Балалардағы кома ерекшелігі. Емдеу тактикасы

Кома жағдайындағы баланы емдеу

Кома – өмірге қажетті ағзалар мен жүйелер функцияларының бұзылуымен, рефлекторлық қызметтің және ақыл-естің бірден бұзылуымен, немесе болмауымен сипатталатын ағзаның жағдайы. Мидағы орталық жүйке жүйесінің қыртыс асты және төменгі бөліктерінің тежелуінен кома дамиды.

Этиологиясы және патогенезі. Кома экзогендік және эндогендік зиянды әсерлер пайда болу арқылы дамиды. Эндогендік зиянды әсерлер: метаболизм өнімдері, бұзылысы, гипокалиемия, гипохлоремия, церебральдық қан айналым мен ликвор айналысының (циркуляциясы) бұзылысы, бауыр, бүйрек аурулары және т.б. Экзогендік зиянды әсерлерге: инфекциялық аурулар (грипп, ОРВИ, скарлатина, дизентерия, тиф түрлері, ботулизм және т.б.), әр түрлі тұрмыстық және дәрілік улар, жарақаттар, мертігулер және т.б. жатады.

Диагностикасы мен клиникасы. Коматоздық жағдайды 2 сатыға бөліп қарауға болады:

І сатысы – кома алды сатысы (1 дәреже – жеңіл, 2 дәреже – айқын немесе орташа ауырлықта)

ІІ сатысы – комалық (3 дәреже – ауыр немесе терең, 4 дәреже – терминальдық немесе өте ауыр.

• 1 дәреженің клиникасы: бала есі тежелген, қоршаған ортаға көңілі түспейді, бейтарап қарайды,әлсіз, сұраққа көңілсіз жауап береді, сөйлемі байланыспаған, ұйқышыл бола бастайды. Тыныс алуы жиі, жүрек қызметі қанағаттанарлық, әлсіз, тахикардия. Артериялық қысым қалыпты, немесе аздап жоғарылаған. Рефлекстері сақталған.
• 2 дәреже – сопор жағдайында (есінен терең айрылуы). Терең ұйқыдан қиындықпен оянады. Сұраққа баяу жауап береді. Тыныс алуы жиі. Тахикардия. Артериялық қысымы төмендеген немесе қалыпты, рефлекстері сақталған, бірақ әлсіреген.
• 3 дәрежеде – бала ессіз, ешқандай тітіркендіргіштерден оянбайды. Шарттық рефлекстері жоқ (кірпікті, қарашық, жұту, сіңір рефлекстері). Қарашық кеңіп, терісінің түсі бозғылт, акроцианоз, тыныс алуы жиі, ырғағы дұрыс емес. Артериялық қысым төмен. Зәр еркінен тыс шығады.
• 4 дәреже – бала ессіз, толық арефлексия, адинамия. Кусмауль немесе Чейн-Стокс тынысы, брадикардия, жүрек тоқтауына дейін барады. Артериялық қысым анықталмайды. Терминальдық жағдай агональдықа ауысады және клиникалық өлімге әкеледі, яғни өз бетімен тыныс алу және жүрек соғу толығымен тоқталады.

Кома ауруының алғашқы кезінде, диагноз қою үшін, комаға дейін қандай жағдайлар болды, қандай ауру себеп болды, сонымен бірге анамнез, ауру клиникасын анықтап, зертханалық тексерулер жүргізу керек. Баланың қант диабетімен-ауырмағандығын, бауыр ауруларымен, эпилепсиямен ауырғандығын анықтап, киімдерін толық шешіп қарау керек. Жалпы қарау кезінде: тері және шырышты қабатының түсіне, көз алмасының, қарашық көлемі мен жарыққа реакциясын, дем алу, ауыз иісін, жүрек, бауыр, көкбауыр көлемін, артериялық қысымын және барлық патологиялық рефлекстерін анықтау керек. Лабораториялық анықтауларға мыналар жатады: қандағы қант, ацетон, зәр қышқылы азот, қалдығы, билирубин, калий хлориді, натрий, кальций мөлшерлері. Комалар диабеттік, гиповолемиялық, азоттық немесе уремиялық, эклампсиялық, жарақаттық, гипохлолық, көкбауыр түрлерінде кездеседі.

Жарақаттық кома хирургия саласында көп кездеседі. Сондықтан жарақаттың көлемін талдауды жөн көрдік.

Жарақаттық кома көп жағдайда бастан алған ауыр жарақаттардан кейін дамиды. Бас және ми жарақаты кезінде ми қыртысында, тінінде қан құйылу, ісіну, ми қарыншаларындағы ликвор қысымының жоғарылауынан болады.

Клиникасы. Бала естен танады, құсады, брадикардия болады. Тыныс алуы ақырындайды, тері түсі бозғылттанады. Ауыздан, мұрынна, құлақтан қан кетеді. Дене қызуы жоғарылайды. Керниг, желке тарту белгілеры айқындалады. Аяқта сіңір рефлекстері төмендеген, қарашық кеңейген, жарыққа реакциясы төмендеген немесе жоқ. Нистагм, анизокория, жұтынудың, тыныс алудың бұзылуы, зәр тоқтауы байқалады.

Емі.

1. Алғашқы хирургиялық көмек ретінде жарақатты тазалау, өңдеу;
2. Гемолитикалық дәрілер беру;
3. Тыныштықпен қамтамасыз ету;
4. Басқа суық басу немесе гипотермия жасау;
5. Дегидратациялық терапия;
6. Тамыр өткізгіштігін қалыпқа келтіру;
7. Люмбальдық пункция жасау (2-3 мл ликвор шығарады);
8. Жалпы жағдайы дұрысталған жағдайда нақтылы хирургиялық көмек көрсету;
9. Дәрі-дәрмектермен ем жасау, ең бірінші қанның ағуын тоқтату, немесе алып тастау (субдуральды, қарап болса бас сүйектің трепанациясын жасау, эпидуральдық гематомаларда).

Гемостатикалық көмек – викасол, дицинон, аминокапрондық қышқыл сүйықтықтарын хлорлы кальций, гемонобинмен тиісті дозаларымен жасалады.

Ісіну қаупіне қарсы дегидратациялық гипертоникалық глюкоза, натрий хлор сұйықтықтары, диуретиктер (фурасемид, немесе лазикс, манитол) жасау керек. Қан тамырларының тіндерінің өткізгіштігін азайту үшін көк тамыр арқылы 10% хлорды кальций, 25% сульфат магний 1 доза 1,0 мг әр жас сайын бұлшық етке жасалады. Ми қысымын азайту үшін және емдік тәсіл ретінде люмбальдық пункция жасау керек.

Жағдайы дұрысталғаннан кейін хирургиялық көмек жасалады.

Су-электролиттердің мөлшерін толықтыру үшін, дегидратация емі үшін инфузиялық ем терапиясын байқап қолданады. Инфузия терапиясын жүргізбесе түрлі бұзылыстарға әкеліп соғатынын ұмытпау керек.

Бастан ашық жарақат алғанда немесе асқыну кезінде, инфекцияға қарсы профилактика түрінде антибиотиктер, түрлі белгілер пайда болған кезде, әр түрлі белгі симптоматикалық емдер қолдануға болады.

Диабеттік кома. Қан диабетімен ауыратын балада коматоздық жағдайлар жиі кездеседі. Қан диабет комасы көп жағдайларда гипергликемиялық комалардан болады. Кейінгі кезде диабеттік кома кетоацидозды кома деп аталынып жүр. Команың бұл түрі диагнозды анықтағанда инсулинді жіберуді доғару, не оның мөлшерін кем беру, тағамда көмір сулар мен майлар аса көп болған кезде,түрлі ауырулармен ауырған кезде, немесе травма, оперативті ем, физикалық, психикалық, стресстік әсерлерден, ұзақ ашығудан дамиды.

Негізгі механизмінде – абсолютті және салыстырмалы инсулин тапшылығы кесірінен зат алмасу құбылыстары бұзылып, глюкозаның тіндерде утилизациясы бұзылады. Клетка мембранасында глюкозаға өткізгіштігі кеміп, гликогеннің синтезі бірінші бауырда бұзылып оның ыдырауы үстем бола бастайды. Глюкоза белок пен майлардан пайда бола отырып, инсулинге қарсы факторлар түзілісімен асқынады (СТГ, АКТГ гормондары, катехоламиндер мен инсулин антогонисі глюкогенді шығара бастайды. Гликогеннің пайда болуымен ыдырау кезінде, глюкоза ағзаде көбейе түседі. Бұл құбылыстарда – гипергликемия, глюкозурия, кетоз өрбіп, катоболикалық өзгерістер туындайды. Сонымен инсулин тапшылығы ағзаның қуатын әлсіздендіріп, дегидратация әсерінен гиповолемия жағдайына әкеледі.

Катоболикалық туындыларының ағзадағы іркілу бірінші орталық жүйке жүйесінде улы әсерін тигізіп, қышқыл-сілтілі тепе-тендігін ацидозға ауыстырады. Мидың оттегілік ашығуы байқалады.

Осы айтылған өзгерістерден кейін белоктар ыдырауында гиперазотемия көрініп, зәрмен калий, натрий, магний иондарының шығуы көбейіп, су тапшылығын арттырады.

Клиникасы. Диабеттік кома әдетте баяу дамиды бірнеше сағат не 1-2 күн шамасында. Осы жайлар клиникасында 3 дәрежеге бөлуге мүмкіндік береді.

Кетоацидоздың 1 дәрежесінде – есі бар, қатты шаршау, әлсіздік, енжарлық, ұйқышылдық, бас ауруы, тәбеті төмендеу, лоқсу, іш ауруы, шөл, зәр бөлу жиілігі, ауыздан ацетон иісі сезіліп, тері және шырышты қабаттардың құрғақтылығы байқалады. Қант деңгейі 20-35 ммоль/л-ге дейін жоғарлайды. Гиперкетонемия, гипонатриемия, глюкозурия анықталады.

Кетоацидоздың 2 дәрежесінде – барлық көрсетілген белгілерге тәбет жоғалуы, құсу, ентігу, жүрек тұсы мен іш ауруы пайда болуымен ерекшеленеді. Әлсіздік ұлғайып, ағзада су жоғалту құбылысы артады, еріндері кеберсіп, жарылып, тілініп, терісі құрғап күлгін-мрамор түсті, аяғы мұздап, микроциркуляция бұзылыстары, ДВС синдромының алғашқы көріністерін береді. Бұл кезде бала сопорозды жағдайда деп түсінген дұрыс. Бала сұрақтарға жай, қысқа, түсініксіз тілде жауап береді. Дер кезінде ем қолданбаса 3 дәрежелі комаға айналады.

Бұл кезде, бала ессіз, сусыздануы күшейіп, бет әлпеті қушияды. Бұлшық еттер атониясы, сіңір рефлекстері жоғалады. Кусмауль тектес дем алу пайда болып, ентігу жиілеп, шулы терең, демнен ацетон иісі сезіледі. Жүрек үндері әлсіз, жиі, тамыр толымы мен кернеуі азайып тамырішілік қан ұю синдромы дамуы мүмкін (инъекция орнынан, мұрын, ішектен қан кету т.б.). Диагностикасында анамнез, клиникалық белгілері, лабораториялық тексеру арқылы дұрыс мағлумат алған жөн. Лабораториялық тексеруде гиперазотемия, (азот қалдықтары, креатинин, мочевина артуы), белсенді инсулиннің кемуі, гемокоагуляциялық өзгерістер, гематокрит жоғарлағаны анықталады. Солға жылжыған нейтрофильды лейкоцитоз, зәр тексеруінде белок, эритроциттер, цилиндрлер, сонымен диабеттік команың диагнозында негізінен кетоацидоз, дегидротация, гипергликемия мен глюкозурия жатады.

Емі. Диабеттік кома негізінде патогенетикалық емнен бастаған жөн. Қысқа және ультрақысқа инсулиндер енгізу жатады (хумулин регуляр, антоприд, актоприд МС, антоприд НМ, хумолог, новорапид). Инсулинді 0,15 кг/сағ есебінде енгізіледі. Гликемия деңгейі 10-12 ммоль/ түскенде 2 есе мөлшерде азайтады, яғни 0,05Б кг/сағ.есебінен қолданылады. Бала жағдайының тұрақтыланғаннан соң 0,1-0,25Б/кг есебін 4 рет тері астына жіберіп, соңынан жылдам әсерлісін 0,7-1 Б/кг тәулік есебіне 5 рет тері астына енгізуге көшіріледі.

Маңызды орын инфузиялық емде диагноз қойылысымен бастаған абзал. Сұйықтықтың қосындылары алғашқы тәулікте 50-70мл/кг есебінен, коллоидтар мен кристалойдтар ара қатынасы1:3 бөліктеріне тең болу керек сұйықтық 100-150 мл/кг есебімен алғашқы 6 сағатта изотоникалық ертіндісін вена арқылы енгізеді. Инсулиннің бірінші дозасын бір уақытта NaCl 09х- ертіндісін 8-10 мл/кг есебімен вена ішілік ағынмен енгізеді.

Калийді енгізу инфузиясы емнің басынан бастап жүргізіледі КС1 7,5% ертіндісін енгізу формуласы К-ге физиологиялық қажеттілік 2 жасқа дейін – 2мг/кг тәулігіне, 2 жас аса – 1мг/кг тәулігіне. 4% Na бикарбонаты ертіндісі – РН – 7,0 төмен болса енгізіледі: 2,5 мл/кг есебінен тамшылатып, өте баяу.

Айқын микроциркуляция бұзылысы, гиперкоагуляция өзгерістерін ескеріп, қанға тамшымен бірге 100-100 Б/кг есебіне (4-6 рет тәулігіне) гепарин емін жүргізу керек. Көрсеткіштеріне қарай жүрек жұмысын жақсартатын (жүрек гликозидтері (строфантин, корглюкон, кардиотропиктер – рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза – ККБ), протеолиз ингибиторлары (тежегіштері) –контрикал, гордокс, трасилол: гепатотропты (эссенциале, В тобы витаминдері) дәрілер беріледі.

Иммундық тапшылық кезінде иммундық дәрілер қосылады.

Асқазанды шайып 4% Na бикарбонатымен тазарту клизмасы жасалу керек. Тамақтану шараларына аса көңіл бөлу керек, есінен айырылғанда түтікпен қоректендіру керек.

Диетаға тез сіңірілетін көмірсулар (бал, варенье, қант, сироп, морс, ко– 5% глюкоза, 10% манна ботқасы) беріледі. Екінші тәулікте ет сорпасы, үгітілген ет, майсыз сүзбе, айран, сүт, нан беруге болады.

Аталған дұрыс емдердің арқасында 6-8 сағаттан кейін кетоацидоздың айқын белгілері қайта бастайды, 18-24 сағатта толық дұрысталады. Лабораториялық бақылаулар (қант, калий деңгейін бақылау, ЭКГ, қан ұю уақытын, коагулограмма, гематокрит көрсеткіштерін анықтау, артериалды қан қысымы мен орталық вена қысымын өлшеу) жүргізіледі.

Гипогликемия – қанда қант мөлшерінің азаюы.

Этиологиясында инсулин мөлшерінің көбеюі, ауыр физикалық салмақта көмір суларды тамақта аз пайдалану), тамақтану режимі бұзылуы ықтимал.

Ем кезінде артық инсулин дозасын қолдану кезінде гипогликемия дамуы мүмкін. Осы жағдайдың барлығы гиперинсулинизм өршуіне, инсулинге тәуелді тіндер клеткаларына өкпе көп мөлшерде глюкоза түсуіне әкеледі. Тіндер әсіресе ең алдымен орталық жүйке жүйесі үшін глюкоза қуаттың бірден-бір көзі болғандықтан, оларға бұл жағдай аса қолайсыз. Сондықтан қуат тапшылығынан ми клеткаларында зат алмасуы бұзылады да клеткалар өткізгіштері натрий ионына жоғарлайды. Натрий өзімен бірге клеткаларға су таситындықтан ми ісінеді. Гипогликемиялық кома сипаты нақ мидың гипергидротациясы.

Клиникасында – гипогликемия комасы кенеттен дамиды, кейде қысқа вегетативті бұзылыстар мерзімі (ысыну сезімі, діріл, тахикардия, тершеңдік) және бас ауруы, аштық сезімі білінеді. Бұл көріністерді жылдам тез сіңетін көмір сулар көмегімен жоюға болады. Анықталмаған гипогликемияда бала халі кенет нашарлап тахикардия, бұлшық еттермен, көз шарасының тонусы жоғарлап, қозу есінен танып комаға түсуі мүмкін, қанда глюкоза деңгейі төмен, зәрде қант пен ацетон сынағы теріс.

Гипогликемияның емі – вена арқылы тоқтаусыз 20,0-50,0 мг 40% глюкоза ертіндісін құю, ауыр жағдайларда 0,1% адреналин, глюкокортикоидтарды жасына сай қолдану керек. Глюкоза ертіндісі есіне келгенге дейін құйылады. Есіне келгеннен кейін, қант, шай, варение, бал, конфеттер, ақ нан беру арқылы жағдайын түзей бастайды.

Уремиялық кома. (УК). Уремиялық кома – бүйрек жетіспеушілігінің ең соңғы стадиясында дамиды. Бүйректің жедел және созылмалы түрлерінде жиі кездеседі. Уремиялық команың дамуына гломерулонефрит, пиелонефрит, амилойдтық нефроз ауруы себеп болады. өте ауыр кезінде қанда және тінде көптеген азот құрамды заттар көбейіп, КОС-ті өзгерте отырып, ацидоз дамуына үлкен үлес қосады. Осыдан барып патогенезінде ағзада уремиялық интоксикациясы дами бастайды.

Клиникасы. Комалық жағдай біртіндеп жайлап дамиды.

Алғашқы кезеңде көп мөлшерде таза зәр, салыстырмалы тығыздығы төмен, әсіресе түн мезгілінде.

Біртіндеп жүйке жүйесінің әлсіреген белгілері: әлсіздік, бас ауруы, ұйқышылдық, діріл, енжарлық, шөлдеу, ауыз қуысының құрғақтығы, тері қышымасы, лоқсу, құсу, сүйық нәжіс пайда болады.

Құсық зат құрамында қан түйіршіктері пайда болып, түсі кофе түсіне айналады. Зәр мөлшері азайып, көз көруі әлсіреп, дене қызуы төмендейді, тәбеті төмен немесе жоқ, анемияға шалығуы, тері қабатында геморрагиялық ұсақ түйіршіктер пайда болады. Кома болған кезде бала ессіз бұлшық ет дірілі, тырыспа, эпилептикалық ұстамаға әкеледі. Ауыз қуысынан зәр қышқылының иісі сезіледі, ауру төсегінде орын таппай қинала қозғалыста болады. Ауыз қуысында некроздар пайда болып стоматитке айналады. Мұрын, оның қуысының шырыштарынан қан ағу, инъекция еккен жерлерде қан байқалады. Тамыр соғуы әлсіз, жиілеген аритмиялық, систолдық дыбыс, перикард, плеврада үйкеліс дыбыстары естіледі. Көз дискісінің ісінуі, артерия тарылуы, веналардың кеңеюі байқалады. Сіңір рефлексі күшейіп, Бабинский белгісі пайда болады. Зәр анализі таза түсті, салыстырмалы тығыздығы төмен (1,000-1,007), белок, эритроциттер, цилиндрлер пайда болады. Қанда азот қалдығы – 142,8 ммоль (200 мг) мочевина мөлшері көбейеді. Ауру ауырлаған сайын Кусмауль немесе Чейн-Стокса патологиялық тыныс пайда болады.

Диагностикасында – лабораториялық анықтамада қан құрамында креатин, зәр қышқылы, азот қалдығының көрсеткіштерінің көбеюі, зәрде белок, эритроциттер, лейкоциттер, цилиндрлер пайда болып, салыстырмалы тығыздығы төмендейді. Клиникасында сіңір рефлексі жоғарылап, ауыз қуысынан зәр қышқылы иісі сезіледі.

Емі.

1. Диетасында май және көмірсулы тамақтар беру керек. Әсіресе олива майы, жұмыртқа, 20% глюкоза жақсы нәтиже бере алады. Жүйке жүйесінің ісінуіне байланысты, ісіну құбылысының алдын алу үшін сұйықтықтарды, әсіресе тұзды сұйықтықтарды байқап берген абзал. Прекома кезінде белоктарды аздаған мөлшерде, байқап берген жөн.
2. Дезинтоксикация емін жүргізу. Бұл емді жүргізу үшін мына төмендегі сүйық ертінділерді көк тамырға енгізу арқылы қолданылады:

а) 5% және 10% глюкоза;

б) гипертониялық плазма;

в) плазма ауыстыратын сұйықтықтар;

г) неокомпенсан, гемодез және т.б.;

д) манитол, манит 10-15% – зәр шығару құбылысын жоғарлатып, мочевина азайту үшін;

е) глюкоза сүйықтығы мен CaCl 10% ертіндісін калий көрсеткіштері жоғарлағанда енгізеді.

3. Көк тамыр арқылы тамшылатып сұйықтықтармен бірге С, ККБ, В тобы витаминдерін енгізуге болады.
4. Эмилгирналық май сұйықтығын көк тамыр арқылы енгізеді.
5. Симптоматикалық өзгерістерде тырыспақ кезінде хлорал гидрат сұйықтығымен клизма қойылады. Жүрек-тамыр бұзылыстарында гликозидтер, кардиотроптар.
6. Тері қышымасында камфорлы спиртпен уксус қышқылымен ысқылайды. Бүйрек тұсына диатермия қойып, паранефральды блокада жасайды.
7. Ағзадағы шлактарды шығару үшін:

а) қан ағызу;

б) қан алмастыру;

в) негіздік ертінділермен асқазанды түтік арқылы жуу;

г) клизма арқылы ішек қыртындысын 10% СаС1 ертіндісімен тазалау;

д) жасанды бүйрек аппаратына қосу.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Кома ересектердегі ерекшелігі;
2. Гиперосмолярлы кома
3. Гиперлактацидемиялық кома
4. Диабеттік кетоацидозды кома
5. Диабет кезіндегі комалар