Балалардағы бас ми жарақат ерекшелігі

Ауруханада емделуді қажет ететін жарақаттар ішінде бас-ми жарақаты бірінші орынды алады. Омырау жасындағы балаларда бас сүйек пен мидың жарақаттары төсектен, диваннан, столдан, коляскадан, жерге құлау нәтижесінде туындайды. Құлағанда қорғану қимылы болмағандықтан жас бала басымен соғылып, бас-ми жарақатын алады. Мектеп жасына дейінгі балаларда жарақат терезеден, балконнан, төбеден, кейде аса биіктен құлау салдарынан болса, мектеп жасындағы балаларда қозғалмалы ойын немесе автожол қақтығысу кезінде туындайды.

Жалпы бас-ми жарақатын алушылардың жағдайының ауырлығы, клиникалық көрінісі, әсер ету күшіне, механизміне, ми мен бас сүйектерінің зақымдалуының ерекшетіктеріне ғана емес, ол баланың анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктеріне: мидың және бас сүйектерінің даму айырмашылықтарына, бас сүйек қуыстарының кеңістіктеріне, бас сүйек күмбездерінің тігістерінің әлсіз қосылуына, еңбектің болуына, қан тамырларымен бас сүйектерінің серпімділігіне, мидың функциялық және морфологиялық жетілмеуіне, мидың сыртқы қабатының сүйекке бекітілуіне, ми тінінің гидрофильділігіне байланысты. Жарақат қатты әсер етсе де, балалар ауыр жағдайдан тез шығып, неврологиялық көріністер кейде бірнеше сағат қана сақталады.

Қазіргі уақытта бас-ми жарақатының төмендегідей жіктелуі қолданылады (Л.Б. Лихтерман, Л. Х .Хитрин, 1973):

І. Бас сүйек пен мидың жабық жарақаты

А. Бас сүйектерiнің зақымдануынсыз

1) мидың шайқалуы

2) мидың соққы алуы

а) жеңiл;
б) орташа;
в) ауыр дәрежеде, сонымен қоса мидың диффузды аксональдық зақымдануы.

3) Мидың жаншылуы (себептерi және түрлерi)

а) гематома – жедел, жеделдеу, созылмалы;

эпидуральдық, субдуральдық, миiшiлiк, қарынша iшiлiк;

б) субдуральдық гидрома – жедел, жеделдеу, созылмалы;
в) субдуральдық қан құйылу
г) ми iсiнуi
д) пневмоцефалия

4) Бас сүйектен тыс зақымданумен бірлескен (сочетанное) жарақат.

Б. Бас сүйегінiң зақымдануымен жүретiн жарақаттар:

1) мидың соққы алуы

а) жеңiл
б) орташа
в) ауыр дәрежеде.

2) мидың жаншылуы (себебі және түрлері):

а) гематома – жедел, жеделдеу, созылмалы эпидуральдық, субдуральдық, миiшiлiк, қарыншаiшiлiк, жайылмалы;
б) субдуральдық гидрома – жедел, жеделдеу, созылмалы;
в) субарахноидальдық қан құйылуы;
г) ми iсiнуi;
д) пневмоцефалия;
е) батып сыну.

3) Бас сүйегінен тыс зақымданумен бірлескен жарақат (1,2)

ІІ. Ашық бас сүйек және ми жарақаты

а) өтпелі емес немесе сыртқы ми қабығының зақымдануынсыз (клиникалық түрі);
б) өтпелі немесе ми қабығының зақымдануымен
в) оқ-жарақат

Балалардағы жабық бас-ми жарақаты

Бас сүйегінің және мидың жарақаттары бас тіндерінің жарақатынсыз немесе бас сүйегінің сынған жерінен тыс жердегі тіннің зақымдануымен жүрсе, ол жабық бас-ми жарақаты деп аталады.

Бас миының шайқалуы жеңiл және жиi кездесетiн бас-ми жарақатының түрі, бас-ми жарақаттарының 70-80%-н құрайды.

Клиникасы және диагностикасы. Бас миының шайқалуы кезінде жарақат алған сәттен бастап бірнеше секундтан бірнеше минутқа дейін баланың есін жоғалтуы, есіңгіреуі, өне-бойының бозарып, суық тер жауып, құсу байқалады. Есін жиғаннан соң жарақаттанушы басының ауырсынуына, айналуына, әлсіздікке, ұйқы басып тұрғанына, құлағында шу тұрғанына, көзі шаншитындығына, жүрегінің айынып тұратындығына шағым жасайды. Сұрастырған кезде балаларда ретроградтық немесе антеградтық амнезия анықталады.

Неврологиялық көрінісінде, көзге түскен жарыққа қарашықтың кішіреюі, көз дірілі (нистагм), рефлекстерінде асимметрия бар екендігі байқалады.

Тыныс алу жиілігі аздап өзгеріп, жылдам қалпына келеді. Тамыр соғысы жиіленеді, немесе сирегірек болуы мүмкін. Қан қысымы бірінші күндері көтеріледі, немесе асимметрия байқалады. Дене қызуы қалыпты болады, бірақ 3 жасқа дейінгі балаларда ыстығы кейде 38-38,5⁰С-қа дейін көтерілуі мүмкін. Міндетті түрде бас сүйегінің рентгенографиясы жасалып, көзін окулист көруі қажет.

Жарақаттан кейін 4-6 сағат өткен соң, анықталатын жұлын сұйығының қысымы көбінесе қалыпты (100-120 мм су бағ.) болады, бала қайталама құсқанда, немесе мазасызданғанда жоғарылауы (200-250 мм с.б.) мүмкін. Егерде балада әлсіздік, қоршаған ортаға немқұрайдылық, терісінің бозғылттығы, шектен тыс тершеңділік пайда болса, ол жұлын сұйық қысымының төмен екендігін көрсетеді.

Аталған бас миының шайқалу көрінісін анықтау, баланың жасы неғұрлым кіші болса, соғұрлым қиынға түседі.

Емі. Науқасты бақылау және емдеу мақсатында, ол міндетті түрде ауруханаға жатқызу керек. Аталған шағымдар қайтпай, тамыр соғысы мен қан қысымы қалпына келмей, неврологиялық өзгерістер жойылмай, баланы төсектен тұрғызуға болмайды. Балаларға төсектен 4-5 күннен кейін барлық шағымдары басылып, қан қысымы және тамыр соғысының жиілігі қалпына келісімен тұруға рұқсат етіледі.

Бала ауруханаға түскен кезде, басына, бір күнге дейін суық басылып, анальгин, люминал, димедрол, С₁, В₁, В₆ витаминдері, Павлов микстурасы тағайындалады. Бас сүйек қуысының қысымының төмендеуіне не жоғарылауына байланысты қосымша ем қоолданылады. Бас сүйек қуысының қысымы өте жоғары болған жағдайда глюкоза (40%), натрий хлориді (10%), магний сульфаты (25%),фуросемид, лазекс тағайындалады.

Емделу мерзімі 8-10 күннен кем болмауы тиіс. Ауруханадан шығарда балада еш шағымы болмай, вегетативтік сынамалар көрсеткіштері сау баланың көрсеткіштеріне сәйкес келуі қажет. Мектепке, немесе балалар бақшасына баруға невропатологтың кеңесінсіз рұқсат етілмейді. Денешынықтыру сабағынан 1-1,5 айға босатылады. Кейбір балаларда мидың шайқалуынан 2-3 ай өткеннен кейін астеникалық-невротикалық синдром пайда болуы мүмкін. Мұндай жағдайларды неврологтар емдейді.

Бас миының соққысы (ушиб). Мидың соққысын алған жарақаттанушылардың жағдайы, клиникалық көрінісі, әсер етуші күшке, оның тиген жеріне, жылдамдылығына, мидың және бас сүйегінің анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты болады. Ми соққысының ми шайқалуынан айырмашылығы мидың тінінің езіліуі, жұмсаруы, оған қан құйылуы.

Клиникасы мен диагностикасы. Ми соққысы, ми шайқалуымен бірге жүреді, сондықтан клиникасында шайқалу және ми соққысының ошақтық неврологиялық белгілері (парез, паралич, сезімталдықтың бұзылуы) анықталады.

Ми соққысы үш дәрежеге бөлінеді: жеңіл, орташа және ауыр.

Жеңіл дәрежелі ми соққысына мынадай клиникалық көрініс тән: естен айрылу уақыты 30 минуттан аспайды, жеңіл ошақты неврологиялық белгілер жарақаттан кейінгі 8-10 күнге дейін сақталады, кейде торлы ми қабатының (araсһnoidae) астына қан құйылуы, бас сүйектерінің сынуы мүмкін.
Орташа дәрежелі бас миының соғылуы кезінде есін жоғалту мерзімі 1 сағаттан ұзағырақ, ошақтық неврологиялық белгілер (парез, паралич, сезімталдықтың жоғалуы) айқын және 2-3 аптадан ұзақ сақталуы, жарақаттанушының өміріне қауіп төндіретін өзгерістер туындауы мүмкін
Ми соққысының ауыр дәрежесінде сопор-кома бірнеше сағаттан бірнеше тәулікке созылып, ауыр, ошақтық неврологиялық өзгерістер мен өмір сүруге қауіп төндіретін бұзылыстары (тыныс алу, жүрек қағысы, жұтыну) туындайды. Мидың орта немесе ауыр дәрежелі соққысында көбінесе III-VII жұп нервтердің зақымдануы, парез, паралич, афазия, эпилепсия және естің ауысуы анықталады.

Жарақаттан кейінгі алғашқы сағаттарда гипорефлексияның орнына гиперрефлексия, бұлшық ет тонусының жоғарылауы, патологиялық рефлекстер пайда болады. Неврологиялық сипаттама мидың зақымдалған орнына байланысты болады. Сол жақ ми сыңарларының самай бөлігі зақымдалғанда афазия, аграфия, галлюцинация (шу, гүріл, ызың), бас айналуы туындайды.

Төбе бөлігі жарақаттанғанда сезімталдық бұзылып, науқас ұстаған затын көзін жұмып анықтай алмай (астереогнозия), бағытталған қозғалыс жасау қабілетін жоғалтып (апраксия), жазуды түсінбейтіндей (алеския) жағдайға душар болады.

Желке бөлігі зақымдалғанда көру қабілеті бұзылып, заттарды танымау (зрительная агнозиясы), жоқ нәрсенің көзіне елестеуі (зрительная галлюцинациясы) пайда болады.

Варолиев көпірі, сопақша мидың зақымдалуының салдарынан альтернирующий деп аталатын неврологиялық белгілер пайда болады. Зақымданған жақта ми- жүйке тамырларының парезі, параличі, ал қарама қарсы жақта аяқ-қолдың спастикалық парезі мен -параличі анықталады.

Сопақша мидың зақымдалуының салдарынан ІХ, Х, ХП жүйке тамырларының парезі: тілдің зақымдалған жаққа қарай қисаюы, жұмсақ таңдайдың, дауыс байламының салдануы, жұтыну, жөтелу рефлекстерінің төмендеуі туындайды. Аталған ошақты неврологиялық көріністерді бульбарлық белгілер деп атайды.

Емі. Ең бірінші, ауруға тыныштық жағдайын жасап, басқа суық басу керек. Мидың зақымдануының ауыр дәрежесiнде, ең бiрiншi тыныс алу жетiспеушiлiгiн, мидың гипоксиясы мен ісіну-қабынуды болдырмау, гипертензияның, гипертермияның алдын алу, гиповолемия және шокпен күресу, метаболизм бұзылыстарын қалпына келтiруге бағытталған ем-шаралары жүргiзiледi.

Тыныс алу жетіспеушілігін болдырмау мақсатында, тыныс алу жолдарын шырыштан тазартып, оксигенотерапия жүргізіледі, ал ауыр жағдайларда, трахеостомия немесе интубация жасалып, жасанды тыныс алдыруға (ИВЛ) көшіріледі де, оның көмегі клиникалық көріністері және қышқыл-сілтілік (рН, СО₂, рО₂) көрсеткіштері арқылы бағаланады. Тыныс алу және жүрек-тамыр қызметін жақсарту мақсатында строфантин берілуге тиісті.

Ауруханадағы емдеу мерзiмi жарақаттың ауырлығына байланысты 3-6 аптаға дейiн созылады. Ауыр жарақаттан соң эпилепсия, гидроцефалия, астениялық-вегетативтік синдромдар туындауы мүмкін.

Мидың жаншылуы. Мидың жаншылу себептерi: бас сүйегінің қуысында, немесе ми ішіне қанның жиналуы (гематома), миды сынған бас сүйек сынықтарының жаншуы, немесе ішіне кіруі, бас сүйегінің ішіне ауаның кіруі, ісіну-қабыну үрдістері. Ең жиі себептердің бірі – гематомалар. Гематоманың, ми қабықтарының қай жерінде орналасуына байланысты төмендегі түрлерін ажыратады:

эпидуральдық
субдуральдық
ми iшiлік,
қарынша ішілік.

Даму қарқынына байланысты төмендегі гематомаларды ажыратады:

жедел (клиникалық көріністері жарақаттан кейiнгі алғашқы тәулiк iшiнде пайда болады);
жеделдеу (жарақаттан кейiнгі 14 тәулiк iшiнде клиникалық көрінісі анықталады);
созылмалы (клиникалық көріністері жарақаттан соң 3 жұмадан кейін білінеді)

Жаншылу синдромы ми шайқалуымен, мидың соққысымен немесе бас сүйектерінің сынуымен бірге жүреді. Бас миының жаншылуының клиникасында диагностикалық маңызы бар белгілерге ошақтық неврологиялық белгілердің үдеуі, қайталап есінен айрылып қалу (светлый промежуток) көріністері жатады. Сондықтан бас миының жабық жарақаты бар балалар алғашқы сағаттарда, тәулікте үнемі бақылауда болуы қажет. Балаларда, гематомамен қатар, мидың реактивті ісінуінің дамуы мүмкін. Бұл жағдайларда, қайталап есін жоғалту (синдром светлого промежутка) синдромы байқалмайды.

Эпидуральдық гематома деп мидың жалпы және жергiлiктi қысылуын тудыратын, бас сүйектiң iшкi беткейі мен мидың қатты қабығының арасына жиналған қанды айтады. Эпидуральдық гематоманың себебі – a.meningae media және оның алдыңғы артқы тармақтарының, веналардың, синустардың, сүйекішілік (диплоэтическая) тамырларының зақымдануы. Клиникалық көрініс беретін эпидуральдық гематоманың көлемі 30-80 мл аралығында болады. Олар маңдай-самай (алдыңғы), самай-төбе (ортаңғы) және самай-төбе-шүйде (артқы) аймақтарында орналасуы мүмкін.

Клиникасы және диагностикасы. Эпидуральдық гематоманың клиникасында 4 кезең анықалады.

І-ші кезең «аккомодация кезеңі» – dura mater encephali үстінде жиналған қан ликвор жүретін кеңістікті жартылай жаншиды. Баланың жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Алайда, ол әлсіздікке, басының ауыратындығына, үнемі ұйқысы келіп тұратындағына шағым жасайды. Мұндай жағдай, мидың компенсаторлық мүмкіншіліктерінің толық жойылуына дейін сақталады.

ІІ кезең – веналық (көк тамырлық) тоқырау (венозный застой), немесе ерте пайда болатын клиникалық көріністер кезеңі. Қан құйылудың жалғасуынан гематома ұлғайып, мидың қысылуының нәтижесінде веналық қан айналымы бұзылады. Аталаған веналық тоқырау әсерінен мидың ісінуі пайда болады да, қан айналымының бұзылыстарын одан әрі ұлғайтады. Екінші кезеңнің клиникасы баланың мазасыздануымен, бас ауыруының күшеюімен, бас айналуымен және көп құсумен сипатталады. Бала, алғашқыда сұрақтарға баяу, дұрыс жауап береді, кейіннен уақытты, тұрған жерін, бағыт-бағдарды анықтай алмай, біртіндеп есін жоғалтады. Мазасыздану қозуға ауысып, кома туындайды. Ошақтық неврологиялық белгілер: анизокория, қарашықтың жарыққа реакциясының төмендеуі, біртіндеп кеңеюі, қарама қарсы жақта VІІ жүйке тамырларының парезі, гемипарез пайда болады.

ІІІ кезең – гематома көлемінің ұлғаюымен және ми жаншылуының (компрессиясының) үдеуімен, анемия белгілерімен сипатталады. Баланың жағдайы сопордан біртіндеп комаға ауысады. Анизокория, қарашықтың жарыққа сезімталдығы жойылып, қарама-қарсы жақта гемиплегия, патологиялық рефлекстер пайда болып, тыныс алуы бұзылып, брадикардия туындайды.

ІУ кезең – ми дислокациясының кезеңі. Бұл кезеңде көз қарашығы кеңейіп, жұтыну, жөтелу мүмкіншіліктері жоғалып, қан қысымы төмендеп, пульс жиіленіп, ритмі бұзылып, тыныс алуы ретсізденіп, Чейн-Стокс типтес тыныс пайда болуы мүмкін.

Емі. Эпидуральдық гематомада шұғыл операция жасалуы қажет.

Субдуральдық гематома – мидың жалпы және жергiлiктi жаншылуына (компрессиясы) әкелетiн қатты және торлы ми қабықтарының арасында жиналған қан ұйындысы. Субдуральдық гематоманың туындау себебі жұмсақ ми қабығының веналары мен ми қыртыстары артерияларының зақымдануы, қатты ми қабығы жыртылуы. Субдуральдық гематоманың клиникалық көрінісі құйылған қан көлемі 30-100 мл жеткенде білінеді. Гематоманың пайда болуына ми қан тамырлары қабырғасының өткізгіштігі, қан ұюының бұзылыстары, бас сүйек ішінің қысымның тез арада өзгеруі себебін тигізеді. Жаңа туған нәрестелерде босану кезінде вакуум-экстрактор қолданылған жағдайда да субдуральдық гематомалар туындайды.

Клиникасы және диагностикасы. Эпидуральдық гематомадан ерекшелігі – ұзақ уақыт, науқастың қанағаттанарлық жағдайда болуы, «жарық» аралықтың көпке созылуы. Жалпы және ошақтық белгілер эпидуральдық гематомадағыдай болады. Субдуральдық гематома диагнозы анамнез мәліметтері, неврологиялық көрініс ЭхоЭГ, КТ негізінде қойылады.

Емі. Егер бас сүйегі ішінде гематома бар екендігі күмән тудырмаса, шұғыл түрде хирургиялық ем жасалуы шарт. Мидың қысылуының алғашқы екі кезеңі кезінде гематоманы алып тастап, қан аққан тамырды байлап, егер мидың ісінуі болмаса, қатты қабықты жауып, сүйек қиындысы орнына салынады.

Балаларда, мидың гематомаларында трепанациямен бірге консервативтік ем де жүргізілуі тиіс. Операциядан кейiнгі 14-21 күнге дейін төсектен тұруға рұқсат берілмейді

Консервативтік терапияның мақсаты: ми ісінуін және бас сүйегі ішілік гипертензияны болдырмау, гипертермиямен, анемиямен, тыныс алу жетіспеушілігімен, метаболизм бұзылыстармен және инфекциялық асқынулармен күресу.

Субарохноидальдық гематома. Субарахноидальдық және миiшiлiк гематомалар көбінесе ми соққысы мен бас сүйектерінiң сынуында туындайды. Бас-ми жарақатында ол люмбальдық пункция кезінде анықталады. Торлы қабықтың астына қанның кетуі ми тамырларының, синусқа қосылатын веналардың және эпендиманың зақымдалуынан туындайды.

Клиникасы. Балаларда, жарақат алған сәттен бастап бастың ауыруы, психомоторлық қозу, менингиальдық белгілер, ыстықтың көтерілуі, ақыл-есiнен ауысуы, ошақтық неврологиялық белгілер байқалады.

Емі. Аурухана жағдайында, қатаң төсек ережесі, басқа суық басу және кальций хлориды, викасол, рутин, анальгин, аскорбин қышқылы, антибиотиктер тағайындалады. Ликвор тазаланып, ми қысымы қалыптасқанша, 2-3 күнде бір люмбальдық пункция жасалынады. Ауруханадағы емдеу мерзімі 3-4 аптаға созылады.

Бас сүйектерінің сынықтары

Олардың төмендегі түрлері болады: бас күмбезi сүйектерінің сынуы, бас негiзiнің сынуы және күмбез бен бас негiзінiң қоса сынуы. Балаларда бас сүйек күмбезiнiң сынықтарының келесi түрлерін ажыратады:

сызықтық (шытынау)
батып сыну
жарықшақтанып сыну
бас сүйек тiгiстерiнiң ажырауы.

Бас сүйегі күмбездің сызықты сынықтары, негізінен омырау жасындағы балаларда, және негізінен төбе, маңдай, сирегірек – самай, шүйде сүйектерінде кездеседі. Кейде мұндай шытынаулар бірнеше сүйектерде бірден болуы мүмкін. Бас сүйегінің рентгенограммасын оқығанда, шытынаулардың қан тамырлар жүлгесімен қиылысуына өтуіне көңіл бөлу қажет. Оның себебі, бас сүйек ішілік қан тамырлары зақымдалып, эпидуральдық гематомалар туындауы мүмкін. Тіндерге қанның сіңуінің нәтижесінде, гематоманың шеттері көтеріліп, тығыздалынып, бас сүйек сынуының көрінісін береді. Бір жасқа дейінгі балаларда сүйектің серпімділік қасиетінің жоғары болуына байланысты ішке қарай майысқан, доп тәріздес, сынулар кездеседі. Апоневроз асты гематомалары түзілмейді. Ересек балаларда көбінесе импрессиондық немесе депрессиондық сынықтар жиі кездеседі.

Емі. Бас сүйегі ішке қарай ығыса сынғанда науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық болуына қарамастан, ми жаншылуын және басқада асқынулардың алдын алу үшін, ертерек операция жасалуы керек. Сынған сүйек бөлшектері ішке қарай 0,5 см артық ығысса – шұғыл, ал одан аспаса, операция 3-4 күннен кейін жасалады.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

Балалардағы бас ми жарақат ерекшелігі