Холецистит ауру тарихы

Холецистит ауру тарихы хирургиядан

Науқас туралы жалпы мәліметтер.

1. Фамилиясы, аты-тегі: Кабдыгалиева Сания Агыпаловна
2. Жасы, жынысы: 25.05.1956 , әйел адам
3. Ұлты: қазақ
4. Мамандығы: жұмыссыз
5. Тұрақты мекен-жайы: 1 мкрн. 17 үй, 45 пәтер
6. Ауруханаға түскен күні: 2.12.2008ж
7. Ауруханадан шыққан күні:
8. Жолдамалы құжаттағы диагноз: Жедел калькулезді холецистит
9. Түскен кездегі диагноз: Жіті калькулезді холечистит. Қант диабеті, ІІ типті, орташа ауырлықта, инсулинді формалы.
10. Клиникалық диагноз: Жіті обтурационды флегмонозды-калькулезді холецистит

Науқастың шағымдары.

Түскен кездегі шағымы: оң жақ қабырға астында ауырсыну, жүрек айну, көп ретті құсу, дене температурасының жоғарлауы, жалпы әлсіздік.

Курация кезіндегі шағымы: операция алаңының ауырсынуы, жалпы әлсіздік,

Негізгі аурудың даму тарихы.

Науқастың айтуы бойынша өзін  3 тәулік бойы диетаны сақтамағандықтан оң жақ қабырға астында ауырсыну, жүрек айну, көп ретті құсу, дене температурасының жоғарлауы, жалпы әлсіздік мазалады. 2.12.2008 жылы ургентті клиникаға қаралды. Дәрігер науқасты тексеріп ЖМКА (БСМП) Жедел калькулезді холецистит деген диагнозбен жолдады.

Өмір анамнезі.

1. Науқас 1956 жылы 25 мамыр айында Семей қаласында дүниеге келген.
2. Нәресте кезінде тамақтану – табиғи жолмен. Жалпы дамуы өз қатарындағы құрбыларына сай болған,
3. Шылым шекпейді, арақ-шарап, наркотикалық заттар қолданбайды.
4. Қант диабеті ІІ тип, инсулинді формалы және артериялық гипертензиямен бұрыннан ауырады.
5. Ата – анасында және жақын туысқандарында тұқым қуалайтын аурулары жоқ.
6. Инфекциялық аурулармен ауырмаған, егілулерді өз уақытында алып отырған.
7. а) жанұясында аллергиялық аурулары жоқ.

б) қан құюлар болған жоқ.

в) вакцина енгізуде аллергия болмаған.

г) суық тию аурулары жылына бір-екі рет (ангина, тұмау).

д) маусымдық аурулары жоқ.

Аурудың қазіргі жалпы жағдайы.

1. аурудың жалпы жағдайы орташа ауырлықта, интоксикация белгілеріне байланысты.
2. аурудың төсектегі қалпы: белсенді
3. ақыл есі: анық
4. бет әлпеті: қалыпты
5. басы мен мойнын қарау: басының көлемі және қалпы қалыпты, мойында деформациялар байқалмайды.
6. көз және көз айналасын қарау: көздің асты ісінуі жоқ, жарыққа реакциясы оң.
7. мұрынды қарау: қалпы өзгермеген және жұмсақ тіндердің деформациясы жоқ
8. ауыз қуысын қарау: қалпы қалыпты
9. дене бітімі: дұрыс, конституциясы нормостеник, салмағы 75кг, бойы 172 см.
10. тері жабындылары:

а) түсі: қалыпты

б) терінің депигментациясы: жоқ

в) терінің эластикасы: қалыпты

г) тері астында : қан құюлулар жоқ

д) терісінің ылғалдығы: ылғалды

е) бөртпелер: жоқ

ж) веналардың варикозды кеңеюі: жоқ.

11. шырышты қабаттар:

а) түсі: қалыпты

б) энантемалар: жоқ

12. тері асты май қабаты:

а) тері асты май қабатының дамуы: қалыпты

б) ісінулер: жоқ

13. лимфа түйіндері: ұлғаймаған
14. Бұлшықеті:

а) даму дәрежесі: қалыпты

б) тонусы: қалыпты

в) сипап сезгенде: ауырсынулар жоқ

15. сүйектер деформациясы: жоқ
16. буындары: қозғалысы қалыпты сипап сезгенде ауырсынбайды

Тыныс алу жүйесі.

тыныс алу сипаты – мұрын арқылы еркін демалады.

1. көмекей – даусының сипаты қалыпты, қарлығулар жоқ
2. кеуде клеткасын қараған кезде: көкірек клеткасы симметриялы, бұғана асты және үсті шығыңқылары өзгеріссіз, жауырын қалпы өзгермеген.
3. кеуде клеткасын динамикалық қарап көруі: кеуде клеткасы екі жақты бірдей тыныс алу актісіне қатысады. Науқаста кеуделік тыныс алу.

Пальпация.

Қабырға аралықтары ауырсынусыз, дауыс дірілі екі жақта да бірдей.

Перкуссия.

Өкпенің төменгі жиегінің шекарасы.

Өкпе экскурсиясы.

Аускультация.

1. Кеуде клеткасының әр жерінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ.
2. бронхофония: күшеймеген

Жүрек-қан тамыр жүйесі.

Жалпы қараған кезде: патологиялық пульсациялар, жүрек тұсында шығыңқылық жоқ, артериялар мен веналарда өзгерістер анықталмайды.

Пальпация.

1. жүрек ұшы түрткісі: 6-қабырға аралықта, бұғана орта сызығынан 1 см сыртқа қарай орналасады, биік, резистентті.
2. кеуде клеткасының дірілі: қалыпты

Перкуссия.

Жүректің салыстырмалы және абсолютті тұйықтығының шекаралары:

Перкуссияда жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекаралары : жоғарғы жақ – ІІ-қабырға аралық, оң жақ – парастернальді, сол жақ – бұғана орта сызығынан 0,5 см солға қарай.

Аускультация.

1. жүрек ырғағы: қалыпты, синусты.
2. жүрек ырғағы: қалыпты, синусты.
3. жүрек жиырылу саны: 100 рет

4.Тондар: анық, ритмді

5. шулар: жоқ
6. А.Қ-180/100

Ас қорыту жүйесі.

Науқастың тәбеті төмендеген, дәм сезуі, жұтынуы жақсы.

Ауық қуысын қарағанда тілі-таза, ылғалды; шырышты қабаттар ашық қызыл түсті; тілінде емізіктер айқын көрінеді; тістерінде кариес жоқ; жұтқыншағы-бос, бадамша бездері өзгеріссіз.

Іші дұрыс формалы, симметриялы, пальпацияда жұмсақ, оң жақ қабырға астында ауырсыну байқалады. Ортнер, Кера, Мерфи симптомдары оң. Құрсақтың тітркендіру симптомы  жоқ.

Щеткин-Блюмберг симптомы теріс, ішектер перистальтикасы сақталған.

Терең пальпацияда: тоқ ішектің төмендеген бөлімі сол жақ аймағында анықталады, цилиндр тәрізді, жұмсақ, аздап қозғалмалы, ауырсынусыз. Тоқ ішектің көлденең бөлігі асқазанның төмеңгі шекарасынан 2-3 см төмен, доға тәрізді иілген, көлденең орналасады. Асқазанның үлкен иілімі кіндіктен 2 см жоғары, дененің ортаңғы сызығының 2 жағында орналасқан. Асқазанның кіщі иілімі, қалтқысы пальпацияланбайды.

Перкуссияда: тимпаникалық реңді дыбыс естіледі. Асқазанды перкуссиялағанда асқазанның төмеңгі шекарасы кіндіктен 3 см жоғары орналасқан.

Аускультацияда: ішектердің қозғалысы кезінде дыбыстар шықпайды, ішектердің моторикасы сақталған.

Бауыр пальпациясында ауырсынады.

Курлов бойынша өлшемдері: 10*9*7 см.

Бауыр шекаралары.

Көкбауыр ауырсынусыз, ұлғаймаған.

Нәжісі бұрмаланған, стулы үнемі.

Зәр шығару жүйесі.

Жалпы қараған кезде мықын аймағында, бел тұсында ісінулер жоқ.

Ұрғылау симптомы 2 жақтан да теріс.

Қуық қасаға үстінен жоғары пальпацияланбайды, перкуссияда анықталмайды. Несепағар нүктелерінде ауырсыну жоқ.

Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз.

Эндокринді жүйе.

Бой өсуінің бұзылысы жоқ, бірақ салмағы 73 кг.

Қалқанша безі жалпы қарағанда көрінбейді, пальпацияланбайды. Екіншілік жыныс ағзалары дамымаған.

Жүйке жүйесі.

Дәм және иіс сезуі сақталған. Есту және вестибулярлы аппараттары өзгеріссіз. Мимикалық бұлшықетері қалыпты, жұтынуы еркін, сөйлесуі бұзылмаған. Науқастың жүруі қалыпты жағдағыдай. Гиперкинездер жоқ қалтырау болмайды, рефлекстері сақталған. Беткей және терең сезімталығы сақталған. Дермографизм ақ. Менингиальді симптомдар теріс.

Болжам диагноз және оны негіздеу

Науқастың шағымдарына сүйене отырып: оң жақ қабырға астында ауырсыну, жүрек айну, көп ретті құсу, дене температурасының жоғарлауы, жалпы әлсіздік.

Науқастың анамнезіне сүйене отырып: науқастың айтуы бойынша өзін  3 тәулік бойы диетаны сақтамағандықтан оң жақ қабырға астында ауырсыну, жүрек айну, көп ретті құсу, дене температурасының жоғарлауы, жалпы әлсіздік мазалады. 2.12.2008 жылы ургентті клиникаға қаралды. Дәрігер науқасты тексеріп ЖМКА (БСМП) Жедел калькулезді холецистит деген диагнозбен жолдады.

Обьективті белгілерге сүйене отырып: тілі ылғалды, іші дұрыс формалы, симметриялы, тыныс алу актісіне қатысады. Пальпация кезінде жұмсақ, оң жақ қабырға астының ауырсынуы. Ортнер, Кер, Мерфи симтомдары оң. Құрсақтың тітіркендіру симптомы жоқ. Оң жақ мықын аймағында операциядан кейінгі тыртық бар (аппендэктомия), жағдайы қалыпты.

Болжам диагноз қоямын:

Жіті калькулезді холецистит. Қант диабеті ІІ тип, орташа дәрежелі, инсулинді формалы.

Тексеру жоспары:

1. ЖҚА
2. ЖЗА
3. Қанның биохимиялық анализі
4. Қанды RW-тексеру
5. Нәжісті құрт және қарапайымдыларға тексеру
6. ФГДС
7. ЭКГ
8. Іш қуысы ағзаларын УДЗ.

Лабораториялық және инструментальді зерттеу мәліметтері:

1. Ж.Қ.А. 3.12.2008

9.12.2008

Қорытынды: Динамикада лейкоциттер 9,0*10⁹/л дан 5,0*10⁹/л-ға дейін азайды. Ал ЭТЖ 12 мм/сағ-40 мм/сағ дейін көтерілді.

2. Ж.З.А. 3.12.2008

9.12.2008ж

Қорытынды: Зәрде протеинурия (белоктар – 0,083).

3. БХ анализ. 3.12.2008ж

Қорытынды: Қанда қант мөлшері жоғары (9,3 ммоль/л).

4. Қанды RW-тексеру 7.12.2008

Қандағы қант мөлшері – 9,2 ммоль/л

5. Нәжісті ішек құрттарына зерттеу. 3.12.2008 ж.

Нәжісте ішек құрттары анықталған жоқ.

6. ФГДС 4. 12.2008ж

Науқас дайын болмағандықтан ФГДС жасалған жоқ.

ЭКГ 4.12.2008ж

P-Q- 0,58^//

P-R-0,14^//

QRS- 0,08^//

Q-T- 0,30^//

ЖЖЖ – 102 рет/минутына

Қорытынды: синусты тахикардия, ЖЖЖ-102 рет минутына, электр осі горизонтальді қалыпта, сол жақ қарыншаның гипертрофиясына тенденция

У.Д.З. (бауыр, өт қабы, ұйқы безі, көкбауыр, бүйрек). 4.12.2008 ж

Фамилиясы: Кабдыгалиева С.А. 1956 ж.

Диагнозы: Жедел калькулезді холецистит

Бауыр.

Оң бөліктің қалыңдығы – 13,6

Сол бөліктің қалыдығы – 8,4

Бауырдың контуры – тегіс

Жаңғырық құрылымы – ұсақ бөлшекті

Жаңғырық тығыздығы – қалыпты

Қақпа вена – 1,1

2. Өт қабы.

Пішіні – дұрыс

Өлшемі – 5,1х3,2

Қаптың қабырғасы – қалыңдаған, 0,4 см

Қаптың қуысы – өартқы қабырғасының артында ұсақ конкременттер

3. Ұйқы безі.

Басының өлшемдері – 2,6

Денесі – 1,3

Құйрығы – анықталмайды

Жаңғырық құрылымы – диффузды

Жаңғырық тығыздығы – ұлғайған

4. Көкбауыр

өлшемері – 3,0х4,0

Контуры – тегіс

Жаңғырық құрылымы – біртектес

Жаңғырық тығыздығы – қалыпты

5. Бүйректер.

Оң бүйрек өлшемі – 10,3х5,3

Ұлпаның қалыңдығы – 1,8

Тостаған-астау жүйесі – ұлғаймаған

Сол бүйрек өлшемі – 10,6х5,5 (қалыпты орнында)

Ұлпаның қалыңдығы – 1,8

Тостаған-астау жүйесі – ұлғаймаған

2 өкпенің де эхогендігі қалыпты.

Қорытынды: Өт жолдарында канкременттер анықталады

Салыстырмалы диагностикасы.

Операция: Холецистоэктомия «түбінен»

Операция, 2.12.2008 ж. Холецистоэктомия «түбінен», бауыр асты аймағын дренаждау.

Интубациялық наркозбен, операциялық аймақты водокаинмен залалсыздандырылған. Кейін лапоротомия және құрсақ ағзаларының ревизиясы жүргізілді. Осы кезде өт қабы флегманозды өзгерген. Холедох кеңеймеген. Бауыр мен ұйқы безі асқынусыз.

Холецистоэктомия «түбінен» өт жолы мен артериясынан бөлек екі реттен байланып жасалынды. Ложе кетгутпен тігілген. Гемостазға бақылау. Бауыр асты аймағының жеке контроаппертуралы тілімдері арқылы дренажды түтік қойылды.

Жараға қабатты тігістер салынды. Асептикалық таңу.

Макропрепарат: алынып тасталынған өт қабы флегманозды өзгерген, қабырғасы қалыңдаған.

Клиникалық диагнозды және оны негіздеу.

Болжам диагноз негізінде: оң жақ қабырға астында ауырсыну, жүрек айну, көп ретті құсу, дене температурасының жоғарлауы, жалпы әлсіздік.

Науқастың анамнезіне сүйене отырып: науқастың айтуы бойынша өзін  3 тәулік бойы диетаны сақтамағандықтан оң жақ қабырға астында ауырсыну, жүрек айну, көп ретті құсу, дене температурасының жоғарлауы, жалпы әлсіздік мазалады. 2.12.2008 жылы ургентті клиникаға қаралды. Дәрігер науқасты тексеріп ЖМКА (БСМП) Жедел калькулезді холецистит деген диагнозбен жолдады.

Обьективті белгілерге сүйене отырып: тілі ылғалды, іші дұрыс формалы, симметриялы, тыныс алу актісіне қатысады. Пальпация кезінде жұмсақ, оң жақ қабырға астының ауырсынуы. Ортнер, Кер, Мерфи симтомдары оң. Құрсақтың тітіркендіру симптомы жоқ. Оң жақ мықын аймағында операциядан кейінгі тыртық бар (аппендэктомия), жағдайы қалыпты.

Лабораторлы- инструментальді зерттеулер негізінде:

ЖҚА Нв-120г/л, эритроциттер – 3,6х10¹² /л, лейкоциттер – 9,0х10⁹ /л, ЭТЖ-12, қандағы қант -9,3 ммоль/л. Зәрде протеинурия.

УДЗ зертеуінде өт жолдарында конкременттер анықталған.

Операция, 2.12.2008 ж. Холецистоэктомия «түбінен», бауыр асты аймағын дренаждау.

Интубациялық наркозбен, операциялық аймақты водокаинмен залалсыздандырылған. Кейін лапоротомия және құрсақ ағзаларының ревизиясы жүргізілді. Осы кезде өт қабы флегманозды өзгерген. Холедох кеңеймеген. Бауыр мен ұйқы безі асқынусыз.

Холецистоэктомия «түбінен» өт жолы мен артериясынан бөлек екі реттен байланып жасалынды. Ложе кетгутпен тігілген. Гемостазға бақылау. Бауыр асты аймағының жеке контрааппертуралы тілімдері арқылы дренажды түтік қойылды.

Жараға қабатты тігістер салынды. Асептикалық таңу.

Макропрепарат: алынып тасталынған өт қабы флегманозды өзгерген, қабырғасы қалыңдаған.

Жоғарыдағы мәліметтер негізінде мынандай клиникалық диагноз қойдым:

Жіті обтурационды флегмонозды-калькулезді холецистит

Емдеу жоспары:

1. тәртібі – төсектік
2. диета №0
3. инфузионды терапия
4. спазмолитиктер
5. антибиотиктер
6. ішке суық басу
7. динамикалық бақылау

Rp.: Sol. Na.Cl 0,9%-400,0             вена ішілік

        Sol. K.Cl 4%-30,0

Rp.: Sol. Zymomycini 30%-2,0

       D.S. 2,0×3 рет бұлшықетке

Rp.: Tab. Enalaprili 10,0

       D.S. 2,5×2 рет (АҚ бақылау)

Rp.: Tab. Verapamili  40,0

       D.S. 1×3 рет

Rp.: Tab. Haeparini  20,0

       D.S. 2,5×2рет

 Rp.: Sol. Promedoli  2%

       D.S. 1,0 бұлшықетке ауырсыну кезінде

Rp.: Sol. Dimedroli 1%

       D.S. 1,0 грамнан бұлшықетке

Қабылдаған ем нәтижелерінде науқастың жағдайы жақсарған.

Күнделік

5.12.2008ж  -37,7⁰С ТАЖ-22рет Науқастың жалпы жағдайы орташа дәрежелі,ауырсыну сипатына ЖСЖ-100рет  байланысты. Дене температурасы 37,7⁰С, төсектегі қалпы белсенді. Тәбеті жақсы, терісі қалыпты түсте, тілі ылғалды, жабынды жоқ, шырышты қабықтары өзгеріссіз. Лимфа бездері ұлғаймаған. Операциялық жара таңу кезінде құрғақ, таза, бөліністер жоқ, ескі таңғыш алынып таза асептикалық таңғыш салынды. Тыныс алу жиілігі 22рет/мин., мұрын арқылы, еркін. Пальпацияда жара маңайында аздаған ауырсыну, инфильтрат жоқ. Ps – 100 рет/мин. АҚҚ – 180/100 мм.с.б.б.

5.12.2008ж  ауруханадағы күні: 5 күн. t-37,2⁰С ТАЖ-22рет  Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық,ешқандай шағым-  ЖСЖ-100рет  шағымдары жоқ. Дене температурасы 37,2⁰С, төсектегі қалпы белсенді. Тәбеті жақсы, терісі қалыпты түсте, тілі ылғалды, жабынды жоқ, шырышты қабықтары өзгеріссіз. Лимфа бездері ұлғаймаған. Операциялық жара таңу кезінде құрғақ, таза, бөліністер жоқ, ескі таңғыш алынып таза асептикалық таңғыш салынды. Тыныс алу жиілігі 22рет/мин, мұрын арқылы, еркін. Пальпацияда жара маңайында аздаған ауырсыну, инфильтрат жоқ.  Ps – 100 рет/мин. АҚҚ – 180/100 мм. с.б. б.

Болжам: науқастың өмірі жайындағы болжамы жақсы, өміріне еш қауіп төніп тұрған жоқ, жарасы жазылып келе жатыр, ағымы барысында еш патологиялық ауытқулар жоқ. Ауыр көтеруге болмайды, тек жеңіл-желпі жұмыстар ғана.

Науқастың қорытынды диагнозы:

Клиникада анықталған мәліметтермен, динамикада бақылаған өзгерістермен, салыстырмалы диагнозбен және спецификалық лабароторлық зертеу нәтижелері бойынша мынандай қортынды диагноз қойдым:

Жіті обтурационды флегмонозды-калькулезді холецистит

  Шығару эпикризі.

Науқас, Кабдыгалиева Сания Агыпаловна, 2.12.2008 жылы ЖМКА (БСМП) келіп түскен.

Түскен кездегі шағымдары: оң жақ қабырға астында ауырсыну, жүрек айну, көп ретті құсу, дене температурасының жоғарлауы, жалпы әлсіздік;

Жолдама диагнозы: Жедел калькулезді холецистит;

Лабораториялық және инструментальді зерттеу нәтижелеріне сүйене отырып:

ЖҚА Нв-120г/л, эритроциттер – 3,6х10¹² /л, лейкоциттер – 9,0х10⁹ /л, ЭТЖ-12, қандағы қант -9,3 ммоль/л.  Зәрде протеинурия;

Э.К.Г. нәтижесіне сүйене отырып: синусты тахикардия, ЖЖЖ-102 рет минутына, электр осі горизонтальді қалыпта, сол жақ қарыншаның гипертрофиясына тенденция;

У.Д.З. (бауыр, өт қабы, ұйқы безі, көкбауыр, бүйрек) нәтижелеріне сүйене отырып: өт жолдарында конкременттер анықталған;

Дәрілік заттармен ем жүргізілді:

– инфузионды терапия

– спазмолитиктер

– антибиотиктер

– ішке суық басу

Қабылдаған ем нәтижелерінде науқастың жағдайы жақсарған, тәбеті жақсы, көңіл күйі жақсы.

Науқастың жағдайы жақсарды,соңғы анализдері жақсы. Сондықтан мен бұл науқасты ауруханадан шығаруға шешім қабылдадым.