Қалқанша безі қатерлі ісігі

Қалқанша безі қатерлі ісігі

Қалқанша безі ісігі гистологиялық көріністері бойынша қатерсіз (фолликулярлы және папиллярлы аденома, тератома) және қатерлі болып бөлінеді. Қалқанша безі ісігін  папиллярлы ( 76%), фолликулярлы (14%), медуллярлы ( 5-6 %), дифференцирленбеген және анапластикалық ісік ( 3,5-4%) деп жіктейді. Саркома, лимфома, фибросаркома, эпидермоидты ісік, метастатикалық ісік сирек кездесетін қатерлі ісіктердің ішінде 1-2 % алады. АҚШ- та қалқанша безі ісігі барлық онкологиялық аурулар ішінде 0,4% құрайды. Мэйо клиникасының деректері бойынша қалқанша безі ісігінің кездесу жиілігі 1 млн адамға 36 адам. Қалқанша безі ісігі әйел адамдарда ерлерге қарағанда 2 есе жиі кездеседі.

Этиология және патогенез. Бүкіл әлемде қалқанша безі ісігінің кездесу жиілігі жоғарылауда. Себебі нақты анықталмаған, бірақ негізгі факторларының бірі йодты жеткіліксіздік, иондаушы радиация (сәулелену немесе радиоактивті йод қабылдау), иммунды-нейро-эндокринді гомеостаз бұзылысы. Қалқанша безі қатерлі ісігінің тағы бір себебі, қатерсіз аденоманың әсері (фолликулярлы аденома), көп түйінді және аберрантты зоб, қалқанша – тілдің түтік кистасы, қалқанша безі бір бөлігінің агенезі. Көптеген зерттеулер көрсеткіші бойынша, балаларда 200-700 рад дозада бас пен мойынның сәулеленуі (тимомегалия немесе созылмалы тонзиллит) 18-20 жылдан соң қалқанша безі қатерлі ісігінің даму жиілігін жоғарылатады. Сол себептен балаларда радиойоддиагностика қарсы көрсетілген. Ересектерде қалқанша безінің сәулеленуі балалардағы сияқты қалқанша безі қатерлі ісігінің туындауына үлкен қауіп тудырмайды. Иондаушы радиация бездегі қатерлі ісік туындауына екі жолмен әсер етеді: 1) ДНК біріншілік бұзылысы, нәтижесінде тіндердің қатерлі өсуіне әсер етеді; 2) сәулелену әсерінен қалқанша безінің функционалды белсендігінің төмендеуі, без жеткіліксіздігінің әртүрлі дәрежедегі жеткіліксіздігі, ТТГ созылмалы стимуляциясы автономды гиперплазияға және түйіннің пайда болуына, кейін қатерлі ісікке айналуына әкеледі.  Генетикалық факторлар қалқанша безінің қатерлі ісігі дамуына әсер етеді. Қалқанша безінің дифференцирленген фолликулярлы қатерлі ісігі бар науқастарда  HLA-DR1 және HLA-DR7 генінің жиілігі жоғарлайтындығы туралы ақпарат бар.

Ақырғы жылдары онкогендер және супрессорлы ген онкогендерінің қатерлі ісік түзілу әрекетіне қатысатындығы туралы ақпарат бар. Онкоген геномның бір бөлігі болып табылады, бірақ ол “репрессирленген”, “белсенді емес” немесе “тыныш” жағдайда болады.  Олардың белсенуі мутация делеция, хромосомды транслокация әсерінен болуы мүмкін. Бұндай кезде жасушалар “бағынбайтын” өсу жағдайына ауысады.  S. Yamashita және авт. (1986)  пайымдауынша, қалыпты қалқанша безі жасушаларында ТТГ әсерінен C-myc және C-fos мутацияланған ядролы ақуыздардың экспрессиясы дамиды, ол өз кезегінде өсу факторының әрекетіне және ТТГ-ға стимуляциялық әсер береді және қалқанша безінің аденомасы мен карционамсында кездеседі. C-myc генінің мутациясы қалқанша безінің фолликулярлы және медуллярлы қатерлі ісігімен бірге жүреді. C-fos ақуызы қалқанша безі қатерлі ісігінде жоғарылайды, бірақ ауру ағымының болжамымен байланыстығы туралы нақты ақпарат жоқ. Ras және Gsp гендерінің нақты мутациясы қалқанша безінің қатерлі ісіктерінде анықталады. Қалқанша безі ісігінде Ras генінің нақты мутациясы 12, 13 немесе 61 кодондарында кездеседі. Осы мутация әсерінен ген ГТФаза белсендігін үзу қабілетінен айырылады, нәтижесінде автономды өсуге үнемі стимуляция пайда болады. Ras генінің (K-, H-, N-Ras) барлық үш формасының белсендігі жиі қалқанша безінің фолликулярлы қатерлі ісігінде кездеседі. Итальян ғалымдарының ақырғы ақпараттары бойынша (I. Bongarzone және авт., 1996) қалқанша безінің папиллярлы ісігінде тирозин киназа рецепторларының кодтауына қатысатын, RET және NTRK1 протоонкогендерінің мутациясы дамиды. Бұл гендердің белсендігі 4-30 жас аралығында жоғары, бұл Чернобыль аймағындағы балалардағы қалқанша безі папиллярлы ісігінің жиілігін және уақытынан ерте RET онкогенінің (60% жағдайда) белсендірілуін көрсетеді.

Клиникалық көрінісі. Жиі қалқанша безі қатерлі ісігі ауырмайтын жеке түйін ретінде болады, оны аденома немесе түйінді зоб ретінде анықтайды, сирек жағдайда аурудың басында қалқанша безінің диффузды ұлғаюы анықталады. Бұндай “аденома” қарапайым түйінді зобқа қарағанда, тез өсуге бейім, ол тығыз консистенциялы және қасындағы мүшелерді ығыстырады. Зерттеу кезінде регионарлы  лимфа түйіндерінің ұлғаюы анықталады, ол қалқанша безі ісігінің қатерлі түрін көрсетеді. Қалқанша безі қызметі қалыпты деңгейде сақталады, тек кей жағдайда гипотироз және одан сирек – салыстырмалы тиротоксикоз байқалады. Кейбір жағдайларда қалқанша безінің қатерлі ісігінің бірінші клиникалық көрінісі өкпе, сүйек, сирек жағдайда бас миы мен бүйрек үсті безіне метастаз береді. Қалқанша безінің ісігі үлкен көлемге дейін жетуі мүмкін, трахеяны, кеуде мүшелерін (өңеш, қайтарма нерв) ығыстырады, дисфагия, ентігу, дисфония немесе дауыстың қарлығуына әкеледі. Қалқанша безі пальпацияда қозғалмайтын күйде болады.

Папиллярлы қатерлі ісік балаларда, бірақ жиі ересектерде кездеседі, ауру шыңы  30-40 жас аралығында болады. Сканирлеу кезінде тығыз, жеке, “суық” түйін ретінде анықталады. Көп түйінді зоб кезінде басқа түйіндермен салыстырғанда тығыз консистенциялы, көлемі бойынша ірі түйіндердің бірі папиллярлы қатерлі ісік болып табылады. Бірінші және екінші клиникалық форма кезінде бірнеше жыл бойы ауру ағымы  “оң” болады. Папиллярлы қатерлі ісіктің 30% жағдайында метастаз анықталады, жиі (75-80%) қалқанша безі ішілік (қарама – қарсы бөлік, мойындық) және 10% (әсіресе балаларда) – мойын лимфа түйіндерінде анықталады. Алыс метастаздар сирек кездеседі (5-7%) – өкпе аймағына. Папиллярлы рак метастаздары радиоактивті йодты қармап, сақтауға қабілетті, ол біріншілік ісіктің орналасуын анықтауға көмектеседі. (әсіресе үлкен емес ісіктер кезінде) Балаларда (пубертатты жасқа дейін) папиллярлы рак ересектермен салыстырғанда күрделі өтеді, жиі мойын лимфа түйіндеріне, өкпеге метастаздар анықталады. Соған қарамастан балалар мен 40 жасқа дейінгі ересектерде ауру  болжамы оң. Негізгі диагностика көзі түйінің жіңішке инелік аспирациялық биопсиясы болып табылады.

Фолликулярлы рак ересектерде, жиі 50-60 жас аралығында кездеседі. Баяу өсу тән. Тексеру кезінде жекелік “аденома” ретінде көрінеді және фолликулярлы аденомадан айыру қиын. Фолликулярлы рактың ағымы папиллярлы қатерлі ісікке қарағанда ауыр және мойынның лимфа түйіндеріне метастаз береді, сирек жағдайда алыс орналасқан мүшелерге – сүйектерге (остеолитикалық метастаз), өкпе және басқа мүшелерге береді. Алыс орналасқан метастаздар жиі өкпеде – 43-48%, сүйектерде – 10-14%, мида – 4-6%, бауырда 1,9-2,8% кездеседі. Фолликулярлы рак метастаздары йодты қармайды (тироглобулин синтездейді, сирек тироидты гормондар), ол диагностика мақсатында және радиоактивті йодпен ем кезінде қолданылады. “Функционирлеуші” қалқанша безінің қатерлі ісігі фолликулярлы  рак болып табылады. Аурудың ұзақтығы ұзағырақ, ал өлімділік папиллярлы ракпен салыстырғанда жоғары (2 есе). Ісік кезінде түйін тас тәрізді сипатта болады, көп жағдайда метастаз әсерінен сүйек сынуы байқалады. Негізгі диагностика көзі түйінің жіңішке инелік аспирациялық биопсиясы болып табылады.

Медуллярлы рак үлкен ядросы бар, фиброз болуымен және амилоид шөгуімен, кейде кальцификация көрінісімен болатын,  парафолликулярлы немесе С-жасушалардан дамиды. С-жасушалар APUD-жүйе туындысы болып табылады және кальцитонинан басқа серотонин, простагландин және басқа пептидтерді секрециялайды. Жиі медуллярлы рак жеке ауру ретінде кездеседі, бірақ көптік эндокринді аденоматоз немесе II типті неоплазия (КЭН немесе II типті КЭА синдром) компонентті болады. Кальцитонинді көптеп секрециялау кезінде гипокальциемия анықталады. Кейде бұндай ісіктер АКТГ, серотонин, простагландин секрециялайды, ол Иценко-Кушинг синдромының жасырын клиникасымен, “құйылулар”, беттің қызаруы, диарея арқылы көрініс береді. Медуллярлы рак домалақ немесе веретен тәрізді жасуашалардан тұратын, солитарлы сары-күлгін түсті ісік, құрамында үлкен ядро және амилоид шөгуі анықталады. Иммунногистохимиялық зерттеу кезінде ісікте кальцитонин, тироглобулин, тироидты пероксидаза және кератин анықталады. Медуллярлы рак ағымы бойынша папиллярлы және фолликулярлы  ракпен салыстырғанда қатерлі, жақын орналасқан лимфа түйіндері мен трахея, бұлшықеттерге  метастаз береді. Сирек жағдайда өкпе пен ішкі мүшелерге метастаз береді.

Анапластикалық рак (дифференцирленбеген рак)  веретен тәрізді және гигантты жасушалардан тұратын ісік, карциносаркома және эпидермоидты рак жасушаларынан тұрады. Бұндай ісіктер бірнеше жыл бойы болған түйінді зобтан пайда болады. Ауру егде жаста пайда болады, қалқанша безі тез ұлғаяды және ішкі мүшелердің қызметін бұзады (тұншығу, жұтыну кезіндегі ауырсыну, дисфония). Ісік жылдам өседі, жақын мүшелерде өсіп, бір жыл ішінде өлімге әкеледі. Анапластикалық рак түрлері “инсулярлы” немесе “аралшалық” рак, ол анапластикалық рак түріне қарағанда ағымы жеңілдеу.

Диагноз және дифференциалды диагноз. Қалқанша безі рагын солитарлы және көп түйінді зобтан айыра білу керек. Жеке аденома баяу бірнеше жыл бойы өседі және  0,5-1 см жеткен кезде ғана кездейсоқ пальпаторлы анықталады. Дисфагия, тыныс алу қиындығы, ауырсыну үлкен көлемдегі ісіктер кезінде анықталады. Қалқанша безінің 60-70% түйіндер мен аденома гипофункциональды және радиоактивті йодты баяу сіңіреді (“суық”түйін), 20-25% жағдайда радиоактивті йодты сіңіруі қалыпты тіндерден айырмашылығы болмайды және  5-10% жоғарылаған функциональды белсенділікке ие (“ыстық” түйін) және тиротоксикоздың клиникалық көрінісін шақырады; бұндай түйіндер 3 см және одан жоғары диаметрлі болады.

Қалқанша безі қатерлі ісігі кезіндегі сканограмма

Қалқанша безі қатерлі ісігінің метастаз диагностикасы үшін ангиография және лимфография қолданылады.

Қалқанша безінің сол жақ бөлігінің рагы, мойын лимфа түйіндеріне  метастаздарымен бірге (бұғана астылық ангиография).

Қалқанша безінің оң жақ бөлігінің лимфа түйіндеріне жекелік метастаздарымен қатерлі ісігі (бұғана астылық  ангиографиясы).

Ісіктің таралуы мен метастаздануы TNM халықаралық жіктелуі бойынша.

• T – біріншілік ісік
• Т0 – біріншілік ісік анықталмайды
• Т1 – ісік жекелік және өлшемі 1 см-ге дейін, тек безде анықталады
• Т2 – ісік жекелік, өлшемі 1-4 см, тек безбен шектелген.
• Т3 –4 см-ден үлкен ісік, тек безде анықталады
• Т4 – ісік қалқанша безінің капсуласынан тыс орналасады
• N – жергілікті лимфа түйіндері
• N0 – жергілікті түйіндерге метастаздар анықталмайды
• N1а – ісік орналасқан бөліктегі жергілікті түйіндерге метастаздану
• N1b – жергілікті лимфа түйіндеріне екі жақты метастаздану немесе қарама – қарсы жақтан
• М – алыстаған метастаздар
• М0 – алыстаған метастаздар анықталмайды
• М1 – алыстаған метастаздар анықталады

Емі. Қазіргі кезде  тироидэктомия, радиоактивті йодпен ем, рентгенотерапия қолданылады.

Түйінді зобтың хирургиялық емі кезінде алынған ісікті экспресс-диагностикаға жібереді, гистологиялық нәтиже алынған соң ғана операцияны аяқтайды. Қалқанша безі рагы кезінде операция көлемі ісіктің өлшеміне байланысты болады: қалқанша безінің тотальды немесе жекелік резекциясы жүргізіледі.  Ісік қалқанша безінің бір бөлігіне ғана таралған кезде, резекцияға екінші бөлік те ұшырайды, себебі көп жағдайда мүше ішілік лимфа түйіндері арқылы ісік екінші бөлікке де таралады. Ісіктің трахея немесе қайтарма нервке жақын орналасуы кезінде операция жүргізілмейді. Кейбір авторлар папиллярлы немесе фолликулярлы  рак кезінде, егер ісік көлемі 2 см-дей болса тек ісік орналасқан қалқанша безі аймағын ғана алып тастайды. Қатерлі ісікті алып тастаған соң, 8 аптаға тироидты гормондармен терапия жүргізіледі, ол ТТГ деңгейін басады және қалдық қалқанша безі жасушаларын ингибирлеу үшін. Тироидты гормондармен терапия Т3-  60-80 мкг тәулігіне, Т4 –0,2-0,3 мг тәулігіне дозада жүргізіледі. Тироидты гормондарды қабылдауды тоқтатқан соң, екі – үш аптадан соң ТТГ деңгейі қан сары суында 45-50 мкЕД/мл дейін жоғарылайды және қалған тіннің стимуляциясы байқалады. Науқасқа 1 мКи дозада радиоактивті йодты қабылдаған соң, сканирлеу немесе g-камера көмегімен зерттеу жүргізіледі. Егер қалған тироидты тін қалқанша безі маңында орналасса, ем радиоактивті йодпен 50-60 мКи дозада жүргізіледі. Егер алыстаған метастаз анықталса  радиоактивті йод дозасын 80-150 мКи дейін жоғарылатады. Алыста орналасқан метастаз кезінде йод дозасын 2-3 айдан соң қайталауға болады.

Рентгенотерапия рентген сезімтал анапластикалық рак және қатерлі лимфома кезінде жүргізіледі. Радиоактивті йодпен емді операцияға келмейтін ісіктер кезінде және ісікті операциялық алып тастаған соң, гистологиялық анықталған ісік кезінде жүргізеді. Қатерлі ісік еміне қосымша антибиотик тағайындауға болады. Адриамицин (доксорубицин) цис-диамино-дихлорплатинмен бірге (cis-diamine-dichloroplatinum) қалқанша безінің біріншілік дифференцирленген рагы кезінде қолданылады; блеомицин циклофосфамидпен бірге – метастаз кезінде, ал 5-фторурацил стрептозотоцинмен – қалқанша безінің медуллярлы рагы  кезінде қолданылады.

Қалқанша безінің қатерлі ісігінің болжамы басқа мүшелердің ісігімен салыстырғанда оң. Көптеген авторлар пайымдауынша ауру болжамы ерте диагностика кезінде жақсы.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Қалқанша безі ауруларының диагностикасы
2. Қалқанша безінің анатомиялық құрылысын анықтау
3. Қалқанша безінің сцинтиграфиясы
4. Қалқанша без анатомиясы мен физиологиясы