Ауырсынусыз және босанудан кейінгі тиреоидит
«Ауырсынусыз, үнсіз немесе мылқау» тиреоидит (silent thyroiditis) синдромына клиникалық белгілері жеделдеу тиреоидитқа сай келетін, тек қана ауырсыну синдромы болмайтын патологиялық жағдайлар кіреді. Тиреоидиттің бұл түрі жиі әдебиеттерде босанудан кейін 1-3 айдан соң дамитын және ағымы фазалы түрде өтетін босанудан кейінгі тиреоидит деп сипатталып келген.
Ауырсынусыз тиреоидит екі клиникалық формада өтеді: спорадикалық тироидит және босанудан кейінгі тироидит. Кейбір авторлар екі форманы да бір патология – босанудан кейінгі тиреоидит ретінде қарастырады. Шынымен, тиреоидиттің екі түрлі формасы бар науқастардың клиникалық және лабораторлық зерттеу нәтижелері және симптомдары ұқсас болып келеді. Соған қарамастан, біздің ойымызша, ауырсынусыз және спорадикалық тиреоидитті клиникалық патологияның екі түрлі формасы ретінде қарастыру керек.
Эпидемиология: Ауырсынусыз тиреоидиттің спорадикалық формасы салыстырмалы түрде жиі кездеседі және барлық тиреотоксикоз жағдайларының 5 % тен (A.Schorr және т.б авт., 1988) 23% қа (T.F. Nikolai және т.б., 1980) дейінгі жиілікте кездеседі.
Клиника: Ауырсынусыз тиреоидиттің спорадикалық формасы жедел басталып, науқаста тітіркенгіштікке, шаршағыштыққа, жалпы әлсіздікке, салмақ төмендеуіне, жүрек қағу сезіміне және кейбір кезде жылуға төзімділігінің бұзылу шағымдарымен сипатталады. Аталған симптомдар диффузды токсикалық зоб кезінде болатын симптомдарға ұқсас болып келеді және орташа және жеңіл дәрежедегі «тиреотоксикоз» немесе «диффузды токсикалық зоб» ағымына ұқсас болады. Бірақ, кейбір кезде науқастарда айқын жүрек-қантамыр жетіспеушілігі белгілері көрінгендіктен жедел түрде госпитализациялау оқиғалары да аталып кеткен жағдайлар бар. Осындай науқастарды қараған кезде тиротоксикоз шамалы белгілерімен қатар қалқанша безінің II дәрежелі диффузды, симметриялы ұлғаюы орын алады, аутоиммунды офтальмопатия және претибиальды микседема болмайды. Симпатикалық жүйке жүйесі тонусының жоғарылауын көрсететін көздік симптомдар (көздің жарқырауы, қабақтар ретракциясы және т.б) науқастардың белгілі бір бөлігінде кездесуі мүмкін.
Қалыпты ағымда өтіп жатқан ауырсынусыз тиреоидиттің клиникалық көрінісінде айқын 4 фаза бар:
- Гипертироидты
- Эутироидты
- Гипотироидты
- Сауығу сатысы.
Қалыпты ағымда өтіп жатқан ауырсынусыз тиреоидиттің гипертироидты фазасы 3-4 айға созылады және ұзақтығы 1-1,5 айлық эутироидты фазаға ауысады. Осы уақытта науқастағы тиреотоксикоздың барлық белгілері жойылады. Дәрігермен науқас осы жағдайды сауығу деп ойлайды. Бірақ уақыт өте келе ауыспалы қасиетке ие және 3-4 айға созылатын қалқанша безі функциясының төмендеу симптомдары көрініс бере бастайды. Кейіннен (сауығу сатысында) бірнеше ай көлемінде қалқанша без функциясының қалыпқа келуі жүреді, және ол клиникалық тұрғыда науқастағы «денсаулық толықтай дерлік қалпына келу» жағдайымен дәлелденеді.
Аурудың төрт фазасы кезінде де қан сарысуындағы ТТГ және қалқанша без гормондарының деңгейін анықтап отыру олардың өзіне тән өзгерулерін бақылауға және осы өзгерістердің ауырсынусыз тиреоидиттің клиникалық ағымы арасындағы өзара байланысты түсінуге, аурудың әрбір периодының патогенезін түсінуге мүмкіндік берді
Гипертиреоидты фазада қан сары суындағы жалпы және бос Т3, Т4 гормондары жоғарылаған, бірақ олардың деңгейі жайылмалы уытты жемсауға қарағанда төмен. Қабыну процессімен зақымдалған қалқанша безінің фоллликулдарынан пассивті босап шыққан тиреоидты гормон мөлшерінің секрециясының жоғарылауы, қандағы ТТГ концентрациясын төмендетеді. Қалқанша безінің функциясын радиойоддиагностиканың көмегімен зерттегенде аурудың осы фазасында йод сіңірілуі төмендейтіні анықталды. Қалқанша безінде йод сіңірілуінің әлсіреуі соншалықты бұған ТТГ-мен стимуляция кезінде де жауап ретінде йод сіңірілуі жоғарыламайды. Қан сарысуында тиреоидты гормон мөлшері эутиреоидты фазада қалыпты, бірақ ТТГ-ң секрециясы осы кезде төмен болады, тек тиреоидты гормондар деңгейі нормадан төмендеп, клиникасында гипотиреоз көрініс берген кезде ғана ТТГ деңгейі қалпына келеді. Жоғарыда айтылғандардың барлығы уақытша көрсеткіштерге кіреді.Гипертиреиоидты фаза қалқанша безінде деструктивті процесс басталғанда байқалады, қан сары суында тиреиоидты гормонның көтерілуімен қоса, қандағы тироглобулиннің және йодирленген ақуыздардың көлемі жоғарлайды, ұзақ уақыт жоғарлап тұруы мүмкін, кейде 1-1,5 жылға дейін созылады. Ауырсынусыз тиреоидит кезінде тиреоидты периоксидаза және тироглобулинге антиденелерінің жоғарылауы болады. Ген жүйесін HLA бойынша зерттеу кезінде көптеген науқастарда HLA DR3 гендік қауымдастығы анықталған. (N.R. Farid және т.б авт., 1983).
Жапы қан анализі өзгеріссіз. Ауырсынусыз тиреоидит диагнозы клиникалық көріністерге байланысты және қажет жағдайда лабораториялық зерттеулерге байланысты койылады. Аурудың фазасына байланысты жайылмалы уытты жемсаумен және гипотиреозбен дифференциалды диагностика жүргізіледі.
Емі. Симптоматикалық. Симптомдардың азаюы үшін немесе мүлдем жойылуы үшін b-блокатор қолданылады (анаприлин, обдизан және т.б тәуліктік доза 20-100 мг). Глюкокортикоидтар тағайындалмайды, оларды қолдану ешқандай әсер бермейді. Ауырсынусыз спорадиялық тиреиоидиттің болжамы оң. Бірақ зерттеулерге қарағанда, жиі жағдайда ауру баяу түрде үдеп науқастарда 1,5-3 жылдан кейін гипотиреоздың көріністері байқалады, эутиреоидты жағдайды қамтамасыз ету үшін үнемі тиреиоидты гормон қабылдау қажет.
Босанудан кейінгі тиреоидит
Босанудан кейінгі тиреоидит ауырсынусыз спорадиялық тиреоидит сияқты клиникалық көрініс береді айырмашылығы босанған соң әйелдерде байқалады. Босанудан кейінгі тиреоидиттің гипертироидты кезеңі босанған соң 4-5 айдан кейін дамиды, сирек 1,5-2 айдан кейін дамиды.
Эпидемиология: Босанудан кейінгі тиреоидиттің кездесу жиілігі ауырсынусыз тироидиттің спорадикалық формасына сәйкес келеді және 1,9 % тан (R.Freeman және т.б авт., 1986) 16,7% қа (H.Y.M. Fung және т.б авт., 1988) дейінгі жағдайларда кездеседі. Босанған әйелдер арасында 3-9 % жағдайда кездеседі. Қант диабеті бірінші типі бар әйелдер арасында 25 % кездеседі.
Патогенез: Босанудан кейінгі тиреоидиттің патогенезі толық анықталмаған, бірақ жиі иммунды жүйесінде тұқым қуалаушылық дефект бар әйелдер, яғни қалқанша безіне қарсы аутоантиденелері бар қалыпты гестациялық иммуносупрессиядан соң болатын иммунды жүйе реактивациясынан болуы мүмкін. Ауырсынусыз тиреоидиттің спорадиялық түрі сияқты, босанудан кейінгі тиреиоидитпен ауыратын науқастарда тиреоидты пероксидазаға антидене анықталды және олардың титрінің жоғарлауы гипотиреозбен ауыратын нақастарда да анықталады. Босанудан кейінгі тиреоидит Америка Құрама Штаттарында HLA DR3 және HLA DR5 гендерімен сәйкестенеді (N. R. Farid және авт. 1983), ал Жапония популяциясында көбінесе HLA DR3, PR9, DR8, A26, BW52, BW68, CW7 гендері кездеседі (J. Tachi және авт, 1988). Ауырсынусыз тиреоидит кезінде босанудан кейінгі және спорадиялық тиреоидит сияқты қалқанша безінде жоғарылаған лимфоциттарлы инфильтрат анықталады, бірақ ол аутоиммунды тириоидиттен өзгеше болады. Бұл лимфоцит мөлшеріне ғана қатысты емес, лимфоциттердің қалқанша безінің фолликуласына жайылуына да байланысты. (Гюртля жасушалары анықталмайды, фиброз көріністері аз, Т-лимфоциттер қалқанша безінің фолликул арасында орналасады).
Клиника: Босанудан кейінгі тиреоидиттің клиникалық көрінісі ауырсынусыз спорадиялық тиреоидитке ұқсас және 4 кезеңі айқын көрініс береді. Көрсетілген клиникалық және лабораториялық зерттеулерде де ауырсынусыз тиреоидиттен өзгешелік болмайды. Ауру ағымы толқын тәрізді, гипертиреоз гипотирезбен ауысып, керісінше де болуы мүмкін. Кейбір әйел адамдарда тахикардия, шаршағыштық, терлегіштік, жеңіл тремор анықталса, кейбіреулерінде тері құрғақтығы, брадикардия, іш қатумен жүреді. Клиникасы айқын емес, жиі 3-4 айдан соң клиникалық көріністері жойылып, келесі жүктілік кезінде қайта пайда болуы мүмкін.
Емі. Симптоматикалық. Гипертиреоидты кезеңде b-блокатор, ал гипотироидты кезеңде – L-тироксин қолданылады. Босанудан кейінгі тиреоидиттің гипотироидты фазасы, спорадиялық ауырсынусыз тиреоидитке қарағанда үдемелі өтеді соған орай L-тироксин қабылдауын ұзағырақ 1-2 жылға созады және міндетті түрде қан сары суында ТТГ мөлшерін әрбір 5-6 айда тексеріп тұру қажет. Босанудан кейінгі ауырсынусыз тиреоидит болжамы спорадиялық формасы сияқты оң.
