Асқазан эзофагальді рефлюксті ауру тарихы

Асқазан рефлкстік ауру тарихы

Паспорттық бөлім.

• Аты-жөні: Бутусова Г П
• Жасы: 1934/8/5 -74 жаста
• Жынысы: Әйел
• Ұлты: орыс
• Жұмыс орны:Зейнеткер
• Мекен – жайы: ——————-
• Ауруханаға түскен күні: 11.09.08.сағат 12.00
• Ауруханадан шыққан күні:
• Болжам диагнозы: Асқазан эзофагальді рефлюксті ауру. Созылиалы гастрит.
• Клиникалық диагноз: Асқазан эзофагальді рефлюксті ауру. Созылиалы гастрит. Созылмалы холецистит.

Шағымдары.

А. Түскен кездегі шағымдары: Науқастың айтуы бойынша, негізгі шағымдар:Өнештін күйдіріп, жанып түрғандай ауырсынуы,әсірессе тамакты

тоя ішкен кезде, жұтынған кезде ауырсыну,үнемі қыжылдап тұруы, кекіру ауызда ащы дәм сезінеді,дисфагия,одинафагия, іштін қатуына,оң жақ қабырға астынын ауырсынуына, жалпы әлсіздікке шағымданады..

В. Қазіргі кездегі шағымдары: Жалпы әлсіздікке, эпигастрий аймағындағы аздаған ауырсыну,өнештін жанып тұрғандай,күйдіріп дисфагия,одинафагия тұрғандай  белгілеріне  шағымданады.

Аnamnesis morbi.

Науқастың айтуы бойынша 2007 жылдың жаз айынан бастап, өзін ауру деп санайды.Ауырунын дамуы 30ж12-елі ішек жарасы бар, 2007 жылы өнеш эрозиясы бірінші рет анықталған. Содан бері науқас гастроэнтерология бөліміне  жылына 2 рет тексеріледі,үйде дәрігердін айтуымен дәрілерін қабылдайды

Anamnesis vitae.

Науқас Бутусова Г.П. 1934жылы Семей қаласында дүниеге келген. Өз жасына сай өсіп жетілген.

1940жылы мектеп қатарына қабылданып, 1951 жылы осы мектепті орта деңгейде аяқтаған. Техникалык университетте  мамандығы бойынша жоғары білім алған.

Қазіргі күнде зейнеткер, тұрмыстық жағдайы жақсы. Тамақтану тәртібі де жақсы. Темекі арақ ішуге әуесқойлығы жоқ.

Тағамдық өнімдерге және дәрілік заттарға аллергиялық реакциясы жоқ.

Науқастың айтуы бойынша әкесі инсульттен қаза тапқа,шешісі бүйрек ауыруынан, басқа тұқым қуалайтын аурулары жоқ.

Басынан өткен аурулары: 1958ж бастан 12 елі ішек жарасы,2007 ж анықталған созылмалы пиелонефрит,2003ж бастап ЖИА.  Артериалды гипертония,

Қауіп – қатер факторлары:

• Ауыр физикалық күш;
• Психоэмоциональды фактор

Status praesens.

Ауруханаға түскен кезде, науқастың жалпы жағдайы орташа ауыр, төсектегі қалпы активті. Есі, сана сезімі анық. Байланысқа тез түседі, адекватты. Дене бітімі дұрыс конституциональды. Дене қызуы 36,4⁰С.

Бойы – 174 см, салмағы 69 кг. Тері жабындыларының түсі бозғылт түсті. Тері асты май қабаты жақсы дамыған. Көзге көрінетін шырышты қабаттары ылғалды, ашық қызғылт түсті. Сүйек – буындық және бұлшық ет жүйесі патологиясыз. Лимфа бездері (қолтық асты, жақ асты, мойын, шүйде, бұғана үсті, шынтақ, шап, кіндік маңайы) ұлғаймаған. Консистенциясы – жұмсақ, пальпациялағанада ауырсынусыз.

Тыныс алу жүйесі

Даусы түсінікті, анық, тыныс алуы мұрын арқылы еркін. Тыныс алу құрсақ арқылы, дұрыс ырғақты. Кеуде жасушасы қалыпты формада. Тыныс алу мұрынмен бір қалыпты, еш қиындықсыз, дауыс дірілі қалыпты, екі жақты симметриялы. Кеуде және арқада ешқандай ауырсыну байқалмайды, қабырғалар дұрыс симмертриялы орналасқан. Дауысында қарлығып қалу, яғни афония байқалмайды. ТАЖ – 16, тыныс алу жиілігі қалыпты.

Пальпацияда: Ауырсыну кеуде жасушасының еш жерінде байқалмайды, эластикалық қабілеті орташа.

Перкуссияда: Салыстырмалы перкуссияда кеуде жасушасының екі бөлігінде де, өкпелік дыбыс бірдей, анық.

Топографиялық перкуссияда өкпе шекаралары қалыпты.

Аускультацияда: 2 жақта да ашық өкпелік дыбыс, везикулярлы тыныс. Тыныс шулары, сырылдар жоқ. Бронхофония өзгермеген.

Қан айналым ағзалары.

Жүрек томпағы кеуде жасушасында байқалмайды. Жүрек және ірі қан тамырлар аймағын қарағанда, патологиялық пульсациялар жоқ. Жүрек ұшы соққысы VI қабырғааралықта анықталады, жайылмалы.

Жүрек конфигурациясы – аортальды. Тамыр шоғырының шекарасы 6 см. Жүректің көлденең өлшемі 16 см.

Аускультативті: Жүрек тондары тұйықталған, шулар естілмейді. Жүрек ырғағы дұрыс.

• ЖСЖ – 72рет,
• АҚҚ – 120/80 мм.с.б.

Перифериялық артериялардағы пульс орташа, толымды екі жақта бірдей. Ps – 72 рет (минутына, дұрыс ырғақты).

Ас қорыту жүйесі.

• Қарағанда: Тілі таза, қызғылт, емізікшелер ісінбеген. Таңдайы қызыл, жұтынуы еркін, тістерінде айтарлықтай зақым жоқ тілі ақ жабындымен жабылған. Іші  қалыпты, пальпация жасағанда ауырсынусыз, тыныс алу актісіне қатысады.
• Пальпация: Терең пальпация кезінде эпигастр аймағында аздаған ауырсыну анықталды.
• Перкуссия: Ішектердің үстінен тимпаникалық дыбыс естіледі.
• Аускультация: Ішек перистальтикасы жақсы анық, естіледі. Іштің кебуі, өтуі немес қатуы байқалмайды. Үлкен дәрет күніне 1 рет, қалыпты.

Бауыр жүйесі.

Бауырдың перкуссиясы кезінде Курлов бойынша өлшегенде 9x8x7 см/ге сәйкес келді. Пальпацияланған бауырдың төменгі шеті оң жақ қабырға доғасынан төмендеу келеді. Өт қабы проекциясында ауырсыну байқалмайды.

Көкбауырды пальпациялағанда қолға сезілмейді. Төменгі шегі қабырға доғасынан 2 см шыққан.

Зәр шығару жүйесі.

• Қарағанда: Тері қабатында өзгерістер жоқ. Зәр шығару еркін, ауырсынусыз.
• Пальпация: Екі бүйрегі де қолға сезілмейді.
• Перкуссия: Бүйректер XI-XII кеуде омыртқа деңгейінде орналасқан.

Несеп ағардың жоғарғы және төменгі нүктелерін басқанда ауырсыну болмайды. Пастернацкий симптомы – теріс. Зәр түсі сабан сары, мөлшері тәулігіне 1-1,5 л.

Нерв жүйесі.

Иіс сезу, дәм сезу қабілеті сақталған. Жұтыну еркін, көз саңылаулары бірдей, өзгеріссіз. Көз алмасының қозғалысы толық. Қарашықтардың мөлшері 2 жақта да бірдей. Жарыққа реакциясы оң, аккомадация және гонвергенция реакциясы сақталған. Көзінің көру өткірлігі қалыпты, көру аймағы шектелмеген. Есту және вестибулярлы аппарат өзгеріссіз. Мимикалық бұлшық еттерде парез жоқ. Сөйлеу қабілеті сақталған. Жүрісі қалыпты, Ромберг симптомы теріс, клонико – тоникалық тырысулар байқалмайды. Жұтыну рефлексі сақталған. Беткей және терең сезімталдық сақталған. Менингиалды  сипамтомдар теріс шеміршекті рефлекстер сақталған.

Эндокринді жүйе.

Қарағанда: Өзгерістер жоқ.

Пальпацияда: Қалқанша без симметриялығы сақталған.

Эндокринді жүйесі жағынан өзгерістер байқалмайды.

Болжам диагноз және оны негіздеу.

1. Аурудың шағымдары негізінде: Науқастын айтуы бойынша, Өнештін күйдіріп, жанып түрғандай ауырсынуы,әсірессе тамақты тоя ішкен кезде, жұтынған кезде ауырсыну,үнемі қыжылдап тұруы, кекіру ауызда ащы дәм сезінеді,дисфагия,одинафагия іштін қатуына,оң жақ қабырға астынын ауырсынуына, жалпы әлсіздікке шағымданады 2. Ауру тарихы негізінде, Науқастың айтуы бойынша 2007 жылдың жаз айынан бастап, өзін ауру деп санайды. 2007 жылы өнеш эрозиясы бірінші рет анықталған. Содан бері науқас гастроэнтерология бөліміне  жылына 2 рет тексеріледі,үйде дәрігердін айтуымен дәрілерін қабылдайды.

3. Қауіп – қатер факторлары: ауыр жұмыс, психо – эмоционалдық фактор.
4. Объективті зерттеу негізінде:.

Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта, : Жалпы әлсіздікке, эпигастрий аймағындағы аздаған ауырсыну,өнештін жанып тұрғандай,күйдіріп тұрғандай  белгілеріне  шағымданады, ЖСЖ –72рет минутына, АҚҚ 120/80 мм.с.б.

Болжам диагнозы: Асқазан эзофагальді рефлюксті ауру.Созылмалы гастрит.

Зерттеу жоспары және оны негіздеу.

1. Жалпы қан анализі(эритроцит,лейкоцит,тромбоцит,этж)
2. Қан құрамындағы ферменттердің мөлшерін анықтау үшін ҚБА (АСТ, АЛТ, КФК, АДГ_1-5, СРБ, тропонин, фибриноген, холестерин, β липопротеиндер, жалпы липидтер, билирубин, жалпы ақуыз активтілігін анықтау).
3. Зәрдің жалпы анализі.
4. RW-ға қан, құрт жұмыртқасына, қарапайымдыларға нәжіс тапсыру
5. копрологиялық
6. Өңештін және асқазанның рентгеноскопиясы.
7. Метилен көмегімен жасалатын сынама.
8. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
9. Өңешішілік мониторлық рН-метрия.
10. УДЗ.

Лабораториялық және инструментальді зерттеулер нәтижесі.

9. Микрореакция нәтижесі – теріс

Нәжіс анализі: Қарапайымдылар және құрт жұмыртқалары табылған жоқ.

10.УДЗ-созылиалы холецистит.

Дифференциальды диагноз.

Қорытынды: Науқастағы көріністер бойынша ауру динамикалық және ауырсыну сипаты жедел ұстама түрде ауыр өтеді, жиі қайталанады, уақыт ұзақтығы үнемі тамаққа байланыссыз. Ауырсыну сипатына байланысты.

Асқазан-өңештік рефлюкс,рефлюкс-эзофагит этиологиясы мен патогенезі.

Асқазан-өңештік рефлюкс-асқазан затының өңешке түсуі.Асқазанішіндегі заттың өңешке кері өтуіне жол бериейтін-асқазан өңештік сфинктер.Сау адамда бұл сфинктер тамақты жұтқаннан 1,5-2,5секундтан кейін ашылады,5-12секундтан кейін жабылады.

Өңештін төменгі сфинктерінің гипотониясы:

Өңештін төменгі сфинктерінің тонусын төмендететін дәрмектерді жиі қолдану;

• Қант диабеті;
• Жүктілік;
• Стресс;
• Липидтік алмасу бұзылыстары;
• Зиянды әдеттер (шылым шегу, ішімдік).

Өңештін төменгі сфинктерінің спонтанды релаксациясын туғызатын себептер:

• Невроздан өңеш перистальтикасының бұзылуы;
• Жүйелі склеродермия;
• Диафрагманың өңештік тесігінің жарығы;
• Тамақты қомағайланып көп және тез ішу;
• Метеоризм;
• Жара ауыруы,әсірессе 12-елі ішек;
• Дуоденостаз;

Клиникалық диагноз және оны негіздеу.

1. Болжам диагноз негізінде: Асқазан-өңештік рефлюкс 2-дәрежелі эрозивті-эзофагит.Созылмалы гастрит.
2. Лабораториялық – аспаптық нәтижелері негізінде:

Қанның биохимиялық анализінде: Амилазанын жоғарлауы.

Жалпы қан анализінде: ЭТЖ-нің жоғарлауы.

3.Фиброгастродуоденоскопия: Кардиальды қысқыштың толық жабылмауы,қызаруы, сызықша тәрізді эрозиялардын болуы,зақымдануы.

4. Салыстырмалы диагностика негізінде ауырсыну ұзақтығы әдетте тамаққа аса тоюдан,эпигастрий аймағының және өңештін үнемі ашып ауыруы тамақ ішуге байланысты емес,қыжылдау,кекіру,дисфагия,одинофагия,алқымның түйілу сезімі бойынша келесі диагнозды қоямын.

Қорытынды диагноз:  Асқазан эзофагальді рефлюксті ауру. Созылиалы гастритСозылмалы холецистит.

Емдеу жоспары.

1. Тәртіп – II.
2. №1 диета.

3.Асқазан-өңештік рефлюкстік азайту мақсатымен науқастар келесі шараларды орындау:

• Жататын төсектің бас жағын ең кемінде 15см биіктету;
• Дене салмағын өте ауыр болса,оны жеңілдету;
• Жатар алдында тамақ ішпеу,тамақты ішкеннен соң жатпауға тырысу;
• Ұйқыға жатар алдында ыстық тағамдарды,алкогольді ішпеу;
• Тағамдағы майдың мөлшерін азайту;
• Темекі тартуді доғару;

-Белді қысатын тар киімдерді кимеу немесе белбеу тақпау;

4.Дәрмектік ем ем тактикасы рефлюкс-эзофагит ауырлық дәрежесіне тәуелді, рефлюкс-эзофагит 1-2дәрежелерінде жалпы ем шараларымен қатар 4-6 ранитидин,150мг күніне 2 рет немесе фамотидин 20 мг күніне 2рет, рефлюкс-эзофагит ауырлық дәрежесінд 3 Н2-блокаторды(ранитидин,фамотидин)прокинетикпен мотилиум,координакс,ем курсы 6 апта.

5.Антацидтер:маалокс,фосфагель,ремагель, тәулігіне ең кемінде 3рет.

6.Витаминотерапия.

1. Rp.:Qmatelli 0.02-0.04 г

D.t.d.n 10in tab.

Sig.1таб х 1рет күніне

+Асқазан мен 12елі ішек ойық жарасында,панкреатиттің комнлексті терапиясында.

-Бауыр циррозы,жүктілік және омыраумен емізу кезінде.

2. Rp.:De-Nol 0.12г

D.t.d.n 8 in tab.

Sig.1 таб х 3рет күніне

+ Асқазан мен 12елі ішек ойық жарасында,гастродуоденитте,диспепсияда.

-Жүктілектен,бүйрек функциясынын бұзылысы кезінде.

3. Rp.:Greonii 0,15.0,3

D.t.d.n10 in tab.

Sig. 1 таб х 3рет күніне.

+Ақазан –ішек ауруларында,панкреатит,холецистит.

– Жүктілектен,бүйрек функциясынын бұзылысы кезінде,препаратқа аллергия болған кезде.

Күнделік

12/09/08-  Науқастың негізгі шағымдары әлсіздік, Өнештін күйдіріп, жанып түрғандай ауырсынуы,әсірессе тамакты

тоя ішкен кезде, жұтынған кезде ауырсыну.Объективті қарағанда жағдайы орташа ауырлықта. Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылы жоқ. Жүрек тондары тұйық, ырғақсыз. Жүрек соғысы 82 рет. АҚ 120/80 мм.с.б. емі жоспарлы.

13/09/08-Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Шағымдары:Эпигастрий аймағында ауырсынуы,өңештін күйіп тұрғандай ауырсынуы, бас ауруы, ТАЖ-23 рет минутына. ЖСЖ 78 рет. Аускультацияда везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары тұйықталған. Зәр шығару, ас қорыту жүйесінен шағымдар жоқ., Физиологиялық жіберулер бұзылмаған. АҚҚ 120/80 мм.с.б. бойынша.

14/09/08-Науқастың шағымы әлсіздік, объективті қарағанда жалпы жағдайы орташа. Өкпеде везикулярлы тыныс әлсіреген.. Жүрек тондары тұйықталған. ЖСЖ-75′. АҚҚ 110/70 мм.с.б. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Аяқтарында, бетінде ісіктер жоқ. Емі жоспарлы.

Эпикриз.

Науқас  Бутусова ГП ,11/09/08жылы гастроэнтерология бөліміне келіп түсті. Түскен кездегі шағымдары: Науқастың айтуы бойынша, негізгі шағымдар:Өнештін күйдіріп, жанып түрғандай ауырсынуы,әсірессе тамакты тоя ішкен кезде, жұтынған кезде ауырсыну,үнемі қыжылдап тұруы, кекіру ауызда ащы дәм сезінеді,дисфагия,одинафагия, іштін қатуына,оң жақ қабырға астынын ауырсынуына, жалпы әлсіздікке шағымданады.

Қауіп – қатер факторлары: Психоэмоциональды фактор, ауыр жұмыс, жас кезіндегі гастрит,30жылдай 12елі ішек жарасы.

Лабораториялық және инструментальды зерттеу нәтижелері:ФГДС Кардиальды қысқыштың толық жабылмауы,қызаруы, сызықша тәрізді эрозиялардын болуы,зақымдануы.

Алынған мәліметтер негізінде келесі клиникалық диагноз қойдым:Асқазан эзофагальді рефлюксті ауру.Созылмалы гастрит.Созылмалы холецистит

Мынандай ем қабылдады:

• Стол N 1;
• Антицидтер;
• Витаминдер;
• Асқазан моторикасын жақсартатын препараттар;

Науқасқа кеңес беру.

• Қауіп – қатер факторларын жою;
• Диетаны сақтау;
• Психоэмоциональды тыныштық;
• Уақытылы тағайындалған дәрілерді қабылдау.

Тағайындалған ем.

1. Rp.:Qmatelli 0.02-0.04 г
2. Rp.:De-Nol 0.12г
3. Rp.:Greonii 0,15.0,3

Болжамы: Науқастың жағдайы орташа ауырлықта. Денсаулығына қауіп – қатер жоқ. Емі нәтижелі.