Эндокринді офтальмопатия
Эндокринді офтальмопатия (ЭОП, Грейвс офтальмопатиясы, аутоиммунды офтальмопатия) — Грейвс ауруымен патогенетикалық байланысты, ісінумен және лимфоцитарлы инфильтрациямен, кейін ретробульбарлы шелмай мен көзқозғалтқыш бұлшықеттердің фиброзды өзгерістерімен сипатталатын аутоиммунды ауру.
95 % жағдайда Эндокринді офтальмопатия Грейвс ауруымен бірге дамып, бұл жүйелік аутоиммунды аурудың ажырамастай бөлігі болып табылады (оның «визитті картасы»), бірақ ЭОП тиреотоксикоздан бұрын басталуы мүмкін. Шамамен 5% жағдайда ЭОП аутоиммунды тиреоидитпен ұштасады, ал қалған 5%-да — жекеленген ауру ретінде, яғни ГА кезінде дамитын аутоиммунды аурудың дара компоненті ретіне дамиды. Түсініксіз себеппен 5–10 % жағдайда ЭОП-ға біржақты сипат тән.
Этиологиясы. Кең таралған теориялардың біріне сәйкес, ГА кезінде дамитын аутоиммунды үрдіс нәтижесінде түсініксіз себеппен ретробульбарлы шелмайдың преадипоциттері ТТГ-ға рецептор экспрессирлейтін адипоциттерге дифференциациялады. Одан кейін шелмай иммунды қабынуды иницирлейтін ТТГ рецепторларына сенсибилизацияланған В лимфоциттермен инфильтрацияланады. Қабынуға дейінгі цитокиндердің түзілуіне жауап ретінде ретробульбарлы шелмай адипоциттері көп мөлшерде қышқыл гликозамингликандарды өндіре бастайды. Олар айқын гидрофильды қасиетке ие болғандықтан, ретробульбарлы шелмай ісініп, көлемі жағынан үлкейеді. Уақыт өте қабынулық өзгерістердің қарқындылығы бәсеңдеп, түрлі дәрежедегі фиброзды өзгерістер дамиды.
Патогенезі. Эндокринді офтальмопатияның дамуында екі кезеңді ажыратуға болады. Белсенді қабынудың бірінші кезеңде ретробульбарлы шелмайда қабынулық өзгерістер дамиды. Бұл өзгерістер шелмайдың көлемінің ұлғаюымен көрініс береді, нәтижесінде экзофтальмның дамуына әкеледі, ауыр жағдайларда тіпті көз жүйкесінің жаншылуын шақыруы мүмкін (көз жүйкесінің нейропатиясы). Көзқозғалтқыш бұлшықеттердің қабынуы біртекті дамымайды, сондықтан көрудің бір бұрышында (жоғары немесе жанына қарағанда) науқаста диплопия анықталуы мүмкін. Ауыр жағдайда тұрақты диплопиямен сипатталатын қитарлық көрініс береді. Ауыр ағымдағы Эндокринді офтальмопатияның қауіпті асқынуы-көздің толық жабылмауына, кейін қасаң қабықтың өзгеріп, тіпті жаралануына әкелетін айқын экзофтальм.
Эндокринді офтальмопатияның екінші белсенді емес кезеңінде көз шарасында дамыған қабынулық үрдістер біртіндеп бәсеңдейді. Жеңіл дәрежедегі ЭОП толық ремиссияның дамуымен аяқталады, ал ауыр дәрежедегі ЭОП кезінде тұрақты экзофтальмге, жоғарғы қабақтың тұрақты ретракциясына, диплопиямен сипатталатын қитарлыққа, катаракта секілді көз алмасы жағынан дамитын екіншілік ауытқуларға әкелетін фиброзы өзгерістер орын алады. ЭОП-ның белсенді емес сатысында глюкоркортикоидтар секілді қабынуға қарсы дәрілік заттарды қолдану нәтижесіз. ЭОП-ның қауіп факторлары мен үдемелі дамуына әкелетін түрткілерге темекі тарту және ҚБ қызметінің бұзылуы (гипотиреоз және тироетоксикоз секілді) жатады.
Эпидемиологиясы. Эндокринді офтальмопатия Грейвс ауруымен сырқаттанған науқастардың 50–75%-да дамиды. Түрлі дәрежедегі ЭОП және ретробульбарлы тіндердегі минимальды өзгерістерді анықтайтын арнайы әдістердің көмегімен (МРТ) ГА көрініс берген науқастардың барлығында дерлік дамуы мүмкін. Кей мәліметтер бойынша ЭОП дамыған жаңа жағдайлар жиілігі жылына әйелдер үшін 100 000 халыққа 16 жағдай, ал ер адамдар үшін 2,9:100 000.
Клиникалық көріністері. Эндокринді офтальмопатия кезінде бірнеше симптомдар топтамасы көрініс беруі мүмкін. Тиреотоксикоздың көздік симптомдары төмендегі кестеде көрсетілген және ол ЭОП-ның көріністері болып табылмайтынын айта кеткен жөн, бұл симптомдар кез келген генезді тиреотоксикозда дамиды. Олардың патогенезі көз алмасының вегетативті иннервациясының бұзылуымен байланысты. Бұл симтомдарға бұрын ҚБ қызметін тура бағалауда гормональды зерттеу жүргізу қиындықтар тудырғанда маңыздылыққа ие болған. Уақыт өте, көптеген көздік симптомдардың, мысалы көз жұмғанда дамитын қабақтың треморы тиреотоксикоз дамымаған сау адамдарда да кездесетіні анықталды.
Тиреотоксикоздың көздік симптомдары
| Симптомдар | Көріністері |
| Грефе | Төмен қарағанда нұрлы қабықтың жоғарғы қабақтан қалыңқырауы. |
| Дальримпль | Көз саңылауының кең ашылуы |
| Штельваг | Сирек көзді қағу. |
| Мебиус | Жақын қашықтықта көзқарасты бекіте алмау (конвергенция әлсіздігі). |
| Кохер | Көзқарасты тез ауыстырғада дамитын жоғарғы қабақтың ретракциясы. |
Эндокринді офтальмопатияның жіктемесі NOSPECS
| Сатысы | Клиникалық көріністері | |
| 0 (N) | Офтальмопатияның дамымауы | |
| 1 (O) | А В С | Жоғарғы қабақтың ретракциясы: -болмашы айқындылықта -орташа айқындылықта -өте айқын |
| 2 (S) |
А В С | Көз шарасының жұмсақ тіндерінің өзгерісі (ісінуі, конъюнктива инъекциясы): -болмашы айқындылықта -орташа айқындылықта -өте айқын |
| 3 (P) |
А
В С | Экзофтальм (көз алмасының көз шарасынан шығып тұруы): -болмашы айқындылықта (қалыптыдан 3-4 мм артық) -орташа айқындылықта (қалыптыдан 5-7 мм артық) -өте айқын (8 мм-ден артық) |
| 4 (E) | А В С | Көз бұлшықеттерінің зақымдалуы: -көз алмасы қозғалысының шектелуінсіз диплопия – көз алмасы қозғалысының шектелуі -фиксацияланған көз алмасы (біреуі немесе екеуіде) |
| 5 (C) | А В С | Қасаң қабықтың зақымдалуы: -құрғақтық -жаралану -лайлану, некроз, перфорация |
| 6 (S) | Көз жүйкесінің зақымдалуы: -болмашы айқындалған (көру өткірлігі 1,0–0,3) -орташа айқындалған (көру өткірлігі 0,3–0,1) -өте айқындалған (көру өткірлігі 0,1) | |
ЭОП-ға екі симптомдар топтамасы тән: біріншісі- орбитаның жұмсақ тіндерінің өзгерісімен байланысты, екіншісі- көзқозғалтқыш бұлшықеттердің өзгерістерімен байланысты. Ретробульбарлы және жартылай периорбитальды тіндердің өзгерісі нәтижесінде жоғарғы қабақтың ретракциясының кейін дамуымен сипатталатын экзофтальм көрініс береді. Эндокринді офтальмопатияның алғашқы симптомдарына көзге «құм түскендей» сезім, көзден жас ағу және жарықтан қорқу жатады.
Басты бұлшықеттік симптомдарға жоғарыға немесе жанына қарағанда дамитын диплопия, бір жаққа көз жанарын ауыстыра алмау, ауыр жағдайларда-қитарлық жатады. Офтальмопатия ауырлығын NOSPECS Халықаралық жіктемесі бойынша жіктейміз. Жиі жағдайда Эндокринді офтальмопатияның емдік шараларды қажет етпейтін жеңіл дәрежеде өтеді, ал көрудің бұзылуына қауіп төндіретін ауыр дәрежедегі ЭОП 1–1,5 % жағдайда ғана кездеседі.
| 1. Спонтанды ретробульбарлы ауырсыну (соңғы 4 апта бойы көздің артында дамитын қысқандай ауыру сезімі) 2. Көзді қозғалтқанда дамитын ауыру сезімі (соңғы 4 апта бойы жоғарыға, жанына және төмен қарауға әрекет еткенде) 3. Қабақтың қызаруы (эритема) 4. Қабақтың ісінуі 5. Конъюнктива инъекциясы (аз дегенде бір квадрантты қамтитын конъюнктиваның диффузды қызаруы) 6. Хемоз 7. Карункул ісінуі |
| · 1 балл 1 белгіге сәйкес келеді · Жалпы балл 0зден (белсенділік жоқ) 7-ге дейін (айқын) ауытқиды. · ЭОП 4 баллдан жоғары болғанда белсенді болып есептелінеді. |
Диагностикасы. Басты, бірақ абсолютті емес маңыздылыққа бірге дамитын ГА, сирек жағдайда аутоиммунды тиреоидит ие болады. Бұл жағдайда науқаста екі жақты үрдістің дамуы диагнозды толығымен растайды. Сирек орындалатын орбиталар УДЗ-сі көзқозғалтқыш жүйкелерінің жуандағанын көрсетеді.
Бұл зерттеу әдісі клиникалық айқын емес ЭОП-ны белсенді түрде диагностикалау мақсатында жүргізіледі, себебі ол тиреотоксикозбен дамитын бірқатар сырқаттардан ажырату барысында ГА диагнозын дәлелдеуге мүмкіндік береді. Бұл мақсатта аса қымбат, бірақ әлдекайда ақпаратты зерттеу МРТ жүгізуге болады. МРТ жүргізуге басты көрсеткіш болып науқаста біржақты экзофтальмді анықтау табылады (әсіресе, басқа көз симптомдары мен қабынулық өзгерістер дамымағанда). Сонымен қатар, МРТ ретробульбарлы ісікті жоққа шығару мақсатында орындалады. ЭОП диагностикасындағы емді тағайындау жөніндегі маңызды сұрақтардың бірін шешу үшін ЭОП белсенділігін анықтау қажет. Осы мақсатта клиникалық көріністер мен анамнез мәліметтері (динамикадағы қарау) маңызды.
Салыстырмалы диагностикасы. ЭОП-ны ретробульбарлы ісіктерден (әсіресе, біржақты экзофтальм кезінде), көз шарасының инфильтративті ауруларынан, миастениядан, басқа генезді көз жүйкесінің нейропатиясынан ажырата білу қажет.
Емі. Емдеу әдісін таңдау кезінде ЭОП-ның өздігінен дамитын ремиссияға ұшырауға бейім екенін естен шығармаған жөн, яғни басқаша айтқанда ертелі кеш ЭОП-ның белсенді сатысы аяқталады дегенді білдіреді. ЭОП-ны емдеу әдісі жоғарыда айтылғандай сырқаттың ауырлығы мен белсенділігіне байланысты.
| ЭОП ауырлығы | Емі |
| Кез келген ауырлықта | Шылым тартуды тастау ·Қасаң қабықты сақтау (көз тамшылары «жасанды көз жасы», қабақ дұрыс жабылмағанда- көзге таңғыш басып ұйықтау) Қараңғыланған көзілдіріктер тағу Тұрақты эутиреозды үстемелеу |
| Жеңіл дәрежелі ЭОП | Қандайда бір белсенді араласуларсыз бақылау. |
| Орташа дәрежелі ЭОП, белсенді фаза | Қабынуға қарсы терапия (глюкокортикоидтар көктамырға немесе per os) және/немесе орбиталардың рентгенографиясы. |
| Орташа дәрежелі ЭОП, белсенді емес фаза | Реконструктивті хирургия (қабаққа, көзқозғалтқыш бұлшықеттерге операция, орбита декомпрессиясы). |
| Ауыр дәрежелі ЭОП | Глюкокортикоидтармен пульс-терапия, орбиталардың декомпрессиясы. |
Басым жағдайларда ЭОП ешқандай белсенді терапияны жүргізусіз жазылады, себебі жиі жеңіл дәрежеде дамып, еш қалдық белгілерсіз өздігінен ремиссияға ұшырайды. Дегенмен, науқастарға темекі тартуды тоқтату, көз тамшыларын қолдану жөніндегі кеңестер берілуі қажет. ЭОП ремиссиясына қол жеткізудің басты шарты- эутиреозды үстемелеу. Орташа және ауыр дәрежедегі ЭОП кезінде қолданылатын, өзінің салыстырмалы қауіпсіздігі мен нәтижелілігін дәлелдеген әдіс- метилпреднизолонмен пульс-терапия (1 г көктамырға, күнделікті, 5 күн бойы, кейін қажет болғанда қайталамалы курсті 1–2 аптадан кейін жүргізеді). Альтернативасы жанама әсерлерінің даму қаупі жоғары пероральды преднизолонды қабылдау болып табылады. Глюкокортикоидтармен емдеудің басты мәселесі- онымен емді тоқтатқаннан кейін жиі дамитын ЭОП рецидиві. Сонымен қатар, глюкокортикоидты терапиямен жұптастырып орбиталар аймағына бағытталған рентгенотерапиямен емдеу әдісі де қолданылады. Ауыр дәрежедегі ЭОП кезінде, әсіресе көру жүйкесінің нейропатиясы дамығанда орбитаны декомпрессиялау мақсатында оперативті араласу көрсетіледі. ЭОП-ның белсенді емес сатысында айқын косметикалық және көрудің бұзылыстары дамыған кезде де оперативті араласу тағайындалуы мүмкін.
Болжамы. Басым жағдайларда болжамы жақсы: ремиссия өздігінен немесе индуцирленген қабынуға қарсы терапиядан кейін дамиды. Шамамен 1-2 % жағдайда ЭОП белсенді емес фазада қалдық белгілердің дамуымен аяқталатын ауыр ағыммен сипатталады.
