Шап жарығы

Шап жарығы ауру тарихы – хирургия

1.Паспорттық бөлім:

1. Аты – жөні: Ахметжанова Қымбат Жасуланова
2. Жынысы:Әйел
3. Жасы:1965-1-06, 43 жас;
4. Ұлты:қазақ;
5. Кәсібі:Психо-невротикалық медико-әлеуметтік мекеме-Санитарка
6. Тұрғылықты жері: Карменова 74 кв 57
7. Ауруханаға түскен күні: 11.08
8. Клиникалық диагноз: Сол жақтағы қысылған тура шап жарығы;
9. Операцияның аты және күні: Жирар – Спасокукоцкий әдісі және Кимбаровский тігісімен шап өзегі жарығы тілігінің пластикасы;
10. Ауруханадан шыққан күні:

ІІ. Аурудың пайда болу және даму тарихы

(Anamnesis morbi)

Науқаста сол жақтағы шап аймағында көлемді томпаю анықталған. Науқастың айтуы бойынша ауырғанына 10 жыл болған.09.11.08 күні  шап аймағында қатты ауырсынулар пайда болған,  осыған байланысты жедел жәрдем шақырып ЖМКА(БСМП) келіп түскен. Осы дерттің клиникалық белгілерінің негізінде «сол жақ шабының тура жарығы диагнозы қойылып», осы диагнозға сәйкес оперативті (Бассини бойынша жара пластикасы жүргізілді.) ем жасалады. Операцияның барысы жақсы өтіп, жарықты орнына келтіріп, шап өзегінің платикасын жасаған. Қазіргі уақытта науқаста бұрынға шағымдары жоғалып, науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық деп бағаланады.

Науқас шағымдары

Аурудың барлық ағзалар және жүйелер жағынан шағымдары (белгілері):

1. Тыныс алу жүйесі

Тыныс алуы еркін,мұрыны арқылы тыныс алады. Ентігу жоқ. Мұрыннан бөліністері жоқ.

Жүрек- қан тамыр жүйесі

1. Науқаста ентігу және тұншығу ұстамалары болмайды.
2. Жүрек қағуы ауыр физикалық күш түскенде ғана байқалады.
3. Жүрек дүрсілдеуі болмайды.
4. Жүрек аймағындағы ауырсынулар жоқ.
5. Аяқта және басқа жерлерді ісінулер жоқ.
6. Науқаста тек жүрек ұшы түрткісі ғана сезіледі (сол жақтан V қабырға аралықта сол жақ бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай), ал пульсацияның басқа түрлері анықталмайды.
7. Тамырлар спазмның белгілері байқалмайды.

Ас қорыту жүйесі

1. Іштің ауырсынулары байқалмайды.
2. Жүрек айнуы байқалмайды.
3. Құсу жоқ.
4. Кекіру, қыжылдау жоқ.
5. Нәжіс бөлуі ретті, жиілігі тәулігіне 1 рет, сипаты, иісі қалыпты жағдайда, түсі қою қоңыр.

4. Бүйрек және несеп шығару жолдары
5. Іш және бел аймағындағы ауырсынулар жоқ.
6. Күндіз, түнде зәр шығару жиілігі қалыпты (4:1), зәрдің тәуліктік мөлшері: 1000-1500 мл.
7. Зәрдің түсі қалыпты- сабан сары, зәр шығару кезінде ашу, күйдіру, ауырсыну сезімдері болмайды.
8. Ісінулер байқалмайды.

Сүйек- бұлшықет жүйесі

1. Аяқ- қолдарында, бұлшықеттерінде, буындарындағы ауырсынулар жоқ.
2. Буындарда ісіну, қызару жоқ, қозғалыстың көлемі және қимылдауы шектелмеген, терінің өзгеруі байқалмайды.

эндокринді жүйе

1. Терісі құрғақ, аздап түлеу байқалады.
2. Салмақ және бойы жасына сай; салмағы- 27 кг, бойы- 127 см.

Нерв жүйесі мен сезім ағзалары

1. Бас ауру, бас айналу, талма (тырысулар), гиперкинез, тері арқылы сезінудің бұзылуы (гиперестезия, гипестезия, парестезия) байқалмайды.
2. Сезім ағзалары жағынан шағымдары (есту, көру, дәм сезу, бағдарлау) жоқ.
3. Сөйлеу деңгейі жасына сай.

ІІІ. Өмір тарихы

(Anamnesis vitae)

Науқас 1965 жылы Павлодар облысы, Федоровка ауылында дүниеге келген.

Бала кезіндегі физикалық және психикалық дамуы өз жасындағы балалармен қатарлас болған, ешқандай да бір ауытқулар болмаған. 7 жасында осы ауылдағы орта мектепке барған, 10 жылдық білімі бар. 1982 жылы жергілікті жердегі училищеде 2 жыл «Масиер-строитель» мамандығын алып шыққан. Одан кейін 3 жыл клубта жұмыс істеген. 1987 жылы тұрмыс құрып Семей қаласына келген.1998 жылдан бастап «санитарка» болып жұмыс істейді. Қазір 3 ұлы бар, жолдасы 2 жыл бұрын қайтыс болған. Бұрын ауырған аурулар:  1990 жылы Оң жақ асықты жілік сынығы, ЖРВИ, Жатыр ампутациясы, Анемия. Тағамдық,дәрілерге, жануарларға аллергиясы жоқ. Спецификалық аурулармен ауырмаған ( Мерез,Туберкулез және т.б.)

ІV. Аурудың қазіргі жалпы жағдайы

(status praesens)

Жалпы берілгендер: науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық, төсектегі жағдайы – қатаң төсектік,есі анық, айналадағы болып жатқан құбылстарға реакциясы жақсы. Дене бітімі нормостеник, тамақтануыболмаған, бойы 162 см, дене салмағы 73 кг тең. Терісі түсі қалыпты аздаған қызғылт, тургоры жақсы, бөртпелер жоқ, тері асты клетчаткасы жақсы дамыған іш құрсағында шамамен 1,0-1,2 см. Көзге көрінетін шырышты қабықтарда(мұрын, ауыз) ешқандай өзгерістер(кеуіп жарылуы, түсінің бозаруы, энантемалар) жоқ, лимфа бездерінде патологиялық өзгерістер жоқ. Бұлшықеттері жақсы дамыған, буындарының қозғалысы шектелмеген, ауырсынусыз, деформациялар артық патологиялық қозғалыстар анықталған жоқ.

Қарап көру

1. Тыныс алу сипаты мұрын арқылы, еркін, мұрын ішіндегі қалқанның қисаюы жоқ.
2. Дауысының сипаты қалыпты, жасына сай, қарлығып қалу, дауысы шықпай сыбырлап қалу, афония байқалмайды.
3. Кеуде қуысы конус пішінді, симметриялы,аралас ентігу.
4. Тыныс алу актісіне кеуде қуысының екі бөлігі бірдей қатысады. Тыныс алу жиілігі минутына 19 рет, кеуде қуысының өлшемі 63 см, дем алу, дем шығару экскурсиясы қалыпты.

Пальпация

1. Пальпация жасағанда кеуде қуысы ауырсынусыз
2. Кеуде қуысының эластикалық қабілеті алды- артынан, бүйірінен қысу арқылы анықтағанда сақталған.
3. Дауыс дірілінің кеудеге берілуі қалыпты, симметриялы аймақтарда бірдей.

Перкуссия

1. Салыстырмалы перкуссия

а                                                      б

Салыстырмалы перкуссия.

А- алдынан көрінісі; б- артынан көрінісі. Сілтемемен перкуссия кезінде саусақ- плессиметрдің қозғалу бағыты көрсетілген; пунктирмен VІ қабырға деңгейі көрсетілген.

2. Топографиялық перкуссия:

Кеуде ішілік лимфа түйіндерінің үлкею симптомы:Кораньи– VII-VIII кеуде омыртқасының сүйір өсіндісін,төменнен жоғары соққылағанда: ерте жастағы балаларда  II кеуде омыртқасында тұйықталады; ересек балаларда ІV кеуде омыртқасында тұйықталады.Егер басқа кеуде омыртқасында тұйықталса онда паратрахеальды және бифуркационды лимфа түйіндері зақымдалғанын көрсетеді.Аркавин–алдынғы қолтық асты сызығы бойымен төменнен жоғары қолтық асты шұнқыры қарай перкуссия жасаймыз.Қалыпты  жағдайда тұйықталмайды. Еер тұйықталса онда бронхопульмональды лимфа түйінінің үлкеюі. Филосов– екі жақтан І жәнеІІ қабырғааралықта сырттан ішке ,төске қарай ,плессиметр саусақты төске параллель орналастырып қатты перкуссия жасаймыз. Қалыпты  жағдайда төсте тұйықталады.Егер одан бұрын тұйықталу пайда болса алдынғы ішастар лимфа түйідерінің үлкеюі. Филатов–төс сабына қарай плессиметр саусақ төске параллель орналастырып перкуссия жасаймыз. Қалыпты  жағдайда төсте тұйықталады.) теріс.

Өкпенің аускультациясы

1. ; әртүрлі құрғақ, сосын ылғалды орташа көпіршіктісырылдар дем алу және дем шығарукезінде, қатты тыныс. Әр түрлі калибрлі ылғалды дауысты сырылдар екі жақ өкпеде естіледі.
2. Плевраның үйкеліс шуылы естілмейді.
3. Бронхофония өзгермеген.

13. Жүрек- қан тамыр жүйесі

Жүрек айналасын, перифериялық қан тамырларын қарап көру

1. Ұйқы артериялары көзге көрінбейді. Мойын веналары ісінбеген, пульсациясы әлсіз.Жүректі өркеш байқалмайды.
2. Жүрек ұшы түрткісінің көрінісі оң.
3. Патологиялық пульсациялар жоқ.

Пальпация

1. Жүрек ұшы түрткісі сол жэақтан V қабырға аралықта сол жақ бұғана орта сызығынан 1см ішке қарай анықталады, сипаты жағынан оң, ені шектелген, биіктігі, күші, резистенттілігі қалыпты.
2. Жүрек түрткісі байқалмайды.
3. Кеуде қуысының дірілі байқалмайды.

Жүрек перкуссиясы

1. Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекарасы:

оң жақ- ІV қабырға аралықта, төстің оң жақ жиегінен 1 см сыртқа қарай;

сол жақ- V қабырға аралықта сол жақ бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай;

жоғарғы жағы- сол жақ төс сызығынан 1см сыртқа қарай, ІІІ қабырғаға сәйкес келеді.

2. Жүректің көлденең өлшемі 12 смоң жақтан- 3см, сол жақтан- 9 см.
3. Жүрек конфигурациясы қалыпты.
4. Жүректің абсолютті тұйықтығын ақырын перкуссия жасау арқылы анықтайды:

оң жақ шекара- ІV қабырға аралықта төстің сол жақ жиегіне сәйкес келеді;

сол жақ- сол жақ V қабырға аралықта, салыстырмалы тұйықтық шекарасынан 1,5 см ішке қарай;

жоғарғы жағы- сол жақ төс сызығынан 1 см сыртқа қарай, ІV қабырғаға сәйкес келеді.

5. Қан тамыр шоғырының шекарасын анықтау үшін ақырын перкуссия қолданылады. Оң және сол жақ тамыр шоғырының тұйықтығы ІІ қабырға аралықта, сәйкесінше төстің оң және сол жақ шетінде орналасқан, көлденең өлшемдері 5 см.

Жүрек аускультациясы

1. Жүрек ырғағы- қалыпты синусты ырғақ.
2. Жүрек жиырылуының саны- 1 минутына 76 рет.
3. Жүрек тондары қалыпты, естілуі анық.
4. Шулар естілмейді.

Пульс және артериялық қысымды зерттеу

1. Пульс екі қолында бірдей, ырғақты, жиілігі- минутына 76 рет, кернеулі, толымды, көлемі қалыпты, пульстің дефициті және капиллярлы пульс байқалмайды.
2. Артерияның аускультациясы: ұйқы және мықын артерияларын естігенде ешқандай патологиялық шулар анықталмайды.
3. Артериялық қысым 106/66 мм.сын.бағ.бойынша.

Асқорыту жүйесі.

Қарап тексеру. Тілі қызыл түстес, ылғалды, жабындысы жоқ. Тістері мен қызыл иегі сау. Жұмсақ және қатты таңдай қызыл, жабынды жоқ.

Іші ісінген, томпайып жоғары шығып тұр, тынысалу актісіне қатысады, симетриялы. Асқазан-ішек перистальтикасы көрінбейді. Веналар, медуза басы көрінбейді.

Палпация. Беткей пальпацияда ауырсыну жоқ, тек сол жақ шап ймағында операция алаңына сәйкес жерде ғана, флюктуация жоқ.

Образцов-Страженско бойынша жасалатын терең пальпация жасалмады себебі науқаста ауырсыну сезімдері мүмкіншілік бермеді. . Щеткин-Блюмберг симптомы теріс.

Аускультацияда шұрылдар естіледі. Іш қалтасының және қарынның көкетке ұйкеліс шуы анықталмайды.

Гепато-лиенарлы жүйе.

Бауыр шекаралары: Оң жақ алдыңғы қолтық асты сызығы бойынша: жоғарғы шеті 7-ші қабырға, төменгі шеті 10-шы қабырға. Оң жақ бұғана ортасы сызығы бойынша: жоғарғы шеті 6-шы қабырға, төменгі шеті оң жақ қабырға доғасының төменгі шеті. Оң жақ төс маңы сызығы бойынша жоғарғы шеті 5-ші қабырға, төменгі шеті оң жақ қабырғасынан 2 см жоғары алдыңғы аралық аймақ анықталмайды. Сол жақ төс маңы сызығы бойынша, төменгі шеті сол жақ қабырға доғасының төменгі жиегі.

Зәр-жыныс ағзалары.

Зәр шығару жиілігі тәулігіне 3-4 рет, күндіз, жеңіл шығады. Ауырсынусыз, түсі-сабан сары.

Пастернакский сынамасы  оң және сол жақ бүйректерде теріс.  Жыныс органдарының водянкасы мен крипторхизмы жоқ. Қуық пальпациясында ауырсыну байқалмайды. Бүйрек қабырға астында терең жатқандықтан пальпацияланбайды.

Нерв жүйесі.

Психикасы, есі анық, есте сақтау қабілеті жақсы Басының ауыруы, айналуы байқалмайды. Сөйлеу, көру, иіс сезу қабылеті қалыпты. Дермографизм ақ  түсті, уақыты 12-13 секунд. Мүшелердің жансыздануы, салдануы қалшылдауы жоқ. Рефлекстері (кірпіктің, қарашықтың, тізе, өкше және т.б.) сақталған. Бас ми жарақаттары болмаған. Басында тыртықтар жоқ. Нерв жүйесінде паталогиялық өзгерістер жоқ.

Эндокринді жүйе.

Қалқанша безінің ұлғаюы байқалмайды, дене қызуы қалыпта, тершеңдік жоқ. Екіншілік жыныс белгілері айқын, түкті жабындылары біркелкі таралған(крипторхизм т.с.с. белгілері жоқ).

Аурудың жергілікті белгілері – статус локалис. Операциялық алаң сол жақтағы шап аймағында орналасқан, операциядан кейінгі жағдайы жақсы, операциялық жарасында қалыптан ауытқыған ешбір өзгерістер(қызару, домбығу, ісінуі, ауырсыну, іріңдеу, ысып тұру) анықталған жоқ. Жара тыртықтанып бітіп келе жатыр, іріңдеу белгілері көрінбейді. Науқастың жалпы жағдайы жақсы. Пальпация барысында айналасында ешқандай ауырсынулар мен инфильтраттар анықталған жоқ.

Болжам диагноз және оны негіздеу: жолдаған ұйымның диагнозы шап жарығы болған, осы науқастағы клиникалық белгілері айқын, әрі сол жақ шап аймағындағы жарықтың томпаю түрінде көрініп тұрғандықтан және ауырсынуы болғандық бұл науқасқа со жақ шаптың жарығы диагнозы қойылды.

Қосымша зерттеулер: тексеру жоспары

• ЖҚА;
• ЖЗА;
• Қандағы қантты анықтау;
• Қан ұю уақытын анықтау;

Қан ұю уақыты – 3,25 – 3,35 минут;

ЭКГ –       9-11-2008ж.

RR    –       0,73;

PS     –       0,14;

QRS –       0,07;

QT    –       0,78.

Ритмі синустық ЖСЖ 83 рет 1 мин. Көлденең орналасқан.

Ұйғарымы: сол жақ қарынша миокардының гипертрофиясы, сол жақ қарыншаның бүйір қабырғасының ишемиясы, қарыншалық экстрасистолия тіркеледі.

Дифференсациялық диагноз:

Шап және сан жарығының дифф.диагнозы: сан жарығы пупартов байламынан төмен, ал шап жарығы жоғары орналасады. Шат төмпегіне қатысы бойынша шап өжарығы жоғары және ішке қарай орналасады, ал сан жарығы – төмен және сыртқа қарай орналсады(Купер симптомы).

Клиникалық диагнозды негіздеу: науқастың жалпы жағдайын, клиникалық ағымын (сол шап аймағында томпаю, күш түсіргенде ауырсыну сезімінің пайда болуы) және қосымша зертеулердің (ЭКГ-да ЖИА көріністері) нәтижесіне сүйене келе бұл науқасқа сол жақ шап аймағының жарығы және қосымша ЖИА диагнозын қойдым.

Емдеу жоспары:

• Режим – төсектік;
• Стол №0;
• Жоспарлы түрде хирургиялық ем, шап өзегінің пластикасы;
• Медикаментозды ем:
  • : Sol. Promedoli 2% – 1 ml

Sol. Dimedroli 1% – 1ml; бұлшықетке

#

• : Sol. Dimedroli 1% – 1ml

Sol. Atropini  2% – 1 ml;

Sol. Gentomycini 80 mg; бұлшықетке

Sol. Glucosae 5% – 400 ml, көктамырға.

Күнделік: 10-11-2008 ж.

Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық, ешқандай шағымдары жоқ. Дене температурасы 36,0⁰С, төсектег қалпы белсенді. Тәбеті жақсы, терісі қалыпты түсте, тілі ылғалды, жабынды жоқ, шырышты қабықтары өзгеріссіз. Лимфа бездері ұлғаймаған. Операциялық жара таңу кезінде құрғақ, таза, бөліністер жоқ, ескі тағыш алынып таза асептикалық таңғыш салынды. тыны салу жиілігі 22рет/1 мин., мұрын арқылы, еркін. Пальпацияда жара маңайында аздаған ауырсыну, инфильтрат жоқ. Ps – 72 рет/ 1 мин. АҚҚ – 140/100 мм.с.б.б.

Куратор-студент: —–

12-11-2008 ж

Ешқандай өзгерістер жоқ. Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық, ешқандай шағымдары жоқ. Дене температурасы 36,0⁰С, төсектег қалпы белсенді. Тәбеті жақсы, терісі қалыпты түсте, тілі ылғалды, жабынды жоқ, шырышты қабықтары өзгеріссіз. Лимфа бездері ұлғаймаған. Операциялық жара таңу кезінде құрғақ, таза, бөліністер жоқ, ескі тағыш алынып таза асептикалық таңғыш салынды. тыны салу жиілігі 23рет/1 мин., мұрын арқылы, еркін. Пальпацияда жара маңайында аздаған ауырсыну, инфильтрат жоқ. Ps – 74 рет/ 1 мин. АҚҚ – 140/100 мм.с.б.б.

Куратор-студент——

Болжам: науқастың өмірі жайындағы болжамы жақсы, өміріне еш қауіп төніп тұрған жоқ, жарасы жазылып келе жатыр, ағымы барысында еш патолгиялық ауытқулар жоқ. Ауыр көтеруге болмайды, тек жеңі-желпі жұмыстар ғана.

Эпикриз: Ахметжанова К.Ж 1965.06.01 күні туған.. 9-11 күні ЖМКА-а шап аймағындағы ауырсынуға, аздап жүрек айнуына шағымданып түскен.. Сол кезде сол жақ шап аймағының жарығы диагнозы қойылды.

Аn.morbi: науқас 10 жылбұрын ауыра бастаған.

• Обективті Зерттеу: тілі ылғалды, жабындысы бар. Ішінде сол жақ шап аймағында шап өзегінің бойымен томпаю байқалады. Пальпация кезінде ауырсынады. Осы белгілерге сәйкес, шап жарығы диагнозы қойылды. Жедел түрде операциятағаынадылып, 2сағататн кейін шап жарығының тілу және пластикасы операциясы жасалды, операциядан кейінгі диагноз – сол жақтағ шаптың қысылған тура жарығы. Режим – төсектік; Стол №0; Жоспарлы түрде хирургиялық ем, шап өзегінің пластикасы;Медикаментозды ем тағайындалды нәтижесі оң, аурудың барысы жақсы жазылу үстінде, дарасы, таза, іріңдеу белгілері жоқ. Науқасты стационардан шығарып, үйіне босатып жіберуге болады.