Жүрек трансплантациясы

Трансплантация – мүшелер мен тіндерді ауыстырып қондыру әдісі (латын тілінен transplantare көшіру).

Жүрек трансплантациясы

Жүрек трансплантациясы терминалды жүрек функциясы жетіспеушілігінің белгіленген емдеу тәсілі болып айналды. Жүрек трансплантациясына кандидаттар консервативті терапия тиімсіз болып табылатын, және миокард функциясы жеткіліксіздігіне байланысты жүрек ауруларын түзету үшін басқа хирургиялық әдістер көрсетілмеген науқастар болып табылады.

Жүрек трансплантациясында ең негізгі сәттер ол рецепиенттерді бағалау және таңдау, сонымен қатар отадан кейін жүргізу мен иммуносупрессия. Жүрек алмастыру хаттамаларына сәйкес осы қадамдардың дәйекті түрде іске асыру – ота табысы.

Тарихи деректер: Ең алғаш жүректі трансплантациялау әдісін Норман Шамвэй ойлап тапқан болатын. Сол әдіспен бірінші трансплантацияны Оңтүстік Африка кардиохирургы Кристиан Барнард 1967 жылы көлік апатында қайтыс болған 25-жасты Дениз Дарвальдің жүрегін 55-жасты Луис Вашканскийге ауыстырды.Бірақ науқас операциядан 18 күннен кейін екіжақты пневмониядан қайтыс болған. Бір айдан соң дәл осы клиникада екінші рет жүрек тарнсплантациясы жасалып, реципиент 1,5 жыл өмір сүрді.

Жүрекке трансплантациясы жасау 80-ші жылдардың басында, клиникалық практикаға әсері мол иммуносупрессивті дәрі – циклоспорин А енген кезде кеңінен тарады. [Austen W.G., Cosimi А.В., 1984, Oyer Р.Е., 1988]

Қазіргі кезде әлем бойынша 10000-нан астам трансплантациялар жасалған және жасалуда. Қазақстанда жүректі трансплантациялау 2012 жылдан бері 21 операция жасалынған, олардың 11-і 2015 жылда орындалды.

• Жүрек трансплантациясын жасау клиникада дилатационды кардиомиопатиямен ауыратын науқастарға жасалу көрсеткіші (ДКМП) — 48—76% құрайды. Жүректің ИА жасалу көрсеткіші 21—36%, клапан ақауларында—3—5,5% құрайды.
• Клапандардың тума ақаулары, біріншілік ісік, посттравматикалық аневризма, миокардит, саркоидоз, тәждік артериялар эмболиясы ауруларында сирек жасалынады.[Козлов И. А и др., 1990, Algeo S.S., 1987; Bolman R.M. et al., 1984; Gallo J. A., Cork R. С., 1987; Wyner J, Finch E. L., 1987]

Жүрек трансплантациясына нақты көрсеткіштері

• Дилатациялық кардиомиопатия
• Ишемиялықкардиомиопатия
• Туабіткен жүрек ақауын тиімді емдеу орындамаған немесе болмағанкейін(консервативті немесе хирургиялық)
• Шығарылу фракциясы 20% кем
• Емге келмейтін стенокардия немесе басқа тиiмсiз терапиядағы қатерлi ырғақсыздықтар
• Жасы 65 төмен
• Одан әрі емделу жоспарын ұстануға және бақылауда болуға ниет пен мүмкіндік

Қарсы көрсеткіштер:

• Жасы 65 тен жоғары; бұл салыстырмалы қарсы көрсеткіш және 65 тен жоғары науқастар жеке бағаланады
• Өкпе тамырлары қарсылығы 4 Вудбірлігінен аса тұрақты өкпе гипертензиясы
• Белсенді жүйелі инфекция
• Белсенді жүйелі дерт, мысалы коллагеноз
• Белсенді қатерлі ісік; кандидаттар болжамды өмір сүруі 3 және 5 жылдан аса науқастар саналады, сонымен қатар ісіктің түрін қарау керек
• Темекі шегу, алкогольді, нашақорлық препараттарды шектен тыс қолдану
• Психосоциалдық тұрақсыздық
• Одан әрі емделу және диагностикалау жоспарларын ұстануға ниет болмау немесе жарамсыздық

Жүрек трансплантациясына донор:

• Көлік апаты, жүрек-қантамырлары ауруларынан басқа аурулардан қайтыс болған науқастар
• ВИЧ/Гепатит-ке тексерілу
• Қан тобымен сәйкестік
• ЭХО-КГ – барлық донорларға , коронарлы ангиография – жасы 45-тен жоғары болса

Жүректі транплантациялауға потенциальды  донорлар жүрек қызметінің функциясы сақталған ми өлімі  жағдайындағы пациенттер болып табылады. Ми өлімі – бас миының барлық құрылымдарының қайтымсыз зақымдалуымен сипатталатын патофизиологиялық жағдай болып табылады. Оның басты себептері бас миы жарақаты(47— 78%), миға қан құйылу(6—26%), бас ми ісіктері (24%) бас миының оққа ұшыраған жарақаттары (3—16%) [Козлов И.А. и др., 1990; Gallo J. A., Cork R. С., 1987].

Гетеротопиялық трансплантация. Донор жүрегін реципиент жүрегімен қатар орналастыру арқылы жүзеге асырылады. Донор мен реципиенттің сол жақ жүрекшелері, Аорта доғасы, жоғарғы қуыс веналары арасында, донордың өкпе артериясы мен реципиенттің оң жақ жүрекшесі арасында анасотомоздар қалыптастырылады. Трансплантат жүрегінің локализациясы клиникалық жағдайға байланысты әр түрлі: жиі мойын аймағы, сирек – плевра қуысына орналастырылады.

Көрсеткіштер:

• Өкпелік гипертензияның асқынған түрімен ауыратын науқастар
• Донор мен реципиенттің жүрек өлшемдерінің сәйкес келмеуі  ( донор/реципиент қатынасы < 75%болуы керек).

Ортотопиялық трансплантация. Ортотопиялық трансплантация кезінде реципиент жүрегі алынып тасталады, донор жүрегі алдыңғы медиастенияға, қалыпты анатомиялық орнына орналастырылады және оған толық гемодинамикалық жүктеме  түседі. Сондай-ақ бұл гетеротопиялық трансплантацияға қарағанда техникалық жағынан қиындау, себебі қантамырлардың көптеген аностомоздарымен жұмыс жасауға тура келеді. Бірақ осы модель клиникада көп қолданылады және тиімді әдіс болып табылады.

Донор операциясына сипаттама

1. Бірінші кезең — кеуде сарайы ашылады
2. Екінші кезең — жүректің ірі тамырларын бөлектеу қуыс веналар лигатуралары арасынан кесу және байлаудан бастайды. Перикардты бойлық өлшеммен сол жақ диафрагмальды нервтің  алдынан кеседі.  Жоғарылаған аорта мен өкпе сабауын ашады. Перикардтың көлденең синусы арқылы қысқыш енгізіп, бұл екі қантамырды жүрекке барынша дистальды етіп қысқышпен қысады.
3. Үшінші кезең — Жоғарылаған аорта, өкпе сабауы, жүрекшелерді кесу және жүректі алуды мына реттілікпен орындайды. Ең алдымен өкпе артериясын, кейін аортаны коронарлы артериялар шығатын жерден 1 см жоғары кесіп алады. Кейін жүректі көтеріңкіреп, перикард қуысынан шығарады, жүрекшелерді, жүрекшеаралық  қалқаны кесіп алады. Трансплантатта жүрекшелер қабырғасы мен екі құлақшалар қалады.
   Кесілген жүректі кеуде қуысынан алып, 4° температурадағы изотоникалық ерітіндіге салады. Донор жүрегінің кардиоплегиясы арнайы салқын ерітінділермен жасалады. Одан кейін жүректі алып, арнайы камерада суықтатады. Егер суық кардиоплегияның уақыты 4-6 сағаттан кем болса, трансплантацияланған жүректің функциясы қалпына келеді. Егер 6 сағаттан жоғары болса, кардиомиоциттерде қайтымсыз өзгерістер дамиды

Операция кезеңдері:

1. Кеуде сарайын ашу
2. Жүректің ірі тамырларын белгілеп, жүректі жасанды қанайналым аппаратына қосу
3. Жоғарылаған аорта, өкпе артериясы, жүрекшелерді кесіп алу, жүректі алып тастау
4. Донор жүрегін ауыстырып салып, реципиент пен донор жүрекшелерін тігу
5. Аорта мен өкпе артерияларының аностомоздарын қалыптастыру
6. Жасанды қанайналым аппаратын өшіру, жараны қабаттар бойынша тігу

Реципиент операциясына сипаттама

Реципиентке операция жасаудың бастапқы кезеңдері донор операциясына ұқсас. Операцияның 3-кезеңіне донор жүрегі ауыстыруға толық дайын болғанда ғана кірісуге болады. Операциядан кейін науқас бақылауда болады және иммуносупрессивті ем жүргізіледі.

Қабылдамау диагностикасы

• Артимия
• Сыртқы мойындырық верасы арқылы ену және эндокардқа бағытталған рентген бақылау арқылы;
• Эндокардтық биопсия арқылы анықталады

Асқынуы:

• Аритмия және өлім
• Сепсис
• Ұсақ қантамырларының
•  зақымдануымен
• созылмалы сәйкессіздіктің дамуы
• Рецидивті стенокардия

74267 науқас қорытындысы бойынша: Орташа өмір сүру мерзімі – 15 жыл

• Бірінші жылдан кейінгі өміршеңдік – 87 %
• 90% науқас функциялық шектеулері болмаған, 35% жұмысына қайта оралған.
• Бірінші жылдағы науқастың шығымы  (операция, тексерілу, госпитализация, препараттар) орташа  $787,700 ды құрайды.
• Біздің елімізде жүрек трансплантациясының операция құны 20 мың $ шамасында.

Материал авторы: Еркинова Нилуфар Касимқызы