Туберкулез ауруын емдеу жолдары

Туберкулездің емі

Емдеудің жалпы принциптері

Туберкулез науқасын емдеудің басты мақсаты – науқасты туберкулезден жазып шығару, яғни аурудың клиникалық белгілерін толық жойып, бактерия бөлуді тұрақты тоқтатып және зақымдалған ағзада туберкулез өзгерістерін тұрақты орнына келтіріп, науқас организмінің бұзылған қызметін барынша орнына келтіру; туберкулезден болатын өлімді және басқа жағымсыз болжамның алдын алу; рецидивті болдырмау және инфекцияның бір адамнан екіншісіне жұғуын азайту мүмкін болса тоқтату болып табылады. Бұл үшін науқасты емдеу барысында міндетті түрде емдеудің жалпы принциптерін орындау керек. Туберкулез ауруларын емдеудің жалпы принциптері:

1. Туберкулез ауруының емі дер кезінде ерте басталуы керек. Ол үшін туберкулез ерте кезеңінде анықталуы тиісті. Бұл қағида өкпе мен басқа мүшелерде кері қайтпайтын морфологиялық өзгерістер пайда болмай тұрып, туберкулезді дер кезінде, кешіктірмей табу керек екендігін көрсетеді. Себебі туберкулездің жаңа басталған кезеңінде қолданған емнің нәтижесі, туберкулездің асқынған, емдеу мезгілі өтіп кеткен, консервативті емді жүргізгенде жазылмайтын фиброзды-каверналы, циррозды туберкулезбен салыстырғанда әлдеқайда нәтижелі.
2. Туберкулез ауруының емі ұзақ уақыт жүргізілуі тиісті, себебі осы күнге дейін туберкулезді қысқа мерзімде жазып шығатын әдіс табылмаған. Туберкулезге қарсы жүргізілетін емнің мерзімі оның анықталу кезеңімен тікелей байланысты. Туберкулезбен ауыратын науқасты емдеудің нәтижелігі емнің ұзақтығына байланысты. Емді ерте, мезгілінен бұрын тоқтату туберкулездің өршуіне, ауру процесінің қайталануына әкеліп соғады. Емдеу уақытының қолайлы ұзақтығы туберкулездің түріне, емнің нәтижелігіне байланысты, ол 6-18 айға (орташа 1 жыл) созылады. Дер кезінде анықталмаған, туберкулездің аса созылмалы түрлерімен ауыратын науқастарға химиотерапия бірнеше жыл бойы табанды түрде жүргізіледі.

Бірақ сырқаттың жазылу уақыты туберкулездің ерте немесе кеш анықталуына байланысты. Туберкулезден емделіп жазылу мезгілін неғұрлым қысқарту бүгінгі күннің маңызды мәселесі болып табылады. Осы салада біраз зерттеулер жүргізіліп, әр түрлі емдеу әдістері жасалады. Туберкулезден жазылу мезгілін екі есеге қысқартуға мүмкін екені туралы тұжырымдар айтылады.

3. Туберкулез ауруының емі кешеңді болу керек және туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілер, патогенетикалық, және симптоматикалық дәрілер, керек жағдайларда коллапсотерапия мен хирургиялық емдеу әдістері репаративті процесстерді жылдамдатуға науқас ағзасының бұзылған қызметтерін қалпына келтіруге бағытталған болуы қажет.
4. Туберкулез ауруының ұзақ мерзімді емі стационарда басталып, санаторий емімен жалғасып, амбулаториялық емханада аяқталуы тиіс. Ем осы көрсетілген кезеңдерде бір жоспармен жүргізіліп, алдыңғы кезеңде басталған ем соңғы кезеңдерде жалғасады. Қазіргі кезде туберкулез ауруларын емдеудің бағасын азайту мақсатында науқастарды стационарда қарқынды ем жүргізіліп емнің көп уақыты амбулатория жағдайында жүргізіледі. Себебі емге бөлінген қаржының 60 пайызы стационарлық емге жұмсалады. Сабақтаса жүргізілген ем химиотерапияның негізгі қағидаларының бұлжытпай орындалуын қамтамасыз ету қажет.

Туберкулездің химиотерапиясы

Туберкулез науқасын емдеудегі жетістіктер химиотерапиямен байланысты. Химиотерапияның нәтижелілігі антибактериалды дәрілердің туберкулез микобактериясына қарсы әсерімен байланысты.

Терапиялық нәтижеліліктің дәрежесі дәрілердің бактериостатикалық белсенділігіне және макроорганизммен байланыста болатын бактериялық популяцияның жағдайына, дәріге төзімділігіне байланысты болады.

Туберкулезге қарсы кейбір дәрілерге сезімтал және төзімді бактериялар түрлеріне сапалы әсер жасау үшін туберкулез науқастарының химиотерапиясы бактериостатикалық дәрілердің комбинациясымен жүргізіледі. Дәрілерді бір-біріне қосып бергенде олардың микобактерияларға қарсы әсері күшейеді, мысалы изониазид пен рифампицин, этамбутол мен пиразинамид бір-бірінің әсерлерін күшейтеді.

Туберкулезге қарсы дәрілердің бактериостатикалық әсері олардың науқас қан сарысуындағы концентрациясының деңгейіне және оны оптималды жоғары деңгейде сақтап тұру уақытына байланысты болады. Бұл дәрінің тәуліктік мөлшерін бір рет және күнара беруге болатынын көрсетеді.

Туберкулезге қарсы дәрілердің жақсы диффузиялық қасиеті бар, олар кез келген патологиялық ошаққа ене алады, сондықтан көп жағдайда химиотерапияның нәтижелілігі туберкулез процессінің ерекшелігіне, оның ішінде өкпедегі морфологиялық өзгерістерге байланысты бола бермейді. Туберкулезге қарсы дәрілерді бергеннен кейін емнің нәтижесіз болуын көбінесе химиотерапияның дұрыс жүргізілмеуіне және дәріге төзімділіктің қалыптасуына байланысты болады. Бірақ созылмалы туберкулез процессінде өкпе тінінде фиброзды өзгерістердің пайда болуы, қан және лимфа айналымның бұзылуы салдарынан дәрілердің диффузиясы біршама баяулайды. Бұл туберкулезге қарсы дәрілердің қан сарысуына қарағанда фиброзды кавернаның қабатында және ішінде өте аз концентрацияда болып дәрі концентрациясының тез көтеріліп оңтайлы деңгейге жетуіне жағдай жасамайды. Нәтижесінде дәрілердің бактериостатикалық әсері әртүрлі патологиялық ошақтарда әр келкі дәрежеде байқалады.

Туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілер

Қазіргі кезде туберкулезге қарсы дәрілерді негізгі және резервті топтарға бөледі.

• Негізгі топ дәрілері: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин.
• Резервті топтағы дәрілер: Этионамид, Протионамид, Циклосерин, Канамицин, ПАСҚ, Амикацин, Капреомицин, Фторхинолондар.

Әсеріне қарай туберкулезге қарсы дәрілер – бактерицидті, тазалаушы (стерилизациялаушы), дәріге төзімділікті болдырмаушы болып бөлінеді.

• Бактерицидті әсер жасайтын дәрілер: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин.
• Тазалаушы әсер жасайтын дәрі: Рифампицин.
• Дәріге төзімділікті болдырмаушы дәрілер: Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Стрептомицин.

Организмде ТМБ үш популяция түрінде болады: жасуша сыртында, казеозды заттарда және жасуша (макрофаг) ішінде. Емдеудің әрбір кезеңінде туберкулезге қарсы дәрілердің жасуша сыртында және ішінде орналасқан микобактерияларға белсендігін ескеру қажет.

Ең үлкен топты негізінен қуыс ішіндегі ТМБ-нан тұратын жасуша сыртындағы микроорганизмдар құрайды. Адам денесінде ТМБ-лардың көбеюі туберкулез процесінің өршуі кезеңінде байқалады. Бұл кезеңде микобактериялардың зақымдалған ағзалардың тініне қарқынды шығуы басталады, нәтижесінде жаңа қабыну аймақтары пайда болып, казеозды некроз дамиды. Бұл кезде ТМБ-лардың көпшілік бөлігі жасуша сыртында болады. Олар өте тез өсетін, метаболизмі жағынан белсенді популяция. Микробты денелер саны жобамен 10⁷-10⁹ болады. Оптимальды жағдайда бұл бациллалар әрбір 16-20 сағат сайын бөлінеді. Бұл кезеңде туберкулезге қарсы дәрілердің барлығы да нәтижелі болады.

Химиотерапия кезінде туберкулез қабынуы азайған сайын, микобактерия бөлу азайып, соңынан біржола тоқтайды. Бұл кезде науқас организмінде микобактериялардың бір бөлігі персистелген жағдайда сақталып қалып қояды. Оларды “ұйықтап жатқан” микобактериялар деп атайды. Микобактериялардың персистелінуінің бір түрі олардың L-түріне ауысуы. Бұл жағдайларда туберкулез микобактериялары жасуша ішінде болады. Жасуша ішіндегі микобактерияларда көбейе алады. Казеозды ошақ және макрофаг ішіндегі микроорганизмдар саны 10²-10⁵ микробты дене болады да, аз жылдамдықпен көбейеді. Мұндай микобактерияларды туберкулезге қарсы дәрілердің көмегімен өлтіру – өте қиын. Себебі кейбір дәрілердің жасуша ішіндегі микобактерияларға әсері жасуша ішіндегілерге қарағанда әлсіз болады.

Ем нәтижелі болу үшін барлық қышқылға тұрақты бактерияларды жою керек, яғни ТМБ-лары орналасқан жерге ене алатын дәрілер қажет. Сондықтан барлық дәрілерді қолдануға болмайды.

Бактериялық популяциялардың азаюы қабыну процесстерінің таралуына, кавернаның жабылуына, ошақтардың қапшықтануына жағдай жасап, склероздың құралуына кедергі жасайды. Бірақ организмдегі туберкулездің жазылу процесстері қақырықтың негативациясына қарағанда баяу жүреді де, дұрыс жүргізілген химиотерапиядан кейін бірнеше айлар өткен соң аяқталады.

Химиотерапияны жекелеген және стандартты режимдерде жүргізеді. Қазақстанда химиотерапия DОТS стратегиясына сәйкес стандартты қысқа мерзімді режимде жүргізіледі. Стандартты ем дегеніміз – дәрілердің ең нәтижелі комбинациясын таңдау, емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдерінде ғылыми дәлелді түрде ең нәтижелі дәрілерді таңдау, дәрілердің оптимальды мөлшерін таңдау, жағымсыз әсерлердің аз кездесуі. Стандартты емді ұйымдастыру жеңіл, оның нәтижесі жекелеу емге қарағанда дәрігердің квалификациясына аз байланысты болады. Стандартты емнің нәтижелілігі тәжірбиеде сыналып дәлелденген. Бірақ стандартты емді қажет болған жағдайда жекелей емдеу әдісіне ауыстыруға болады.

Бірнеше бактерицидті дәрілерді бір мезгілде қолдану химиотерапияның ұзақтығын 6-8 айға қысқартуға мүмкіндік берді.

DOTS стратегиясы бойынша туберкулездің кез келген түрімен ауыратын науқастарды емдеудің негізгі әдісі үш принципке негізделген.

1. Химиотерапиялық ем қатаң бақылаумен жүргізілуі керек. Ауруханада, санаторийларда науқастар туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілерді медицина қызметкерлерінің бақылауымен қабылдауы тиіс, ал емханалық жағдайда дәрі қабылдауды медицина қызметкерлері, химизаторлар, супервайзерлер немесе науқастың туыстары бақылайды.
2. Науқастардың ем категориясына сәйкес, барлық дәрілерді және толық мөлшерде қабылдауды қатаң сақтау.
3. Ем схемасының ұзақтығын сақтау.

Туберкулезбен ауыратын науқастарға химиотерапия жүргізу барысында бактерия популяцияларының әркелкі жағдайларда болуына байланысты туберкулезге қарсы дәрілермен емдеуді DOTS стратегиясы бойынша екі кезеңге бөледі.

Бірінші кезең – қарқынды кезең. Микобактериялардың көбеюін басып, санын азайту мақсатында стационарда қарқынды толық химиотерапия жүргізу. Емханалық ем жасауға да болады, жеке қаралады. Бірінші кезең 2-5 айға созылып 4 немесе 5 дәрімен қарқынды ем қолданылады. Бацилла бөлетін науқастардың көпшілігінде қарқынды кезең барысында микобактерия бөлу тоқтайды.

Екінші кезең – жалғастыру, қарқындылығы аз химиотерапия. Екінші кезең – қалған микобактерияларға, көбінесе баяу көбейетін және персистелген бактериялық популяцияларды жойып, репликация процессінің қайта пайда болуын және олардың көбеюін жаңадан болдырмау.

Екінші кезең амбулаториялық жағдайда жүргізіліп, 4-7 айға созылады, бұл кезде емнің қарқындылығы аз болады да 2-3 дәрі қолданылады.

Емнің екі кезеңінде де науқас дәрілерлің қажетті мөлшерін алу керек. Қазіргі кезде дәрілердің тәуліктік мөлшерін бір уақытта береді.

Науқастардың емдік категориялары

Химиотерапия жүргізу әдісі туберкулездің клиникалық түріне қарағанда негізінен қақырықтағы микобактериялар санына, науқас жағдайының ауырлығына және зақымдалған мүшелердегі процесстің көлеміне байланысты болады.

Ұсынған емнің схемасы категорияларға байланысты, категорияға науқас оқиғаны стандартты түрде анықтау негізінде жатқызылады. Науқастар І, ІІ және ІІІ категориялар бойынша міндетті түрде емделуі тиіс, себебі оларда емнің жоғарғы нәтижесіне жетуге болады және олар ең үлкен эпидемиологиялық қауіп туғызады.

І категория науқастарын емдеу

I (бiрiншi) категорияға бактерия бөлуші өкпе және өкпеден тыс туберкулезбен алғаш рет ауырған науқастар, сонымен қатар бактерия бөлмейтін келесі науқастар жатады: 1 сегменттен аса зақымдануы бар өкпе туберкулезi; өкпе және өкпеден тыс туберкулездің асқынған және жанасқан түрлерi.

І категория науқастарын емдеуге үлкен мән беріледі. Өйткені бұл категория науқастарын емдеу басқаларына қарағанда нәтижелі болады.

• емнің қарқынды кезеңі туберкулез үрдiсiнiң ауырлығы мен жайылуына байланысты екi айдан төрт айға дейін жүргiзiледi. Емдi бастамас бұрын туберкулез микробактерияларының туберкулезге қарсы ДСТ анықтау үшін қақырықты дақылды әдіспен тексеру қажет;
• ем мөлшері науқастың салмағына сәйкес төрт дәрімен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) немесе стрептомицин (S).Стрептомицин екi айдан артық қолданылмайды.
• екi ай емдегеннен кейiн, ТМБ екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтиже көрсеткен жағдайда ғана науқасты емнің жалғастыру кезеңіне ауыстыруға болады;
• егер екiншi айдың аяғында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, ДСТ-і қайталанып, емнің қарқынды кезеңі бiр айға созылады;
• егер үшiншi айдың аяғында қақырық жағындысы екi рет терiс нәтижелі болса, науқас емнің жалғастыру кезеңіне ауыстырылады;
• егер үшiншi айдың аяғында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, емнің қарқынды кезеңі тағы бiр айға созылады;
• төртiншi айдың аяғында қақырық жағындысы екi рет терiс нәтижелі болса, науқас емнің жалғастыру кезеңіне ауыстырылады;

Егер төртiншi айдың аяғында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса немесе жалғастыру кезеңінде бактерия бөлушiлiк пайда болса, науқасқа «сәтсiз ем» деген нәтиже анықталады. ТМБ ТҚД сезiмталдығы сақталған жағдайда, науқас II категория бойынша емге қайта тiркеледi. Полирезистенттiлік анықталған жағдайда науқас IV категорияға ауыстырылып, оған «IV категорияға ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады. Қайта емдi бастау мүмкіндігін ОДКК шешедi;

Егер науқаста туберкулезге қарсы дәрілерге көптеген төзімділік дәледенсе, онда I категория бойынша ем тиімділігіне қарамастан, VI категорияға ауыстырлып, оған «IV категорияға ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады;

VI категорияға тіркелгеннен кейін I категория бойынша емі тиімді (қақырық жағындысының конверсиясы, оң нәтижелi клиникалық рентгенологиялық динамикасы бар) болған науқас сол аталған категория бойынша емiн жалғастырады. Егер I категория бойынша ем тиiмсiз болса (2/3 айдан кейiн қақырық жағындысының конверсиясы болмаса, оң клиникалық рентгенологиялық динамика болмаса), онда науқасқа резервті топтағы ТҚД-мен стандартты ем тағайындау мүмкіндігін ОДКК қарастырады;

Емнің жалғастыру кезеңі 4 ай бойы күнара (аптасына 3 рет) немесе күнде екi дәрі – изониазид (Н) және рифампицинмен (R) жүргізіледі;

Ауыр жағдайларда емнің жалғастыру кезеңі 7 айға дейін күнде немесе күнара жүргізіледі.

ІІ категория науқастарын емдеу

II (екiншi) категорияға туберкулездің қайталануы бар науқастар, емi сәтсiз аяқталған науқастар, үзiлiстен кейiнгi ем алушы науқастар және басқа науқастар жатады.

• емнің қарқынды кезеңі туберкулез үрдiсiнiң ауырлығы мен жайылуына байланысты үш айдан бес айға дейін жүргiзiледi. Емдi бастамас бұрын қақырықты дақылды әдіспен тексеріп, ДСТ жүргізу қажет;
• алғашқы екi ай мерзiмiнде ем бес дәрімен салмақ мөлшерiне сәйкес жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е), стрептомицин (S). Кейiннен ем стрептомицинсiз төрт дәрімен жалғастыры-лады: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е);
•  үш ай өткеннен кейiн емнің жалғастыру кезеңіне қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болған жағдайда ғана көшеді;
• егер үш айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, ДСТ қайталанып, емнің қарқынды кезеңі бiр айға созылады;
• егер төртiншi айдың соңында екi рет қақырық жағындысы теріс нәтижелi болса, науқас емнің жалғастыру кезеңiне ауыстырылады;
• егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, емнің қарқынды кезеңi тағы бiр айға созылады;
• бесiншi айдың аяғында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болған жағдайда, науқас емнің жалғастыру кезеңіне ауыстырылады;
• егер бесiншi айдың аяғында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, науқаста «сәтсiз ем» деген нәтиже анықталып, IV категорияға ауыстырылады. Науқасқа қандай ем тағайындау керек екенін ОДКК қайта тiркеуден кейiн шешедi.
• қарқынды кезеңнің аяғына дейiн ДСТ дәрiге төзiмдiлiктi анықтаса, науқас қабылдап жатқан емнiң (II категория бойынша) тиiмдiлiгiне қарамастан IV категорияға ауыстырылып, оған «IV категорияға ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады;

VI категорияға тіркелгеннен кейін II категория бойынша емі тиімді (қақырық жағындысының конверсиясы, оң нәтижелi клиникалық рентгенологиялық динамикасы бар) болған науқас сол аталған категория бойынша емiн жалғастырады. Ал II категория бойынша ем тиiмсiз болса, онда науқасқа ОДКК шешімімен резервті топтағы ТҚД-мен стандартты ем тағайындалады;

Емнің жалғастыру кезеңі бес ай бойы күнара (аптасына 3 рет) немесе күнде изониазид (Н), рифампицин (R) және этамбутолмен (Е) жүргізіледі;

ІІІ категория науқастарын емдеу

III (үшiншi) категорияға шектелген (1 сегменттің ішінде) алғаш рет ауырған бактерия бөлмейтiн өкпе туберкулезі мен өкпеден тыс туберкулездің асқынбаған түрлерімен ауыратын науқастар жатады.

• қарқынды кезең екi ай көлемiнде негізінен амбулаторлы, сирек жағдайда стационарда төрт дәрі: изионазид, рифампицин, пиразинамид және этамбутолмен жүргізіледі;
• екi ай емдегеннен кейiн, ТМБ екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтиже көрсеткен жағдайда ғана науқасты емнің жалғастыру кезеңіне ауыстыруға болады;
• қарқынды кезеңнің соңында немесе жалғастыру кезеңінде науқаста бактерия бөлу байқалса, «Сәтсiз ем» деген нәтиже анықталып, науқас II категория бойынша ем алу үшін қайта тіркеледі;
• егер науқаста туберкулезге қарсы дәрілерге көптеген төзімділік дәледенсе, онда III категория бойынша ем тиімділігіне қарамастан, VI категорияға ауыстырлып, оған «IV категорияға ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады;

VI категорияға тіркелгеннен кейін, III категория бойынша емделгенде оң нәтижелi клиникалық рентгенологиялық динамикасы бар науқас осы категория бойынша емiн жалғастырады. Егер III категория бойынша ем тиiмсiз болса (2 айдан немесе одан кейін бактерия бөлу пайда болса, оң клиникалық рентгенологиялық динамика болмаса), онда науқасқа резервті топтағы ТҚД-мен стандартты ем тағайындау мүмкіндігін ОДКК қарастыруы керек;

Емнің жалғастыру кезеңі төрт ай бойы екi дәрі – изониазид, рифампицинмен жүргiзiледi.

Алғаш рет ауырған науқастарда ем бастамас бұрын жүргізілген ДСТ арқылы изониазид немесе рифампицинге жеке төзімділік анықталған жағдайда, емнің жалғастыру кезеңінде этамбутол косымша тағайындалады.

Туберкулезге қарсы дәрілердің мөлшері

ІV категория

4 категорияға жататын науқастар:

1. Лабораторлы дәлелденген мудьтирезистентті туберкулезі барлар.
2. 1,2,3 категория тәртібіндегі «сәтсіз ем» полирезистентілігі (мультирезистентті туберкулездің дамуының жоғары қаупі) дамығандар.
3. Лабораторлы дәлелденген суперрезистентті туберкулезі барлар.
4. Екінші қатардағы дәрілермен емі сәтсіз (суперрезистентті туберкулездің дамуының жоғары қаупі бар) болғандар.

4 категория науқастарын емдеу 4 категория науқастарын тіркеген соң, 1,2,3 категория режимінде ем алып жатқан клиника-ренгенологиялық динамикасы оң науқастар емін осы категория бойынша бермесе 2 айдан соң бактерия бөлушілік дамыса және клиника-рентгенолдогиялық динамикасы теріс болса, науқас емін резервті қатардағы препараттарға ауыстыру үшін орталықтандырылған дәрігерлік кеңестік комиссияда қарастыру керек.

Көптеген дәрілерге төзімділік дамыған 2 қатардағы туберкулезге қарсы дәрілермен емделетін науқастар тобы:

4 категория науқастарының емінің негізгі принциптері

Себу әдісімен қақырықтың конверсиясына дейін қарқынды кезең 6 ай және одан көпке дейін созылады. Ем схемасы: Сm /Кm (Аm) + Lfx (Ofx + Ptо (Etо) + Cs+ Z + PAS

Жалғастыру кезеңі 12-18 ай жүргізіледі. Емнің стандартты схемасы Lfx (Ofx + Ptо (Etо) + Cs+ Z + PAS

• Емнің жалпы курсы 18-24 айға созылады.

Патогенетикалық ем

Туберкулезге қарсы қолданылатын спецификалық дәрілер табылғанға дейін патогенетикалық, симптоматикалық ем негізгі, әрі бір ғана емдеу тәсілі болды деуге болады. Дегенмен қазіргі кезде туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеуде басты орын бактериалды дәрілерге берілгенімен, науқастарға патогенетикалық әсер ететін дәрілер өз мәнін жойған жоқ.

Антибактериалды ем әрдайым нәтижелі бола бермейді, оларды қолдану мерзімі көптеген айларға тіпті жылдарға созылады. Әдетте туберкулез ауруы жазылғанымен, зақымдалған мүшеде ақау қалады, көбінесе әжептәуір ақау түрінде анықталады. Мұнымен қатар ұзақ мерзімді химиотерапия кезінде қабынуға қарсы қолданған препараттардың жанама әсері бірге өтуі мүмкін. Осыған байланысты этиотропты препараттар қолданумен қатар, зақымдалған мүшенің қызметін және морфологиялық өзгерістердің қалпына келуіне әсер ететін, науқастың ішкі ортасының тұрақтылығын сақтайтын препараттар қолдану қажеттілігі пайда болады.

Дәрілердің патогенетикалық және симптоматикалық топқа бөлінуі шартты түрде ғана, өйткені біріншісі де, екіншісі де өз әсерін бүтін организмге тигізеді. Бірақ клиникалық тәжірибеде барлық жағдайда препараттардың таңдамалы ықпалы есепке алынады. Патогенетикалық дәрілер және әдістер қатаң көрсеткіштер бойынша химиотерапияның негізгі курсын жүргізу кезінде ғана қолдану керек.

Патогенетикалық емнің негізгі түрлері гигиена-диеталық режим, қабынуға қарсы және стимуляциялық ем болып табылады.

Туберкулез ауруын емдеу тәртібі

Туберкулез ауруының жазылуына ауру адамның гигиеналық режимді сақтап, дұрыс тамақтану және оның өмірге деген көз қарасы, мәдениетті тәртібі көп әсерін тигізеді. Осыған орай егер дәрігер дұрыс ем қолданса ауру дәрігер айтқан режимді бұлжытпай орындаса науқас көп жағдайда жазылып кетеді.

Сонымен қазіргі кезде туберкулез ауруларын емдеуді дұрыс ұйымдастыру мәселелерін шешу өте маңызды болып отыр. Соңғы жылдары дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының сарапшылары туберкулезді көбінесе амбулаториялық жағдайда емдеу керек дейді. Біздің елде мұндай ұсыныс осы уақыттарға дейін қолдау таппай келген, бірақ экономикалық жағдайдың өзгеруі түберкзлез емін ұйымдастыруға жаңа позициядан қарауды мәжбүр етті. Біздің ойымызша қазіргі кезде туберкулез ауруларының емін әр жағдайда жеке талдап шешкен дұрыс.

Туберкулезді дәрі-дәрмекпен немесе хирургиялық әдіспен емдегенде науқас адамның көңіл күйін бір қалыпқа келтіруді ойластыру керек, себебі оның эмоциялдық жағдайы организмнің инфекцияға қарсы күресу қабілетіне әсер етеді, жазылуға деген сенімін арттырады.

Емдеуге жағдай науқасқа әр түрлі емдеу режимдерін қолдану арқылы жасалады. Режимнің түрі туберкулездің формасы мен кезеңіне байланысты болады. Мысалы өкпе туберкулезінің жедел, ауыр, асқынған түрлерінде науқас адам толық тыныштық сақтауы тиіс. Толық тыныштық кезінде ми мен вегетативті жүйке жүйелері дем алады, тыныс алу мен қан айналымы жақсарады, организмнің жалпы энергиялық шығымы азайып оттегі балансы төмендейді. Сол сияқты науқастың жөтелі саябырлап, өкпедегі сырыл азаяды, ақырында дене қызуы да түсе бастайды.

Науқастың толық немесе жартылай тыныштық сақтау режимінің зақымдалған мүшелерге де пайдасы бар екені анықталды. Осыған орай Туссен деген дәрігер туберкулез ауруларын 6 айға төсекке шалқасынан немесе бір жақ жамбасына жатқызып қойған. Егер деструкциялық процесс оң өкпенің жоғарғы бөлігінде орналасса оң жамбасқа, сол өкпеде болса сол жамбасқа, ал екі өкпе де бірдей зақымданса шалқасынан жатқызып, төсектің аяқ жағын көтеріп ұстаған. Осы режимді қолдану нәтижесінде өкпенің эластикалық қатаңдығы бәсеңдеп интоксикация симптомдары азайып, қақырық пен микобактериялар бөлуі тоқтап, жаңа пайда болған ошақтар мен инфильтраттар қайтып шағын каверналар жабылған.

Соңғы жылдары химиотерапияның жаппай кеңінен қолдануына байланысты қатаң төсек режимі тек қана түберкүлездің адам өміріне үлкен қауіп туғызатын жағдайларында ғана қолданылып жүр.

Туберкулездің клиниалық симптомдары азайып, өкпедегі ошақтар мен инфильтраттар қайта бастаған кезінен ауру екінші емдеу режиміне көшіріледі. Бұл режимдегі ауруларға өзіне-өзі қарап, қысқа уақыт таза ауаға шығып дем алуына рұқсат беріледі. Ауруханадан шығар алдында науқастар 3-ші емдеу режиміне көшіріледі – бұл режимдегілерге ұзақ қыдырып, дене шынықтыру жаттығуларын жасауға, спорттық ойындарға қатысып 3-4 сағат жеңіл жұмыс істеуге рұқсат етіледі.

Қабынуға қарсы терапия

Қабынуға қарсы терапияны этиотропты дәрілермен бірге химиотерапияның бастапқы кезеңінде айқын экссудатты-пневмониялық реакциялар бар кезде тағайындайды. Оған кортикостероидты дәрілер және гормонды емес қабынуға қарсы дәрілер жатады.

Кортикостероидтардың ішінде глюкокортикостероидты гормондарды қолданған дұрыс, олар қабынуға қарсы, антитоксикалық, фибробластқа қарсы, десенсибилизациялық және антиаллергиялық әсер жасайды.

Кортизонның синтетикалық аналогтарының ішінде преднизолонды науқастар жақсы көтеретіндіктен туберкулез ауруы кезінде қолданады. Преднизолонмен терапияны жүргізудің көптеген әдістері бар. Жиі емді 20 мг (5 мг-нан тәулігіне 4 рет) мөлшерден бастап қажетті нәтижені алғанша жалғастырады. Сонан соң преднизолон мөлшерін 5 мг-нан әрбір 5-7 тәулік сайын азайтып 5 мг жеткізіп, дәріні беруді тоқтатады.

Кортикостероидты терапияның көрсеткіштері: серозиттер (плеврит, перитонит, перикардит, туберкулезді менингит), милиарлы, жеделдеу шашыранды және инфильтратты туберкулез, трахея мен бронхтардың жедел спецификалық зақымы, перифериялық лимфа бездерінің туберкулезі, өкпеден көп мөлшерде қайталап қан кету, туберкулезге қосарланған аллергиялық аурулар.

Кортикостероидты терапияның кері көрсеткіштері: іріңді инфекция, жүктілік, асқазан мен ұлтабардың жарасы, гипертониялық ауру, жедел эндокардит, тромбофлебит, Иценко-Кушинг ауруы, қант диабетінің ауыр түрлері.

Преднизолоннан басқа гидрокортизон, триамциналон, дексаметазон т.б. қолданылады.

Гормонды емес қабынуға қарсы дәрілер (этимизол, гепарин) гормонды дәрілермен емдеу мүмкін болмаған жағдайда жүргізіледі.

Гепариндіктерапия

Гепарин – антикоагулянт тікелей және кең спектрлі әсер жасайды, обладает қабынуғақарсы, уғақарсы, аллергияғақарсы, тамырдыкеңейту, гипотензиялық және жансыздандыру қасиет бар. Аз мөлшерде ағзаның адаптациялық мүмкіндіктерін стимуляция жасап, алмасу процесстерін қалыпқа келтіреді.

Инфильтратты, милиарлы, жеделдеу шашыранды туберкулез, туберкулезді менингит, спецификалық және бейспецификалық аллергия кезінде туберкулезге қарсы дәрілермен бірге қолданылады.

Мөлшері: 5 мың (1,0 мл) – бұлшық етке №20 қанның ұю жүйесін бақылай отырып беріледі.

Иммунитетті қолдаушы дәрілер

Иммунитетті қолдаушы әсері бар препараттар – левамизол, диуцифон, тактивин, тималин, спленин – туберкулезде бұзылысқа ұшыраған иммунитеттің жүйесін өзгерту мақсатында қолданылады. Олар репаративті процестің қалпына келу жолдарын жылдамдатады, қуыстың казеоздан тарауын күшейтеді. Тәжірибеде кеңінен қолдау тапқан левамизол. Дәріні тағайындауға клиникалық көрсеткіштер: клиника-рентгенологиялық нәтиженің болмауы, яғни инфильтратты және жаңа ошқты өзгерістердің сақталуы немесе толығымен таралып жазылмауы. Левамизол 100 мг/тәулік мөлшерінде 3 күн қатарынан сонан кейін 4 күн үзіліс жасалып тағайындалады. Емдеу курсы 2-3 ай, курстық мөлшері 24000-30000 мг.

Диуцифон әсерінің сипаты бойынша левамизолға жақын бірақ белсенділігі жоғарылау және зиянды әсері аз. Дәріні ұнтақ түрінде ішке тәулігіне 0,1г-нан 3 рет тамақтан соң күнделікті немесе бұлшық етке 4-5 мл 5% ертінді түрінде тәулігіне 1 рет тағайндайды, емдеу курсы 2 ай.

Созылмалы деструкциялық процесстер кезінде иммунитеттің Т-жүйесін стимуляциялау үшін, В-лимфоциттердің дисфункциясын жою үшін, антиденелерді қалыпқа келтіру үшін нуклеинат натрий 0,2 г-нан тәулігіне 3 рет тамақтан соң 1 ай уақытқа тағайындайды.

Фитотерапия.

Туберкулез емінің нәтижелілігін көтеру үшін қарапайым және арзан патогенетикалық әдіс – дәрілік шөптердің жиынтығы – фитотерапия қолданылады. Дәрілік шөптердің айқын қабынуға қарсы, антиаллергиялық және иммунокоррекциялық қасиеттері бар.

Туберкулинтерапиясы

Туберкулез ауруының кейбір түрлерін емдеу кезінде стимуляциялық және десенсибилизациялық әсер жасайтын дәрі түрінде туберкулин қолданылады.

Туберкулинотерапия толық химиотерапиямен қатар жүргізілуі тиіс. Әсер ету механизмі зақым аймағында жүйке жүйесінің тітіркенуін азайтуға, лимфа айналымды күшейтуге, капиллярларды кеңейтіп қанайналымды күшейтуге және гистогематикалық барьерлердің өткізгіштігін жоғарлатуға бағытталған. Мұның барлығы дәрі-дәрмектердің зақымдану ошағына жақсы енуін, казеозды заттардың бөлінуін, бронхоспазмды жоюды және репарация процесстерін стимуляция жасауға жағдай жасайды.

Туберкулинді әр түрлі факторларға байланысты өкпедегі спецификалық өзгерістердің баяу инволюциясында, қалталануға бейім ошақты, инфильтратты және шашыранды туберкулездер кезінде, шағын туберкуломаларда, бронхтың зақымдануында және спецификалық өзгерістердің өкпеден тыс орналасуы кезінде қолдануға болады. Туберкулинді өршімей тұрған өкпенің созылмалы деструкциялық туберкулезінің торпидті ағымында қолдануға болады.

Туберкулинді жергілікті және жалпы гиперергиялық реакциялары айқын өршу кезеңіндегі өкпе туберкулезінің барлық түрлерінде және туберкулез микобактериясының туберкулезге қарсы қолданатын дәрілерге төзімділігі анықталған жағдайда қолдануға болмайды.

Физиотерапия

Патогенетикалық емдеу әдісі түрінде электрофорез, яғни дәрілерді күші аз тұрақты тоқтың көмегімен енгізу қолданылады. Өкпе туберкулезінде кальций, бром, дионин, амидопирин қолданады. Бұл кезде науқастың жалпы жағдайы жақсарады, вегетативті жүйке жүйесінің қызметі жақсарады, ұйқы және тәбет жақсарады.

Антибактериалды терапия жағдайында өкпе туберкулезінің әр түрлі түрлерінде қабыну процессіне, кейбір симптомдарға және қосарланған ауруларға тікелей әсер ету мақсатында электротерапияның кейбір түрлері қолданады. Қазіргі кезде электрофорез әдісімен қабынуға қарсы, аналгезиялық және бронхты кеңейтетін дәрілер, сол сияқты суда еритін туберкулезге қарсы дәрілер – тубазид, стрептомицин, ПАСҚ енгізіледі.

Электрофорезді туберкулездің жедел декомпенсацияланған және өршімелі түрлерінен басқаларында қолдануға болады.

Стимуляциялық терапия түрінде жиілігі 800-1000 кГц ультрадыбыс қолданылады. Тінде пайда болатын тербеліс микромассаж сияқты әсер жасап өкпеде қан және лимфа айналымды рефлекторлы күшейтеді. Бұл емдеу әдісі кезінде зақымдану ошағында қабыну реакциясы күшеюі мүмкін, бұл дәрі-дәрмектің жақсы енуіне ықпал жасап емдеудің нәтижелілігін көтереді. Сеанс 2-8 минут ұзақтықта күнделікті және күнара жүргізіледі, манипуляция зақымдану жағында, паравертебральды, туберкулез проекциясының орналасқан жерінде жасалады. Емді науқастар жақсы көтереді, бірақ кейбір жағдайларда қолдың қалтырауы, әлсіздік, тершеңдік, субфебрильді дене қызуы, бас айналуы, сол сияқты қақырықтың, катаральды белгілердің көбеюі түріндегі ошақты реакциялар пайда болуы мүмкін, сондықтан емді туберкулезге қарсы еммен қатар жүргізу қажет.

Ультрадыбысты өкпенің ағымы торпидті, шектелген және шектелуге бейім ошақты, инфильтратты, шектелген шашыранды туберкулезі, инфильтратты өзгерістері тараған деструкциялық туберкуломалары, алдындағы ем нәтижесі жеткіліксіз болған каверналы туберкулез кезінде тағайындайды.

Ультрадыбыстың кері көрсеткішіне өкпедегі жедел ағымды туберкулез процессі, көлемді фиброзды-каверналы және циррозды туберкулезі, қан түкіруге бейімділік, өкпе туберкулезінің стенокардиямен, жүректің ишемиялық ауруымен, тиреотоксикозбен, ісікті процесспен қосарлануы, І-ІІІ дәрежелі өкпе-жүрек жетіспеушілігі бар туберкулез аурулары жатады.

Плазмаферез

Өкпе туберкулезінің жедел өршімелі және ауыр түрлерінде дезинтоксикациялық мақсатпен плазмаферез қолданылады. Плазмаферез – қарапайым және жиі қолданылатын экстракорпоральды әдіс. Оның әсері қан плазмасы арқылы қабыну медиаторларын мен иммундық комплекстерін шығаруға, микроциркуляцияны жақсартуға негізделген, бұл жасуша-нысаналардың фармакологиялық дәрілерге әсер ету сезімталдылығын жоғарлатады.

Плазмаферезді қолдану науқастарда интоксикациялық симптомдарды жойып қана қоймай, химиотерапияның нәтижелілігін жоғарлатып, емдеу мерзімін орташа есеппен 2 айға кемітуге мүмкіндік береді.

Антиоксиданттық ем

Туберкулез қабынуы липидтердің тотықты қышқылдануы аса мол болатын фонында өтетіндіктен, олар мембраналарды, капиллярларды зақымдайды және қабыну реакциясын тудырады, сондықтан науқастарға антиоксиданттар – альфатокоферол, тиосульфат натрий тағайындаған жөн. Тиосульфат натрий – 10 мл 30% ертінді көк тамыр ішіне күнделікті 20 күн ішінде 7-10 күн үзілістен кейін курсты қайталау мүмкін болады. Антиоксиданттар липидтердің аса тотықты қышқылдануын реттейді, түзейді, сондықтан инфильтрацияның сорылуы, қуыстың жазылуы жылдамдайды, өкпеде фиброз түзілуіне кедергі жасайды. Антиоксиданттар гипоксияны азайтқандықтан өкпе тінінің, бауырдың, жүрек бұлшық еттерінің және басқа мүшелердің қоректенуін жақсартады, сондықтан да туберкулезден толық жазылуға мүмкіндік туады.

Антикининді дәрілер

Туберкулезбен ауыратын науқастарда кинин компоненттері жүйесінің белсенді түрге көшуіне және кининнің зақымданған ошақтарда жиналуына байланысты қабыну реакциясы күшейеді және ыдырау процесі тереңдейді. Антибактериалды препараттармен қоса продектинді (пармидин), андекалинді қолдану өкпедегі инфильтрацияның сорылуын жылдамдатады және интоксикация белгілерінің жоғалуына әсер етеді.

Лидазамен емдеу

Туберкулезбен ауыратын науқастарды комплексті емдеуде лидаза қолданылады. Оның емдік әсері дәнекер тіннің негізгі заты гиалурон қышқылын ажыратуға бағытталған, соған байланысты тін қан тосқауылының өткізгіштігін жоғарылатады. Бұл жағдайда экссудативті және продуктивті қабыну реакциялары бәсеңдейді, тыртықтанған тіннің жартылай сорылуы байқалады. Лидазаны емнің бастапқы кезеңінде қолдану өкпе және бронх туберкулездерінің жазылу процесстерін жетілдіріп, фиброздың дамуын болдырмайды. Дәріні бұлшық етке күнара ересектерге 64 бірлік. Курсы 30 инъекция. 1-1,5 ай үзілістен курсты қайталауға болады.

Туберкулез ауруына патогенетикалық әсер ететін көптеген басқа да дәрілер бар, олар клиникалық тәжірибеде аз қолданылады. Кез келген патогенетикалық емді үйлесімді және нәтижелі өткізу үшін оны толық құнды спецификациялық антибактериалды емдеу фонында жүргізген дұрыс.

Витаминдермен емдеу

Симптоматикалық ем ретінде науқастарға витаминдер қолданылады. Белсенді туберкулезбен ауыратын науқастарда С витаминнің жетіспеушілігі байқалады және туберкулезге қарсы ем қолданғанда, осы жетіспеушілік күшейеді. С витамині қышқылдану процестерін жақсартады, десенсибилизациялық әсер етеді, ол әсіресе стрептомицинмен, канамицинмен, изониазидпен және ПАСҚ-мен емделгенде байқалады. С витаминін В1 – В12 витаминдерімен бірге қолдануға болмайды.

Науқастарды изониазидпен және ГИНҚ-ның басқа туындыларымен, протионамидпен емдегенде В6 витаминін (пиридоксин) белгілейді. Бұл препараттар пиридоксиннің биотрансформациясымен бұзады. Егер науқас осы витаминді қабылдамаса, орталық және шеткі нерв жүйелерінің қызметі ауыр түрде бұзылады. Изониазидті көктамыр арқылы қабылдайтын науқастарға пиридоксин қолдану қажет.

В1 витаминін (тиамин) изониазид, этионамид, канамицин, стрептомицин қабылдайтын науқастарға белгілейді. Жан-жақты әсерлі антибиотиктер, стрептомицин, флоримицин, канамицин, рифампицин қабылдайтын науқастарға В12 (цианокобаламин) белгіленеді. Аталған антибиотиктер дибактериоз туғызады және осы витаминнің синтезделуін бұзады.

Науқастарды этионамидпен емдегенде РР (никотин қышқылы) белгілеу қажет, өйткені пеллагроидты синдром пайда болуы мүмкін.

Туберкулезбен ауыратын науқастарға комплексті ем қолданғанда десенсибилизация туғызатын дәрілерді пайдаланады. Туберкулезге қарсы қолданылатын препараттарды науқас нашар көтергенде немесе туберкулез инфекциясында пайда болатын аллергиялық реакцияларды жою үшін пипольфен, супрастин, димедрол, кальций препараттарын пайдалануға болады.

Стероидты анаболикалық препараттарды анықтаған, тәбеті төмендеген, әлсіздік айқындалған, интоксикациясы бар туберкулезбен ауыратын науқастарға қолдану қажет. Неробол, ретаболил, метиландростенолон организмде белоктың өндірілуін қуаттандырады, көмірсу, қарапайым май алмасуды қалпына келтіреді. Инсулиннің аз мөлшері тінде қанттың пайдалануын қуаттандырады, сондықтан организмнің туберкулез инфекциясына төзімділігін арттырады, репарациялық процесті жылдамдатады.

Коллапсотерапиялық емдеу әдісі

Жасанды пневмоторакс – зақымданған өкпені қысу үшін париетальды және висцеральды плевра аралықтарына ине арқылы ауа енгізіп, плевра қуысында ауа қабатын жасау.

Жасанды пневмоторакстың өкпедегі туберкулез процессіне емдік әсері:

• өкпені біршама қысып, ондағы қуысты кішірейту немесе толық қабыстыру,
• өкпенің серпімділік созылмалығын азайтып, зақымданған аймаққа салыстырмалы тыныштық жасау,
• қан және лимфа айналым өзгеріп, организмнің дезинтоксикациясына ықпал ету және кері қайту процесстерін күшейту,
• токсиндердің қанға түсуін азайтып, организмнің жоғары сезімталдылығының төмендету,
• ТМБ-ның таралуын азайтып, инфильтртты өзгерістерді жазады, репарация процесстерін жылдамдатады.

Плевра қуысына ауа пневмоторакс аппаратына түтікті жүйелерімен қосылған ине арқылы жіберіледі. Пневмоторакс аппараты өзара қозғалатын, жартылай су толтырылған екі шыны ыдыстан тұрады. Оның біреуі сулы монометрдің ауа өлшеуіші, екіншісі монометрді инемен және газ өлшегішпен қосатын жұмсақ түтіктерден тұрады.

Инені қолтық асты сызығы бойында 4 – 6 қабырғалар арасына науқасты сау жағына жатқызып енгізеді. Ауаны бірте-бірте аз ғана мөлшерде (50-100 мл) енгізу қажет. Алғашқы 10 тәулікте ауаны өкпенің алғашқы көлемінен 1/3-не дейін көтеретін газды қабық пайда болғнша 2-3 күн интервалымен енгізіп отырады да, сонан соң интервалды 5-7 күнге созады. Бірінші рет кеуде қуысына 250 – 300 мл ауа жіберіледі. Иненің плевра қуысына түскенін манометр көрсеткіштерімен анықтайды, ол теріс қысым (яғни атмосфера қысымынан төмен) көрсетуі тиіс. Манометр көрсеткіші демді ішке алу, демді іштен шығаруға сәйкес өзгеріп отырады. Плевра қуысындағы ауа көлемін рентгенмен қарап үнемі тексеріп отырады.

Көптеген жағдайда висцералды және қабырғалық париеталды плевралар арасында жабысу болғандықтан, өкпе жасанды пневмоторакста толық қысылмайды. Бұл жағдайда пневмоторакс нәтижесіз деп саналады, сондықтан плевра арасындағы жабысуды ажырату керек.

Пневмоперитонеум (ішпердеге ауа жіберу) дегеніміз – көк еттің көтерілуіне, оның қозғалуына шек қойып, өкпенің тыныштығын сақтау үшін құрсақ қуысына ауа жіберу.

Жіберілген ауа мен көтерілген көк ет тыныс қызметін төмендетеді, ол әсіресе өкпенің төменгі бөліктерінде байқалады. Пневмоперитонеумде өкпе тінінің релаксациясы, пневмоторакстағы сияқты, репарациялық процессті қуаттандырады. Бұл әдіс негізінде химиотерапия және хирургиялық емге қосымша ем ретінде қолданылады.

Құрсақ қуысын инемен тесіп оған ауа жіберетін орын – құрсақтың төменгі сол жақ бөлігінің тік бұлшық етінің сырт жағындағы кіндік деңгейі (немесе кіндіктен 3-4 см төмен) болып табылады. Ауа жіберу үшін жасанды пневмоторакс жасайтын аппарат қолданылады. Алғашқыда 500-600 мл ауа, ал 10-15 күннен кейін 600-800 мл ауа жіберіледі. Ауа бауырды, асқазанды және көк бауырды төмен ығыстырып, көк ет астында орналасады, ол рентгеноскопияда анық көрінеді.

Коллапсотерапияны 2-3 ай бақылаулы стандартты химиотерапиядан кейін бактерия бөлу тоқтамаған жағдайда жасайды.

Кейбір авторлар өкпенің төменгі бөліктерінде шашыранды ошақтар болған жағдайда коллапсотерапияны пневмопериноеуммен бастап 1-1,5 айдан кейін жасанды пневмотракспен аяқтауды ұсынады.

Коллапсотерапия жасау ұзақтығы 2-4 ай болуы тиіс.

Коллапсотерапия көрсеткіштері:

• ыдыраған инфильтратты туберкулез,
• шектелген ыдыраған шашыранды туберкулез,
• өкпенің каверналы туберкулезі,
• өкпеден қан кету.

Сол сияқты коллапсотерапия жасау қажеттілігі:

• қоздырғыш дәріге төзімді болғанда,
• химиопрепараттарды көтермейтін жағдайларда,
• жүктілік кезінде,
• қант диабеті кезінде жоғарлайды.

Жасанды пневмоторакс диагностикалық мақсатпен де шет жақта анықталған құрылымдардың орналасқан жерін, яғни патологиялық өзгеріс өкпеде ме, не болмаса кеуде қаңқасының қабырғасында орналасқан ба, – осыны анықтауға мүмкіндік береді. Өкпенің жартылай қысылуы, өкпе мен кеуде қабырғасының арасында ауалы кеңістіктің пайда болуы зақымдану процесінің орналасқан жерін анықтауға мүмкіндік туғызады.

Өкпеге жартылай резекция жасаған науқастарға кеуде қуысының көлемін уақытша кішірейту үшін пневмоперитонеум қолдану қажет. Ол әсіресе оң жақтағы төменгі бөлікке резекция жасағанда қолданылады.

Құрсақ қуысына бір рет 500-600 мл ауа жіберу көк ет астында орналасқан құрылымдарды анықтау үшін қолданылуы мүмкін.

Коллапсотерапияның кері көрсеткіштері:

• ыдырамаған өкпенің ошақты және инфильтратты туберкулездері,
• өкпе туберкуломасы,
• казеозды пневмония,
• көлемді екі жақты шашыранды туберкулез,
• өкпенің фиброзды-каверналы туберкулезі,
• өкпенің циррозды туберкулезі,
• бронхтың белсенді зақымдануы,
• қан айналымы бұзылған жүрек-тамыр жүйесінің аурулары,
• бронхлы демікпе аурулары
• құрсақ қуысы мүшелерінің жедел және созылмалы аурулары.

Туберкулездің хирургиялық емі

Туберкулез ауруын емдеудің негізгі әдісі химиотерапия екені белгілі, бірақ дүние жүзінің көптеген аймақтарында туберкулез микобактериясының штаммдарына дәріге төзімділіктің пайда болуы туберкулездің жазылмайтын және өлімге алып келетін түрлерінің көбеюіне алып келді. Мұндай науқастарда химиотерапия нәтижесіз болған жағдайда хирургиялық емдеу әдісінің орны үлкен болады.

Туберкулез кезіндегі хирургиялық әрекеттердің жалпы көрсеткіштерін үш топқа бөлуге болады: өмірлік көрсеткіштер, абсолютті көрсеткіштер, салыстырмалы көрсеткіштер.

1. Хирургиялық әрекеттердің өмірлік көрсеткіштері:

• өкпеден қан кету немесе ауыр қан түкіруді, басқа емдеу әдістерімен тоқтату мүмкін болмаған жағдайда,
• тензионды спонтанды пневмотракс

2. Хирургиялық әрекеттердің абсолютті көрсеткіштері:

• өршімелі казеозды пневмония;
• туберкулома (> 2см);
• этиологиясы белгісіз дөңгелек құрылымдар (өкпе туберкулезі немесе рагы);
• каверналы туберкулез;
• шектелген фиброзды-каверналы туберкулез;
• туберкулезді цирроз (бұзылған өкпе);
• созылмалы туберкулезді плевра эмпиемасы.

3. Хирургиялық әрекеттердің салыстырмалы көрсеткіштері:

• ірі қалдықты посттуберкулезді каверналар;

Хирургиялық әрекеттердің басқа көрсеткіштері:

• кеуде ішілік лимфа бездерінің казеомасы;
• алдыңғы хирургиялық әрекеттің асқынуын жою.

Қандай жағдай болмасын зақымданған өкпедегі кері қайтпайтын патологиялық өзгерістер хирургиялық ем жасаудың қосымша факторы болып саналады.

Хирургиялық емдеуді жасау мүмкіндігін егер мынадай жағдайлар сақталса қарастыруға болады:

• туберкулез науқасын бірінші және екінші топтың адекватты дәрілерімен сауықтантыру мүмкін болмаса;
• лобэктомия немесе пульмонэктомия жасай алатындай ауру шектелген болса;
• өкпенің қалған бөлігі зақымдалмаған болса;
• науқаста резекцияны көтере алатындай жеткілікті өкпе резерві бар қажетті хирургиялық қауіп болса.

Тыныс мүшелерінің туберкулезімен ауыратын науқастарды хирургқа кеңес жіберу мерзімдері.

1. Өкпе туберкуломасы бар кісілер ауру анықтала салысымен хирургқа консультацияға жіберіледі, егер айқын перифокалды қабынуы болса 2-4 ай қарқынды емнен кейін қайта косультацияға жіберіледі.
2. Каверналы туберкулез – 3 ай қарқынды емнен кейін бактерия бөлу сақталып, рентгенологиялық динамика болмаған жағдайда хирургқа консультацияға жіберіледі.
3. Фиброзды-каверналы туберкулез – хирургиялық ем 5-6 ай қарқынды емнен кейін инфильтратты өзгерістер мен шашыранды ошақтар таралып жазылғаннан кейін жасалады.
4. Ошақты, иинфильтратты туберкулез ыдырау кезеңінде – 3-4 ай қарқынды емнен кейін рентгенологиялық динамика болмай, ыдырау қуысы сақталған жағдайда хирургқа консультацияға жіберіледі.
5. Казеозды пневмония – соңғы уақыттырдағы көзқарастарға сәйкес терапия казеозды пневмония терапиялық аурудан гөрі, хирургиялық ауру болып саналғандықтан, науқас ауруханаға түскеннен кейін тезірек хирургқа консультацияға жіберу қажет. Егер процесс емнің нәтижесінде ары қарай өрши түссе онда өмірлік көрсеткішпен опреация жасалуы керек.
6. Асқынған созылмалы біріншілік туберкулез перифокалды инфильтрациясы тарағаннан кейін хирургқа консультацияға жіберіледі.
7. Созылмалы плеврит және плевра эмпиемасы – 5-6 ай ем нәтижесіз болған жағдайда хирургқа консультацияға жіберіледі.
8. Өкпе туберкулезінің асқынған түрлері (өкпеден қан кету, спонтанды пневмоторакс және т.б.) жедел хирургқа консультацияға жіберіледі.
9. Өкпедегі айқын метатуберкулезді өзгерістер қайта-қайта өршуге бейім болған жағдайда хирургқа консультацияға жіберіледі.

Хирургиялық емнен кейінгі өте маңызды шарт ол кем дегенде 12 ай бақылаулы химиотерапияны жалғастыру кезеңін жүргізу болып саналады.

Мультирезистентті туберкулезбен ауыратын науқастарды хирургқа консультацияға жіберу мерзімдері.

МРТ хирургиялық емдеудің көрсеткіштері мен керікөрсеткіштері қарама-қайшы болып келеді. Бір жағынан МРТ кезінде негізгі дәрілермен жүргізілген химиотерапиядан нәтиже болмағандықтан негізгі ошақ инфекциясын оперативті түрде алып тастау қажет болса, екінші жағынан қалған инфильтрация фокустарында және деструкция қуыстарында ТМБ-ның мультирезистентті түрлері көбеюде болады да резервті дәрілер нәтижелі болуы мүмкін. Егер резервті дәрілермен емдеу нәтижелі болмаған жағдайда, бактерия бөлу сақталады да операциядан кейінгі рецидив болуы мүмкін.

МРТ кезіндегі хирургқа консультацияға жіберу көрсеткіштері:

1. ыдыраған ірі туберкуломалар кезінде, резервті дәрілермен химиотерапияның 4-6 ай интенсивті кезеңінен кейін бактерия бөлу сақталған жағдайда.
2. шектелген ірі ригидті каверналар болып, резервті дәрілермен химиотерапияның 5-6 ай интенсивті кезеңінен кейін бактерия бөлу сақталған жағдайда;
3. науқас өміріне қауіп туғызатын МРТ-ның асқынған ағымы – өкпеден қан кету, плевра эмпиемасы;

Операция жасалынған науқастарды DOTS стратегиясы бойынша емдеу тактикасы мынадай болуы тиіс:

Операция алдында БК+ анықталған науқастарға операциядан кейін ІІ категория бойынша толық толық емдеу курсы жүргізіледі. Егер операция алдында науқастың қақырық жағындысында теріс нәтиже анықталса, операциядан кейін ем ІІ категорияның жалғастыру кезеңінің схемасы бойынша жүргізіледі.

Операциядан кейін резервті дәрілермен емдеудің қарқынды кезеңі 1-2 айға созылады, себебі хирургиялық агрессия иммуно-репарациялық процесстердің әлсіреуіне және МРТ-нің реактивациясына алып келуі мүмкін. Жалғастыру кезеңінің ұзақтығы өзгермейді – 18-21 ай, жасуша ішіндегі латентті персистелген ТМБ-лар реверсияланып операциядан кейінгі рецидивке алып келуі мүмкін.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Туберкулезді анықтау
2. Туберкулиндік диагностика
3. Флюорографиялық тексеру
4. Туберкулезді бактериоскопиялық жолмен анықтау
5. БЦЖ егуден соң болатын асқынулар
6. Туберкулезге қарсы алғашқы эпидемиологиялық шаралар
7. Туберкулезді химиялық алдын алу
8. Туберкулезді алдын алу. БЦЖ вакцинациясы