа переходить к исследованию, делая это деликатно, осторожно, чтобыне огорчать пациента. Можно, например, спросить, не знает ли он имени и отчества своего врача, и после ответа, что не знает, сообщить ему свое имя и отче­ство, попросив запомнить его. Затем задать больному один-два других вопроса, например как зовут его жену, сколько у него детей, и, получив ответы, снова спро­сить, не помнит ли он имени и отчества своего врача. Если больной не помнит этого, то можно спросить, было ли ему сегодня названо имя и отчество его врача. Есте­ственно, в случаях расстройства памяти время от вре­мени следует повторять такого рода исследования.

Некоторые пациенты отказываются от исследова­ния памяти, боясь обнаружить ее расстройство. В та­ких случаях врач задает вопросы, касающиеся недав­них переживаний. Например, помнит ли больной, что происходило с ним в последнее время; что он сегодня ел за завтраком, приходили ли к нему родные; когда он виделся с врачом. И если больной не может вспом­нить, о чем с ним беседовал врач или кто к нему при­ходил, сделали ли ему инъекцию, сколько времени он находится в клинике, или в разное время дает разные ответы на одни и те же вопросы, то может быть сделан вывод о патологии памяти.

Для исследования состояния памяти используют экс­периментально-психологические методики — от наибо­лее простых (пробы на запоминание слов, повторение за собеседником возрастающих рядов цифр в прямом и об­ратном порядке) до довольно сложных методик, требую­щих определенного опыта применения (шкала памяти Векслера, тест зрительной ретенции Бентона).

Контрольные вопросы

1. Определение гипомнезий и амнезий.
2. Гипермнезии и их виды.
3. Классификция амнезий.
4. Нарушения чувства знакомости.
5. Извращения памяти – парамнезии.
6. Корсаковский синдром.
7. Заболевания, при которых наблюдаются нарушения памяти.

Задания для самопроверки

1. Больная, 74 года, не может запомнить, где ее пала­та, койка, не узнает врача, не ориентируется в отделе­нии. Без помощи посторонних не находит туалет, сто­ловую. Дочь, приходящую на свидание, узнает, но пос­ле ее ухода не помнит, приходила ли она. Определите вид нарушения памяти у больной.

а)  Репродукционная амнезия;

б) фиксационная амнезия;

в)  антероградная амнезия;

г) ретроградная амнезия;

д)  криптомнезия.

2. Больная, 17 лет, была доставлена в клинику после травмы черепа в состоянии комы. Когда пришла в сознание, не могла вспомнить, чем занималась утром, с кем встречалась по дороге, где упала. Определите вид нарушения памяти.

а) Антероградная амнезия;

б)  прогрессирующая амнезия;

в)  ретроградная амнезия;

г)  репродукционная амнезия;

д)  фиксационная амнезия.

3. Больная рассказала соседкам по палате о том, что случилось однажды с нею. Когда же ей напомнили, что точно такое же все (в том числе и она) виделивчера в телесериале, больная продолжала утверждать, что точно такое событие произошло в ее жизни. Опре­делите вид нарушения памяти.

а)  Псевдореминисценция;

б) конфабуляция;

в)  криптомнезия;

г)  симптом уже виденного;

д)  гипермнезия.

4. Больная в состоянии маниакального возбуждения вспомнила стихотворение, которое изучала много лет назад в школе. Выразительно прочла его врачу, не про­пустив ни одной строчки. Когда настроение больной нормализовалось, не могла вспомнить содержания это­го стиха. Какое нарушение памяти было у больной?

а)  Репродукционнаягипермнезия;

б) криптомнезия;

в)  фиксационнаягипермнезия;

г)  псевдореминисценция;

д)  симптом уже виденного.

5. Студент на экзамене очень волновался, хотя и хоро­шо отвечал на вопросы билета. Когда экзаменатор по­просил назвать один препарат, никак не мог вспом­нить его названия. Выйдя из комнаты экзаменатора, неожиданно вспомнил это название. Какое наруше­ние памяти было у студента?

а) Ретроградная амнезия;

б) репродукционная амнезия;

в) фиксационная амнезия;

г) прогрессирующая амнезия;

д)  симптом никогда не виденного.

6. Больная, в прошлом швея, находится в клинике 3 месяца. На вопрос, где она была сегодня, ответила:

«Ходила на работу, наше ателье получило заказ на пошив школьной формы, пришлось поработать сверх­урочно» . Какое нарушение памяти у больной?

а)  Псевдореминисценция;

б) конфабуляция;

в)  криптомнезия;

г)  симптом уже виденного;

д)  репродукционнаягипермнезия.

7. Когда больную спросили, чем она вчера занима­лась, она ответила, что вернулась из Бомбея, где руко­водила работой парламента. Приводила подробные де­тали: какие вопросы обсуждались, как выступали чле­ны парламента, основные положения своей речи. Ка­кое нарушение памяти у больной?

а)  Криптомнезия;

б) прогрессирующая амнезий;

в)  конфабуляции;

г)  репродукционнаягипермнезия;

д)  псевдореминисценции.

8. Больной, 32 года, успешно оперирован по поводу прободной язвы желудка. После выхода из состояния наркоза узнал сидящую рядом жену. В последующие дни был полностью адекватен, ежедневно его навещала жена, рассказывала о детях. Больной все запоми­нал, хорошо вспоминал прошлое. На 5-й день после операции заявил жене, что давно ее не видел, оби­жен, что она не интересуется его здоровьем, только сегодня пришла в первый раз. Когда жена объясняла, что была у него каждый день, напоминала ему, о чем они разговаривали, категорически отрицал это. Какое нарушение памяти у больного?

а)  Симптом никогда не виденного;

б) ретроградная амнезия;в)  прогрессирующая амнезия;

г) репродукционная амнезия;

д) антероградная амнезия.

9. Больная, 84 года, не узнает своих детей, внуков, не помнит их имена, возраст, не помнит своего адреса, где и кем работала, жив ли муж. Помнит имена своих родителей, город, в котором училась в гимназии, имя своей учительницы. Со слов дочери, нарушения памя­ти у больной появились 5 лет назад и развивались следующим образом: вначале забывала недавние со­бытия, затем постепенно из памяти выпадали более отдаленные. Какое нарушение памяти у больной?

а) Антероградная амнезия;

б) репродукционная амнезия;

в) ретроградная амнезия;

г) прогрессирующая амнезия;

д)  псевдореминисценции.

10. Врач после суточного дежурства и следующего ра­бочего дня очень устала. По дороге домой в трамвае боролась со сном. Выйдя из трамвая на своей оста­новке, вдруг увидела, что оказалась в незнакомом месте, дома, улица, магазин ей незнакомы. При этом понимала, что это ей только кажется и что она нахо­дится рядом со своим домом. Определите вид нару­шения памяти.

а)  Псевдореминисценция;

б) симптом никогда не виденного;

в)  фиксационная амнезия;

г) репродукционная амнезия;

д) прогрессирующая амнезия.

Нарушения эмоций

Цель занятия: научиться определять эмоциональное состояние больных и корригировать его нарушения.

Содержание занятия

Психологическая характеристика

эмоций

Эмоции (от лат. возбуждать, волновать) — реак­ции в виде субъективно окрашенных переживаний индивида, отражающих значимость для него воздей­ствующего раздражителя или результата собственного действия (удовольствие, неудовольствие).

Настроение — длительное, но не достигающее зна­чительной интенсивности эмоциональное состояние, окрашивающее все психические процессы на протяже­нии часов и дней. При этом эмоциональный тон может . быть как положительный, так и отрицательный.

Аффект – кратковременная, бурная эмоция, ко­торая сопровождается не только эмоциональной ре­акцией, но и возбуждением всей психической дея­тельности.

Физиологический аффект возникает при действии сильных раздражителей, характеризуется некоторой односторонностью мышления, бурной двигательной реакцией, которые, однако, находятся под контролем сознания (человек сохраняет способность отдавать от­чет в своих действиях и управлять ими). Физиологи­ческий аффект не сопровождается помрачением сознания, автоматизмами, амнезией. Чаще всего наблюда­ется при астенических состояниях.

Астенический аффект — быстро истощающийся аффект, сопровождающийся угнетенным настроени­ем, снижением психической активности, самочувствия и жизненного тонуса.

Стенический аффект характеризуется хорошим са­мочувствием, повышением психической активности, ощущением собственной силы.

Патологический аффект возникает в ответ на внеш­не незначительный повод, характеризуется бурной эмоциональной реакцией с нарушением сознания (сумеречное состояние сознания), двигательным воз­буждением с разрушительными действиями, резкой вегетативной реакцией. Характерны последующий сон и амнезия событий, имевших место в период аффекта. Может возникнуть у астенизированных людей, но чаще отмечается у возбудимых психопатов, у больных, пе­ренесших травмы черепа, страдающих церебральным атеросклерозом, гипертонией и пр.

Дифференциация физиологического и патологичес­кого аффектов имеет практическое значение при судебно-психиатрической экспертизе.

Страсть — сильное, стойкое и глубокое чувство, захватывающее всего человека и подчиняющее себе основную направленность его мыслей и деятельности.

Классификация нарушений эмоций

и чувств

1. I. Нарушение силы эмоций.
2. Патологическое усиление:

а)  гипертимия,

б) эйфория,

в)  гипотимия,

г)  экстаз,

д)  депрессия,

е)  тревога,

ж)  гневливость.

2. Патологическое ослабление:

а) паралич эмоций,

б) апатия,

в) эмоциональное уплощение,

г) эмоциональная тупость.

1. II. Нарушение подвижности эмоций:

а)  слабодушие (недержание эмоций),

б) лабильность,

в) инертность (застреваемость) эмоциональ­ных переживаний,

г)  эксплозивность.

III.  Нарушение адекватности эмоций:

а)  неадекватность,

б) амбивалентность,

в) фобии,

г)  дисфории,

д)  дистимии,

е) патологический аффект.

Синдромы нарушений эмоций

1. Депрессивный (меланхолический) синдром.
2. Маниакальный синдром.
3. Генерализованное тревожное расстройство.
4. Паническое расстройство.
5. Фобические расстройства.

Гипертимия— веселое, радостное настроение, со­провождающееся приливом бодрости, прекрасным фи­зическим самочувствием, легкостью в решении про­блем. Сопровождается живой, быстро меняющейся ми­микой, отражающей картину быстро появляющихся и исчезающих эмоций. Проявление мимических реакций происходит чрезмерно бурно и ярко. Выразитель­ные действия усилены, ускорены, быстро меняются, достигая в ряде случаев маниакального возбуждения.

Эйфория — патологически повышенное настрое­ние, нередко возникает вне связи с окружающей дей­ствительностью, физическим состоянием самого боль­ного. Обычно отмечается при маниакальных состоя­ниях, а также некоторых тяжелых заболеваниях (ту­беркулез, болезни сердца). При органических про­цессах нередко эйфория имеет нелепый, дурашли­вый характер (мореоподобное и гебефреническое со­стояние). Входит в структуру маниакальных, маниа­кально-бредовых, онейроидного, парафренного синд­ромов, алкогольного, наркотического и токсического опьянения.

Мория характеризуется сочетанием подъема настро­ения с расторможенностью влечения, дурашливостью, плоскими нелепыми шутками, иногда на фоне обнубиляции сознания. Наблюдается чаще при поражении лобных долей мозга.

Гипотимию отличают сниженное настроение, пе­реживание подавленности, тоскливости, безысходнос­ти. Внимание зафиксировано только на отрицатель­ных событиях, настоящее, прошлое и будущее вос­принимаются только в мрачных тонах.

Депрессия — патологически подавленное, мелан­холическое, тоскливое настроение, сопровождающее­ся глубокой печалью, унынием, нередко различными физическими тягостными ощущениями, чувством стес­нения, тяжестью в области сердца (предсердечная тос­ка). Наблюдается при депрессивной фазе маниакаль­но-депрессивного психоза, пресенильном психозе, ре­активных психозах, шизофрении. В ряде случаев боль­ные утрачивают чувства, становятся безразличными к людям и событиям, которые раньше вызывали у них выраженные эмоции. Такое отсутствие привычных эмо­ций вызывает мучительное чувство опустошенности, тяжело переживается больными, вызывает у них по­давленное настроение — болезненная анестезия пси­хики, наблюдающаяся при маниакально-депрессивном психозе, инволюционной депрессии, циркулярной фор­ме шизофрении. Иногда мучительное чувство безыс­ходной тоски сопровождается возбуждением (ажитированная депрессия).

Тревога —- переживание внутреннего беспокойства, ожидание неприятности, беды, катастрофы. Чувство тревоги может сопровождаться двигательным беспокой­ством, вегетативными реакциями. Тревога может пе­рерасти в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или застывают в ужасе, ожидая ка­тастрофы. Входит в структуру невротических, тревож­но-депрессивных, острых бредовых, аффективно-бредо­вых синдромов и синдромов помрачения сознания.

Гневливость — высшая степень раздражительнос­ти, злобности, недовольства окружающими со склон­ностью к агрессии, разрушительным действиям. Вхо­дит в структуру дисфории, сумеречных состояний со­знания, психорганического синдрома.

Апатия — ослабление эмоций, болезненно пережи­ваемые безучастность и безразличие к окружающему и своему поведению. Больные не интересуются окру­жающим, не высказывают никаких желаний. Обычно сочетается с резким падением психической, волевой активности. Может наблюдаться при интоксикациях, после травм черепа, инфекционных заболеваний.

Эмоциональное уплощение — утрата тонких диф­ференцированных эмоциональных реакций: исчезает деликатность, способность сопереживать. Больные ста­новятся назойливыми, бесцеремонными. Наблюдает­ся при алкоголизме, наркоманиях.

Эмоциональная тупость — стойкое и полное без­различие, особенно к страданиям других людей. Ос­лабление эмоциональных проявлений касается как высших, так и низших эмоций, связанных с инстин­ктами. Такие больные равнодушны к болезни, они не переживают по поводу болезни и смерти родителей, детей. Характерна для шизофрении.

Паралич эмоций — чувство полной опустошеннос­ти, безразличия, возникающее при действии внезап­ных тяжелых психических травм. Обычно носит крат­ковременный характер.

Лабильность эмоций — легкая смена эмоций, бы­стрый переход от одной эмоции к другой, сочетается со значительной выраженностью эмоциональных ре­акций. Обычно наблюдается при истерической пси­хопатии.

Слабодушие, эмоциональная слабость проявляет­ся неустойчивостью настроения, «недержанием» эмо­ций, когда ослабевает способность человека управлять своими чувствами. Особенно трудно больным сдержать слезы в минуты умиления, сентиментального настрое­ния. Колебания настроения, переход от отрицатель­ных к положительным эмоциям, и наоборот, соверша­ется под влиянием незначительных поводов, что сви­детельствует о повышенной эмоциональной чувстви­тельности. Наблюдается при состоянии астении, в пе­риод реконвалесценции после соматических болезней, черепно-мозговых травм, в начальной стадии сифили­са мозга, прогрессивного паралича, но особенно часто при церебральном атеросклерозе.

Тугоподвижность(инертность, ригидность) харак­теризуется длительным застреванием на одной эмо­ции, повод для которой уже исчез. Входит в структу­ру эпилептических изменений личности, психорганического синдрома.

Эксплозивность(англ, explosive— вспыльчивость) — недержание аффекта. Обнаруживается при дисфориях и выражается сильными, неадекватными пово­ду, их вызвавшему, эмоциональными, а иногда и дви­гательными реакциями.

Неадекватность эмоций — несоответствие эмоцио­нальных реакций внешним ситуациям, их вызвавшим, или высказываниям самого больного. Чаще всего на­блюдается при шизофрении.

Амбивалентность — возникновение к одному и тому же объекту одновременно двух противополож­ных чувств (например, любви и ненависти). Обычно наблюдается при шизофрении.

Фобии — навязчивые страхи, характеризующиеся критическим отношением больного к ним, стремлени­ем от них избавиться (например: навязчивый страх высоты, открытого пространства, страх заражения и пр.). Чаще наблюдается при прочих навязчивых со­стояниях (мысли, влечения, действия) у больного не­врозом навязчивости, иногда в начальных стадиях ате­росклероза, при шизофрении.

Разновидности навязчивых страхов (фобий)

Агорафобия — навязчивая боязнь площадей, широ­ких улиц.

Аэрофобия— навязчивый страх движущегося воздуха.

Акарофобия— навязчивый страх заболеть чесоткой.

Алгофобия—навязчивый страх боли.

Астрофобия— навязчивый страх грома, молнии.

Вертигофобия— навязчивый страх головокружения.

Вомитофобия— навязчивый страх рвоты.

Гематофобия — навязчивый страх крови.

Гидрофобия — навязчивый страх воды.

Гинекофобия— навязчивый страх женщин.

Клаустрофобия — навязчивый страх тесноты, малень­ких помещений.

Никтофобия— навязчивый страх темноты.

Нозофобия— навязчивая боязнь болезни.

Канцерофобия— навязчивый страх заболеть раковой опухолью.

Сифилофобия— навязчивый страх заболеть сифилисом.

Спидофобия— навязчивый страх заболеть спидом.

Радиофобия — навязчивый страх заболеть болезнью, связанной с воздействием радиации.

Оксифобия— навязчивая боязнь острых предметов.

Октофобия— навязчивый страх пищи.

Танатофобия— навязчивый страх смерти.

Фобофобия— навязчивый страх страха.

Дистимия — кратковременное (в течение несколь­ких часов или дней) расстройство настроения в виде депрессивно-тревожного с гневливостью, недоволь­ством, раздражительностью.

Дисфория — внезапно возникающее, немотивиро­ванное расстройство эмоций, характеризующееся на­пряженным тоскливо-злобным настроением с выражен­ной раздражительностью и склонностью к аффектам гнева с агрессией. Наиболее часто отмечается при эпи­лепсии, наблюдается также при органических заболе­ваниях нервной системы и психопатии возбудимого типа. Нарушения эмоций сопровождаются изменени­ями мимики и выразительных движений.

Гипермимия— проявление мимических реакций утрированно, бурно и ярко. Выразительные движения усилены, ускорены, быстро меняются.

Амимия, гипомимия — обеднение мимики, зас­тывшее выражение лица. Выразительные движения замедлены.

Парамимия — неадекватность мимики и вырази­тельных действий ситуации. В одних случаях это про­является улыбкой на похоронах, слезами и гримаса­ми, плачем при торжественных и приятных событиях. В других случаях мимические реакции не соответ­ствуют каким-либо переживаниям — это различные гримасы. Например, больной зажмуривает глаза и от­крывает рот, морщит лоб, надувает щеки и т. д.

Синдромы эмоциональных расстройств

Наиболее частыми являются синдромы депрессив­ный и маниакальный, для которых характерна триа­да, состоящая из расстройств настроения, двигатель­ных нарушений и изменений течения ассоциативных процессов. Характерны также нарушения внимания, сна, аппетита.

Депрессивный синдром характеризуется депрессив­ной триадой: подавленным, грустным, тоскливым на­строением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Выраженность указанных рас­стройств различна. Диапазон гипотимических рас­стройств велик — от легкой подавленности, грусти, депримированости до глубокой тоски, при которой-больные испытывают тяжесть, боль в груди, бесперс­пективность, никчемность существования. Все вос­принимается в мрачных красках — настоящее, буду­щее, прошлое. Тоска в ряде случаев воспринимается не только как душевная боль, но и как тягостное фи­зическое ощущение в области сердца, в груди «предсердечная тоска».

Замедление ассоциативного процесса проявляется в обеднении мышления, мыслей мало, они текут медлен­но, прикованы к неприятным событиям: болезни, иде­ям самообвинения. Никакие приятные события не мо­гут изменить направленности мыслей. Ответы на воп­росы у таких больных носят односложный характер, между вопросом и ответом часто длительные паузы.

Двигательная заторможенность проявляется в за­медлении движений речи — речь тихая, медленная, мимика скорбная, движения замедлены, однообразны,больные подолгу могут оставаться в одной позе, В ряде случаев двигательная заторможенность достигает пол­ной обездвиженное™ (депрессивный ступор).

Для психотического варианта депрессивного синд­рома характерны бредовые идеи самообвинения, само­уничижения, греховности, виновности, которые тоже могут приводить к мысли о самоубийстве.

Депрессивный синдром обычно сопровождается вы­раженными вегетативно-соматическими нарушения­ми: тахикардией, неприятными ощущениями в облас­ти сердца, колебаниями артериального давления с тен­денцией к гипертензии, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита, сни­жением массы тела, упорными запорами, эндокрин­ными расстройствами.

В последние годы нередко врачи обнаруживают у больных так называемые «скрытые», «маскирован­ные» депрессии, при которых эмоциональный ком­понент депрессивного синдрома выражен незначитель­но, а превалируют сомато-вегетативные нарушения. «Маски депрессии» могут иметь различные клини­ческие формы:

1. «Маски» в форме психопатологических рас­стройств: тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, тревожные сомнения, па­нические атаки, агорафобия), обсессивно-компуль-сивные (навязчивости), ипохондрические, неврас­тенические.
2. «Маски» в форме нарушения биологического рит­ма: бессонница, гиперсомния.
3. «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств: синдром вегето-сосудистой дистонии, головокружение, функцио­нальные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.), нейродермит, кож­ный зуд, анорексия, булимия, импотенция, нару­шения менструального цикла.
4. «Маски» в форме алгий: цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии (тройнично­го, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит), спондилоалгии, псев­доревматическиеарталгии.
5. «Маски» в форме патохарактерологических рас­стройств: расстройства влечений (дипсомания, нар­комания, токсикомания), антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии), истерические реакции.

При диагностике «скрытых депрессий» необходи­мо учитывать следующие их признаки:

1. Субъективно неприятные переживания наиболее выражены утром.
2. Полиморфизм, неопределенность, обилие упорных сомато-вегетативных жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни.
3. Расстройство витальных функций (сна, аппетита, месячных, потенции, потеря веса).
4. Периодичность расстройств, спонтанность их воз­никновения и исчезновения.
5. Сезонность — чаще весной и осенью.
6. При различных методах исследования не выявляет­ся конкретного соматического заболевания.
7. Отсутствие эффекта от соматической терапии.
8. Больной длительно, упорно и безрезультатно ле­чится у врачей различных специальностей, и не­смотря на неудачи в лечении, продолжает посе­щать врачей.

Наблюдается маскированная депрессия в различных вариантах при депрессивной фазе маниакально-деп­рессивного психоза, пресенильных и реактивных депрессиях, шизофрении, соматогенных психозах (в со­четании с астенией, тревогой, тоской).

Маниакальный синдром характеризуется маниа­кальной триадой: эйфорией (неадекватно повышенным настроением), ускорением ассоциативных процессов и двигательным возбуждением со стремлением к дея­тельности.

Для маниакального синдрома характерна отвлекаемость, в связи с чем больные не могут довести начатое дело до конца, последовательно изложить о себе анам­нестические сведения. Несмотря на то, что больной го­ворит без умолку и охотно беседует с врачом, беседа эта непродуктивна, так как больной отвлекается на раз­личные внешние события или возникающие у него ас­социации, носящие обычно поверхностный характер.

Больные в маниакальном состоянии зачастую не предъявляют соматических жалоб, испытывая не толь­ко «душевный подъем», но и прилив физических сил. В этом состоянии они склонны переоценивать свои способности и возможности.

Половое влечение часто усилено, больные легко всту­пают в контакты, заводят сексуальные связи, женят­ся, дают необоснованные обещания.

Легкие варианты маниакальных состояний приня­то называть гипоманиями.

Различные варианты маниакального синдрома встре­чаются при маниакально-депрессивном психозе, а так­же шизофрении, затяжных симптоматических психо­зах, после черепно-мозговых травм, при прогрессив­ном параличе, острых интоксикациях.

Генерализованное тревожное расстройство прояв­ляется жалобами на внутреннее напряжение, тревогу, предчувствие грозящей беды, не связанные с какими-то определенными обстоятельствами. Характерны бес­покойство и непоседливость, трудности сосредоточения, мышечное напряжение, дрожь, разнообразные вегетативные нарушения.

Паническое расстройство — эпизодическая пароксизмальная тревога, возникающая внезапно, пре­имущественно в ночное время, приступы мучитель­ной тревоги со страхом смерти, ощущением нехватки воздуха, тахикардией, подташниванием, чувством оне­мения конечностей, жара или холода, холодным по­том, продолжающиеся до часа и более.

Фобические расстройства — периодически возни­кающие приступы страха, имеющего конкретно-чув­ственное содержание: внезапную остановку сердца, потерю сознания, несчастный случай и пр., в которых проявляется психологическая защита от неосознавае­мого больным конфликта личности. Приступы бывают приурочены к определенной ситуации: пребывание в одиночестве, в замкнутом пространстве, в толпе наро­да, при переходе улицы, при поездке в общественном транспорте и т. п., но редко возникают в медицинс­ком учреждении, в присутствии врача. Сопровожда­ются вегетативными симптомами.

Социальные фобии связаны с боязнью попасть в не­ловкую ситуацию перед другими людьми: покраснеть, показаться смешным, в связи с чем больной избегает многолюдных мест, публичных выступлений и т. д.

Сравнительно-возрастные особенности маниакаль­ного синдрома

В младшем пубертатном и пубертатном возрасте эйфорическое настроение бывает при маниакальном состоянии достаточно отчетливым, но ведущими оста­ются нарушения поведения. Больные двигательно ак­тивны, агрессивны, драчливы, сексуально растормо­жены, прожорливы.

Можно предполагать о гипоманиакальном состоя­нии у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте только в тех случаях, когда приподнятое на­строение с эйфорией и грубыми нарушениями пове­дения продолжается длительное время. В этом возра­сте гипомания может проявляться в двигательной расторможенности, суетливости, непослушании, упрям­стве, многоречивости.

У старших подростков маниакальные состояния подобны расстройствам, наблюдаемым: у взрослых.

Сравнительно-возрастные особенности депрессив­ного синдрома

В более раннем возрасте депрессии проявляются вялостью, двигательным беспокойством, нарушени­ем аппетита, потерей массы тела, нарушением рит­ма сна.

Депрессивные состояния могут возникнуть при эмо­циональной депривации, лишении ребенка контакта с матерью. Такие состояния чаще обозначаются как «аналитическая депрессия», возникающая у детей в возрасте 6—12 мес., разлученных с матерью и находя­щихся в плохих условиях существования. Проявляет­ся адинамией, анорексией, снижением или исчезно­вением реакции на внешние раздражители, задерж­кой развития психики и моторики.

У детей раннего возраста выделяют адинамическую и тревожную депрессию. Адинамическая депрессия проявляется вялостью, медлительностью, монотоннос­тью, безрадостным настроением, тревожной плаксиво­стью, капризностью, негативизмом, двигательным бес­покойством.

В дошкольном возрасте преобладают вегетативные и двигательные расстройства, но внешний вид детей свидетельствует о пониженном настроении: страдаль­ческое выражение лица, позы, тихий голос.

У детей младшего дошкольного возраста на первый план выступают нарушения поведения: вялость, замкнутость, потеря интереса к играм, трудности в усво­ении школьного материала.

В пубертатном возрасте уже обнаруживается деп­рессивный эффект, сочетающийся с выраженными ве­гетативными расстройствами: головными болями, на­рушениями сна, аппетита, запорами, стойкими ипо­хондрическими жалобами. У мальчиков часто преоб­ладает раздражительность, у девочек — подавленность, слезливость, вялость.

Методы исследования эмоций

Учитываются субъективный отчет больного о его на­строении, наблюдение за его мимикой и пантоми­микой, состояние вегетативных функций. Следует об­ратить внимание на качество сна, аппетита, величину зрачков, влажность кожи и слизистых, частоту пуль­са, величину АД. Кроме клинического обследования, используются экспериментально-психологические ме­тоды (ТАТ, метод Роршаха, Розенцвейга и др.).

Контрольные вопросы

1. В чем различие между физиологическим и патоло­гическим аффектом.
2. Виды патологического усиления положительных эмоций.
3. Виды патологического усиления отрицательных эмоций.
4. Виды снижения эмоций,
5. Признаки нарушения адекватности эмоций.
6. Признаки нарушения стойкости эмоций.
7. Депрессивный синдром, заболевания, при которых он наблюдается.
8. Маскированные депрессии, их виды.
9. Маниакальный синдром, заболевания, при которых он наблюдается.
10. Особенности эмоциональных нарушений у детей.
11. Методы определения эмоционального состояния больного.

Задания для самопроверки

1. Больной, 27 лет, в ответ на претензии матери по пово­ду неубранной посуды громко закричал, разбил тарел­ки, разломал мойку, ударил брата, покраснел, покрыл­ся потом, не реагировал на крик родных и попытку его успокоить, ушел к себе в комнату, упал на кровать и заснул, долго спал, проснувшись, ничего о случившем­ся не помнил. Определите вид нарушения эмоций.

а) Дисфория;

б) аффект физиологический;

в) аффект патологический;

г)  неадекватность эмоций;

д) лабильность эмоций.

2. Больная, 32 года, оказалась запертой в остановив­шемся лифте, испытала сильный испуг, страх смерти. Появились тахикардия, тремор, одышка, неприятные ощущения в груди, головокружение, тошнота, резкая слабость. Описанные явления прошли, как только выш­ла из лифта. При последующих попытках воспользо­ваться лифтом возникли те же состояния. Определите состояние больной.

а) Агорафобия;

б) социофобия;

в)  истерия;

г)  депрессия;

д) клаустрофобия.

3. Больной, 42 года, двигательно расторможен, неусид­чив, охотно декламирует стихи, громко поет, охотно

говорит о своем сценическом таланте, хвастается сво­ими успехами, постоянно что-то рассказывает другим, но легко отвлекается на любые раздражители, гипер­сексуален. Определите ведущий синдром.

а) Маниакальный;

б)  депрессивный;

в)  гебефренический;

г)  кататоническкй;

д)  астенический.

4. Больной, 27 лет, с 18 лет диагностирована простая форма шизофрении. Последние 3 года не работает, бе­зучастен к своей судьбе. Неопрятен, с трудом удается искупать его, не причесывается, подолгу не меняет белье. Безразличен к родителям, не интересуется здо­ровьем отца (онкобольного). Не общается с.прежними друзьями, полностью бездеятелен. Определите состоя­ние эмоций у больного.

а) Апатия;

б) эмоциональная тупость;

в)  паралич эмоций;

г) лабильность эмоций;

д)  слабодушие.

5. Больная, 25 лет, госпитализирована впервые в свя­зи с тревогой и беспокойством. В отделении не сидит на месте,, непрерывно ходит по палате, плачет навзрыд, бьет себя кулаками по голове, царапает лицо. Волосы растрепаны, на лице выражение страха, страдания, просит врача сделать ей «смертельный укол». Выйдя из кабинета, с громким криком бросилась к окну, вы­била стекло, пыталась выброситься с третьего этажа. Какой вариант депрессивного синдрома наиболее ве­роятен у данной больной?

а) Невротическая депрессия;

б) тревожная депрессия;

в)  ажитированная депрессия;

г)  ипохондрическая депрессия;

д)  маскированная депрессия.

6. Больной, 45 лет, предъявляет жалобы на периоди­чески (преимущественно в весенне-осенний период) без видимой причины возникающие боли в области серд­ца, иррадиирующие под лопатку, тахикардию, сниже­ние аппетита, потерю веса, слабость, вялость. Неоднок­ратно обследовался у специалистов, но патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено, предлагаемые терапевтические мероприятия эффекта не дают. Какой вариант депрессивного синдрома наи­более вероятен у данного больного?

а)  Невротическая депрессия;

б) тревожная депрессия;

в)  ажитированная депрессия;

г) ипохондрическая депрессия;

д) маскированная депрессия.

7. Больная, 17 лет, настроение подавленное, тоскли­вое, часто плачет, говорит о своей ненужности и бес­полезности, высказывает суицидальные мысли. Опре­делите вид нарушения эмоций.

а) Эйфория;

б) дисфория;

в)  неадекватность эмоций;

г)  депрессия;

д) слабодушие.

8. Больной страдает эпилепсией. Периодически вне­запно изменяется настроение, появляются злобность, раздражительность, недовольство окружающими. В этом состоянии на любое замечание реагирует агрессивно. Определите эмоциональное состояние больного.

а)  Депрессия;

б) агорафобия;

в)  слабодушие;

г)  дисфория;

д) амбивалентность.

9. Больная на свидании с матерью ласкова, приветли­ва, заботлива. Вдруг на фоне миролюбивой беседы вско­чила и ударила мать по лицу. Объяснила это так: «Сама не знаю, почему-то ты стала такой противной». Изви­нилась за свой поступок. Определите нарушение эмо­ций у больной.

а) Дисфория;

б) амбивалентность;

в)  депрессия;

г)  гипотимия;

д)  благодушие.

10. Больной по характеру мнительный, тревожный. В школе учился хорошо, но предпочитал письменные ответы устным. Успешно поступил в институт. На одной из первых лекций профессор попросил его объяс­нить, как он понял одно из положений темы лекций. Больной смутился, растерялся и, хотя мог бы ответить правильно, молча простоял несколько минут, чувствуя страх в присутствии всего курса. В магазинах или других учреждениях, где много людей, краснеет, по­крывается потом, появляются позывы на рвоту. Опре­делите эмоциональное состояние больного.

а) Агорафобия;

б) клаустрофобия;

в) социофобия;

г) никтофобия;

д) танатофобия.

Нарушения эффекторно-

волевой сферы

Цель занятия;уметь определять нарушения эффекторно-волевой сферы у больных различными заболева­ниями и купировать их.

Содержание занятия

Эффекторно-волевая сфера — сложная психичес­кая функция, осуществляющая целенаправленную деятельность человека в соответствии с определенны­ми мотивами, обусловленными внутренними потреб­ностями и требованиями окружающей среды. Она со­стоит из двух основных компонентов: а) эффекторного, или двигательного (простые и сложные движения, действия и поступки) и б) волевого (способность к сознательному и целенаправленному регулированию человеком своей деятельности и поступков).

Побудительным мотивом к эффекторно-волевой де­ятельности у человека являются потребности: низшие, инстинктивные в виде потребности в пище и т. п. (инстинктивные влечения — пищевое, половое, са­мосохранения), и высшие, социально обусловленные в виде потребности в труде, самосовершенствовании и т. д. (высшие влечения).

Классификация целенаправленной деятельности

1. Произвольные или сложные волевые действия.
2. Автоматизированные действия.
3. Классификация инстинктивных влечений (инстинктов)
4. Пищевой.
5. Половой.
6. Самосохранения.

Инстинкт — это сложнейший цепной безусловный рефлекс, направленный на удовлетворение биологи­ческих потребностей организма (пищевых, половых, самосохранения). Он может включать более простые движения, имеющие непроизвольный характер.

Произвольные действия — осознанные, целенап­равленные волевые действия, основанные на прошлом опыте и направленные на приспособление человека к окружающей среде, на достижение сознательна постав­ленной цели.

Автоматизированные действия — простые и слож­ные двигательные акты, произвольные по происхожде­нию, но в процессе тренировки приобретшие автомати­зированный, не контролируемый сознанием характер.

Расстройства эффекторно-волевой

сферы

Расстройства эффекторно-волевой сферы в виде па­тологического усиления, ослабления или извращения отдельных ее компонентов (двигательных и волевыу) могут проявляться не только в нарушениях отдель­ных двигательных функций, но и сложных поведен­ческих реакций, основанных на инстинктивных и высших влечениях.

Классификация эффекторно-волевых

расстройств

1. I. Расстройства влечений.
2. Расстройства пищевых влечений:

а) усиление (булимия, полифагия),

б) ослабление (анорексия),

в)  полидипсия,

г) извращение — парорексия (копрофагия).

2. Расстройстваинстинкта самосохранения:

а)  усиление (активно-оборонительная фор­ма — агрессивность и     т. п., пассивно-обо­ронительная — “мнимая смерть” и т. п.),

б)  ослабление (суицидальные поступки),

в)  извращения (самоистязание).

3. Расстройства половых влечений:

а)  усиление (гиперсексуальность — сатири­азис, нимфомания),

б)  ослабление (гипосексуальность, фригид­ность),

в) извращение (нарциссизм, эксгибиционизм, вуайеризм, транссексуализм, трансвес­тизм, онанизм, фетишизм, садизм, мазо­хизм, педофилия, геронтофилия, гомосек­суализм и др.).

4. Навязчивые действия.
5. Насильственные действия.
6. Импульсивные действия.
7. II. Расстройства волевых побуждений.
8. Гипербулия.
9. Гипобулия.
10. Абулия.
11. Парабулия.
12. Амбитендентность.

III.  Нарушения внимания.

1. Отвлекаемость.
2. Прикованность.
3. Истощаемость.
4. IV. Психомоторные расстройства:
5. Симптомы с затруднением двигательной ак­тивности:

а) каталепсия,

б) симптом капюшона,

в)  пассивно-подчиняемое состояние,

г)  негативизм,

д)  мутизм,

е)  специфические расстройства развития школьных навыков (дислексия, дисграфия, дискалькулия, акалькулия, диспраксия).

2. Симптомы с возбуждением и неадекватностью двигательной активности:

а)  гиперкинетические расстройства,

б)  импульсивность,

в)  стереотипии,

г)  эхопраксия,

д)  вербигерация,

е) миморечь.

1. V. Синдромы двигательных расстройств.
2. Ступор:

а) кататонический,

б)  депрессивный,

в)  апатический,

г)  психогенный.

2. Возбуждение:

а) кататоническое,’

б) маниакальное,

в)  гебефреническое,

г) галлюцинаторно-бредовое,

д)  при расстройствах сознания.

3. Кататонический синдром.
4. Гебефренический синдром.
5. Апатико-абулический синдром.

Булимия и полифагия — результат болезненного усиления пищевого инстинкта (влечения), характери­зующийся постоянным, непреодолимым влечением к пище, прожорливостью и отсутствием чувства насы­щения. Наблюдается при органических поражениях головного мозга, эндокринных нарушениях.

Анорексия — болезненное угнетение пищевого ин­стинкта (влечения), выражающееся в отсутствии ап­петита или отвращении к пище. Может иметь психо­генное происхождение (психогенная анорексия). Сле­дует дифференцировать с отказом от пищи из-за гал­люцинаций или по бредовым мотивам. Анорексия на­блюдается при депрессивных, тяжелых астенических состояниях и при ряде эндокринных расстройств. При анорексии приходится прибегать к искусственному кор­млению больных. При кататоническом ступоре можно использовать симптом активного негативизма у боль­ного, забирая у него тарелку с едой. При активном сопротивлении кормлению можно проводить медика­ментозное (кофеин-барбамиловое) растормаживание.

В ряде случаев применяют искусственное кормле­ние через зонд, вводимый в желудок через нос (чтобы избежать прикуса зубами).

Полидипсия — неукротимая жажда, повышенное потребление жидкости. Характерна для эндокринных заболеваний.

Извращение пищевого инстинкта (влечения) вы­ражается в поедании несъедобных веществ (земли, известки, кала и т. п.). Наблюдается преимуществен­но при шизофрении, органических поражениях голов­ного мозга.

Усиление инстинкта самосохранения может про­являться в основном в двух противоположных фазах: а) пассивно-оборонительной (стремление к уходу от опасных и сложных ситуаций, от ответственных ре­шений, робость, нерешительность, трусливость, ре­акции «мнимой смерти» и т. п.) и б) активно-оборо­нительной (реакции протеста, различные виды агрес­сии и т. п.). Наблюдается в сложных формах поведе­ния при психопатиях, неврозах и других болезнен­ных состояниях.

Ослабление инстинкта самосохранения проявля­ется в снижении интереса, безразличии к своей жиз­ни и суицидных поступках (особенно при сочетании с депрессивным аффектом). Наблюдается при психопа­тии, психогенных заболеваниях, шизофрении, маниа­кально-депрессивном психозе и др.

Извращение инстинкта самосохранения проявляет­ся в актах самоистязания, нанесении себе различных увечий, проглатывании металлических и других пред­метов и т. д. Наблюдается при шизофрении, органичес­ких поражениях головного мозга, психопатиях и т. п.

Гиперсексуальность — повышение сексуального влечения с соответствующим поведением, иногда при­обретающим характер сексуальной распущенности (у мужчин — сатириазис, у женщин — нимфомания).

Гипосексуальность— понижение сексуального вле­чения (у мужчин — некоторые формы импотенции, у женщин — фригидность) с отсутствием сексуальных чувств к лицам противоположного пола. Может быть различного происхождения (психогенного и эндокринно-органического).

Сексуальные перверзии (извращения) — наруше­ния полового инстинкта, проявляющиеся в извраще­нии направленности или форм его проявления. Наблю­дается при олигофрении, деменциях, психопатии и ряде других болезненных состояний, нередко их проявле­ния приводят к сексуальным правонарушениям.

Разновидности сексуальных извращений:

а)  нарциссизм— получение полового удовлетворения посредством самолюбования, любования собствен­ным обнаженным телом;

б)  эксгибиционизм— получение полового удовлетво­рения при обнажении своих половых органов и иногда мастурбации в присутствии лиц противопо­ложного пола;

в) онанизм (мастурбация) — половое самоудовлетво­рение посредством мастурбации (раздражения сво­их половых органов);

г)  фетишизм— получение полового удовлетворения при любовании фетишем (предметом туалета особ противоположного пола и т. п.), иногда в совокуп­ности с мастурбацией;

д)  садизм— получение полового удовлетворения при истязании полового партнера;

е)  мазохизм— противоположное явление (половое удовлетворение при получении болевых раздраже­ний со стороны партнера);

ж)  педофилия— половое влечение (и удовлетворение его) к детям, геронтофилия— то же по отношению к старикам, некрофилия — влечение к трупам, зоо­филия— к животным;

з) гомосексуализм — влечение и удовлетворение его с  лицами того же пола;

и) транссексуализм— нарушение половой иденти­фикации, постоянное ощущение неадекватности сво­его пола и активное стремление его изменить;

к) трансвестизм— патологически стойкое стремле­ние носить одежду, прическу, играть роль человека другого пола, при этом не имея стремления к анато­мическому изменению своего пола, желания избавить­ся от первичных и вторичных половых признаков;

л) вуайеризм— влечение к разглядыванию чужих половых органов и подсматривание за половыми сношениями между другими.

Навязчивые действия и влечения — внезапно по­являющиеся влечения и действия, чуждые содержа­нию сознания в данный момент, с критическим отно­шением к ним и стремлением от них избавиться. Час­то имеют контрастный характер, проявляются в стрем­лении осуществить то, что в данный момент недопустимо. Входят в структуру синдрома навязчивых со­стояний. Отмечаются при неврозе навязчивых состоя­ний, церебральном атеросклерозе, шизофрении.

Насильственные действия — движения или поступ­ки, возникающие помимо воли, независимо от лично­сти; осуществляются без борьбы мотивов, с чувством их насильственности, чуждости.

Импульсивные действия — внезапные, внешне не мотивированные, неосмысленные действия и поступ­ки. К ним относятся:

а)  дромомания— периодически возникающее стрем­ление к перемене мест, бродяжничеству;

б)  клептомания— периодическое влечение к немо­тивированному воровству, хищению;

в) пиромания — неотвратимое стремление к поджогам;

г)  патологическая склонность к азартным играм;

д) трихотилломания— патологическое стремление к вырыванию собственных волос;

е)  дипсомания— неудержимое влечение к спиртным напиткам;

ж) наркомания — неудержимое влечение к наркотикам.

Парабулия— извращение волевой активности, со­провождающееся соответствующей деятельностью, не­гативизмом, ипмульсивностью, вычурностью в связи с имеющимися у больного психотическими симптома­ми: бредом, галлюцинациями и др.

Амбитендентность — двоякая, противоречивая ре­акция на один раздражитель, двойственность поступ­ков, действий, движений.

Гипербулия— патологически усиленное стремле­ние к деятельности (общее — при гипоманиакальных и маниакальных состояниях, одностороннее — у наркома­нов, при параноидных и паранойяльных состояниях).

Гипобулия и абулия — болезненное снижение или полное отсутствие побуждения к деятельности. Наблюдается при апатико-абулическом синдроме различного генеза (шизофрении, тяжелых травмах и т. д.).

Отвлекаемость внимания — невозможность сосре­доточиться на одном виде .занятий и объектов, иног­да в сочетании с повышенным вниманием к несуще­ственному.

Прикованность внимания — снижение переклю­чаемости  внимания, зацикливание на одних и тех же мыслях, желаниях. Характерно для депрессий, боль­ные не могут переключиться на мысли, события, не соответствующие их переживаниям.

Истощаемость внимания — когда больные в нача­ле беседы адекватны, но быстро устают, их ответы становятся менее продуктивными.

Каталепсия — повышение мышечного тонуса, со­здающее способность длительное время сохранять при­данную позу.

Симптом капюшона — больной лежит или сидит неподвижно, натянув на голову халат, простыню, ос­тавив открытым лицо.

Пассивная подчиняемость -— при обычном тонусе мышц больной не сопротивляется изменениям поло­жения его тела, позы, конечностей.

Негативизм — сопротивление больного просьбам окружающих. При пассивном негативизме больной просто не выполняет инструкцию, при активном — совершает действие, противоположное инструкции.

Мутизм— отсутствие речи при сохранности рече­вого аппарата.

Дислексия — трудности в узнавании слов и пони­мании написанной речи.

Дисграфия — изолированное расстройство право­писания. В письменной речи много грамматических и стилистических ошибок, много зачеркиваний и пере­писываний текста.

Дискалькулия, акалькулия — трудности в выпол­нении простейших арифметических операций, исполь­зовании математических терминов, распознавании цифр, математических символов.

Диспраксия — расстройство развития двигатель­ных функций (неловкость, неуклюжесть движений, тонкой моторики, трудно застегивать одежду, брать и не ронять предметы, дети часто падают при ходьбе).

Гиперкинетические расстройства — встречаются чаще у мальчиков в препубертатном возрасте. Основ­ные признаки:

1)  нарушение внимания (не в состоянии выполнить любое задание без ошибок, довести начатую работу до конца, организовать свою работу, выслушать за­мечания старших, отказ от работы, требующей усид­чивости);

2)  гиперреактивность (машут руками, ногами, часто вертятся на сиденьях, подолгу не могут оставаться на одном месте, бегают, шумят, не реагируют на замечания);

3)  импульсивность — проявляется в нарушении дис­циплины, так как ребенок не в состоянии предви­деть последствия своих поступков. Дети часто аг­рессивны. Отвечают на вопрос не дослушав его, не могут дождаться своей очереди в играх, вмешива­ются в разговор или игру других детей, излишне многословны, непослушны.

Стереотипия — многократное повторение одних и тех же движений.

Эхопраксия— повторение жестов, движений ок­ружающих.

Эхолалия— повторение слов и фраз окружающих.

Вербигерация — повторение одних и тех же слов.

Миморечь — ответы больного не соответствуют по смыслу задаваемым вопросам.

Общее психомоторное возбуждение — состояние патологического двигательного возбуждения, сопровож­дающееся расстройствами мышления, эмоций и дру­гих психических функций.

Маниакальное возбуждение — повышенная дви­гательная активность, стремление к целенаправлен­ной деятельности, сопровождающееся эйфорией, ус­коренным, поверхностным мышлением. Деятельность и мышление не продуктивны из-за неустойчивости внимания. Характерно для маниакального синдрома.

Гебефреническое возбуждение — повышенная дви­гательная активность в виде нецеленаправленных, вы­чурных, нелепых движений в сочетании с дурашливос­тью и разорванностью мышления (гебефренический син­дром). Наблюдается преимущественно при шизофрении.

Кататоническое возбуждение — бессмысленные, нецеленаправленные движения, иногда импульсивное возбуждение с немотивированной агрессией; сопровож­дается стереотипиями (стерертипными «гиперкинезами»), эхопраксиями (повторениями движений окру­жающих), эхолалиями (повторениями слов окружаю­щих) и амбитендентностью (двойственность поступков, действий, движений). Наблюдается преимуществен­но при шизофрении.

Психомоторное возбуждение при состояниях на­рушенного сознания — состояния повышенной дви­гательной активности, имеющей характер:

1) сложных автоматических и инстинктивных движе­ний (при трансе и сомнамбулизме),

2) сложных действий и поступков, определяемых гал­люцинаторными и бредовыми переживаниями (при делириозных и других синдромах),

3)  хаотического подкоркового возбуждения (при глу­боком помрачении сознания).

Различные виды психомоторного возбуждения требуют неотложной помощи. С целью купирования воз­буждения внутримышечно вводят нейролептики (ами­назин — 2,5%-ный раствор — 2,0—3,0 мл; тизерцин 2,5%-ный раствор — 2,0—3,0 мл; галоперидол 0,5%-ный — 1—2 мл). Введение больших доз аминазина и тизерцина может резко снизить АД и вызвать коллапс, с целью его предупреждения одновременно вводят кор­диамин. Побочным действием галоперидол а является нейролептический паркинсонизм, с целью профилак­тики которого необходимо назначать антипаркинсонические средства (циклодол, норакин, тремблекс и др.).

Общая психомоторная заторможенность — пато­логическая двигательная заторможенность с замедле­нием темпа течения всех психических функций (мыш­ления, речи и др.). Входит в структуру депрессивно­го, апатико-абулического и астенического синдромов.

Ступор — состояние обездвиженности, возникаю­щее в результате торможения двигательных функций.

Кататонический ступор — полная или частичная обездвиженность, сопровождающаяся пассивным или актив­ным негативизмом, мутизмом. В некоторых случаях боль­ные сохраняют приданную позу (восковая гибкость, каталепсия), длительно удерживают голову над подушкой («воздушная подушка»). Входит в структуру кататонического синдрома, чаще встречается при шизофрении.

Депрессивный ступор — состояние обездвиженнос­ти, сопровождающееся замедлением речи, чувством тос­ки, иногда тревоги и страха, застывшей страдальчес­кой мимикой, идеями самообвинения и самоуничиже­ния. Входит в структуру депрессивного синдрома.

Апатический ступор — обездвиженность, эмоцио­нальная тупость, полное безразличие, наблюдающие­ся при органических заболеваниях головного мозга (по­ражении лобных долей), при некоторых формах ши­зофрении.

Психогенный ступор — общая обездвиженность, вплоть до полного оцепенения, возникающего при силь­ных внезапных психических травмах (катастрофы, стихийные бедствия и т. д.).

Апатико-абулический синдром —;сочетание рав­нодушия, безразличия (апатии) и отсутствия или ос­лабления побуждений к деятельности (абулии). На­блюдается при истощающих соматических заболева­ниях, после черепно-мозговых травм, при интоксика­циях, шизофрении.

Кататонический синдром проявляется в виде.кататонического нелепого и бессмысленного возбужде­ния, или ступора, или периодической смены этих со­стояний. Наблюдается при шизофрении, инфекци­онных и других психозах.

Гебефренический синдром — сочетание гебефренического возбуждения с дурашливостью и разорван­ностью мышления. Наблюдается преимущественно при шизофрении.

Контрольные вопросы

1. Нарушения пищевого инстинкта. Заболевания, при которых они встречаются.
2. Нарушения инстинкта самосохранения. Заболева­ния, при которых они встречаются.
3. Нарушения полового инстинкта. Заболевания, при которых они встречаются.
4. Расстройства развития школьных навыков.
5. Гиперкинетические расстройства.
6. Различия между маниакальным, гебефреническим и кататоническим возбуждением. Заболевания, при которых они встречаются.
7. Различия между кататоническим и депрессивным ступором.
8. Различия между навязчивыми, импульсивными, насильственными влечениями и действиями.
9. Различия между абулией и двигательной затормо­женностью.
10. Апатико-абулический синдром.
11. Кататонический синдром, его клинические вари­анты.
12. Гебефренический синдром.
13. Способы купирования психомоторного возбуждения.
14. Кормление больных при отказах от еды.

Задания для самопроверки

1. У больной, 21 год, через 2 недели после родов изме­нилось поведение: перестала разговаривать, кормить ребенка, инструкций не выполняет, иногда соверша­ет действия, противоположные инструкции. Подолгу застывает в одной позе. Больная не ест, сопротивляет­ся попыткам накормить ее. Лицо выражает страх, тре­вогу. Определите синдром.

а) Апатико-абулический;

б)  депрессивный;

в)  астенический;

г)  Кататонический;

д)  Гебефренический.

2. Больная, 27 лет, поступила в клинику после суи­цидальной попытки. Заболела около месяца назад, постепенно снизилось настроение. Стала говорить, что она совершила в жизни много неблаговидных поступков, за что должна понести наказание. Утвер­ждала, что не должна жить. Накануне госпитализа­ции выпила 10 таблеток амитриптилина. В клинике — на лице маска горя, глубокой тоски, веки полу­опущены. Сидит в одной позе. Не разговаривает,ничего не делает. Тонус мышц не повышен. Опреде­лите вид ступора.

а) Кататонический;

б) маниакальный;

в)  депрессивный;

г)  апатический;

д)  психогенный»

3. Больная оживлена, радостна, многоречива, речь ус­корена, не всегда можно понять, о чем она говорит. Ни минуты не сидит. Вмешивается во все дела персонала, делает замечания больным, сама же на замечания пер­сонала не реагирует. Не устает. Голос охрипший. Иногда шутит остроумно. Определите тип возбуждения.

а)  Гебефреническое;

б) маниакальное;

в)  кататоническое;

г) общее психомоторное;

д)  обусловлено нарушением сознания.

4. Ученик 1-го класса, на уроках неусидчив, может ходить по классу, пишет с ошибками, может усидеть за учебниками не более 25—30 минут. Часто размахи­вает руками, шумит, бегает по квартире. На уроках в школе пытается ответить, не дослушав вопрос учите­ля, вмешивается в объяснения учителя. Не может выполнить домашнее задание без ошибок, часто от­влекается. Теряет ручки, карандаши, книги, игруш­ки. Определите характер нарушений.

а) Дислексия;

б) дискалькулия;

в) диспраксия;

г)  гиперкинетическое расстройство;

д) маниакальное возбуждение.

5. Больной возбужден, совершает стереотипные дви­жения руками, ногами. Контакту недоступен, повто­ряет некоторые заданные ему вопросы, повторяет же­сты соседа по палате. Ходит быстрыми шагами по от­делению. Определите тип возбуждения.

а) Маниакальное;

б) кататоническое;   :

в)  гебефреническое;

г) обусловлено бредом и галлюцинациями;

д)  обусловлено нарушением сознания.

6. Больная обратилась к врачу с жалобами, что в пос­ледние 2 недели у нее появилось странное желание перебегать дорогу в момент, когда недалеко идет ма­шина. Несколько раз водители ругали ее, однажды чуть не погиб пешеход, когда машина резко поверну­ла в сторону. Говорит: «Я ничего не могу сделать, выше моих сил не исполнить это желание». Назовите эти патологические желания.

а)  Насильственные;

б)  навязчивые;

в)  импульсивные;

г) моторные автоматизмы;

д)  парабудии.

7. Девушка, 17 лет, одета в мужскую одежду, курит, разговаривает грубо, дружит только с парнями, пре­зирает девчонок. Обратилась к врачам с просьбой на­править ее на операцию по изменению пола: «Я ни­когда не чувствовала себя женщиной, я ненавижу жен­скую одежду, ненавижу езде имя». Определите вид нарушения полового инстинкта.

а) Гомосексуализм;

б)  трансвестизм;

в)  транссексуализм;г)  фетишизм;

д)  нарциссизм.

8. Больной, 18 лет, в состоянии речедвигательщхго воз­буждения, кричит, пытается убежать из палаты, гал­люцинирует, слышит «голоса», отчего-то отмахивает­ся. Кричит: «Спасите меня, не убивайте». Каким пре­паратом можно купировать возбуждение?

а) Мелипрамин;

б) аминазин;

в) ноотропил;

г)  трифтазин;

д) хлорпротиксен.

9. Больная приглашена к врачу, делает шаг в кабинет, следующий шаг назад и совершает такие движения в течение 15 минут, пока врач не вводит ее за руку. Какое нарушение волевых побуждений у больной?

а) Гипербулия;

б) импульсивные влечения;

в)  амбитендентность;

г)  гипобулия;

д)  навязчивое влечение.

10. Больной получил тяжелую черепно-мозговую трав­му, пришел в себя после комы. С трудом доступен контакту. На вопросы отвечает после пауз, быстро ус­тает, закрывает глаза. Не может прочесть небольшого текста, вспоминает только 2—3 первых предложения. Определите вид нарушения внимания.

а) Отвлекаемость;

б) истощаемость;

в)  прикованность;

г) повышенная привлекаемость;

д)  рассеянность.

( 8)Нарушения сознания

Цель занятия: научиться выявлять нарушения со­знания у больных и оказывать этим больным квали­фицированную медицинскую помощь.

Содержание занятия

Сознание — интегративная сфера психической де­ятельности, высшая форма отражения объективной дей­ствительности, продукт длительного исторического развития. С возникновением сознания у человека по­явилась способность выделять себя из природы, по­знавать ее и овладевать ею. Сознание осуществляется посредством языка, слов, образующих вторую сигналь­ную систему. Индивидуальное сознание формируется в процессе усвоения человеком общественно вырабо­танных представлений, понятий и норм.

Следует отметить, что существуют физиологичес­кие изменения сознания, которые возникают при утом­лении, во время сна, при эмоционально-стрессовых ситуациях.

Утомление — состояние усталости, которое появ­ляется после физических либо психических перегру­зок и сопровождается повышением порога возбужде­ния. Внешне такой человек выглядит заторможенным, : реакции на раздражители замедленные, речь бедная, ; ответы после паузы односложные. Отмечается затруднение процесса запоминания, внимание трудно-привлекаемое, темп мышления замедлен, мимика невыразительная, человек апатичен. Состояние утомления не требует медикаментозного лечения, оно исчезаетспонтанно после отдыха и сна. Воспоминания об этом состоянии фрагментарные, обычно только о наиболее сильных раздражителях.

Сон со сновидениями — это нормальное физиоло­гическое состояние человека и животных, необходи­мое им так же, как и еда, проявление инстинкта са­мосохранения. Сон представляет собой функциональ­ное состояние мозга и всего организма, характеризу­ется неполным торможением психической деятельно­сти и снижением активного взаимодействия с окру­жающей средой. Существует несколько теорий воз­никновения сна и его функционального значения. Это теория разлитого коркового торможения; анаболичес­кая теория, рассматривающая сон как состояние, спо­собствующее обновлению энергетических запасов моз­га и организма в целом; информационная теория, со­гласно которой во время сна информация фиксируется в долговременной памяти без переработки. Сон способ­ствует полноценному использованию приобретенной ин­формации и опыта в интересах той деятельности, кото­рой занимается человек в состоянии бодрствования.

По физиологическим проявлениям различают две фазы сна — медленную и быструю. В момент засыпа­ния, в стадии медленного сна, замедляются дыхание и сердечный ритм, снижается артериальное давление, тонус мышц. В глубокой стадии медленного сна час­тота дыхания и пульс несколько учащаются, а общая двигательная активность спящего становится мини­мальной, в этот момент его трудно разбудить.

Во время быстрого сна деятельность сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем резко усиливается, по­вышается артериальное давление, увеличивается дви­гательная активность спящего человека, движения глаз­ных яблок становятся быстрыми, и это свидетельству­ет о том, что спящий в этот момент видит сновидения.

Сон человека цикличный. Каждый цикл состоит из отдельных стадий медленного и быстрого сна. Длитель­ность одного цикла — 1,5—2 часа, за ночь наблюдается до 3—5 циклов. На протяжении ночи глубина сна не одинакова и зависит от индивидуальных особенностей и состояния организма. У одних людей торможение коры головного мозга развивается быстро и глубокий сон на­ступает в первой половине ночи, у других, наоборот, сон сначала поверхностный, а потом становится глубо­ким. Поверхностный сон, как правило, сопровождает­ся сновидениями, образными представлениями, возни­кающими во время сна, которые воспринимаются че­ловеком как реальность. Содержание сновидений отра­жает минувшие события и переживания человека, а также информацию, которая предшествует сну и вос­принимается искаженно. На содержание сновидений могут влиять не только свет, запах, температура окру­жающей/среды, но и возможная установка перед сном.

Физиологической основой сновидений является не­полное торможение коры головного мозга, отдельные участки которой остаются незаторможенными. Быст­рая смена сновидений обусловлена хаотичностью про­цессов возбуждения и торможения. Не совсем ошиба­лись древние, когда говорили о пророчествах сновиде­ний. Они действительно могли иметь иногда предска­зательный характер. Иногда в начале болезни импуль­сы с пораженного участка тела настолько слабые, что не фиксируются в сознании. В состоянии сна эти им­пульсы поступают в кору головного мозга, пребываю­щей в гипнотической фазе, когда слабые внешние и внутренние факторы являются более значимыми, не­жели сильные. Сновидения в таких случаях являются первыми сигналами болезни.

Кроме того, в сновидениях происходит активиза­ция неосознанных форм психической деятельности.Этим можно объяснить известные факты научных от­крытий, сделанных во сне (открытие Д. И. Менделее­вым периодической системы элементов).

С физиологической точки зрения, причиной сновиденийдявляются те самые материальные процессы, которые обусловливают возникновение психической деятельности в состоянии бодрствования.

Аффективно-суженное сознание, или физиологи­ческий аффект, — не выходящее за пределы нормы эмоциональное состояние, представляющее собой кратковременную, стремительно и бурно протекаю­щую эмоциональную взрывную реакцию, сопровож­дающуюся резкими изменениями психической дея­тельности, в том числе и сознания, выраженными вегетативными и двигательными проявлениями. Это отрывочные воспоминания о сновидениях, сильное и кратковременное переживание гнева, ярости, ужаса, восторга, отчаяния без утраты самоконтроля. Физио­логический аффект является для личности чрезвы­чайной реакцией на исключительные обстоятельства. В дальнейшем происходит изменение психической деятельности в виде фрагментарности восприятия, су­жения и концентрации сознания на психотравмирующем объекте. Ярко выраженные внешние призна­ки эмоционального возбуждения (изменение внеш­него вида, мимики, пантомимики, голоса) отражают физиологические, биохимические сдвиги в организ­ме. Аффективные действия отличаются стереотипиями, импульсивностью, резко снижается интеллекту­альный и волевой контроль, нарушается способность к прогнозу возможных последствий своих действий. Одним из важных признаков физиологического аф­фекта является возникновение не свойственных субъекту ранее форм поведения, вступающих в про­тиворечие с основными жизненными установками и ценностными ориентациями личности, приобретая черты непроизвольности, ситуативности.

Диагностика физиологического аффекта имеет зна­чение в судебно-психиатрической практике. Состоя­ние лица, совершившего противоправный поступок, расценивается как вменяемое, и субъект несет ответ­ственность за содеянное. Очень важно дифференциро­вать физиологический аффект с патологическим.

В повседневной жизни состояние аффективно-су­женного сознания встречается довольно часто. Осо­бенно это может проявиться в ситуации паники, ког­да во время пожара люди выбрасываются из окна вы­сотного горящего здания, пытаясь спастись, но при этом обрекают себя на неминуемую гибель. Во время !кораблекрушения при возможности спуститься в шлюпку люди прыгают в воду, не умея плавать. По­добные ситуации могут встречаться в практической деятельности любого врача, когда родственникам со­общают о тяжелой болезни или гибели близкого им человека и особенно ребенка. При этом родственни­ки могут кричать, незаслуженно обвинять врача, тре­бовать его наказания. Тактика врача должна быть ква­лифицированной, с соблюдением норм деонтологии.

Трудность клинического определения «помрачение сознания» связана с тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особен­ностям синдромы. Об этом говорил в своих лекциях П. Б. Ганнушкин: «Синдром этот почти не поддается опи­санию. Легче всего охарактеризовать его отрицатель­ным признаком — неспособностью правильно оцени­вать окружающее».

В то же время всем синдромам помрачения созна­ния свойствен ряд общих признаков: — Отрешенность от окружающего мира. Реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и воспринимаются им, то лишь фрагментарно, непоследовательно. Воз­можность осознания и понимания явлений окружа­ющей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена. —Дезориентировка в собственной личности, в месте, времени, ситуации, окружающих лицах. Алло- и аутопсихическая дезориентировка, являясь одним из ведущим симптомов при любом нарушении со­знания, имеет при каждом из них характерные осо­бенности структуры, выраженности и развития.

—  Мышление резко расстраивается, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной.

— Отмечаются расстройства памяти. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследователь­ные, в ряде случаев отсутствуют вовсе. Практическая цель любого врача заключается в

выявлении патологии сознания — важного психичес­кого процесса — и оказании квалифицированной ме­дицинской помощи.

Ясным сознанием считается состояние, в котором субъект способен ориентироваться в собственной лич­ности, месте, времени, ситуации, окружающих лицах и при этом у него нет нарушений ни в одной из пси­хических сфер.

Классификация расстройств сознания

1. I. Непсихотические (непродуктивные) формы (вык­лючение сознания):

а) обнубиляция;

б) оглушенность;

в)  сомноленция;

г) сопор;

д) кома.

1. II. Психотические (продуктивные) формы, сопровож­дающиеся бредом, галлюцинациями, нарушением поведения:
2. Делириозный синдром.
3. Онейроидный синдром.,,
4. Синдром астенической спутанности.
5. Синдром растерянности.
6. Аментивный синдром.
7. Сумеречное расстройство сознания:

а)  с внешне упорядоченным поведением — простая форма (амбулаторный автома­тизм, сомнамбулизм);

б) психотическая форма;

в) патологический аффект;

г)  патологическое опьянение;

д) просоночное состояние;

е) реакция «короткого замыкания»;

ж) истерические сумеречные состояния (пуэрилизм, псевдодеменция, ганзеровский синдром).

Выключение сознания — тотальное нарушение от­ражения, которое сопровождается одномоментным или последовательным уменьшением, а иногда и полным исчезновением объема и глубины всей психической деятельности. Сначала суживается и постепенно умень­шается познавательная способность, нарушается логи­ка, затем присоединяется и углубляется нарушение чувственно-образного отражения окружающей дей­ствительности. Вслед за этим угасает условно-рефлек­торная деятельность организма. В последнюю очередь нарушается безусловно-рефлекторное функционирова­ние организма, обеспечивающее основные жизненные функции, по мере их угасания наступает смерть.

Оглушение – понижение вплоть до полного исчез­новения ясности сознания и одновременное обеднение его содержания. Характеризуется двумя основ­ными признаками: повышением порога возбудимости на все раздражители и обеднением психической дея­тельности. Больные не реагируют на обращение к ним тихим голосом, на обычные раздражители. Возникает слабая ориентировочная реакция (больной может от­крыть глаза, повернуть голову в сторону голоса) и лишь на сильный раздражитель можно добиться адекватной, но замедленной ответной речевой, мимической и дви­гательной реакции. Такие больные не жалуются на шум, не реагируют на другие неудобства (мокрая по­стель, слишком горячая грелка и т.. д.), безучастны, окружающее не привлекает их внимания, выражение лица тупое, мышление замедлено и затруднено.

Речь бедна, ответы односложные. Двигательная ак­тивность снижена, движения медленные, неловкие. Отмечается обедненность мимических реакций. Выра­жены нарушения запоминания и репродукции, боль­ные как бы дремлют. Период оглушения обычно пол­ностью или почти полностью амнезируется.

В зависимости от степени глубины понижения ясно­сти сознания выделяют следующие стадии оглушения:

а) обнубиляция,

б) сомнолентность,

в) сопор,

г) кома.

Обнубиляция—«вуаль на сознании», «облачко на сознании» — характеризуется мерцанием ясности со­знания. Реакции больных, и в первую очередь рече­вые, замедлены, появляются рассеянность, невнима­тельность, ошибки в ответах. Отмечается беспечность настроения. Такие больные напоминают человека в состоянии легкого алкогольного опьянения. Длитель­ность обнубиляции варьируется от нескольких минут до нескольких месяцев. Наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах, объемных процес­сах головного мозга, прогрессивном параличе, инфек­ционных заболеваниях, сосудистой патологии.

Сомнолентность— более глубокая степень оглу­шения, состояние полусна, во время которого больной лежит с закрытыми глазами-большую часть времени. Фразовая речь отсутствует, но на простые вопросы боль­ные могут односложно отвечать. Более сложные воп­росы не осмысливаются. Выражена адинамия.

Сопор — патологический сон. Больной лежит не­подвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесный контакт с больным невозможен, ориентировка отсут­ствует, деятельность второй и первой сигнальных сис­тем прекращается. Адинамия достигает степени пол­ной обездвиженности, но возможно возникновение недифференцированных, стереотипных, защитных двигательных и иногда голосовых реакций. Сохраня­ются болевой, кашлевый, корнеальный, зрачковый, рвотный и глотательный рефлексы. После выхода из сопора наблюдается полная амнезия.

Кома — наиболее глубокая степень выключения сознания. Относится к экстремальным состояниям. Сохраняются лишь витальные функции организма — сердечная, дыхательная деятельность, тонус сосудов и терморегуляция. Угасают условные рефлексы, по­являются патологические. По мере углубления комы нарушаются сердечная деятельность, тонус сосудов и терморегуляция, возникают патологические формы дыхания. При неоказании неотложной помощи — ис­ход летальный.

Выключения сознания могут развиться при сома­тических интоксикациях (уремия, печеночная недо­статочность, гипо- и гипергликемия), медикаментоз­ных интоксикациях (нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, опиаты), интоксикации метиловым спиртом, растворителями, при промышленных интоксика­циях (тетраэтилсвинец,, угарный газ), радиационных поражениях, нейроинфекциях и черепно-мозговых травмах, цереброваскулярной патологии, объемных процессах головного мозга.

Помрачения сознания — расстройства, при кото­рых происходит тотальная дезинтеграция всей пси­хической деятельности, заключающаяся в качествен­ном изменении содержания сознания. Расстройства полиморфны по своей структуре и помимо различ­ных вариантов дезориентировки включают психопа­тологические симптомы, ведущими из которых явля­ются галлюцинации, бредовые идеи, ложные узнава­ния, эмоциональное и двигательное возбуждение, рас­стройства памяти. При помрачениях в сознании от­ражается не объективная реальность, а мир болезнен­ных переживаний.

Делириозный синдром — самая частая форма по­мрачения сознания, сопровождающаяся наплывом яр­ких зрительных галлюцинаций и иллюзий, бредовых идей, изменчивого аффекта, в котором преобладают страх и тревога. Больные двигательно возбуждены, ориентировка в месте и во времени нарушается, а в себе сохраняется.

Делириозное помрачение сознания нарастает посте­пенно, и первые симптомы становятся заметны обыч­но к вечеру: оживляются и убыстряются речевые, ми­мические и двигательные реакции, появляется общая возбужденность, тревожность. Больные говорливы, непоследовательны в высказываниях, движения при­обретают преувеличенную выразительность. Настрое­ние изменчиво, сон поверхностный, прерывистый, сопровождающийся яркими, нередко кошмарными сновидениями, тревогой и страхами. Наутро ощуще­ние слабости и разбитости.

В дальнейшем на фоне усиления перечисленных расстройств возникают зрительные иллюзии, сменяю­щиеся галлюцинациями в момент засыпания, стира­ется грань между сном и реальностью. В последую­щем нарастание симптоматики продолжается и возни­кают истинные зрительные галлюцинации. В одних случаях в содержании зрительных галлюцинаций нельзя выявить какую-либо определенную фабулу и видения сменяются без связи между собой, з других возникают последовательно сменяющиеся, связанные по содержанию сцены.

В зависимости от этиологического фактора зритель­ные галлюцинации могут различаться: так, для алко­гольного делирия характерно наличие животных в бо­лезненных переживаниях; у лиц, перенесших череп­но-мозговую травму в боевой обстановке, преобладает тематика военных эпизодов.

При делирии больной является активным участни­ком своих болезненных переживаний, его эмоциональ­ное состояние и поступки соответствуют содержанию виденного, он охвачен недоумением, любопытством, страхом, ужасом, может при этом бежать, прятаться, обороняться. Речевое возбуждение часто ограничива­ется короткими фразами, словами, выкриками.

В период развернутого делирия могут возникать слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, бредовые идеи. Ночью наблюдается или полная бес­сонница, или неглубокий прерывистый сон, который наступает лишь под утро. В первой половине дня сим­птомы делирия могут значительно или полностью ре­дуцироваться, преобладает астения, во второй полови­не психоз возобновляется вновь. Периодически могут наблюдаться так называемые светлые промежутки, для­щиеся до часу. В это время полностью или частично исчезают галлюцинации, появляется – правильная ориентировка в окружающем, больные осознают, что рас­стройства были проявлением болезни, может наблю­даться критическая оценка своего состояния.

Иногда болезненное состояние может развиваться очень быстро, что встречается при отравлении тетраэтилсвинцом, атропином, антифризом. Неблагопри­ятное течение основного заболевания (соматичеекого, инфекционного) может повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — профессионального и мусситирующего.

Профессиональный делирий проявляется с преоб­ладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жиз­ни действий: прием .пищи, уборка; или действий, име­ющих прямое отношение к профессии заболевшего: шитье, работа на кассовом аппарате. Двигательное воз­буждение происходит, как правило, на ограниченном пространстве (в постели). Светлых промежутков обыч­но не бывает, речевой контакт чаще невозможен.

Мусситирующий делирий — тихий бред с некоор­динированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий, происходит в пределах постели. Больные что-то стряхивают, ощупывают, «оби­раются». Вступить в контакт с такими больными не­возможно, наблюдается полная отрешенность от окру­жающего, речевое возбуждение представляет собой тихое невнятное бормотание.

Мусситирующий делирий обычно сменяет профес­сиональный, причем оба эти состояния могут усугуб­ляться оглушением, что является плохим прогности­ческим признаком.

Тяжелые формы делирия могут сопровождаться не только вегетативными, но и неврологическими нару­шениями: тремор, атаксия, нистагмоид, гиперрефлек­сия, ригидность затылочных мышц и т. д. По мере ухудшения состояния нарастает обезвоживание орга­низма, артериальное давление падает — возможно раз­витие коллапса, отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения.

Выход из делирия обычно через тяжелую астению, реальные события амнезируются, сохраняются воспо­минания о болезненных переживаниях. Тяжелые де­лирии заканчиваются формированием психорганического синдрома. Возможен переход делирия в аменцию.

Делирий встречается при инфекционных и острых соматических заболеваниях, интоксикациях (алкоголь­ных, наркоманических, токсикоманических), сосуди­стых заболеваниях головного мозга, ЧМТ.

Deliriumacutum(острая психотическая азотемическая энцефалопатия) — сочетание глубокого помрачения сознания аментивно-онейроидного типа, сопровож­даемого непрерывным двигательным возбуждением с вегетативными, неврологическими и обменными на­рушениями. Для deliriumacutumхарактерно злокаче­ственное развитие симптомов болезни с частым смер­тельным исходом.

Продромальный период обычно продолжается не­сколько часов или дней и сопровождается общесома­тическими жалобами: недомоганием, головной болью, расстройством сна. В период полного развития болез­ни в клинической картине доминирует неистовое, не­координированное двигательное возбуждение, обычно в пределах постели. Речь бессвязна, состоит из от­дельных слов и выкриков. Присоединение гиперкинезов, клонических и тонических судорог, эпилептиформных припадков свидетельствует об утяжелении состояния.

Помрачение сознания сопровождается галлюцина­циями, бредом, тревогой или страхом. Контакт с боль­ным невозможен. Выраженные вегетативные расстройства проявляются тахикардией, резким снижением давления вплоть до коллапса, профузным потом, ги­пертермией до 40-4 ГС, резко возникает обезвожива­ние, прогрессирующее похудение, нарастают азотемия, олигурия. Характерен внешний облик больного: заос­тренные черты лица, запавшие глаза, сухие, запек­шиеся губы, сухой морщинистый язык, кожные по­кровы бледные, иногда с землистым или цианотичным оттенком, возникают множественные кровопод­теки. Смерть наступает в состоянии гипертермичес­кой комы.

Deliriumacutumнаблюдается при послеродовых психозах, септических состояниях, прогрессивном па­раличе, старческом слабоумии, шизофрении.

Онейроидный синдром — помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастичес­ких представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виденного, услышанного, пережитого, про­читанного, которые причудливо переплетаются с ис­каженно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие картины — грезы — отличаются сценоподобностью, похожи на сновидения.

Развитие онейроида начинается с аффективных рас­стройств и происходит постепенно. Депрессивные со­стояния сопровождаются вялостью, раздражительнос­тью, немотивированной тревогой, бессилием. Маниа­кальные состояния несут на себе отпечаток восторжен­ности, умиленности, ощущения проникновения и про­зрения, обычно сочетаются с нарушениями сна, аппе­тита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца.

Окружающее представляется больному непонятным, измененным, исполненным зловещего смысла. Появ­ляются или безотчетный страх, или предчувствие гро­зящей беды, иногда сумасшествия, смерти. Больному кажется, что его преследуют, что он тяжело болен, появляются растерянность, бредовая ориентировка в .окружающем, неадекватные поступки. При этом воз­никает ощущение, что вокруг него что-то происходит, какое-то действие — как в кино или спектакле, и боль­ной является то участником, то зрителем; происходит перевоплощение одних лиц в другие. Периодически возникает речедвигательное возбуждение или затор­моженность.

Данная симптоматика склонна к нарастанию и ре­альные события» происходящие вокруг больного, при­обретают фантастическое содержание. Растерянность может сопровождаться психомоторным возбуждением или субступором, при этом больные испытывают страх, может возникнуть депрессивное состояние.

В период развернутого онейроида в сознании боль­ного доминируют фантастические представления, свя­занные с внутренним миром больного. Основу этих представлений составляют зрительные галлюцинации, и перед «внутренним оком» больного проходят сцены грандиозных ситуаций, в которых он является глав­ным действующим лицом. Постепенно нарастают дви­гательные расстройства в виде ступора, больные ста­новятся безмолвными, речевой контакт с ними не­возможен.

Редукция симптомов онейроида происходит посте­пенно, в обратном порядке их появления. Частично сохраняется память на болезненные переживания, а реальные события амнезируются. Существует эндоген­ная форма онейроида (при шизофрении) и экзогенно-органическая — при сосудистых, соматогенных пси­хозах, белой горячке, в отдаленном периоде ЧМТ, сенильных психозах. При острых интоксикациях, как, например, злоупотребление препаратами бытовой хи­мии (ингалирование паров клея «.Момент») развитиеонейроида происходит быстро, иногда в течение не­скольких минут.

Синдром астенической спутанности сопровожда­ется «мерцанием» ясности сознания, выраженной истощаемостью психических процессов, углублением помрачения сознания к вечеру. В начале беседы с вра­чом, как правило, больные еще могут отвечать на воп­росы, затем их речь становится невнятной, «бормочу­щей», контакт с больным нарушается. Бреда и галлю­цинаций не наблюдается. Синдром астенической спу­танности может развиваться при инфекционных забо­леваниях, чаще в детском и подростковом возрасте. При неблагоприятном развитии основного заболевания синдром астенической спутанности может перейти в делирий или аменцию.

Синдром растерянности — «аффект недоумения» — характеризуется расстройством самосознания, по­знания и приспособления к окружающему. Больные беспомощны, выражение лица недоуменное, взгляд блуждающий, движения и ответы на вопросы неуве­ренные, вопросительные, и непоследовательные, пре­рываемые молчанием. Иногда больные просят объяс­нить, что происходит с ними и вокруг.

Растерянность указывает на. относительно неглубо­кое расстройство психической деятельности, при ко­тором сохраняется сознание своей измененное™. Она возникает при внезапном, необъяснимом и необыч­ном изменении происходящего вокруг или в самом больном и может быть выражением начального этапа развития бредовых, депрессивных и других синдро­мов. Часто в структуру синдрома включаются симпто­мы деперсонализации и дереализации.

Аментивный синдром — форма помрачения созна­ния с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью. Речь больных состоит из отдельных слов, слогов, нечленораздельных звуков, произноси­мых тихо, громко или нараспев.

Настроение больных изменчиво — то оно подав­ленно-тревожное, то безразличное, то несколько по­вышенное, с чертами восторга. Двигательное возбуж­дение при аменции происходит обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не состав­ляющими законченного двигательного акта движе­ниями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели. Иног­да двигательное возбуждение может сменяться сту­пором. Словесное общение с больными невозможно. Мышление бессвязное. Выражение лица недоумева­ющее. Больные растеряны и беспомощны. В ночное время аменция может сменяться делирием, в днев­ное время при утяжелении аменции возникает ог­лушение.

Продолжительность аменции составляет несколь­ко недель. Период аментивного помрачения созна­ния полностью амнезируется. Выход из аментивного состояния происходит через тяжелую и длительную астению. Возможно формирование психорганическо-го синдрома с интеллектуально-мнестическим сни­жением. Аменция наблюдается при тяжелых сомати­ческих, инфекционных и неинфекционных заболева­ниях, реже при интоксикациях, в остром периоде эпи­демического энцефалита.

Сумеречное помрачение сознания — внезапная утрата ясности сознания с полной отрешённостью от окружающего, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких суток. По клиническим проявлениям сумеречное помрачение сознания подразделяется на простую и психотическую формы, между которыми нет четких границ.

Простая форма возникает внезапно, больной от­ключается от реальности. Вступить в речевой контакт с ним невозможно, речь либо отсутствует вовсе, либо может состоять из отдельных слов или коротких фраз, часто повторяющихся. Движения замедлены и обед­нены вплоть до развития кратковременного ступора, сменяющегося эпизодами импульсивного возбуждения.

Иногда может сохраняться внешне целенаправлен­ная деятельность. Больные могут передвигаться на да­лекие расстояния, пользоваться транспортом, перехо­дить улицу в предназначенном для этого месте и т. д. В таком случае говорят об амбулаторном автоматиз­ме. Амбулаторный автоматизм, возникающий во вре­мя сна, называют сомнамбулизмом, или лунатизмом. Простая форма сумеречного помрачения сознания мо­жет длиться минуты — часы и сопровождается пол­ной амнезией.

Психотическая форма сумеречного помрачения со­знания сопровождается галлюцинациями, бредом и измененным настроением. В болезненных пережива­ниях преобладают зрительные галлюцинации устра­шающего содержания: мчащийся на больного автомо­биль, поезд или самолет, обрушивающиеся здания, подступающая вода, погоня и т. д. Слуховые галлюци­нации часто оглушительные — взрывы, топот, гром; обонятельные тоже неприятного содержания – запах горелого, мочи. Бредовые идеи, как правило пресле­дования, физического уничтожения, встречаются ре­лигиозно-мистические бредовые высказывания. Эти переживания сопровождаются бурными эмоциональ­ными расстройствами в виде страха, исступленной злобы или ярости.

Двигательное возбуждение чаще всего в форме бес­смысленных разрушительных действий, направленных на окружающих людей. Слова и действия больных отражают существующие в данный момент болезненные переживания. При восстановлении сознания весь пе­риод болезненных переживаний полностью амнезируется. Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии и травматических пораже­ниях головного мозга.

Кроме того, в судебно-медицинской практике встре­чаются так называемые исключительные состояния —  группа острых кратковременных расстройств пси­хической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных но клиническим признакам. Эти расстройства начинаются внезапно, как реакция на внешнюю ситуацию, они непродолжительны, сопро­вождаются расстроенным сознанием и полной или ча­стичной амнезией. Исключительные состояния возни­кают у лиц, не страдающих психическими заболеваниями, и, как правило, представляют собой единствен­ный эпизод в жизни.

К исключительным состояниям относятся: патоло­гический аффект, патологическое просоночное состоя­ние, реакция «короткого замыкания» и патологичес­кое опьянение.

Целесообразность и клиническая оправданность выделения исключительных состояний в самостоятель­ную группу подтверждаются практикой судебно-психиатрической экспертизы. Перед экспертами часто ставят вопрос о психическом состоянии субъекта в момент совершения общественно опасных действий. Поэтому обоснование самого понятия «исключитель­ное состояние» и разработка диагностических крите­риев проводились применительно к правовым нормам —  к вопросам вменяемости и невменяемости. Клинические проявления

Кардинальным признаком всех исключительных состояний является их психотическая природа. Beдущее место в их клинической картине занимает на­рушение сознания с дезориентировкой,- полным от­рывом от действительности и болезненно искажен­ным восприятием окружающего. Глубокая дезориен­тировка в окружающем сочетается с сохранностью сложных взаимосвязанных автоматизированных дей­ствий. Поведение при сумеречном состоянии созна­ния обусловлено образным бредом, галлюцинациями, напряженным аффектом страха, злобы, тоски и ярос­ти, что и определяет общественно опасные действия. Последующая амнезия распространяется не только на реальные события, но нередко касается и субъектив­ных переживаний.

Исключительные состояния могут наблюдаться у практически здоровых лиц. Однако в анамнезе у боль­шинства перенесших исключительное состояние вы­являются нерезкие резидуальные органические изме­нения травматической, инфекционной или интокси­кационной этиологии. Нельзя исключить в ряде слу­чаев и роль конституционального предрасположения, в частности эпилептического. Особенно большая роль отводится астении, истощающему влиянию предше­ствующего напряжения и перевозбуждения, а также бессоннице.

Таким образом, предуготовленность почвы создает­ся комплексом патогенных факторов, обусловливаю­щих функциональное состояние нервной системы к моменту действия того раздражителя, который вызы­вает острое психотическое расстройство. В возникно­вении такого временного предрасположения участву­ет множество случайных ослабляющих факторов в нео­бычных, редких сочетаниях, чем, по-видимому, и объяс­няется чрезвычайная редкость исключительных состо­яний и малая вероятность их повторного возникнове­ния у одного и того же человека.

Патологический аффект представляет собой крат­ковременное психотическое состояние, внезапное воз­никновение которого связано с пеихотравмирующими факторами. В клинической картине патологического аффекта можно выделить три фазы:

1)  подготовительная — психотравмирующие факто­ры (обида, оскорбление) ведут к эмоциональному напряжению, вследствие чего изменяется восприя­тие окружающего, нарушается способность наблю­дать происходящее, оценивать обстановку и осозна­вать свое состояние. Сознание ограничено узким кругом представлений, непосредственно связанных с травмирующим переживанием, все остальное не воспринимается;

2) фаза взрыва, когда напряженный аффект гнева или иступленной ярости мгновенно достигает кульми­национной точки, сопровождается глубоким помра­чением сознания с резким повышением порога” вос­приятия и полной дезориентировкой. При кульми­нации нарушения сознания возможны иллюзорные представления, функциональные галлюцинации. Эмоциональный разряд проявляется бурным двига­тельным возбуждением с автоматическими действи­ями, бессмысленной агрессией и разрушительны­ми тенденциями, сопровождающимися выраженной мимической и вегетативно-сосудистой реакцией: лицо резко краснеет или становится необычайно бледным. Черты лица искажаются, чрезмерно вы­разительная мимика отражает смешение различных эмоций: гнев и отчаяние, ярость и недоумение. Со­стояние достигает предельного напряжения;

3)  заключительная фаза сопровождается внезапным истощением физических и психических сил. На­ступает глубокий, непреодолимый сон. В некото­рых случаях вместо сна возникает прострация (общая слабость, вялость, полная безучастность и без­различие к окружающему и содеянному). Четкие клинические критерии диагностики пато­логического аффекта имеют особенно большое значе­ние в связи с необходимостью его отграничения от физиологического аффекта, поскольку различные пре­ступления, особенно против личности, нередко совер­шаются в состоянии душевного волнения.

Основным клиническим отличием патологического аффекта служит нарушение сознания с отрывом от действительности, искаженным ее восприятием, ог­раничением сознания узким кругом представлений, непосредственно связанных с актуальным раздражи­телем. Психотическая природа патологического аффек­та проявляется также в закономерной смене фаз, про­слеживающихся, несмотря на чрезвычайную остроту этого состояния.

В качестве примера патологического аффекта при­водим выписку из истории болезни.

Обследуемый С., 29 лет, обвиняется в нанесении тяжких телесных повреждений своему отцу, от ко­торых пострадавший скончался.

С. окончил 10 классов средней школы, затем учил­ся заочно в институте и одновременно работал на должности инженера-экономиста. По характеру впе­чатлительный, чувствительный, деликатный. Же­нат, отношения с женой хорошие, несмотря на слож­ную ситуацию в семье. Отец обследуемого злоупот­реблял алкоголем, в состоянии опьянения избивал свою жену. В последнее время С. заканчивал инсти­тут, много работал, очень уставал из-за бессонных ночей, так как отец ежедневно приходил домой пья­ный, устраивал скандалы.

В день происшествия отец пришел домой поздно, в нетрезвом состоянии, скандалил с матерью, требовал, чтобы она за что-то просила у него проще­ния, нецензурно бранился, всячески оскорблял мать, бил ее кулаками по голове. С., лежа в соседней ком­нате, напряженно прислушивался; скандал всё раз­горался. Отец, схватив со стола сапожный молоток, стал угрожать им матери. Она громко закричала, после чего проснулся и заплакал маленький сын об­следуемого. Крик сына «подействовал как сирена», вызвал страшный гнев. Вскочив с кровати, С. бро­сился в комнату родителей, подбежал к отцу, на­бросился на него с молотком. В глазах потемнело, видел только искаженное лицо ребенка, оно то при­ближалось, увеличиваясь, то куда-то проваливалось, чувствовал, как его «обволакивает туман». Что про­изошло в дальнейшем, не помнит. Очнулся в комна­те родителей, ощущал при этом резкую слабость, разбитость, сонливость. Был потрясен, узнав от жены о ^лучившемся. Превозмогая усталость, пы­тался оказать отцу помощь, но, не дождавшись вра­чей, уснул.

Из материалов дела известно, что, когда мать обследуемого позвала на помощь и одновременно зап­лакал ребенок, С. вскочил с кровати и стремительно бросился к отцу, который замахнулся на него мо­лотком. Когда жена С. выбежала из другой комна­ты, она увидела в руках у мужа молоток. С. стоял, наклонившись над отцом, лежавшим в крови на полу. Он был очень бледен, дрожал всем телом. На вопро­сы жены не реагировал, «глаза его были какие-то ос­текленевшие, остановившиеся», «он смотрел и ниче­го не видел», продолжая методично наносить отцу удары молотком по голове. Когда жена вырвала мо­лоток из рук С. и громко закричала, назвав его по имени, он как бы пришел в себя и с удивлением по­смотрел на окровавленного отца. При этом был растерян, куда-то порывался идти, вдруг «замер, оста­новился как вкопанный». Затем подошел к отцу, нагнулся над ним, тут же как-то боком прислонил­ся к стулу и моментально заснул. Окружающие по­ложили его на кровать, но он не просыпался, продол­жал спать и в тот момент, когда мимо него на но­силках пронесли отца. Отец был доставлен в боль­ницу в бессознательном состоянии с множествен­ными переломами костей черепа и повреждением моз­гового вещества.

Кратковременное психотическое состояние в дан­ном случае развилось как реакция на аффективное раздражение на фоне астении, обусловленной действием временно ослабляющих факторов (переутомление, бес­сонница) при постоянно свойственных обследуемому явлениях вегето-сосудиетой дистонии.

Патологические просоночные состояния, раньше описывались как «опьянение сном». Большинство ав­торов подчеркивали частоту агрессивных действий, совершаемых в подобных состояниях.

Под патологическим просоночным состоянием сле­дует понимать состояние неполного пробуждения пос­ле глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга. При «пробуждении более простых двигательных функций высшие психические функции, прежде всего созна­ние, остаются в состоянии-сонного торможения. Та­кой неравномерный, замедленный переход от сна к бодрствованию сопровождается помрачением сознания, глубокой дезориентировкой. Продолжающиеся снови­дения бывают яркими, образными, устрашающими. Искаженно воспринимаемые реальные события вплетаются в устрашающее сновидение, сочетаются с иллюзорными и даже кратковременными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.

Освободившиеся от сонного торможения моторные функции делают субъекта способным к агрессивно-защитным действиям. Они проявляются в форме от­дельных автоматических поступков или целостных двигательных актов, отражающих патологические пе­реживания. В просоночных состояниях нередко совер­шаются убийства и наносятся тяжкие телесные по­вреждения. После периода возбуждения обычно на­ступает окончательное пробуждение с полным восста­новлением сознания и последующей адекватной реак­цией растерянности и удивления по поводу происшед­шего. После окончательного пробуждения воспомина­ний о болезненном состоянии обычно не остается. Иног­да они частично сохраняются, касаясь в основном сно-видных образов. Просоночные состояния длятся иног­да лишь несколько мгновений, хотя в некоторых слу­чаях занимают больше времени.

Просоночные состояния возникают обычно у лиц с нерезко выраженными органическими изменениями центральной нервной системы, чаще травматического происхождения, а также у глубоко и крепко спящих людей. Наряду с зтим большое значение в генезе па­тологических просоночных состояний имеет комплекс временных вредностей, воздействовавших перед за­сыпанием. Среди них на первом месте стоит употреб­ление алкоголя. Отмечена патогенная роль предшеству­ющего эмоционального напряжения, переутомления, вынужденной бессонницы и соматопсихическойастенизации.

Обследуемый П., 35 лет, обвиняется в убийстве жены. В возрасте 20 лет перенес контузию с крат­ковременной потерей сознания. После демобилизации из армии работал лесорубом. По характеру всегда был веселым, жизнерадостным и общительным. В 22 года перенес операцию по поводу язвы желудка;после операции стал раздражительным  замкнутым. Начал работать ночным сторожем в пекарне. Алко­гольные напитки переносил плохо, пьянел от неболь­ших количеств алкоголя, в состоянии опьянения бы­стро засыпал. Всегда спал очень крепко, испытывал повышенную потребность во сне. При недосыпании чувствовал разбитость, непреодолимую сонливость.

В день правонарушения ужинал вместе с женой, выпил около 300 г водки. В тот вечер был расстро­ен, так как жена отказалась поехать вместе с ним к родителям. Около 22 ч ушел на ночное дежурство. Во время дежурства замерз, «продрог», несколько раз приходил домой, но согреться не мог. Чувствовал себя усталым, разбитым. Не дождавшись сменщика, рань­ше времени ушел домой; сразу же лег в постель, тут же уснул. Помнит, что ему приснился страшный сон. Снилось, что поломали пекарню, разбили там окна. В проеме разбитого окна увидел фигуру в бе­лом, которая приближалась к нему, вытянув вперед руку, слышал плач ребенка, крики о помощи. Спаса­ясь, пытался бежать, но этот человек все время оказывался рядом, больной в страхе ударил его то­пором. О последующих событиях ничего не помнит. Проснулся «от какого-то толчка», услышав стук в дверь, по привычке зажег свет, открыл входную дверь. Увидев людей около дома, «почувствовал что-то неладное»; только после этого заметил в углу комнаты труп жены, кровь на полу, очень испугал­ся, не мог понять, что произошло.

Из материалов дела известно, что П. пришел с дежурства в 4 ч, лег спать на кровать, рядом с грудным ребенком. В этой же комнате спали жена обследуемого, 5-летняя дочь и родственница. Около 6 ч. П. внезапно вскочил с кровати, стал метаться по комнате, что-то бормотал. Как показывает родственница, при этом вид у него был растерянный, он был бледен, дрожал, повторял одно и то же: «Окна бьют, ломают пекарню». Родственница разбудила жену, которая тут же поднялась, а сама, схватив грудного ребенка, выбежала из дома, чтобы позвать на помощь.

Свидетелем дальнейших событий является толь­ко 5-летняя дочь П., которая показала, что когда мать подбежала к отцу, он молча схватил топор, стоявший у печки, и «стал рубить маму». Девочка звала на помощь, но рядом никого не было. Она зак­рыла голову подушкой и больше ничего не слышала. Пришедшие через 15 мин. соседи увидели на полу труп жены П., а на ее кровати, поперек, на спине, лицом вверх, с полусогнутыми ногами лежал П. Между ко­лен у него была зажата отрубленная рука жены. На оклики окружающих он не отзывался. Соседи вынесли девочку и закрыли дом.

Свидетели, стоявшие у окна, сообщают, что че­рез 15—20 мин. сосед снова постучал в дверь. П. под­нялся с кровати, зажег свет, открыл дверь; при этом с недоумением озирался по сторонам.; Увидев на полу труп жены, П. бросился к ней, плакал.

У П. в момент совершения убийства возникло ти­пичное патологическое просоночное состояние с бо­лезненно искаженным восприятием окружающего после спонтанного, но неполного пробуждения от глу­бокого сна. Яркие устрашающие сновидения про­должались после того, как моторные функции осво­бодились от сонного торможения. Отдельные отры­вочные высказывания указывали на связь патоло­гических переживаний со сновидениями и раскры­вали их содержание. Реальные события — фигура проснувшейся жены, плач ребенка, крики о помо­щи — вплетались в созданную сновидением ситуацию. Продолжавшиеся сновидения сопровождались тревогой, страхом. Действия обследуемого были свя­заны с патологическими переживаниями, носили характер автоматизмов с бессмысленной агрессией, о чем свидетельствует множество ударов, нанесен­ных в одно место. Возбуждение сменилось глубоким сном с последующей полной амнезией реальных со­бытий при сохранности воспоминаний, касающихся сновидения.

Реакция «короткого замыкания» возникает в свя­зи с затяжной психотравмирующей ситуацией и в ре­зультате разряда длительного и интенсивного аффек­тивного напряжения, сопровождающегося тревожны­ми опасениями, ожиданием неприятностей, на кото­рых сосредоточены почти все представления субъек­та. Общественно опасное действие, которое до того не предполагалось, вызывается мгновенно сложившейся, зачастую совершенно случайной ситуацией.

Клиническая картина определяется либо расстро­енным сознанием, либо резко выраженными, не соот­ветствующими поводу аффективными нарушениями (исступленная ярость, отчаяние и т. п.), сочетающи­мися с импульсивными, автоматическими действия­ми, в том числе опасными для окружающих. По окон­чании реакции «короткого замыкания» так же, как и после патологического аффекта, наступает сон или рез­кое психофизическое истощение.

Патологическое опьянение — относится к группе острых кратковременных психических расстройств, при котором внезапно наступает резкое изменение созна­ния, подобно сумеречному, качественно отличающее­ся от «затуманенного» сознания или оглушенности при обычном опьянении. Находящийся в патологическом опьянении болезненно воспринимает окружающую действительность, внешняя обстановка становится для него угрожающей. Это сопровождается тревогой, стра­хом, достигающим иногда безотчётного ужаса.

В состоянии патологического опьянения возможны оживление прошлых опасных ситуаций, патологичес­кое воспроизведение ряда событий из ранее прочитан­ных книг и перенесение этого в воображаемую дей­ствительность. В этих случаях обычно сохраняется спо­собность осуществлять довольно сложные целенаправ­ленные действия, пользоваться транспортом, правиль­но находить дорогу и т. п.

Однако чаще всего субъект, находящийся в состоя­нии измененного сознания, патологически дезориен­тирован, не способен к речевому общению с окружаю­щими, всегда действует один, никакие совместные действия в этих случаях невозможны. Речевая про­дукция при патологическом опьянении чрезвычайно скудна, а если она есть, то всегда отражает тематику болезненных расстройств. В этом состоянии человек обычно не реагирует ни на какие реальные раздражи­тели, не отвечает на вопросы, его внимание не удает­ся привлечь.

Совершаемые в патологическом опьянении поступ­ки не являются следствием реальных мотивов и дей­ствительных обстоятельств и вместе с тем редко пред­ставляют собой хаотически беспорядочные действия. В основе таких поступков всегда лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. Насильствен­ные действия имеют особый, защитный для субъекта характер и обычно направлены на устранение вообра­жаемой опасности.

При патологическом опьянении, как правило, мало затрагиваются нервно-психические механизмы, регу­лирующие сложные автоматизированные навыки, рав­новесия и действия, связанные с моторными процес­сами. Все это нередко способствует совершению необычайно ловких, сложных и быстрых действий, на­правленных на реализацию болезненных побуждений.

Заканчивается патологическое опьянение обычно так же внезапно, как и начинается. Иногда оно пере­ходит в сон, после которого наступает полная амнезия или остается смутное воспоминание о пережитом.

Обследуемый Л., 33 года, обвиняется в убийстве гражданки Б. Вечером выпил 100 г самогона и пошёл на дежурство. Что делал дальше, не помнит, «оч­нулся» связанным в машине по пути в отделение милиции.

Из материалов уголовного дела известно, что, при­дя на работу, Л. неожиданно схватил ружье и, стре­ляя, стал бегать по охраняемой территории, он был «разъярен», бегал «ровно, не шатался». Л. неоднок­ратно стрелял внутрь охраняемых зданий, на кри­ки окружающих не обращал внимания. В дальней­шем Л. забежал в одно из зданий и открыл бесцель­ную стрельбу, во время которой убил Б. При этом Л. прятался, выкрикивал: «Где они…у…уту.~». После удара по голове Л. упал на землю, не сопротивлялся, что-то бормотал. Придя в себя, ничего не помнил о случившемся.

Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения сознания встречаются «сумерки», кото­рые можно определить как истерические, возникаю­щие после психических травм и в поведении больных отражающие содержание .психической травмы. Наи­более часто встречаются формы истерического суме­речного помрачения сознания, называемые пуэрилизмом, псевдодеменцией, Ганзеровским синдромом.

Пуэрилизмвозникает чаще всего в ситуации угро­зы за совершенный проступок. В поведении больного явно прослеживается «возрастной регресс личности» с чертами детского поведения — обращение к офи

циальным лицам как к «дядям» и «тетям» с попыт­кой взобраться к ним на колени, лепетание, полза­ние на четвереньках и т. д. Одновременно просле­живаются приобретенные навыки взрослого челове­ка (курение).

Псевдодеменция— сумеречное состояние сознания с неправильными формами поведения и яркой демон­страцией слабоумия. Больные не могут выполнить про­стые инструкции, но при этом выполняют более слож­ные задания.

Ганзеровский синдром — сумеречное состояние со­знания, при котором больные отвечают не по суще­ству заданного вопроса — «миморечь», «мимо говоре­ние», хотя ответ больного всегда существует в контек­сте беседы с ним.

Перечисленные формы психоза могут длиться не­сколько дней и сопровождаются тотальной амнезией.

Возрастные особенности нарушений

сознания

Нарушение сознания зависит от возрастного этапа формирования сознания. У детей до 1 года в основном возникают выключения сознания — обнубиляция, ог­лушенность, кома. Первые два расстройства не всегда бывают заметны окружающим и проявляются затор­моженностью, вялостью, сонливостью, иногда однократной рвотой. Подобные нарушения характерны и для детей до 3 лет. В этом состояний ребенок не проявляет ни к чему интереса, не реагирует на присутствие ма­тери, безразличен, реакции замедлены.

Если ребенок ночью вскакивает, громко кричит, отмахивается, не реагирует на уговоры, а через не­сколько минут это состояние проходит, и объяснить, что с ним было, он не может, то такое поведениеможно расценить как проявление сумеречного по­мрачения сознания.

Нарушения сознания у детей 5—9-летнего возраста более разнообразны. Делирий в этом возрасте отлича­ется стертостью, фрагментарностью, меньшей длитель­ностью, наличием иллюзий и галлюцинаций. В ри­сунке ковра ребенку видятся кошачьи головы, кото­рые кивают ему, подмигивают и т. д. Ребенок не мо­жет понять, что происходило во сне, а что наяву, ут­верждая, что на кровати лежала красивая кукла, а по комнате ходила маленькая собачка.

Сумеречные состояния сознания в этом возрастном периоде кратковременны и неразвернуты. Наиболее часто встречаются однообразные действия руками или губами: причмокивание, облизывание, перебирание пальцами.

Для возраста 9—16 лет более характерен делириозный синдром. В предёлириозной стадии ребенок стано­вится двигательно беспокойным, пугливым, обидчивым, затем появляются иллюзии и галлюцинации, как пра­вило устрашающего или зооптического характера: боль­ной видит кошек, собак, жуков, пауков и т. д.

Онейроидные состояния в этом возрасте еще не пол­ностью развернуты, однако больные могут видеть себя в космосе, на войне и т. д. Сумеречные состояния в подростковом возрасте сопровождаются переживани­ем страха, злобы, агрессивным поведением;

В юношеском возрасте наблюдаются все клиничес­кие формы расстройств сознания, характерные для зрелого возраста.

Контрольные вопросы

1. Определение понятия «сознание».
2. Критерии нарушенного сознания.
3. Клинические проявления физиологических изме­нений сознания.
4. Классификация расстройств сознания.
5. Клинические варианты выключений сознания и неотложная помощь.
6. Клинические варианты помрачений сознания и не­отложная помощь.
7. Клинические проявления «особых» состояний.
8. Судебно-психиатрическая экспертиза больных с на­рушением сознания.

Задания для самопроверки

1. Больная, 47 лет, в гололед упала на улице, удари­лась затылком, потеряла сознание на 20 мин. Придя в себя, не могла понять, кто рядом с нею. Речевой кон­такт затруднен, плохо понимает обращенные к ней вопросы, отвечает на них после пауз. Сонлива, затор­можена. Какое нарушение сознания у больной?

а) Обморок;

б)  оглушенность;

в)  делирий;

г) аменция;

д)  онейроид,

2. Больной, 41 год, последние 2 недели пил ежедневно. Накануне госпитализации упал и сломал ногу, наложен гипс. Ночью не спал, пытался подняться с постели, не узнавал жену, видел в комнате много крыс, ругался с собутыльниками, слышал их голоса. Не понимал, где находится. В больнице чрез 3 дня сознание прояснилось, помнил о своих «видениях» и «голосах». О том, что было в действительности, не помнит. Какой синдром нарушенного сознания был у больного?

а) Делирнозный;

б) онейроидный;

в)  оглушенность;

г) аменция;

д)  сумеречное состояние сознания.

3. Больная, 24 года, находится в инфекционном отде­лении по поводу гриппа. Стала беспокойной в пределах постели, разбрасывается, стягивает одеяло, теребит бе­лье. Растеряна, не понимает происходящее. Произно­сит несвязные слова. Повышена отвлекаемость. Испы­тывает фрагментарные галлюцинации и иллюзии. То: плачет, то смеется, то стонет. По выходе из болезнен­ного состояния ничего не помнит о своих переживани­ях. Определите нарушение сознания у больной.

а) Делириозный синдром;

б) оглушенность;

в)  аментивный синдром;

г)  онейроидный синдром;

д)  сумеречное состояние сознания.

4. Больная сидит в постели, недоступна контакту, не реагирует на обращения к ней. Выражение лица то тревожное, то восторженное, то радостное. Это состоя­ние продолжалось несколько дней. По выходе из него рассказала, что казалось, будто она летит в космичес­ком корабле, вокруг проплывают яркие звезды. Ее удивляло то, что видела за окном ходящих по улицам людей. Затем увидела себя приземлившейся, навстре­чу ей бежали люди, поздравляли. Увидела, как она идет по красивой ковровой дорожке к трибуне, на ко­торой стояли встречающие ее члены правительства. Воспоминания о том, что происходило с ней на самом деле в этот отрезок времени, не сохранились. Опреде­лите синдром нарушения сознания.

а)  Делириозный;

б) сумеречного состояния;

в)  онейроидный;

г)  аментивный;

д) обнубиляция.

5. Больная, 22 года, бухгалтер, с 14 лет эпилептичес­кие припадки. Накануне госпитализации внезапно на работе вскочила из-за своего стола, закричала, стала душить сотрудницу, оказывала резкое сопротивление пытающимся ее удерживать. Лицо выражало страх, кричала: «Пожар! Спасайтесь! Не убивайте!». Разбро­сала по полу бумаги, опрокинула стулья. Через не­сколько минут успокоилась, взгляд стал осмысленным, недоуменно спрашивала: «Что здесь происходило?». Была крайне удивлена тем, что она была причиной беспорядка. Ничего о болезненном состоянии не по­мнила. Определите синдром нарушенного сознания.

а)  Аментивный;

б)  делириозный;

в) амбулаторного автоматизма;

г)  сумеречного состояния сознания;

д)  онейрондный.

6. Больная страдает гипертонической болезнью, лечится в неврологическом отделении. Обычно приветлива, вежлива, адекватна. В один из обходов лечащий врач обратил внимание на то, что больная не совсем пони­мает его вопросы, просит повторить чих, не понимает инструкции врача, который обследует ее неврологи­ческий статус. Внимание рассеяно, задает врачу не­адекватные вопросы. На следующий день полностью адекватна, не может объяснить свое поведение нака­нуне, хотя и помнит о нем. Определите форму нару­шения сознания.

а) Сопор;

б) сомноленция;

в) обнубиляцйя;

г)  оглушенность;

д) аменция.

7. Больная, 15 лет, с суицидальной целью выпила 10 таблеток бесалола. Астенизирована, сонлива. По соб­ственной инициативе ни с кем не контактирует, ле­жит с закрытыми глазами. При обращении к ней по­ворачивается в сторону говорящего, начинает отвечать на вопросы, ^но после 2—3 слов что-то невнятно бормо­чет. Немного отдохнув, снова начинает что-то гово­рить, но после 2—3 слов истощается. Определите вид нарушения сознания.

а) Кома;

б) сопор;

в) обнубиляция;

г)  оглушенность;,-      –

д)  астеническая спутанность.

8. Больной, страдающий эпилепсией, собравшись на работу, через 2 ч после выхода из дому оказался в пригороде, куда мог за это время приехать электрич­кой. Не помнил, как ехал, кто был рядом. Какое нару­шение сознания было у больного?

а) Астеническая спутанность;

б) амбулаторный автоматизм;

в)сопор;

г) оглушенность;

д)обнубиляция.

9. После травмы черепа больной лежит неподвижно с закрытыми глазами, на вопросы не отвечает. Инст­рукции не выполняет. Корнеальные, зрачковые, глотательный рефлексы сохранены. При прояснении со­знания о болезненном состоянии ничего не помнит. Определите форму нарушения сознания.

а) Сопор;

б) кома;

в)  оглушенность;

г) обнубиляция;

д) делирий.

10. Больная, 19 лет, накануне свадьбы убили жениха. В день похорон плакала, часто падала в обморок. За­тем вдруг стала веселой, подходила к трупу, пыталась его поднять со словами; «Хватит спать, пора ехать во Дворец бракосочетаний». Оглядывалась на присутству­ющих, спрашивала: «Почему вы плачете, ведь у меня свадьба». Придя в себя, рассказывала следующее. Ду­мала, что у нее свадьба, так как вокруг было много цветов. Определите форму нарушения сознания.

а)  Истерическое сумеречное состояние сознания;

б) амбулаторный автоматизм;

в)  оглушенность;

г) обнубиляция; ,

д)  делирий.

Психопатологические

синдромы

Цель занятия; научиться определять ведущий син­дром психических нарушений, свидетельствующий о глубине поражения личности, а также тактику врача общемедицинской практики при различных психопа­тологических синдромах.

Содержание темы

Психопатологический синдром — более или ме­нее устойчивая совокупность патогенетически связан­ных между собой симптомов.

Синдромы не являются строго специфичными для определенной нозологической формы, так как одина­ковые синдромы могут наблюдаться при многих пси­хических заболеваниях. Однако симптомы и синдро­мы являются основой формирования клинической кар­тины психических болезней.

Определение ведущего синдрома (синдромологический диагноз) — начальный этап диагностического про­цесса, имеющий большое практическое значение. Су­ществуют различные классификации синдромов: по пре­имущественному поражению той или иной психичес­кой функции, по глубине поражения личности и пр.

В предыдущих главах описывались некоторые синд­ромы преимущественного поражения той или иной сфе­ры. Наиболее отвечает требованиям оценки глубины пси­хических нарушений и показаний к различным видам терапии классификация психопатологических синдромов с учетом описанных выше регистров психических нару­шений, отражающих глубину поражения личности.

Классификация психопатологических

синдромов в зависимости от глубины

поражения личности

1. I. Непсихотические, пограничные синдромы:
2. Астенический (астено-невротический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, астено-абулический).
3. Апатико-абулический.
4. Невротические и неврозоподобные (неврасте­нический, синдром навязчивых состояний, дисморфофобический, депрессивно-ипохондри­ческий).
5. Психопатические и психопатоподобные.

П. Психотические синдромы:

1. Синдромы помрачения сознания:

а)  астенической спутанности,

б) синдром растерянности,

в)  делириозный,

г)  аментивный,

д) онейроидный,

е) сумеречного состояния сознания.

2. Депрессивный (психотический вариант).
3. Синдром галлюциноза (вербального, тактиль­ного, зрительного).
4. Синдром дереализации и деперсонализации.
5. Маниакальный.
6. Параноидный (в том числе галлюцинаторно-параноидный, ипохондрический, дисморфоманический, синдром психического автоматиз­ма Кандинского-Клерамбо).
7. Паранойяльный.
8. Парафренный.

9Гебефренический.

10. Кататонический.

III. Дефектно-органические синдромы:

1. Психорганический (эксплозивный, апатичес­кий, эйфорический варианты).
2. Корсаковскийамнестический.
3. Олигофрении.
4. Деменции (тотальной и лакунарной).

Определение понятий

Астенический синдром (греч. а — отсутствие, steno— сила) проявляется выраженной физической и пси­хической утомляемостью, возникающей уже после не­значительных нагрузок. Больным трудно сосредото­читься, и поэтому они плохо запоминают. Появляют­ся эмоциональная несдержанность, лабильность, по­вышение чувствительности к звукам, свету, цветам. Замедляется темп мышления, больные испытывают затруднения при решении сложных интеллектуаль­ных задач.

При астено-невротических состояниях к описан­ным явлениям астении присоединяются вспыльчи­вость, повышенная раздражительность, плаксивость, капризность.

При астено-депрессивных состояниях явления ас­тении сочетаются со сниженным настроением.

При астено-ипохондрическом синдроме астеничес­кие симптомы сочетаются с повышенным вниманием к своему физическому здоровью, больные придают боль­шое значение различным неприятным ощущениям, идущим из внутренних органов. У них нередко воз­никают мысли о наличии какого-либо неизлечимого заболевания.

При астено-абулическом синдроме больные, начи­ная какую-либо работу, так быстро утомляются, что практически не могут выполнить даже простейших заданий и становятся практически бездеятельными.

Астенический синдром в различных вариантах встречается при всех соматических экзогенно-органических, психогенных заболеваниях.

Апатико-абулический синдром характеризуется снижением силы эмоций, безразличием к происходя­щему вокруг и к самому себе в сочетании с отсутстви­ем побуждений к деятельности. Такие больные обыч­но лежат или сидят, ничем не занимаясь. Они неряш­ливы, безынициативны. Наблюдается при органичес­ких поражениях головного мозга и шизофрении.

Невротический синдром — симптомокомплекс, включающий явления неустойчивости эмоциональной и волевой сфер с повышенной психической и физи­ческой истощаемостью, с критическим отношением к своему состоянию и поведению.

В зависимости от особенностей личности может иметь неврастенический, истерический и обсессивно-фобический характер.

Неврастенический синдром (синдром раздражи­тельной слабости) характеризуется, с одной стороны, повышенной возбудимостью, недержанием аффекта, склонностью к бурным аффективным реакциям при волевой неустойчивости, с другой — повышенной ис­тощаемостью, плаксивостью, безволием.

Истерический синдром отличается повышенной эмоциональной возбудимостью и лабильностью, теат­ральностью поведения, склонностью к фантазирова­нию и лживости, к бурным аффективным реакциям, истерическим припадкам, функциональным парали­чам и парезам и т. п,

Синдром навязчивости (обсессивный синдром) характерен проявлениями навязчивых мыслей, фо­бий, навязчивых желаний и действий. Явления на­вязчивости возникают, как правило, внезапно, не со­ответствуют содержанию мыслей больного в данныймомент, к ним больной относится критически и бо­рется с ними.

Синдром навязчивости встречается при неврозах, соматических, экзогенно-органических заболеваниях мозга.

Дисморфофобический синдром — больные пере­оценивают значение имеющихся у них физических недостатков, активно ищут помощи у специалистов, требуют проведения им косметических операций. Чаще всего возникает в пубертатном возрасте по психоген­ному механизму. Например, если подростки убежде­ны в том, что у них избыточный вес, они жестко огра­ничивают себя в еде (психическая анорексия).

Депрессивно-ипохондрический синдром характе­ризуется появлением у больного мыслей о наличии какого-либо тяжелого, даже неизлечимого, заболева­ния, которые сопровождаются тоскливым настроени­ем. Такие больные упорно ищут помощи у врачей, требуют различных обследований, назначения лекар­ственной терапии.

Психопатические и психопатоподобные синдромы — симптомокомплекеы эмоциональных и эффекторно-волевых нарушений, имеющих более или менее стойкий характер и определяющих основной тип не­рвно-психического реагирования и поведения, обычно недостаточно адекватного реальной ситуации. Больные отличаются повышенной эмоциональной возбудимос­тью, неадекватностью произвольных действий и по­ступков, повышенной подчиняемостью инстинктив­ным влечениям. Личностная дисгармония таких боль­ных обусловливает их социальную дезадаптацию.

В зависимости от особенностей типа высшей нервной деятельности и условий воспитания могут наблюдать­ся астенический, истерический, психастенический, возбудимый, паранойяльный или шизоидный варианты психопатического синдрома, являющиеся осно­вой различных форм психопатии и психопатоподобных состояний органического и другого происхож­дения. Нередко сопровождается половыми и други­ми извращениями.

Психопатический синдром формируется к моменту формирования личности (18—20 годам), психонатоподобный синдром развивается у гармоничных до этого личностей под влиянием экзогенно-органических по­ражений головного мозга.

Синдромы помрачения сознания описаны в главе «Нарушения сознания».

Депрессивный и маниакальный синдромы описа­ны в главе «Нарушения эмоций».

Синдромы галлюциноза, дереализации и депер­сонализации описаны в главе «Нарушения ощуще­ний и восприятий».

Синдромы параноидный, паранойяльный, парафренныйописаны в главе «Нарушения мышления и интеллекта».

Дисморфоманический синдром характеризуется триадой признаков: бредовые идеи физического недо­статка, бред отношения, пониженное настроение. При этом больные активно стремятся к исправлению своих недостатков. Когда им отказывают в проведении опе­рации, иногда сами пытаются изменить форму своих уродливых частей тела. Наблюдается при шизофрении.

Синдромы гебефренический, кататоническийопи­саны в главе «Нарушения эффекторно-волевой сферы».

Психорганнческий синдром характеризуется не­грубыми нарушениями интеллекта. У больных сни­жаются внимание, фиксационная память, они с тру­дом вспоминают даты своей жизни и общеизвестных исторических событий. Замедляется темп мышления. Больные испытывают затруднения в приобретенииновых знаний и навыков. Снижаются уровень суж­дений и критика.

Происходит либо нивелировка личности, либо заост­рение черт характера. В зависимости от того, какие преобладают эмоциональные реакции, выделяют эксп­лозивный вариант (взрывчатость, грубость, агрессив­ность); эйфорический (неадекватная веселость, беспеч­ность), апатический (безразличие). Возможна частич­ная обратимость, чаще происходит постепенное утяже­ление и развитие синдрома деменций. Характерен для экзогенно-органических поражений головного мозга.

Корсаковский синдром описан в главе «Наруше­ния памяти».

Синдромы олигофрении и деменции описаны в главе «Нарушения мышления и интеллекта».

Лобный синдром — сочетание признаков тоталь­ной деменций с аспонтанностью или, наоборот, общей расторможенностью. Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга с преимущественным поражением лобных отделов головного мозга — опухо­ли, ЧМТ, болезнь Пика.

Контрольные вопросы

1. Астенический синдром, его клинические варианты.
2. Неврастенический синдром.
3. Истерический синдром.
4. Психопатический и психопатоподобный синдромы.

5., Депрессивный синдром (психотический и непсихо­тический).

6. Ипохондрический синдром (психотический и не­психотический).
7. Параноидный, галлюцинаторно-параноидный и па­ранойяльный синдромы.
8. Психорганический синдром.
9. Синдром дисморфофобии и диморфомании.
10. Апатико-абулический синдром.

Задания для самопроверки

1. Пациентка предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, невозможность длительно переносить физическое или умственное напряжение, снижение настроения, слезливость. Отмечает, что появились по­вышенная чувствительность к яркому свету, громким звукам, частые головные боли, бессонница, измене­ние самочувствия на метеофакторы. Какой синдром у данной больной?

а)  Астенический;

б) дисморфоманический;

в)  ипохондрический;

г)  депрессивный;’

д) дисморфофобический.

2. Больной П., 39 лет, страдает хроническим гастро-дуоденитом. Очередное обострение сопровождалось аб­доминальными болями, снижением аппетита, истоще­нием, тошнотой. Наряду с повышенной утомляемос­тью и снижением работоспособности появились мыс­ли об онкопатологии. Настойчиво просит врачей о про­ведении дополнительного обследования. В процессе ле­чения купировался болевой синдром, восстановился прежний вес, уменьшилась выраженность астении. Однако опасения «ракового перерождения» сохраня­ются. При проявлении страха становится назойливым. При разубеждении соглашается с необоснованностью страха, но заявляет, что сам «прогнать мысли о раке» не может. Определите синдром.

а)  Астенический;

б)  истерический;

в) депрессивно-параноидный;

г)  астено-депрессивный;

д) фобический синдром.

3. Студент технического института, 23 года. Заболева­ние развивалось без видимых причин. Стал вялым, потерял интерес к учебе, общению со знакомыми, ис­кусству и музыке, которыми раньше «только и жил». Появились слуховые псевдогаллюцинации, бред пре­следования и гипнотического воздействия. Заяв­лял, что его мысли «читают окружающие». Практи­чески был совершенно бездеятельным и безразличным, почти постоянно высказывал нелепые идеи различно­го содержания. Больным себя не считает. Определите синдром.

а) Синдром Кандинского-Клерамбо;

б)  депрессивный;

в) паранойяльный;

г) апатико-абулический;

д) психопатоподобный синдром.

4. Больная находится в непрерывном возбуждении, кривляется, дурачится, строит рожи, громко хохочет. Взбирается на подоконник, на стол и с криком прыга­ет оттуда, залезает под кровать и рычит, пытаясь схва­тить проходящих людей за ноги. Требует постоянного присмотра из-за неадекватности поведения: сдергива­ет одеяла с больных, однажды отвинтила пробки от грелок и спустила воду в унитаз. Мышление разор­ванное. Определите синдром.

а) Маниакальный;

б)  истерический;

в)  гебефренический;

г)  кататонический;

д)  делириозный.

5. Больной часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу, ни с кем не общается. Голова приподнята над подушкой. Иногда встает и подолгу стоит около кровати, однообразно переступает с ноги на ногу. На лице застыла бессмысленная улыбка, губы вытянуты (симптом хоботка). Кисти рук и стопы цианотичны. Контакту недоступен. При попытке осмотра оказыва­ет сопротивление. При кормлении отворачивается, сжимает зубы. Определите синдром.

а) Кататонический;

б)  депрессивный;

в)  апатический;

г)  астенический;

д) апатико-абулический.

6. Три дня назад у больного появились непонятная тревога, беспокойство. Казалось, что комната напол­нена людьми, угрожающими убить, зовут «пойти вы­пить». Ночью не спал, видел ползающее чудовище, мышей. Слышал крик о помощи. Выбежал из дома, спасаясь от «преследования». Во время беседы: вни­мание сосредоточивает с трудом, дрожит, внезапно начинает стряхивать с себя что-то, утверждает, что насекомых. Видит перед собой «кривляющиеся рожи». Определите синдром.

а) Галлюцинаторно-параноидный;

б)  делириозный; в)-онейроидный;

г)  гебефренический;

д) галлюциноза.

7. Больная, 73 года, не помнит имени и возраста де-тейч внуков, не может запомнить свою палату, имя врача, не ориентируется в отделении. Не помнит, где работала, когда вышла на пенсию. На вопрос: «Чемзанималась сегодня утром?» ответила: «Готовила завт­рак, отправила детей в школу, ходила на рынок». Вяла, бездеятельна. Определите синдром у больной.

а)  Психорганический;

б) лобный;

в)  корсаковский;

г)  параноидный;

д) апатико-абулический.

8. Больной, 27 лет, поступил в клинику после суици­дальных попыток: пытался повеситься, выброситься из окна. Настроение снижено, выражение лица пе­чальное, тяжело вздыхает. Мышление замедлено. Раз­говаривает тихо, фразы бедные. Тахикардия, сухие слизистые, плохой аппетит, запоры. Говорит, что недостоен внимания врачей, заслуживает наказания за прошлые грехи. Какой синдром у больного?

а) Апатико-абулический;

б) параноидный;

в)  депрессивный;

г)  психорганический;

д)  астенический.

9. Больной, 25 лет. 8 мес. назад перенес тяжелую че­репно-мозговую травму, находился в коме 20 ч. В ост­ром периоде длительные астенические состояния. Смог приступить к работе только через 6 мес. Быстро уста­ет, с трудом сосредоточивает внимание. Не может ос­мыслить некоторые задания начальства, просит сотруд­ников помочь ему. Стал малоинициативным, снизи­лась волевая активность. Стал плохо запоминать, не может вспомнить некоторые профессиональные зна­ния, которыми обладал ранее. Определите синдром.

а) Корсаковский;

б)  психорганический;

в)  деменции;

г)  олигофрении;

д)  астенический.

\

10. Больной, 18 лет, жалуется на то, что испытывает неприятное ощущение чуждости мыслей, отчуждения всех психических процессов. Объективно – спит всю ночь, по утрам нет чувства отдыха, жалуется, что «не сомкнул глаз». Определите синдром:

а)  Астенический;

б)  депрессивный;

в)  деперсонализации;

г)  дереализации;

д) Кандинского-Клерамбо

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО ТЕМАМ