Балалардағы пиелонефрит

Балалардағы пиелонефрит ауруы

Пиелонефрит – бүйректің тубулоинтерстициалды тініндегі жедел немесе созылмалы микробты – қабынулық үрдіс, негізінен грам теріс флорамен, жасушаішілік бактериялармен және 3.7-4% жағдайда ғана грам оң флорамен шақырылады.

Біріншілік және екіншілік пиелонефритті ажыратады.

Екіншілік пиелонефрит бүйрек тінінің дизэмбриогенезінің даму ақауларының немесе аномалияларының, метаболикалық бұзылыстардың, қуықтың нейрогенді дисфункциясының фонында дамиды.

Зәр шығару жүйесі инфекциясының этиологиясы E.coli – 53% (аймақтарға таратылған 41.3 … 83.3%)

• Proteus spp. – 8.5%
• Enterococcus spp. – 8.5%
• K.pheumonie – 8.0%
• Enterobacter spp. – 5.7%
• P.aerugenosa – 5.4%
• Staphylococcus spp. – 3.7%
• басқалар – 7.2%

Пиелонефритпен аурушаңдық үшін 3 негізгі жастық шың тән:

• Ерте балалық шақ (шамамен 3 жасқа дейін) – зәр шығару жүйесінің инфекциясының таралуы 12%-ға жетеді;
• Жастық шақ (18-30 жас) – көбінесе әйел адамдар ауырады, жиі ауру жүктілік кезінде дамиды;
• Егде немесе кәрілік жас (70 жастан ары) – ер адамдарда аурушаңдық артады, ол патологияның қуық асты безінде көбірек орналасуымен, сонымен қоса созылмалы аурулардың жиілігінің артуымен – қауіп факторларымен байланысты (қант диабеті, подагра).

Ерте балалық шақта пайда болған пиелонефрит жыныстық жетілу кезеңінде өршіп, жыныстық өмірдің басында, жүктілік кезінде немесе босанудан кейін көбінесе созылмалыға ауысады.

Қауіп факторлары:

• шала туылғандар
• жүйелік немесе иммунды аурулар
• зәр шығару жолдарының даму ақаулары
• бүйрек тас ауруы
• нейрогенді қуық

Зәр шығару жүйесі инфекциясының дамуының қауіп топтары:

• іш қатулар
• тұқым қуалаушылық
• анамнезінде зәр шығару жолдарының инфекциясы бар;

Балада пиелонефрит қалай дамиды?

Бүйрекке инфекцияның ену жолдары:

• гематогенді – сирек байқалады ( жиі – Staphylococcus aureus-пен шақырылған сепсисі бар жаңа туған балада, сирек – ересек жаста бактериемиямен жүйелік инфекция фонында), циркуляциядағы микроағзалар шумақшаларда бөгеліп, қыртысты затта іріңдіктердің дамуына әкеліп, эмболиялық нефрит дамуы мүмкін (апостематозды немесе бүйрек карбункулы);
• жоғары өрмелеуші – негізгі.

Қалыпты жағдайда қуық стерильді, уретраның дистальды бөлігін санамағанда. Төменгі зәр шығару жолдарының колонизациясына бірқатар факторлар төтеп тұрады:

• гидродинамикалық қорғаныс (қуықтың жүйелі және толық босауы) – бактериялардың механикалық жойылуы;
• бактериялардың шырышты қабатқа жабысуына кедергі жасайтын гликопротеидтер (E. Coli фимбрияларымен әсерлесетін уромукоид);
• гуморальды және жасушалық иммунитет (IgA, IgG, нейтрофилдер және макрофагтар);
• зәрдің төменгі pH және оның осмолярлығының өзгермелігі.

Ер балаларда сонымен қатар жыныстық жетілу кезінде бактериостатикалық қасиетке ие қуықасты безінің секреті қорғаныстық қызмет атқарады.

Жергілікті қорғаныс факторларының транзиторлы бұзылыстары суық тию немесе басынан өткерген ЖРВИ нәтижесіндегі қуық қабырғасының микроциркуляциясының ақаулары салдарынан болуы мүмкін. Қуықтың нейрогенді дисфункциясы кезінде қалдық зәрдің жиналуы гидродинамикалық қорғанысты зақымдайды және оның және несепағардың қабырғаларына бактериялардың жабысуына әсер етеді.

Зәр шығару жолдарына түсетін бактериялардың көзі тік ішек, қынап және шеткі тіннің қуысы болып табылады, сондықтан балаларда пиелонефрит даму қаупі ішек дисбактериозы және сыртқы жыныс мүшелерінің қабыну аурулары кезінде артады. Антибиотиктермен емдеу (мысалы, тыныс алу жолдарының инфекциясы кезінде) тек дисбактериозға ғана емес, сонымен қатар қынаптың және шеткі тіннің микрофлорасының құрамының өзгерісіне алып келуі мүмкін: сапрофитті штамдардың басылуына және уропатогенді бактериялардың пайда болуына. Балада ішек биоценозының бұзылуына іш қатулар да бейімдейді.

Балаларда пиелонефриттің дамуында маңызды қызмет атқарады:

• бастапқыдан болған зәр ағымының кедергісі – механикалық (туа біткен – гидронефроз, уретра қақпақшасы; жүре пайда болған – бүйректас ауруы және тастың түзілуінсіз ақ каналшалар деңгейіндегі микрообструкцияға әкелетін криталлуриямен дизметаболикалық нефропатия) немесе функционалды (қуықтың нейрогенді дисфункциясы);
• қуықтық-түбекшелік рефлюкс (ҚТР) – қуық-несепағарлық қысылудың шамасыздығы нәтижесінде зәрдің жоғарғы зәр жолдарына ретроградты лақтырылуы

Осылайша, балаларда пиелонефриттің дамуының қауіп факторларына зәр шығару жүйесінің анатомиялық ақаулар, ҚТР, метаболикалық бұзылыстар (бастысы, тұрақты оксалатты немесе уратты кристаллурия), бүйректас ауруы, сонымен қатар қуықтың дисфункциясы жатады.

Алайда бүйректе қабыну үрдісі дамуы үшін аталған факторлардан басқа, ағзаның иммунды жүйесінің жағдайы маңызды. Зәр шығару жолдарының инфекциясының дамуына IgА секреторлы жеткіліксіздігі, сонымен қатар қынап рН өзгерісі, бұзылған гормональды профиль, жақында өткерген инфекциялар мен интоксикациялар әсер ететіндігі дәлелденген. Жаңа туған кезде ИМП басынан кешірген балаларда жиі қосымша іріңді-қабынулық аурулар, ішек дисбактериозы, гипоксиялық энцефалопатия, морфофункционалды жетілмеу белгілері анықталады. Пиелонефритпен 1айынан 3 жасқа дейінгі аралықта ауырған балаларға жиі ЖРВИ, рахит, атопиялық дерматит, ТЖА, ішек дисбактериозы тән.

Пиелонефриттің дамуында қоздырғыштың жоғары өрмелеуші ену жолында бірнеше кезеңді бөледі. Бастапқыда уретраның дистальды бөліктерінің инфицирленуі жүреді. Кейін инфекция қуыққа тарайды, сол жерден бактериялар бүйрек түбекшелеріне және тініне өтеді және сонда колона түзеді. Бүйрек паренхимасына өткен микроағзалар қабыну үрдісін шақырады.

Келесі кезеңдерді бөліп қарауға болады:

• макрофагтармен және моноциттармен жедел кезеңдік жауап түзетін интерлейкин-1 бөлінуі;
• бүйрек тінін зақымдайтын лизосомальды ферменттердің және супероксидтің фагоциттермен босап шығуы.
• лимфоцитарлы инфильтраттардағы спецификалық антиденелердің синтезі;
• бактериялардың О- және К-антигендеріне қарсы сарысулық иммуноглобулиндердің өндірілуі;
• бактериалды антигендерге лимфоциттердің сенсибелизациясы, оларға пролиферативті жауаптың күшеюімен.

Жоғарыда көрсетілген үрдістер салдарынан қабыну реакциясы (бастапқы кезеңдерде нейтрофильды инфильтрация, әр түрлі эксудативті компоненттерімен, ал келесілеріне лимфоцистиоз тән). Экспериментте көрсетілген, бактерия бүйрекке алғаш түскенде онда процестер жүре бастайды: комплент комплементтерінің активациясы, ол тромбоциттер агрегациясы мен гранулоцитозға әкеледі; тіндердің цитологоялық зақымдануы; Бұл процестер ишемиялық тіндердің некрозына, ауруға 48 сағатта әкеледі. Зақымданған тін жеңіл инфекцияға ұшырайды, содан микроабцесс дамиды. Адекватты емсіз бүйрек қанайналымы бұзылады және паренхиманың қызметінің көлемі төмендейді. Созылмалы түрінде, дамуы кезінде “бүйрекке қарсы” антиденелер және спецификалық Т- киллерлер түзілуі байқалады. Соңында нефрондардың өлімі, интерстициалды склерозға және созылмалы бүйрек жетіспеушілігіне әкеледі.

Балалардағы пиелонефрит жіктемесі:

Біріңғай, дүниежүзілік қолданатын пиелонефрит жіктемесі жоқ. 1950 жылы отандық педиатрлардың жіктеуі бойынша келесі пиелонефрит формаларын ажыратамыз:

• біріншілік
• екіншілік – зәр шығару жүйесі мүшелерінің патологиясы (туа біткен аномалия, қуықтың нейрогенді дисфункциясы, ПЛР) зәрде кристаллдар мен конгломиранттар түзілуімен зат алмасу бұзылыстары (оксалурия, уратурия және т.б) сонымен қатар туа біткен иммунодефицит жағдайлары, эндокринді жүйе ауруларынан дамиды. Шетелдік зерттеушілер обструктивті және обструктивті емес деп 2 топқа бөлген;

Үрдістің ағымына бойынша:

• Жедел
• Созылмалы – созылған немесе рецидивті созылмалы пиелонефритті бір бактерия штамы шақырады, ал егер басқасы анықталса, қайталама жедел бүйрек жетіспеушілігі эпизоды болып табылады.

Пиелонефрит фазалары:

• Жедел пиелонефрит кезінде – өршу, сөну, ремиссия
• Созылмалы бүйрек жетіспеушілігі – асқыну, толық емес ремиссия (қабыну белсенділігінің клиникалық және лабораториялық көріністердің болмауы, бірақ зәр анализінде өзгерістер болады).

Бүйрек ауруларының кез – келген жіктемесі олардың функциональды қасиетімен сипатталады. Жедел бүйрек жетіспеушілігі немесе созылмалы түрінің асқынуы кезінде бүйрек қызметі сақталады, кейде оның порциальды бұзылысы, сонымен қатар жедел немесе созылмалы бүйрек жетіспеушілігіне әкелуі мүмкін.

Пиелонефрит жіктелуі (Студеникин М.Я., 1980)

Балалардағы пиелонефрит симптомдары

Балаларда пиелонефрит инфекционды ауру болғандықтан, келесі симптомдар тән:

• жалпы инфекциялық –t 38◦С дейін жоғарлауы, тоңазу, интоксикация (бастың ауруы, құсу, тәбеттің болмауы) бұлшықеттердің ауырсынуы
• жергілікті – зәр шығарудың жиілеуі мен ауырсыну сезімінің болуы (процесте қуық зақымдалған кезде ) іштегі ауырсыну, бел мен бүйірдің ауырсынуы (паренхима ісінген кезде, капсуланың керілу әсерінен болады).

Өмірінің бірінші жылдарында клиникалық жалпы инфекциялық симптомдар орын алады. Омыраудағы балаларда құсу, тәбеттің жоғалуы, дәреттің бұзылуы, терінің бозаруы; жоғары температура кезінлде нейротоксикоз және менингиальды симптомдар пайда болады. Үлкен жастағы балалар іштегі ауырсынуға, әсіресе жиірек маңайында (ауру мүшеден қасағаға иррадиация береді) ауырсынуға шағымданады. Ауырсыну несепағар бойымен келіп, жамбас және шапқа қарай тарайды. Ауырсыну синдромы әдетте әлсіз немесе шамалы айқындалады, егер процеске бүйрек маңайы клеткасы енсе, ауырсыну күшейе түседі.

Созылмалы пиелонефриттің балалардағы асқынуы әлсіз симптомдармен сипатталады. Соңғы жағдайда тек мақсатталған түрде анамнез жинау бел аймағындағы шамалы ауырсынуға, «себепсіз» субфебрилитетке, зәр шығарудың айқын емес бұзылыстарына (императивті шақырулар, сирек энурез) деген шағымдарды анықтауға мүмкіндік береді. Жиі жалғыз шағым инфекциялық астенияның дамуы болып табылады – тері жабындарының бозғылттығы, шаршағыштық, тәбеттің төмендеуі, ерте жастағы балаларда – дене салмағының төмендеуі және өсудің баяулауы.

Пиелонефритке ісіну синдромы тән емес. Керісінше, өршу кезіндегі қызбадан сұйықтықтың жоғалуы, құсу және бүйрек концентрациялық қызметінің төмендеуі мен полиурия салдарынан болатын эксикоз белгілері байқалады. Бірақ, соған қарамастан кейде таңертеңгі уақыттарда қабақтардың аздап ісінуі байқалады (ол су-электролит тепе-теңдігінің реттелуінің бұзылыстары салдарынан).

Артериалды қысым жедел пиелонефрит кезінде өзгермейді (жиі оның жоғарылауымен жүретін жедел гломерулонефриттің соңымен салыстырғанда). Артериалдық гипертензия – нефросклероз бен ағза қызметінің үдемелі төмендеуі дамыған жағдайда созылмалы пиелонефриттің серігі және асқынуы. (мұндай жағдайда АГ жиі тұрақты және қатерлі сипатқа ие болуы мүмкін).

Жалпы балаларда пиелонефриттің арнайы симптомдары аз, сондықтан оның диагностикасында лабораторлы симптомдар шешуші орын атқарады, әсіресе жалпы зәр анализіндегі өзгерістер мен бактериологиялық зерттеулер нәтижесі.

Балалардағы пиелонефриттің лабораторлы белгілері

Бактериалды лейкоцитурия – зәр шығару жолдарының инфекцияларының басты лабораторлы симптомы (зәрде нейтрофильді лейкоциттер мен бактериялардың басым анықталуы). Науқастардың көбінде аурудың өршуі немесе ПН асқынуы кезінде тұнба микроскопиясында көру алаңында >20 лейкоциттер анықталады, алайды олардың саны мен аурудың ағымының ауырлығы арасында тікелей байланыс жоқ.

Протеинурия жоқ немесе шамалы (<0,5-1 г/л). Балаларда пиелонефрит кезінде ол гломерулярлы тосқауылдың өткізгіштігінің бұзылыстарына байланысты емес, проксималды каналшаларда ақуыздың кері сіңірілуінің бұзылысынан туындайды.

Әртүрлі айқындылықтағы эритроцитурия бірқатар науқастарда дамуы мүмкін, және оның себептері әртүрлі:

• Қабыну үрдісіне қуықтың шырышты қабатының қосылуы;
• Несептас ауруы;
• Қабыну үрдісінің жоғарғы белсенділігінде бүйрек қантамырларының жаншылуы салдарынан венозды өрімдерден қан ағысының бұзылуы және олардың жыртылуы;
• Бүйрек құрылымының бұзылыстары (поликистоз, қантамырлар аномалиясы);
• Бүйрек емізікшесінің некрозы.

Гематурия ПН диагнозын қоюға аргумент бола алмайды, алайда оны терістеуге де мүмкіндік бере алмайды (осындай жағдайларда оның себебін анықтау үшін қосымша зерттеу қажет).

Цилиндрурия – тұрақты емес симптом: гиалинді немесе лейкоцитарлы цилиндрлердің шамалы санын анықтайды

Зәрдің pH өлшеу. Қалыпты жағдайдағы зәрдің қышқыл реакциясы зәр шығару жолдарының инфекциялары кезіде күрт сілтіліге өзгеруі мүмкін. Алайда ондай өзгеріс басқа да жағдайларда кездесуі мүмкін: тағаммен сүт және өсімдік өнімдерін көп мөлшерде қабылдау, бүйрек жеткіліксіздігі, бүйрек каналшаларының зақымдануы.

Зәрдің жеке салмағының төмендеуі – балалардағы пиелонефритте каналшалар қызметінің бұзылуының симптомдары (осмотикалық концентрлеу қабілетінің төмендеуі).

Балаларда жедел пиелонефрит кезінде аталған бұзылыстар қайтымды, ал созылмалыда – тұрақты сипатқа ие және каналшалар бұзылысының басқа белгілерімен қатар жүруі мүмкін. (қан плазмасындағы глюкозаның қалыпты концентрациясы фонындағы глюкозурия, электролитті бұзылыстар, метаболитикалық ацидоз).

Жалпы қан анализі. Балалардағы пиелонефрит үшін қабынулық сипаттағы өзгерістер типті: нейтрофильді лейкоцитоз және ЭТЖ жоғарлауы, анемия болуы мүмкін. Аталған бұзылыстардың айқындылығы жалпыинфекциялық симптомдардың ауырлығына сәйкес.

Қанның биохимиялық анализі. Ондағы өзгерістер (С-реактивті белок,серомукоид концентрациясының артуы) қабыну үрдісінің айқындылығын көрсетеді. Бүйректің азотшығару қызметінің бұзылысының белгілері балалардағы жедел пиелонефрит кезінде сирек анықталады, ал созылмалыда ол нефросклерздың айқындылығына байланысты.

Қанның қышқылды-негізді жағдайын зерттеу. Кейде метаболикалық ацидозға бейімділік анықталады – инфекциялық токсикоздың көрінуі және бүйрек каналшаларының қызметінің бұзылысының белгілері.

Ультрадыбыстық зерттеу (УДЗ). Оны өткізген кезде ПН науқас адамдарда кейде түбекшелердің кеңеюі, тостағаншалар контурының қалыңдауы, паренхимада тыртықтану аймақтарының болуымен біркелкі еместігі байқалады. Балаларда пиелонефриттің кейін дамитын симптомдарына бүйрек контурының деформациясы және оның көлемінің кішіреюін жатқызады. Гломерулонефритке қарағанда пиелонефритте аталған үрдістер ассимметриялы.

Экскреторлы урогрофия кезінде кейде жоғарғы несеп жолдарының тонусының төмендеуін, тегістелуін және тостағаншаларының созылуын байқайды. Бүйректің бүрісуі кезінде оның контурларының біркелкі еместігін, өлшемдерінің кішіреюін, паренхимасының жұқаруын анықтайды. Бұл өзгерістердің спецификалық емес екендігін атап өту қажет: олар басқа да нефропатияларда анықталады. Визуализациялаушы әдістердің ПН науқасты зерттеу кезіндегі негізгі мақсаты – аурудың дамуының негізі ретінде зәр шығару жүйесі ағзаларының туа біткен ақауларын анықтау.

Ультрадыбысты допплерография (УДДГ). Зерттеу мүшелерде тыртықтық өзгерістер дамыған кезде бүйрек қанайналымының симметриялы емес бұзылыстарын анықтауға мүмкіндік береді.

Статистикалық нефросцинтиграфия пиелонефрит кезінде қызмет атқармайтын тін аймақтарын анықтауға мүмкіндік береді (жедел ауру кезінде аталған өзгерістер қайтымды, ал созылмалыда – тұрақты).

Пиелонефрит кезінде УДДГ, нефросцинтиграфия немес рентген арқылы бүйрек паренхимасындағы біркелкі емес асимметриялы өзгерістердің анықталуы салыстырмалы диагностика және болжам жасау үшін маңызды.

Балаларда пиелонефриттің диагностикасы

«Пиелонефрит» – басым лабораторлы диагноз. ПН кезінде науқастың шағмдары да, обьективті зерттеу мәліметтері де спецификалы емес және шатаспалы болуы мүмкін. Анамнез жинаған кезде катаральды көріністерсіз дене температурасының жоғарылауы, зәр шығару бұзылыстарының және ішіндегі немесе бүйіріндегі ауырсыну сияқты симптомдардың болуын анықтайды. Қарап тексеру кезінде көңіл аудару керек:

• интоксикация белгілері;
• дизэмбриогенез стигмаларына (олардың көп болуы, сонымен қоса жыныс мүшелерінің көзге көрінетін ақаулары туа біткен аномалиялардың болуының жоғарғы мүмкіндігін білдіреді, сонымен қатар зәр шығару жүйесінің);
• сыртқы жыныс мүшелерінің қабынулық өзгерістеріне (жоғары көтерілуші инфекция қаупі)
• балаларда пиелонефрит кезінде несепағардың бойымен ішті пальпациялау кезінде немесе қабырға-омыртқалық бұрышты ұрғылағанда ауырсыну анықталуы мүмкін.

Алайда, жоғарыда аталған симптомдар спецификалық емес, физикалды тексеру кезінде ештеңе анықталмаса да ол, лабораторлы тексеру жүргізілгенше диагнозды терістеуге мүмкіндік бермейді.

Пиелонефритке күдіктенген баланы тексеру мақсаты:

• зәрдің жалпы анализі және бактериологиялық зерттеу арқылы зәр шығару жүйесінің инфекциясын растау (яғни, лейкоцитурия мен бактериурияны анықтау, олардың айқындылығын және уақыт өткендегі өзгерістерін нақтылау);
• қабыну үрдісінің белсенділігін бағалау – қанның жалпы және биохимиялық анализі, қабынудың жедел фазасының ақуыздарын анықтау;
• бүйрек қызметін бағалау – қан сарысуындағы креатинин және мочевина концентрациясын анықтау, Зимницкий сынамасын өткізу және т.б.;
• ауруға бейімдеуші факторларды анықтау – зәр шығару жүйесі ағзаларының визуализациялаушы зерттеулерін өткізу, зәрмен тұздардың экскрециясын анықтау, төменгі зәр шығару жолдарының функционалды зерттеулері және т.б.

Балалардағы пиелонефритке күдіктенген кездегі міндетті зерттеулер тізімі:

• жалпы және сандық зәр анализдері (Каковский-Аддис бойынша және/немесе Нечипоренко бойынша), басым лейкоциттердің типін анықтау үшін зәр тұнбасының морфологиясын (уролейкоцитограммасын) зерттеген жөн;
• бактериурияны анықтау. Оның болуы туралы мәліметті көбейгіш бактериялардың алмасу өнімдерін анықтауға негізделген колориметриялық тесттер бере алады (хлорлы, нитритті трифенилтетразолий);
• алайда бактериологиялық зерттеу маңызды, үш рет өткізген дұрыс. Егер зәр әдеттегі зәр шығару арқылы алынса, онда 1 мл зәрде >100 ООО микроб денелерінің анықталуы диагностикалық маңызды деп есептеледі, ал егер қуықты катетеризациялау немесе қасағаүстілік пункциялау арқылы болса – олардың кез келген саны.
• қанның биохимиялық анализі, креатинин клиренсін анықтау;
• Зимницкий сынамасы;
• қалдық зәрді анықтаумен бүйректі және қуықты УДЗ.

Қосымша зерттеу әдістері (жеке көрсеткіштер бойынша):

• экскреторлы урография – УДЗ мәліметтері бойынша бүйрек ақауларына күдіктенгенде;
• цистография – ПЛР (3 жасқа дейінгі балалардағы жедел пиелонефрит; УДЗ мәліметтері бойынша түбекшелердің кеңеюі; ПН рецидивтеуші ағымы; дизурияға тұрақты шағымдар) анықталуының жоғарғы мүмкіндігінде;
• цистоскопия – тек цистографиядан кейін жүргізіледі, дизурияға тұрақты шағымдар және ПЛР кезінде;
• бүйрек каналшаларының қызметінің қосымша зерттеулері (зәрмен аммиактың, қышқылдардың, электролиттердің бөлінуі,зәрдің осмолярлығын анықтау, сулы күштемемен сынамалар);
• төменгі зәр шығару жолдарының функционалды зерттеу әдістерін (зәр шығару ритмін анықтау, урофлуометрия, цистоманометрия және т.б.) тұрақты дизурия кезінде өткізеді;
• зәрмен тұздардың экскрециялануын (оксалаттар, ураттар, фосфаттар, кальций) бүйректе тастар анықталғанда немесе улкен және агрегирленген кристаллдар болғанда өткізеді;
• радионуклидті зерттеулер (паренхманың зақымдану дәрежесін нақтылау: 231 – натрия йодогиппуратпен сканирлеу; статикалық нефросцинтиграфия с 99тТс);
• зәрмен бета2-микроглобулин экскрециясын анықтау – каналшалардың зақымдану маркерлары.

Балалардағы пиелонефриттің салыстырмалы диагностикасы

Клиникалық сипатының арнамалы еместігіне байланысты балалардағы пиелонефриттің бастапқы сатыларында салыстырмалы диагностика (лабораторлы зерттеу нәтижелерін алғанға дейін) өте қиын. Іштегі ауырсынулар мен дене температурасының жоғарылауы жиі жедел хирургиялық ауруларды жоққа шығаруды қажет етеді (жиі – жедел аппендицит). Негізінде, кез келген қалтырауда тыныс алу жолдарының зақымдану белгілері және айқын жергілікті симптомдар болмағанда балалардағы пиелонефритті жоққа шығару қажет.

Зәр анализінде өзгерістер болса салыстырмалы диагностиканы төменде аталған аурулармен жүргізеді.

Жедел гломерулонефрит (ЖГН) нефриттік синдроммен

Лейкоцитурия – осы ауруда жиі кездесетін симптом, бірақ әдетте ол шамалы және қысқа мерзімді. Кейде, әсіресе ЖГН шыңында нейтрофильдер саны эритроциттер санынан артады (көру алаңында 20 жасушадан астам). Зәрде бактериялар анықталмайды (абактериалды лейкоцитурия). Ақуыз қалпына келуі мен гематурияның тоқтауына қарағанда зәрдің лейкоциттерден тазаруы тезірек болуы тән. Қалтырау мен дизурия ЖГН кезінде ПН қарағанда сирек. Екі ауруға да іш және бел аймағындағы ауырсынулар тән, пиелонефритке қарағанда ЖГН-ке ісіну мен АГ тән.

Антибактериалды интерстициалды нефрит (ИН). Оның дамуын анықтаушы болып каналшалардың базальды мембраналарының иммунды зақымданулары есептеледі. Ол әртүрлі себептерден болады – токсикалық әсер (дәрілер, ауыр металлдар, радиациялық зақымданулар), метаболикалық ығысулар (зәр немесе щевел қышқылының алмасуының бұзылыстары) және т.б. бүйрек интерстициі зақымдануы қалай инфекциялық аурулардан (вирусты гепатит, инфекциялық мононуклеоз, дифтерия, геморрагиялық қызба) болса, солай ревматоидты артрит және подагра, АГ, бүйрек трансплантациясынан кейін де дамиды. ИН кезінде де клиникалық көрінісі спецификалы емес, лабораторлы анализдердің өзгерістері тән: лейкоцитурия каналшалар қызметінің зақымдану белгілері. Алайда ПН-ке қарағанда зәр тұнбасында бактериялар жоқ және лимфоциттер және/немесе эозинофилдер басым.

Бүйрек туберкулезі. Стандартты антибактериалды препараттарды қолданғаннан азаймайтын (әсіресе, зәрді бактериологиялық зерттеу бірнеше рет теріс болса) шамалы, бірақ тұрақты лейкоцитурия кезінде берілген ауруды жоққа шығару қажет. Бүйректердің зақымдануы – ең жиі кездесетін өкпеден тыс туберкулез формасы. Оған да пиелонефриттегідей бел аймағындағы ауырсыну мен дизурияға шағымдар, интоксикация белгілері, аздаған протеинурия, зәр тұнбасындағы өзгерістер (лейкоциттердің және аздаған эритроциттердің пайда болуы) тән. Салыстырмалы диагностикасында ерте (паренхиматозды) кезеңінде арнайы рентгенологиялық өзгерістердің болмауы қиындық тудырады. Диагноз қою үшін зәрді туберкулез микобактериясын анықтау үшін арнайы зерттеу қажет (стандартты әдістермен олар анықталмайды).

Төменгі зәр шығару жолдары инфекциясы (цистит). Зәр анализінің сипаты және бактериологиялық зерттеу мәліметтері бойынша бұл аурулар бірдей деуге болады. Емі көп жағдайда ұқсас болса да, салыстырмалы диагностика қажет, біріншіден, антибактериалды терапияның ұзақтығын және интенсивтілігін анықтау үшін, екіншіден, болжамын нақтылау үшін (цистит кезінде бүйрек тінінің зақымдану қаупі жоқ). Жедел ауруларды клиникалық сипатына қарай ажыратуға болады: цистит кезіндегі басты шағым – жалпы инфекциондық симптомдар шамалы болса немесе болмаса да дизурия (қуық эпителийінің резорбтивті қабілеті жоқ), сондықтан 38 °С-тан жоғары қызба және ЭТЖ 20 мм/ сағ жоғарылауы болса цистит емес, пиелонефрит жайлы ойланамыз. Пиелонефритке тағы қосымша мәліметтер – бел аймағындағы ауырсыну, бүйректің концентрациялық қабілетінің бұзылыстары.

Созылмалы ағымында екі аурудың да клиникалық көрінісі аз симптомды, сондықтан оларды анықтау қиын және гипердиагностика мәселесін туындатады (кез келген рецидивті инфекция созылмалы пиелонефрит деп бағаланады). Зақымдану деңгейін анықтауда бүйрек каналшаларының қызметінің бұзылыстарының белгілері маңызды роль атқарады. Оларды анықтау үшін стандартты Зимницкий сынамасынан басқа концентрацияға күштемелі сынамалар, зәрдің осмолярлығын, аммиак экскрециясын, зәрмен титрленетін қышқылдар мен электролиттерді анықтауды жүргізу керек.

Жоғары ақпаратты, бірақ қымбат әдіс – зәрде – бета2-микроглобулин деңгейін анықтау (аталған ақуыз қалыпты жағдайда 99% проксималды каналшаларда реабсорбцияланады, ал оның көп бөлінуі зақымдану туралы айтады). Бүйрек паренхимасында өзгерген аймақтарды анықтау үшін радионуклидті зерттеу көрсетілген. Бүйректі толық зерттегеннің өзінде 25% жағдайда зақымдану деңгейін дәл анықтау мүмкін емес.

Сыртқы жыныс жолдарының қабыну аурулары. Қыз балаларда тіпті көлемді лейкоцитурия (көру алаңында 20 жасушадан артық), бірақ қызбасыз, дизуриясыз, іштегі ауырсынуларсыз және қабынудың лабораториялық белгілерінсіз әрқашан зәр тұнбасындағы өзгерістердің себебі сыртқы жыныс жолдарының қабынуы деген ой тудырады. Егер вульвит диагнозы расталса, антебактериалды препараттарды қолдануға асыққанның орнына жергілікті ем тағайындап, аурудың симптомдары жоғалғаннан кейін зәр анализін қайталаған дұрыс. Алайда, жоғарыда аталған шағымдарда тіпті айқын вульвит жағдайында да, жоғары өрмелеуші инфекция қаупін ескерген дұрыс. Осындай тактиканы ұл балаларда да гениталий қабыну үрдісі кезінде қолдану дұрыс.

Қыз балаларда ауру пайда болған жақын жылдарда пиелонефриттің рецидив беру жиілігі -30%, ал 5 жаста – 50%-ға дейін. Ұл балаларда ондай болжам төменірек – 15%-ға жуық. Аурудың қайта даму қаупі зәр шығару жолдарының тарылуы немесе уродинамика бұзылыстары кезінде артады. Нефросклероз ПН-пен сырқаттанғандардың 10-20% -да дамиды (оның даму қаупі рецидивтердің жиілігіне тікелей байланысты). Обструктивті уропатия немесе рефлюкс зақымдалған бүйрек паренхимасының өліміне өздігінен ақ алып келуі мүмкін, ал егер оған ПН қосылса қауіп артады. Көптеген зерттеулердің мәліметтері бойынша зәр шығару жүйесінің қатаң ақаулары фонындағы пиелонефрит – терминальды СБЖ дамуының себебі. Бір жақты зақымдалған бүйректің бүрісуі АГ дамуына әкелуі мүмкін,бірақ жалпы шумақшалық филтрация деңгейі зардап шекпейді, себебі зақымданбаған ағзада компенсаторлы гипертрофия дамиды (екіжақты зақымдану кезінде СБЖ даму қаупі жоғары).

Біржақты зақымдану кезінде бүйрек АГ дамуына әкелуі мүмкін, бірақ шумақтық фильтрацияның жалпы деңгейі бұзылмайды, себебі зақымданбаған мүшенің компенсаторлы гипертрофиясы дамиды (екі жақты зақымдануда СБЖ даму қаупі жоғары).

Пиелонефриттің алыстатылған салдары АГ және СБЖ міндетті түрде балалық шақта емес, ересек жаста да дамитынын естен шығармау керек (әсіресе жас және еңбекке қабілетті). Пиелонефриттік нефросклерозы бар әйелдер гипертензия және нефропатия сияқты жүктілік асқынуларына бейім болады. Бірқатар зерттеулер бойынша, нефросклероз қаупі мына жағдайларда жоғарылайды:

• зәр шығару жолдары обструкциясы
• қуық-астаушалық рефлюкс
• жиі рецидивтеуші пиелонефрит
• өршулерін адекватты емес емдеуде

Диагностика критерийлері

Жаңа туған нәрестелер мен ерте жастағы балаларда интоксикацияның спецификалық емес симптомдары басым болады:

• Қызба
• Тері жабындыларының бозаруы немесе мәрмәр түсті болуы
• Әлсіздік
• Тәбеттің нашарлауы
• Құсу және кекіру
• Дене салмағын қоспау немесе азаюы
• Диарея
• Өмірінің бірінші жылындағы балаларда дизурия мазасыздық немесе зәр шығару алдында, кезінде, және одан кейінгі жылаумен білінеді, сонымен қоса бет терісінің қызаруы, қасағаүсті аймақтың кернелуі, аз порциямен зәр шығару, әлсіздік, зәр ағысының үзіктігі тән.
• 1,5-2 жастағы балаларда зәр шығарудың ауырсынуы мен оның жиіленуі мүмкін.
• 4-5 жастағы және одан асқан балалар беліндегі ауырсынуға әрқашан шағымдана бермейді, бүйрек аймағында ауырсыну мүмкін.
• Үлкен жастағы балаларда жалпы интоксикация симптомдарымен қатар локальды симптомдар анықталады:
• Іш пен бел аймағындағы ауырсынулар
• Қабырға-омыртқа бұрышында үрғылау мен пальпацияда ауырсыну
• Қасаға үстінде ауырсыну және дизурия

Зерттеу әдістері:

Жалпы қан анализі

Нечипоренко бойынша зәр анализі – лейкоциттер > 2000

Зимницкий сынамасы – бүйректің концентрациялық функциясын анықтау :

• гипостенурия – 1008ден төмен
• изостенурия – 1008-1010
• нормостенурия – 1010-1030
• зәрде нәруыз – 0.033 г/л, тәулігіне 30-50 г
• зәрдің үлес салмағы:
• балаларда 1 жасқа дейін – 1002-1007, -1-3 жаста-1010-1017
• -3-5 жаста- 1012-1020, -6-жаста- 1011-1025
• 14 жастан үлкен – 1015-1032 ден жоғары

Тәуліктік диурезді анықтау, күндізгі диурез тәуліктік диурездің 2/3 бөлігін тең болуы керек

УЗИ зерттеулер

• көктамырішілік экскреторлы урография 2 жастан асқан балаларда бүйректің қалыпты концентрациялық қызметінде
• 2 жасқа дейінгі балаларда, сонымен қоса бүйректердің концентрациялық функциясының бұзылысы бар 2 жастан асқан балаларда көктамырішілік инфузионды урография жасалады цистоскопия және цистография (цистографияны жүргізу үшін қуықтың көлемін білу керек):

1 жасқа дейінгі балаларда – 30-35 мл

1 -3 жаста – 50-70 мл

4-8 жаста – 100-200 мл

9-10 жаста – 200-300 мл

11 -13 жаста – 300-400 мл

Мылқау бүйректе: ретроградты пиелография, бүйректік ангиография

• Жалпы қан анализі, биохимия – қалдық азот, мочевина, креатинин
• диагностикалық бактериурия:
• қалыпты зәр шығарған кезде «орта ағыстан» алынған зәрдің 1мл-дегі микроорганизмнің бір түрінің 100 000 колониясы

қуықты катетеризациялаған кезде алынған зәрдің 1мл-дегі микроорганизмнің бір түрінің 10 000 колониясы

• қуықтың қасағаүсті пункциясында зәрдің 1мл-дегі микроорганизмдердің колониясының кез келген көлемі.

Балаларда пиелонефритті емдеу

Емдеу мақсаттары

• Несеп жолдарынан бактерияларды жою.
• Клиникалық симптомдарын басу (қызба, интоксикация, дизурия).
• Уродинамика бұызылыстарын коррекциялау.
• Асқынулардың алдын алу (нефросклероз, АГ, СБЖ).

Балаларда пиелонефритті емдеу стационар жағдайында да, амбулаторлы да жүргізуге болады. Госпитализацияға абсолютті көрсеткіштер – науқастың ерте жаста болуы (2 жастан кіші), айқын интоксикация, құсу, сусыздану белгілері, бактериемия және сепсис, айқын ауырсынулық синдром. Алайда көпшілік жағдайда ПН науқасын стационарға жатқызудың басты себебі – амбулаторлы жағдайда қажетті зерттеулерді жылдам жүргізу мүмкіндігінің болмауы. Егер ондай мүмкіндік болса, ағымы орташа ауырлықтағы науқас ересектеу жастағы балаларды үйде емдеуге болады.

Пиелонефриттің белсенді кезеңінде балаларда төсектік немесе аяушыл режим (жалпы жағдайының бұзылысына байланысты). Диетотерапия бүйректің өзекшелік аппаратын аяп сақтауға бағытталған – құрамында нәруыз бен экстрактивті заттардың артық мөлшері бар азық түлік өнімдерін азайтып, тұзды, дәмдеуіштер және сірке қышқылын шектейді, тұзды 2-3г/тәул (стационарда – стол №5 Певзнер бойынша). Пиелонефрит кезінде (кейбір жағдайлардан басқа) науқас рационынан тұз бен жануар нәруызын шектеудің қажеті жоқ. Көп мөлшерде су ішу ұсынылады (жастық нормадан 50%-ға көбірек).

Балаларда пиелонефритті емдеудің негізгі әдісі – антибактериалды ем. Таңдау препараты бөлінген қоздырғышқа, оған қоса науқас жағдайының ауырлығына, оның жасы, бұйрек пен буыр функциясына, бұрын алған еміне және т.б. байланысты. Әрбір нақты жағдайда антибиотиктерге бактериалардың сезімталдығын анықтаған дұрыс, бірақ тәжірибеде клиникасы айқын зәр шығару жолдарының инфекциясын емдеуді эмпирикалық тағайындайды (бастапқы кезеңінде). Стационардан тыс дамыған жедел ПН кезінде ең жиі қоздырғыш – E.coli. болатынына сүйенген. Егер ауру оперативті кірісулерден кейін немесе несеп жолдарындағы басқа да манипуляциялардан кейін дамыса, «күрделі» қоздырғыштардың бөліну қаупі жоғарылайды (мысалы, көк іріңді таяқша). Препараттарды таңдау кезінде статикалық әсерлі емес, бактерицидті әсерлі антибиотиктер ұсынылады.Зәрді бактериологиялық зерттеуге жинауды неғұрлым ертерек жинаған дұрыс, себебі дәрілік зат дұрыс таңдалған кезде бактериурия емдеудің 2-3 тәулігінде жойылады.

Антибиотикке жалпы талаптардан басқа (оның болжамды қоздырғышқа қарсы тиімділігі және қолданудың қауіпсіздігі), балаларда пиелонефритті емдеу кезінде бүйрек паренхимасында жоғары концентрацияда жинақталу қабілеті болуы керек. Аталған талапқа сай антибиотиктер ІІ-ІV қатарлы цефалоспориндер, амоксициллин+ клавулан қышқылы, аминогликозидтер,

фторхинолондар. Басқа антибактериальды заттар (нитрофурандар, фторланбаған хинолондар, налидикс қышқылы, нитроксолин -5-НОК; пипемид қышқылы – палин; фосфомицин) ағзадан зәрмен жоғары концентрацияда шығарылады, сондықтан олар цистит кезінде тиімді, бірақ оларды балаларда пиелонефриттің стартты терапиясында қолданбайды. Ішек таяқшасы аминопенициллиндерге (ампициллин мен амоксициллинге) тұрақты, сондықтан оларды стартты терапия препараты ретінде қолданбаған жөн.

Сонымен, ауруханадан тыс пиелонефритті емдеудің алғашқы қатарлы препараттары деп «қорғалған» пенициллиндер (амоксициллин + клавулан қышқылы – аугментин, амоксиклав), II-IV қатарлы цефалоспориндер (цефуроксим – зинацеф, цефопиразон – цефобид, цефтазидим – фортум) саналады.Өзінің потенциалды нефро- және ототоксикалығына қарамастан, аминогликозидтер (гентамицин, тобрамицин) маңыздылыған жоғалтқан жоқ, алайда аталған препараттарды қолдану бүйрек функциясын бақылауды қажет етеді, ал бұл тек стационарда ғана жүзеге асуы мүмкін. Жаңа қатарлы аминогликозид – нетилмицин токсикалығы төмен, бірақ бағасы қымбат болуына байланысты сирек қолданылады. ПН ауыр ағымында (дене температурасы 39-40°С, айқын интоксикация) антибиотиктерді алдымен парентеральды енгізеді, ал жағдайы жақсарған соң сол топтың препаратын per os («сатылы» терапия) ауыстырады.

Ауыр емес жағдайларда, әсіресе үлкен жастағы балаларда, антибиотиктерді бірден оральды тағайындауға болады. Егер 3-4 күн ішінде емдеуден клиникалық және зертханалық әсер болмаса, препаратты ауыстырады.

Амбулаторлы жағдайда per os енгізу үшін бірінші қатарлы антибактериальды препараттар

Парентеральды қолдануға арналған бірінші қатарлы антибактериалды препараттар

Балаларда жедел аурухандан тыс пиелонефритті емдеу

3 жастан кіші балалар. Амоксициллин + клавулон қышқылы, II-IІІ қатарлы цефалоспориндер немесе аминогликозидтер тағайындайды. Антибиотикті парентеральды қызба жоғалғанға дейін енгізеді, одан кейін дәріні per os қабылдауға көшеді. Терапияның жалпы ұзақтығы – 14 күнге дейін. Негізгі курс аяқталғаннан кейін және цистография жүргізгенге дейін уросептиктермен қолдаушы ем тағайындайды. Цистографияны барлық науқастарға УДЗ мәліметтеріне қарамай ремиссия басталған соң 2 айдан кейін жүргізген жөн, себебі ерте жаста қуық-астаушалы рефлюкс даму қаупі жоғары. Урографияны индивидуальды көрсеткіш бойынша жүргізеді (УДЗ мәліметтері бойынша несеп жолдарының обструкциясына күдіктенген кезде).

3 жастан асқан балалар. Амоксициллин + клавулон қышқылы, II-IІІ қатарлы цефалоспориндер немесе аминогликозидтер тағайындайды. Жалпы жағдайы ауыр болған кезде антибиотикті парентеральды, келесіде per os қолдануға ауыстырады, ауыр емес жағдайда препаратты бірден оральды қолдануға болады. Сонограммаларда өзгерістер болмаса емдеуді 14 күннен кейін тоқтатады. Егер УДЗ-да астаушаның кеңеюін анықтаса, негізгі курс аяқталысымен цистография жүргізгенге (оны ремиссияға қол жеткізілген соң 2 айдан кейін жүргізеді) дейін уросептиктермен қолдаушы ем тағайындайды. Урография УДЗ мәліметтері бойынша бүйректердің аномалиясына күдіктенгенген жағдайда көрсетілген.

Қолдаушы терапия препараттары (түнде бір рет қабылдайды):

• амоксициллин + клавулан қышқылы – 10 мг/кг;
• ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] – 2 мг/кг;
• фуразидин (фурагин) – 1 мг/кг.

Балаларда жедел госпитальды (ауруханаішілік) пиелонефриттің емі

Көк іріңді таяқша, протей, энтеробактер, клебсиеллаға қарсы эффективті препараттарды (аминогликозидтер, оның ішінде нетилмицин; III-IV қатарлы цефалоспориндер). Фторхинолондар (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) ересектерде жиі қолданылады, көптеген жанама әсерлері бар (әсіресе шеміршек өсу зоналарына қолайсыз әсер етеді), сондықтан 14 жастан кіші балаларға тек ерекше жағдайларда ғана тағайындалады. Ауыр жағдайларда айрықша көрсеткіштер бойынша ауыр жағдайларда карбапенемдер (меропенем, имипенем), пиперациллин + тазобактам, тикарциллин + клавулан қышқылы қолданылады.

Бірнеше антибиотиктеремен емдеу келесі жағдайларда көрсетілген:

• микробты қабынудың ауыр септикалық ағымында (апостематозды нефрит, бүйрек карбункулы);
• микробты ассоциациялармен шақырылған пиелонефриттің ауыр ағымында;
• микроорганизмдердің антибиотиктерге көптеген төзімділігінде, әсіресе көк іріңді таяқша, протей, клебсиелла, цитробактермен шақырылған «күрделі» инфекцияларда.

Препараттардың келесі комбинациялары қолданылады:

• «қорғалған» пенициллиндер + аминогликозидтер;
• III-IV қатарлы цефалосориндер + аминогликозидтер;
• ванкомицин + III-IV қатарлы цефалосориндер;
• ванкомицин + амикацин.
• Ванкомицинді негізінен ауру табиғаты нақтыланған стафилококкты немесе энтерококктар болған кезде тағайындайды.

Балада созылмалы пиелонефрит өршуін емдеу жедел түрін емдеу принциптеріне сәйкес жүргізеді. Ауыр емес өршуде оны амбулаторлы қорғалған пенициллиндерді, III қатарлы цефалосориндерді per os тағайындаумен жүргізеді. Созылмалы және жедел пиелонефрит өршу симптомдарын ликвидациялағаннан кейін, несеп жолдарының обструкциясы диагностикаланған болса, рецидивке қарсы ем 4-6 апта және одан ұзақ (бірнеше жылға дейін) уақыт бойы тағайындалады, оның ұзақтығы индивидуальды анықталады.

Уродинамиканың қалыпқа келуі – балаларда пиелонефритті емдеудің екінші маңызды компоненті. 3 жастан асқан балаларға әр 2- сағат сайын қуықты босатумен мәжбүрлі зәр шығару (шақырулардан тыс) ұсынылады. Обструктивті пиелонефрит немесе қуық-астауша рефлюксі кезінде емді хирург-урологпен (қуықты катетеризациялау, оперативті емдеу жайында мәселені шешеді) бірге жүргізеді. Қуықтың нейрогенді дисфункциясы кезінде (оның түрін анықтағаннан кейін) сәйкес медикаментозды және физиотерапиялық емдеу жүргізіледі. Егер конкременттер анықталса, хирургпен бірге оны хирургиялық жолмен алуға көрсеткіштерді анықтап, диета, сұйық ішу режимі, дәрілік заттар(пиридоксин, аллопуринол, цитрат және магний препараттары) көмегімен метаболикалық бұзылыстарды түзейді.

Жедел кезеңінде антиоксидантты ем қарсы көрсетілген, оны процесс белсенділігі басылған соң (антибиотиктермени емдеуді бастаған соң 5—7 күннен кейін) тағайындайды. Е витамині 1-2 мг/кг/тәулігіне дозада немесе бетакаротен әр жасына 1 тамшыдан 4 апта бойы қолданады.

ПН кезінде өзекшелер эпителий клеткаларының екіншілік митохондриалды дисфункциясы дамиды, сондықтан левокарнитин, рибофлавин, липой қышқылын тағайындау көрсетілген.

Иммунды түзетуші емді қатаң көрсеткіштер бойынша: ерте жастағы балаларда ауыр ПН; полиорганды жетіспеушілік синдромымен іріңді зақымдануларда; тұрақты рецидивтеуші обструктивті ПН; жүргізілетін антибиотикпен емге төзімділік; қоздырғыштардың өзгеше құрамы. Емдеуді процесс белсенділігі басылған соң жүргізеді. Уровакс, альфа-2 интерферона препараттары (виферон, реаферон), бифидобактериялар бифидум + лизоцим, қызылкүрең эхинацея шөбі (иммунал), ликопид қолданады.

Фитотерапияны ремиссия кезеңдерінде жүргізеді. Қабынуға қарсы, антисептикалық, регенерациялаушы әсері бар шөптер тағайындайды: ақжелкен жапырақтары, бүйрек шайы, жерқонақ құс шөбі (спорыш), итбүлдірген жапырақтары және т.б.; сонымен қатар өсімдіктекті шикізат негізіндегі дайын препараттар (фитолизин, канефрон Н). Алайда ПН кезнде фитотерапияның эффективтілігі нақтыланбағанын ескеру керек.

Санаторлы-курортты ем бүйрек функциясының сақталып, өршу симптомдарын ликвидациялағаннан кейін кемінде 3 ай өткеннен кейін мүмкін болады. Оны жергілікті санаторийлерде немесе минералды сулары бар курорттарда жүргізеді (Железноводск, Ессентуки, Трускавец).

Диспансерлік бақылау және алдын – алу

Балаларда пиелонефриттің біріншілік алдын алу шаралары:

• қуықты үнемі босатып отыру;
• ішекті үнемі босатып отыру;
• сұйықтықтарды жеткілікті мөлшерде қабылдау;
• сыртқы жыныс мүшелерінің гигиенасы, олардың қабынулық ауруларын уақытында емдеу;

1 жастан кіші барлық балаларға зәр шығару жүйесін УДЗ аномалияларды дер кезінде анықтап, коррекциялау үшін. Аналогиялық шаралар пиелонефрит өршулерінің профилактикасы ретінде тиімді.

Бір рет болсын ПН шабуылын бастан өткерген балалар нефрологта 3 жыл бойы диспансерлік бақылауда болу керек, ал несеп жолдарының обструкциясы анықталса немесе ауру рецидив берсе, онда тұрақты есепте тұрады.

Бақылау зәр анализдерін баланың алғашқы 3 айында жедел обструктивті емес ПН-пен ауырғаннан кейін әр 10-14 күн сайын жүргізу керек, бір жасқа дейін – ай сайын, одан кейін – квартал сайын және интеркуррентті аурулардан кейін жүргізеді. Дәрігерге келіп қаралған сайын оның артериалды қысымын тексереді. Жылына бір рет бүйрек функциясын зерттеп (Зимницкий сынамасы және қан сарысуында креатинин концентрациясын анықтау), несеп жүйесі мүшелерінің УДЗ жүргізеді. Аурудан кейін 6 айдан кейін бүйрек паренхимасында болуы мүмкін тыртықты өзгерістерді анықтау үшін статикалық нефросцинтиграфия жүргізген дұрыс.

Егер пиелонефрит қуық-астауша рефлюксі, несеп жолдарының обструкциясы фонында дамыса, науқасты хирург пен уролог қатар қарау керек. Мұндай кездерде жоғарыда аталған зерттеулерден басқа, қайталама урография және/немесе цистография, нейросцинтиграфия, цистоскопия (олардың жиілігін индивидуальды анықтайды, орташа 1-2 жылда бір) жүргізеді. Осындай науқастар мен жалғыз бүйрегінің пиелонефриті бар адамдар – СБЖ дамуына қауіп тобы болып табылады, оларға бүйрек функциясын мұқият және және үнемі бақылап отыру керек. Оның үдемелі төмендегені тіркелетін болса, науқастарды гемодиализ бен трансплантация жөнінде мамандармен бірге қарайды.

Науқас пен оның ата-анасына үйрету – маңызды жұмыс. Оларға ішек пен қуықты үнемі босатып отырудың маңыздылығын, ұзақ уақыт профилактикалық ем алу керектігін (тіпті зәр анализдері қалыпты болғанның өзінде), балаларда пиелонефрит болған кезде болжамы қолайсыз екенін түсіндіру керек. Аталғандармен бірге, зәр анализдерін үнемі тапсырып отыру қажеттілігі, оның нәтижелерін бекіту, аурудың өршу және/немесе үдеу симптомдарын уақытында байқау маңыздылығын түсіндіру керек.

Жалпы іс-шаралар:

• Зәр шығару жолдарында микробты-қабынулық үрдісті жою
• Уродинамиканы қалпына келтіру
• бала ағзасының иммунологиялық реактивтілігін жоғарылату
• процесс белсенділігін төмендету
• Үш күн бойы біркелкі көп мөлшерде су ішу су жүктемесін арттыру; қосымша сұйықтық ішу тағайындалады (мүкжидек немесе немесе итбүлдірген морсы, құрғақ алма және алмұрт қайнатпасы ):
• 7 жасқа дейін – 500-700 мл
• 7-10 жаста – 700-1000 мл
• 10 жастан үлкен – 1.0-1.5 л
• Іш қатуларды коррекциялау
• Қуықты жиі және толық босату
• Дұрыс жеке бас гигиенасы

Антибактериальды препараттар: пиелонефриттің жедел кезеңі мен созылмалы пиелонефриттің өршу сатысында емдеуге қолданылатын антибактериальды препараттар:

• “қорғалған” пенициллиндер (клавулан қышқылымен)
• ІІ қатарлы цефалоспориндер
• ІІI қатарлы цефалоспориндер
• аминогликозидтер

Белсенділігі төмендеген кезеңде (негізінен енгізудің пероральды жолы):

• “қорғалған” пенициллиндер (клавулан қышқылымен)
• ІІ қатарлы цефалоспориндер
• ІІI қатарлы цефалоспориндер
• нитрофуранды препараттары – клотримоксазол
• өсімдіктекті дәрілік заттар (канефрон)

Жедел пиелонефритте үздіксіз антибактериальды терапия толық клинико-лабораторлық ремиссияға жеткенше жалғасу керек (курс ұзақтығы 14 тәулік)

Созылмалы пиелонефритте үздіксіз антибактериальная терапия 14 тәулікке созылады, бірақ рецидивтеуші пиелонефритте немесе 14 күн ішінде эффект болмаған жағдайда антимикробты заттарды 6 аптадан кем емес дәйекті тағайындау керек.

Рецидивке қарсы емді қолдануға көрсеткіштер:

• пиелонефриттің рецидивтеуші ағымы
• қуық-несепағар рефлюксі
• функционалды немесе органикалық обструкцияның болуы
• Рецидивке қарсы ем курсы ұзақтығы :
• пиелонефрит рецидиві – 6 ай
• екіншілік пиелонефрит – рецидивке қарсы ем әр 3-6 ай сайын бірнеше жыл бойы жүргізілуі мүмкін

1 нұсқа:

• фурагиниз дене салмағына 6-8 мг/кг есебімен (толық мөлшер) 2-3 апта бойы; әрі қарай қан ме зәр анализдері қалыпқа келген кезде максимальды емдік мөлшерін 1/2-1/3 бөлігін түнде 2-4 апта бойы

2 нұсқа:

• ко-тримоксазолиз Кг салмағына (2 мг триметопримнан + 10 мг сульфаметоксазолдан) ішке тәулігіне 1 рет түнде 4 апта бойы

3 нұсқа:

• өсімдіктекті дәрілік заттар (канефрон) + фторланбаған хинолондардан бір препарат (налидикс қышқылы, пипемид қышқылы, 8-оксихинолин тобы) әр айда 10 күннен жасқа байланысты мөлшермен 3-4 ай тағайындалуы мүмкін

Ұқсас материалдарды оқи кетіңіз:

1. Ересектердегі пиелонефрит
2. Балалардағы созылмалы гломерулонефрит
3. Жедел гломерулонефрит
4. Балалардағы жедел нефротикалық синдром