Бронх демікпесі ауру тарихы

Бронх демікпесі ауру тарихы

Паспорттық бөлім

1.Науқас аты-жөні:_____________

2. Ұлты: Татар

3.Жынысы: Әйел

4.Жасы:16.08.1956 , 60 жаста

5.Жұмыс орны:Зейнеткер

6. Мекен-жайы:Қарағанды обл._______________

7.Түскен күні:25.08.2016ж

8. Стационарға жолдаған ұйым:

9.Жолдаған ұйым диагнозы:Бронх демікпесі

10. Клиникалық диагноз: Бронх демікпесі, ауыр дәрежесі, өршу фазасы, басқарылмайтын саты.

Шағымдары: Науқас тәулігіне  10 рет болатын  тұншығу ұстамасына шағымданды, көбінесе түнгі уақытта.Тыныштық қалпындағы тыныс шығуы қыйындайтын ентігу, бұл сәл ғана жүктемеден күшейе түседі, шырышты қақырық бөлінетін  ұстамалы жөтел, түнгі ұйқысының бұзылуы және де физикалық белсенділігінің төмендеуі.

Anamnesis morbi: Бронхо обструктивті синдромы 1995 жылы (39 жасында) басталған, ол тұншығу ұстамалары, ұстама тәрізді ентігу, жөтел болуымен мазалаған. Стационарлық емін пульмонологиялық бөлімшеде алған, бронхиалды астма нақтыланған, ем барысында жағдайы жақсарған. 5 жыл ішінде ауру ремиссияланған.кейін ОКБ-ның пульмонология бөлімшесіне қайта қаралған, Беклазон Эко Легкое-ні үнемі қабылдап отыру ұсынысымен шағарылған.Ушығулары әсіресе жазғы уақытта, шамадан тыс суықтанғанда қозады. 2016 жылдың наурыз айында пульмонологиялық бөлімшеде бронхообструктивті синдром клиникасымен стационарлы ем қабылдады, Бронх демікпесі ауыр дәрежесі диагнозы нақтыланды. Жағдайы жақсарып, Беклазон 1000мкг/тәул + Спирива респимат 5 мкг/тәул тағайындалып шығарылды. 10 күн РФ болып жағдайы нашарлаған, түнгі уақыттағы тұншығу ұстамалары жиілеп ентігуі күшейген. Қазақстанға келіп вокзалда кезекші дәрігер уақытша көмек көрсеткен(Дексаметазон 8мг + Эуфилин 10мл көк тамырға). Шұғыл түрде пульмонологиялық бөлімшеге бронхообструкцияның айқын көрінісі және тыны алу жеткіліксіздігі негізінде жатқызылды.

Anamnesis vitae. Туберкулез,вирусты гепатит және венерологиялық аурулармен ауырмаған. Басынын откен аурулары: жатыр мойынының  c-r (сәулелі терапия), холецистэктомия, полипэктомия.  Гемотрансфузия жүргізілген. Аллергиялық анамнез: Жануарлардың жүні, Көше шаңы, күкірт –тұншығу.Тұқымқуалаушылық аурулары жоқ. Зиянды әдеттері: шылым шегпейді. Наркотикалық заттар қолданбаған.гиникологиялық анамнез минструация 14 жасынан бастап 3 күннен, жүктілік 3,босану 2, аборт 1. Менопауза 1983 жылы жатырдың с-r терапиясынан кейін басталды. Тұқым қуалаушылық: анасында қант диабеті.Еңбек Тұрмыс жағдайы қанағаттанарлық.  Еңбек анамнезі:Қалыпқа келтіру дәрігері . Эксперттік анамнез:Зейнеткер

Status praesens. Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықты,тұншығу ұстамасына байланысты. Санасы ашық. Төсектегі қалпы ортопноэ. Есі анық .  Дене бітімі – нормостениялы.

Тері жабыны физиологиялық түсте. Ісінулер жоқ.  Шеткері лимфа түйіндері ұлғаймаған.

Сүйек- буын жүйесі өзгермеген.

Тыныс алу жүйесі.

Кеуде клеткасы цилиндр тәрізді, екі бөлігі де симметриялы тыныс алу актісіне қатысады. ТАЖ 26 рет минутына.

Пальпацияда: кеуде клеткасының серпімділігі аздап төмендеген, сол жақ жоғарғы бөлікте дауыс дірілі күшейген.

Салыстырмалы перкуссияда: L. Mediaclavicularis сызығы бойынша сол жақта 1-2 қабырға аралықта, жауырын үсті аймағында перкуторлы дыбыс қысқарған.

Өкпе экскурсиясы.

Өкпенің жоғарғы ұшы.

Өкпенің төменгі шекарасы.

Аускультацияда: Везикулярлы тыныс әлсіреген, сол жақ өкпенің жоғарғы бөлімінің деңгейінде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі.

Жүрек-қанайналым жүйесі.

Жалпы қарағанда: Жүрек шекаралары визуальді өзгермеген.

Мойын тамырларының тұсында ісіну, патологиялық соғу байқалмайды.

Жүрек ұшы соққысы V қабырға аралығында, бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай пальпацияланады.

Жүрек шекаралары.

Тамыр шоғырының шекарасы.

• Оң жақта:II қабырға аралықта төстің сыртқы жиегінде
• Сол жақта:II қабырға аралықта төстің сыртқы жиегінде
• Қан тамыр шоғырының ені-5 см.

Аускультацияда:жүрек ырғағы дұрыс, жүрек тондары анық. Артериялық қан қысымы 90/60 мм сынап бағанасында. Патологиялық пульсация байқалмайды.ЖЖЖ 92 рет минутына.

Жүрек-қанайналым жүйесі.

Жалпы қарағанда:  Жүрек шекаралары визуальді өзгермеген. Мойын тамырларының тұсында ісіну, патологиялық соғу байқалмайды. Жүрек ұшы соққысы V қабырға аралығында, бұғана орта сызығынан 0,5 см ішке қарай пальпацияланады. Ені 2 см, көлемі 2 см, күші шамалы.

Жүрек шекаралары.

Тамыр шоғырының шекарасы.

Оң жақта:II қабырға аралықта төстің сыртқы жиегінде

Сол жақта:II қабырға аралықта төстің сыртқы жиегінде

Қан тамыр шоғырының ені-6 см.

Аускультацияда: жүрек ырғағы дұрыс, жүрек тондары әлсіреген. Артериялық қан қысымы 90/60 мм сынап бағанасында.

Ас қорыту жүйесі

Жалпы қарағанда: тәбеті жақсы, жұтыну актісі сақталған. Ауыз қуысының шырышты қабаты қызғылт түсті, қабыну процесстері байқалмайды. Тілі ылғалды, таза. Қызыл иегі қалыпты.

Беткей пальпацияда: іші жұмсақ, ауырсынусыз.

Образцов-Стражеско бойынша терең жылжымалы пальпацияда: сол жақ мықын аймағында сигма тәрізді ішек сезіледі, беті тегіс, жылжымалы, ауырсынусыз, шұрқұрамайды, d-3 см; соқыр ішек оң жақ мықын аймағында пальпацияланады, қозғалмалы, ауырсынусыз, d-4-5 см; тоқ ішектің көлденең бөлігі кіндік маңында пальпацияланады, d-3 см, ауырсынусыз;

Тоқ ішектің өрлемелі және төмендеген бөлігі пальпацияланады, ауырсынусыз.

Бауыр қабырға доғасынан шықпаған. Шеті үшкір ауырсынусыз.

Курлов бойынша перкуссия:

1. media clavicularis – 10 см.
2. media anterior – 9 см.
3. arkuscostalis – 7 см.

Көк бауыр пальпацияланбайды. Курлов бойынша өлшемі 6*4 см. Нәжісінің түсі қоңыр, жоспарланған, ретті.  Іш қату мен іш кебу байқалмады.

Зәр шығару жүйесі.

Бел аймағын қарағанда ісіну және басқа патологиялық процесстер көрінбейді, екі бүйрек те пальпацияланбайды. Соққылау симптомы 2 жақ бөлігінде теріс мәнді.

Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Зәр шығару жиілігі тәулігіне 3-4 рет. Дизуриялық өзгерістер жоқ.

Эндокриндік жүйе. Бұл жүйе жағынан шағымдары жоқ. Қалқанша безі ұлғаймаған. Бездер жағынан патологиялар анықталған жоқ.

Жүйке – психика жүйесі.

Санасы ашық, есі дұрыс, адекватты. Тері сезімталдығы сақталған. Менингиальді және бас милық жүйкелердің зақымдалу симптомдары жоқ. Ұйқысы қалыпты, көңіл-күйі біркелкі.

«Саусақ мұрын» сынамасын дұрыс орындайды. Есту, иіс, дәм сезу мүшелерінде өзгерістер жоқ. Есте сақтау қабілеті сақталған.

1. Бронхобструктивті синдром.

Оған тән симптомдар: қиын бөлінетін аз мөлшердегі қою қақырықты жөтел, өкпеде перкуторлы қорабты дыбыстың естілуі, аускультацияда құрғақ ысқырықты сырылдардың естілуі. Және тұншығу ұстамасы  – оның негізінде бронх өткіздігіштігі бұзылып, бронхоспазммен көрініс береді. Ол экспираторлы тұншығу ұстамасымен сипатталады.

2. Тыныс алу жеткіліксіздігі синдромы- физикалық жүктемеден кейінгі ентігу.
3. Астено-вегетативті синдром- тез шаршағыштыққа, әлсіздікке, бас айналуына негізделеді.

 Бронхобструктивті синдром.

Тұншығу ұстамасы

 Қиын бөлінетін сұр шырышты қақырық

 Тыныс алу жеткіліксіздік синдромы.

Ентігу

Астено–вегетативті синдром

әлсіздік

бас айналу

Менің науқасымның ауруының ағымының ауырлығын, негізгі анықтайтын клиникалық көрініс тұншығу ұстамасы болып табылады. Сондықтан негізгі синдром бронхобструктивті синдром

Осы айтылған синдром келесі ауруларда кездеседі:

1. Жүрек  демікпесі.
2. Бронх карциноиды.
3. Созылмалы обструктивті бронхит.
4. Бронх демікпесі.

 Жүрек деміпесі. Жүрек демікпесі ол- жүйке-психикалы және физикалық күш түскенде тұншығу ұстамасымен сипатталатын ауру.

Ауру туғызатын факторлар: Жедел миокард инфарктісі, жедел жүрек жеткіліксіздігі, ауыр диффузды миокардиттер, кардиосклероз, қос жармалы қақпақша ақаулары, қолқаның ақаулары.

Науқас шағымы: жүрек демікпесімен ауыратын науқастар инспираторлы тұншығу ұстамасына, қызғылт түсті, сұйық, көпіршікті қақырықты жөтелге шағымданады.

Ал, менің науқасым , физикалық күш түскенде басталатын экспираторлы тұншығу ұстамасына, құрғақ ысқырықты сырылдарға, қиын бөлінетін сұр шырышты қақырықты ұстамалы  жөтелге шағымданады.

Жүрек демікпесі анамнезінде көбіне ауру кезінде гипертониялық ауру, жүрек ақаулары, ЖИА, созылмалы гломерулонефрит байқалады.

Ал, менің науқасымда бұл жағдайлар кездеспейді.

Қарағанда: Жүрек демікпесінде науқас беті бозарған, сұр көк түсті, акроцианоз байқалады. Сипағанда тері жамылғысы ылғалды, суық. Науқас мәжбүр қалыпта болады.

Менің науқасымда беті бозғылт-қызғылт реңді, тері жабыны физиологиялық түсте, тері жамылғысы сипағанда жылы.

Перкуторлы: Жүрек демікпесі бар науқастарда өкпенің төменгі бөлігінде кіші қан айналым шеңберіндегі қанның іркілуіне байланысты, өкпелік дыбыстың тұйықталуы болады.

Ал, менің науқасымда бүкіл өкпе үстінде қорабты дыбыс естіледі.

Жүрек демікпесі бар науқастарда жиі жүрегі солға ұлғайған, жүрек ырғағы бұзылған, тахикардия, өкпе артериясы үстінде II тон қосарланған және күшейген болады.

Менің науқасымның жүрек шекаралары қалыпты, ырғағы бұзылмаған, тахикардия байқалмайды, жүрек тондары әлсіреген. Жоғарыдағы көріністер науқасымда жоқ.

Аускультативті: Жүрек демікпесі бар науқастарда өкпенің төменгі бөлігінде әр түрлі калибрлі ылғалды сырылдар естіледі.

Менің науқасымда өкпе үстінен құрғақ ысқырықты сырылдар естіледі. Тыныс шығаруы қиындаған.

Жоғарыда айтылған көрсеткіштерге қарап, менің науқасымда «Жүрек демікпесін» жоққа шығарамын.

БРОНХ  КАРЦИНОИДЫ. Бронх карциноиды (БК) ол-бронх эпителиінен өсетін қатерлі ісікті сырқат.

Ауру туғызушы факторлар:

Созылмалы бронхит, бронхэктаз, пневмосклероз, созылмалы пневмония сияқты өкпенің бейспецификалық аурулары.

Науқас шағымы: бронх карциноиды кезінде науқас ұстамалы жөтелден кейін жеңіл бөлінетін сұйық ал қызыл қан аралас қақырыққа шағымданады.

Ал менің науқасымда қақырық шырышты сұр түсті,қою,жабысқақ және аз мөлшерде қиын бөлінеді.

Бронх карциноиды кезінде ауырсыну сезімі тұрақты болады.

Ал  менің науқасымда ауырсыну сезімі байқалмайды.

Қарағанда: БК бар науқастарда дене температурасы субфибрильді және ұзақ уақыт сақталады, ал менің науқасымның дене температурасы тұрақты 36,5°.

БК кезінде ұстама кезінде науқас бетінде, мойынында, кеуденің жоғарғы бөліктерінде қызғылт-күлгүн немесе ал қызыл дақтар пайда болады.

Ал менің науқасымда тері физиологиялық түсте.

Пальпацияда: БК кезінде лимфа түйіндері ұлғаяды.

Ал менің науқасымда лимфа түйіндері ұлғаймаған.

Перкуторлы: БК бар науқастарда өкпелік дыбыс тұйықталған, менің науқасымда бүкіл өкпе үстінде қорабты өкпелік дыбыс естіледі.

Аускультативті: БК кезінде сырыл естілмейді, кейде өкпенің бір сегменттерінде естілуі мүмкін.

Ал, менің науқасымда өкпе үстінен құрғақ ысқырықты сырылдар естіледі.

Осы көріністерді ескеріп «Бронх карциноиды» ауруын жоққа шығарамын.

СОЗЫЛМАЛЫ ОБСТРУКТИВТІ БРОНХИТ. Созылмалы обструктивті бронхит ол- бронхтардың созылмалы диффузды аллергиялық емес қабынуы және өкпе вентиляциясының газ алмасуының обструктивті түрімен жүретін сырқат.

Ауру туғызатын факторлар:

Темекі тарту, ауаның ластануы, кәсіби қызметтің жағымсыз жағдайлары, жедел респираторлық ауру, туғаннан ферменттер жетіспеушілігі (альфа 1 антитрипсин), бронх гиперреактивтілігі.

Науқас шағымы: Созылмалы обструктивті бронхитпен ауыратын науқастардың шағымында аурудың басталуы суық тиюмен байланысты, және ол таңертең аз мөлшерде бөлінетін шырышты іріңді қақырықты жөтелмен көрініс береді.

Ал менің науқасым тұншығу ұстамасына және сол ұстаманың соңында қиын бөлінетін сұр түсті шырышты  қақырықты жөтелге, тыныштық және шамалы күш түскенде пайда болатын  ентігуге, әлсіздікке шағымданады.

СОБ-пен ауыратын науқастардың анамнезінде темекі шегу, кәсіби аурулар орын алады, менің науқасымның анамнезінде бұл жағдайлар бар.

Қарағанда: кеуде клеткасы алдыңғы және артқы бағытта кеңейген болады.

Ал менің науқасымның да кеуде клеткасы қалыпты.

Перкуссияда: Созылмалы обструктивті бронхиті бар науқастарда өкпеде қорабты дыбыс болып, өкпенің төменгі шекарасының қозғалғыштығы төмендейді.

Менің науқасымда да қорабты дыбыс естіледі, бірақ бүкіл өке бойында күшейген.

Аускультацияда: СОБ-ті бар науқастарда везикулярлық тыныс әлсіреп, тыныс шығаруы ұзарып, құрғақ ысқырықты сырылдар естіледі.

Менің науқасымда да құрғақ ысқырықты сырылдар естіледі.

Жоғарыдағы көрсеткіштерді ескере отырып, СОБ-ті жоққа шығарамын.

БРОНХ  ДЕМІКПЕСІ. Брох демікпесі деген-ол иммундық және бейиммундық механизм негізінде бронхтардың реактивтілігі өзгеретін созылмалы қайталамалы сырқат.

Ауру туғызатын факторлар:

Бронхтардың гиперреактивтілігі,атопия, тұқым қуалау, аллергендер (өндірістік, эпидермальді,инсектті, шаң тозаң, саңырауқұлақтар, тағамдар, дәрі-дәрмектер) кәсіптік, арахидон қышқылының метобализмінің бұзылуы, дисгормональді бұзылыстар, респираторлы инфекциялар, полютанттар.

БД ауыратын науқас анамнезінде бронхит, созылмалы обструктивті бронхит, пневмониялар, аллергиялық аурулар болуы мүмкін.

БД кезінде тұншығу ұстамасы инфекциялық емес аллергендердің әсерімен байланысты (шаң-тозаң,тұрмыстық және өндірістік әр түрлі иістер, суық ауа т.б.), және тыныштықта, шамалы физикалық күш түскенде экспираторлы ентігу болып, аз мөлшерде қиын бөлінетін қақырықты  ұстамалы жөтелдер болады.

Менің науқасымда тұншығу ұстамасы  негізі шамалы физикалық күш түскенде немесе тыныштық күйде де экспираторлы ентігу болады, ұстама соңында аз мөлшерде қиын бөлінетін сұр түсті шырышты қақырық бөлінетін ұстамалы жөтел болады.

Қарағанда: БД-де науқас мәжбүр қалыпта-денесін алға еңкейтіп, екі қолымен тіреп отырады (ортопноэ).

Менің науқасымда осы қалыпта отырады және де айтылған көріністер байқалады.

Перкуссияда: БД бар науқастарда өкпе ұстінде қорабты дыбыс естіледі.

Менің науқасымда да осы белгілер бар.

Аускультацияда: БД бар науқастарда, әсіресе дем шығару ұзарады және    ысқырықты сырылдар естіледі.

Бұл көріністер менің де науқасымда да бар.

АЛҒАШҚЫ  ДИАГНОЗ

Мен тексерген науқасымның шағымына, anamnesis morbi-іне, anamnesis vitae-сіне, объективті зерттеулеріне, ағзалары мен жүйелеріне I этап бойынша жүргізген ажыратпалы диагнозының негізделуінің ерекшеліктеріне сүйене отырып, алғашқы диагнозды негіздеймін:

Бронх демікпесі, ауыр дәрежесі, өршу фазасы, басқарылмайтын саты.

Алғашқы диагнозды негіздеу

Бронх демікпесі – Науқас тәулігіне  10 рет болатын  тұншығу ұстамасына шағымданды, көбінесе түнгі уақытта.Тыныштық қалпындағы тыныс шығуы қыйындайтын ентігу, бұл сәл ғана жүктемеден күшейе түседі, шырышты қақырық бөлінетін  ұстамалы жөтел, түнгі ұйқысының бұзылуы және де физикалық белсенділігінің төмендеуіне байланысты негіздеймін.

Анамнезінде:Жезқазған қаласында жұмыс істеп жүргенде алғаш 1995 жылы тұншығу ұстамасы болған,  бронх демікпесі диагнозы қойылған.

Объективті белгілерден: дене пішіні нормостениялы, кеуде клеткасы симметриялы тыныс алуға қатысады. Тыныс алғанда кеуде клеткасы кеңеймейді, тек толығымен жоғары көтеріледі.

Пальпацияда: кеуде клеткасының серпімділігі сақталған, дауыс дірілі екі өкпесінде әлсіреген.

Перкуссияда: өкпе үстінде қорабты өкпелік дыбыс естіледі.

Аускультацияда: өкпе үстінде құрғақ ысқырықты сырылдар естіледі.

Ауыр дәрежесі –  тәулігіне  10 рет болатын  тұншығу ұстамасына шағымданды, көбінесе түнгі уақытта.Тыныштық қалпындағы тыныс шығуы қыйындайтын ентігу, бұл сәл ғана жүктемеден күшейе түседі, шырышты қақырық бөлінетін  ұстамалы жөтел, түнгі ұйқысының бұзылуы және де физикалық белсенділігі төмендеген.

Басқарылмайтын саты – тәулігіне  10 рет болатын  тұншығу ұстамасына шағымданды, көбінесе түнгі уақытта, физикалық белсенділігі төмендеген. Шұғыл көмекті қажет етеді.

Тыныс алу жеткіліксіздігі 3 дәрежелі- ТАЖ 24р мин

ЗЕРТТЕУ  ЖОСПАРЫ.

Негізгілері:

1. Жалпы қан анализі.
2. Спирография.
3. Пикфлоуметрия.

Қосымша:

1. Жалпы зәр анализі.
2. Қанның биохимиялық анализі.
3. Жалпы қақырық анализі.
4. Иммунды зерттеу.
5. Рентгенография.
6. ЭКГ.
7. Бронхография.
8. Бронхоскопия.

Лабораторлық және құралды зерттеулер әдісі.

1. Жалпы қан анализі. 26. 08. 2016 ж.

•  Гемоглобин-139 г/л
•  Эритроциттер-4,7*10¹²/л
•  Түсті көрсеткіш-0,9
•  Лейкоциттер-8,9*10⁹/л
•  ЭТЖ-24 мм/сек

 Қорытынды : эозинофилия, ЭТЖ жоғарлаған.

2. Жалпы зәр анализі 26. 08. 2016 ж.

• Жалпы зәр-200мл.
•  Түсі-сары.
•  Реакциясы-қышқыл.
•  Салыстырмалы тығыздығы -1016.
•  Мөлдірлігі-мөлдір.
•  Белок-жоқ.
•  Глюкоза-жоқ.
•  Эпителий-0-1 көру аймғында.
•  Лейкоцит-1-2 көру аймағында.
•  Эритроцит-жоқ.
•  Цилиндр-жоқ.
•  Тұздар-жоқ.
•  Бактериялар-жоқ

Қорытынды: Зәрдің жалпы анализі қалыпты.

3. Қанның биохимиялық анализі. 26. 08. 2016 ж.

•  Билирубин-жалпы-15 ммоль/л
•                       тура- 3 ммоль/л
•                       тура емес- 12ммоль/л
•  АСТ- 180 ммоль/л
•  АЛТ-182 ммоль/л
•  Жалпы белок- 70 г/л
•  Альбумин- 42 г/л
•  Глобулин- α₁-2,7 г/л
•                     α₂-10 г/л
•                     γ -19,6 г/л
•  Мочевина- 4,4 г/л
•  Жалпы липид -4,6 г/л
•  Холестерин -5 ммоль/л
•  Сиал қышқылы -300 бірлік
•  СРБ+
•  К⁺ -3,5 ммоль/л
•  Na⁺ -140 ммоль/л

Қорытынды: жалпы белок фракцияларының α₂ және      γ глобулиннің, сиал қышқылының жоғарылағаны және СРБ оң мәнді.

4. 4. Жалпы қақырық анализі. 26. 08. 2016 ж.

• Түсі- сұр.
•  Консистенциясы- созылмалы.
•  Иісі- жоқ.
•  Реакция- негізді.
•  Эозинофиль, Шарко-Лейден криссталдары кездеседі.

5. Иммунды зерттеу. 26. 08. 2016 ж. Қорытынды: иммунограммада қан сарысуында Ig E анықталды.

6. Рентгенография. Жалпы рентгенографиядағы кеуде клеткасының тіке проекциясында: өкпе алаңының мөлдірлігі жоғары, өкпе түбірлері айқын көрінеді. Кеңеюі байқалмайды. Диафрагма қалыпты орналасқан. Жүрек және маңындағы тамыплар қалыпты.

7. Электрокардиограмма. Жүрек ырғағы синусты, минутына 80 рет. Жүректің электр өсі оңға ығысқан. Ошақты өзгерістер жоқ.

8. Бронхография. Өкпенің алдыңғы проекциясының бронхографиясында: бронх саңылауы кішірейген, ішкі контурының тегістігі бұзылған, бронх тармақтарының азаюы.

9. Бронхоскопия. Гиперемия, шырышты қабаттың ісінуі, шырышты секреттік жиналуы көрінеді.

10. Спирография: ФОВ -70%, тыныс алу жолының кедергісі жоғарлауынан. Дем шығару жылдамдығы азайған.

ФЖЕЛ- төмендеген, дем шығарудың шектелуінен. Тиффно сынамасы-68%.

Қорытынды: өкпе вентиляциясы бұзылған.

10. Пикфлоуметрия ПСВ  52%

АЖЫРАТПАЛЫ  ДИАГНОЗДЫҢ  ІІ  ЭТАПЫ.

ЖҮРЕК  ДЕМІКПЕСІ. Жүрек демікпесі кезінде жалпы қан анализінде өзгерістер болмайды.

Ал менің науқасымда эозинофилия, ЭТЖ-ның жоғарылауы байқалады.

Жалпы зәр анализі жүрек демікпесі кезінде қалыпты.

Менің де науқасымның жалпы зәр анализі өзгеріссіз.

Жүрек демікпесінде қанның биохимиялық анализінде гиперхолестеринемия байқалады. Ал менің науқасымда жалпы белок фракциялары, α₂ және γ глобулиндер,сиалқышқылыжоғарылаған, СРБ оң мәнді.

Жалпы қақырық анализінде жүрек демікпесінде қақырық сұйық, көпіршікті, алқызыл. Ал менің науқасымда қақырық қиын бөлінетін шырышты, сұр түсті, құрамында эозинофильдер, Шарко-Лейден кристалдары анықталды.

Иммунологиялық зерттеуде жүрек демікпесінде lgE қан сарысуында жоқ.

Бұл көрініс менің де науқасыма тән.

Рентгенограммада жүрек демікпесі бар науқаста өкпе интерстициясының ісіну белгілері көрінеді.

Ал менің науқасымда өкпе алаңы айқын, мөлдірлігі жоғары, кеңею байқалмайды. Диафрагма қалыпты. Жүрек және маңайындағы тамырлар қалыпты.

ЭКГ-да жүрек демікпесінде электр осі солға бұрылғаны, сол жақ қарынша миокардының гипертрофиясы, аритмия, миокард, ишемия белгілері байқалады.

Ал, менің науқасымда жүрек ырғағы синусты, минутына 80 рет, жүректің электр өсі оңға ығысқан. Ошақты өзгерістер жоқ.

Жүрек демікпесінде пикфлоуметрия көрсеткіші қалыпты.

Ал, менің науқасымда пикфлоуметрия көрсеткіші төмен.

БРОНХ  КАРЦИНОИДЫ.

Бронх карциноидында жалпы қан анализінде созылмалы қан кетуден анемия байқалады.

Ал, менің науқасымда эозинофилия, ЭТЖ-ның жоғарлауы байқалады.

Жалпы зәр анализінде бронх карциноидында 5-гидроксииндол қышқылы (серотонин метаболизмінің өнімі) көп мөлшерде бөлінеді.

Ал, менің науқасымда α₂ және γ глобулиндері, сиал қышқылы жоғары, СРБ оң мәнді.

Қақырық анализінде бронх карциноидында қақырық қан аралас және атипті клеткалар болады.

Ал, менің науқасымда эозинофильдер, Шарко-Лейден кристалдары кездеседі.

Рентгенограммада бронх карциноидында симметриалы емес ошақты өзгерістер, өкпе түбірі кеңейген, шеттері тегіс емес.

Ал, менің науқасымда өкпе мөлдірлігі жоғары, өкпе түбірі айқын, кеңею байқалмайды. Диафрагма қалыпты. Жүрек және маңайындағы тамырлар қалыпты.

Бронхоскапияда шырышты қабаттың көгеруімен тегістігінің бұзылғаны байқалады. Бронхоскопты өткізген кезде қан кету болады.

Ал, менің науқасымда гиперемия, шырышты қабаттың ісінуі және шырышты секрет жиналуы байқалады.

Жоғарыдағы көрсеткіштерге сүйене отырып «бронх карциноиды» ауруын жоққа шығарамын.

СОЗЫЛМАЛЫ  ОБСТРУКТИВТІ  БРОНХИТ

Созылмалы обструктивті бронхитте жалпы қан анализінде лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарлауы болады, менің науқасымның жалпы қан анализінде эозинофилия, ЭТЖ-ның жоғарылауы байқалады.

Созылмалы обструктивті бронхитте  қақырық анализінде – қақырық іріңді немесе шырышты іріңді, тұтқырлығы жоғары, түсі сары немесе сарғыш жасыл болады, ал менің науқасымның қақырық анализінде эозинофильдер, Шарко-Лейден кристалдары кездеседі.

Созылмалы обструктивті бронхитте қанның биохимиялық анализінде белок фракцияларының, сиал қышқылының жоғарлауы және СРБ оң мәнді;

Бұл көріністер менің де науқасымда бар.

Рентгенографияда өкпе деформациясы айқын көрінеді және өкпе эмфиземасы белгілері диафрагма күмбезінің төмендеуінен және оның қимылының шектелуі, өкпе алаңының мөлдірлігінің жоғарлауы болады.

Ал, менің науқасымда өкпе алаңының мөлдірлігі айқын, өкпе түбі кеңеймеген, диафрагма қалыпты .

ЭКГ-да созылмалы обструктивті бронхитте жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясы байқалады.

Менің науқасымда өзгеріссіз.

Бронхографияда созылмалы обструктивті бронхитте бронх саңылауы кішірейген, ішкі контуры тегістігін жоғалтқан.

Бұл менің науқасымда да кездеседі.

Бронхоскопияда созылмалы обструктивті бронхитте диффузды зақымдалуы, бронх және трахея қалыңдауы, жеңіл қанталап, іріңді шырышпен жабылғаны көрінеді.

Менің науқасымда бұл белгілер жоқ.

Жоғарыда берілген лабораторлы және функционалды  зерттеулерді салыстыра отырып «Созылмалы обструктивті бронхитті» жоққа шығарамын.

БРОНХ  ДЕМІКПЕСІ

Бронх демікпесінде жалпы қан анализінде эозинофилия, ЭТЖ-ның жоғарылауы байқалады. Бұл көріністер менің науқасымда да байқалады.

Бронх демікпесінде қанның биохимиялық анализінде белок фракциялары α₂ және γ глобулиндері, сиал қышқылы жоғары, СРБ оң мәнді болады.

Бұл менің науқасымда да кездеседі.

Бронх демікпесінде жалпы қақырық анализінде эозинофильдер, Шарко-Лейден кристалдары кездеседі.

Бұл көріністер менің науқасымда да бар.

Рентгенограммада бронх демікпесінде өкпе алаңдары айқын, мөлдірлігі де айқын, өкпе түбірлері кеңеймеген. Осы көріністер менің науқасымда да байқалады. Бронхография мен бронхоскопияда бронхты бронхты астмаға тән өзгерістер бар.

Бұндай көріністер менің де науқасымда бар.

Спирографияда ФОВ төмендеуінің әсерінен ФЖЕЛ-де төмендейді, Тиффно сынамасы төмендейді.

Бұл төмендеулер, мен тексерген науқасымда да байқалады.

Осы жоғарыда айтылғандарды ескере отырып және ажыратпалы диагноздың ІІ этапының нәтижелерін қорытындылай отырып «Бронх демікпесі» диагнозын негіздеймін.

КЛИНИКАЛЫҚ  ДИАГНОЗДЫ  НЕГІЗДЕУ

Науқастың жалпы шағымдарын, ауру және өмір тарихын, объективті зерттеулерін, ажыратпалы диагноздың І этапындағы нәтижелерді, жиналған лабораторлық құралды зерттеу қорытындыларын, ажырапалы диагноздың ІІ этапының ерекшеліктерін ескере отырып, клиникалық диагнозды негіздеймін.

Бронх демікпесі, ауыр дәрежесі,өршу фазасы, басқарылмайтын саты. ТЖ3

Бронх демікпесі – алғашқы диагноздың негізінде және лабораторлы құралды зерттеу нәтижесінде: қанда эозинофилия, ЭТЖ-ның жоғарлауы;

Рентгенограммада өкпе алаңы мөлдірлігі айқындалуы,  қақырық анализінде эозинофиль, Куршман спиральдары, Шарко-Лейден криссталдары.

Спирографияда ФОВ-ның төмендеуі, ФЖЕЛ-нің төмендеуі, Тиффно индексінің төмендеуі көрініс береді.

Ауыр дәрежесі- алғашқы этап диагнозының құралдары зерттеу нәтижесінде және екінші этап зерттеулеріндегі көрсеткіштер, Тиффно көрсеткішінің төмендеуі, яғни вентиляция бұзылуы;

Рентгенограммада өкпе алаңы мөлдірлігі айқындалуы; қан анализінде эозинофилия болуына байланысты.

Басқарылмайтын саты – тәулігіне  10 рет болатын  тұншығу ұстамасына, көбінесе түнгі уақытта, тыныстық дискомфортты өзгерістердің байқалуынан.

Тыныс алу жеткіліксіздігі 3 дәрежелі- ТАЖ 24р мин

ЕМДЕУ  ЖОСПАРЫ

Медикаментозды емес ем

1.Режим І

2. Емдік тамақтану№10 Гипоаллергенді емдәм. Өткір иістерден, кәсіби зиян заттардан алшақ болу. Шылым шегуден бас тарту. №9 столдың тағамының құрамында: белок, көмірсу, май, витаминдер, минералды заттар кіреді. Тағам құрамын жеткілікті мөлшерде есептеп тағайындайды.
3. Науқасқа және отбасы мүшелеріне ұстамалар болған кезде ингаляцияны қалай жасау, науқасқа шұғыл қандай көмек көрсетуді түсіндіру.
4. Кеуде клеткасының массажы.

Медикаментозы ем

1. Беродуал 20/50 мкг ситуационды
2. Будесонид 1000-2000 мкг
3. Преднизолон 90 мг + Sol. NaCl 0,9% 400 мл 1 рет күніне в/в капельно
4. О₂ с ПДКВ 10минут 4 рет күніне
5. Пероральді қабылдауға глюкокортикостероид:

Rp.: Tab. Prednisoloni 0.005 №100

D.S. 20-50мг таңертең тамақтан соң.

2. Инголяциялық кортикостероид:

Rp.: Aerosolum «Berodual»

D.S. Күніне 4 рет (20/50мкг) мөлшерде инголяция қол.

Rp.:Aeros.Budesonidi 1000 мкг

D.t.d.N.1000

1. Небулайзермен күніне 2 рет

Қақырықты түсіру үшін:

Rp.: Tab. Mucalthini 0.05 №20

D.S. 1-2 таб. күніне 3 рет тамаққа дейін.

КҮНДЕЛІК.

 Эпикриз.

Науқас ___________ 25.08 -04.09.2016ж ОКА пульмонология бөлімінде ем қабылдады.

Клиникалық диагнозы:Бронх демікпесі, ауыр дәрежесі, басқарылмайтын саты.

Науқас тәулігіне  10 рет болатын  тұншығу ұстамасына шағымданды, көбінесе түнгі уақытта.Тыныштық қалпындағы тыныс шығуы қыйындайтын ентігу, бұл сәл ғана жүктемеден күшейе түседі, шырышты қақырық бөлінетін  ұстамалы жөтел, түнгі ұйқысының бұзылуы және де физикалық белсенділігінің төмендеуі.

Anamnesis morbi: Бронхо обструктивті синдромы 1995 жылы (39 жасында) басталған, ол тұншығу ұстамалары, ұстама тәрізді ентігу, жөтел болуымен мазалаған. Стационарлық емін пульмонологиялық бөлімшеде алған, бронхиалды астма нақтыланған, ем барысында жағдайы жақсарған. 5 жыл ішінде ауру ремиссияланған.кейін ОКБ-ның пульмонология бөлімшесіне қайта қаралған, Беклазон Эко Легкое-ні үнемі қабылдап отыру ұсынысымен шағарылған.Ушығулары әсіресе жазғы уақытта, шамадан тыс суықтанғанда қозады. 2016 жылдың наурыз айында пульмонологиялық бөлімшеде бронхообструктивті синдром клиникасымен стационарлы ем қабылдады, Бронх демікпесі ауыр дәрежесі диагнозы нақтыланды. Жағдайы жақсарып, Беклазон 1000 мкг/тәул + Спирива респимат 5 мкг/тәул тағайындалып шығарылды. 10 күн РФ болып жағдайы нашарлаған, түнгі уақыттағы тұншығу ұстамалары жиілеп ентігуі күшейген. Қазақстанға келіп вокзалда кезекші дәрігер уақытша көмек көрсеткен(Дексаметазон 8мг + Эуфилин 10мл көк тамырға). Шұғыл түрде пульмонологиялық бөлімшеге бронхообструкцияның айқын көрінісі және тыны алу жеткіліксіздігі негізінде жатқызылды.

Anamnesis vitae. Туберкулез,вирусты гепатит және венерологиялық аурулармен ауырмаған. Басынын откен аурулары: жатыр мойынының  c-r (сәулелі терапия), холецистэктомия, полипэктомия.  Гемотрансфузия жүргізілген. Аллергиялық анамнез: Жануарлардың жүні, Көше шаңы, күкірт –тұншығу.Тұқымқуалаушылық аурулары жоқ. Зиянды әдеттері: шылым шегпейді. Наркотикалық заттар қолданбаған.гиникологиялық анамнез минструация 14 жасынан бастап 3 күннен, жүктілік 3,босану 2, аборт 1. Менопауза 1983 жылы жатырдың с-r терапиясынан кейін басталды. Тұқым қуалаушылық: анасында қант диабеті.Еңбек Тұрмыс жағдайы қанағаттанарлық.  Еңбек анамнезі:Қалыпқа келтіру дәрігері . Эксперттік анамнез:Зейнеткер

Status praesens. Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықты,тұншығу ұстамасына байланысты. Санасы ашық. Төсектегі қалпы ортопноэ. Есі анық .  Дене бітімі – нормостениялы.

Тері жабыны физиологиялық түсте. Ісінулер жоқ.  Шеткері лимфа түйіндері ұлғаймаған.

Сүйек- буын жүйесі өзгермеген.

Тыныс алу жүйесі.

Кеуде клеткасы цилиндр тәрізді, екі бөлігі де симметриялы тыныс алу актіне қатысады. ТАЖ 26р мин.

Пальпацияда: кеуде клеткасының серпімділігі сақталған, дауыс дірілі екі өкпесінде әлсіреген.

 Салыстырмалы Перкуссияда: өкпе үстінде қорабты өкпелік дыбыс естіледі.

Аускультацияда: Өкпе үстінен тыныс алудың әлсіреуі әсерінен тыныс шығарған кезде құрғақ ысқырықты сырылдар естіледі. Тыныс шығару қиындаған.

Жүрек-қанайналым жүйесі.

Жалпы қарағанда:  Жүрек шекаралары визуальді өзгермеген.

Мойын тамырларының тұсында ісіну, патологиялық соғу байқалмайды.

Жүрек ұшы соққысы V қабырға аралығында, бұғана орта сызығынан 0,5 см ішке қарай пальпацияланады. Ені 2 см, көлемі 2 см, күші шамалы.

Аускультацияда: жүрек ырғағы дұрыс, жүрек тондары әлсіреген, жүректің соғу жиілігі минутына 90 рет. Артериялық қан қысымы 90/60мм сынап бағанасында. Екі қолының білек артериясында пульс жиілігі бірдей, 80 рет.

Ас қорыту жүйесі.

Жалпы қарағанда: тәбеті жақсы, жұтыну актісі сақталған. Ауыз қуысының шырышты қабаты қызғылт түсті, қабыну процесстері байқалмайды. Тілі ылғалды, таза. Қызыл иегі қалыпты.

Беткей пальпацияда: іші жұмсақ, ауырсынусыз.

Образцов-Стражеско бойынша терең жылжымалы пальпацияда: сол жақ мықын аймағында сигма тәрізді ішек сезіледі, беті тегіс, жылжымалы, ауырсынусыз, шұрқұрамайды, d-3 см; соқыр ішек оң жақ мықын аймағында пальпацияланады, қозғалмалы, ауырсынусыз, d-4-5 см; тоқ ішектің көлденең бөлігі кіндік маңында пальпацияланады, d-3 см, ауырсынусыз;

Тоқ ішектің өрлемелі және төмендеген бөлігі пальпацияланады, ауырсынусыз.

Бауыр қабырға доғасынан шықпаған. Шеті үшкір ауырсынусыз.

Курлов бойынша перкуссия:

1. media clavicularis – 10 см.
2. media anterior – 9 см.
3. arkuscostalis – 7 см.

Көк бауыр пальпацияланбайды.

Курлов бойынша өлшемі 6*4 см.

Нәжісінің түсі қоңыр, жоспарланған, ретті.  Іш қату мен іш кебу байқалмады.

Зәр шығару жүйесі.

Бел аймағын қарағанда ісіну және басқа патологиялық процесстер көрінбейді, екі бүйрек те пальпацияланбайды. Соққылау симптомы 2 жақ бөлігінде теріс мәнді.

Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Зәр шығару жиілігі тәулігіне 3-4 рет. Дизуриялық өзгерістер жоқ.

Эндокриндік жүйе.

Бұл жүйе жағынан шағымдары жоқ. Қалқанша безі ұлғаймаған. Бездер жағынан патологиялар анықталған жоқ.

Жүйке – психика жүйесі.

Санасыашық, есі дұрыс, адекватты. Тері сезімталдығы сақталған. Менингиальді және бас милық жүйкелердің зақымдалу симптомдары жоқ. Ұйқысы қалыпты, көңіл-күйі біркелкі.

«Саусақ мұрын» сынамасын дұрыс орындайды. Есту, иіс, дәм сезу мүшелерінде өзгерістер жоқ. Есте сақтау қабілеті сақталған.

Менің науқасымның клиникалық суретіне, шағымына, анамнезіне, өмір тарихына, объективті көрінісіне сүйене отырып, мынандай симптомдар мен синдромдар анықталды.

Лабораториялық  диогностикалық зерттеулер жүргізілді:

1. Жалпы қан анализі. 26. 08. 2016 ж.

•  Гемоглобин-139 г/л
•  Эритроциттер-4,7*10¹²/л
•  Түсті көрсеткіш-0,9
•  Лейкоциттер-4,5*10⁹/л
•  ЭТЖ-24 мм/сек

Қорытынды : эозинофилия, ЭТЖ жоғарлаған.

2. Жалпы зәр анализі. 26. 08. 2016 ж.

• Жалпы зәр-200мл.
•  Түсі-сары.
•  Реакциясы-қышқыл.
•  Салыстырмалы тығыздығы -1016.
•  Мөлдірлігі-мөлдір.
•  Белок-жоқ.
•  Глюкоза-жоқ.
•  Эпителий-0-1 көру аймағында.
•  Лейкоцит-1-2 көру аймағында.
•  Эритроцит-жоқ.
•  Цилиндр-жоқ.
•  Тұздар-жоқ.
•  Бактериялар-жоқ

Қорытынды: Зәрдің жалпы анализі қалыпты.

3. Қанның биохимиялық анализі. 26. 08. 2016 ж.

•  Билирубин-жалпы-15 ммоль/л
•                       тура- 3 ммоль/л
•                       тура емес- 12ммоль/л
•  АСТ- 180 ммоль/л
•  АЛТ-182 ммоль/л
•  Жалпы белок- 70 г/л
•  Альбумин- 42 г/л
•  Глобулин- £₁-2,7 г/л
•                     £₂-10 г/л
•                     γ -19,6 г/л
•  Мочевина- 4,4 г/л
•  Жалпы липид -4,6 г/л
•  Холестерин -5 ммоль/л
•  Сиал қышқылы -300 бірлік
•  СРБ+
•  К⁺ -3,5 ммоль/л
• Na⁺ -140 ммоль/л

Қорытынды: жалпы белок фракцияларының α₂ және  γ глобулиннің, сиал қышқылының жоғарылағаны және СРБ оң мәнді.

4. Жалпы қақырық анализі. 26. 08. 2016 ж.

•  Түсі- сарғыш.
•  Консистенциясы- созылмалы.
•  Иісі- жоқ.
•  Реакция- негізді.
•  Эозинофиль, Шарко-Лейден криссталдары кездеседі.

5. Иммунды зерттеу. 26. 08. 2016 ж.

Қорытынды: иммунограммада қан сарысуында Ig E анықталды.

6. Рентгенография.

Жалпы рентгенографиядағы кеуде клеткасының тіке проекциясында: өкпе алаңының мөлдірлігі жоғары, өкпе түбірлері айқын көрінеді. Кеңеюі байқалмайды. Диафрагма қалыпты. Жүрек және маңындағы тамыплар қалыпты.

7. Электрокардиограмма. Жүрек ырғағы синусты, минутына 80 рет.  Жүректің электр өсі оңға ығысқан. Ошақты өзгерістер жоқ.

8. Бронхография. Өкпенің алдыңғы проекциясының бронхографиясында: бронх саңылауы кішірейген, ішкі контурының тегістігі бұзылған, бронх тармақтарының азаюы.

9. Бронхоскопия. Гиперемия, шырышты қабаттың ісінуі, шырышты секреттік жиналуы көрінеді.

10. Спирография: ФОВ -70%, тыныс алу жолының кедергісі жщғарлауынан. Дем шығару жылдамдығы азайған.

ФЖЕЛ- төмендеген, дем шығарудың шектелуінен. Тиффно сынамасы-68%.

Қорытынды: өкпе вентиляциясы бұзылған.

10. Пикфлоуметрия. ПСВ 52%

Емі.

1. Беродуал 20/50 мкг ситуационды
2. Будесонид 1000-2000 мкг
3. Преднизолон 90 мг + Sol. NaCl 0,9% 400 мл 1 рет күніне в/в капельно
4. О₂ с ПДКВ 10минут 4 рет күніне

Ұсыныстар:

• Науқас емдік тамақтану режимін сақтау
• 3 ай сайын  пульмонологқа тексерілу
• Стресстік жағдайды шектеу.
• Шаң-тозаң, жалпы аллергиялық әсерлі жағдайлардан сақтану.
• Санаторлы-курортты ем.
• Кеуде клеткасының массажы.
• Тыныс алу жаттығулары.

Қолданылған әдебиеттер

1. Ішкі аурулар «Пульмонология модулі» серия редакторы Р.С. Досмагамбетова
2. А.Н. Окороков Москва 2000 Диагностика болезней внутренних органов том 3
3. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев Москва Геотар – Мед 2004, Внутренние болезни 1 және 2 том