Анаэробтық инфекция

Анаэробтық инфекция (син.: анаэробтық өлеттену, газды инфекция, бұлшық еттің анаэробтық қабынуы) – анаэробтық микроорганизмдер тудыратын, бұлшық ет пен дәнекер тіндерді зақымдайтын ауыр да улы жарақат инфекциясы.

Анаэробтық инфекция жарақаттың ең қауіпті асқынуы!!!

Аэробтық микроорганизмдер тудыратын қабыну процестерінен айырмашылығы анаэробтық инфекция кезінде қабыну реакцияларының белгілері болмайды, алдымен өлеттену процестерінің өршуі, ісіну, газ түзілуі орын алады. Мұның өзі организмнің анаэробтық микроорганизмдердің тіршілік әрекеттерінің және тіндер ыдырауының өнімдерімен ауыр улануына әкеп соқтырады.

Анаэробты инфекция тарихы. Жұмсақ тіндердің анаэробтық инфекциясын алғаш рет 1562 жылы сипаттап жазып, оны госпиталдық өлеттену (гангрена) деп атаған Амбруаз Паре болды. 1839 жылы Вельпо анаэробтық инфекцияның клиникасын сипаттап, оның жарақатпен байланысы бар екенін атап көрсетті және «жарақаттық өлеттену» деп атаған.

1853 жылы француз хирургі Мезоннев анаэробтық инфекцияның клиникалық көрінісін сипаттай отырып, оны «жасынды өлеттену» (молниеносная гангрена) деп атаған. Бұл атау біздің күнімізге дейін сақталып келеді.

Орыс хирургі Н.И. Пирогов «жергілікті ступор» және «жедел қатерлі ісіну» деген атпен анаэробтық инфекцияның классикалық сипатын берді және оның «жарақат эпидемиясы» – соғыспен байланысын атап көрсеткен. Сонымен қатар, ол соғыс кезінде анаэробтық инфекцияның дамуы мен тарауына әсер ететін себептерді толық талдап берді.

Н.И. Пирогов жарақат «жүқтырғыштарының» таралу жиілігінің өзгеріп отыруының себебі қолданылған қарудың айырмашылығында, яғни жарақаттың сипатына байланысты деп түсінген. Ол ауа райының, әскерлердің тамақтануының, қажуының және психикалық жағдайының анаэробтық инфекцияның дамуына әсері болатынын атап көрсеткен. Әдебиеттегі мағұлматтар көрсеткеніндей анаэробтық инфекция әскери қимылдар кезінде жиі кездеседі. Бірақ, тәжірибе көрсетіп отырғандай анаэробтық инфекция бейбітшілік кезде де кездесуі мүмкін.

Анаэробтық инфекцияның негізгі 2 түрі бар:

Классикалық клостридиялық (споратүзгіш) инфекция.
Клостридиялық емес (споратүзбейтін) инфекция.

Анаэробтық клостридиялық инфекция

Жарақат инфекциясының бул түрі кез келген жарақаттың науқас өмірі үшін аса қауіпті асқынуларының бірі болып саналады.

«Анаэробтар» терминімен, газды өлеттенудің қоздырғышы болып саналатын, СІозігібіиш типіне жататын грамтеріс споратүзетін таяқшаларды атайды.

Классиклық қоздырғыштарға мыналар жатады:

Clostridium perfringens (44-50%)
Clostridium oedematiens (15-50%)
Clostridium septicum (10-30%)
Clostridium hystoliticum (2-6%)

Осы бактериялардың барлығы да споратүзетін анаэробтық таяқшалар. Бул таяқшалардың патогендік микроорганизмдер арасындағы алатын үлес салмағы 5%. Хирургиялық инфекциялардың 80% аралас, анаэробтық-аэробтық болып саналады. Аэробтық инфекцияның өкілдері оттегін пайдаланып, анаэробтық инфекцияның дамуына қолайлы жағдай туғызады.

Патогенді анаэробтар табиғатта кең таралған және сапрофиттер түрінде көп мөлшерде сүтқоректілердің асқазан-ішек жолдарында тіршілік етеді. Топыраққа нәжіспен бірге түсіп, оны ластайды. Анаэробтардың барлығы да химиялық және термиялық факторларға төзімді.

Анаэробтық бактериялардың дәнекер тін мен бұлшық етті өлеттендіретін күшті улы заттар бөлетін қасиеті бар. Басқа касиеттеріне қанды ыдырату, тамырларды бітеу, миокард, бауыр мен бүйректі зақымдау жатады. Анаробтық инфекцияға газ түзілуі және шамадан тыс ісіну тән. Мысалы, Clostridium perfringens үшін газ түзілуі тән болса, Clostridium oedematiens үшін – ісіну, Clostridium hystoliticum үшін – тіндердің өлеттенуі тән.

Анаэробтық инфекцияның дамуы үшін, патогендік флораның агрессивті түрде көбеюіне мүмкіндік беретін, белгілі бір бірқатар жағдайлар болуы тиіс. Бұл жағдайлар жарақаттың сипатымен, орналасқан жерімен және жаралының жарақат алғаннан кейінгі таяу күндердегі жалпы жағдайымен сабақтасты.

Клостридиялар облигаттық анаэроб болғандықтан тірі тіндер ғана емес, оттегімен қаныққан сыртқы ауамен жанасатын өлеттенген тіндерде де көбейе алмайды.

Анаэробтық инфекцияның дамуына мына факторлар жағдай туғызады:

Тіндердің ауқымды жарақаттануы мен олардың топырақпен, бөгде денелермен ластануы, оттегімен нашар жабдықталуы.
Таңғыштар, қылбұрау салу, үлкен қан тамырларының жарақаттануы мен оларды бастауынан байлау салдарынан тіндердегі қан айналысының бүзылуы.
Қанды көп жоғалту мен жарақат кезіндегі шок.
Жаралының организмінің қажуы, дерт немесе басқа да факторлар салдарынан әлсізденуі.
Жарақат алған жерге байланысты: анаэробтық инфекция аяқ-қол жарақаты кезінде жиі дамиды, өйткені аталған дене бөліктері басқа ағзаларға қарағанда ластау және үлкен бұлшық ет массивтері жарақатталады.
Көктемгі және күзгі ылғалды мезгіл анаэробтық инфекцияның дамуына қолайлы.
Жарақат өзегі терең және сыртқы ортамен байланысы нашар қуыстың болуы.

Патологиялық анатомиясы мен жергілікті өзгерістердің сипаты

Анаэробтық өлеттену кезіндегі патологиялық өзгерістердің негізінде жарақат өзегінің айналасындағы тіндердің қарқынды өлеттенуімен және жалпы қатаң уланумен сипатталатын жедел серозды – альтеративтік қабыну жатыр.

Анаэробтық инфекцияның қоздырғыштарының көбею процесі жарақат некроздарынан басталып, айналасындағы тіндерге зиянды әсер ететін және организмді уландыратын микробтық токсиндердің (гемолизин, миотоксиндер, нейротоксиндер және т.б.) түзілуімен қатар жүреді. Қан айналысы жақсы жерде көбейе алмайтындықтан клостридиялар бұлшық еттерді одан әрі өлеттендіріп, өздеріне өсетін орта дайындайды. Бұл механизм процестің тез тарауына жағдай туғызады.

Тез дамитын ісіну шандыр қапшықтарындағы қысымды көтеріп тіндерді одан сайын қыса түседі, мұның өзі кезегінде тіндердің ишемиясын күшейте түседі. Токсиндердің қан тамырларына улы әсерінен қан тамырларының тез бітелуі қан айналысын одан әрі нашарлатады.

Тірі микроорганизмдер мен токсиндерге бай ісіну сұйығы жоғары қарай тамыр сыртындағы және бұлшық ет аралық шел қабаттарымен тез таралады. Процесс теріні зақымдаған кезде оның сыртқы қабықшасын (эпидермисін) ажыратып серозды-геморрагиялық сұйыққа толы көпіршіктер пайда болады.

Токсиндердің әсер ету нәтижесінде зақымданған жерлерде қан ыдырауы пайда болып (гемолиз), оның өнімдері бұлшық ет ыдырауының өнімдерімен бірге тері мен тері асты шел қабаттарына сіңіп, оларға бурыл, қола немесе көгілдір түс береді. (анаэробтық өлеттенудің ескі атауы – қола немесе көгілдір тілме).

Анаэробтық өлеттенуге газ түзілісі тән құбылыс, бірақ газ түзілуі барлық жағдайда бола бермеуі мүмкін. Сутегі мен көмір қышқылынан тұратын газ көпіршіктері клеткаларалық кеңістіктерге тарап, осы инфекцияға тән бірсыпыра белгілердің пайда болуына әкеп соқтырады. Қарқынды түрде дамитын жергілікті процесс микробтық токсиндер мен тіндердің ыдырау процестері өнімдерінің организмге сіңуімен қатар жүріп отырады. Осы процестер нәтижесінде ауыр жалпы улану (интоксикация) мен организмнің өмірлік маңызды ағзаларында, жүйелердің қызметінде бұылыстар пайда болады.

Улануға қосымша су-электролиттік тепе-теңдік бұзылады, ол зақымданған жердегі экссудацияға тәуелді (қантамыр ішінен ағып шығатын сүйықтың мөлшері бірнеше литрге жетуі мүмкін).

Осындай улану мен сусыздану нәтижесінде науқас өліп кетеді.

Емдік шаралар нәтижесінде анаэробтық өлеттену бәсеңдеп, процестің тарауы тоқтаған жағдайда, өлеттенген бұлшық еттер шіру микрофлорасының әсерінен ыдырай береді, ірің тудырғыш микробтар тіндерді әрі қарай ерітеді. Жара біртіндеп тазарып, қара қотырланып жазылады. Анаэробтық өлеттенуден кейінгі жараның тазаруы ірің тудырғыш микробтардың әсерінен жылдам жүреді.

Жіктелуі:

Анаэробтық инфекцияның ең сәтті жіктелуін ұсынған М.В. Вейнберг болатын. Оның негізі болып анаэробтық инфекцияның түрлерінің қоздырғышына әртүрлі дәрежеде тән басты белгілері алынған: ісіну мен газ түзілісі (эмфизема).

Осы классификацияға сәйкес анаэробтық инфекция мынадай түрлерге бөлінеді:

Эмфизематоздық немесе классикалық түрі – газ түзілуі ісіну процестерінен басым болған жағдайда;
Улы, немесе ісікті – газ түзілісі бәсең – ісіну процестері алдыңғы орынға шығады;
Аралас түрі – ісіну мен эмфизема процестері қатар жүреді. Анаэробтық инфекцияның бұл формасы улы және вирулентті флораның қоздырғыштардың қоспасынан туады.
Шірулік түрі – патогендік қасиеттері әлсіз қоздырғыштар спорасының көбеюіне байланысты тіндерде өлеттену процестері дамиды, олар өз кезегінде тіндерде анаэробтық инфекцияның басты қоздырғыштарының көбеюіне жағдай туғызады. Инфекцияның бұл түрінде жиі кездесетін қоздырғыш – С1. зрогодепез;
Флегмонозды түрі – бұл түріқде ісіну мен эмфизема әлсіз көрінеді, таралуға бейімді емес, екіншілік инфекция қоздыратын іріңдік процестермен қосарланып жүреді және солардың «тасасынан» байқау қиын болады. Инфекцияның бұл түрі басқа түрлерімен салыстырғанда қолайлы жүреді және хирургиялық емге тез көнеді.

Клиникалық көріністерінің жылдамдығына байланысты 3 түрге бөлінеді:

Жай тәріздес түрі
Тез өршитін түрі
Баяу өршитін түрі

Анаэробтық инфекцияның өсу (инкубациялық) кезеңі басым көпшілігіне 2-5 тәулік болады. Кейде бұл кезең бірнеше сағатқа созылса, кейде 5 тәулік, бір аптаға дейін созылады. Дерт неғұрлым ерте басталса, соғұрлым қатаң түрде жүреді және нашар болжамды болады.

Клиникалық көрінісі жергілікті және жалпы белгілерден құралады.

Жергілікті белгілері. Сырқаттар жара түсының қатты кернеп ауыратындығына, жүмсақ немесе гипсті таңғыштың тез ісінуден қысатындығына шағымданады.

Анаэробтық инфекцияның жергілікті белгілері мыналар:

1. Жараның өзіне тән сыртқы түрі:

Байламаны шешкен кезде жарақат тұсының құрғақ және өлік тәріздес түрі назарды өзіне аударады. Жарадан шығатын бөлінді мардымсыз, кілегейлі және жағымсыз иісті.
Жарақат айналасындағы тері көгіс тартқан, ұстағанда салқын, бозғылт түсті. Теріде көгілдір немесе қола түсті дақтар пайда болады, қола немесе көк түсті бітелген, кеңейген беткі көктамырлар көрініп тұрады.
Тері астындағы шел қабаттары да ісіңкі, дірілдеуік тәріздес, қанталаған.
Зақымданған бұлшық еттер «қайнатылған етке» ұқсас болады. Олар ісінген, сұр түсті, жараға симайтындай, жара тесігі арқылы бұлтиып түрады.

2.Жарақат шеңберінде өте күшті және жоғары қарай тез таралатын ісіну байқалады. Аяқтың немесе қолдың жарақаттанған бөлігінің, кейде аяқ-қолдың көлемі түгелдей ұлғаяды. Теріде байламаның қысуынан қалған іздер байқалады. Ісіктің тез өсуі Мельниковтің белгісімен тез анықталады (аяққа немесе қолға айналдыра байланған жіп 20-30 минуттен соң теріге кіре бастайды).

3. Газ түзілісі әртүрлі дәрежеде көрініс береді. Пальпация жасаған кезде зерттеуші дәрігердің саусақтарының астынан осы инфекцияға тән сықыр -крепитация анықталады. Жарақаттың айналасындағы теріні қырған кезде жоғары металдық дыбыс естіледі – ұстара алмасының белгісі. Шпатель немесе басқа металл аспаптармен қаққан кезде де металдық тимпанит дыбыс анықталады – шпатель симптомы. Жара өзегінде газдың жиналуынан тығынды алған кезде шапалақ ұрғандай дыбыс шығады – шампан тығыны симптомы.

4. Анаэробтық өлеттенудің эмфиземалық түрлерін анықтау кезінде рентгенологиялық зерттеудің өзіндік диагностикалық құны бар. Рентгенограммада қабаттар мен саңылаулар анықталады. Бұл саңылаулар мен қабаттар бұлшық еттердің арасына газ жиналып, оларды бір-бірінен ажыратуынан болады. Бұл белгі – Краузе белгісі деп аталады.

5. Диагнозды дәлелдеу үшін бактериологиялық зерттеулер жүргізіледі.

Анаэробты инфекция кезіндегі жергілікті көрініс

Жалпы белгілері (симптомдары):

Анаэробтық инфекция кезіндегі ауыр интоксикация, әлсіздену, шөлдеу, жүрек айну, құсу, ұйқы бұзылуы, селқостық, кейде сандырақтау сияқты белгілермен көрініс береді.

Жаралыны қараған кезде тері жамылғылары бозғылт тартқан, кейде сарғыштануы да мүмкін, бет-әлпеті қуқылданып, тілі құрғап, жамылғымен қапталады. Тамыр соғысы едәуір жиілейді, дене қызуының деңгейіне сәйкес келмейді. Артериялық қан қысымы төмендейді. Дене қызуы қалыптыдан сәл жоғары (субфебрилитет) кейде жоғары сандарға дейін көтерілуі мүмкін.

Қан құрамын зерттеген кезде, токсиндердің әсерінен қантамырішілік ыдырау мен қан түзейтін ағзалардың қызметінің басылуы салдарынан анемия байқалады. Лейкоцитоз бен лейкоцит формуласының солға қарай ығысуы тән құбылыс. Өте ауыр жағдайларда лейкопения байқалуы мүмкін. Сұйықты көп ішуге қарамастан зәр түзілуі азаяды. Несепте белок пен цилиндрлер пайда болады.

Анаэробтық инфекцияны емдеу

Анаэробтық инфекцияны емдеудің патогенетикалық емдік кешені 3 компоненттен тұрады:

Инфекция ошағын тазалау, бактериялық факторды жою;
Науқас организмінде айналыста жүрген токсиндерді бейтараптау;
Науқастың ағзалары мен жүйелеріндегі өзгерістерді түзету;

Инфекция ошағын тазалау (санация) 3 типтегі операциялар арқылы жүзеге асырылады және оларға мыналар жатады: зақымданған тіндерді тілу, зақымданған тіндерді кесіп алып тастау және ампутациялар (эзартикуляциялар).

Зақымданған тіндерді жалпақ қылып «лампас тілігімен» тілу. Шандыр қапшықтарын, бұлшық еттерді сүйекке дейін ұзына бойы тілу зақымданған тіндердің барлығын қамтуы тиіс. Бұл тілудің негізгі мақсаты тіндердегі кернеу мен ишемияны азайтып, тереңдегі анаэробтық инфекциямен зақымданған бұлшық ет массивтеріне ауа жеткізу. Сонымен қатар, тіліктер арқылы улы заттарға бай ісіну сұйығы да сыртқа шығарылады. Әдетте, зақымданған жердің көлеміне байланысты 2-ден 5-6 тілікке дейін жасалады және олардың біреуі жара арқылы өтіп, оны бар тереңдігіне дейін ашады. Операциядан болған жараны марганец қышқылды калий немесе сутегінің асқын тотығымен шыланған дәкемен бостау етіп толтырады.
Зақымданған тіндерді кесіп алып тастау (кең некрэктомия) – тілікке қарағанда түбегейлі операция болып саналады. Алдымен шандыр, бұлшық еттер, шел қабаттары кесіп алынады. Әйтседе, бұл операция патологиялық процесс тек жара аймағында және шектеулі болған кезде ғана жасалуы мүмкін.
Ампутация немесе экзартикуляция. Науқастың өмірін сақтау түрғысынан алғанда, дерт кеудеге шаппаған кезде, ампутация анаэробтық инфекция кезінде жасалатын операциялардың ішіндегі ең түбегейлісі.

Бұл операция қатаң көрсеткіштер бойынша жасалады:

магистральдық қантамырларының жарақаттануы;
сүйектер ауқымды зақымданған, ауыр, атылған сынықтар;
аяқ-қол сегментінің толық зақымдануы;
жасалған шағын операциялардың нәтижесіздігі мен инфекцияның кеудеге таралу қаупі.

Анаэробтық өлеттену кезінде ампутацияны мейлінше тез және қарапайым әдістермен жасау керек. Бірақ, болашақта екінші кезектегі операциямен қалдықты (культяны) тігу мүмкіндігін де ескерген дүрыс болады.

Жалпы емдеу

Антибактериялық терапия. Авторлардың басым көпшілігі антибиотиктерді анаэробтық инфекция кезінде кеңінен қолданады және оның ішінде пенициллинді таңдаулы препарат деп есептейді. Пеницллинді көктамыр ішіне өте көп мөлшерде тәулігіне 20-30 млн. бірлікке дейін жібереді.

Егер пенициллин жақпайтын болса, тетрациклин немесе морфоциклинді жіберу арқылы оң нәтижеге жетуге болады. Пенициллинге қоздырғыштар төзімді болған кезде клиндамицин (линкомицин туындысы) препаратын таңдаған дұрыс. Ол мына жоба бойынша қолданылады: 300-600 мг-нан 6-8 сағат сайын бұлшық ет арасына жіберіледі. Аталған жағдайларда хлорамфеникол (тәулігіне 3-4мг) немесе метронидазолды пайдалану арқылы тәуір нәтижелерге қол жеткізуге болады. Антибактериялық терапия, анаэробтық инфекцияға ілесіп жүретін аэробтық инфекциялардың тіршілік әрекетін басу үшін ғана жүргізіледі.

Серотерапия. Анаэробтық инфекцияны емдеу үшін өлеттенуге қарсы қан сары суларын пайдаланудың тиімділігі жөніндегі сұрақ әлі шешуін таба қойған жоқ. Оның тиімділігін жоққа шығаратын пікірлермен қатар оларды кешенді емнің құрамында міндетті түрде пайдалану керек дейтін қарама-қарсы пікірлер де бар. Көптеген авторлар анаэробты өлеттену кезінде серотерапияны міндетті түрде қолдану керек деп есептейді. Анаэробтық өлеттенумен ауыратын науқастарды емдеу үшін арнайы өлеттенуге қарсы қан сарысуларын пайдаланады. Ереже бойынша, көпвалентті қан сарысуы қолданылады. Оның әрбір ампуласында газды өлеттенудің қоздырғыштарының 3 түріне қарсы антитоксиндер бар: Cl. perfringens, Cl. oedematiens Cl. epticum, әрқайсысы 10 мың бірліктен.

Өлеттенуге қарсы қан сарысуының емдік мөлшері 150 мың бірлік. Емдік қан сарысудың 100 мл-ін 400мл физиологиялық ерітіндіге езіп көктамырға минутына 1мл жылдамдықпен тамшы түрінде жібереді.

Жоғарғы қысымдық (гипербариялық) оксигенация (ГБО). Соңғы 25-30 жыл бойы анаэробтық инфекцияны кешенді емдеуде жоғары қысымды оксигенация табысты қолданылып жүр. Оны қолдануға 2 жағдай негіз болды: біріншісі -гипероксияның антибактериялық әсері – ГБО анаэробтардың тіршілік әрекеті үшін қолайсыз жағдай туғызады; екіншісі – организмдегі гипоксия (айналымдық, тіндік, аралас), оның ітттінде шок жағдайында, анаэробтардың тіршілік әрекеті үшін қолайлы жағдай – организмдегі гипоксияны жояды. Авторлардың көпшілігі жоғары қысымды оттегі облигаттық анаэробтарға бактериостатикалық әсер етеді деп есептейді. ГБО-ның қанда айналатын токсиндерге әсер етпейді. Бірақ, ГБО- ның бактериостатикалық әсері микробтарды азайту арқылы, токсиндер деңгейін төмендетеді. Сонымен қатар, ГБО антибиотиктердің белсенділігін арттырып, фагоцитозды күшейтеді.

Жалпы терапия. Клостридиялық инфекциямен ауыратын науқастарды емдеуде жүйелік, ағзалық бүзылыстарды түзетуге көп көңіл бөлінеді. Қан көлемін қалыпқа келтіру, электролиттік тепе-теңдікті түзеу, қан құю мен белоктық препараттарды қүю, жүрек, бүйрек шамасыздығымен күрес жалпы терапияның негізгі компоненттері.

Анаэробтық инфекцияның алдын алу

Негізгі алдын алу шаралары мыналар:

Патогендік микроорганизмдердің көбеюіне керек бірден-бір субстрат тіршіліксіз өлеттенген тіндерді толық кесіп алып тастау мен жараның өзегін кең ашатын хирургиялық өңдеуді неғүрлым ерте жүргізу.
Ластанған, жанышталған және атылған жарақаттардың басым көпшілігіне хирургиялық өңдеудің соңында бірден тігіс салмау керек.
Анаэробтық инфекциялардың алдын алуда антибиотиктерді жарақаттан кейінгі ерте мерзімде жіберудің ролі елеулі.
Анаэробтық инфекцияның алдын алуда тасымалдау және емдік иммобилизацияның, қан тоқтатқыш қылбүрауды қатаң көрсеткіштер бойынша салудың және организмді тоңдырмаудың маңызы зор.
Анаэробтық инфекция жүқпалы инфекция, ал оның споралары қызуға төзімді, сондықтан науқастарды емдеу кезінде эпидемияға қарсы шараларды сақтау керек: науқасты бөлек бөлмеде үстау, бөлек бөлмеде байлап-таңу, операция бөлмесін аса мүқият өңдеу.
Профилактикалық серотерапия. Көп валентті қан сарысуын профилактикалық мақсатта (топырақпен, киім жыртындыларымен ластанған, булшық еттер жанышталған жарақаттар кезінде) мейлінше ерте мерзімде10 мың бірлік мөлшерінде тері астына және булшық ет арасына жібереді.
Анаэробтық инфекцияның алды алу мақсатында анаэробтық бактериофагтар да қолданылады. Анаэробтық бактериофагты диафагтың (стрептококктық жәе стафилококктық) бірдей көлемімен араластырып, алынған қосындыны новокаиннің 0,5%-дық ерітіндісімен араластырып жарақат аймағына жібереді.

Анаэробтық инфекция