Газды гангрена
Анаэробты гангренаны госпиталды гангрена деп бірінші болып 1562 жылы сипаттама берген Амбруаз Паре 1839 ж. Вельпо газды гангренаның клиникалық көріністерін жазып, патологияны анаэробты инфекциямен және жарақатанумен байланыстырған. Анаэробты гангренаны соғыс кездерінде мұқият зерттеп, себептерін анықтап, алдын алу, емдеу шараларын ретке келтірген Ресейдің атақты оташысы, ғалымы Н. И. Пироговтың еңбегі өте зор. Газды гангрена көбінесе соғыс кезіндегі жаралардың аса қауіпті асқынуы ретінде кездеседі. Бейбітшілік уақытта да жыртылған, өліеттенген, қанталаған көлемді жараларда дамуы ықтимал. Ұлы Отан соғысы жылдарында газды гангрена жараланған жауынгерлердің 1,5 – 2%-дамыған және жараланудан кейін көз жұмғандардың 10%-өліміне себеп болған.
Газды гангренаның этиологиясы. Қоздырғыштары ауа жоқ ортада, спора түзу арқылы дамитын клостридиалды микробтар: Clotridium perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Septicum, Cl. Histolyticum. Ұлы Отан соғысы кезінде газды гангренаның 80%-аталған микробтардың бірнеше түрлерімен шақырылған немесе стафилококк, стрептококпен бірігіп ауру тудырған. Clotridium perfringens басқа қоздырғыштарға қарағанда жиі кездеседі, ерекшелігі тіндерде газ түзіліп, ауыр интоксикация орын алады. Газды гангренаның қоздырғышы ретінде екінші орында Cl. Oedematiens, ерекшелігі – тіндердің қатты ісінуі, ауыр интоксикацияға әкелуі. Cl. Septicum қоздырғыш ретінде сирек кездеседі, тіндерде қанды сарысу түзіліп, ісініп, науқастың ағзасында ауыр токсикоз орын алады. Cl. Histolyticum жеке түрі газды гангренаны өте сирек тудырады, басқа түрлерімен біріккенде тіндерді тез арада ыдыратып, науқасты өте ауыр интоксикацияға ұшыратады.
Анаэробты инфекциялардың ерекшеліктері: Жергілікті қабыну белгілері – қызару, жергілікті температураның көтерілуі болмайды, анаэробтар қорытып шығаратын эндо-, экзотоксиндердің әсерінен тіндер үдемелі түрде өліеттенеді, ісінеді, тіндерде газдың түзілуі орын алады және науқаста ауыр интоксикация дамиды.
Газды гангрена даму үшін қоздырғыштардан басқа да факторлар әсер етеді:
- топырақпен, кір киімдердің қиықтарымен ластанған, өліеттенген жұмсақ тіндерге, әсіресе мыжылған бұлшықетке толы жыртылған ауыр жаралар.
- анемия, шок, қатты тоңу, жгут салу, тамырларды байлау, жараны қатты таңу, әсіресе тіндердің гипоксиясы.
- науқастың иммунитетін төмендететін жағдайлар (қатты зорығып шаршау, жүдеу, суыққа шалдығу).
- жараланған жердің транспорттық иммобилизациясында және тасымалдау кезінде қосымша жарақаттануы.
Патогенезі. Анаэробты микроорганизмдердің эндо, экзотоксиндерінің әсерінен тіндерде туындайтын өзгерістерді екі кезеңге бөледі: 1) қан тамырларының өткізгіштігінің жоғарылауына байланысты плазма және формалық элементтер тінаралығына жиналып, тіндердің токсикалық ісіну кезеңі; 2) тіндерде өліеттенген бұлшықеттердің гликогені, белоктары, қантының ыдырауында газ түзіліп, бұлшықет және дәнекер тіндерді қысып прогресивті өліеттендіру кезеңі. Тіндердің ісініп, араларына газ түзілуінде тінішілік қысым жоғарылап, жарада қан айналымы бұзылады. Осының салдарынан сау бұлшықеттер, т.б. жұмсақ тіндер некрозға ұшырап, анаэробтардың ары қарай өсіп өнуіне қажетті қоректі заттар көбейеді. Бұл кезеңдердің ағымы, клиникалық көріністері қоздырғыштардың түріне байланысты болып келеді. Анаэробтардың токсиндері қан арқылы бүкіл организмге тарап, ауыр интоксикацияға әкеледі. Науқас ағзасының функциясы бұзылып, істен шығады.
Клиникалық көріністері. Анаэробты инфекциялардың инкубациялық кезеңі 1- 7 күнді құрайды, бұл кезең неғұрлым қысқа болса, ағымы соншалықты ауыр түрде өтеді. Найзағай тәріздес түрі жараланғаннан кейін, алғашқы сағаттарда дамуы мүмкін. Аурудың клиникасы микробтардың вируленттілігіне, жараның көлеміне, қансырау, шокпен асқынуына, науқастың иммунитетіне сай әрқилы болып келеді. Жара керіп қатты ауырады, жараға салынған таңғыш тіндерді қысады. Жалпы интоксикацияның алғашқы белгілері: тамыр соғысы, тыныс алудың жиілеуі, әлсіздік, жүйке жүйесінің тежелуі немесе қозуы (көп сөйлеу, мазасыздану). Дене қызуы басында субфебрильді, соңынан тез 38,3-39ºС дейін көтерілуі. Тамыр соғысы 140-150, тыныс алу жиілігі 30-40 минутына. Қан қысымының 90 – 80 мм. с. б. дейін төмендеуі. Жараланған қол-аяқ жарасы қарағанда қатты ісінген, терісі бозарған, теріде бозғылт – қызыл дақтар, жолақтар анықталады. Тері астында пальпация кезінде эмфизема (газ), крепитация естіледі
Рентгенограммада тінаралығында түзілген газ анықталады. Жараның іші сұрғылт өліетке толы, шетінен басқанда жара ішінен газ көпіршіктері шығады. Газды гангренада қол аяқты жіңішке жіппен байлау арқылы тіндерінің прогрессивті ісінуіне көз жеткізуге болады. Байлаған жіп тез арада теріге ене бастайды, бұл сынама – лигатура сынамасы деп аталады. Анаэробтар токсиндерінің әсерінен қан анализінде гемоглобин, эритроциттер күрт төмендейді, анизоцитоз, гипохромия пайда болып, нормобласттар жоғалады. ЭТЖ 50 – 60 мм/сағ. дейін өседі, лейкоцитарлық формула солға жылжып, лейкоцитоз орын алады. Эозинофилдер жоғалып, лимфоциттер азаяды. Таяқша ядролы нейтрофилдер, миелоциттер көбейеді.
Анаэробты инфекцияның жіктелуі:
- патолого-анатомиялық;
- клиникалық;
- анатомиялық.
Осылардың ішінде клиникалық және бактериологиялық тұрғыдан патоло-анатомиялық классификация кеңінен қолданады. Жіктелудің осы түрінде анаэробты инфекция келесі түрлерге бөлінеді: эмфизематозды, токсикалық ісіну, аралас, некрозды (шірікті), флегмонозды, тіндердің ыдыраумен өтетін түрі.
Эмфизематозды газды гангренаға тіндердің ісінуінен газ түзілуі басым, қоздырғышы көбінесе Clotridium perfringens. Клиникалық көрінісі токсикалық және аралас түрлеріне қарағанда жеңілдеу келеді. Ұлы Отан соғысында анаэробты инфекцияның бұл түрі 19,7% құрап, аурулардың 36,2% көз жұмған. Микрофотограммада бұлшықет арасында түзілген газ көпіршіктері көрінеді. Рентгенограммада тінаралығында түзілген газ анықталады.
Токсикалық ісіну түрінде тіндердің ісінуі газ түзілуінен белсенді болады, ауыр токсикоз орын алады.
Қоздырғышы Cl. Oedematiens, анаэробты инфекциялар арасында 34,7% кездесіп, 52,3% жараланған жауынгерлерді өлімге әкелген.
Қоздырғыштары аралас газды гангренада тіндерде токсикалық ісіну, газ түзілу қатар жүреді, даму жиілігі 29,2%, адам өлімі 44,1%.
Некроздық формасы тіндердің өліеттенуімен өтеді, 9,3% кездесіп, аурулардың 22,3% өлімге әкеледі, басқа түрлерімен салыстырғанда жеңіл жүреді.
Флегмонозды формасында эмфизема мен ісік бәсеңдеу, іріңдеу байқалады, тез таралмайды. Ағымы жеңіл, сирек кездеседі 7,1%, өлімге әкелуі 10,3%.
Клиникалық классификация бойынша найзағай тәріздес және жедел түрлерін ажыратады.
Найзағай іспеттес түрі. Науқас жараланғаннан кейін бірер сағатта, иммобилизация және тасымалдау кезінде қосымша жарақаттанса дамиды, тез арада өлімге әкеледі.
Жедел түріне газды гангренаның басқа түрлерін жатқызады.
Анатомиялық жіктелуде газды гангренаны эпифасциалды және субфасциалды деп бөледі.
Газды гангренаның алдын алу шаралары: Алғашқы көмекті дер кезінде және дұрыс көрсету, шоктан шығару, қан тоқтату, анемиямен күресу, неғұрлым ерте жараға біріншілік хирургиялық тазарту жүргізіп, дренаждау. Жергілікті және жалпы антибиотикотерапия жүргізу, қажетті жағдайларда жараланғандарды эвакуациялау. Жараны мұқият бақылап жаралардың асқынуының алғашқы белгілерін дер кезінді анықтау. Кірленген, жыртылған үлкен жараларда гангренаға қарсы сарысудың 1 -2 дозасын бұлшықетке инъекциялау. Қазіргі кезде газды гангренаның алдын алу мақсатында 1. арнайы сарысу қолданады: құрамында Clostridium perfringens қоздырғышына қарсы 10000 антитоксикалық бірлік; Cl. Septicum қарсы 10000 а.б; Cl. Oedematiens карсы 10000 а. б. 2. Анаэробты бактериофагты тең мөлшерде стафилококк, стрептококтың бактериофагтарына қосып, осы бактериофагтарды 1: 1 қатынаста 0,5% новокаин ертіндісімен араластырып жараға жергілікті анестезия жасалады. Жараның көлеміне байланысты 100 – 200 мл. бактериофагтар ерітіндісін қолданады.
Газды гангренаның емі
Науқасты бөлек, жарық, ауасы кең палатаға орналастырып, тәжірибелі медперсоналдың бақылауы қажет. Кешенді ем 3 топтан құралады:
- Арнайы (спецификалық) ем жүргізу мақсатында, бактериологиялық диагноз анықталғанға дейін, газды гангренаның қоздырғыштарына қарсы 150.000 антитоксикалық бірлік поливалентті антигангренозды сарысуды (антиперфрингенс, антиэдематиенс және антисептикум әрқайсысы 50000 а. б. доза) дәрігердің өзі немесе мейірбике дәрігердің бақылауымен науқастың көктамырына баяу тамшылатып енгізеді. Әрбір 100мл. сарысуды 100 – 400 мл. дене температурасына дейін жылытқан натрий хлордың 0,9 % ерітіндісімен араластырып қолданады. Бактериологиялық диагноз анықталғаннан кейін инфекцияны тудырған қоздырғышқа қарсы сарысумен ем жүргізеді.
- Жедел хирургиялық операция үш түрге бөлінеді: а) Анаэробты инфекция ошағын кеңінен тіліп ашып, өліеттенген тіндерді әсіресе бұлшықеттерді алып тастау; ә) ауыр, прогрессивті интоксикация дамыған жағдайда жгут салмай гелиотина тәсілімен (балтамен шапқандай) ампутация жасап, жараны тікпейді; б) аса асқынып кеткен жағдайда ампутация істелген аяқ, қолдың тіндеріне қосымша тілік жасау; в) операциядан кейін жараларды тотықтығыштар ерітіндісімен (калий перманганаты, сутегінің асқын тотығы) көп мөлшерде жуып, 10% натрий хлор, бактериофаг ерітінділерімен таңғыш салып, ауырған жердің қимылын шектеу.
Бейспецификалық, дезинтоксикациялық ем жүргізу-науқасқа тәулігіне 4 литрге дейін натрий хлордың изотониялық ерітіндісін, глюкоза, қан, қан алмастырушы сұйықтықтарды құяды. Көп мөлшерде сұйықтық ішкізіп, жоғары калориялы тағамдармен тамақтандырады. Газды гангренада оксигенотерапия жүргізу үшін барокамераларды пайдаланады. Қажеттілігіне байланысты науқасқа тиісті симптоматикалық ем тағайындалады (жүрек гликозидтері, аналгетиктер, диуретиктер, тыныс алуды реттейтін аналептиктер т.б.).
