Йод тапшылықты ауру (Эндемиялық жемсау)
Йод жетіспеушілік ауру йод тұтынудың азаюы нәтижесінде қалқанша без функциясының бұзылысы пайда болатын патологиялық жағдай. Бүкіл жер шарында 650 млн адам осы дертке шалдыққан. Жиі бұл аурулар тобына йод жетіспейтін аймақтарда тұратын тұрғындарда йод тапшылығы әсерінен болатын және қалқанша безінің қабыну немесе қан кетумен байланыссыз ұлғаюы, оған эндемиялық немесе йод тапшылықты жемсау жатады. Қалқанша безінің тіпті 1 дәрежелі ұлғаюы балаларда және жасөспірімдерде 5% жетсе, ересектерде 30% – ке дейін таралатын болса, онда бұл аймақ йод дефицитті немесе эндемиялық жемсау бар аймақ болып есептелінеді. Қазақстанда эндемиялық зоб ошақтары 19 облыстың ішінен 16 облыста анықталған. Әсіресе шығыс пен оңтустікте көрсеткіштер жоғары.
Йод жетіспеушілік аймақтардың сипаттамалық дәрежесін анықтау үшін М.Г.Коломийцев (1963) көрсеткішін қолданамыз. Қалқанша безінің ұлғаю дәрежесін (I және II дәрежесі) қалқанша безінің жемсауына (III-IVдәрежесі) пайыздық қатынасын есептейміз. <2 коэффициентінде – эндемия қатты дәрежелі, 2-4 – орташа, > 4- әлсіз. Йод жетіспеушілік аурулармен (ICCIDD) күресте халықаралық кеңес, йод жетіспеушіліктің клиникалық көріністері мен оның таралуы туралы ақпаратты қолдана отырып йод жетіспеушіліктің 3 дәрежесін бөлді. Жеңіл дәрежесінде йод жетіспеушілік жемсау (қалқанша безінің ұлғаюларының барлық формалары) популяцияда 10 нан 30%-ға дейін кездеседі, зәрмен йод экскрециясы 5-9,9 мкг % құрайды, гипотиреоз және кретенизм болмайды. Орташа дәрежелі ауырлықта жемсау 50% ға дейін, йодтың зәр арқылы экскрециясының орташа дәрежесі 2 -4,9 мкг % төмендейді, гипотиреоз көріністері болуы мүмкін. Ауыр дәрежесінде жемсау 100% дейін жетуі мүмкін, зәр арқылы йод экскрециясының орташа дәрежесі 2 мкг% төмен болады. Кретенизм 1 – 10% да кездеседі.
Йодтың тәуліктің мөлшері 150-250 мкг (Европа елдерінде 300 мкг/тәул дейін, США – 400-500 мкг/тәул және одан көп). Организмге йодтың мөлшері күніне 100 мкг аз түсетін болса компенсаторлы қалқанша без ұлғаюы дамиды.
Йод жетіспеушілікті зобқа тән:
- 24 сағ ішінде радиоактивті йодты 50% дейін сіңіру (радиойоддиагностикасы кезінде)
- зәрмен йодтың экскрециясы төмен болуы, 24 сағ ішінде 50мкг/л-ден төмен
- тиролиберинмен стимуляцияға ТТГ жауабы жоғары, қанда тиротропин деңгейі жоғарлаған немесе қалыпты, Т4 қан сарысуында төмен, ал Т3 жоғары.
Этиология. Йод жетіспеушілік зобтың этиологиясы негізінде йод жетіспеушілік жатыр. (тұрғындардың өмір жағдайлары, әлеуметтік-социальді деңгей, тағамен қолданылатын микроэлементтердің мөлшері, өнеркәсіптік зиянды заттар және т.б). Зерттеулер арқылы сыртқы орта әсері қалқанша без қызметінің йод жетіспеушілік әсерін күшейтеді немесе төмендету механизімін қарастырған. Сан алуан бактериялар құрамында прогойтрин болады, ол әр түрлі ферменттер (мирозиназа және т.б) әсерінен белсенді ферментке айналады – гойтринге. Гойтрин – қалқанша безінде йодтың органификациясы кезінде белсенді ингибитор болып табылады. Кейбір бактериялар (мысалы clostridium perfringens) тироидстимуляциялайтын белсенділігі бар белоктарды продуцирлейді. Гойтрогендер немесе струмогендер (тиоционат, флавоноид, тиооксизолидон және т.б) әр түрлі көкеністерде болады (кассава, соя, арахис, турнепс, түсті орамжапырақ және т.б). Флавоноидтар -тироидты пероксидазаны ингибирлейді, басқалары йодты ұстап оны қалқанша безіне тасымалдайды. Ішек таяқшалары өмір сүру барысында белгісіз белоктарды немесе ферменттерді продуцирлейді, олар қалқанша безінің йод ұстау қасиетін төмендетеді. (R. Vought және т.б авт., 1974). Дұрыс тамақтанбау және тағамда А витамин тапшылығы тироглобулин структурасын және тироидты гормондардың синтезін бұзады. Йод тапшылық кезіндегі тироглобулиннның йодтануының дәрежесін зерттеу барысында қалқанша безде тироидішілік органикалық йодтың күрт төмендеуі анықталды. (1-2,5 мг қалыптыда 10 мг). Йод тапшылықтың көрінісі организмде микроэлементердің, кобальт, мырыш, цинк, молибден және т.б жетіспеушілігі кезінде айқын көрінеді.
Патогенез. Йод тапшылықты ауру патогенезінде аутоиммунды процесс жүреді. ТТГ ны рецепторлармен байланыстыратын тироидстимулдаушы иммуноглобулиндер анықталды. (M. Knobel и G. Medeiros-Neto, 1986). Организмге аз мөлшерде йод түсуінен тироидты гормондардың қалыпты секрециясы жеткіліксіз болады, осыған жауап ретінде қалқанша безі ұлғаяды яғни компенсаторлы гиперплазия процессі жүреді. Қанда тироидты гормондардың деңгейі төмендеуіне жауап ретінде ТТГ секрециясы жоғарлайды, ол өз кезегінде қалқанша безінің диффузды гиперплазиясының кейін жемсаудың түйінді формасына айналуына себебші болады. Қалқанша безінің гиперплазиясы туындауына жасуша ішілік супероксиддисмутазаның жеткіліксіздігі әсер етеді, ол организмге йодтың жеткіліксіз түсуі кезінде төмендейді (M. Sugawara және т.б авт., 1988). Йод тапшылық жағдай кезінде қалқанша безінің қызметінің жеткіліксіздігі бос радикалдардың өмір сүру ұзақтығын және деструктивті әсерінің ұзартуына ықпал жасайды. Йод тапшылық кезінде қалқанша безінің радиоактивті йод сіңірілуі және Т3 секрециясы жоғарлайды бұл адаптационды механизм болып табылады. Бірақ қалқанша безінде йод концентрациясы төмендеген болады. Егер қалыптыда қалқанша безде 500 мкг йод 1 г тінге сәйкес келсе, йод тапшылықты жемсауда – 100мкг йод 1 г тінге келеді.
Клиника: Зобтың диффузды, түйінді және аралас түрлері болады. Қалқанша безінің йод тапшылықты ұлғаюы, спордиялық немесе қарапайым токсикалық емес жемсаудан клиникалық көріністері ешбір айырмашылығы жоқ. Қалқанша безінің шамалы диффузды ұлғаюы балалық шақта әсіресе қыз балаларда пубертатты кезеңде байқалады. Ересек адамдарда диффузды ұлғаю фонында бір немесе көп, үлкен көлемді түйіндер болуы мүмкін. Бұл сол аймақтағы мүшелердің қысылуына алып келуі мүмкін. Қалқанша безі ұлғайған сайын гипотиреоз көрініс беруі мүмкін. Жүрек –қан тамыр жүйесіндегі өзгерістер жүрек тондарының тұйықталуы, қан қысымының өзгерісімен көрініс береді. Балаларда эндемиялық зоб кезінде психикалық және физикалық дамуы тежеледі. Жыныстық жетілуі мен жүкті әйелдерде жүктілік пен босану ағымының өзгерістері байқалады. Түйіндердің біреуіне спонтанды түрде қан құйылғанда температураның жоғарлауы, қабыну процесі және қан сарысуында тироглобулинның мөлшері жоғарлауы болады. Түйінді жемсау йод тапшылықты аймақтарда жиі кездеседі, олар қатерлі ісіктерге фолликулярлы ісік және анапластикалық карциномаға айналуы мүмкін. Папиллярлы ісіктің ағымы агрессивті емес және олар жиі йод тапшылықты аймақтан тыс кездеседі. Йод тапшылықты жемсау гипотиреоз көрінісімен жиі өтеді, ал йод тапшылықты аурулардың ауыр формалы аймақтарында микседема және кретинизм популяцияның 1 -10% зақымдауы мүмкін.
Ірі мөлшердегі жемсау және түйінді жемсау кезінде хирургиялық ем жүргізіледі. Онкологиялық жағдайды ескере отырып йод тапшылықты аймақтарда түйінді жемсау болса консервативті емді ұзақ қолданбау керек. Гипотиреоз көрінісі болса тироидты гормондармен алмастырушы терапия жүргізіледі.
Йод тапшылықты жағдайды алдын алуда негізгі рөл тағамдармен бірге йод қолдану шараларын ұйымдастыру. Ең бірінші бұл тұрғындарды йодталған тұзбен қамтамасыз ету. Тұздағы йодтың концентрациясы жеңіл йод тапшылық формасында – 10-25 мг/кг, йод тапшылықтың орташа дәрежесінде -25-40 мг/кг (топтық алдын алу). Сонымен қоса йодталған нан, су қолдану профилактикасын жүргізіледі. Индивидуальді профилактикаға Йодид немесе басқа таблеткалы йод препараттарын тәулігіне 150-200 мкг тағайындау керек. Балалар 100 мкг және жүкті әйелдер 200мкг Йодид қабылдауы қажет. Егер 5-6 айдан соң емнен эффект болмаса, тиреоидты препараттарға ауыстырады. Бірақ таблеткалы препараттардың бір кемшілі оны үнемі қолдану керектігі. Қазіргі кезде йод препараттардың жаңа формалары шығарылуда. Мысалы липиодол ол капсулада йодталған май түрінде per os қабылдауға арналған, немесе ампулада бұлшық етке енгізуге тағайындалған. 1 мл йодталған капсулада 0,3г йод болады, ол организмнің бір жылдық йодқа деген қажеттілігін құрайды. Бұлшық етке енгізгенде препарат эффектісі 2-3 жылға созылады. Мұндай липиодолдың пролонгирленген әсері оның йодталған май қышқылдары организмде май клетчаткасын синтезі үшін қолданылады. Сондықтан йод май метоболизімі кезінде қан тамырларына баяу түсіп отырады.
Тұрғандарды йодталған тұзбен қамтамасыз ету ғылыми негізделен болуы керек, белгілі бір территорияда тұратын тұрғындардың тағамдарында йод мөлшері мен зәр арқылы йод экскрециясы мәліметтері ескерілу қажет. Күнделікті қосымша йод қабылдау сұрақтары шешілу керек. Йод тапшылығының профилактикасын жүргізуде йодталған тұзды Африка елдерінде қолдану (Зимбабве, Заир, Киву және т.б) тәжірибелері жүргізілді ( йод әсерінен тиротоксикоз жиілігі жоғаралағаны байқалды, тіпті қарт жастағы адамдар өлімге дейін әкеліп соқты). Ресей аймақтарында йод тапшылықтың ауырлық дәрежелері бірдей емес. Көп жылдар бойы эндемиялық йод тапшылықты аймақ болып есептелінетін аймақтарға ауырлық дәрежесін анықтау үшін қайталама зерттеулер жүргілу қажет, тек алынған зерттеулер нәтижесіне сүйене отырып стратегия, профилактика және ем шаралары жүргізіледі.
