Склеродермия ауру тарихы

Ауру тарихы Жүйелі склеродермия, жедел ағымды, белсенділігі. Дерматит. Дисфагия. Полиартралгия. Рейно синдромы

Паспорттық  бөлім:

1. Фамилиясы, аты-тегі: Түткушева Фаузия Ескендировна
2. Жасы: 11.11.1954 , жынысы:әйел адам
3. Ұлты: қазақ
4. Кәсібі:: ІІ топ мүгедегі
5. Тұрақты мекен-жайы: Семей қаласы, Титова к.сі 128-20
6. Ауруханаға түскен күні: 11.11.11ж
7. Жолдамалы құжаттағы диагноз: Жүйелі склероз.

8.Клиникалық диагноз:« Жүйелі склеродермия,жедел ағымды,белсенділігі ІІ. Дерматит. Дисфагия.Полиартралгия.Рейно синдромы».

Науқастың шағымдары.

Түскен кездегі шағымы: әлсіздік, қол мен аяқ саусақтарының тоңғыштығы, ауызы мен көзінің құрғауы, саусақ буындарының ауырсынуы, салмақ жоғалту, тарнақтарының астында ірінді бөртпелердің пайда  болуы.

Курация кезіндегі шағымы: саусақ буындарының  ауырсыну мен тоңғыштығы, жұтынған кездегі ауырсыну, ауыз құрғауы.

Аурудың даму тарихы.(Anamnesis morbi)

Науқастың айтуы бойынша 1993 жылы ауруы дерматиттен және полиартралгиядан басталған,алғашында Рейно синдромы көрініс берген. Сол жылы жүйелі скелродермия диагнозы қойылған. 1993 жылдан бастап дәрігердің тіркеуінде тұр.Жылына 1-2 рет ауруханаға жатып ем алады.

                           Өмір анамнезі ( Anamnesis vita)

1. Науқас 1954 жылы 11 қарашада Семей қаласында дүниеге келген. Науқас анасының 4 жүктілігінен, 6 айлық болып шала туылған.Науқас 6 айлық болғанда анасы қайтыс болған.Содан атасы мен апасының қолында өскен.
2. Нәресте кезінде тамақтануы – жасанды жолмен. Жалпы дамуы өз қатарындағы құрбыларына сай болған.Бала кезінде ешқандай аурумен ауырмаған. Балабақшаға бармаған, мектепке 7 жасында барған, 10 сынып бітірген.Мектеп бітірген соң Педогогикалық институтқа түскен.Институт бітірген соң 1980 жылдан 1993 жылға дейін аэропортта лабороторияда жұмыс істеген.1993 жылдан 2 топтағы мүгедектік алып пенсияға шыққан , содан бері жұмыс істемейді.

3.22 жасында тұрмыс құрған, 2 аборт, 1 түсік, 2 босану болған. 2 жүктіліктеде уақытынан бұрын босанған,1-ші баласын жүктіліктін 8 айлығында, 2-ші баласын 6-айлығында босанған. 47  жасынан климакс басталған. Гинекологиялық аурулармен ауырмаған.

4. Шылым шекпейді, арақ-шарап, наркотикалық заттар қолданбайды.
5. Ата – анасында және жақын туысқандарында тұқым қуалайтын аурулары жоқ.
6. Инфекциялық аурулармен ауырмаған, егілулерді өз уақытында алып отырған.
7. а) жанұясында аллергиялық аурулары жоқ.

б) қан құюлар болған жоқ.

в) вакцина енгізуде аллергия болмаған.

г) суық тию аурулары жылына бір-екі рет (ангина, тұмау).

8. Спецификалық аурулармен (туберкулез, сифилис және басқада венерологиялық аурулармен) ауырмаған.

Обьективті қарап тексергенде:

Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Есі анық, қарым-қатынасқа тез түседі, төсектегі қалпы белсенді.

Дене бітімі- нормастеник.

Бойы: 167 см, салмағы 55 кг.Тері жабындалары- бозарған,құрғақ. Бет терісі қалындаған, жылтыраған, маска тәрізді,аузында Кисет белгісі бар. Шегрен синдромы бар.Саусақ ұшында трофикалық жаралар бар. Лимфа түйіндері  (жақасты, мойын, шүйде, бұғана үсті, қолтық асты, шынтақ, шап, кіндік маңайы) ұлғаймаған, консистенциясы жұмсақ, пальпация кезінде ауырсынусыз. Тері асты май қабатының дамуы қалыпты.

Сүйек-буын, бұлшықет жүйесі:өзгеріссіз.

Тыныс алу жүйесі

Дауысы анық, тыныс алуы мұрын арқылы, еркін. Кеуде формасы конус пішінді.Омыртқаның қисаюы анықталмайды, бұғана, жауырындары бір деңгейде, қалыпты орналасқан. Кеуде қуысы екі жартысы тыныс алуға бірдей қатысады. Тыныс алу түрі – кеуделік.

Пальпацияда   көкірек клеткасы ауырсынусыз, дауыс дірілі екі жақтада өзгермеген, өкпе серпімділігі қалыпты.

Салыстырмалы перкуссияда : Өкпенің барлық бөлігінде ашық, өкпелік дыбыс естіледі.

Аускультация: везикулярлы, анық емес. Сырылдар жоқ. ТАЖ – 16 рет.

Топографиялық перкуссиясы.

Өкпенің төменгі жиегінің шекарасы.

Өкпе экскурсиясы.

Аускультация.

1. Кеуде клеткасының әр жерінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ.
2. бронхофония: күшеймеген

Жүрек-қан тамыр жүйесі.

Жалпы қараған кезде:Қан қысымы 2 қолда бірдей 140-90мм.сын.бағ.  патологиялық пульсациялар, жүрек тұсында шығыңқылық жоқ, артериялар мен веналарда өзгерістер анықталмайды.

Пальпация.

1. жүрек ұшы түрткісі: 6-қабырға аралықта, бұғана орта сызығынан 1 см сыртқа қарай орналасады, биік, резистентті.
2. кеуде клеткасының дірілі: қалыпты

Перкуссия.

Жүректің салыстырмалы және абсолютті тұйықтығының шекаралары:

Перкуссияда жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекаралары : жоғарғы жақ – ІІ-қабырға аралық, оң жақ – парастернальді, сол жақ – бұғана орта сызығынан 0,5 см солға қарай.

Аускультация.

1. жүрек ырғағы: қалыпты, синусты.
2. жүрек жиырылу саны: 84 рет мин.

3.Тондар: анық, ритмді

4. шулар: жоқ
5. А.Қ-140/90 мм.с.б

Ас қорыту жүйесі.

Науқастың тәбеті  жақсы , дәм сезуі қалыпты.Жұтынғанда ауырсыну бар. . Ауыз қуысын қарағанда тілі-таза, ылғалды;  шырышты қабаттар ашық қызыл түсті; тілінде емізіктер айқын көрінеді; жұтқыншағы-бос, бадамша бездері өзгеріссіз.

Іші дұрыс формалы, симметриялы,тыныс алу актісіне қатысады.

Пальпация: Беткейлі: Іш терісі жұмсақ, созылғыш, тері асты май қабаты жақсы дамыған. Іш пердесінің тітіркену белгісі жоқ. Іштің қабырғасының бұлшық еттерінің кернеуі қалыпты жағдайда. Ішектердің перистальтикасы қалыпты, шұрылдайды, іштің кебуі мен өтуі жоқ, ісінулер жоқ, ауырсынусыз. Перитониттік белгілер жоқ.

Терең пальпацияда: тоқ ішектің төмендеген бөлімі сол жақ аймағында анықталады, цилиндр тәрізді, жұмсақ, аздап қозғалмалы, ауырсынусыз. Тоқ ішектің көлденең бөлігі асқазанның төмеңгі шекарасынан 2-3 см төмен, доға тәрізді иілген, көлденең орналасады. Асқазанның үлкен иілімі кіндіктен 2 см жоғары, дененің ортаңғы сызығының 2 жағында орналасқан. Асқазанның кіші иілімі, қалтқысы пальпацияланбайды.

Перкуссияда: тимпаникалық реңді дыбыс естіледі. Асқазанды перкуссиялағанда асқазанның төмеңгі шекарасы кіндіктен 3 см жоғары орналасқан.

Бауыр шекаралары.

Көкбауыр

Қарап тексергенде:ауырсынусыз, ұлғаймаған.

Перкуссия: жоғарғы шекара-9- қабырға деңгейінде; төменгі-11- қабырға деңгейінде. алдынғы шекарасы сол жақ қабырғалық сызықтан шықпайды.Көкбауыр тұйықтығының өлшемдері: көлденең-6 см, ұзындығы: 10 см.

Пальпация: Көкбауыр пальпацияланбайды.

Зәр шығару жүйесі.

Науқастың бүйрек және несеп шығару жүйесінің мүшесіне ешқандай шағымы жоқ.Зәр шығыру жиілігі қалыпты.

Жалпы қараған кезде мықын аймағында, бел тұсында ісінулер жоқ.

Пастернацкий симптомы 2 жақтан да теріс.

Қуық қасаға үстінен жоғары пальпацияланбайды, перкуссияда анықталмайды. Несепағар нүктелерінде ауырсыну жоқ.

Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз.

Эндокринді жүйе.

Қалқанша безі жалпы қарағанда көрінбейді, пальпацияланбайды.

Жүйке жүйесі.

Психикасы, есі анық,дұрыс.Интелекті жақсы.Ұйқысы қалыпты.Есіне сақтау қабылеті бұзылмаған.Басының ауыруы, айналуы байқалмайды.Сөйлеу ,көру ,иіс сезу қабылеті қалыпты.Демографизм қызғылт түсті, уақыты 6 секунд.

Мүшелердің жансыздануы, салдануы қалшылдауы жоқ.Рефлекстері(кірпіктің, қарашықтың, тізе, өкше және т.б.)сақталған.Бас ми жарақаттары болмаған.

Нерв жүйесінде патологиялық  өзгерістер жоқ.

Болжамды диагнозды  негіздеу

Шағымдарына байланысты: әлсіздік, қол мен аяқ саусақтарының тоңғыштығы, ауызы мен көзінің құрғауы, саусақ буындарының ауырсынуы, салмақ жоғалту, тарнақтарының астында ірінді бөртпелердің пайда  болуы.

Обьективті: Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Есі анық, қарым-қатынасқа тез түседі, төсектегі қалпы белсенді.

Дене бітімі- нормастеник.Бойы: 167 см, салмағы 55 кг.Тері жабындалары- бозарған,құрғақ. Бет терісі қалындаған, жылтыраған, маска тәрізді,аузында Кисет белгісі бар. Шегрен синдромы бар.Саусақ ұшында трофикалық жаралар бар. Лимфа түйіндері  (жақасты, мойын, шүйде, бұғана үсті, қолтық асты, шынтақ, шап, кіндік маңайы) ұлғаймаған, консистенциясы жұмсақ, пальпация кезінде ауырсынусыз. Тері асты май қабатының дамуы қалыпты.

Сүйек-буын, бұлшықет жүйесі:өзгеріссіз.

Осы белгілер негізінде болжамалы диагноз: :« Жүйелі склеродермия,жедел ағымды.Рейно синдромы».

Зерттеу жоспары және емдеу жоспары:

1. ҚЖА
2. ЗЖА
3. Биохимиялық анализ
4. Иммунологиялық зерттеу
5. Рентгеноскопия

Емдеу жоспары:

• 1.Базистік ем
• 2.Иммуносупрессия және қабынуға қарсы ем
• 3.Бұзылған микроциркуляцияны жөнге келтіру
• 4.Симптомдық ем

 Лабораториялық және инструментальді зерттеу мәліметтері:

1. Қ.Ж.А. 14.11.2011ж

2. Ж.З.А. 14.11.2011ж

3. БХ анализ. 14.11.2011ж

Фибриноген, СРБ, гаммаглобулин жоғары.

4. Нәжісті ішек құрттарына зерттеу. 14.11.2011ж.

Нәжісте ішек құрттары анықталған жоқ.Гельмиттер жоқ.

5.. ЭКГ  09.03.2010ж

P-Q- 0,16^//

P-R-0,60^//

QRS- 0,08^//

Q-T- 0,30^//

ЖЖЖ – 84 рет/минутына

Қорытынды:синусты ритм, жүрек электр осі қалыпты орналасқан.

Микрореакция нәтижесі :теріс.

Болжам диагнозга және клиникалық диагнозды зерттеу нәтижелеріне, зерттеулер мен лабороториялық қорытындыға сүйене отырып, : Жүйелі склеродермия,жедел ағымды,белсенділігі ІІ.Дерматит. Дисфагия. Полиартралгия. Рейно синдромы диагнозы қойылды.

Күнделік

16.11.11ж

t-36,3⁰С  Шағымы:әлсіздік, буындарындағы ауырсынулар, қолдары мен аяқтарының тоңғыштығы, ауыз құрғауы.

Жалпы жағдайы: орташа ауырлықта. Есі анық, қарым-қатынасқа тез түседі, төсектегі қалпы белсенді. .Тері жабындалары- бозарған,құрғақ. Бет терісі қалындаған, жылтыраған, маска тәрізді,аузында Кисет белгісі бар. Шегрен синдромы бар.Саусақ ұшында трофикалық жаралар бар. Лимфа түйіндері  (жақасты, мойын, шүйде, бұғана үсті, қолтық асты, шынтақ, шап, кіндік маңайы) ұлғаймаған, консистенциясы жұмсақ, пальпация кезінде ауырсынусыз. Тері асты май қабатының дамуы қалыпты.

17.11.11ж

t-36,7⁰С  Шағымдары: Әлсіздік, қолдарының және аяқтарының тоңғыштығы, тырнақтарының тоңғыштығы, саусақтарында ауырсынулардың болуы. Ауызының құрғауы.

Обьективті:

Тері жабындалары- қалыпты. Бет терісі қалындаған, жылтыраған, маска тәрізді,аузында Кисет белгісі бар. Шегрен синдромы бар.Саусақ ұшында трофикалық жаралар бар. Лимфа түйіндері  (жақасты, мойын, шүйде, бұғана үсті, қолтық асты, шынтақ, шап, кіндік маңайы) ұлғаймаған, консистенциясы жұмсақ, пальпация кезінде ауырсынусыз. Тері асты май қабатының дамуы қалыпты.

18.11.11 ж

Шағымы: Сауақтарында ауырсыну азайған, саусақ ұшындағы жаралары басылған.Ауыз құрғауы жоқ. Науқастың жағдайы жақсарған, әлсіздік, шаршағыштық жоқ.

Обьективті: .Тері жабындалары- қалыпты. Бет терісі қалындаған, жылтыраған, маска тәрізді,аузында Кисет белгісі бар. Лимфа түйіндері  (жақасты, мойын, шүйде, бұғана үсті, қолтық асты, шынтақ, шап, кіндік маңайы) ұлғаймаған, консистенциясы жұмсақ, пальпация кезінде ауырсынусыз. Тері асты май қабатының дамуы қалыпты.

Болжам: науқастың өмірі жайындағы болжамы жақсы, өміріне еш қауіп төніп тұрған жоқ, саусақтарындағы жарасы жазылып келе жатыр. Ауыр көтеруге болмайды, тек жеңіл-желпі жұмыстар ғана.

Науқастың қорытынды диагнозы:

Клиникада анықталған мәліметтермен, динамикада бақылаған өзгерістермен, салыстырмалы диагнозбен және спецификалық лабароторлық зертеу нәтижелері бойынша мынандай қортынды диагноз қойдым: :« Жүйелі склеродермия,жедел ағымды,белсенділігі ІІ. Дерматит. Дисфагия.Полиартралгия.Рейно синдромы».

Шығару эпикризі.

Науқас Түткушова Фаузия Ескендировна 1954 жылы 11 қарашада туған. 11.11.11 жылы ауруханаға түскен.

Түскен кездегі шағымы: : әлсіздік, қол мен аяқ саусақтарының тоңғыштығы, ауызы мен көзінің құрғауы, саусақ буындарының ауырсынуы, салмақ жоғалту, тарнақтарының астында ірінді бөртпелердің пайда  болуы

Түскен кездегі диагноз: «Жүйелі склеродермия,жедел ағымды,белсенділігі ІІ. Дерматит. Дисфагия.Полиартралгия.Рейно синдромы

Қабылдаған ем нәтижелерінде науқастың жағдайы жақсарған, тәбеті жақсы, көңіл күйі жақсы.

Науқастың жағдайы жақсарды,соңғы анализдері жақсы. Науқас қанағаттанарлықтай жағдайда ревматология бөлімінен  бөлімінен шығарылады.

   Қолданылған әдебиеттер тізімі:

1. М. Құланбаев, «Факультеттік хирургия» Алматы, 2000 ж.
2. Е.А. Тайгулов «Факультетская хирургия» Алматы, 2000ж.
3. В.И. Маколкин; С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» Москва, 1987 ж
4. С. Крыжановский; М. Вититнова «Современные лекарственные средства» Москва 2005 ж.