Вирусты гепатит А (ВГА)
Вирусты гепатит А (ГА) – фекальды-оральды жолмен жұғатын жіті энтеровирусты циклді инфекция.
Этиологиясы. Қоздырғышы – гепатит А вирусы (ВГА) – 72 типті, РНК-сы бар энтеровирус, пикорнавирус тұқымдастығына жатады. ВГА қоршаған ортаға төзімді: бөлме температурасында бірнеше апта аралығында сақтала алады, ал -4ºС-да – бірнеше айға дейін. Бірақ оны қайнату арқылы (5 минут аралығында), автоклавта ұстау, ультракүлгін сәулелендіру арқылы немесе дезинфектант әсерімен белсенділігін жоюға болады.
Эпидемиологиясы. Инфекция көзі көбінесе симпомсыз түрдегі (субклиникалық және инаппарантты топтағы), инфекцияның сарғаюсыз ағымындағы науқастар немесе инкубациялық, продромальды кезеңдегі, аурудың бастапқы фазасындағы науқастар болып табылады. Олардың нәжістерінде ВГА анықталады.
ВГА-ның негізгі зақымдалу механизмі – фекальды-оральды, су, тағам және тұрмыстық-қатынастық берілу жолдары арқылы жүзеге асырылады. Бұл механизммен оральды-генитальды және оральды-анальды жыныстық қатынас жолмен жұғуы да мүмкін. Парентеральды инфицирлену кезінде жүзеге асатын гемоперкутанды механизмнің үлес салмағы шамамен 5%-ті құрайды. Бұл көбінесе нашақорлардың ине мен шприцті венаішілік қайта қолданған кезінде болады.
Берілмейтін жолдар: трансплацентарлы ауа-тамшылы ана сүтімен
Бір жастан жоғары балалар (әсіресе топтасқан ұйымдағы 3-12 жастағы балалар) және 20-29 жастағы жастар жиі ауырады. Бір жасқа дейінгі балалар анасынан берілген пассивті иммунитеттің сақталуына байланысты ауру жұқтыруға сезімталдығы төмен. 30-35 жастан жоғары адамдарда активті иммунитет қалыптасады. Ол 60-97% донорлардың қан сарысуында вирусқа қарсы антиденелердің (IgG-анти-HAV) табылуымен дәлелденеді. ГА-ға аурудың жаз-күз айтарында жиілеуі тән. Сонымен қатар ГА-ға циклдік өршу тән – 3-5, 7-20 жыл сайын. Ол вирус иесінің иммунды құрылымының популяциясының өзгеруіне байланысты.
Патогенезі. ВГА – кезең өзгерістерінің айқындылығымен сипатталатын жіті циклді инфекция.
ВГА жұқтырылғаннан кейін ішектен қанға, одан кейін бауырға түседі. Гепатоциттердің рецепторларына бекінген соң клетка ішіне енеді. Біріншілік репликация стадиясында гепатоциттердің айқын зақымдалуы байқалмайды. Вирустар өт каналына бөлініп, одан ішекке түседі де нәжіспен сыртқы ортаға түседі. Жарты бөлігі қанға түсіп, продромальды кезеңнің интоксикациялық симптоматикасын дамытады. ВГА-ның ары қарай даму ағымында гепатоциттердің зақымдалуы вирустың репликациясына емес, иммуноцитолизге негізделген. ГА-ның өршу кезеңінде морфологиялық зерттеулер бауыр бөліктерінің перипортальды аймақтарында және портальды тракттарда қабыну және некробиотикалық процестерді анықтауға мүмкіндік береді. Бұл процестер үш негізгі клинико-биохимиялық синдромдардың дамуына негізделген: цитолитикалық, мезенхимальды қабынулық және холестатикалық. Цитолитикаллық синдромның лабораториялық көрсеткіштеріне жатады: АлАТ және АсАТ ферменттерінің белсенділігі жоғарлауы, қан сарысуында темір деңгейінің жоғарлауы, альбумин, протромбин және басқа қан ұйыту факторының, холестерин эфирлерінің синтезінің төмендеуі жатады. Цитолитикалық синдромның бастапқы сатасына гепатоцит мембранасы өткізгіштігінің жоғарлауы жатады. Бұл ең алдымен бауыр клеткасының цитоплазмасында орналасқан АлАТ ферментінің қанға шығуына негіз болады. АлАТ активтілігінің жоғарлауы – гепатоциттердің зақымдалуының ерте және сенімді индикаторы. Бірақ цитолитикалық синдром кез келген зақымдаушы әсерге жауап ретінде дамитынын есте сақтау керек (вирустарлың, микробтардың токсиндері, гипоксия, дәрілер, улар, т.б.). Сондықтан АлАТ активтілігінің жоғарлауы тек вирусты гепатиттерге ғана тән емес. Мезенхимальды-қабынулық синдром бета-, гаммаглобулиндердің деңгейінің жоғарлауымен, коллоидты сынамалардың (сулемалық титрдің төмендеуі және тимол сынамасының жоғарлауы) өзгеруімен сипатталады. Холестатикалық синдром қанда байланған билирубин, өт қышқылының, холестерин, мыс, сілтілі фосфатаза активтілігінің жоғарлауымен, сондай-ақ билирубинурия, зәрде уробилинді денелердің азаюымен (жоғалуымен) көрінеді. Иммунокомплексті механизмдердің салдарынан (интерферон түзілуінің, табиғи киллерлердің активтілігінің жоғарлауы) вирустардың репликациясы тоқталады, және оның адам ағзасынан элиминациясы жүреді. Вирустың ағзада ұзақ болуы, аурудың созылмалы түрінің дамуы ВГА-ға тән емес. Бірақ басқа гепатотропты вирустармен ко-инфекция немесе суперинфекция болған жағдайда ауру ағымы модифицирленген болуы мүмкін.
Клиникасы. ВГА клиникалық көріністерінің полиморфизмімен сипатталады. Клиникалық көріністердің айқындылық дәрежесіне байланысты аурудың келесі формаларын ажыратады: симптомсыз (субклиникалық және инаппарантты) және манифестті (сарғаюмен, сарғаюсыз, жасырын). Ағым ұзақтығы бойынша: жіті және созылыңқы. Өтуінің ауырлық дәрежесі бойынша: жеңіл, орташа ауырлықты және ауыр.
Асқынуы: рецидивтер, өт шығару жолдарының зақымдалуы.
Соңы: қалдықты көріністерсіз толық жазылу; қалдықты көріністермен – постгепатитті синдром, созылыңқы реконвалесценция, өт жолдарының зақымдалуы (дискинезия, холецистит).
Аурудың манифестті кезінде келесі кезеңдерді ажыратады: инкубациялық, сарғаю алды (продромальды), сарғаю және реконвалесценция.
ВГА-ның инкубациялық кезеңі орташа 14-20 күн (7-ден 50 күнге дейін).
Продромальды кезең орташа 5-7 күнге созылады.
Сарғаю алды кезеңі; Тұмау тәрізді өтетін токсикалық синдром, диспепсиялық, астеновегетативті және аралас түрде өтетін синдромдар басым болады. Жиі «қызбалық-диспепсиялық» түрі кездеседі. Мұнда ауру жіті басталады, дене температурасы 38-40ºС-қа дейін 1-3 күнге созылады, катаральды көріністер, бас ауруы, тәбетінің төмендеуі, жүрек айну, эпигастрий аймағында дискомфорт сезімі байқалады. 2-4 өткен соң зәр түсі өзгереді (холурия) – сыра немесе шай түсі сияқты. Бұл кезеңде бауыр үлкейеді, пальпациялағанда айқын сезіледі, кейде (10-20% науқастарда) көкбауыр да үлкейеді. Биохимиялық зерттеулерде АлАТ активтілігінің жоғарлауы анықталады.
Сарғаю кезеңі:. Орташа 2-3 аптаға дейін созылады. 2-3 тәулік ішінде сарғаю пайда болады. Алдымен көз склерасы мен ауыз қуысының шырышты қабаттары сарғайып, ары қарай денеге тарайды.Сарғаю алды кезеңінде болған улану белгілері тоқтайды. Сарғаюдың пайда болуы нәжістің ахолиясымен, дене температурасының қалыпты немесе субфебрильді деңгейіне шейін төмендеуімен, бас ауруы және басқа жалпы токсикалық көріністердің төмендеуімен жүреді. Зәрі қоңырлап, түсі сыра тәріздес болады. Нәжісі ағарса, ақ балшық тәрізді болып көрінеді. Бауыр мен көкбауыр ұлғаяды. Кейбір науқастарда терісі қышып, мазалайды. Сарғыштық ең алдымен ауыз қуысының шырышты қабатында (бөбешік, қатты таңдай) және склерада , одан кейін – теріде пайда болады. Терідегі сарғыштық аурудың ауырлық дәрежесіне байланысты.
Бұл кезеңдегі науқасты қарағанда сарғаюмен қоса астенизация, брадикардия және гипотензия, жүрек тондарының тұйықталуы, тілде жабындылардың пайда болуы, бауырдың үлкеюі (шеттері айқын сезіледі, пальпация кезінде ауырсынады) байқалады. 1/3 кездерде көкбауырдың сәл үлкеюі байқалады.
Бұл кезеңнің ұзақтығы 10-14 күнге дейін созылады. Бұл ГА-ның маңызды дифференциалды диагностикалық белгілері болып табылады.
Сарғаюдың басылу фазасы оның өршу фазасына қарағанда баяу өтеді. Ауру белгілері біртіндеп жоғалады. Сарғаюдың жоғалуынан кейін реконвалесценция кезеңі басталады. Оның ұзақтығы – 1-2-ден 6-12 айға дейін. Бұл уақытта науқастардың тәбеті жақсарады, астеновегетативті бұзылыстар жоғалады, бауыр және көкбауыр өлшемдері қалпына келеді, бауырдың функциональды сынамалар көрсеткіштері қалпына келеді. Науқастардың 5-10%-рінде ауру созылыңқы ағыммен өтеді, ұзақтығы бірнеше айға дейін, клинико-лабораториялық көрсеткіштерінің монотонды динамикасымен жүреді. Мұндай науқастарда ауру көбінесе толық сауығумен аяқталады.
Кейбір науқастарда симптомдардың сөну кезеңінде аурудың өршуі байқалады. Клиникалық және лабораториялық көрсеткіштерінің нашарлауымен сипатталады. Рецидивтер клиникалық сауығу мен функционалды тесттің қалпына келуінен кейін 1-3 ай өткен соң реконвалесценция кезеңінде пайда болады, клинико-биохимиялық өзгерістердің қайталануымен сипатталады. Айтылған асқынулармен қоса өт жолдарының зақымдалу белгілері болуы мүмкін.
- Холестаздық компонентпен типтік сарғаю. Бұл түрінде айқын сарғаю, тері қышуы, өте жоғары билирубинемия, АЛТ көрсеткіштерінің аздап көбеюі, сілтілі фосфатазаның жоғарлауы байқалады. Сарғаю кезеңі ұзақ болады.
- Атипті сарғаюсыз түрі. Жоғарыда айтылған барлық симптомдармен сипатталады, бірақ пигмент алмасуының болмайды.
- Субклиникалық түрі. Клиникалық симптомдары болмағанмен , қанда А вирусты гепатитінің маркерлері және АЛТ жоғарлауы көрінеді.
- Инаппаранттық түрі. Клиникалық биохимиялық белгілерсіз өтеді. Адам ағзасында вирустардың арнайы маркерлері табылады.
90% науқастарда толық жазылу байқалады, қалғандарында гепатофиброз, астеновегетативті синдром, билиарлы жүйенің зақымдалуы байқалады. Га-мен ауырып болған соң Жильбер синдромы көрінуі мүмкін (қан сарысуында бос билирубин деңгейі жоғарлайды, бірақ басқа биохимиялық сынамалар қалыпты).
А вирусты гепатитінің қайталануы және рецидив беруі мүмкін
Диагностикасы.
Диагноз эпидемиологиялық мәліметтер, клиникалық көрсеткіштер және лабораториялық зерттеулер нәтижесіне негізделіп қойылады. Олардың ішінде: гипертрансаминаземия АлАТ активтілігінің нормадан 10-40 және одан да көп есеге жоғарлауымен бірге, сулемалық титрінің төмендеуі, тимол сынамасының жоғарлауы, қан сарысуындағы протеинограммада гаммаглобулин фракциясы құрамының жоғарлауы, гемограмма өзгерістері (нормоцитоз немесе лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ баяулауы).
Арнайы иммунохимиялық әдіс ВГА-ны дәләлдеуге мүмкіндік береді – продромальды кезеңде және өршу кезеңінің басында қанда ИФА әдісімен IgM-анти-HAV титрінің жоғарлауын анықтау.
Полимеразды тізбекті реакция – гепатит А-ның РНК вирусты құрамын табу
Продромальды кезеңінде дифференциальды диагностика тұмау, басқа ЖРВИ-мен, энтеровирусты инфекциялармен жүргізіледі. Тұмаудың ВГА-дан айырмашылығы- тұмауға катаральды және токсикалық, бірінші кезекте нейротоксикалық, синдромдардың басым болады, ал функциональды бауыр сынамалары және гепатомегалия тән емес. Бауырдың үлкеюімен бірге жүретін аденовирусты және энтеровирусты инфекцияларда жоғарғы тыныс жолдарында катаральды процестері, миалгиялар айқын
А вирусты гепатитінің емі. Терапевтік шараларда көбінесе жоғары мөлшерде көмірсу бар және аз май мөлшерлі диета (№5-ші диета), аурудың өршу кезеңінде төсектік режим, симптоматикалық ем берумен шектеледі. Негізгі ем нұсқаулары 1-ші кестеде берілген. Реконвалесценция кезеңінде өт айдағыш заттарды тағайындайды, көрсеткіштер бойынша – спазмолитикалық заттарды. Стационардан шыққаннан соң науқастар кемінде 14 күн жұмысқа жарамсыз. Клинико-биохимиялық көрсеткіштер арқылы ары қарайғы жарамсыздық мерзімділігін анықтайды. АлАТ активтілігінің жоғарлауы 2-3 есе және одан да көп болып сақталып тұрса жұмысқа шығуы индивидуальды шешіледі – науқастың мамандығы мен қоғамдық дәрежесіне байланысты.
| 1.Базистік терапия | 1.Сақтандыру тәртібі 2. Емдік тамақтану (№ 5 диета немесе №5а диета-ортпша ауырлықпен және ауыр дәрежеде жедел фазасында өтетін ауру) |
| 2. Дезинтоксикациялық терапия | |
| 2.1Ішектен улы заттарды шығару | Энтеросорбция: 1.целлюлоза заттары: микроцеллюлоза (МКЦ) 3-4 таб күніне 3 рет, полипефан. Лигносорб, ваулен және т.б, 2.ПВП туындылары: энтеродез (энтеросорб) 100 мл-дан 5 г күніне 3 рет. |
| 2.2 Улы заттарды бүйрек арқылы шығару. | 1.Тәулігіне 2-3 л-дей қосымша сұйықтықты (жемістердің және жидектердің шырыны, минералды су түрінде) пероралды енгізу. 2.Гемодилюция: кристаллоидтардың 3 бөлігі, коллоидтардың 1 бөлігі (диуретиктер мен гормондарды қолдану). |
| 2.3 Тері арқылы улы заттарды шығару | 1.Терінің күтімі және жылулық (микорциркуляциялық жақсарту, тердің және майдың бөлінуі). |
| 2.4 Тіндік гипоксияға және липидтердің тотығуына жол бермеу | 1.Антиоксиданттар (эссенциале, Е витамині,С витамині, рутин). 2.Антигипоксанттар макроэргтардың алдын алушылар (С цитохромдары, цито-мак, рибоксин және т.б). |
| 2.5 Детоксикацияның экстрокорпоральды әдістері | Плазмалық алмасу, гемоксигенациямен және плазмосорбциямен бірге плазмафрез, гемосорбция және т.б. |
| 3.Бауырдың белок синтездуші қызметін және оның регенерация процестерін корригерлейтін терапия. | 1.Белокты ас қоспалары (энпиттер, «Протеин» және т.б). 2.Синтетикалық аминоқышқылдарының ерітінділері (полиамин, альвезин, мориамин, аминофузин және т.б). 3.Белокты заттар (тамыр ішіне): альбумин, протеин, плазма 4.Поливитаминдер және микроэлементтер 5.Калий заттары 6.Анаболиктер (стероидтер емес және стероидты) |
| 4.Некротиздеуді және фиброзирленуді тежеу. | 1.Протеиназалардың ингибиторлары (контрикал, гордокс және т.б). 2.Калий заттары 3.ГБО 4.Гормондар |
| 5.Холестаз көріністеріне жол бермеу | 1. 10 мг/кг/ тәулігіне дозасында урсодезоксихоль қышқылының препараты (урофальк) немесе хено және тауродезоксихоль қышқылдары (хенофальк, таурофальк). 2.Өт қышқылдарының адсорбенттері (холестирамин, билигнин) немесе энтеросорбенттер (полифепан және т.б) 3. Өттік криздің пайда болуынан кейін-гидорхолеретиктер және т.б өт айдаушы заттар, тюбаждар. |
| 6.Гемостаз коррекциясы | Коагулогрмма көрсеткіштеріне сәйкес. |
| Стратегия | Тактика |
| 7.Антивирусты терапия | |
| 7.1 Вирусқа қарсы заттар | 1.Рибаверин (интерферонмен немесе интерферон индукторларымен бірге)- құрамында РНҚ бар вирустармен шақырылған гепатиттер кезінде 0,2-0,4 г 3-4 рет тәулігіне (10 мг/кг/ тәу).вирусты гепатит С кезінде препататтар аурудың бініші күнінен бастап, 3 айға дейін тағайындалады. 2. Азидотимидин (интерферонмен немесе интерферон индукторларымен бірге) мөлшері 0,4-0,8 г тәулігіне – вирусты гепатит В, холестаздың айқын емес көріністерінде. 3.Ламивудин (интерферонмен немесе интерферон индукторларымен бірге) 0,1-0,3 г/тәул мөлшерінде -вирусты гепатит В, холестаздың айқын емес көріністерінде. 4.Криксиван (индинавир) 1,2-2,4 г/тәул мөлшерінде интерферонмен немесе интерферон индукторларымен бірге вирусты гепатит В, холестаздың айқын емес көріністерінде. 5.Өсімдік препараттары. |
| 7.2 Иммуноглобулиндер (тамыр ішіне енгізуге арналған) | 1.Гипериммунды: гепатит және т.б. 2.Полиспецификалық: октагам, сандоглобулин және т.б. |
| 8.Иммунитетке бағытталған терапия | 1.Фульминантты гепатиттың гипериммунды типінде – глюкокортикостероидтар. Сандиммун (циклоспорин А) басқа иммунодепрессанттар. 2. Фульминантты гепатиттың иммунотолерантты типінде – интерферон 10 млн/тәул вирусқа қарсы препараттармен бірге. 3.Гепатиттің прогредиентті ағымында – 3-4 апта интерферон (бірінші 3 күн 3 млн ЕД/тәул, содан кейін әрбір күннен кейін) вирусқа қарсы препараттармен бірге. 4.Гепатиттің созылмалы ағымында – интерферон индукторлары (неовир, циклоферон және т.б.) вирусқа қарсы препараттармен бірге. 5. Гепатиттің созылмалы ағымында және иммунограмманың көрсеткіштері және интерферонды статустың болуында – иммунокорригирлеуші заттарды қолдану. 6. Полиспецификалық тамыр ішілік иммуноглобулиндер 0,4-0,8 г/кг мөлшерінде. |
| 9.Биокорригирлеуші терапия | Биопрепараттар жіне ішектің ph-ын өзгертетін заттар: бифидум және лактобактериялар, энтерол-250, лактулоза. |
ГА реконвалесценттері диспансеррлік бақылауға алынады: жеңіл дәрежеде 1 ай ішінде, содан кейін қалдық көріністері жоқ болса бақылаудан алынады; орташа жіне ауыр дәрежеде 3 айға бақылауға алынады, егер қажет болса, сауығуға дейін бақыланады.
Алдын алу.Басқа ішек инфекцияларындағы сияқты санитарлық- гигиеналық және эпидемияға қарсы шаралар жүргізіледі.Таза су және таза тағам денсаулықтың кепілі болып табылады.Су құбырындағы суды вирусты ластануға тексеру қажет.
- Тұрғындар арасында санитарлық мәдениетті жақсарту.
- Гепатит А-мен ауыратын адамдармен қарым-қатынаста болғандарды 35 күн бақылаймыз.
- Қарым-қатынаста болған балаларға жүкті әйелдерге эпид көрсеткіштеріне байланысты жасына сәйкес (1 жастан 6 жасқа дейін – 0,75 мл, 7-10 жаста – 1,5 мл, 10 жаста – 3,0 мл) дозасында донарлық иммуноглобулин енгізіледі.
Жазған: Еркебулан Молдаханов
Семей мемлекеттік медицина университетінің 6 курс интерн дәрігері
