Іштің жарақаты
Іштің жарақатына ішастар қуысының ағзалары және ішастар қуысы артындағы ағзалардың зақымданулары жатады. Ашық жарақаттар балаларда сирек кездеседі. Ауруханаға дейінгі сатыда олардың біріншілік диагностикасы қиындық туғызбайды және тәсіл үнемі бірден – жарақат алушыны хирургиялық бөлімшеге жеткізу.
Ішастар қуысы ағзаларының жабық жарақаттары балаларда басқа анатомиялық аймақтардың зақымдануларына қарағанда сирек кездеседі және 2-3% құрайды. Олар науқастардың өміріне қауіп төндіргендіктен ауыр болып табылады. Мұндай зақымданулардың себебі – аса жоғары биіктен құлау, автокөлік апаты, жаншылу, сирек арқасынан немесе ішіне ұру. Жарақаттың түрі және ауырлығы күші механизміне және тиген жеріне байланысты. Анатомиялық белгісіне қарай ажыратады:
- паренхиматозды ағзалардың зақымданулары (бауыр, көкбауыр, бүйрек, ұйкы безі);
- қуысты ағзалар (асқазан, қуық)
- қантамырлар (ірі артериялар және көктамырлар, шажырқай қантамырлары).
Ауруханаға дейінгі синдромальды диагностикалық көзқарас бойынша іш ағзаларының жарақаты бөлінеді:
- ішке қан кету синдромы;
- перитонеальды синдром;
- жіті абдоминальды ауыру сезімі синдромы.
Әрбір синдром жалпы, жергілікті және арнайы симптомдардан тұрады, бірақ оларды бір-бірімен салыстыру қажет, оларға топикалық диагноз коюмен қатар зақымдану түрін анықтауға болады. Ағзалардың зақымдану дәрежесі мен тереңдігі әр – түрлі болады: капсула астылық және ағза ішілік жыртылулар мен гематомалар, паренхимамен капсуланың бірдей жыртылуы, ыдырауы. Ағзаның толық немесе бір бөлігінің үзілуі паренхиматозды ағзаларға тән; шырыш және сероз асты гематомалар, кабырғасының толық және толық емес жыртылуы, шажырқайдан ажырау және қуысты ағзалардың орнынан ажырауы. Тәжірибелік травмотологияда жекеленген, көптік және біріккен зақымдануларды ажыратады. Бір ағзаның жалғыз немесе бірнеше рет зақымдалуы жекеленген деп аталады.
Көптік жарақаттар – бұл бір анатомиялық аймақтың зақымданулары: сүйектердің көптік сынықтары, ішастар қуысының паренхиматозды және қуысты ағзаларының жарақаттары, Біріккен жарақаттар деп әр – түрлі анатомиялық аймактардың екі не одан кеп ағзалардың бір мезетте зақымдануын айтамыз. Мысалы: іш қуысының және кеуде ағзаларының тірек – қимыл аппараттарымен, бассүйегінің жарақатгары. Балалардағы 12-«б0 зақымданулардың ең ауыры көптік және біріккен жарақаттар. Олар ауруханада және ауруханаға дейінгі кезеңде өлім-жітім себебінің негізі болып табылады.
Олардың диагностикасы өте киын, бірақ бұл жедел жәрдем міндетіне тек жекелеген зақымдардың топикалық диагностикасы ғана емес, баланың өміріне қауіп төндіретін негізгі жарақаттар мен патологиялық синдромдарды көрсету жатады.
Клиникалық көрініс ерекшеліктері және іштің жабық жарақатының диагностикасы. Паренхиматозды ағзалардың жарақаттануы, жедел қан кету белгілері бойынша анықталады, қуысты ағзаның зақымын перитонит белгілерімен анықтайды. Паренхиматозды және қуысты ағзалардың зақымданулары жедел қан кету және перитонит симптомо комплекстерімен сипатталады. Тәжірибеде жедел қан аздықты алдыңғы орынға коятындай, паренхиматозды ағзалардың зақымдануларының барлығы бірдей көп қан жоғалтумен жүрмейді.
Жедел перитонит белгілері қуысты ағзалардың жарақатынан кейін алғашқы минуттарда көрінбейді, бірақ бұл диагнозды жоққа шығармайды. Паренхиматозды және қуысты ағзалар зақымдануларының қиын клиникалық көрінісі іште апаттың бар екендігіне күмәндік тудырмайды, бірақ нақты диагноз қою мүмкіндігі қиын.
Ауыру сезімі – құрсақ қуысында қолайсыз жағдайдың бар екенін білдіретін ең тұрақты белгі. Оның қарқыны әр – түрлі: клиникасында қан кету алдыңғы сатыда тұрғанда ол әлсіз білінеді, ал қуысты ағзалардың зақымдарында – қарқыны жоғары. Ұйқы безі және асқазан зақымдалған кезде ауыру сезімі өте ауыр және өткір болады. Бауыр, көкбауыр, ұйқы безі зақымдалғанда ауыру сезімі иыққа, бұғанаға, арқаға беріледі. Шок, коллапс және бассүйек – ми жарақаттарында балалар ауыру сезіміне шағымданбайды.
Құсу – құрсақ қуысы зақымдалған балаларда әрқашан бола бермейді. Ал куысты ағзалар зақымданғанда жиі болады.
Жалпы жағдайы науқастардың сыртқы келбеті, өздерін ұстауы көптеген диагностикалық мәліметтер береді. Науқастар жарақат алған соң бірден немесе біраздан соң ауыр жағдайға түседі: айқын бозғылттық, тері беттерінің көгерулері, суық тер, аяқтарының тоңуы – жарақаттың ауырлығын айқын түрде көрсетеді. Алайда бұл белгілердің болмауы- ішкі ағзалардың зақымдалғанын жоққа шығармайды. Көп балаларда қозу белгілері болады, ал кейбіреулері қорыққандықтан, тежелген, қимыл-қозғалыстары шектелген.
Дене қызуы өзгерісінің диагностикалық маңызы жоқ, себебі балаларда температуралық реакция өте тұрақсыз болады. Артериалды қысым көрсеткіштері өте маңызды, оның тұрақтануы немесе көтерілуі қолайлы белгі болып табылады. Артериалды қысым төмендеуі шок және коллапстың симптомо комплексінің міндетті элементі болып табылады. Тыныс ырғағы, жиілігі, тереңдігі – ішастар қуысының ауыр зақымдануларының ең жиі және ерте белгілері, әсіресе іштің жоғарғы бөліміндегі паренхиматозды жарақаттары кезінде көрінеді.
Ішті зерттеп қарап тексерген кездегі ең маңызды диагностикалық белгілер:
- Ішастар қуысының қабырғасын қарау (іштегі немесе кеуде торшасындағы соғылу іздері, ісінулер, гематомалар, сызаттар, іштің кебуі);
- Іш бұлшық еттерінің сіресуі (әсіресе қуысты ағзалар зақымданғанда, алғашқыда орнықты, кейін барлық құрсақ қуысының қабырғасына таралады);
- Щеткин – Блюмберг симптомы кеш пайда болатын белгі. Қуысты ағзалар зақымданғанда пайда болады, паренхиматозды ағзалар зақымдануына тән.
- Ауырушылдық – (ең ерте және жиі кездесетін симптом) әсіресе қуысты ағзалар зақымданғанда, бастапқы кезекте жергілікті, ал кейінірек жайылған түрде кездеседі.
- Перкуторлы тонның тұйықталуы (ерте кезеңде бұл қанның жиналуына байланысты, ал кеш кезеңде – қабыну экссудаты.
Көкбауырдың жабық жарақаты жиі кездеседі, балалардағы іштің жабық жарақаты белгілі орын алады. Көкбауырдың морфологиялық, топографиялық және функциональды ерекшелігі тікелей аз күштер және контур соққыдан, биіктіктен құлаудан және т.б. оның тез жараланғыштығын көрсетеді.
Клиникалық көрінісі. Кейбір жағдайларда жарақаттан кейін шок немесе қысқа естен тану, одан кейін жедел қан кету белгілері дамиды. Кейде ішастар қуысының жарақаты екені бірден түсінікті болады, яғни; капсула астылық гематомаларда симптомдар аз болады, ұзаққа созылмайтын шок немесе естен тану тәрізді, сол жақ қабырға астында төмен ауыру сезімдері, ол тыныс алғанда, қимылдағанда, тамақ ішкенде күшейеді. Кейде сол жақ иыққа беріледі, сол жақ қабырға астында тою және ауырсыну сезімі болады. Сол аймақта айқын емес бұлшық еттік кернелу болады. Ағза ішілік гематомаларда ауыру сезімі айқын емес, себебі капсуласы қатты созылмайды.
Бауырдың жабық жарақаты – құрсақ қуысы ағзаларының зақымдануларының ішіндегі ең жоғары қауіп төндіретін жарақат. Бауырды өз орнында орнықты бекітіп ұстап тұратын, мықты капсуласы және байламдары болады. Ағзаның паренхимасында аздаған дәнекер тін элементтері болғанымен эластикалық талшыктары болмайды, сондықтан оның жирылу қабілеті жоқ. Қақпа жүйесінің қабырғасы жұқа көктамырларының – вазоконстрикторлары аз және жиырылу қабілеті болмайды. Осы себептерге байланысты бауыр жарақаты кезінде қан ағу қатты және ұзақ, ал өттің қоспаларының болуы қанның ұю қабілетін тежейді. Қан кетуге ең бейім балалар бауыры, себебі қантамыр торшаларына бай, ал ересектерге қарағанда дәнекер тінді стромасы әлсіз.
Бауыр зақымдануының мүмкін болатын түрлері; капсула астылық гематомалар, ағза ішілік жыртылулар, капсуланың зақымдануымен жүретін паренхиманың тереңдеу жыртылуы, сызаты, ағза бөлімдерінің езілуі. Көбінесе бауыр куполының және оң бөлігінің беткей бөлігі зақымдалады, ірі қан тамыр өтетін аймақтарда қатты қан кетеді.
Клиникалық көрінісі: капсула астылық және ағза ішілік капсула зақымдануларының клиникалық көрінісі аз. Тез жоғалатын шок симптомдары; тыныс алғанда күшейетін бауыр аймағындағы аз мөлшерлі ауыру сезімі. Оң жақ қабырға асты аймағының пальпациясы кезінде аз мөлшерлі зақымданулар. Балаларда сирек кездесетін ішастар қуысына екіншілік қан кетуіне әкелетін капсула сатылык гематома капсуланың жыртылуына әкеледі. Капсуланың бүтіндігінің бұзылуымен сипатталатын бауыр жыртылуы ауыр өтеді, себебі шоктың бастапқы белгілеріне қан кету симптомдары қосылады. Бауырдың зақымдануына перитонеальды симптомдардың болуы тән емес.
Ұйкы безінін жабық жарақаты сирек кездеседі себебі ол құрсақ қуысындағы басқа мүшелермен берік қорғалып тұрады. Зақымдану түрлері: ағзаішілік гематома пайда болуына әкелетін соғылулар, капсуласының зақымдануы мен жыртылуы, мүшенің бір бөлігінің бөлініп қалуы, соңғы екеуінің ағымы өте ауыр, ол іштегі өте қатты ауыру сезімінің салдарынан болатын терең шокка байланысты. Ауыру сезімінің күшті болуы – панкреатикалық сөлдің құрсақ қуысына тітіркендіргіш әсерімен түсіндіріледі. Перитонеальды симптомдардың өсуімен жағдай қиындай түсіп, жедел көмек көрсетуді қажет етеді.
Асқазанның және он екі елі ішектің жабық жарақаты. Балаларда өте сирек кездеседі. Көбіне кездесетіні – ішті соққан кезде, іштің қысылуы, биіктіктен құлау нәтижесінде пайда болатын жарақаттар.
Ішек жыртылуының клиникалық көрінісі: ұзаққа созылмайтын шок және үдемелі пайда болатын перитонит белгілері.
Бүйрек зақымданулары. Жиі жабық түрде кездеседі. Мұның себебі бел аймағының соғылулары болады (құлау, көлік жарақаттары және т.б.). Балалардың бүйректерінің фасциялары әлсіз дамыған және бүйректің майлы капсуласы толық жетілмеген, сондықтан да бүйрек әлсіз қорғалған. Бүйрек зақымдалуы беткей болуы мүмкін (капсулаға дейін); терең яғни милы және қыртысты қабатқа дейін.
Бүйректің тостағаншалары мен түбектері зақымдалған кезде қан кетумен қатар, қанмен араласқан зәр жиналады (урогематома). Бүйректің жыртылуы өте сирек болады. Одан да сирек жарақаттың ауыр түрі – бүйректің қантамырлық түбірінен толық жұлынуы кездеседі.
Клиникалық көрінісі: жарақаттың ауырлығы мен орналасуына байланысты болады. Беткей зақымдануларда: жалпы жағдайы қанағаттанарлық болады, ал терең зақымдануларда науқас жағдайы ауырлайды, шок белгілеріне қан кетулер қосылады. Бүйрек зақымдануларына мына 2 симптом тән:
- гематурия;
- бел аймағындағы гематома.
Бүйрек қантамырлар түбірінен ажыраған кезде гематурия мүлдем болмауы мүмкін. Мұндай ауыр зақымдану кезінде науқастар көбінесе қан кетуден өледі.
Емдік шаралар тізімі
- Ішке қан кету синдромы кезінде: тасымалдау барысында ингаляциялық түрде ауырсыздандыру (оттегісі бар азот тотығы, триленмен аутоанальгезия). Наркотикалық анальгетиктер қолдану қарсы көрсетілген себебі ауруханада диагноз қоюға кедергі болмау мақсатында.
- АҚК- толтыру үшін инфузионды ем жасалады (полиглюкин 20 мл/кг, желатиноль, альбумин 10 мл/кг)
- Тасымалдау зеңбілмен науқастың аяғын 10-15% жоғары көтерген күйінде жүргізіледі. Ішке мұз қояды. Тасымалдау кезінде науқасқа оксигенотерапия жүргізеді.
Ішастар қуысы ағзаларының жекешеленген жарақаттануларында жансыздандыру жасалмайды. Қосарланған жарақаттарда оттегісі бар азот тотығы қолданылады. Ішастар қуысы мен бассүйек – ми жарақаттарында жансыздандыру қарсы көрсетілген.
Іштің және омыртқа жарақаттарында паравертебральды блокада жүргізіледі, ал іш мүшелерінің және аяқтардың зақымдануларында кеталар қолданылады.
