Бедеу әйелді тексеру алгоритімі

Әйел бедеулігі

Бедеу жұп-қандай да бір контрацептикалық заттарды қолданбай репродуктивті жастағы әйел адамның бір жыл бойы жүкті бола алмауы.

Әйел бедеулігін тексерудің алгоритымы:

1. Соматикалық, гинекологиялық, репродуктивті анамнезін жинау.
2. Жалпы тексеру.
3. Гинекологиялық тексеру.
4. Жолдасының спермограммасы.
5. Жалпы клиникалық тексеру (жалпы қан анализі, биохимиялық анализ коагулограмма, глюкозаны тексеру, RW, ВИЧ, HbsAg, қан тобы, резус-фактор, жалпы зәр анализі
6. Кіші жамбас қуысы ағзаларына УДЗ жүргізу.
7. Кольпоскопия.
8. Гистеросальпингография.
9. Аналық жұмыртқаның функциональды диагностикасын бағалау: базальды температура 2—3 ай; әр апта сайын гормональды кольпоцитология;

• Циклдың 12- 14- 16 – ші күндері УДЗ жүргізу (фолликулдың диаметрін анықтайды)
• Қан плазмасындағы эстрогендердің, тестостеронның, пролактинның, ФСГ, ЛГ деңгейін анықтау;
• Циклдың 3—5 күндері қандағы прогестеронның, зәрдегі прегнандиолдың деңгейін анықтау;

10. Гормональды сынама.
11. Көрсеткіштер бойынша зерттеулер:
а) гормональды тексеру: кортизол, ДГЭА-С(дегидроэпиандростерон-сульфат), инсулин, ТЗ, Т4,
ТТГ, тиреоглобулинге антидене
б) иммунологиялық тест

• Шуварск—Гунер бойынша посткоитальды тест
• Преовуляторлы күндері цервикальды каналдан шырыш алып, антиспермальды антиденелерді және Ig G, А, М деңгейін анықтайды
• Курцрок—Миллердің сынамасы— овуляция кезеңінде сперматозойдтардың цервикальды каналға енуін тексеру
• Фрибергтің сынамасы-микроагглютинация реакциясы арқылы сперматозоидтарға антиденелерді анықтау
• Изоджимнің иммобилизационды тесті

13. Маммологтың тексеруі, маммография.
14. Бас сүйегімен түрік ер тоқымының рентгенографиясы.
15. Гистероскопия.
16. Лапароскопия.

Бедеу әйелді тексеру

Бедеу әйелді тексеру анамнез жинаудан басталады:

• Менструация: менархе, менструацияның реттілігі, бұзылысы, ауырсынуы, менструация аралықтағы кезеңдегі бөліністер;
• Болған жүктіліктері және нәтижелері;
• Бедеуліктің ұзақтылығы;
• Қолданатын контрацепция әдісі және ұзақтығы
• Жыныстық қатынаста ауырсыну жоқ па;
• Экстрагенитальды аурулар;
• Кіші жамбас қуысы ағзаларының қабыну аурулары;
• Зиянды әдеттері.

Объективті зерттеу:

• Науқастың бойын, салмағын өлшеп, дене салмағының индексін есептеу керек. Қалыпты жағдайда 20-27кг/м2 құрайды. Семіздік кезінде ИМТ>30 кг/м2, қашан басталғанын және жылдамдығын анықтау қажет.
• Тері жабындылары: құрғақ, ылғалды, майлы, безеу.
• Сүт безі: қатайған, үлкен көлемді түзіліс, бөлінісітің бөлінуі.

Түтіктік-перитонеальды бедеулік

• Түтіктік-перитонеальды бедеулікті анықтауда анамнездің маңызы зор. Жыныс жолдарының созылмалы ауруларын, альгодисменорея, кіші жамбас қуысына жасалған операциядан және жүктіліктен сонымен қоса аборттан кейінгі жағдайын сұраймыз. Гинекологиялық тексеру кезінде жатырдың орналасуының өзгеруі, қынап күмбезінің қысқаруы білінеді.

Бактериологиялық, бактериоскопиялық зерттеу, ПЦР.

Пертубация – жатыр түтігінің өтімділігін анықтауға мүмкіндік береді. Стационар жағдайында жүргізіледі. Пертубацияны жүргізгенде міндетті түрде асептика және антисептика ережелері сақталуы керек. Қынаптың тазалығы I және II деңгейде және ЭТЖ, лейкоцит, температураның деңгейі қалыпты болуы керек. Пертубацияны менструальды циклдың 2 фазасында (28 күндік менструальды циклдың 16-шы, 20-шы күндері) өткізеді, өйткені бұл кезең прогестеронды фаза болғандықтан жатыр атониялы болады. Ал бірінші фазасында жатыр түтігі сфинктерінің спазмы болады.

Пертубацияға қарсы көрсеткіш:

• Экстрагенитальді аурулар ( гипертония, жүрек ақауы, өкпе, бүйрек, бауыр туберкулезі)
• Түрлі этиологиядағы субфебрилитет
• Гениталийдің қабыну аурулары (жедел, жеделдеу, созылмалы, асқынған)
• Жатырдан қан кету
• Жүктілікке болжам

Түтікке ауа жіберуден бұрын 3 күн бойы науқасқа 1 мл 1% прогестеронның майлы ерітіндісін, ал 30 мин бұрын 0,1 мл 1% атропин ерітіндісін немесе 1 мл 2% апрофен ерітіндісін тері астына енгізеді. Сыртқы жыныс ағзаларын спирттік ерітіндімен өңдеп, қынапқа айнаны енгізіп, спиртпен өңдеп, оқтық щипцалармен фиксация жасайды. Ішкі аранға жатырлық ұшын енгізеді, оның түтіктік құбыры аппаратпен байланысқан. Аппаратты жұмысқа қосады. Пертубация барысында түтіктің өткізгіштігін қысымның көтерілуіне және кимографтық қисыққа қарап анықтайды. Ауаны түтікке тән, аускультация арқылы анықталатын дыбыс шыққанша енгіземіз.

Гистеросальпингографияны жүргізгенде алынған көрініс айқын болуы үшін құрамында йод бар майлы ерітінділерді енгізеді. Йод бар майлы ерітінділердің кемшілігі құрсақ қуысында бірнеше айға дейін әр түрлі көлемде гранула түрінде сақталуы мүмкін. ГСГ-ны менструальды циклдың 2 фазасында (28 күндік менструальды циклдың 16-шы, 20-шы күндері) өткізеді. Қарсы көрсеткіштері пертубацияны жүргізудегі көрсеткіштер сиакты .

ГСГ-ны жүргізуден бұрын 3 күн бойы 1 мл прогестерон тағайындайды. Жүргізуден түнде және таңда тазарту клизмасын жүргізеді, ал 30 мин бұрын 0,1 мл 1% атропин ерітіндісін немесе 1 мл 2% апрофен ерітіндісін тері астына енгізеді. Науқасты рентген столының шетіне жатқызып, өкшесін стулдың арқасына қояды. Сыртқы жыныс ағзаларын және бөксенің ішкі жағын спирттік ерітіндімен өңдеп, қынапқа айнаны енгізіп, спиртпен өңдеп, оқтық щипцалармен фиксация жасайды. Ішкі аранға жатыр ұштығын енгізеді. Контрасты затты жатыр қуысына ақырындап 1-2 минут ішінде жылы күйінде енгізеді. Ерітіндінің көлемін жатыр қуысының ұзындығына қарай енгізеді (3-5мл). Ерітіндіні тез енгізу жатыр түтігінің сфинктерінің тарылуына әкеліп, ерітіндінің сыртқа қарай ағуын тудырады. Контрасты затты енгізгеннен кейін 3 рет сурет жасайды (10 мин кейін, 24 сағаттан кейін). Бір сағаттан кейін құрсақ қуысында контрасты масса көрінсе түтіктің өткізгіштігі қалыпты. Түтіктің өткізгіштігі бұзылғанда контрасты зат истмикалық немесе ампулярлы бөлігінде жиналып қалады. Рентген сәулесі әйел адамның генеративті функциясын бұзатынын ескере отырып жылына тек 1-2 реттен артық жүргізбеу керек.

Биконтрастты гинекография.

Биконтрастты гинекография жатыр түтігімен аналық жұмыртқаның айналасындағы перитонеальды спайкаларды анықтауға мүмкіндік береді. Науқастың құрсақ қуысына 700-1200 мл оттегі, ал жатыр қуысына 3- 5 мл йодолипол енгізу арқылы жүргізеді. Менструальды циклдың 2-ші фазасында жүргізеді. Қарсы көрсеткіші пертубациямен ГСГ бірдей.

Рентгенокинография әдісі – түтіктің функциональды-анатомиялық жағдайын бағалауға, спайка үрдісінің орналасуы мен көлемін анықтауға мүмкіндік береді. Бұл әдіс түтіктік бедеулікті хирургиялық жолмен емдеудің алдында жүргізеді.

Простагландинді гистеросальпингография-жатыр қуысына контрасты затты енгізіп, түтіктің ампулярлы бөлігі толғанда көктамыр арқылы 100 мкг простагландин F2a енгізеді. Сосын телевизор экранынан қарайды. Зерттеудің мақсаты жатыр мен түтіктің спазмын анықтау.

Кимографтық гидротубация әдісі (КГТ)

Жатыр түтігі өтімділігін бағалау.

Гидротубацияны жүргізуге арналған арнайы программалы аппарат автоматты түрде біртіндеп сатылап құрамындағы емдік қосылысымен бірге қысым көтеріліп отыруын қамтамасыз етеді. Науқастың жатыр ішіне 15 секунд сайын енгізіп отырады (0, 30, 60, 90, 120, 180 және 200 мм рт. ст). Қысым әр интервал сайын кимографқа тіркеліп отырады. Қалыпты жағдайда қысымның түсу динамикасы қисық сызық түрінде болады. Ал түтіктің өтімсіздігі болғанда қысым максимальды деңгейіне дейін көтеріле береді (200 мм с.б.). Кимограммада сызық көлденең бағытта болады.

Эхогистеросальпингоскопия:

Жатыр мен жатыр түтігі өтімділігін анықтауға мүмкіндік береді.Менструальды циклдың 5-10 күндері жүргізеді (ол кезде цервикальды канал кең болып жатыр қуысына зондтың кедергісіз өтуіне мүмкіндік береді.

Эхогистеросальпингоскопияны жүргізу тәсілі: Гинекологиялық креслода науқастың жатыр мойнын айнамен қàрап, цервикальды каналға жіңішке резинді катетер енгізіледі. Катетердің соңындағы резинді баллон үрленіп, бекініп, ішіндегі физиологиялық ерітіндінің төгілуіне кедергі жасайды. Ультрадыбыстық желілердің бақылауымен жатыр қуысына  арнайы дайындалған стерильденген физиологиялық ерітінді жіберіледі. Мониторда жатырдан жатыр түтігіне жылжып бара жатқан сұйықтықты көреміз, яғни жатыр түтігінің өткізгіштігі қалыпты.

Эндокринді бедеулік:

• Менструальды циклдың түрін анықтау
• Опсоменорея — сирек менструация, интервал 36 күннен 6 айға дейін
• Пройоменорея — жиі менструация, интервал 21 күн
• Гипоменорея — аз мөлшердегі менструация
• Гиперменорея — көп мөлшердегі менструация
• Олигоменорея — қысқа аралықтағы менструация (2 күннен артық емес)
• Полименорея — созылған менструация (7—12 күннен артық)
• Метроррагия — ретсіз қанды бөліністер, интенсивтілігі және ұзақтығы әр түрлі

Аналық жұмыртқаның гормональды функциясын бағалау:

1. Базальды температураны өлшеу. Лютейнді фазаның жетіспеушілігінен, екі фазаның айырмашылығы 0,4—0,6 °С құрайды.
2. Гормональды кольпоцитология.
3. Қаннан прогестеронның, ал зәрден сол прогестеронның экскрециясын анықтау. Ректальды температураның көтерілуінен кейін 4—5 күннен соң жүргізеді, өйткені прогестеронның шыңы овуляциядан кейінгі 7-8 күнге сәйкес келеді. Қалыпты жағдайда қан плазмасындағы прогестерон 9—80 нмоль/л және зәрдегі прегнандиол 3 мг/тәул. Ал эндокриндік бедеулік кезінде бұл көрсеткіштер төмендейді.
4. Менструациядан 2-3 күн бұрын эндометрийге жүргізілген биопсиядан байқайтынымыз секреттің жетіспеушілігі.
5. УДЗ-дан эндометрийдің қалыңдығы және фолликулдың өсуін байқаймыз.

Гормональды скрининг. Зерттеуге қанды таңертең сағат 9-11 аралығында жеңіл таңғы астан кейін аламыз. Олигоменорея мен аменорея кезінде қàнан пролактинның, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, ТЗ и Т4 концентрациясын анықтайды.

Сынамалар:

• Прогестеронды сынама — аменорея кезіндегі ағзадағы эстрогеннің деңгейін және прогестеронды тітіркендіргішке эндометрийдің реакциясын анықтау.
• Кломифенді сынама— ретсіз менструация кезінде жүргізеді.
• Церукалмен сынама — дифференциальды диагностика функциональды мен органикалық гиперпролактинемия арасындағы дифференциальды диагностика.
• Тиролиберинмен сынама— қалқанша безі жұмысының диагностикасы.

Гинекологиялық аурулардан туындаған бедеулік.

• Гистеросальпингография мен УДЗ жатырдың шырышты қабаты жыртылған, жатырішілік синехиялар анықталады.
• Гистероскопия синехияның қàй жерде орналасқандығын және көлемі туралы ақпарат береді. Сонымен қоса жатыр қуысында анықталған синехия, эндометрий полипі немесе субмукозды миоматозды түйіндерді жоюға болады.

Иммунологиялық бедеулік

• Иммунологиялық бедеулікке диагностиканы тек эндокринды, түтіктік және перитонеальды бедеулікті жоққа шығарғанда ғана жүргізеді.
• Посткоитальды тест МЦ ортасында цервикальды каналдан алынған шырышпен сперманың арақатынасын бағалау. Микроскоптан қарағанда:
• Тест оң: 5-10 қозғалмалы сперматозоидтар болса
• Тест теріс: сперматозоидтар жоқ немесе бар, бірақ қозғалыссыз