Қыли көз
Қылилық (strabismus) — фиксация нүктесіне бір көздің ауытқуы (девиация).
Қылылилық жайлы толықтай айтпас бұрын көз қозғалтқыш бұлшықеттер жайлы қарастыра кетейік.
Көз қозғалтатын аппарат көзді бұруға, көру фиксациясын және конвергенциясын қамтамасыз етеді, сонымен қатар бинокулярлық көруге жағдайлар жасайды.
- Көз қимылының амплитудасын келесі әдістермен бағалайды: науқас екі көзбен тік және қиғаш меридиандарда жылжып жатқан объектіге қарап тұрады. Көздің қозғалысы салданған бұлшықет жағына қарай шектеледі.
- Конвергенцияға қабілеттілігі науқастың мұрын кеңсірігіне жақындап келе жатқан затқа қарай алатын мүмкіндігімен сипатталады (қалыпты жағдайда конвергенцияның жақын нүктесі 5 см қашықтықта орналасқан).
- Көз қозғалтатын бұлшықеттердің тонусы теңдестірілген жағдайда науқастың алыс орналасқан затқа қарағандағы екі көздің көру осьтері бір-біріне паралелльді болады.
- Ортофория — барлық көз қозғалтатын бұлшықеттердің тонусы толықтай теңдестірілген (20—30% адамдарда байқалады).
- Гетерофория — көз қозғалтатын бұлшықеттер тонусының дис- балансы. Айқын емес (бинокулярлық көруі сақталған, бірақ жа- сырын қылилық бар) және айқын (бинокулярлық көруі бұзылған және айқын қылилық болады) гетерофорияны ажыратады.
Көз қозғалтатын аппараттың патологиясына көзқылилық, көз қозғалысының шектелуі немесе мүлдем болмауы (көз қозғалтатын бұлшыкеттердің парезі мен параличі), конвергенция мен дивергенцияның бұзылуы, сонымен қатар көздің фиксациялық қабілетінің бұзылыстары (нистагм) жатады.
Қылилық бұрышы — жұп көздің осінен қыликөз осінің ауытқу шамасы, градуспен өлшенеді.
- Біріншілікті ауытқу бұрышы — ауытқып кеткен көздің қылилық бұрышы. Бұл бұрышты өлшеу үшін науқасты бір объектіге қарап тұруын сұраймыз, сол кезде бір көзі ауытқып кетеді.
- Екіншілікті ауытку бұрышы — ауытқымай тұрған көздің осінің ауытқу шамасы. Науқас ауытқып кеткен көзімен затқа қарап тұрады, ал ауытқып кетпеген көзі жұмылып тұрғанда ауытқиды (яғни, біріншілікті ауытқу бұрышы «жоғалады», екіншілікті ауытқу бұрышы пайда болады).
Қылилық бұрышын өлшеудің ең қарапайым әдісі — Гиршберг бойынша анықтау. Дәрігер науқасқа 35-40 см арақашыктықта қарама-қарсы тұрады. Ол офтальмоскопиялық айна арқылы бір көздің, кейін екінші көздің касаң қабыктағы жарықтық рефлексін бақылайды. Көз алмасы қалыпты жағдайы сақталған кезде жарықтық рефлекс қасаң қабықтың орталық нүктесімен сәйкес болады. Қьшилық болған жағдайда жарықтық рефлекс бір жағына ауытқиды. Синаптофор көмегімен қылилык бұрышын дәл есептеуге болады.
Жалған қылилық көздін көру (анатомиялық) және оптикалық осьтерінің арасындағы бұрыш 3—4 градустан асқан жағдайда пайда болады. Жалған қылилық бет сүйегінің құрылысының ерекшелігіне байланысты касаң қабықтың орталығының ауытқуынан пайда болады. Бинокулярлық көруі сақталған, сондықтан да жалған қылилықты емдеудің қажеті жоқ.
Жасырын қылилық көз қозғалтатын бұлшықеттердің тонусының шамалы дисбалансы кезінде дамиды, бинокулярлық көру мен фузиондық рефлекс сақталған. Диагностикасында көзді жауып сынама жүргізеді, сонда бинокулярлық көру жағдайы болмайды. Сынама кезінде науқас екі көзбен бір затқа қарап тұрады, кейін дәрігер өзінің қолымен науқастың бір көзін жауып қояды. Гетерофория жағдайында көз бұлшықеттің әрекеті басым болған жағына ауытқиды. Дәрігер қолын алып тастаған кезде жабылып тұрған көз бастапқы позициясына қайтып қозғалады (ортофория жағдайында қайталамалы қозғалыс болмайды). Гетерофория кезінде арнайы ем қолданылмайды, тек бинокулярлық дисбаланс пен астенопия дамыған жағдайда сфералық немесе призмалық көзәйнектер тағуды тағайындайды.
Айқын қылилық айқын гетерофория жағдайында пайда болады және бинокулярлық көру бұзылады. Қылилықтың қосарлас (көзді қимылдатқан кезде қылилық бұрышы өзгермейді) және салдық (көзді қимылдатқан кезде қылилық бұрышы өзгереді) түрлерін ажыратады.
Қосарлас қылилық
Қосарлас қылилық (орысша содружественное косоглазие) 2—3% ерте жастағы балаларда дамиды.
Этиологиясы
Қосарлас қылилық бинокулярлық көруі қалыптаспаған жағдайда дамиды. Себептері:
- бір немесе екі көздің көру жітілігі 0,3-тен төмен;
- анизейкония — анизометропия салдарынан екі көздің тор қабығына түсетін суреттің мөлшері әр түрлі;
- конвергенция мен аккомодацияның үйлесімсіздігі;
- көздің координациялық қозғалысының және көру фиксациясының бұзылуы;
- фузиондық рефлекстің төмендеуі (мидың тор қабықта сәйкес- тендірмелі аймақтардан болатын суреттерді біріктіре алу қабілеті).
Жіктелуі
Қосарлас қылилықтың келесі түрлерін ажыратады.
- Қосарлас қылилықтың этиологиясы мен түзілу механизміне байланысты аккомодациялық, аккомодациялық емес және жартылай аккомодациялық (аралас) түрлері бар.
- Ауытқу бағыты бойынша: шапыраш қылилық (жұп көзінен латеральды ауытқиды), қитар қылилық (көздің ішке қарай ауытқуы) және вертикаль қылилық болып бөлінеді.
- Бір немесе екі көздің ауытқуына байланысты ажыратады: монолатералдық (тек қана бір көз үнемі ауытқып тұрады), ауыспалы (кейде оң көзі, кейде сол көзі ауытқиды).
Патогенез
Қалыпты бинокулярлық көрудің дұрыс қалыптаса алмауы жетекші көзді басым бөледі (сары дақ аймағымен қарайтын) және қыли көзді (сары дақтың функциясы тежелген, сондықтан бұл көз тор қабықтың басқа аймағымен қарайды — эксцентрлік фиксация) ажыратады. Жетекші көзді жауып тастаған кезде ғана екінші көздің көру өткірлігі арта түседі және объектіні макула аймағымен фиксациялайды. Алайда екі көзбен тұрақты көру қыли көзде тежелу скотомасының пайда болуына әкеледі және оның сары дағының функциясы толық жойылады (дисбинокулярлық амблиопия). Қьли көзде тежелген макула аймағының көру өткірлігі тор қабықтың басқа аймақтарындағы көру өткірлігінен әлдеқайда төмен болады. Біртіндеп, көру өткірлігі жоғары тор қабықтың бүл аймағы қыли көздің функционалдық орталығына айналады («жалған макула»), Бұл үдеріс тор қабықтардың аномалдық корреспонденциясына әкеледі (жетекші көздің макуласы үшін сәйкестендірмелі аймақ қыликөздің тор қабығындағы макулалық емес аймақтарында орналасады). Ол кезде бинокулярлық көру толық болмайды.
Монолатералдық қылилық ауыспалы түріне қарағанда дисбинокулярлық аблиопия түзілуіне тез әкеледі, өйткені әрқашан бір көзде ғана макула тежеледі.
Клиникалық көрінісі
Қосарлас қылилықтың белгілері:
- көз алмасының қозғалысы толық сақталған;
- біріншілікті және екіншілікті ауытқу бұрыштары тендестірілген;
- бинокулярлық көруі бұзылса да диплопия байқалмайды.
Аккомодациялық қылилық кезінде екі көзде аккомодация әр түрлі болады немесе аккомодация мен конвергенцияның үйлесімсіздігі байқалады. Әдетте, 2—3 жаста пайда болады және ең жиі кездесетін түрі. Жасына сай емес рефракция кезінде аккомодация бұзылады: жоғары гиперметропия кезінде аккомодация шамадан тыс асады, ал миопия кезінде аккомодация жеткіліксіздігі байқалады. Екі көзбен объектіні қарау қиынға түседі және нашар көретін көздің өткірлігі төмендей береді. Көздің орналасуы оны қозғалтатын бұлшыкеттердін тонусына ғана байланысты, сондықтан да көз бұлшықеттің тонусы басым жағына ауытқиды. Гиперметропиясы бар балалар конвергенцияға бейім, сондықтан көз ішіне қарай ауытқиды (қитар қылилық дамиды). Миопия кезінде конвергенция әлсіз болады және көз сыртқа қарай ауытқиды (шапыраш қылилық). Аметропияны дұрыс түзетсе, онда аккомодациялық қылилык тез қайтады.
Аккомодациялық емес қылилық құрсақ ішілік жарақаттар немесе бір жасына дейін ауырған аурулары нәтижесінде көз қозғалтатын бұлшықеттердің парезінен туындайды. Аккомодациялық емес қылилық кезінде рефракция аномалиялары айқын емес, сондықтан аккомодацияның медикаментозды салы мен көзілдірік тағу қылилықтың бұл түрін түзетпейді.
Аралас қылилық аккомодацияның бұзылуымен және көз қозғалтатын бұлшықеттердің парезімен байланысты. Аккомодациялық емес қылилықтың хирургиялық емінен кейін де дамиды.
Емі
Қосарлас қылилықтың емі бинокулярлық көруді қалпына келтіруге бағытталған. Ол үшін келесі іс-шараларды жүргізеді:
- көздің дұрыс емес орналасуын дұрыстау;
- амблиопияны жою;
- фузиондық қабілеттілігін қалпына келтіру.
Жүргізілген емі дер кезінде (барынша ерте жасалуы тиіс) көрсетілуі керек, кешенді, индивидуалды болуы қажет және кезең-кезеңімен орын- далуы керек.
Емдеген кезде аметропияны дұрыс түзету керек (күнделікті тағуға көзілдірік тағайындайды). Бұндай шара аккомодациялық қылилықтың бастапқы сатыларында көз алманың қалыпты жағдайын қалпына келтіру және бинокулярлық көрудің қалыптасуына жағдай жасау үшін жеткілікті.
Емінің кезеңдері
Бірінші кезең — амблиопияны емдеу (плеоптика). Плеоптиканың негізгі әдістері: тура және кері окклюзия, пенализация, макуланың жергілікті жарықтық стимуляциясы және бір ізділік бейнелердің феноменін қолдану.
- Тура окклюзия — жақсы көретін көзді көру актісінен 2—6 ай бойы жауып жүреді. Әдістің тиімділігі жақсы, амблиопиялық көздің көру көргіштігі окклюзиядан кейінгі алғашқы 3—4 аптада жоғарылайды. Көру жітілігін үнемі тексеру қажет. Жабылып тұрған көздің көру жітілігі төмендеген жағдайда алма-кезек окклюзиясын қолданады (көру актісінен біресе бір көзді жауып тастайды, біресе екінші көзін жұмдырады). Тура окклюзияны фиксациясы дұрыс амблиопия кезінде, әлі «жалған макула» түзілмеген жағдайда қолданады.
- Кері окклюзия — көру актісінен амблиопиялық көзді 3—4 аптаға жауып тастайды. Бұл әдісті «жалған макула» қалыптасқан кезде оны тежеу үшін және сары дақ аймағын белсендіру мақсатында қолданады.
- Пенализация — жетекші көзге көзілдіріктің көмегімен жасанды аметропия жағдайын жасай отырып тиімсіз немесе қолайсыз жағдай тудыру.
- Макуланың жергілікті жарықтық стимуляциясы эксцентрлік фиксация кезінде шынайы макуланы тежеу үшін берілген.
- Бір ізділік бейнелердің феномені тор қабықтың барлық аймағына жарық түсіргенде макуланы экрандау кезінде пайда болады. Бұл әдісте қолданылатын заттардың бейнесі жарық түсіргеннен кейін біраз уақыт макулада сақталып тұрады. Сонымен қатар эксцентрлік фиксация кезінде сары дақ аймағын белсендіруге ықпал жасайды.
Екінші кезең — қалыпты бинокулярлық көруді дамыту (ортоптика). Ол үшін барлық жағдайлар орындалуы тиіс (соның ішінде түзетілген көру жітілігі 0,3-тен төмен). Синотиптік аппаратпен (синоптофор) ортоптикалық жаттығулар, стереоскопиялық суреттермен жаттығулар, т.б. жаттығулар жасалады. Ортоптиканы тұрақты бинокулярлық көру қалыптасқанға дейін 6—12 айлар аралығында қолданады. Жартылай аккомодациялық және аккомодациялық емес қылилық кезінде ортоптикалық жаттығуларды операция жасағанға дейін істей береді.
Үшінші кезең — фузиондық рефлексті жаттықтыру (диплоптика). Диплопияны болдырмау үшін екі көздің макулаларымен көру фиксациясын калпына келтіруге бағытталған. Көзді дұрыс қалпына келтіргеннен кейін призмалық әйнектерді қолдана отырып, жасанды диплопияны тудырамыз.
1,5—2 жыл аралығында қолданылатын плеопто-ортопто-диплоптикалық емінің әсері аз болған жағдайда хирургиялық емге жүгінеді. Мектепке дейінгі жастағы балаларға жасайды, одан кеш жасалған операция психикалық травматизацияға әкелуі мүмкін. Қылилық бойынша жасалатын операция қатайып қалған бұлшықеттің әрекетін (көз ауытқып кеткен жақтағы бұлшықет) бәсецдетеді және қарама-қарсы
әлсіз бұлшықеттің әсерін жоғарылатады. Бұлшықеттің әсерін бәсеңдету үшін оны ұзартады немесе бекіту орнын артқа қарай ығыстырады, ал бұлшықеттің әрекетін күшейту үшін оны қысқартады етін сеңдету үшін оны ұзартады немесе бекіту орнын артқа қарай ығыстырады, ал бұлшыққа хирургиялық емге жүгінеді. Дамытуға және бинокулярлық көруді қалыптастыруға бағытталған плеопто-ортопто-диплоптикалық емді жалғастырады.
Алдын алу
Қосарлас қылилықтың дамуын алдын алу үшін аметропияны ерте- рек анықтау қажет. Аметропия дамуының қаупі жоғары балаларда (анасының ауыр жүктілігі мен қиналып босануы, ата-анасында аме- тропиясы бар, т.б.) рефракцияны баланың алғашқы 3-4 ай аралығында тексеріп отыру керек. Қалған балаларда рефракцияны өмірінің 6-12 ай аралығында бағалайды. Балада көз алмасының координациялық қозғалысының бар-жоқтығына үлкен көңіл бөлу керек (қалыпты жағдайда 2-3 айдан кейін көздерінін қимылы бірдей болады). Сонымен қатар, көру мүшесінің қалыпты дамуы үшін гигиеналық талаптарды орындау қажет (көзден жақын ара қашықтықта ойыншықтарды ілуге болмайды және т.б.).
Салдық қылилық
Салдық қылилық (орысша паралитическое косоглазие) әр түрлі жаста пайда болады. Көру мүшесінің аурулары арасында салдық қылилық өте сирек кездеседі.
Салдық қылилықтың пайда болу себептері — көз қозғалтатын бұлшықеттердің парезі мен параличі. Көз қозғалтатын бұлшықеттердің функциялары түрлі зақымданулардан кейін бұзыла бастайды: орталық (бас миының токсикалық зақымдануы, ісіктер, қабыну үдерістері, ишемия және жарақаттары) немесе перифериялық (иннервациялайтын нервтердің зақымдануымен жүретін көз шараның жарақаты, ісіктері, қабынуы не- месе көз қозғалтатын бұлшықеттердің зақымдануы).
Салдық қылилықтың белгілері:
- зақымдалған бұлшықетке қарай көз алманың қозғалысы шектелген немесе мүлдем болмайды;
- екіншілікті ауытқу бұрышы біріншілікті ауытқу бұрышынан көп;
- айқын диплопия (зақымдалған бұлшықетке қарай басын еріксіз бұрған кезде диплопия азаяды).
Салдық қылилықты қосарлас қылилықтан ажырату керек. Көз ұя ішілік ісіктері кезінде кездеседі. Сол кезде диплопия дамиды (көз алдында екі еселеніп көрінуі).
Офталъмоплегия (көз алманың толығымен қозғалмауы) әкетуші, бөгеттеуші көз козғалтатын нервтердің интраорбиталдық зақымдануы кезінде дамиды. Көз қозғалтатын нервтің зақымдануы тағы птозбен және мидриазбен көрінеді («жоғарғы көз саңылауы» синдромы).
Көру нерві мен оны қоректендіретін тамырлардың созылуы мен компрессиясы нәтижесінде адамның көруі төмендейді: уақытша көз алды тұмандатып көруден бастап қайтымсыз соқырлыққа дейін.
Көз ұянын патологиясына қабыну үдерістері, қан тамырлық аурулар, ісіктер, сонымен қатар эндокриндік офтальмопатия кіреді
