Инфекциялық эндокардит

Инфекциялық эндокардит

Инфекциялық эндокардит (ИЭ) — эндокардтың инфекциялық полипозды-жаралық қабынуы, қақпалық және қақпақша астылық аймақтарда вегетация түзілуімен, олардың деструкциясымен және қызметінің бұзылысымен, қақпақша жеткіліксіздігімен жүретін патология. Жиі жағдайда патогенді микроорганизмдер немесе саңырауқұлақтар бұрын өзгеріске  ұшыраған қақпалық және қақпақша астылық структураны зақымдайды. Ол екіншілік инфекциялық эндокардит деп аталады. Кейбір жағдайларда эндокардтың инфекциялық зақымдалуы өзгеріске ұшырамаған қақпақшаларда дамиды (біріншілік инфекционды эндокардит).

Этиология

Инфекциялық эндокардит қоздырғыштардың кең спектрімен шақырылады. Оған бактерия, саңырауқұлақтар, вирус, риккетсия, хламидия, микоплазма және тағы басқалар жатады. Жиі 60–80% жағдайда ауру себебі стрептококк болып табылады. Бұл микробты топтың ішінен кең тараған түрі (30–40%) жасыл стрептококк (Streptococcus viridans). Оның белсендігін шақыратын факторларға ауыз қуысындағы  манипуляциялар, хирургиялық араласулар, тонзиллит, фарингит, синусит және  «оральды сепсис», яғни тісті жұлғаннан соң пайда болады.

Ауру қоздырғыштары – стрептококктар: Streptococcus viridans  Enterococcus, стафилококктар: St. aureus (алтын түстес), грамм теріс аэробты таяқша, анаэробтар, саңырауқұлақтар, полимикробты инфекция.

Энтерококкты инфекциялық  эндокардиттер ақырғы 20 жыл ішінде жиілеуде, ол қатерлі ағымда және көптеген антибиотиктерге тұрақты. Энтерококкты эндокардиттер құрсақ қуысында операциядан соң, гинекологиялық операция жасалған науқастарда  кездеседі. Этиологиясы бойынша екінші орында (10–27%) алтын стафилококк (St. aureus) тұр, оның әсері хирургиялық немесе кардиохирургиялық операциядан соң, жүрек – қан тамыр жүйесін инвазивті зерттеуден кейін, остеомиелит, абсцесс, наркоманиялы науқастарда пайда болуы мүмкін. Алтын түсті стафилококкпен шақырылған инфекционнды эндокардит жедел ағымды және жиі интактті қақпақшалардың зақымдалуымен жүреді. Ақырғы кезде грамм теріс микрофлорамен шақырылатын (ішек, синегнойды таяқша, НАСЕК тобының микроорганизмдері) инфекциялық эндокардит жоғарылауда. Оның себебі инъекциялық наркоман, созылмалы алкоголизммен және психикалық ауруға шалдыққан науқастар санының жоғарылауымен баланысты. Бұл жағдайда ауру эндокардтың ауыр зақымдалуымен, антибиотикпен емге көнбейтін және жиі артериалды тромбоэмболиямен жүреді.

Патогенез

Инфекциялық эндокардит үш басты фактор әсерлесуінен пайда болады: бактериемия; эндотелийдің зақымдалуы; ағза резистенттілігінің әлсіреуі. Бактериемия — қан тамыр торында белгілі инфекциялық агенттің болуы. Бактериемия негізі: ағзадағы әртүрлі созылмалы ошақты инфекциялар (тонзиллит, гайморит, кариозды тістер, отит, остеомиелит, фурункулез, проктит және т.б); құрсақ қуысына жасалған кез – келген операция; ішкі мүшелерді инвазивты зерттеу, соның ішінде қуыққа катетер қою, бронхоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия, ауыз қуысындағы әртүрлі манипуляциялар, ирригоскопия; инъекция кезінде стерильділікті сақтамау. Сонымен, бактериемия — әрбір адамда кездесетін жиі жағдай. Қанда циркуляцияда жүрген агенттер инфекциялық эндокардитты шақыруы үшін, басқа екі жағдай қажет.

Эндотелийдің зақымдалуы. Жүре пайда болған немесе туа пайда болған жүрек ақауы бар науқастардағы және  митральды қақпақша пролапсы,  трикуспидальды қақпақша ақауы бар екіншілік эндокардит кезінде  эндотелидің зақымдалуы жүреді. Қақпақшалардың патологиясы бар науқастарда бактериемияның  инфекциялық эндокардитке трансформация қаупі  90% құрайды. Өзгермеген қақпақшалар болса (біріншілік инфекционды эндокардит) эндотелий зақымдалуы үшін гемодинамикалық бұзылыстар және метаболикалық бұзылыстар әсер етуі қажет, мысалы АГ бар науқастар, ЖИА немесе қарт адамдардағы өзгерістер. Эндокардтың өзгермеген қақпақшаларына жоғары жылдамдықты және турбулентты қан ағысы да кері әсер етеді. Сондықтан, инфекционды эндокардит дамуында аортальды қақпақшаларда өзгеріс болады, себебі бұл қақпақша жоғары жылдамдықты қан ағысына бейім. Эндокардтың кез – келген беткей өзгерісі тромбоцит адгезиясына әкеледі (жабысу), олардың агрегациясы және жергілікті  коагуляциясына әсер етеді, нәтижесінде зақымдалған эндотелий беткейінде тромбоцитарлы қабырғалық микротромб түзіледі. Бактериалды емес эндокард дамиды.

Жүректе инфекция ошақтарының болуы бірнеше маңызды кезеңдерден тұрады:

1. қақпақша және қақпақша асты деструкциясы, нәтижесінде қақпақша жеткіліксіздігіне әкеледі.
2. жасушалық және гуморальды иммунитеттың, бейспецификалық қорғаныш механизмінің иммунологиялық өзгерістері
3. ішкі мүшелердегі көптеген иммунопатологиялық реакциялар
4. өкпе, бас миы, ішек, көкбауырдың артериалды тамыр торында тромбоэмболия дамуы

Инфекциялық эндокардиттың клиникалық көрінісін көрсететін басты патологиялық процесстер:

1. қақпақша және қақпақша асты структураларында вегетацияның түзілуі, нәтижесінде қақпақша деструкциясы және жеткіліксіздігі дамиды.
2. Иммунопатологиялық реакциялар, ол жоғары титрлы аутоантиденелермен, циркуляциядағы иммунды комплекстермен байланысты.
3. Барлық жасушалық, гуморальды иммунитеттың тетіктерінің бұзылысы
4. Тромбоэмболиялық асқынулар

Клиникалық көрінісі

Негізгі шағымдары:

Қызба және интоксикация — бұл инфекциялық эндокардиттың ерте және тұрақты симптомдары. Дене температурасының жоғарылау деңгейі әртүрлі болуы мүмкін. Жеделдеу эндокардит кезінде ауру субфебрильды температурадан, бас ауруынан, жалпы әлсіздіктен, тез шаршағыштықтан, тәбеттің төмендеуінен, жүдеуден басталады. Кардиальды шағымдары болмайды, тұрақты синусты тахикардия, жоғары температураға байланысты болады. Қызба және интоксикация симптомдары туберкулезды интоксикация, созылмалы тонзиллит ретінде қабылданады. Бірнеше аптадан соң, (4–8 апта) тұрақты клиникалық көріністері байқалады. Дұрыс емес қызба пайда болады (сирек гектикалық немесе тұрақты). Дене температурасы 38–39°С дейін жоғарылайды және айқын қалтыраумен көрініс береді және жабысқақ жағымсыз иісті тер шығады. Аортальды немесе митральды жүрек ақауы және миокардит дамуы кезінде кардиальды симптомдар кейінірек пайда болады. Интоксикация жоғарылаған сайын және дене температурасы жоғарылаған кезде келесі симптомдар пайда болады: тыныштықта немесе біршама физикалық жүктеме кезіндегі ентігу, жүрек тұсындағы ауырсыну, кей жағдайда стенокардия ұстамасына ұқсас болады, тұрақты синусты тахикардия. Кейін сол жақ қарыншалық жеткіліксіздік көріністері байқалады.

Басқа шағымдары. Көп ағзалық ауру болғандықтан, жүректен басқа да шағымдары байқалады. Келесідей шағымдар байқалады: көзі астындағы ісіну, зәрде қанның болуы, бас ауруы, бел тұсындағы ауырсыну, зәр шығарудың бұзылысы (гломерулонефрит немесе бүйрек инфарктісі), интенсивты бас ауруы, бас айналу, жүрек айну, құсу, жалпы милық және ошақты неврологиялық симптомдар (цереброваскулит немесе ми тамырларының тромбоэмболиясы), сол жақ қабырға астындағы ауырсыну (көкбауыр инфарктісі), терідегі геморрагиялық васкулит, инфарктты пневмония көріністері, кенеттен көруді жоғалту, буындардағы ауырсыну

Физикальды зерттеу.

Жалпы қарау.

1. Тері қабатының бозғылттығы
2. Жүдеу.
3. Саусақтың «барабан таяқшалары» және тырнақтарының «сағаттың шынысы» сияқты өзгерістері
4. Перифериялық симптомдар, васкулит және эмболия
5. Жүрек жеткіліксіздігінің көріністері

Жүректің пальпациясы және перкуссиясы. 

Жүректің пальпациясы және перкуссиясы инфекциялық зақымдалу орналасуына байланысты болады  (аортальды, митральды, трикуспидальды қақпақша)  және қосымша патологияға байланысты болады. Көп жағдайда сол жақ қарынша кеңеюі мен гипертрофиясы анықталады: жүрек ұшы тұйықтығының солға жылжуы, күшейген жүрек ұшы соққысы анықталады.

Жүрек аускультациясы

Пайда болған жүрек ақауының аускультативты көрінісі зақымдалудан соң 2 – 3 айдан кейін пайда болады. Аортальды қақпақша зақымдалуы кезінде жүректің  I және II тондары әлсірейді. Оң жақтан II қабырға аралықта және Боткин нүктесінде  II тоннан кейін, тыныш диастолалық шу пайда болады. Шу мінездемесі decrescendo және жүрек ұшына таралады. Митральды қақпақша зақымдалуы кезінде баяу түрде I тонның әлсіреуі және жүрек ұшында сол жақ қолтық астына берілетін, қатаң систолалық шу пайда болады. Үш жармалы қақпақша зақымдалуы кезінде трикуспидальды жеткіліксіздікпен систолалық шу пайда болады, төс сүйектен солға қарай V қабырға аралықта орналасады. Кей жағдайда Риверо–Корвалло симптомы анықталады.

Артериальды пульс және артериялық қан қысымы.

• Аортальды жеткіліксіздік кезінде пульс pulsus celer, altus et magnus типі бойынша өзгереді және диастолалық қан қысымы төмендейді, систолалық қан қысымы жоғарылайды.
• Митральды жеткіліксіздік кезінде систолалық және пульсты артериялық қан қысымы төмендейді.

Құрсақ қуысы мүшелері:

Спленомегалия — инфекциялық эндокардиттың жиі кездесетін симптомдарының бірі. Спленомегалия генерализденген инфекция, абсцесс және көкбауыр инфарктісімен бірге кездеседі.

Лабораторлы және  инструментальды зерттеулер

Жалпы және биохимиялық қан анализі.

• Нормохромды анемия
• Лейкоцитоз
• ЭТЖ жоғарылауы 50–70 мм/сағ
• Диспротеинемия
• С-реактивті протеин
• Фибриноген, серомукоид жоғарылауы
• Ревматоидты фактор

Қанның стерильдікке себіндісі. 

Жедел инфекционды эндокардит кезінде қанды үш рет алады, арасындағы интервал 30 минут. Жеделдеу инфекционды эндокардит кезінде 24 сағат ішінде үш рет қан алынады. Егер 48–72 сағат ішінде флора өсуі байқалса, тағы да 2-3 рет себінді жүргізу қажет.

Электрокардиография. Миокардит дамыса АВ-кедергі дамиды, Т тісшесінің инверсиясы, RS–Т сегмент депрессиясы анықталады.

Эхокардиография

М-модальды зерттеу үлкен информациялық деректерге сай болады. Ол қақпақша зақымдалуымен, төмен амплитудалы, жоғары жиілікті систолалық вибрацияны анықтай алады. Вегетация көптеген қосымша эхосигнал ретінде анықталады. Екі камералы эхокардиография кезінде сол жақ қарынша аймағында жүрген жыртылған хорданы анықтауға болады.

Емі:

1. Ем этиотропты
2. Бактерицидты әсерлі антибактериалды ем.
3. Ем үзіліссіз және ұзақ болуы шарт: стрептококкты инфекция – 4 апта; стафилококкты инфекция – 6 апта; грамм теріс флора – 8 апта.
4. Тамыр торында жоғары концентрацияда антибиотик деңгейі түзілуі қажет.
5. Антибиотиктермен емді тоқтату критерилері: дене температурасының, лабораторлы көрсеткіштердің қалпына келуі, қанның бактериалды зерттеуі теріс нәтиже берсе, аурудың клиникалық көріністері жоғалуы
6. Иммунопатологиялық реакциялар (гломерулонефрит, артрит, миокардит, васкулит) дамыса: глюкокортикоид (преднизолон 15–20 мг тәулігіне); антиагрегант, плазмаферез қолданылады.
7. Консервативті ем 4 апта бойы тиімсіз болса немесе басқа көрсеткіштер болса, хирургиялық ем тағайындалады. Хирургиялық емге көрсеткіштер:
8. Перфорация немесе қақпақша үзілуі
9. Артериальды тромбоэмболия
10. Миокард абсцессы
11. Саңырауқұлақты эндокардит
12. Этиотропты терапия нәтижесіздігі

Инфекциялық эндокардит кезіндегі антибактериалды емнің схемасы:

Пенициллин сезімтал стрептококктар (S. viridans, S. bovis, S. pneumoniae, S. pyogenes)

1. Бензилпенициллин 2–4 млн ЕД әрбір 4 сағат сайын, 4 апта
2. Цефтриаксон 2 г тамыр ішілік тәулігіне 1 рет, 4 апта бойы 3.Бензилпенициллин + Гентамицин 2–4 млн ЕД, әрбір 4 сағат сайын 1 мг/кг, әрбір 12 сағат сайын 2 апта бойы
3. Цефтриаксон + Гентамицин 2 г тамыр ішілік тәулігіне 1 рет, 1 мг/кг әрбір 12 сағат, 2 апта бойы
4. Ванкомицин 15 мг/кг әрбір 12 сағат 4 апта бойы

Салыстырмалы  пенициллин тұрақты стрептококктар

1. Бензилпенициллин + Гентамицин 4 млн ЕД әрбір 4 сағат 1 мг/кг әрбір 12 сағат 4–6 апта
2. Цефтриаксон + +Гентамицин 2 г тамыр ішілік 1 рет тәулігіне 1 мг/кг әрбір 12 сағат 4–6 апта
3. Ванкомицин 15 мг/кг әрбір 12 сағат 4–6 апта бойы

Энтерококктер (E. fecalis, E. faecium  ) және  пенициллин тұрақты стрептококктар:

1. Бензилпенициллин+ Гентамицин 2–4 млн ЕД әрбір 4 сағат, 1 мг/кг әрбір 8 сағат 4–6 апта бойы
2. Ампициллин + Гентамицин 2 г әрбір 4 сағат, 1 мг/кг әрбір 8 сағат 4–6 апта
3. Ванкомицин + Гентамицин 15 мг/кг әрбір 12 сағат, 1 мг/кг әрбір 8 сағат  4–6 апта

Стафилококк (S. aureus, S. epidermidis )

1. Оксациллин + Гентамицин 2 г әрбір 4 сағат, 1 мг/кг әрбір 8 сағат 4–6 апта
2. Цефазолин + Гентамицин 2 г әрбір 8 сағат, 1 мг/кг әрбір 8 сағат 4–6 апта
3. Ванкомицин 15 мг/кг әрбір 12 сағат 4–6 апта

Грамм теріс бактериялар (E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.)

1. Цефепим + Гентамицин 2 г әрбір 12 сағат, 1 мг/кг әрбір 8 сағат 4 апта
2. Цефепим + Амикациин 2 г әрбір 12 сағат, 1 мг/кг әрбір 8 сағат 4 апта
3. Имипенем 0,5 г әрбір 6 сағат сайын, 4 апта бойы

Саңырауқұлақтар Candida spp., Aspergillus spp. Амфотерицин В +  Флуконазол 1 мг/кг 1 рет тәулігіне,  400 мг 1 рет тәулігіне  4–6 апта

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Миокардит
2. Жүрек перкуссиясы. Жүрек пішінін анықтау
3. Жүрек және қан тамырлар жүйесі ауруы бар науқастарды сұрастыру
4. Балалардағы жүректің жасқа сай ерекшелігі
5. Жүрек трансплантациясы
6. Стенокардия