«Взаимоотношения врач родственники пациента-пациент»
Какими бы ни были изыски современной медицины, ее технические возможности, человек всегда будет ждать и верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить сострадание.
А. Экзюпери
Нельзя врачевать тело, не врачуя душу.
Сократ
Проблема повышения качества медицинской помощи всегда была и остается актуальной в нашей стране. Именно ее решение является целью реформы современного здравоохранения. Но, несмотря, на достаточный интерес к проблеме, – за пределами внимания исследователей до сих пор остается еще один важный агент влияния на взаимоотношения медицинских работников и пациентов: это — родственники и близкие люди тех, кто нуждается в медицинской помощи. Проблема взаимоотношений врача и родственников пациента пока не нашла адекватного решения. Нам представляется, что это происходит из-за неправильной ее постановки. И мы считаем, что для решения заявленной в данной теме проблемы, необходимо применить данные социологии семьи, рассмотреть не просто родственников отдельно, а пациента – отдельно, а целую цепочку взаимоотношений: врач – родственники пациента – пациент. Необходимо выяснить их отношение к здоровью, болезни и врачам с позиций их социальных ролей как членов семьи. Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.
В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.
Долг медика, как основная этическая категория.
К основным этическим категориям медика относится понятие «долг» — определенный круг профессиональных и общественных обязательств при исполнении своих обязанностей, сложившийся в процессе профессиональных отношений.
Долг предусматривает квалифицированное и честное выполнение каждым медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Выполнение долга неразрывно связано с моральными качествами личности.
Долг медицинского работника — проявлять гуманизм и всегда оказывать помощь больному, никогда не участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья людей, не ускорять наступления смерти.
Моделей общения врача и пациента несколько:
– информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);
– интерпретационная (убеждающий врач);
– совещательная (доверие и взаимное согласие);
– патерналистская (врач-опекун).
Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.
Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу. На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие.
Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.
Основные модели построения взаимоотношений «врач-больной».
Взаимоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности пациента, от его нозологической принадлежности и от индивидуально-психологических особенностей врача. На формирование взаимоотношений влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус. Тем не менее, обобщая многообразие видов описанного в литературе ролевого поведения врача и пациента, можно выделить три модели их взаимоотношений: руководство, партнерство и контрактную модель.
Руководство. Основной, базовой моделью отношений «врач-больной» в медицине остается руководство – властная, авторитарная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует в этих взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и тактику лечения; все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностического процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту ответственности: как юридическую, так и моральную, и психологическую. В случае модели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактивным, зависимым, пассивным объектом терапии. Сокращение психологической дистанции с пациентом при этом недопустимо: приятельские, дружеские и, тем более, любовные и сексуальные отношения между врачом и больным рассматриваются как нарушения профессиональной этики со стороны врача. Модель руководства – ведущая в клинике внутренних болезней, в акушерстве и гинекологии, стоматологии, хирургии, травматологии.
Партнерство. Партнерская модель взаимоотношений «врач-больной» более демократична. Как модель не авторитарного сотрудничества, терапевтического союза она предполагает активное участие пациента в лечебном процессе. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения. В основе взаимоотношений лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь личные отношения остаются нежелательными. Партнерская модель используется в медицине в ряде особых ситуаций: при решении вопроса об операции, в особенности, при вероятности летального исхода; в случае, когда в роли пациента оказывается врач или лицо с высоким социальным статусом. Подобная модель взаимоотношений широко используется в психотерапии. Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:
Сохранение врачебной тайны;
Запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;
Преданность профессии.
- Пациент всегда оценивает человеческие, нравственные качества личности врача;
- Эффективность лечения зависит от того, как пациент оценивает врача, насколько пациент ему доверяет;
- Пациент ясно понимает, что его благополучие непосредственно зависит не только от специальных знаний врача, но и от его нравственной культуры;
- Низкая эффективность профессиональной лечебной работы, осознание несостоятельности в профессии может привести врача к формированию депрессивных состояний;
- На основе отношения отдельного пациента к отдельному врачу складывается не только благополучие пациента и врача, но и социальное доверие к профессиональному врачебному сообществу, как на уровне оценки качества медицинской помощи, так и на уровне ее смысла и предназначения.
Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип “не навреди”. Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere (“прежде всего – не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.
Но хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.
Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, правда, в старину имело совсем другое значение – “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.
К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.
Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти “один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ.
Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления. Пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: “Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному надеяться и молиться”. Убедите пациента в своем постоянном участии и готовности быть рядом с ним. Постарайтесь исполнить свое обещание!
Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.
Ситуация:
Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.
Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести. Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.
Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.
Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).
Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.
Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении.
Ситуация 2. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая… И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще – биологически активную добавку, за некое вознаграждение – процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип “больше продал – больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем – это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача.
Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм, улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом.
ВЫВОДЫ
- И пациенты, и их родственники хорошо информированы о том, что они обладают правами на качественную медицинскую помощь, но не могут их четко сформулировать. Характерно, что и родственники, и пациенты считают представителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают ЛПУ (как юридические лица).
- Родственники пациентов демонстрируют правовую неграмотность или правовые идеи, характерные для советского общества. Это типично как для тех, кто хорошо относится к врачам, так и для тех, кто относится к ним отрицательно. Все участники фокус-группы признали, что проблема взаимоотношений врачей • с родственниками пациентов существует, причем, наиболее остро она проявляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
- Врачи, в большинстве, считают присутствие родственников пациента в стационаре помехой в лечении, но признают возможность их положительного влияния на пациента, не находящегося в критическом состоянии. Лишь четвертая часть респондентов считает право родственников на посещение и консультации с врачом безусловным, апеллируя к принципу уважения достоинства личности и к западному опыту.
Ролевая игра.
Доктор (далее Д.): Ваши жалобы?
Валерий Владимирович, играющий пациента (далее – В.В.): В последнее время я замечаю следующие вещи: иногда, даже не пойму отчего, хотя это можно связать с погодой, у меня начинает болеть голова, я измеряю давление, давление невысокое (140 на 90), но голова болит. Я стал замечать, что если у меня болит в этой области (показывает), то принимаю атенолол, но пока заметного улучшения не вижу. А иногда мне становится легко, я становлюсь веселым, но одновременно у меня появляется какой-то дискомфорт в голове, я иду измерять давление, и оно оказывается 170–180.
Д.: Как часто это бывает?
В.В.: Не часто. Просто не всегда есть возможность измерить давление.
Д.: Какое у вас рабочее давление?
В.В.: Когда я был молодым, лет до сорока, у меня всегда было пониженное давление.
Д.: Каким было самое низкое давление?
В.В.: Самое низкое было 70 на 40, когда я был студентом и работал на практике в Кызыл-Кия; там очень жарко, и я вдруг заметил, что нет никаких сил. (А обычным было 90 на 60).
Д.: Что тогда случилось, какие жизненные события произошли?
В.В.: Я много работал, часов по 12. Работа была интеллектуальной, мало двигался, мало ел. Трагических событий не было. Как и во всякой интеллектуальной работе, случались и успехи, и неудачи. Но серьезных жизненных событий не произошло.
Д.: Какие у вас были чувства при изменении давления?
В.В.: Никакой особой тревоги или напряжения это не вызывало. Я считал, что с возрастом у всех людей должно быть повышение. Но я посчитал, что раз это происходит постоянно, надо идти к врачу.
Д.: Как часто Вы обращались к врачам?
В.В.: К врачам я обращался очень редко. Лежал в хирургическом отделении по поводу аппендицита, обращался к травматологу по поводу перелома: один раз – руки, другой раз – ноги.
Д.: Алкоголь употребляете?
В.В.: Последние годы нет. Иногда позволяю себе выпить кружку пива или хорошее сухое вино.
Д.: В вашей семье были случаи заболевания гипертонической болезнью?
В.В.: Да, у меня мама болела гипертонической болезнью.
Д.: Страдали ли Вы заболеваниями почек?
В.В.: Со стороны почек все в порядке, у меня неважный желчный пузырь, я легко реагирую на жирное, крепкий алкоголь, пиво… Иногда болит в правом подреберье, но это бывает в период серьезных стрессов.
Д.: В период серьезных стрессов вы замечаете подъем давления?
В.В.: Может, оно и поднимается, я его просто не измеряю. Я измеряю давление, если у меня появляется боль. Когда врач назначил мне атенолол, он сказал, что нужно регулярно измерять давление.
Д.: Что еще Вы можете рассказать о своем здоровье?
В.В.: Я уже лет 15 как стал пользоваться очками. Сначала мне было трудно читать рукописный текст. А сейчас я читаю только с очками.
Д.: Делали ли вы анализ сахара крови, холестерина?
В.В.: Здесь все нормально. Знаете, я выйду сейчас из игры – мы зашли в тупик. Если врач не знает, что делать с больным, он отправляет его на как можно большее количество анализов. Исследование должно ошеломить пациента. Если вы жалуетесь на головную боль, а вас направляют к проктологу, то пациент должен прийти в такое изумление и уважение к врачу, что после этого контакт обеспечен.
