Плевра эмпиемасы
Плевра эмпиемасы (іріңді плеврит, пиоторакс) – өкпе тінінің екіншілік жаншылуымен жүретін, плевра қабатында іріңнің жинақталуы. Өкпе тініне инфекция енуінің тікелей жолы: өкпе жарақаты, кеуде торының жарақаты, өңештің жыртылуы (жарақаттан кейінгі эмпиема), пневмония, туберкулез, өкпе абсцессі немесе гангренасы, бронхоэктаз, өкпе резекциясы, пневмоторакс. Инфекцияның тікелей емес ену жолы: диафрагма асты абсцессы, жедел панкреатит, бауыр абсцессы, кеуде торының жұмсақ тіндерінің қабынуы. Қоздырғыштар: стафилококк, пневмококк, факультативты және облигатты анаэробтар (синегнойдты таяқша). Қабыну нәтижесінде плевральды жапырақтардың гиперемиясы және лейкоцитарлы инфильтрациясы, кейін фибрин жинақталуы болады, клиникалық тұрғыда плевра үйкеліс шуы және ауырсынумен жүретін және плевра қабатына сұйықтық жиналған кеуде тұсындағы ауырсынудың жоғалуы арқылы көрініс береді. Біртіндеп плевральды жапырақшалар қалыңдайды.
Этиология және патогенез.
Жедел плевра эмпиемасымен салыстырғанда жиі грамм теріс бактериялармен шақырылатын, аралас форма кездеседі (ішектік, синегнойдты таяқша).
Қалдық кеңістіктің пайда болуына бірнеше себеп әсер етеді:
- Өкпенің тығыз фиброзды массамен тығыздалуы, литикалық терапияға көнбейді.
- Өкпе тінінің тығыздалуы мен склерозы
- Плевра қуысы мен резецирленген өкпе көлемінің сәйкессіздігі
- Бронхиалды ағаштың обструкциясына байланысты өкпе бөлігінің ателектазы
Жедел іріңді плеврит кезінде өкпе толықтай ашылмаса, плевра қабаттарының арасында кеңістік сақталады, сыртқы қабаты грануляциялық тінмен жабылған болады. Уақыт өте ол тін өсіп, дәнекер тінге ауысады да тығыздала түседі. Өкпе аурудың бастапқы сатысында қозғалмалы болады және плевра аумағының экссудаттан арылуы кезінде кеңейеді, ал экссудат жинақталса қайтадан кішірейеді. Ұзақ уақыттық экссудативты қабыну кезінде өкпе дәнекер тінмен қапталып, кеңейе алмайды. Яғни, ұзақ уақыттық қабыну созылмалы плевра эмпиемасының себебі болып табылады.
Екінші себебі өкпе тінінің фиброзы болып табылады. Бұндай өзгерістер пневмония және абсцесстен кейін қалады.
Созылмалы эмпиема туындауы үшін ерекше жағдай кеуде торының зақымдалуы болып табылады. Плевра қуысына түскен бөгде денелер созылмалы іріңдеуге әкеледі және өкпенің кеңеюіне жол бермейді. Созылмалы плевра эмпиемасы радикальды өкпелік операциялардан соң -пневмонэктомия, лобэктомия және сегментарлы резекциядан соң байқалады.
Плевраның созылмалы эмпиемасы дамуы үшін өкпенің толықтай жазылмауы және тұрақты плевралық қуыстың түзілуімен және қабырғаларындағы инфекцияның болуымен байланысты.
Патологиялық анатомиясы
Өкпедегі іріңдеу басталғанан соң, 3 айдан кейін қабыну созылмалы түріне ауысады. Ол уақытқа дейін висцералды және париеталды плевра жапырақшаларында өзгерістер туындайды. Терең өзгерістер париеталды плевра қабатында және аздаған өзгерістер висцералды қабатында байқалады.
Клинико-морфологиялық көріністер негізінде созылмалы плевра эмпиемасының үш сатысын ажыратады:
Бірінші саты, жедел плевра эмпиемасы дамуынан бастап бес айға дейінгі кезең, бұл кезде қабыну басылып, баяу түрде плевра жапырақтарының грануляциялық тін әсерінен тығыздалуымен байланысты. Ал қалған бөлігі іріңді ошақ түзеді. Іріңді ошақ көлемі 100-300 мл. Плевра қабаттары гистиолимфоцитарлы инфильтрацияланған дәнекер тіннен тұрады. Баяу түрде ары қарайғы даму және дәнекерлену жүреді. Іріңді процесс өршісе, фибрин қабаты түзіліп, жас грануляциялық дәнекер тінді қабат түзіледі. Деструктивты процесс плевраның терең қабаттарына таралады, қабырға аралық кішірейеді.
Екінші саты кезінде 5айдан 1 жылға дейінгі уақытқа созылады, созылмалы интоксикация белгілері және сирек іріңді процесс байқалады. Патоморфологиялық өзгерістер айқын: париетальды плеврадағы фиброзды қабат 3-4 см және одан жоғары, висцералды плеврада фиброзды түзілістер тығыздалады және қабырға аралық бұлшықет тарылады, плевралды аумақ көлемі азаяды, өкпелік тыныс алу қозғалысы шектеледі. Бірақ, бұл өзгерістер қайтымды болады.
Үшінші саты 1 жылдан кейінгі жағдай ауыр жергілікті және жалпы өзгерістермен жүреді. Фиброзды өзгерген плевра қабаттарында әктену тұздары жинақталады. Эмпиема аумағының инфекциясы паренхиматозды мүшелердің амилоидозына әкеледі және интоксикация дамиды.
Осы өзгерістер нәтижесінде зақымдалған аймақта тыныс алу шектеледі, кейін мүлде болмайды.
Клиникалық көріністері
Созылмалы эмпиеманың клиникалық көріністері іріңді аймақ көлеміне, бронхоплевралды және плевра терілік жарықтың болуына, плевраның морфологиялық өзгерістеріне байланысты болады. Жедел эмпиеманың созылмалы түріне ауысуы баяу жүреді. Осындай ауысу дене температурасының қалыпты жағдайға дейін төмендеуі, жағдайының жақсаруы, іріңді бөліністің азаюы, қалдық плевралды аймақ көлемінің қалпына келуі кезінде жүреді. Созылмалы эмпиеманың бірінші сатысында науқас жағдайы қанағаттанарлық, кеуде тұсындағы ауырсыну азаяды немесе жоғалады, іріңді интоксикация және тыныс алу жеткіліксіздік көріністері болмайды. Тек қалдық тұрақты аздаған көлемдегі іріңді аймақ созылмалы қабынулық процесті көрсетеді. Іріңді процестің лабораторлы көріністері де айқын емес: салыстырмалы ЭТЖ жоғарылауы, аздаған анемия, диспротеинемия сақталады.
Бірақ, бұл жақсару тұрақты емес, іріңді процесс ары қарай жалғасады және ағзаның инфекцияға қарсы тұру қабілеті төмендейді және жағымсыз жағдай байқалса, ауру үдеуі байқалады.
Ауру үдеуі кезінде дене температурасы жоғарылайды, қалтырау байқалады, кеуде тұсындағы ауырсыну күшейеді, іріңді интоксикация көріністері үдейді, іріңді қақырық көптеп бөліне бастайды. Анемия және диспротеинемия, қанда лейкоцит саны жоғарылайды.
Созылмалы эмпиеманың екінші сатысы ауыр клиникалық көрініспен сипатталады, жалпы әлсіздік, тәбеттің болмауы, ентігу мен жүрек соғуы жиілейді. Жөтел үдей түседі, қақырық мөлшері жоғарылайды. Кеуде тұсындағы ауырсыну тұрақты емес, физикалық жүктеме кезінде жоғарылайды.
Науқастарды жалпы қарау кезінде тері бозғылттығы және цианоз байқалады. Кеуде торы тыныс алуға бірдей қатыспайды. Эмпиема астындағы аумақта пальпаторлы ісіну және инфильтрация байқалады. Аумақтың төменгі аймақтарында перкуторлы дыбыстың тұйықталуы байқалады, ауалық жастық үстінен тимпанит анықталады. Сұйықтық аймағында тыныс әлсіз немесе естілмейді. Сұйықтықты аймақтан басқа жерде әртүрлі калибрлы сырылдар естіледі. Тахикардия тұрақты қалыпқа ауысады. Жүрек шекаралары ығысқан болады. Электрокардиография және дененің интегралды реографиясы кезінде өкпелік гипертензиямен, гемодинамикалық өзгерістер байқалады.
Аурудың үшінші сатысында кеуде торының деформациясы байқалады, зақымдалған аймақта қабырғалар қозғалыссыз, қабырға аралық тарылған болады. Жабық созылмалы эмпиема симптомсыз өтеді. Бұл жағдайда клиникалық көріністер мен рентгенологиялық зерттеулер іріңді ошақты көрсетеді. Клиникасында тыныс жеткіліксіздігі және іріңді интоксикация белгілері байқалады.
Диагностика
Жедел плевра эмпиемасы:
- Жалпы қарау: науқастың төсектегі мәжбүрлі қалпы, зақымдалған аймақта тыныс алудың болмауы, қабырға аралықтың тегістелуі
- Пальпация: зақымдалған аймақ тіндерінің ісігі және дауыс дірілінің анықталмауы.
- Перкуссия: зақымдалған аймақта дыбыс тұйықталуы
- Аускультация: зақымдалған аймақта тыныс әлсіреуі немесе болмауы.
Созылмалы плевра эмпиемасы:
Жоғарыда айтылған көріністерге қосымша кеуде торының деформациясы, сколиоз анықталады.
Лабораторлы зерттеу кезінде
- Плевра пункциясы: плевралды сұйықтықта ақуыз <2% ол транссудат, егер >3%, ол экссудат; салыстырмалы тығыздығы <1012 – транссудат, > 1014 – экссудат.
- Қан анализы: лейкоцитоз, қанның коюлануы, гемоглобин (Нв) және эритроцит төмендеуі, гипопротеинемия, альбумин фракциясының төмендеуі, гиперкоагуляция.
- ЭКГ көріністері – жүректің электрлік осінің оңға жылжуы, миокард гипоксиясы (ST изолиниядан төмендеуі).
- Бронхоскопия – өкпенің орталық ісігін жоққа шығару үшін Хромобронхоскопия – бронх өкпелік ара қатынасты анықтау үшін
Дифференциалды диагностика
- Плевраның спецификалық зақымдалулары (туберкулез, микоз)
- Пневмония
- Субкортикалды, қабырғалық абсцесс
- Диафрагма асты абсцессы
- Диафрагмалды жарық
- Өкпе ісігі
Емі
Терапияның басты мақсаты – плевра аймағын іріңдіктен тазарту. Ем стационарда төсектік тәртіппен жүргізіледі.
Алгоритм:
- Дренаж немесе пункция арқылы плевраны тазарту
- Антибиотиктер қолдану, плевра қуысын жуу.
- Міндетті түрде витаминотерапия, иммуностимуляциялаушы және детоксикациялық ем қолданылады.
- Жазылған соң, диета, емдік гимнастика, физиотерапия, массаж
- Ауру асқынған түрінде хирургиялық ем қолданылады.
Емдеу үшін мынадай препараттар қолданылады:
- Аминогликозид – Амикацин, Гентамицин
- Пенициллин – Бензилпенициллин, Пиперациллин
- Тетрациклин – Доксициклин
- Сульфаниламид – Ко-тримоксазол
- Цефалоспорин – Цефалексин, Цефтазидим
- Линкозамид – Клиндамицин, Линкомицин
- Хинолон/фторхинолон – Ципрофлоксацин
- Макролид және азалид – Олеандомицин
Операция техникасы:
Эндотрахеальды наркоз арқылы эмпиема аймағына байланысты, алдыңғы бүйірлік, бүйірлік, артқы бүйірлік торакотомия жасалады. Декортикация – висцералды плевраны алу. Дәнекер тін алынады, висцералды және париеталды плеврадан бөлектенеді. Фибринозды тінге баса отырып, тупфер немесе саусақ арқылы тіндерді бөлектейді. Декортикация басты мақсаты фибринозды тін мен плевра арасына ену. Декортикация аймағын кеңейте отырып, өкпені босатады. Бірақ, егер тығыз дәнекерлену байқалса декортикацияны өкпенің барлық аймағына жасамау қажет, себебі ол өкпе зақымдалуына әкеледі.
Декортикация, пневмолиз және диафрагмолиздан кейін плеврэктомия, яғни париетальды плевра және фиброзды тін алынады.
Декортикация және плеврэктомия толықтай гемостаз және өкпенің герметикалық қасиетінің қалпына келтірумен аяқталады. Торакотомды жарақатты тігер алдында жарақатты антисептикалық ерітіндімен жуады және екі дренаж орналастырылады.
Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:
