Ауру тарихы пневмония

Ауру тарихы ауруханадан тыс пневмония

Паспорттық бөлімі

Т.А.Ж.

Жынысы: ер

Туылған күні: 28.05.1988

Мекен-жайы:Қарағанды облысы, Қарағанды қаласы, Қазыбек би ауданы, Ермеков көшесі №4 үй 52 пәтер.

Жұмыс орны: Медэкспорт Италия компаниясындамедициналық өкіл

Науқастың түскен күні: 28.08.16

Түскен кездегі диагнозы: Ауруханадан тыс сол жақ өкпелік пневмония

Клиникалық диагнозы: ауруханадан тыс сол жақтық төменгі үлесті пневмония, орташа дәрежелі

Келіп түскендегі шағымы

Шырышты-іріңді қақырықты жөтел , дене қызуының 3 күн бойы 39 градусқа жоғарылауы, көмейінде және кеңірдек жолы бойында 3 күн ауырсыну,бас ауруы және айналуы, тәбеттің төмендеуі, жүрегі айныған, жалпы әлсіздік.

Ауру анамнезі (anamnesis morbi)

28.08.16 күні бірден ауырған, кеңірдегінде ауырсыну, қақырықты жөтел, температура болған. 29.08.16 күні өз бетінше цефтриаксонды күніне 2 граммнан бұлшықетке және дене қызуы жоғарылағанда дифлофенакты қабылдаған, бірақ нәтижесіз болған. 01.09.16 күні жоғары дене қызуына байланысты жеделжәрдем бригадасын шақырған. Кеуде клеткасының рентгенографиясында төменгі үлестің сол жағында гомогенді емес қараю байқалады. Алғашқы амбулаториялық емнің нәтижесіздігіне байланысты шұғыл түрде госпитизацияланды.

Өмір анамнезі (anamnesis vitae)

Қарағанды қаласында дүниеге келген,жасына сай дамыған.

Басынан өткізген аурулары: пневмония, созылмалы панкреатит және холецистит

Отбасылық анамнезі — үйленген, 1 баласы бар.

Тұқым қуалайтын аурулары жоқ.

Еңбек анамнезі: Медэкспорт Италия компаниясында медициналық өкіл

Әлеуметтік-тұрмыстық жағдайы: Өмір сүру жағдайы: қанағаттанарлық

Үйде тұратын отбасы мүшелерінің саны: 3 Үй жағдайы: құрғақ, жарық, жылы, уақытында желдетіліп отырады. Баланың жеке төсегі, төсек орны бар. Күн тәртібі: сақталады. Тамақтану рационы кең.

Аллергологиялық анамнез: қалыпты, дәрілік препараттарға және тағамдық өнімдерге аллергиялық реакциялар жоқ.

Туберкулезбен ауырмаған. Туберкулезбен ауыратын адамдармен қарым-қатынас болмағанын айтады. Өзіңде вирусты гепатит және венералогиялық ауруларды жоққа шығарады. Гемотрансфузия жүргізілмеген..

Зиянды әдеттері: шылым шекпейді. Есірткілік заттарды қолданбағанын айтады. Жақындарында бұл ауру кездеспеген.

Науқастың қазіргі жағдайы (status praesens)

Жалпы қарау: жалпы жағдайы:орташа дәрежелі, интоксикациялық синдром.а байланысты.

Есі: анық

Төсектегі қалпы:белсенді

Конституциясы: нормостеник, кеуде клеткасы қалыпты, цилиндр пішінді.

Терісі: қалыпты түстес, серпімді, құрғақ, дене қызуы қалыпты

Тері асты шел майы: бірқалыпты таралған

Лимфатүйіндері: ұлғаймаған, ауырсынусыз, қозғалмалы, ісінулер жоқ

Тірек қимыл: нормостеник, бұлшық еті жақсы дамыған. Сүйектерінде ауырсыну байқалмайды, буындарында ауырсыну жоқ

Тыныс алу жүйесі:

Кеуде клеткасы: цилиндр формалы, дұрыс пішінді, екі жақ та тыныс алу актісіне бірдей қатыспайды. Сол жақ бөлігінде қалып қою байқалады.  Тыныс алуы: кеуделік, беткей, тыныс алу жиілігі минутына 23 рет. Ентігу бар.

Пальпациясы: кеуде торының сол бөлігі ауырсынумен, дауыс дірілі өкпенің сол бөлігінде күшейген, серпімділігі аздап төмендеген

Перкуссия: Салыстырмалы перкуссия: сол жауырын бұрышынан өкпелік дыбыстың 5 қабырғааралықта тұйықталуы байқалады.

Өкпенің төменгі шекарасы.

Топографиялық сызықтарОң жақСол жақ
Төс маңы сызығы

Бұғана орта сызығы

Алдыңғы қолтық сызығы

Ортаңғықолтықсызығы

Артқықолтықсызығы

Жауырын сызығы

Омыртқа маңы сызығы

 

VI қабырға

VII қабырға

VII қабырға

VIII қабырға

IX қабырға

X қабырға

XI қабырға

                       —

VIII қабырға

IX қабырға

X қабырға

XI қабырға

 

 

Аускультацияда: Тынысы әлсіз везикулярлы, сол жақ өкпенің төменгі бөлімінің деңгейінде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі.

ТАЖ 26    АҚ 110/70  Пульс-88

 Жүрек-қан тамыр жүйесі

Жалпы қарау:Жүрек төмпешігі байқалмайды. жүрек аймағында  және мойындырықтық тілікте пульсация байқалмайды.  Жүрек аумағы визуалды өзгермеген.

Пальпация: Жүрек ұшының түрткісі сол жақ бұғана ортаңғы сызығы бойымен V қабырғааралыққа сәйкес келеді. Толымдылығы – толық, биіктігі  орташа, кернеуі – орташа, ырғақты. Систолалық және диастолалық діріл байқалмайды.

Перкуссия: Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекарасы:

Оң жақТөстің оң жақ қырымен 4 қабырғааралық
Сол жақ5 қабырғааралық, ортаңғы бұғана сызығы бойымен 1см сыртқа
Жоғарғы шекарасы

 

Сол жақ төстік сызық бойымен 3 қабырғааралық деңгейінде 1 см сыртқа;

 

  • Жүректің көлденең салыстырмалы тұйықталуы 12 см.
  • Қан тамыр шоғыры 6 см.
  • Жүрек конфигурациясы қалыпты

Жүректің абсолютті тұйықтығының шекарасы:

Оң жақтөстің сол  жақ қыры 4- қабырғааралық
Сол жақсалыстырмалы шекарадан 1 см ішке қарай
Жоғарғы шекарасы4 қабырға дейін

 

 Тамыр шоғырының шекарасы.

  • Оң жақта:II қабырға аралықта төстің сыртқы жиегінде
  • Сол жақта:II қабырға аралықта төстің сыртқы жиегінде
  • Жүректің көлденең салыстырмалы тұйықталуы 12 см.
  • Қан тамыр шоғыры 6 см.
  • Жүрек конфигурациясы қалыпты

Аускультация: Жүрек тондары анық, шулары жоқ, қосарланған дыбыстар жоқ, ырғағы дұрыс.

Асқорыту жүйесі:

Жалпы қарау: Тілі құрғақ, түбіне қарай ақ жабынмен жабылған. Еріннің, ұрттың, таңдайдың, араңнын шырышты қабықтары қалыпты түсті. Бадамшалар өзгермеген. Іш пішіні қалыпты. Іш симметриялы, үлкеймеген. Жарықты томпаюлар жоқ.

Беткей пальпация: кезінде іші жұмсақ оң жақ қасаүсті аймағында ауырсыну бар. Бауыры қабырға доғасының шетінде палпацияланады.

Терең пальпация: Асқазан: үлкен қисықтығы кіндіктен 4 см жоғары, дененің ортаңғы сызығының екі жағында да орналасқан. Кіші қисығы мен қалтқысы пальпацияланбайды. Ішектер: сол жақ мықын аймағында сигма тәрізді ішек білеуленіп тұрады, формасы цилиндр тәрізді, беті тегіс, тығыз, диаметрі 2см-дей, ауырсынбайды, перистальтикасы қалыпты, жылжымалы. Мықын ішектің соңғы бөлігі оң жақ мықын аймағында білінеді, цилиндр тәрізді, ауырсынусыз, диаметрі 1-1,5 см, шұрылдайды. Соқыр ішек оң жақ мықын аймағында цилиндр тәрізді білінеді, диаметрі 3 см-дей, ауырсынбайды, басқан кезде шұрылдайды. Көлденең ішек кіндік маңы аймағында пальпацияланады, орташа тығыз консистенциялы, қозғалмалы, цилиндр тәрізді, диаметрі 2,5 см-дей. Ұйқы безі, көкбауыр пальпацияланбайды. Бауыр пальпациясы: Бауырдың төменгі жиегі қабырға доғасының төменгі жиегіне сәйкес келеді. Консистенциясы жұмсақ, жиегі өткір, ауырсынбайды. Көкбауыры пальпацияланбайды.

Перкуссия: құрсақ қуысында сұйықтық жоқ. Ішектерден тимпаникалық дыбыс естіледі. Бауыр перкуссиясы: Курлов бойынша перкуссия: І өлшем — 9 см ІІ өлшем — 8 см ІІІ өлшем — 7см

Аускультация: Ішек шуылдары естілмейді.Ішектердің моторикасы, перистальтикасы сақталған.

Зәр шығару жүйесі:

Жалпы қарау: Өзгерістер байқалмайды, ісінулер жоқ. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз, күніне 5-6 рет. Зәр түсі — сабан сары, мөлшері тәулігіне 1000-1300 мл-дей.

Пальпация: Бүйректер пальпацияланбайды, ауырсыну белгілері жоқ. Қуықты, несепағарды пальпациялағанда ауырсынусыз.

Перкуссия: Перкуссия кезінде шала тимпаникалық дыбыс естіледі. Пастернацкий симптомы екі жағынан да теріс. Екіншілік жыныс белгілері байқалмайды, жүндестігі жоқ, жыныс мүшелерінің водиянкасы мен крипторхизмы жоқ.

Зәр шығаруы қалыпты, ауырсынусыз

Эндокринді жүйе:

Жалпы қарау: Бойы 170 см., салмағы 65 кг., жасына сай, ауытқулары жоқ.

Қалқанша безі өзгермеген, қалыпты. Пальпациялағанда жұмсақ ауырсынусыз. Екіншілік жыныс белгілері байқалмайды.

Жүйке жүйесі:

Есі – дұрыс, психикасы: бұзылмаған интелектісі – өз жасына сай, ұйқысы қалыпты, есте сақтау қабілеті жақсы, басы айналмайды, сөйлеу, көру, иіс сезу қабілеттері бұзылмаған. Көру мүшесі: көз алмасының қозғалысы қалыпты, көз қарашығы реакциясы  қалыпты

Есту және весибулярла аппарат: қыметтері бұзылмаған.

Мимикалық бұлшықеттер қалыпты дамыған.

Сөйлеуде бұзылыстар жоқ.

Жүрісі қалыпты

Дермографизм: қызғалт, пайда болу уақыты 30 секунд, жоғалу уақыты 2 минут. Мүшелерінің жансыздануы, салдануы, қалшылдауы байқалмайды. Бас ми жарақаты болмаған. Кірпік, қарашық, тізе, өкше, және т.б. рефлекстері сақталған.

Графалогиялық құрылым

Синдромдар03.09.201609.09.201602.09.2016
Өкпенің тығыздалу синдромы:

Шырышты-іріңді қақырықты жөтел

421
Сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде дауыс дірілінің күшеюі521
Сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде ұсақ көпіршікті сырылдардың естіліуі421
Интоксикационды синдром

Жалпы әлсіздік

531
Бас ауыруы421
Бас айналуы421
Тәбеттің төмендеуі521
Ауырсыну синдромы

Жөтелгенде, дем алғанда күшейетін сол жақ кеуденің шаншып ауыруы

531
Тыныс жеткіліксіздігі синдромы

Тыныс алудың қиындауы

Кез келген әлсіз  физикалық жүктемеде күшейетін ентігу

5

4

3

3

1

1

Температурасы393736,5
Тыныс алу жиілігі232119
Жүректің жиырылу жиілігі

АҚ

87

110/70

85

120/80

86

110/70

Тағайындалған дәрілерЦефтазидим 1000 мг тәулігне 3 рет струйно

Глюкоза 5%  200 мл +Аскорбин қышқылы 5%  20 мл тәулігіне 1 рет көктамырға тамшылатып

 

Цефтазидим 1000 мг тәулігне 3 рет струйно

Глюкоза 5%  200 мл +Аскорбин қышқылы 5%  20 мл тәулігіне 1 рет көктамырға тамшылатып

 

Цефтазидим 1000 мг тәулігне 3 рет струйно

Глюкоза 5%  200 мл +Аскорбин қышқылы 5%  20 мл тәулігіне 1 рет көктамырға тамшылатып

 

Қосымша тағайындаулар

Ауырсыну шкаласы 1-5 аралығы

Жетекші синдромды таңдау және оны негіздеу

Синдромдары:

Өкпенің тығыздалу синдромыШырышты-іріңді қақырықты жөтел, сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде дауыс дірілінің күшеюі, перкуторлы дыбыстың сол жақ өкпенің төменгі бөліктерінде тұйықталуы,  сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде ұсақ көпіршікті сырылдардың естіліуі

 

 

Интоксикационды синдромжалпы әлсіздік, бас ауыруы және айналуы, тәбеттің төмендеуі, қызуының жоғарылауы 39 ºC,

 

Ауырсыну синдромыЖөтелгенде, дем алғанда күшейетін сол жақ кеуденің шаншып ауыруы

 

Тыныс жеткіліксіздігі синдромыТыныс алудың қиындауы, кез келген әлсіз  физикалық жүктемеде күшейетін ентігу

 

Жетекші синдром – өкпенің тығыздалу синдромы

Бұл синдром келесі ауруларда анықталады:

  • Өкпе инфаркті
  • Казеозды пневмония
  • Өкпенің қатерлі ісігі
  • Инфильтративті туберкулез

Өкпе инфаркті

Шағымдары: ентігу, кеуде клеткасындағы ауырсыну,температураның жоғарылауы, суық жабысқақ тердің бөлінуі, Ал менің науқасымның симптомдарында қан түкіру байқалмайды.

Қақырығы қан аралас. Ал менің науқасымның қақырығы шырышты-іріңді сипатта.

Қауіп факторлары: өкпе артериясының тромбоэмболиясы, тромбофлебиттер, жүрек жеткіліксіздігі, жыбыр аритмиясы, миокард инфарктысы,хурургиялық операциялар, сүйек сынуы. Ал менің науқасымда мұндай қауіп факторлары анықталмады.

Қарағанда: тері жамылғысының бозаруы, мойын веналарының томпаюы,

эпигастральды аймақта патологиялық пульсация, байқалады. Ал менің науқасымда тері жамылғысының аздап бозаруы, беткей тыныс алуы байқалады.

Аускультацияда зақымдалған аймақта везикулярлы тыныстың әлсіреуі, ұсақ көпіршікті сырылдар естіледі. Ал менің науқасымда тынысы әлсіз везикулярлы, сол жақ өкпенің төменгі бөлімінің деңгейінде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі.

Перкуссияда зақымдалған аймақта перкураторлы дыбыстың тұйықталуы болады. Ал менің науқасымда сол жауырын бұрышынан өкпелік дыбыстың 5 қабырғааралықта тұйықталуы байқалады.

Өкпе инфарктісін жоққа шығару үшін зертханалық-аспаптық зерттеу жүргізу қажет.

Казеозды пневмония

Дамуы: көбінесе жас және орта жас шамасындағы алкогольды шектен тыс тұтынатын және төмен тұрмыстық- материалдық жағдайдағы ер адамдар жиі ауырады. Ал менің науқасым алкогольды сирек тұтынады және тұрмыстық-материалдық жағдайы орташа деңгейде.

Қауіп факторлары: АИВ, глюкокортикоид, цитостатиктермен ұзақ емделу, ақуыздық ашығу. Ал менің науқасымда аталған қауіп факторлары жоқ.

Шағымдары: жедел басталады, фебрильді температура,адинамияға дейінгі әлсіздік, жылдам салмақ жоғалту, тершеңдік,  тыныс алғанда кеуде қуысында ауырсыну, 2-3 апта бойы құрғақ жөтел, кейіннен іріңді сипатта қақырықтың бөлінуімен жүретін жөтел, сирек қан аралас қақырық байқалады.

Ал менің науқасымда: температурасы 39 градусқа дейін көтерілген, қақырығы шырышты-іріңді сипатта, қан жоқ.

Обьективті қарауда:  науқастың жағдайы ауыр, тері қабатының бозаруы,еріндердің,мұрын ұшының цианозы, тахипноэ байқалады. Ал менің науқасымда: жағдайы орташа ауырлық дәрежесі интоксикациялық синдром негізінде, тері жабындыларының бозаруы байқалады.

Перкуссияда зақымданған аумақта өкпелік дыдыстың тұйықталуы болады. Ал менің науқасымда сол жауырын бұрышынан өкпелік дыбыстың 5 қабырғааралықта тұйықталуы байқалады.

Аускультацияда: зақымдалған аймақта везикулярлы тыныстың әлсіреуі, алғашқы 2-3 аптада сырылдар естілмеуі мүмкін, бірақ дами келе ұсақ көпіршікті сырылдар естіледі, өкпе артериясының үстінен 2 тон акценті естіледі. Ал менің науқасымда тынысы әлсіз везикулярлы, сол жақ өкпенің төменгі бөлімінің деңгейінде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі.

Крупозды пневмонияны жоққа шығару үшін зертханалық-аспаптық зерттеу жүргізу қажет.

Өкпенің қатерлі ісігі

Шағымдарынан: Алғашқыда қатты, құрғақ жөтел пайда болады, жөтел жиі қайталанып, ұстамалы болып, ентікпе қосылып, еріндерінде көгеру пайда болады, қанды қақырық кездеседі. Ал менің науқасымның қақырығы шырышты-іріңді, қанды қақырық жоқ, тыныс алу және жөтел кезінде сол жақ кеуденің шаншып ауыруы кездеседі.

Анамнезінен: қауіп факторлары: шылым шегу,уақытында дұрыс емделмеген өкпенің созылмалы аурулары, қоршаған ортадағы канцерогендер, қоршаған ортаның және ауаның зиянды заттармен ластануы , 60 жастан жоғары, иондаушы радиация, еталдармен контакт: никель, күміс, хром, кадмий, бериллий, кобальт, селениум және қорғасын. Химиялық заттар: хлорметил және т.б. контакт. Ал менің науқасымда аталған қауіп факторлары болмаған.

Жалпы қарағанда: науқастың жалпы жағдайы ауыр, тері жамылғысы күрең тартқан, серпімділігі төмендеген, тері асты шел май қабаты жұқарған.Ал менің науқасымда: жағдайы орташа ауырлық дәрежесі интоксикациялық синдром негізінде, тері жабындыларының бозаруы байқалады.

Өкпенің қатерлі ісігін жоққа шығару үшін зертханалық-аспаптық зерттеу жүргізу қажет.

Өкпенің инфильтративті туберкулезі

Анамнезінде дамуға бейім факторлар: туберкулезбен ауыратын науқаспен қатынасу, қант диабеті,АИВ, психоэмоциональды жағдай, гиперинсоляция,гормональды терапия. Ал менің науқасымның анамнезінде аталған дамуға бейім факторлар анықталмады.

Шағымдары: жіті басталуы, субфебрильді қызба, интоксикация, өнімді қақырық, тыныс алу кезінде кеуде қуысында ауырсыну, ұзақ жөтелу, салмағының төмендеуі байқалады. Ал менің науқасымда: температурасының 39 градусқа дейін жоғарылауы,  қақырығы шырышты-іріңді сипатта, тыныс алу кезінде сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде ауырсыну бар.

Зақымдалған аймақта: перкураторлы дыбыстың тұйықталуы (бұғана үсті немесе асты бөлігі, жауырын үсті, жауырын аралық және қолтық асты аймағында жиі). Ал менің науқасымда сол жауырын бұрышынан өкпелік дыбыстың 5 қабырғааралықта тұйықталуы байқалады.

Аускултацияда: бронхиальды тыныстың локалды әлсіреуі,өкпе ұшында жөтелгеннен кейін пайда болатын ұсақ көпршікті ылғалды сырылдар, ыдырау аймағында бронхиальды тыныс және орташа немесе ірі көпіпшікті ылғалды сырылдардың анықталуы. Ал менің науқасымда тынысы әлсіз везикулярлы, сол жақ өкпенің төменгі бөлімінің деңгейінде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі.

Пальпацияда: тері жамылғысының ылғалдылығы мойын және қолтық асты лимфа түйіндерінің ұлғаюы және тығыздалуы анықталады. Ал менің науқасымда шеткері лимфа түйіндері пальпацияланбайды.

Анамнезінде туберкулездің туыстарында болуы. Ал менің науқасымда туберкулез жоқ.

Жалпы қарағанда: тері жамылғылары бозарған,  туберкулездік бет әлпет, көздерінң жылтырауы, кеуде деформациясы: қабырға аралықтардың, бұғана үсті, бұғана асты ойыстардың ішке кіріп кетуі, кеңірдектің ығысуы байқалады. Ал менің науқасымда тері жамылғысы бозарған, тынысы беткей сипатта.

Пальпацияда: ұлпалар тонусының төмендеуі, тері жамылғысының ылғалдылығы, мойын және қолтық асты лимфа түйіндерінің ұлғаюы және тығыздалуы анықталады.

Ал менің науқасымда шеткері лимфа түйіндері пальпацияланбайды.

Болжамды диагнозы:Ауруханадан тыс сол жақ өкпелік пневмония

1.Пневмония: Жетекші синдром: өкпенің тығыздалу синдромы байқалады, жасы 50 ден төмен, температураның жоғаралауымен жедел басталған, кеуде тұсында ауырсыну, перкуссияда сол жауырын бұрышынан өкпелік дыбыстың тұйықталуы байқалады, кеуде клеткасының рентгенографиясында төменгі үлестің сол жағында гомогенді емес қараю байқалады.Осыған байланысты

  1. Сол жақ өкпелік: кеуде торының сол бөлігі ауырсынумен, дауыс дірілі өкпенің сол бөлігінде күшеюімен байқалады.

3.Ауруханадан тыс: Ауруханадан тыс жағдайда басталған

Тексеру жоспары:

Негізгі зерттеулер:

  1. Жалпы қан анализі
  2. Биохимиялық қан анализі
  3. Микробиологиялық диогностика:
  4. — микроскопия мазка, Грамм әдісі бойынша боялған
  5. — қақырықтан қоздырғышты анықтау және оның антибиотиктерге сезімталдылығын тексеру
  6. ЭКГ
  7. Кеуде торының 2 жақты рентгенографиялық проекциясы

Қосымша тексерулер:

  1. Коагулограмма
  2. Артериалды қан газдарының мөлшерін анықтау
  3. ПЦР әдісіменқаннан атипті микрофлора бар жоғын анықтау
  4. ПЦР әдісіменқақаырықтан атипті микрофлора бар жоғын анықтау
  5. Спирометрия.
  6. Цитологиялық микробиологиялық әдіспен плевральды қуысты плевральды пункция арқылы зерттеу
  7. Кеуде қуысы КТ
  8. Өкпе биопсиясы

Тексерудің зертханалық және аспаптық әдіс нәтижелерін интерпретациялау: 

Жалпы қан анализі:

Гемоглобин151 г/л
Эритроцит5,0х10^12/л
Түстік көрсеткіш0,9
Тромбоцит
Лейкоцит5,6х10^9/л

 

Таяқша ядролы нейтрофилдер15%
Сегмент ядролы нейтрофилдер38%
Эозинофил2%
Базофил0%
Моноцит13%
Лимфоцит32%
ЭТЖ

 

5 мм/ч

01.09.2016

Қортынды:Лейкоцитоз,лейкоцитарлы формула солға ығысқан, моноцитоз

Жалпы несеп талдауы

Көлемі50,0
ТүсіСары
ТұнықтылығыТұнық
Салыстырмалы тығыздығы1010
Ақуыз
Реакциясықышқыл
Глюкоза
Жалпақ эпителий
Лейкоциттер0-1

Қорытынды:Жалпы несеп талдауында өзгерістер анықталмады.

Қақырық талдауы

ТүсіСұр
СипатыШырышты
ҚоспаларСілекей қоспасымен
КонсистенциясыСұйық
Микроскопиялық зерттеу
ЭпителийПл. 4-6
Альвеолалық макрофаг3-5
Лейкоциттер сег. ядролы  100%Тұтастай сег. ядролы
Уақ саңырауқұлақтар+
Басқа флораКокк тәрізді
Куршман спиралдері
Шарко-Лейден кристалдары
Типсіздік белгілері бар клеткалар
05.09.16

Қақырықты егу (Кох таяқшасына)пневмококкты флора

Қорытынды: Қабыну үдерісі негізінде сипаты шыршты, тұтастай сегментті ядролы,кокк тәр,пл.эпителий 4-6, қақырықты кохх таяқшасына еккенде пневмококкты флора анықтылды.

Қанның биохимиялық анализі

Жалпы белок70 г/л
Несепнәр8,32 ммоль/л
Креатинин0,108 ммоль/л
Калий3,57 ммоль/л
Натрий137,5 ммоль/л
АЛАТ39 нмоль/л
АСАТ26 нмоль/л
Жалпы билирубин11,8 мкмоль/л
Тура билирубин2,7 мкмоль/л
Тимол сынамасы2 бірлік
Кальций2,06 ммоль/л
Жалпы амилаза93 мг/с-л
Фибриноген6 г/л
СРА 7 мг/л

Қорытынды: Қанның биохимиялық анализінде фибриноген және СРА жоғарылаған.

Бактериялық өсінді

Moraxella catarrhalis

Streptococcus anginosus

Антибиотикограмма

123
БензилпенициллинR
АмпициллинR
ЦефазолинSI
ЦефуроксимSS
ЦефотаксимSS
ЦефтриаксонSS
ЦефтазидимSS
ЦипрофлоксацинSS
ОфлоксацинS
АзитромицинSS
КлиндамицинSS

Қорытынды: S сезімтал, R тұрақты, I умеренно тұрақты

Коагулаграмма

  • Уақыт (АПТВ) 36 С
  • Протромбин индексі  100%
  • Протромбин уақыты 13 С
  • Фибриноген А 5,7 г/л
  • 20.09.16
  • Қорытынды: Фибриноген А қабыну үдерісіне орай жоғарылаған.

Ультрадыбыстық зерттеу

(Бауыр,ұйқы без,өт қабы,көкбауыр)

Зерттеу деректері

1.Бауыр оң бөлігі, биіктігі 138 мм

  • Сол бөлігі, биіктігі 86 мм
  • Бауырдың контуры: ровные
  • Жаңғырықтық құрылымы: однородная
  • Жаңғырықтық тығыздығы: орташа
  • Бауыр іші өт жолдары: үлкеймеген
  • Қақпақша тамыр: 10мм

2.Өт қалтасы сокращен после приема пищи

  • Пішіні: деформацмяланған
  • Жалпы өт жолы: 4 мм

3.Ұйқыбезі

  • Басының өлшемдері 27мм
  •  Денесі 17мм
  • Бездің контурлары: ровные
  • Жаңғырықтық құрылымы: однородная
  • Жаңғырықтық тығыздығы: орташа
  • Вирсунг өзегі: үлкеймеген
  • Көкбауыр венасы 8мм

4.Көкбауыр 115х53мм

  • Көкбауыр ауданы: 62 см2
  • Көкбауыр контуры: ровный
  • Жаңғырықтық құрылымы: однородная
  • Жаңғырықтық тығыздығы: орташа
  • 02.09.16
  • УДЗ бойынша қосымша ерекшелігі: брюшная полостьта бос сұйықтық не лоцируеться

Қорытынды: Өт қалтасының деформациясы, умеренная спленомегалия

Кеуде қуысының рентгенографиясы:

Кеуде торының рентгенограммасында тікелей және бүйір проекцияларда: сол өкпеніңS10 сегмент проекциясында ауалануы төмендеген. Өкпелік сурет күшейген, оң жақ базальды бөлімде тығыздалған. Тамырлары құрылымды. Бөлікаралық плевра дифференцияланбайды. Синустары еркін. Жүрек көлеңкесі ұлғаймаған. Қолқа өзгермеген. Сүйек-деструктивтік өзгерістер байқалмайды.

Қорытынды: Сол жақтық пневмонияның R бейнесі

Ажыратпалы диагноз 2 кезең:

  • Казеозды пневмония
  • Өкпе инфаркті
  • Өкпенің қатерлі ісігі
  • Инфильтративті туберкулез

Казеозды пневмония

Жалпы қан талдауында: лейкоцитоз, нейтрофилез, салыстырмалы лимфопения, ЭТЖ жоғарылауы (40-60 мм және одан да жоғары). Ал менің науқасымда: лейкоцитоз ,лейкоцитарлы формула солға ығысқан, моноцитоз байқалады.

Биохимиялық қан талдауында: гипопротеинемия, диспротеинемия, альбуминдердің төмендеуі, гипонатриемия. Ал менің науқасымда қанның биохимиялық анализінде фибриноген және СРА жоғарылаған.

Жалпы зәр талдауында: протеиннурия, лейкоцитурия және эритоцитурия, гиалинді цилиндрлер анықталады. Ал менің науқасымда несеп талдауында өзгерістер анықталмады.

Кеуде қуысының рентгенографиясының 2 жақты проекциясында:  өкпе үлесінің толықтай немесе жартылай қараюы, көлеңкесі интенсивті, өршу кезінде дұрыс емес формалы,тегіс емес контурлы ағарулар пайда болады. Ал менің науқасымдасол өкпенің S10 сегмент проекциясында ауалануы төмендеген. Өкпелік сурет күшейген, оң жақ базальды бөлімде тығыздалған.

Алынған аспаптық және зертхалық нәтижелерге қарапказеозды пневмонияныжоққа шығаруға болады.

Өкпенің инфильтративті туберкулезі

Жалпы қан талдауында: лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы, лимфопения,моноцитоз, ЭТЖ-ның 20-23 мм/сағ дейін жоғарылауы болады. Ал менің науқасымда: лейкоцитоз,лейкоцитарлы формула солға ығысқан, моноцитоз байқалады.

Ал менің науқасымда: лейкоцитоз ,лейкоцитарлы формула солға ығысқан, моноцитоз байқалады.

Қанның биохимиялық анализінде альбуминдердің төмендеуі, және а және y-глобулиндердің жоғарылауы байқалады. Ал менің науқасымда қанның биохимиялық анализінде фибриноген және СРА жоғарылаған.

Несеп талдауында нәруыз, гиалинді цилиндрлер болады. Ал менің науқасымда несеп талдауында өзгерістер анықталмады.

Кеуде қуысының рентгенографиясының 2 жақты проекциясында: анық емес, пішіні дұрыс емес,сау өкпе тінінде жаймен жоғалуменконтурының қараюы байқалады. Ал менің науқасымда сол өкпенің S10 сегмент проекциясында ауалануы төмендеген. Өкпелік сурет күшейген, оң жақ базальды бөлімде тығыздалған.

Алынған аспаптық және зертхалық нәтижелерге қарап өкпенің инфильтративті туберкулезін жоққа шығаруға болады.

Өкпенің қатерлі ісігі

Жалпы қан талдауында: лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы,эозинофилия . Ал менің науқасымда: лейкоцитоз ,лейкоцитарлы формула солға ығысқан, моноцитоз байқалады.

Биохимиялық қан талдауында: α-2-глобулина жоғарылаған,сарысулық альбумин төмендеген, кальцийдің жоғарылауы, кортизол жоғары, лактатдегидрогеназа жоғары. Ал менің науқасымда қанның биохимиялық анализінде фибриноген және СРА жоғарылаған.

Кеуде қуысының рентгенографиясының 2 жақты проекциясында: келесі рентгенографиялық белгілер анықталады:

  1. Кіші көлемді ісік дұрыс емес, дөңгелек, полигональді пішінді қараю ошағын береді
  2. Ісік көлеңкесінің интенсивтілігі оның өлшемдеріне тәуелді
  3. Ісік көлеңкесі гомогенді емес
  4. Риглер симптомы контуры бойында қиындының болуы, ол ісіктің біркелкі өспеуіне байланысты дамиды
  5. Өкпенің шеткері ісігінде өкпе қақпасына бағытталған «жол көрінеді». Оның негізгі пайда болу себебі: лимфангит, ісіктің перибронхиальді, периваскулярлы өсуі.

Алынған аспаптық және зертхалық нәтижелерге қарап өкпенің қатерлі ісігін жоққа шығаруға болады.

Өкпе инфарктісі

Кеуде қуысының рентгенографиясының 2 жақты проекциясында: өкпе түбірінің кеңеюі және оның деформациясы, плевра қуысында экссудаттың болуы, сына түрінде мөлдірлік аймағының төмендеуі байқалады.Ал менің науқасымда: сол өкпенің S10 сегмент проекциясында ауалануы төмендеген. Өкпелік сурет күшейген, оң жақ базальды бөлімде тығыздалған.

Қанның биохимиялық анализінде:лактатдегидрогеназаның белсенділігінің жоғарылауы, жалпы билирубиннің жоғарылауы байқалады. Ал менің науқасымда қанның биохимиялық анализінде фибриноген және СРА жоғарылаған.

Қанның жалпы талдауында: лейкоцитоз, таяқшалы ядролы нейтрофильдердің жоғарылауы, ЭТЖ жоғарылауы байқалады. Ал менің науқасымда: лейкоцитоз,лейкоцитарлы формула солға ығысқан, моноцитоз байқалады.

Алынған аспаптық және зертхалық нәтижелерге қарап өкпе инфарктісін

жоққа шығаруға болады.

Клиникалықдиагноз  және оның негіздеу:

Клиникалық диагноз: Ауруханадан тыс сол жақтық төменгі бөліктік пневмония, орташа дәрежелі, тыныс жеткіліксіздігі II дәрежесі

  1. Пневмония: Жетекші синдром: өкпенің тығыздалу синдромы байқалады, жасы 50 ден төмен, температураның жоғаралауымен жедел басталған, кеуде тұсында ауырсыну, перкуссияда сол жауырын бұрышынан өкпелік дыбыстың тұйықталуы байқалады, кеуде клеткасының рентгенографиясында төменгі үлестің сол жағында гомогенді емес қараю байқалады.
  2. Ауруханадан тыс: Ауруханадан тыс жағдайда басталған
  3. Сол жақтық төменгі бөлікті: перкуссияда сол жауырын бұрышынан өкпелік дыбыстың тұйықталуы байқалады, кеуде клеткасының рентгенографиясында төменгі үлестің сол жағында гомогенді емес қараю байқалады
  4. Орташа дәрежелі: дене қызуының 39 градусқа дейін көтерілуі, орташа интоксикация, солға ығысқан лейкоцитоз, фибриноген жоғарылыған
  5. Тыныс жеткіліксіздігі II дәрежесі: – тыныштық жағдайда мазалайтын, кез келген аз мөдшердігі  физикалық жүктемеде күшейетін ентігу, цианоз,тыныс алу жиілігі 26 рет мин. SaO2 81, PaO2 49.

Емдеу жоспары:

ҚР-ның 2013 жылғы хаттамасына сәйкес:

Емдеу мақсаты:

  1. Қоздырғыш эрадикациясы
  2. Аурудың симптомдарын жою
  3. Лабороторлы көрсеткіштер мен функциональды бұзылыстарды қалпына келтіру
  4. Өкпе тініндегі инфильтративті өзгерістерді реттеу
  5. Ауру асқыныстарының профилактикасы

Емдеу тактикасы

Медикаментозды емес терапия

  1. Ауруханадан тыс пневмония кезінде ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- және фонофорез сияқты физиотерапевтикалық емдеу әдістерін тағайындауды бекітетін дәлелді берілгендер жоқ.
  2. Тыныс гимнастикасы қақырық экспекторациясы ≥ 30мл/тәул. болған жағдайда көрсетілген.

Медикаментозды терапия (амбулаторлы жағдайда)

Антибактериальды терапия (амбулаторлы жағдайды)

Таңдау препараттары:

  • Азитромицин ішке 0,5г 1рет/тәул. – 1-ші тәулікте, ары қарай 0,25г 1рет/тәул. – 4 тәулік бойы
  • Амоксициллин ішке 0,5г 3рет/тәул. – 7-10 тәулік
  • Спирамицин ішке 3млн. 2рет/тәул. – 3-5 тәулік.
  • Рокситромицин ішке 0,15г 2рет/тәул. – 7-10 тәулік.

Альтернативті препараттар:

  • Доксицилин ішке 0,1г 2рет/тәул. – 7-10 тәулік.
  • Левофлоксацин ішке 0,5г 1рет/тәул. – 7-10 тәулік.

Антибактериальды терапия (ауруханадан тыс пневмония, стационар жағдайында)

Орта  дәрежелі пневмонияны емдеу.

Таңдау препараттары:

  • Амоксициллин, клавулан қышқылы вена ішіне 1,2г х 3рет/тәул. – 3-4 тәулік
  • Цефотаксим вена ішіне немесе бұлшық етке 1-2г х 2-3рет/тәул. – 3-4 тәулік
  • Цефтриаксон вена ішіне немесе бұлшық етке 1-2г х 1рет/тәул. – 3-4 тәулік
  • Цефуроксим вена ішіне немесе бұлшық етке 0,75г х 3рет/тәул. – 3-4 тәулік

Альтернативті препараттар:

  • Левофлоксацин вена ішіне 0,5г 1рет/тәул. – 3-4 тәулік.

Ауыр дәрежелі пневмонияны емдеу.

Таңдау препараттары:

  • Азитромицин 0,5г 1рет/тәул. – 7-10 тәулік.
  • Спирамицин 1,5 млн. МЕ х 3рет/тәулік.
  • Амоксициллин, клавулан қышқылы вена ішіне 1,2г 3рет/тәул. 10 тәулік
  • Цефтриаксон вена ішіне 1-2г 1рет/тәул. 10 тәулік

Альтернативті препараттар:

  • Левофлоксацин вена ішіне 0,5г 1-2рет/тәул. 10 тәулік
  • Офлоксацин вена ішіне 0,4г 2рет/тәул. 10 тәулік
  • Цефотаксим вена ішіне 1-2г 3рет/тәул. 10 тәулік
  • Цефтриаксон вена ішіне 1-2г 1рет/тәул. 10 тәулік

Симптоматикалық терапия

Қақырықты түсіретін заттар:

  • Амброксол ішке 30мг 3рет/тәул. 2 тәулік бойы, ары қарай 30мг 2рет/тәул. – 7-10 тәулік
  • Ацетилцистеин ішке 200мг 3-4рет/тәул. – 7-10 тәулік
  • Карбоцистеин ішке 750мг 3рет/тәул. – 7-10 тәулік
  • Бромгексин ішке 8-16мг 3рет/тәул. – 7-10 тәулік, бұлшық етке 16 мг 2-3рет/тәул. – 7-10 тәулік.

Емдеу жоспары:

Режим 2, Диета 10

  1. Цефтазидим 1000 мг тәулігне 3 рет струйно (бүркіп)
  2. Глюкоза 5% 200 мл +Аскорбин қышқылы 5%  20 мл тәулігіне 1 рет көктамырға тамшылатып

Күнделік

КүніЖалпы жағдайыҚабылдаған ем
03.09.2016 жыл

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Қарау кезінде науқас аз өнімді жөтелге, жалпы әлсіздікке, терең тыныс алуда және жөтелгенде кеудедегі ауырсынуға шағымданады. Науқастың жалпы жағдайы интоксикациялық синдром негізінде орташа ауырлық дәрежесі.  Тері жамылғысы физиологиялық боялған, таза, ісінулер жоқ.. Аускультацияда везикулярлы тыныс өкпенің сол жақ төменгі бөлігінде әлсіреген,ұсақ көпіршікті сырылдар бар. Жүрек үндері анық, ритмі дұрыс. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Кіші дәреті еркін. Қосымша тағайындаулар болған жоқ. t-39,0ºC, АҚ-110/70 -, ТАЖ-23, ЖЖЖ-87Recipe: Ceftazidimi 2,0

        D.t.d.N. 20

Signa: 1000 мг тәулігне 3 рет струйно.

 

Recipe: Sol. NaCl 0.9% 200,0

Sol. Acidum Ascorbinici 5% 6,0

Da signa: Көктамыр ішіне, тамшылатып

 

09.09.2016 жыл

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Науқастың жалпы жағдайы интоксикациялық синдром негізінде орташа ауырлық дәрежесі. Қақырықты жөтел азайған, аздап әлсіздік бар, шамалы ентігуге шағымданады.  Тері жамылғысы физиологиялық боялған, таза, ісінулер жоқ.. Аускультацияда везикулярлы тыныс өкпенің сол жақ төменгі бөлігінде әлсіреген,ұсақ көпіршікті сырылдар әлсіреген. Жүрек үндері анық, ритмі дұрыс. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Кіші дәреті еркін. Қосымша тағайындаулар болған жоқ. t-37, АҚ-120/80, ТАЖ-21, ЖЖЖ-85

 

Recipe: Ceftazidimi 2,0

        D.t.d.N. 20

Signa: 1000 мг тәулігне 3 рет струйно.

 

Recipe: Sol. NaCl 0.9% 200,0

Sol. Acidum Ascorbinici 5% 6,0

Da signa: Көктамыр ішіне, тамшылатып

 

 

02.09.2016 жыл

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Науқастың жалпы жағдайы жақсарған. Жөтел басылған. Дауыс дірілі қалыпты. Тері жамылғысы физиологиялық боялған, таза, ісінулер жоқ. Перкуссияда ашық, өкпелік дыбыс. Аускультацияда везикулярлы тыныс естіліді. Жүрек үндері анық, ритмі дұрыс. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Кіші дәреті еркін. Қосымша тағайындаулар болған жоқ. t-36,5, АҚ-110/70, ТАЖ-19-, ЖЖЖ-86

 

Recipe: Ceftazidimi 2,0

        D.t.d.N. 20

Signa: 1000 мг тәулігне 3 рет струйно.

 

Recipe: Sol. NaCl 0.9% 200,0

Sol. Acidum Ascorbinici 5% 6,0

Da signa: Көктамыр ішіне, тамшылатып

 

 

Эпикриз

Науқас Тугайбей Дмитрий Сергеевич облыстық клиникалық аурухананың пульмонология бөлімшесінде 01.09-16.09.2016 уақыт аралығында стационарлық ем қабылдады

Клиникалық диагноз: Ауруханадан тыс сол жақтық төменгі бөліктік пневмония, орташа дәрежелі, тыныс жеткіліксіздігі I дәрежесі

Түскен кездегі шағымдары: Шырышты-іріңді қақырықты жөтел , дене қызуының 3 күн бойы 39 градусқа жоғарылауы, көмейінде және кеңірдек жолы бойында 3 күн ауырсыну,бас ауруы және айналуы, тәбеттің төмендеуі, жүрегі айныған, жалпы әлсіздік.

Anamnesis morbi.

28.08.16 күні бірден ауырған, кеңірдегінде ауырсыну, қақырықты жөтел, температура болған. 29.08.16 күні өз бетінше цефтриаксонды күніне 2 граммнан бұлшықетке және дене қызуы жоғарылағанда дифлофенакты қабылдаған, бірақ нәтижесіз болған. 01.09.16 күні жоғары дене қызуына байланысты жедел жәрдем бригадасын шақырған. Кеуде клеткасының рентгенографиясында төменгі үлестің сол жағында гомогенді емес қараю байқалады. Алғашқы амбулаториялық емнің нәтижесіздігіне байланысты шұғыл түрде госпитизацияланды.

Anamnesis vitae.

Қарағанды қаласында дүниеге келген,жасына сай дамыған.

Басынан өткізген аурулары: пневмония, созылмалы панкреатит және холецистит

Отбасылық анамнезі — үйленген, 1 баласы бар.

Тұқым қуалайтын аурулары жоқ.

Еңбек анамнезі: Медэкспорт Италия компаниясында медициналық өкіл

Әлеуметтік-тұрмыстық жағдайы: Өмір сүру жағдайы: қанағаттанарлық

Үйде тұратын отбасы мүшелерінің саны: 3 Үй жағдайы: құрғақ, жарық, жылы, уақытында желдетіліп отырады. Баланың жеке төсегі, төсек орны бар. Күн тәртібі: сақталады. Тамақтану рационы кең.

Аллергологиялық анамнез: қалыпты, дәрілік препараттарға және тағамдық өнімдерге аллергиялық реакциялар жоқ.

Туберкулезбен ауырмаған. Туберкулезбен ауыратын адамдармен қарым-қатынас болмағанын айтады. Өзіңде вирусты гепатит және венералогиялық ауруларды жоққа шығарады. Гемотрансфузия жүргізілмеген..

Зиянды әдеттері: шылым шекпейді. Есірткілік заттарды қолданбағанын айтады. Жақындарында бұл ауру кездеспеген.

Жалпы қарау: жалпы жағдайы:орташа дәрежелі, интоксикациялық синдром.а байланысты.

Есі: анық

Төсектегі қалпы:белсенді

Конституциясы: нормостеник, кеуде клеткасы қалыпты, цилиндр пішінді.

Терісі: қалыпты түстес, серпімді, құрғақ, дене қызуы қалыпты

Тері асты шел майы: бірқалыпты таралған

Лимфа түйіндері: ұлғаймаған, ауырсынусыз, қозғалмалы, ісінулер жоқ

Тірек қимыл: нормостеник, бұлшық еті жақсы дамыған. Сүйектерінде ауырсыну байқалмайды, буындарында ауырсыну  жоқ

Лабороторлы және аспаптық зерттеуде:

Жалпы қан анализінде: Лейкоцитоз,лейкоцитарлы формула солға ығысқан, моноцитоз

Жалпы зәр анализінде: Жалпы несеп талдауында өзгерістер анықталмады.

Қанның биохимиялық анализінде фибриноген және СРА жоғарылаған.

Коагулограммада: Қорытынды: Фибриноген А жоғарылаған.

Қақырықты талдау. Түсі: ақшыл-сары,  сипаты: шырышты-іріңді, тұтқыр. Қақырықты Кох таяқшасына егу  нәтижесі – теріс. Қақырықты егу кезінде пневмококкты флора анықталды.

Жүрек ырғағы синусты, ЖЖЖ 87 рет минутына. Жүректің электр осі қалыпты. Ошақты өзгерістер жоқ.

Кеуде клеткасының рентгенографиясы: Кеуде торының рентгенограммасында тікелей және бүйір проекцияларда: сол өкпенің S10 сегмент проекциясында ауалануы төмендеген. Өкпелік сурет күшейген, оң жақ базальды бөлімде тығыздалған. Тамырлары құрылымды. Бөлікаралық плевра дифференцияланбайды. Синустары еркін. Жүрек көлеңкесі ұлғаймаған. Қолқа өзгермеген. Сүйек-деструктивтік өзгерістер байқалмайды. Қорытынды: Сол жақтық пневмонияның R бейнесі

 Ұсыныстар :

  1. Рентген бақылау
  2. Зиянды әдеттерден бас тарту
  3. Лечебный режим – отстрогого постельного до общего и тренирующего, при постепенном и контролируемом наращивании его интенсивности.
  4. Рациондытамақтану
  5. Адекватты этиотропты және симптоматикалық ем
  6. Табиғи емдік факторларды пайдалану: курортотерапия, , минеральды сулар, емдік лай).
  7. Кинезотерапия (ЛФК, массаж, физикалық жаттығулар).
  8. Психотерапия.

— жылына 2 рет зертханалық және диагностикалық бақылау: ЖҚА, ЖЗА,
— жылына бір рет 1 — кеуде флюорографияға түсу және ;
— жылына бір рет қақырықты микроскопиялық тексеру,
— жылына 1 рет қақырықтағы бактериялардың антибиотикке сезімталдығын анықтау;
— жылына 1 рет оксиметрия,
— жылына 1 рет спирометрия

Қолданылған әдебиеттер

  1. Б.Қалимұрзина Ішкі аурулар 2 том, 2005 жыл
  2. С.Д. Нұрсұлтанова, Қ.Т.Түсіпбекова, Е.К.Беков Ішкі аурулар клиникасында ауру тарихының жүргізілу үлгісі
  3. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев Москва Геотар – Мед 2015, Внутренние болезни 2 том

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Материал авторы

желіде жоқ 13 часов

KazMedic

974

Медик+ админ! Сайт бойынша жауапты адам.

Пікірлер: 7Материалдары: 975Блог ашу: 01-10-2014
нашар: 1онша емес: 2орташа: 3жақсы: 4тамаша: 5 (4 бағалар, орташа: 4,00 тен 5)
Загрузка...

Добавить комментарий

Әл.желі арқылы кірген дұрыс: