Біріншілік гиперальдостеронизм
Біріншілік гиперальдостеронизм синдромын Конн (1955 г.) сипаттап жазған, ол бүйрек үсті безі қыртысының альдостерон продуцирлеуші аденомасымен байланысты (альдостерома)және оны хирургиялық алып тастау науқастың толық жазылуына әкелетінін айтқан. Қазіргі уақытта біріншілік гиперальдостеронизм бірнеше қлиникалық және биохимиялық ұқсас белгілерді біріктіреді, бірақ патогенезі бойынша әртүрлі, ауру негізінде артериалды гипертензия және миастениямен жүретін бүйрек үсті безі қыртысының шумақты зонасынан алдостеронның ренин-ангиотензин жүйесінен бөлінуімен шамадан тыс және тәуелсіз бөлінуімен көрінеді.
Біріншілік гиперальдостеронизм себебі:
Біріншілік гиперальдостеронизм себебі гормональды-белсенді бүйрек үсті қыртыстысының аденомасы (альдостерома), бүйрек үсті қыртысының шумақты аймағының екі жақты гиперплазиясы, бүйрек үсті безінің қыртысының көптеген микроаденомалары болуы мүмкін. Гиперальдостеронизм созылмалы бүйрек аурулары, гипертониялық ауру, кейбір бүйрек ісіктерінен кейін дамиды. Диуретиктер, іш айдағыш, контрацептив дәрілік заттарды ұзақ мерзімді пайдалану біріншілік гиперальдестеронизмнің себебі болуы мүмкін. Гиперальдостеронизмнің өтпелі қалпы менструалды циклдың лютеинді фазасында, жүктілік кезінде, натрий аз қолданылатын диетада байқалады.
Себебіне байланысты клиникалық практикада бөлінеді:
1) рениннің төмен секрециясымен жүретін:
- бүйрек үсті безінің қыртысының шумақшалы қабатының ісігі нәтижесіндегі біріншілік гипералъдостеронизм (Конн синдромы);
- идиопатиялық гиперальдостеронизм (бүйрек үсті безі қыртысының диффузды гиперплазиясы);
- дексаметазон тәуелді гиперальдостеронизм (глюкокортикоидтармен басылатын);
- эктопиялық ісіктермен шақырылған гиперальдостеронизм.
2) рениннің жоғары және қалыпты секрециясымен жүретін альдостеронизм (екіншілік гиперальдостеронизм):
- реноваскулярлы патология, бүйрек аурулары, гипертониялық ауру кезіндегі симптоматикалық артериальды гипертензия;
- ренин секреттеуші бүйрек ісіктері (Вильмс ісігі);
- ятрогенді және физиологиялық гиперальдостеронизм:
—жүктілік кезінде, менструальды циклдың лютеинді фазасы кезіндегі гиперальдостеронизм;
— диетада натрий жетіспеушілігінен, диуретиктарды көп қолданғанда, зәр айдағыш препараттарды қолдану кезінде болатын гиперальдестеронизм;
— гиповолемиямен көрінетін жағдайлар (қан кету және контрацептивті заттарды қолдану).
Біріншілік гиперальдестеронизм патогенезі
Патогенезі альдостеронның шамадан тыс секрециясымен байланысты. Альдостерон ролі біріншілік гиперальдостеронизм кезінде натрий және калий иондарының тасымалдауында нақты әсерімен көрінеді. Көптеген секреттеуші мүшелер мен тіндерде орналасқан рецепторлармен байланысып (бүйрек каналшалары, тер және сілекей бездері, ішектің шырышты қабаты), альдостерон катион алмастыру механизмін реттеп жүзеге асырады. Калийдің секрециясы мен экскрециясы деңгейі реабсорбцияланған натрийдің көлемімен лимиттеліп анықталады. Альдостерон гиперпродукциясы, натрийдің реабсорбциясын күшейте отырып, калий жоғалтуды индуцирлейді, ол өз патофизиологиялық әсерімен реабсорбцияланған натрийдің әсерін тоқтатып, метаболикалық бұзылыстармен комплекс түзеді, біріншілік гиперальдостеронизм клиникасының негізі болады. Калийдің жалпы көлемінің жасуша ішілік қорларымен бірге жоғалуы универсальды гипокалиемияға алып келеді, ал хлор экскрециясы мен калийдің натрий мен сутекке ауысуы жасуша ішілік ацидоз және гипокалиемиялық, гипохлоремиялық жасуша ішілік алкалозға алып келеді.
Калий дефициті мүшелер мен тіндерде функциональды бұзылыстар тудырады: бүйрек түтікшелерінің дистальды бөлігінде, тегіс және көлденең – жолақты бұлшықеттерде, орталық және перифериялық жүйке жүйесінде тудырады. Гипокалиемияның жүйке-бұлшықеттік қозғыштыққа патологиялық әсері гипомагниемиямен магний реабсорбции тежелудің нәтижесінде ушығады. Инсулин секрециясын тежей отырып, көмірсуға толеранттығын төмендетеді, ал бүйрек түтікшелерінің эпителиін зақымдап, оларды антидиуретикалық гормон әсеріне рефракторлы етеді. Көптеген бүйрек функцияларының, ең алдымен концентрациялық мүмкіндігі төмендейді. Натрийдің ұсталып қалуы гиперволемия, ренин және ангиотензин II продукциясын төмендетеді , тамыр қабырғасының әртүрлі эндогенді прессорлы факторларға сезімталдығын жоғарылатады және нәтижесінде артериальды гипертензияға алып келеді. Аденомамен, бүйрек үсті безі қыртысының гиперплазиясымен шартталған біріншілік гиперальдестеронизм кезінде, глюкокортикоидтар деңгейі қалыптыдан жоғарыламайды, альдостерон гиперсекрециясының морфологиялық субстраты шумақшалы аймақ ғана емес байламды аймақты қосады . Карцинома кезінде, аралас интенсивті гиперкортицизммен көрінетін, ал клиникалық синдромның вариабельділігі кейбір гормондардың (глюко- және минералокортикоидтар, андрогендер)деңгейімен анықталады. Шын біріншілік гиперальдостеронизм бүйрек үсті безі қыртысының жоғары дифференцирленген рагымен және глюкокортикоидтардың қалыпты продукциясымен негізделеді.
Патанатомия. Морфология жағынан гиперальдостеронизмнің ренин төмен деңгейімен болатын 6 формасымен сипатталады:
- бүйрек үсті безі қыртысынының аденомасы мен оны қоршаған қыртыстың атрофиясымен;
- бүйрек үсті безі қыртысынының аденомасы шумақшалы және торлы элементтер гиперплазиясымен;
- қыртыстың біріншілік рагының негізінде;
- қыртыстың көптеген аденоматозымен;
- изолирленген диффузды немесе шумақшалы аймақтың ошақты гиперплазиясымен;
- түйінді, диффузды-түйінді немесе қыртыстың барлық аймағының диффузды гиперплазиясымен.
Аденомалар —айналасындағы адреналды тіннің өзгерістері сияқты, әртүрлі құрылысты тіндер. Төмен ренинді гиперальдостеронизм бар ісікті емес формалы бүйрек үсті безінің өзгерістері бар науқастарда бір диффузды немесе диффузды-түйінді гиперплазиясымен, екі немесе қыртыстың барлық аймақтары және аденоматоздың айқын көріністерімен, ошақты гиперплазиясы жасуша мен ядро гипертрофиясымен, ядролы-плазмалы қатынастардың жоғарылауымен, цитоплазма оксифилиясы жоғарылауымен және құрамындағы липидтер төмендеуімен көрінеді. Гистохимиялық жағынан бұл жасушаларға холестерин эфирлерінің әсерінен стероидогенез ферменттерінің жоғары белсенділігі мен цитоплазмалық липидтер құрамының төмендеуі тән. Түйінді түзілістер жиі шумақты аймақта түйінді элементтің сыртқы бөліктерінен түзіледі, олар псевдоацинарлы немесе альвеолярлы құрылыстар түзеді . Түйінді түзілістердегі жасушалар қыртысты қошаған жасушалар сияқты функциональды белсенділікке ие. Гиперпластикалық өзгерістер бүйрек үсті безі массасының екі және үш реттік жоғарылауына және екі бүйрек үсті безінің де альдостерон гиперсекрециясына алып келеді. Бұл гиперальдестеронизммен ауыратын науқастардың 30% астамында және плазмадағы рениннің төмен белсенділігі бар науқастарда байқалады. Бұл патологияның себебі ретінде бірнеше біріншілік гиперальдестеронизммен ауыратын науқастарда байқалатын гипофизарлы тегі бар, альдостеронстимульдеуші фактор болуы мүмкін, бірақ дәлелдер жоқ.
Біріншілік гиперальдостеронизмнің симптомдары
Бастапқы гиперальдостеронды клиникалық ерекшеліктері электролит балансының, бүйрек жеткіліксіздігі және гипертония ауыр бұзылыстары тұрады. Калий және магний деңгейінің өзгерісі жүйке – бұлшықет қозғыштығын арттырады және әртүрлі интенсивтегі тырыспаларды тудырады. Түрлі бұлшықет топтарының, бет бұлшықеттің тартылуы, оң әсерлі Хвостек және Труссо парестезия симптомдары байқалады. Кальций метаболизмі, әдетте зардап шекпейді. Науқас аяқтарының жүрмей қалуына дейін әкелетін (псевдосалдану),бірнеше сағаттан бірнеше күнге дейін созылатын, периодты байқалатын бұлшықет тырыспалары болады. Жанама белгілерінің бірі диагностикалық мәні бар симптом тоқ ішектегі электрлік потенциалдың жоғарылауы. Гиперальдостеронның белгілерінің көпшілігі ( гипертониясыз) бейспецификалық сипатта болады және гипокалиемия мен алкалоз арқылы көрінеді.
Гиперальдостеронизмнің негізгі белгілері және Конн жұмыстары негізінде олардың жиілігі:
- гипертензия—100%;
- гипокалиемия—100%;
- гипохлоремиялық алкалоз — 100%;
- альдостерон деңгейінің жоғарылауы — 100%;
- рениннің төмен деңгейі — 100%;
- протеинурия— 85%;
- вазопрессинге төзімді гипостенурия — 80%;
- зәрдің қышқылдануының бұзылысы — 80%;
- ЭКГ өзгерістері — 80%;
- зәрде калий деңгейінің жоғарылауы — 75%;
- бұлшықеттің әлсіреуі — 73%;
- түнгі полиурия — 72%;
- гипернатриемия — 65%;
- глюкоза толеранттылық бұзылысы — 60%;
- бас ауруы — 51%;
- ретинопатия — 50%;
- шөлдеу — 46%;
- парестезии — 24%;
- периодты салдану — 21%;
- тетания — 21%;
- жалпы әлсіздік — 19%;
- бұлшықеттік ауырсыну — 10%;
- симптомсыз формалары — 6%;
- ісіктер —3%.
Қазіргі кезде біріншілік гиперальдостеронизмнің нормокалиемиялық формалары белгілі. Аурудың біріншілік гиперальдостеронизмдік симптомдарын сақтайтын казуистикалық нормо-тензивты варианттары бар. Аурудың ерте сатысындағы басты симптом артериальды гипертензия. Төмен ренинді гипертониялық аурудың болуы біріншілік гиперальдостеронизмді анықтауды қиындатады. Гипертензия стабильды түрде немесе пароксизммен бірге жүреді. Гипертензия ортостатикалық жүктемеге бағынбайды, ал Вальсальва сынамасын өткізген кезде біріншілік гиперальдостеронизм кезінде оның деңгейі жоғарыламайды. Спиронолактон (верошпирон, альдактон) 10—15 күн, 400 мг тәуліктік дозада қолданылуы гипертензияны төмендетеді және калий деңгейін қалпына келтіреді.
Тамырлық өзгерістер диагнозды кеш анықтаған кезде байқалады. Гипокалиемия және гипокалиемиялық алкалоз біріншілік гиперальдостеронизмнің көптеген симптомдарының негізінде болады, калий деңгейі қанда өзгеріп тұруы мүмкін, сондықтан қайталама анализ жүргізілуі қажет. Калий деңгейі ұзақ уақыт тұзы аз диета кезінде және спиронолактон қолданылған кезде жоғарылайды немесе қалпына келеді.
Жалпы гипокалиемиялық алкалоз негізінде бүйрек каналшалары эпителиінің гипокалиемиялық зақымдалуы бірнеше бүйректік функцияларды зақымдайды. «Калиопениялық бүйрек» эндогенді (және экзогенді) вазопрессинге сезімталдығы төмен, оның деңгейі компенсаторлы түрде және плазма осмолярлығы жоғарылаған кезде жоғарылайды. Науқастарда жеңіл периодты протеинурия, полиурия, никтурия, жеке зәр бөліктерінің салыстырмалы тығыздығының гипоизостенуриясы 1008—1012 байқалады. Вазопрессин енгізілген кезде рефрактерлік дамиды. Зәрдің реакциясы сілтілі болады. Аурудың бастапқы сатыларында бүйректік өзгерістер шамалы болады. Күрделі генезді полидипсия тән: компенсаторлы —полиурияға жауап, орталық — шөлдеу орталығына калидің төмен деңгейінің әсері және рефлекторлы — жасушаларда натрий ұсталуына байланысты. Біріншілік гиперальдостеронизмге ісік тән емес, себебі полиурия натридің интерстициде емес, клетка ішілік ұсталуына байланысты, сұйықтық жасуша аралық кеңістікте қалмайды.
Сонымен қатар, біріншілік гиперальдостеронизмге тамыр ішілік көлемнің жоғарылауы тән. Тұрақты гиперволемия мен плазмалық осмолярлықтың жоғарылауы плазмадағы ренин белсенділігін төмендетеді.
Ұзақ уақыттық гипокалиемия альдостеронның баяу төмендеуіне әкеледі. Сау адамдарға қарағанда оның деңгейі ортостатикалық сынама кезінде (4-сағаттық жүріс) және спиронолактонмен терапия кезінде төмендейді. Екіншілік гиперальдостеронизм дамуы басты аурумен тығыз байланысты.
Диагностикалық критерилері
- гипертензия және миастеникалық синдром комбинациясы;
- гипернатриемия, гипокалиемия, гиперкалийурия, гипонатрийурия;
- полиурия, изо- және гипостенурия, несеп – сілтілік реакция;
- плазмада альдостерон деңгейінің жоғарылауы және несеппен шығарылуы;
- ультрадыбыстық сонография кезінде бүйрек үсті безінің мөлшерінің өсуі (КТ және ангиография);
- ЭКГ- да гипокалиемия белгілері.
Анықтау үшін келесідей функционалдық сынақтар жүргізілді:
Верошпиронмен сынама жеткілікті түрде хлорлы натрий (6 г дейін тәулігіне) алатын науқастарға жүргізіледі. Қан сары суында калий деңгейін анықтайды, кейін оральды үш тәулік верошпирон ( 400 мг/тәул) тағайындайды. Калий деңгейінің 1 ммоль/л дейін жоғарылауы гиперальдостеронизмды көрсетеді.
Хлорлы натримен сынама. Науқас 3—4 тәулік бойы 9 г хлорлы натрий алады. Гиперальдостеронизм кезінде қан сары суында калий деңгейі төмендейді.
Фуросемидпен сынама. Науқас ішке 0,08 г фуросемид қабылдайды және 3 сағаттан соң ренин және альдостерон деңгейін анықтайды. Альдостерон деңгейінің жоғарылауы және ренин деңгейінің төмендеуі бірінішілік гиперальдостеронизмды көрсетеді.
Салыстырмалы диагностика
Гипертониялық ауру. Жалпы белгілері: бас ауруы, артериальды гипертония, жүректің сол жақ қарыншаның гипертрофиясы. Гиперальдостеронизммен салыстырғандағы айырмашылықтары: артериальды гипертензия мен миастеникалық синдромға ұқсас өтпелі салдану, қан сары суында альдостерон денгейінің жоғарылауы және зәрмен бөлінуі, бүйрек үсті безінің гиперплазиясы және ісігі.
Бүйректік генезді гипертония. Жалпы белгілері: тұрақты гипертензия. Айырмашылықтары: бүйректік генезді артериялық гипертензия кезінде нейробұлшықеттік симптомдар болмайды, антигипертензивті препараттарға диастолалық қысымға байланысты резистенттілік байқалады. Несеп синдромы (протеинурия, гематурия) айқын. Қанда креатинин деңгейі жоғары, эритроциттердің шөгу жылдамдығы артады.
Біріншілік гиперальдостеронизм емі:
Гиперальдостеронизмді емдеу оны тудыратын себептерді емдеуден басталады. Біріншілік гиперальдостеронизмде хирургиялық ем көрсетілген. (бір немесе екі жақты адреналэктомия соңынан алмастырушы терапия). Операция алды дайындык альдостерон антагонисттарымен (верошпирон), калий препараттарымен жүргізіледі. Екіншілік гиперальдостеронизмде спиронолактон, калий препараттарымен, глюкокортикоид синтезінің ингибиторларымен (элиптен, аминоглютетиамид) ұзақ медикаментозды ем көрсетілген.
Идиопатиялық және анықталмаған альдостеронизм кезінде хирургиялық ем көптеген авторлармен сұрақ тудырады. Бір бүйрекүсті безінінің тотальды адреналэктомиясы мен басқасының субтотальды, 60% науқастарда гипокалиемияны жоя отырып,бірақ керек гипотензивті эффект бермейді. Сонда да төмен тұзды диета кезіндегі спиронолактон және калий хлоридін қосу артериальды гипертензияны төмендетіп, калий деңгейін қалыпқа келтіреді. Спиронолактон альдостерон эффектін бүйректік және басқа да калий секреттеуші деңгейлерде жойып қана қоймай, альдостеронның бүйрек үсті безіндегі биосинтезін тежейді. Науқастардың 40%- ға жуығы хирургиялық ем толық эффективті және сенімді болады. Оның пайдасының аргументі ретінде спиронолактондардың өмір бойы көп дозада (400 мг дейін күнделікті) қолдану қымбаттығы, ерлерде импотенцияның дамуының жиі болуы және антиандрогенды эффекті спиронолактон әсерінен гинекомастия дамуы. Хирургиялық ем эффективтілігі және бұзылған метаболитикалық баланстың толтырылуы аурудың ұзақтығына, науқастың жасына және екіншілік тамырлық асқынулардың даму деңгейіне байланысты болады. Бірақ альдостероманы сәтті алып тастаудан кейін де гипертензия 25% науқастарда қалады, ал 40%-ында — 10 жылдан соң рецидив береді.
Ісіктің көлемінің үлкен болуы, аурудың ұзақ мерзімде интенсивті метаболитикалық бұзылыстармен бірге жүрген кезде операциядан кейін біраз уақыттан соң гипоальдостеронизм (әлсіздік, талып қалуға бейімділік, гипонатриемия, гиперкалиемия) байқалады.
Хирургиялық ем алдында электролиттер деңгейінің қалыпқа келу үшін және гипертензияны жою үшін көп уақыт спиронолактондармен (1—3 ай 200—400 мг күнделікті) ем қажет. Оларға қосымша немесе олардың орнына калий сақтаушы диуретиктер (триампур, амилорид) қолданылуы керек.
Біріншілік альдестеронизм кезіндегі спиронолактондардың гипотензивті эффектісі каптоприлмен потенцияланады.Спиронолактонды көп уақыт қолдану басылған ренин-ангиотензинді жүйені біраз болса да белсендіреді, әсіресе екі жақты гиперплазия кезінде және сонымен қатар операциядан кейінгі гипоальдестеронизмнің профилактикасы жүзеге асырылады.
Аурудың этиологиясына байланыссыз диета құрамында (картоп, күріш, жүзім) қайнатылған тұз бен калийге бай өнімдерді аз мөлшерде болу қажет.
Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:
