Пневмония

Пневмония ауруы

Пневмония деп — өкпе паренхимасының жедел инфекциялық ауруы, оның диагнозы тыныс бұзылыстары синдромы немесе физикалдық мәліметтер, сонымен қатар рентгенограммадағы инфильтративтік өзгерістер бойынша анықталады. Соңғысы — диагностиканың «алтын стандарты», өйткені ол кейде пневмония ретінде бағаланатын басқа да жағдайлар ішінен (ЖРВИ, бронхит, бронхиолит), яғни ошақты немесе инфильтративтік өзгерістерсіз аурулар ортасынан пневмонияны ажыратуға мүмкіндік береді.

Батыс елдерінде пневмония диагностикасының бұдан кеңірек критерийлері қолданылған — ошақ немесе инфильтрат болмаған жағдайда ылғалды сырылдардың болуы; вирусты деп танылған мұндай пневмония сайып келгенде бронхиолитпен теңестірілді. Соңғы жылдары пневмококктық және Хиб-вакцинация тиімділігін бағалауда ол жақта да жоғарыда көрсетілген анықтаманы ұстана бастады.

Пневмонияның жедел бронхиттен, грипптен және тыныс мүшелерінің обструкциялық ауруларының өршуінен айырмашылығы қабыну үрдісіне альвеолалардың қатысуы және газдар диффузиясының бұзылуы болып табылады, бұл туралы өз заманында Р. Кох та айтып кеткен болатын. Альвеолалардағы инфильтрат қабыну ошағында қаннан миграция арқылы келген көптеген торшалардың жинақталуы есебінен түзіледі, олардың арасында нейтрофильдер басым болады.

Пневмония жіктелуі

Пневмонияларды ауруханадан тыс және аурухана ішілік (госпитальдық, нозокомиалдық) деп бөлу өте маңызды болып табылады. Стационарда 72 сағат болғаннан соң немесе одан шығарылғаннан кейінгі 72 сағаттан соң дамыған пневмония аурухана ішілік болып саналады. Сонымен қатар иммундық тапшылық жағдайындағы адамдардағы пневмонияларды, және де өкпені желдендірумен байланысты ерте (ӨЖЖ-дің алғашқы 72 сағаты) және кеш (4 және одан көп тәулік ӨЖЖ-де болу) пневмонияларды (желдендірумен ассоциацияланған пневмониялар (ЖАП)) бөліп шығарады.

Жаңа туған нәрестелердегі пневмонияларды құрсақішілік (туа біткен), яғни өмірінің алғашқы 72 сағатында дамыған, және жүре пайда болған (постнаталдық) — ауруханадан тыс және госпитальдық—деп бөледі.

Клиникалык-рентгенологиялық мәліметтер бойынша пневмонияларды ошақты, біріккен ошақты, бөрліктік (крупозды), сегментарлық, интерстициалдық деп бөледі. Пневмония ошақтары бірнешеу (1 см және одан үлкен) немесе көптеген (сәбилердегі хламидиоз кезінде — май дарақ) болуы мүмкін. Крупозды (пневмококктық) пневмония диагнозы — клиникалық тұрғыдағы диагноз болып табылады; өйткені лобарлық инфильтрат басқа этио­логиялы да болуы мүмкін. Интерстициалдық пневмонияларға олардың сирек кездесетін түрлері жатады, онда өкпеде ошақтардың болуы да мүмкін (пневмоцистоз, ЦМВ-инфекция).

Ауырлығы бойынша ауыр емес (жеңіл) және ауыр пневмонияларды ажыратады, ауыр түріне инфекциялық-токсикалық шокпен және асқынулармен (плеврит, буллалар, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс) өтетін пневмониялар жатады.

Ағымына қарай пневмониялар жедел және созылмалы болып бөлінеді. Сәйкес ем жүргізілгенде асқынбаған пневмониялар 2— 4 аптада, ал асқынғаны 1 —2 айда тарайды. Созылмалы ағымды пневмония диагнозы ауру белгілері 1,5 — 6 ай мерзімінде кері қайтпаған кезде қойылады, көбінесе пневмония оң жақтағы ортаңғы бөлікте болғанда кездеседі.

Пневмония этиологиясы

Пневмония ауруының ең жиі қоздырғышы пневмококктар (30-40%), микоплазма (20 % дейін) және вирустар (10 %) болып табылады. Құрсақ ішінде дамыған пневмония болатын жағдайда, көк ірің таяқшасы, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма да себеп болады.

Пневмонияның жеке түрлеріне сипаттама

Пневмококктық пневмониялар балаларға 6-айлык жас кезеңінен бастап тән, олар біріккен ошақты, ауыр емес немесе ауыр түрде өтуі мүмкін. Классикалық түрі — крупозды пневмония, ол жасөспірімдер мен ересектерге тән. Пневмококктық пневмония өкпедегі ірінді-деструктивті үрдістер дамуының ең жиі себебі болып табылады, олар кейде пиопневмоторакс түзілуімен өтеді. Көбінесе 15 — 20х109/л жоғары, солға ығысқан лейкоцитоз, ЭТЖ 20 — 40 мм/сағ байқалады, бірақ алғашқы 2 — 3 күнде бұлардың болмауы мүмкін.

Стафилакокктық пневмониялар. Стафилококктық ауруханадан тыс пневмония жайлы мына жағдайларда ойлану керек:

• бір жасқа дейінгі, әсіресе стафилодермиясы бар, балаларда;
• өкпедегі ауқымды үрдіс болған кезде және кілегей тәрізді ірінді плеврит болғанда;
• пенициллиндер қабылдаған балалардың аурухана ішілік жұқтырылуы болғанда;
• кәдімгі пневмониямен ауырған адамда 25х109/л жоғары лейкоцитоз болғанда.

Стрептококктық пневмониялар. Стрептококктық пневмония туралы мына жағдайларда ойлану керек:

• егер 3 — 7 жасар баланың өкпесінде екіжақты, инфильтрациядан абсцесске дейінгі әртүрлі кезгендегі дөңгелек пішінді көптеген ошақтар болса және өкпе түбіріндегі лимфа түйіндері ұлғайса;
• екіжақты, сұйық ірінді плеврит болғанда;
• атровентрикулярлық блокада дамығанда;
• АСЛ-0 титрлері жоғарылағанда.

Плеврит жиі дамиды, ірің пневмококктық пневмониядағыдан сұйығырақ, фибрині аз болады (мүмкін стрептокиназаның әсері нәтижесінде).

Хламидиялық пневмониялар өмірінің алғашқы 6 айындағы балалардағы пневмонияны шақырады, жұктырылу анасында жыныс мүшелерінің хламидиялық инфекциясы болғанда, босану кезінде (сирек жағдайда құрсақ ішілік) болады. Клиникалық көрінісі үдемелі жөтелінен, температуралық реакциясыз тахипноэден, майда көпіршікті сырылдардан, бронх обструкциясының клиникалық белгілерсіз өкпенің керілуінен, едәуір лейкоцитоздан (жиі>30х109/л) және эозинофилиядан (>5%) құралады. Рентгенологиялық зерттеу кезінде өкпенің керілуімен қатар өкпе суретінің күшеюі және милиарлық туберкулез көрінісіне ұқсас көптеген майда ошақтар анықталады. Клиникалық тұрғыдан, балада мына белгілер болған кезде хламидиялық пневмония диагнозын қою қиынға түспейді:

• қалыпты немесе субфебрильді температура кезінде үдемелі ентігу;
• анамнезінде (өмірінің алғашқы айында) Ұзақ сақталған конъюнктивиттің болғаны;
• құрғақ стокато жөтелі
• бронх обструкциясыз шашыранды ылғалды сырылдар;
• әдеттен тыс жоғары лейкоцитоз және эозинофилия;
• жүктілік кезінде анасының жыныс мүшелерінен бөліністердің болғаны.

Haemophilus influenzae (Афанасьева-Пфейффер таяқшасы) шақырылған пневмония.

Қоздырғыш өкпеде инфильтрация ошақтарын, бронхиолалар эпителийінің некрозын, геморрагиялық ісіну шақырады. Ауру 5жасқа дейінгі балаларда байқалады, басталуы жедел, фебрильді температурамен, токсикозбен өтеді. Клиникасы мен рентгенологиялық көрінісі бойынша ол туралы күдіктенуге мына белгілер көмектеседі:

• геморрагиялық плевралық экссудаттың болуы;
• ауқымды үрдіс кезінде лейкоциттер санының және ЭТЖ қалыпты болуы;
• пенициллин енгізудің тиімсіз болуы.

Mycoplasma pneumoniae шақырылған пневмония. Сырқаттанушылық әр 4 — 5 жыл сайын, әдетте тамыз – қараша айларында жоғарылайды, жабық ұжымдарда ол 1000-ға шаққанда 10 дейін жетуі мүмкін. Сырқаттанғандардың арасында мектеп жасындағы балалар басым болады. Диагноз қоюға мына белгілер көмектеседі:

• эпидемиялық мезгіл;
• жартымсыз (құрғақ) катаральдык құбылыстар;
• конъюнктивалардың сұйықтық бөлінуісіз қызаруы;
• шашыранды, көбінесе асимметриялық сырылдар (бронхит);
• қос өкпедегі гомогенді емес, көбінесе асимметриялы инфильтрация;
• лейкоцитоздың болмауы, қалыпты немесе шамалы жоғарылаған ЭТЖ.

Кейде плевра да қабыну үрдісіне қатысады, көбінесе бөлік аралық плевраның реакциясы түрінде. Асқынулар (энцефалит, Стивенс-Джонсон синдромы және т. б.) сирек кездеседі.

Ішек флорасы шақырған пневмониялар. Бұл топқа ішек таяқшасы (E.coli), Клебсиелла, грамм теріс аэробтар қоздырған пневмониялар жатады. Негізінен бұл ауырғанға дейін антибиотиктер қабылдаған балалардағы аурухана ішілік пневмониялар. Антибиотиктер тыныс жолдарының қалыпты микрофлорасын басып тастайды, бұл олардың ішек аутофлорасымен немесе ауруханалық штаммдармен себілуіне әкеледі. Әдетте осы екі жағдай да полирезистенттік түрлерге қатысты болады. Бұған тек өмірінің алғашқы айларындағы балалардағы жиі ампициллинге сезімтал. Е.соli шақырған пневмониялар жатпайды. Олар әдетте екі жақты болады, бірақ негізінен өкпенің бір бөлігін ғана зақымдайды. Жиі пневмоторакс дамып, плеврада едәуір ауқымды жабынды түзіледі. Протейлік пневмониялардың көрінісі ұқсас болып келеді, тек интерстициялық өзгерістер қаттырак білінеді.

Псевдомонадалармен (Pseudomonas aeruginosa көкірің таяқшасы) жұқтырылу әдетте муковисцидозбен науқастарда, сонымен қатар манипуляциялар кезінде (бронхоскопия, интубация, плевра пункциясы) болады. Оларда интоксикация симптомдары басым көрінеді (әлсіздік, адинамия, бозару), ал тыныс жетіспеушілігінің белгілері салыстырмалы әлсіз білінеді және температура жиі субфебрильді болады. Перкуторлық көрінісі әдетте алуан түрлі, сырылдар майда көпіршікті болып келеді. Зақымдану екі жакты болады — интенсивтілігі төмен, шекаралары анык емес біріккен ошақты көлеңкелер мен майда деструкциялық қуыстар; кейде үрдіс бір өкпеден басталып, 2-5 күннен кейін екінші өкпені де қамтиды. Интерстициялық эмфизема тән, ауа көкірекаралықта, тері асты шел қабатында, диафрагма астында жиналады. Ауру тез үдеп, пневмоторакс да-миды. Плевра пункциясында сұйық, өзіне тән жасылдау түсті, кейде геморрагиялык ірің бөлінеді. Лейкоцитоз, әдетте, формуланың солға ығысуына қарамастан, шамалы болады; ЭТЖ 25 — 30 мм/сағ.

Анаэробтық пневмониялар. Анаэробтар (пептококктар, пептострептококктар, бактероидтар және баскалары) бактериялык пневмониясы бар науқастарда аспирация кезінде, манипуляциялар кезінде (бронхоскопия, интубация, плевра куысын тесу) төменгі тыныс жолдарын жұқтырып, шіру үрдісін шакырады. Сыркат ауыр пневмония түрінде, абсцесс және/немесе эмпиема қалыптасуымен, сирек жағдайда — тіндердің еруімен өтетін өкпе гангренасы түрінде өтеді. Аэробты инфекция туралы күдік қақырықтың немесе экссудаттың шірік иісі болғанда туады.

Респираторлық вирустар шақырған пневмониялар

Жіктелуге сәйкес, ЖРВИ кезінде өкпеде байқалатын диффузды өзгерістер пневмония диагнозын қоюға негіз болып табылады. Вирустық пневмония диагнозы қою әрдайым қиын, өйткені оған микробтық инфекция тез қосылады. Бірақ сонда да, мұндай диагноз расталатын да жағдайлар болатындығын ескеру қажет.

Грипптің ауыр түріндегі геморрагиялық пневмониялар. Олар аурудың бірінші сағаттарында аса ауыр жағдайда және қанағыштықтың басқа да белгілерімен қатар жүреді. Гриппоздық пневмониялар өкпенің геморрагиялық инфарктіне ұқсайды. Грипп инфекциясының одан кеш мерзімінде пайда болған пневмониялар бактериялық табиғатты болып табылады.

Аденовирустық пневмониялар облитерациялаушы бронхиолиттің морфологиялық негізі болып табылады. Бұл кезде өкпе тінінің домалақ торшалы инфильтрациясы, кейде некрозбен, бронхиолалардың және артериолалардың зақымдануы болады, бұл айтарлықтай обструкцияны, ал кейіннен облитерацияны шақырады.

РС-вирусты пневмония. Өмірінің алғашқы айларындағы, әсіресе шала туған балаларда, ауыр бронхиолиттің клиникалық көрінісімен бірге дамиды. Оның негізінде альвеолааралық қалқалардың мононуклеарлық инфильтрациясы, альвеолалардағы экссудат, рентгенограммада көрінетін ателектаздар жатады.

Парагрипптік пневмониялар. Парагрипптің 3-түрінің вирусы иммундықтапшылығы бар балаларда алып торшалы пневмония шакыра алады. Мүндай пневмониялардың клиникалық көрінісінің бронхит клиникасынан айырмашылығы аз болады.

Вирустық пневмония диагнозы тек рентгенограммада біртегіс емес анық шекарасыз пневмониялық көлеңке болғанда, бактериялық пневмонияларға тән гемограммадагы ауытқулар болмағанда және антибиотиктер тиімсіз болған жағдайда ғана расталады. Мұндай көлеңкенің қарқындылығы үдеп, температураның түсуінің және науқастың жалпы жағдайының жақсаруының алдында шыңына жетеді.

ЖРВИ кезінде емдеусіз-ақ тез және өздігінен жойылатын сегментарлы тығыз емес көлеңкелер, түбір маңындағы көлеңңкелер де сипатталған; оларды гемодинамика бұзылыстары ретінде қарастырады.

Жедел пневмониялардың диагностикасы

Жалпы симптоматикасы. Пневмониялар ЖРА науқастанған балалардың 1 % анықталады және классикалық физикалдық белгілердің сезімталдығы төмен болады. ДДҰ өткізген зерттеулерге сәйкес пневмонияның клиникалық диагностикасының негізі жалпы симптоматика болып табылады, ол пневмонияның бар екендігін жоғары ықтималдықпен болжауға мүмкіндік береді.

Пневмонияға фебрильді температура тән; бұл белгінің спецификалығы аздау болғанымен, температураның 38°С-тан төмен болуы 95% ықтималдықпен пневмонияның жоқтығын білдіреді (өмірдің алғашқы айларында болатын атиптік түрлерін санамағанда). Пневмония кезінде ем жүргізбегенде температура 3 күн және одан да көп уақыт түспей тұрады, ал ЖРВИ кезінде ол 86% жағдайда 1-3 күн ішінде түседі; бұл белгі едәуір спецификалық болып табылады. Ентігу бала неғұрлым кіші болса, соғұрлым жиі байқалады; ДДҰ оның келесі көрсеткіштерін қолдануды ұсынады: минутта>60 алғашқы екі айдағы балаларда, > 50 2—12 айлық балаларда және >40 1—4 жастағы балаларда.

Пневмония кезінде ентігу бронх обструкциясынсыз болады (грам-теріс ауруханаішілік пневмонияларды санамағанда). Ентігу — пневмония кезіндегі спецификалық, бірақ сезімталдығы төмен белгі: ол сегментарлы пневмониялы аурулардың 60%, ошақты пневмониялы аурулардың 40% және біріккен ошақты мен крупозды пневмониялы аурулардың 20% болмайды.

Тыныс шығарудың басындағы ыңқылдаған дыбыс (плеврит кезіндегі ауыру сезімі) ауыр пневмонияға тән, бірақ оны обструкция деп санамау керек. Тыныс бұлшықеттерінің тыныс актісіне қатысуы да тән, бірақ бұл белгініңде сезімталдығы жоғары емес.

Пневмониямен науқастағы токсикоз тәбетінің болмауымен, қозумен немесе апатиямен, ұйқысының бұзылуымен, жылауықтықпен, бозарумен, тахикардиямен білінеді; фебрильдік тырысулар ЖРВИ кезіндегіден әлдеқайда сирек кездеседі (бактериялық үрдіс кезінде температураның көтерілу жылдамдығының төменірек болуына байланысты). Құсу жасы үлкен балалардағы крупозды пневмонияға тән. Цианоз тек өте ауыр жағдайларда байқалады.

Сонымен қатар пневмонияның міндетті белгісі болмаса да, жиі кездеседі (ЖРВИ кезінде). Бірақ ылғалды жөтел үнемі анықталады, оның болмауы пневмонияға қарсы белгі.

Перкуссия және аускультация. Клиникалық симптомдар пневмонияның диагнозын қоюға көмектеседі, бірақ олардың болмауы бұл диагнозды жокқа шығармайды. Перкуторлық дыбыстың қысқаруы тіпті бөліктік үрдістің өзінде тек 75% жағдайда кездеседі. Жергілікті майда көпіршікті сырылдар науқастардың жартысынан азында, көбінесе аурудың басында анықталады. Тек 70% ауруларда өкпе аймағының тұсында тыныстың өзгеруі байқалады: қатаң (тыныс шығаруы күшейген) немесе бронхиалдық тыныс, көбінесе әлсіреген, бронхофония. Тіпті тәжірибелі клиницист 60 — 80% ауруда 3 жергілікті симптомның ең болмағанда біреуін анықтай алады.

Қан анализіндегі ауытқулар. 10х10 9/л жоғары лейкоцитоз аурудың алғашқы күндері кокктық пневмониямен науқастардың тек жартысында ғана байқалады, 15х10 9/л жоғары көрсеткіш аурудың вирустық этиологиясын жоққа шығаруға мүмкіндік береді (аденовирустық инфекциядан басқа). Лейкоциттер саны төмен болатын пневмониялар да сирек емес (гемофилюс, микоплазма шақырған), сондықтан гематологиялық ауытқулардың болмауы бұл диагнозды теріске шығармайды.

Пневмониялық үрдістің ауырлығының белгілері. Токсикоз бен тыныс жетіспеушілігінен басқа, пневмонияның ауырлығының, соның ішінде деструкция ықтималдығының белгісі — үрдістің ауқымдылығы, плеврит, 20х109/л лейкоцитоз және қанның жоғары фибринолитикалық белсенділігі, әсіресе 3 жасқа дейінгі балаларда. Деструкция ірінді ошақтың жарылып, босауына дейін тұрақты кызбамен және лейкоцитозбен өтеді. Метапневмониялық плевритке аурудың 2 — 4-ші аптасындағы 5 — 7 күндік қызба және жоғары ЭТЖ тән. Осы асқынулар жиі бір-бірімен қабаттасып жүреді.

Рентген суретін түсіру клиникалық диагноз анық болғанда міндетті емес, бірақ ол клиникалык диагнозды дәлелдеуге және пневмонияның түрін дәл анықтауға мүмкіндік береді.

Әдетте тура проекциядағы сурет жеткілікті болады; бүйірлік проекциядағы суретті пневмония сол жақ төменгі бөлікте орналасқанда жасаған жөн. Асқынбаған пневмониялар кезінде емдеу толық тиімді болған жағдайда бақылау мақсатында рентген жасау міндетті емес, өйткені ондай барлық жағдайда 2-4 аптада ол толығымен тарқайды. Суреттерді қайталау ем тиімсіз болса немесе жартылай тиімді болса қажет. Экссудативті плеврит динамикасын бақылауда УДЗ қолайлы және мәліметті болып табылады.

Пневмониялардың асқынулары

Олар микроорганизм вируленттігіне, жұқтырылу ауқымына және қоздырғышқа және оның серотипіне қатысты баланың иммундық дәрежесіне тәуелді. Пневмококктың кейбір серотиптері (3, 5, 9, 14), стафилококктар, Б типті Н. типте, стрептококк, клебсиеллалар, көкірің таякшасы, серрациялар жиі деструктивті үрдістер мен плевритті шақырады. Бұл асқынулар осылармен бұрын кезікпеген және оларға қарсы антиденелері жоқ балаларда азырақ вирулентті штаммдармен жұқтырылғанда да пайда болады.

Дер кезінде қолданылған ем үрдісті үзе алады. Ал төмен иммундық жауап және бронхтардың мардымсыз тазалануы үрдісті ушықтыра түседі (муковисцидоз, бөгде дене, тағамның әдетті аспирациясы).

Токсикалық асқынулар (ОНЖ, жүрек тарапынан), қышқылдык-сілтілік үйлесімділіктің (ҚСҮ), гемокоагуляцияның декомпенсациясы, үрдістің ауырлығына және емін сәйкестігіне байланысты болады. Оларды компенсаторлық ауытқулардан ажырата білу керек (гиперфибриногенемия, олигурия, айналымдағы қан көлемінің (АКК) 25% дейін төмендеуі, шамалы ацидоз, анемия); оларды түзету дұрыс емес және қауіпті болуы мүмкін. Микроциркуляция бұзылыстары (жиі тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромымен (ТШҚҰ-синдромымен) бірге) терінің мәрмәр тәрізділігі, жоғары температура бола түра қол-аяғының мұздауы, канағыштық түрінде білінуі мүмкін. Инфекциялық токсикалық шоктың генезінде қабыну медиаторларының бөлінуі маңызды қызмет аткарады («Ток-сикоздар» тарауын қараңыз).

Кез келген этиологиялы пневмония асқынған және асқынбаған болуы мүмкін.

Пневмониялардың антибактериалдық емі

Антибиотиктерді қолдануда клиницистке балалардағы тиімді микробтарға қарсы терапияның негізгі ұстанымдары, кейбір антибиотиктердің лабораторлық көрсеткіштерге әсері және жанама әсерлері жайлы негізгі білім қажет.

Жағдайы ауыр науқаста ем тағайындау алдында мүмкін болса, себінді жасау үшін материал алған дұрыс. Антибактериалдық дәріні эмпирикалық түрде тандайды. Дәріні алмастыру көрсетілімі ауыр емес пневмонияда 48 сағат ішінде және ауыр пневмонияда 72 сағат ішінде клиникалық жақсарудың жоқтығы, болып саналады.

Ауруханадан тыс пневмония. Ауруханадан тыс пневмониялар кезінде әртүрлі жас кезендерінде антибиотикті эмпирикалық тандау жүргізіледі. Ол антибиотиктің қол жеткізерліктігіне негізделеді және дәрі-дәрмектік аллергия туралы мәліметтерді ескере отырып өткізіледі. Ауыр емес пневмонияда оральдық дәрі-дәрмектер тағайындаған дұрыс, егер терапия парентералды түрде басталған болса, жақсаруға қол жеткізілгеннен кейін (температураның түсуі) оральдық дәрі-дәрмектерге көшу керек (сатылы әдіс). Әдеттегі курс кезінде саңырауқүлақтарға қарсы препараттарды және пробиотиктерді тағайындау орынсыз.

Ауыр емес типтік пневмонияларда бірінші ретте тандалатын дәрі амоксициллин болып табылады, 1—6 айлық балаларда — амоксициллин/клавуланат; жақын арада антибиотиктермен емделген және интернаттағы балаларда да емді қорғалған пенициллиндерден бастаған жөн. Жақсы жағдай жасалса, ауыр емес пневмонияларды үйде де емдеуге болады.

Атиптік пневмонияларда 1-ші ретте тандалатын дәрі — макролидтер, олар кокктық пневмонияда тиімді, бұл олардың мектеп жасында пайдаланылуын кеңейтеді. Нәрестелер-де 16-мүшелік макролидтерді қолданған дұрыс (мидекамицин, джозамицин), ал 5 жасқа дейінгі балаларда — азитромицинді (гемофилюске әсер етеді).

Ауыр пневмонияларда госпитализация көрсетілген. Емдеуді антибиотикті бұлшық етке және көктамырға енгізуден бастайды: 4-5 жасқа дейінгі балаларда қорғалған пенициллиндерден және 2-ші немесе 3-ші буындағы цефалоспориндерден; үлкенірек балаларда — ампициллиннен немесе цефазолиннен бастайды. Микробтарға қарсы спектрін кеңейтетін антибиотиктермен бірге тағайындау асқынған түрлерінде және этиологиясының анық емес кезінде көрсетілген. Стафилококкқа күдіктенгенде ванкомицин қолданған орынды, анаэробтық пневмонияда (шірікті иіс!) аугментин көктамырға, клиндамицин, метронидазол қолданылады.

Ауруханаішілік пневмонияларды емдеу

Ауруханаішілік пневмониялар кезінде де антибиотик эмпирикалық түрде тандалады және аурудың ең ықтимал этиологиясы жайлы болжам арқылы анықталады, ол кезде келесі мәліметтерді ескеру қажет:

• стационар саласы және ондағы эпидемиологиялық жағдай;
• аурудың преморбидтік ахуалы (иммуносупрессияның мүмкіндігі);
• алдында жүргізілген антибактериялық ем.

Жақсару болмағанда альтернативті дәріге алмастыруды себінді мәліметтеріне сүйене отырып және тез (24 — 36 сағат ішінде) жүзеге асыру керек, өйткені (егер қоздырғыш анықталмаған болса) препаратты кейде 3 — 4 рет алмастыруға тура келеді. Монотерапия стафилакоккқа қарсы препараттармен және 2 — 3 буындағы цефалоспориндермен емдегенде мүмкін болады. Аралас терапия көбінесе пневмонияның ауыр түрлерінде қажет болады, венаға жасалғаны дұрыс. Көрсетілім бойынша саңырауқұлақтарға қарсы дәрілер енгізеді (флуконазол). Өте сирек жағдайларда және 12 жастан асқан балаларда ципрофлоксацинді қолдануға болады.

Пневмониямен науқастың күн тәртібі. Жақсару болғанша төсектік тәртіп қажет, температурасы қалпына келген соң оны кеңейтуге болады. Бөлмені желдету міндетті түрде қажет, өйткені суық ауа тыныстың тереңдеуі мен сиреуіне септігін тигізеді. Ауру тез қайтқан жағдайда баланы жалпы тәртіпке көшіріп, аурудың 6— 10-шы күнінен бастап серуенге шығаруға болады. Шыныктыруды температурасының қалпына келгеннен кейін 10—14 күннен соң қайтадан бастаса болады. Үлкен физикалық жүктеме (спорт) ауыр емес пневмониядан 6 аптадан кейін және асқынған пневмонияда 12 аптадан кейін рұқсат етіледі (осы мерзімде өкпе қанайналымы қалпына келеді).

Алғашқы күндері төмен болған тәбеті тез қалпына келеді, сондықтан қосымша дәрумендер тағайындау артық болады. Мешелді дәруменмен емдеуге пневмония кедергі болмайды. Пневмония кезінде қызбаны төмендететін дәрілер тағайындалмайды, өйткені бұл емнің тиімділігін бағалауды қиындатуы мүмкін. Ауруханадан ерте шығару (жақсару бастала салысымен) суперинфекцияны болдырмауға және баланы үйреншікті жағдайға тезірек қайтаруға мүмкіндік береді; жоғарылаған ЭТЖ-ның, өкпедегі сырылдардың немесе қалдық рентгенологиялық өзгерістердің сақталуы баланың ерте шығарылуына кедергі болмайды.

Болжамы

Тіпті ауыр емес пневмонияның болжамы күрделі, емдемесе бала астенизацияға ұшырайды және реабилитацияға мұқтаж болады, сонымен бірге созылмалы түрге айналу каупі де бар. Пневмонияны дер кезінде антибиотиктермен емдеу, тіпті ауыр түрінде, оның толық жазылуына әкеледі. Зақымданған жақта рентгенограммада өкпе суретінің күшеюі (1 айға дейін), 2 айға дейін өкпе қанайналымының бұзылысы сақталады. КТ-да өкпе суретінің күшеюі сақина тәрізді көлеңкелер түрінде болады, оларды қателесіп абсцесс қуыстары деп қалмау керек — олар қосымша шараларды талап етпейді.

Метапневмониялық плевриттен кейінгі плевралық жабындылар 3 — 4 ай сақталуы мүмкін, бірақ олар да әдетте толығымен тарқайды. Тек қана 0 — 3 жасар балалардың кейбірінде катамнезінде деструкция үрдісінің орнында аздаған болса да (1-ші дәрежелі), түрақты ешбір клиникасыз өкпе қанайналымының төмендеуі анықталады. Обструктивті бронхитті науқастардан айырмашылығы — пневмониядан кейін балаларда БГР белгілері анықталмайды.