Ми инсульты

Ми қанайналым бұзылыстары. Цереброваскулярлы аурулар

• Жыл сайын ДДСҰ мәліметтері бойынша 15 млн фатальды және 15 млн фатальды емес инсульттар тіркеледі.
• Әлімде қазіргі таңда инсультты басынан өткерген 50 миллионнан астам науқас тіркелген.
• Жыл бойындғы инсульттар жиілігі 1000 тұрғынға есепегенде 1,5-нан 7,4-ке дейін құрайды. (ДДСҰ)
• Цереброваскулярлы аурулар Қазақсатн мен Ресейде өлімділік себебіне байланысты жүректің ишемиялық ауруларынан кейінгі екінші орын алады.
• Науқастардың 1/3-і алғашқы 30 күнде, ал 1 жыл ішінде – жартысына дейін өмірден өтеді.
• Ми инсультына ұшыраған науқастрдың жартысынан көбі – еңбекке жарамды жаста болып келеді. Аман қалған науқастрдың 80 %-ы мүгедек болып қалады.
• Инсультты басынан өткерген науқастрыдң 31%-ы үнемі күтімді қажет етеді, ал 20% өз бетімен үре алмайды.

Ми қан айналымының бұзылыстары формаларының жіктелуі

А. ми қан айналымынң жеткіліксіздігінің алғашқы көрінсітері.

Б. ми қанайналымынң  өткінші бұзылыстары

1. Транзиторлы ишемиялық шабуыл
2. Гипертониялық церебральды криз
3. Жедел гипертониялық энцефалопатия

В. Инсульттер

1. Геморрагиялық инсульт (20-25%):

• а) субарахноидты қанқұйылу
• б) миішілік қанқұйылу
• в) вентрикулярлы қанқұйылу
• г) аралас қанқұйылу

2. Ишемиялық инсульт (75-80%):

• а) атеротромбоздық
• б) кардиоэмболиялық
• в) гемодинамиялық
• г) лакунарлы
• д)гемореологиялық микрооклюзия типі бойынша

3. Кіші инсульт

4. Бұрын өткен инсульт салдыры  (1 жылдан астам)

Г. Ми қан айналымының өрбуші бұзылыстары

1. Сүлелі субдуральды гематома

2. Дисциркуляторлы энцефалопатия

Транзиторлы ишемиялық шабуыл – тұрақсыз жалпы милық және ошақтық белгілермен көрінетін, 24 сағат ішінде өткінші болып өтетін ми қанайналым бұзылысы.

Инсульт

Инсульт – бір тәуліктен артық уақыт сақталатын жалпы милық және тұрақты ошақты белгілермен көрінетін жедел ми қанайналым бұзылысы.

Кіші инсульт – ошақты неврологиялық симптоматика 3 апта ішінде толығымен  жойылатын жедел ми қан айналым  бұзылысы.

Ми инсультына ұшырау қауіп-қатер факторлары

1. Артериальды гипертензия (140/90 мм сын.бағ.-нан жоғары)
2. Темекі шегу
3. Жыпылық аритмиясы және басқа да жүрек аурулары
4. Анамнезінде миокард инфаркты
5. Гиперхолестеринемия (> 6,5 ммоль/л)
6. Қантты диабет (> 7 ммоль/л)
7. Ұйқы және омыртқа артерияларының атеросклерозды стеноз
8. Бұран басынан өткерген инсульт
9. Фибриноген мөлшерінің жоғарлауы
10. Алкогольды шектен тыс қолдану
11. Өмір сүру ерекшеліктері (артық салмақ, физикалық белсенділіктің болмауы, тамақтану бұзылыстары, жедел күйзеліс немесе ұзаққас созылған психоэмоционалды жүктеме: депрессия немесе алаңдаушылық)
12. Оральды контрацептивтер (құрамында эстрогені бар)
13. Асқынған тұқымқуалаушылық (ата-анасында, аға-әпкелерінде инсульт, миокард инфаркты және АГ)

Ишемиялық инсульт критерилері

1. Қауіп-қатре факторлары – артериальды гипертония, атеросклероз, кардиогенді эмболия
2. Жасы – 50 жастан кейін, жиі қарттық шақ
3. Басталуы – жедел, 30% жағдайда бірітіндеп не сатылы түрде.
4. Инсульт ұйқы кезінде не бірден ұйқыыдан ояна салып дамуы мүмкін.
5. Хабаршы белгілерінің болуы
6. Бас ауруы – әлсіз, орташа немесе жоқ
7. Құсу – тән емес
8. Есі – әдетте сақталған
9. Бет терісі қуқыл тартуы
10. Пульс – әлсірген
11. Менингиальды симптомдар – байқалмайды
12. Қан қысымы – төмендеген, қалыпты, 70-80% науқастрада инсульттан кейінгі алғашқы күндері жоғарлайды
13. Ошақты симптомдар (қозғалыс, сезімтал, сөйлеу және т.б.) жалпы милық симптомдардан басымырақ
14. Дене температурасының көтерілуі тән емес
15. Ликвор – түссіз
16. Бас ми компьтерлі томографиясы – төмен тығыздықты аймақ анықталады

Субарахноидальды қанқұйылу критерийлері

1. Этиология – қалта тәрізді аневризманың жыртылуы (70-85%)
2. Қауіп-қатер факторлар – артериальды гипертензия, темекі шегу, алкоголь
3. Кенеттен басталу
4. Жасы – көбінесе 25-50 жас аралығы
5. Қарқынды бас ауруы (85-100%)
6. Құсу
7. Психомоторлы қозу
8. Ес бұзылыстары – сопор не кома
9. Орында, уақытта және өз басына деген дезориентация
10. Эпилепсиялық ұстамалар (10%)
11. Менингеальды симптомдар – алғашқы 3-12 сағат ішінде
12. Терең және беткей рефлекстердің тежелуі
13. Бассүйек нервтернің түбіршектернің шектелген зақымданулары
14. Болуы мүмкін – табан патологиялық рефлекстері
15. Жалпы милық белгілердің ошақтық белгілерден басым болуы
16. Ликворда қаның болуы
17. КТ – 95% жағдайда субарахноидальды кеңістікте қанның болуы

Миішіне қанқұйылу критерийлері (геморрагиялық инсульт)

1. Этиологиясы – артериальды гипертензия (60%), аневризма, амилоидты ангиопатия, уремия, СКВ, лейкоз, гемофилия
2. Жасы – 45-65 жас
3. Кенеттен басталу, көбінесе күндіз, психомоторлы қозу кезінде
4. Кенеттен пайда болатын қарқынды бас ауру
5. Құсу
6. Сананың бұзылысы – сопор және кома
7. Өрескел ошақтық симптомдардың дамуы (гемиплегия)
8. Терінің гиперемиясы және қызғылт-көкшіл түске енуі
9. Пульс толымды, сирек
10. Тынысы шулы, сырылды
11. Менингеальды симптомдар
12. Қан қысымы 200 мм.сын.бағ астам (систолалық)
13. Горметониялық тырысулар
14. Көз алмасының жүзбелі қозғалстары
15. Дене температурасы 37,7° С және одан жоғары
16. Ликворда қанның болуы
17. Бас миы компьтерлі томографиясы – 100% жағдайда жоғары тығыздықты ошақтың анықталуы

Инсульт кезіндегі алғашқы қадам

1. Инсульт кезінде максимальды терапевтік әсерге жетуде  жедел жәрдем дәрігерінің маңызы өте зор.
2. уақыт факторы анықтаушы мәнге ие. Госпитализацияға дейінгі көрсетілегн  дәрігрлерің көмегінен кейінгі стационардағы алатын ем нәтижелігі тәуелді
3. Емді ерте тағайындау перспективтілігі 3-6 сағатқа созылатын , инсульттың алғашқы белгілері пайда бола батсағаннан бастап, мидағы қайтымсыз морфологиялық өзгерістер дамығанға дейінгі  «терапиялық терезе» концепциясына негізделген.
4. Жедел жәрдем дәрігерінің міндеті тек шұғыл түрде инсультпен ауырған науқасты ауру орнынада көмек көрстеу ғана емес, тез арада, ауруханаға жатқызу болып табылады

Инсульт кезіндегі толық диагностикалық және емдік шаралар тек стационарда ғана жүзеге асырыла алады!!!

Инсульт диагностикасы

• Көп жағдайда қиындық туғызбайды.
• Ауруханаға жатқызуға дейінгі кезеңдңгі инсульт түрін анықтаудағы қателік  әртүрлі авторлар бойынша 30% дан 60%-ға дейін құрайды.
• Тіпті неврологиялық стационар жағдайында нейровизуализациясыз (бас миы компьютерлік және/немесе магниттік-резонансты томография) 20-30% жағдайда инсульт түрін анықтауға мүмкіндік болмайды.

Ауруханаға дейінгі шаралардың негізгі міндеттері

1. Инсульт диагностикасы
2. Шұғыл түрде емдік шаралар комплексін жүргізу
3. Шұғыл түрде науқасты госпитализацциялау

Госпитальды этаптағы (ауруханадағы) емдік шаралар

• Адекватты оксигенацияны қамтамассыз ету (жоғарғы тыныс жолдарын тазалау, ауа өткізу, жасанды тынысалдыру аппартатарын қолдану)
• Жүйелі түрде артериальды қан қысымының оптимальды деңгейінде ұстау (АҚҚ тек 220/120 мм.сын.бағ асқан жағдайда ғана төмендету)
• Тырысу ұстамаларын басу
• Психомоторлы қозу ды басу
• Гипертермияны басу (аспизол, физикалық әдістер)
• Үдемелі құсу мен ықылықты басу
• Ми құрылымдарындағы метаболизм бұзылыстарын коррекциялау
• Ауруханаға дейінгі кезеңде қателік кету қаупі жоғары болуына байланысты дифференцирленген терапияны жүргізбеген дұрыс

Ми қанайналымынң жедел бұзылыстары кезіндегі базисты терапия принциптері

1. Ауыр халдегі науқасты қарауға жатады:

• әрбір 2 сағат сайын бир қырынан екінші қырына ауыстырып жатқызу;
• әр 12 сағат сайын науұас денесін камфор спиртынмен сүрту;
• клизмалар;
• тәулігіне 1 кг дене массасына 30-35 мл есебімен сұйықтық енгізу;
• әрбір 2-4 сағат сайын ауыз және мұрын-жұтқыншақты тазалау;
• калориялығы жағынан  теңдестірілген тамақтану, жұтыну мүмкін болмаған жағдайда – 2 тәуліктен кеш емес зондпен тамақтандыру;
• кеуде торына вибрациялық массаж;
• іш киімді күнделікті ауыстыру;
• зәр қуықты катетеризациялау (қажет жағдайда);
• аяқтарын серпімді бинттермен таңу

2. Тыныс алу және жүрек-қантамыр қызметінің бұзылыстарны коррекциялау

3. Қышқылды –негіздік және осмостық гомеостазды қалыптандыру

4. су-электролиттік балансты қалыптандыру

5. Ми ісінуі мен жоғарлаған басүйек ішілік қысымды емдеу мен алдын алу

6. Вегетативті-трофикалық бұзылыстар мен инсульттын соматикалық асқынуларын емдеу және олардың алдын алу

«Ишемиялық каскад» кезеңдері

• 1. кезең – ми қан айналымының баяулауы
• 2. кезең – глутаматты “эксайтуыттылық”
• 3. кезең – жасушаішілік кальцийдың жинақталуы
• 4. кезең – жасушаішілік ферменттердің белсенділенуі
• 5. кезең – NO синтезінің жоғарлауы және оксидантты стресс дамуы
• 6. кезең – ерте жауап қайтару гендерінің экспрессиясы
• 7. ишемияның “жекеленген” салдары (жергілікті қабыну реакциялары, микроваскулярлы бұзылыстар)
• 8 этап – апоптоз

Ишемиялық инсульттің патогенетикалық терепиясы

1. Реперфузия –  ишемия маңындағы қанағысының қалпына келуі
2. Нейропротекция –  ми тінінің метоболизімін ұстап тұру және құрылысының бұзылуын қорғау

Терапевттік реперфузия

1.Тромболизис (атеротромботикалық и кардиоэмболиялық инсульттерде): плазминогеннің рекомбинантты тіндік активаторын алғашқы 3 сағатта инсульт дамығаннан кейін  (rtPA, урокиназа, проурокиназа)
2. Антикоагулянттар:

тура (бірінші 2-5 күндері):

• гепарин (фракционирленген емес)
• фраксипарин немесе клексан (ұсақмолекулярлы гепариндер)

тура емес:

• варфарин

3. Гемодилюция: ұсақмолекулярлы декстран, көбінесе гематокриттің 40% жоғарлауында: реополиглюкин, реомакродекс. Гемодилюцияның негізгі критерийі гематокриттің 33-35% ке төмендеуінің тиімділігі болып табылады.

4. Антиагреганттар: Аспирин, дипиридамол, тиклид

5. Ангиопротекторлар:

• ангинин (пармидин, продектин)
• троксевазин 0,3 по 1 капс. × 2 рет күніне
• вобензим  1табл. × 3 рет күніне

6. Вазоактивті препараттар: эуфиллин, папаверин, дибазол, но-шпа, винпоцетин, ницерголин в ишемиялық инсульттің жеделдеу кезеңінде қолданбау керек!!!

Нейропротекцияның негізгі әдістері

1. Гомеостазды қалпына келтіру және ұстап тұру
2. Миды дәрі-дәрмекпен қорғау
3. Дәрі-дәрмексіз әдістер: баротерапия, церебральді гипотермия, селективті плазмаферез.

Біріншілік нейропротекция. 

• Мақсаты–  глутамат-кальций каскаданың реакциясының механизмін жедел үзу.
• Терапияның басталуы –  ишемияның бірінші минутында
• Жалғасы – бірінші 3-5 кунде
• Магний сульфаты, магне В6, магвит В6, глицин

Екіншілік нейропротекция

• Мақсаты – ишемияның ауыр зардаптарының айқындылығын азайту, трофиканы қамтамасыз етуді күшейту, апоптозды үзу.
• Басталуы –  дамығаннан кейін 3-6 сағат өткен соң.
• Жалғасы – 7 күн ішінде

Антиоксиданттар

• цитофлавин
• мексидол
• тиоктацид (альфа – тиоктовая кислота)
• альфа-токоферол

Нейротрофиктер- нейромодуляторлар

• церебролизин
• актовегин
• цераксон (цитиколин)
• глиатилин
• семакс
• кортексин

Субарахноидальды қан құйылулардың емі

• Гемостатикалық мақсатпен – дицинон және эпсилон-аминокапрон қышқылы
• Гипотензивті терапия айқын артериальды гипертензия (200/110 мм с.б. жоғары) кезінде, 160-170/130-140 мм с.б. дейін төмендету.
• Уақытынан бұрын ишемияның алдын алу – нимодипин
• Жедел гидроцефалияны емдеу
• Қайталама қан құйылу рецидивтерінің алдын алу – минимум 3 апта бойы қатаң төсектік тәртіп
• Хирургиялық ем – қан айналыстан аневризманы жою

Миға қан құйылуларды емдеу

• Базисті терапияның принциптері ишемиялық инсулттікіндей
• Миға қан құйылулар кезіндегі гипотензивті терапияның қауіптілігі төмендеу – егер АҚ 170/100 мм с.б. жоғары болмаса оны қолданбайды
• Ми ісінуін емдеу
• Антиоксиданттар және нейротрофиктер
• Дәстүрлі гемостатиктерді енгізудің мәні жоқ. Аурудың алғашқы сағаттарында гемофилияны емдеуде қолданатын(зерттеу жалғасуда) рекомбинантнты гемостатикалық VIIa факторын жергілікті енгізуге болады
• Хирургиялық ем (гематоманы жою) – алдын ала тромболитиктерді енгізіп, жарты шарлар гематомаларының көлемі 40 мл-ден асқан кезде, және мишық гематомалары 3 см3 –тан үлкен болса
• Вентрикулярлы тромболизис – қарыншаларға плазминогеннің тіндік активаторын енгізу

Ишемиялық инсульттің екіншілік алдын-алуы

Транзиторлы ишемиялық шабуылды немесе ишемиялық инсультты басынан өткізген науқастарға ишемиялық инсульттің екіншілік  профилактикасы ишемиялық инсульттің қауіп факторларын жоюға немесе азайтуға бағытталады.

Негізгі бағыттар:

• Артериальды гипертензияны емдеу;
• Шылым шегуді тоқтату немесе азайту;
• диета және/немесе гиполипидемиялық препараттарды қабылдау;
• Антиагреганттарды қабылдау;
• Антикоагулянттарды қабылдау;
• Каротидті эндартерэктомия.

Геморрагиялық инсульттың екіншілік алдын-алуы

• АГ бар науқастарға антигипертензиялық ем жүргізу;
• Артериальды аневризманың жыртылуы нәтижесінде қан құйылу немесе ангиохирургиялық операция кезінде артерио-венозды мальформация болған науқастарға жүргізіледі.