Асқазанның ойық жарасы ауру тарихы

Асқазанның ойық жарасы, алғаш анықталған, жіті формасы, кіші иінінің ойық жарасы, перфорация  ауру тарихы

Науқас туралы жалпы мәліметтер.

1. Фамилиясы, аты-тегі: Фаткулин Виктор
2. Жасы, жынысы: 02.12.1974 , ер адам
3. Ұлты: татар
4. Мамандығы: жұмыс істемейді
5. Тұрақты мекен-жайы: Семей қаласы, Жаңа құрылыс, Селевина 7
6. Ауруханаға түскен күні: 31.10.2010ж
7. Ауруханадан шыққан күні: 11.11.2010ж
8. Жолдамалы құжаттағы диагноз: Асқазан ойық жарасы
9. Түскен кездегі диагноз: асқазан ойық жарасы
10. Клиникалық диагноз: Асқазанның ойық жарасы, жіті формасы, асқазанның кіші иінінің ойық жарасы.

Настың шағымдары

Түскен кездегі шағымы: Іштің барлық аймақтарына жайылған ауырсыну, басымырақ төс асты және  ортаңғы сызықтың оң жағындағы  сыздап ауырсыну, тамақ ішкеннен кейінгі жүрек айну мен құсу,  асқазанның толу сезімі, іш өтулер күніне 3-4 рет.

Курация кезіндегі шағымы: Іштің барлық аймақтарына жайылған ауырсыну,  басымырақ төс асты және ортаңғы сызықтың оң жағындағы сыздап ауырсыну, асқазанның толу сезімі.

Негізгі аурудың даму тарихы.

Осыдан екі ай бұрын тәбеті төмендеген, тамақ қабылдағаннан кейін жүрек айну мен құсу мазалаған, тұзды тағамдарды көп мөлшерде қабылдаған,салмағы азайып арықтаған, дәрігерге қаралмаған, өз бетімен ем қабылдамаған. 28.10.2010 жылы ішімдік қабылдап, жағдайы күрт нашарлап,  31.10.2010 жылы ауруханаға түскен

Өмір анамнезі

1. Науқас 1974 жылы 12 желтоқсан айында Семей қаласында дүниеге келген.
2. Нәресте кезінде тамақтану – табиғи жолмен. Жалпы дамуы өз қатарындағы құрбыларына сай болған,
3. Шылым шегеді, арақ-шарап қолданды
4. Ата – анасында және жақын туысқандарында тұқым қуалайтын аурулары жоқ.
5. Инфекциялық аурулармен ауырмаған, егілулерді өз уақытында алып отырған.
6. 6. а) жанұясында аллергиялық аурулары жоқ.

б) қан құюлар болған жоқ.

в) вакцина енгізуде аллергия болмаған.

г) суық тию аурулары жылына бір-екі рет (ангина, тұмау).

Аурудың қазіргі жалпы жағдайы.

1. аурудың жалпы жағдайы орташа ауырлықта
2. аурудың төсектегі қалпы: белсенді
3. ақыл есі: анық
4. бет әлпеті: қалыпты
5. басы мен мойнын қарау: басының көлемі және қалпы қалыпты, мойында деформациялар байқалмайды.
6. көз және көз айналасын қарау: көздің асты ісінуі жоқ, жарыққа реакциясы оң.
7. мұрынды қарау: қалпы өзгермеген және жұмсақ тіндердің деформациясы жоқ
8. ауыз қуысын қарау: қалпы қалыпты
9. дене бітімі: дұрыс, конституциясы нормостеник, салмағы 48 кг, бойы 173 см.
10. тері жабындылары:

а) түсі: қалыпты

б) терінің депигментациясы: жоқ

в) терінің эластикасы: қалыпты

г) тері астында : қан құюлулар жоқ

д) терісінің ылғалдығы: ылғалды

е) бөртпелер: жоқ

ж) веналардың варикозды кеңеюі: жоқ.

11. шырышты қабаттар:

а) түсі: қалыпты

б) энантемалар: жоқ

12. тері асты май қабаты:

а) тері асты май қабатының дамуы: нашар

б) ісінулер: жоқ

13. лимфа түйіндері: ұлғаймаған
14. Бұлшықеті:

а) даму дәрежесі: қалыпты

б) тонусы: төмен

в) сипап сезгенде: ауырсынулар жоқ

15. сүйектер деформациясы: жоқ
16. буындары: қозғалысы қалыпты сипап сезгенде ауырсынбайды

Тыныс алу жүйесі 

1. тыныс алу сипаты – мұрын арқылы еркін демалады.
2. көмекей – даусының сипаты қалыпты, қарлығулар жоқ
3. кеуде клеткасын қараған кезде: көкірек клеткасы симметриялы, бұғана асты және үсті шығыңқылары өзгеріссіз, жауырын қалпы өзгермеген.
4. кеуде клеткасын динамикалық қарап көруі: кеуде клеткасы екі жақты бірдей тыныс алу актісіне қатысады. Науқаста кеуделік тыныс алу.

Пальпация.

Қабырға аралықтары ауырсынусыз, дауыс дірілі екі жақта да бірдей.

Перкуссия.

Өкпенің төменгі жиегінің шекарасы.

Өкпе экскурсиясы.

Аускультация.

1. Кеуде клеткасының әр жерінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ.
2. бронхофония: күшеймеген

Жүрек және қан тамырлары жүйесі.

Қарап тексергенде мойын тамырлары қалыпты. Жүрек тұсында патологиялық өзгерістер жоқ. Жүрек ұшы түрткісі  анықталады.

Пальпация

Жүрек ұшы түрткісі бұғана орта сызығынан 0,5 см ішке қарай, сол жақта V-ші қабырға аралықта анықталады. Оның аумағы шамамен 1,5 см, орташа күшті, резистентті. Пульсі 73 рет минутына.

Перкуссия.

Жүректің шекаралары қалыпты .

 Жүректің оң жақ салыстырмалы тұйықтығының  шекарасы төстің оң жақ шекарасынан 1 см сыртқа қарай орналасқан. Сол жақ салыстырмалы тұйықтығының  шекарасы  бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай орналасқан.

Жүректің жоғарғы шекарасы бұғана орта сызығы бойынша 3-ші қабырға денесіне сәйкес. Салыстырмалы тұйықтық көлденен- 12 см.

Жүректің оң жақ абсолютті тұйықтығының  шекарасы төстің сол жақ шетінен 1 см ішке қарай.

Сол жақ абсолютті тұйықтығының  шекарасы бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай.

Жоғарғы  абсолютті тұйықтығының  шекарасы сол жақ 3-ші қабырғаның төменгі шеті.

Қан тамыр шоғырының ені 5 см.

Аускультация:

Жүрек тондары жақсы  естіледі. Жүректің жиырылу жиілігі 73 рет минутына. “Бөдене ырғағы”, “шоқырқақ ырғағы” жоқ. Артериалды қан қысымы сол жақта да, оң жақта да 110/80 мм.сын. бағ.

Ас қорыту жүйесі.

Науқастың тәбеті төмендеген, дәм сезуі, жұтынуы жақсы.

Ауыз қуысын қарағанда тілі ақ жабынмен жабылған, ылғалды; шырышты қабаттар ашық қызыл түсті; тілінде емізіктер айқын көрінеді; жұтқыншағы-бос, бадамша бездері өзгеріссіз.

Іші дұрыс формалы, симметриялы, беткей пальпацияда іш бұлшықетінің локалды тырысуы, іштің барлық аймақтарына жайылған ауырсыну, басымырақ төс асты және ортаңғы сызықтың оң жағындағы сыздап ауырсыну байқалады. Ортнер, Кера, Мерфи симптомдары теріс. Құрсақтың тітркендіру симптомы оң.

Терең пальпацияда: тоқ ішектің төмендеген бөлімі сол жақ аймағында анықталады, цилиндр тәрізді, жұмсақ, аздап қозғалмалы. Тоқ ішектің көлденең бөлігі асқазанның төмеңгі шекарасынан 2-3 см төмен, доға тәрізді иілген, көлденең орналасады,  Асқазанның үлкен иілімі кіндіктен 2 см жоғары, дененің ортаңғы сызығының 2 жағында орналасқан. Асқазанның кіщі иілімі, қалтқысы пальпацияланбайды.

Перкуссияда: тимпаникалық реңді дыбыс естіледі. Асқазанды перкуссиялағанда асқазанның төмеңгі шекарасы кіндіктен 3 см жоғары орналасқан.

Бауыр пальпациясында ауырсынбайды.

Курлов бойынша өлшемдері: 11*9*7 см.

Бауыр шекаралары.

Көкбауыр ауырсынусыз, ұлғаймаған.   

Зәр шығару жүйесі.

Жалпы қараған кезде мықын аймағында, бел тұсында ісінулер жоқ.

Ұрғылау симптомы 2 жақтан да теріс.

Қуық қасаға үстінен жоғары пальпацияланбайды, перкуссияда анықталмайды. Несепағар нүктелерінде ауырсыну жоқ.

Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз.

Эндокринді жүйе.

Бой өсуінің бұзылысы жоқ, бірақ салмағы 48 кг.

Қалқанша безі жалпы қарағанда көрінбейді, пальпацияланбайды. Екіншілік жыныс ағзалары дамымаған.

Жүйке жүйесі.

Дәм және иіс сезуі сақталған. Есту және вестибулярлы аппараттары өзгеріссіз. Мимикалық бұлшықетері қалыпты, жұтынуы еркін, сөйлесуі бұзылмаған. Науқастың жүруі қалыпты жағдағыдай. Гиперкинездер жоқ қалтырау болмайды, рефлекстері сақталған. Беткей және терең сезімталығы сақталған. Дермографизм ақ. Менингиальді симптомдар теріс.

Болжам диагноз және оны негіздеу.

Науқастың шағымдарына сүйене отырып: төс асты және іштің ортаңғы сызығының оң жағындағы сыздап  ауырсынуына, тамақ қабылдағаннан кейінгі жүрек айнуы мен құсына, жалпы әлсіздікке,

Науқастың анамнезіне сүйене отырып: науқастың айтуы бойынша өзінің ауырғанына екі ай болғанына, тәбетінің төмендегеніне, тағам қабылдауынан кейінгі жүрек айнулар  мен  құсуына, іштің ауырсынуына, өтуіне, дәрігерге қаралмағанына,  28.10.10. күні ішімдік қабылдап жағдайының күрт нашарлағанына байланысты  31.10.10. күні жедел жәрдем көмегі арқылы ауруханаға түскен.

Обьективті белгілерге сүйене отырып: тілі ақ жабынмен жабылған, ылғалды, іші дұрыс формалы, симметриялы, тыныс алу актісіне қатысады. Пальпация кезінде іш бұлшықеттерінің локалды тырысуы, іштің барлық аймақтарының жайылған ауырсынуына, басымырақ төс асты және іштің ортаңғы сызығының оң жағындағы ауырсынуына. Ортнер, Кер, Мерфи симтомдары теріс. Құрсақтың тітіркендіру симптомы бар.

Болжам диагноз қоямын: асқазанның ойық жарасы

Тексеру жоспары:

1. ЖҚА
2. ЖЗА
3. Қанның биохимиялық анализі
4. 4. Копрологиялық зерттеу
5. Нәжісті құрт және қарапайымдыларға тексеру
6. ФГДС
7. Іш қуысы ағзаларын УДЗ.

Лабораториялық және инструментальді зерттеу мәліметтері:

1. Ж.Қ.А. 31 .10.2010

Гемоглобин 115 г/л

Эритроцит 3,56 x 10^12/л

ТК – 0,9

     Лейкоцит 8,8 x 10^9/л

        Таяқша ядролылар  1%

        Сегмент ядолылар 53%

      Моноциттер 13%

      Лимфоциттер         33%

2. Ж.З.А. 31.10.2010

Түсі –сары, мөлдір

Салыстырмалы тығыздығы 1,021

Реакциясы сілтілі

Шырыш +

Лейкоцит ++

Белок жоқ

3. БХ анализ.31 .10.2010

4. 4. Копрологиялық зерттеу 31.10.2010 ж.

Қылыпты формалы, жұмсақ

Қорытылмайтын клетчатка 1-2

Крахмал ++

Йодофильді бактериялар +

Ашытқы саңырауқұлақтары ++

Қорытылмаған ас қалдықтары +

5. Нәжісті құрт және қарапайымдыларға тексеру

Нәжісте гельминттер жоқ

6. ФГДС:

Өңеш өтімді

Асқазанда ас қалдықтары

Шырышты қабат ісінген, гиперемияланған

Қатпарлары бұдыр, ісінген

Асқазанның кіші иінінің төменгі бөлігіндегі d= 1,5 см ойық жара, терең шұңқырмен, фибрин жалқығымен

Қорытынды: асқазанның кіші иінінің төменгі бөлігінің жарасы

7. У.Д.З. (бауыр, өт қабы, ұйқы безі). 4.11.2010 ж

Фамилиясы: Фаткулин Виктор

Диагнозы:  

1. Бауыр.

Оң бөліктің биіктігі– 115 мм

Сол бөліктің қалыдығы – 65мм

Бауырдың контуры – тегіс

Жаңғырық құрылымы – ұсақ бөлшекті

Жаңғырық тығыздығы – қалыпты

Қақпа вена – 9 мм

2. Өт қабы.

Пішіні – дұрыс

Өлшемі – 63х18 мм

Жалпы өт жолы 4 мм

2. Ұйқы безі.

Контуры тегіс

Басының өлшемдері – 20

Денесі – 17

Құйрығы – 18

Жаңғырық құрылымы – біртектес

Жаңғырық тығыздығы – қалыпты

Клиникалық диагнозды және оны негіздеу.

Болжам диагноз негізінде:  іштің барлық аймақтарына жайылған ауырсыну, басымырақ төс асты және іштің ортаңғы сызығының оң жағындағы сыздап ауырсыну, тағам қабылдағаннан кейін болатын жүрек айну мен сирек құсулар, асқазандағы ауырлық сезім 

Науқастың анамнезіне сүйене отырып: науқастың айтуы бойынша ауырғанына  екі ай болған, тәбеті төмендеп, ас қабылдағаннан кейін жүрек айнулар мен  құсулар мазалаған, іші өткен, дәрігерге қаралмаған. 28.10.10  күні ішімдік қабылдаған, жағдайы күрт нашарлаған, жедел жәрдем шақырып, 31.10.10  стационарға түскен.

Обьективті белгілерге сүйене отырып: тілі ақ жабынмен жабылған, іші дұрыс формалы, симметриялы, тыныс алу актісіне қатысады. Пальпация кезінде іш бұлшықеттерінің тырысуы,іштің барлық аймақтарына жайылған ауырсыну, басымырақ төс асты және іштің ортаңғы сызығының оң жағындағы сыздап ауырсыну. Ортнер, Кер, Мерфи симтомдары теріс. Құрсақтың тітіркендіру симптомы бар.

Лабораторлы- инструментальді зерттеулер негізінде:

ЖҚА Нв-115г/л, эритроциттер – 3,56х10¹² /л, лейкоциттер – 8,8х10⁹ /л, ЭТЖ-17, қандағы қант -7,0 ммоль/л.

УДЗ зертеуінде ішкі мүшелерде патология жоқ.

ФГДС: асқазанның шырышты қабаты ісінген, гиперемияланған, қатпарлары бұдырланған, існген. Асқазанның  кіші иінінің бойымен ортаңғы бөлігінің үштен бірінде d=1,5 см ойық жара, терең шұңқырмен, фибрин жалқығымен.

Жоғарыдағы мәліметтер негізінде мынандай клиникалық диагноз қойдым:

Асқазанның ойық жарасы, жіті формасы,  асқазанның кіші иінінің ойық жарасы.

Емдеу жоспары:

1. тәртібі – жалпы
2. диета №1

Rp.: Tab.  Omeprazoli 0,02- 0,04 № 20

         D.S. күніне 0,2 граммнан 2 рет ішке қабылдау

Rp.:  Tab. Ventrisoli 0,12 № 8

          D.S. күніне 1 таблеткадан тамақ алдынан

                  30 мин бұрын 3 рет  және төртінші рет ұйықтар алдында бір рет ішке

                   қабалдау

Rp.: Tab. Ranitidini   0,3 № 10

         D.S. күніне 0,15 гр-нан 2 рет ішке қабылдау

Rp.: Tab. Clarithromycini 0,5 № 10

        D.S. күніне бір таблеткадан 2 рет  ішке қабылдау

Қабылдаған ем нәтижелерінде науқастың жағдайы жақсарған.

Күнделік.

9.11.2010ж  ауырған күні: 13 күн ауруханадағы күні: 9 күн

t-36,7⁰С

ТАЖ-22рет   Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта,ауырсыну  ЖСЖ-76 рет сипатына байланысты. Дене температурасы 36,7⁰С, төсектегі қалпы белсенді. Тәбеті жақсы, терісі қалыпты түсте, тілі ылғалды, ақ жабынды бар, шырышты қабықтары өзгеріссіз. Лимфа бездері ұлғаймаған.  Тыныс алу жиілігі 22рет/мин., мұрын арқылы, еркін. Пальпацияда іштің барлық аймақтарына жайылған ауырсыну, басымырақ төс асты және ортаңғы сызықтың оң жағы. Ps – 76 рет/мин. АҚҚ – 110/80 мм.с.б.б.

Болжам: науқастың өмірі жайындағы болжамы жақсы , өміріне еш қауіп төніп тұрған жоқ, жарасы жазылып келе жатыр, ағымы барысында еш патологиялық ауытқулар жоқ. Ауыр көтеруге болмайды, тек жеңіл-желпі жұмыстар ғана.

Науқастың қорытынды диагнозы:

     Клиникада анықталған мәліметтермен, динамикада бақылаған өзгерістермен, салыстырмалы диагнозбен және спецификалық лабароторлық зертеу нәтижелері бойынша мынандай қортынды диагноз қойдым:

Асқазанның ойық жарасы, алғаш анықталған, жіті формасы, кіші иінінің ойық жарасы, перфорация.

Шығару эпикризі.

Науқас, Фаткулин Виктор 31.10.2010 жылы Облыстық аурухананың гастроэнтерологиялық бөліміне келіп түскен.

Түскен кездегі шағымдары: төс асты және ортаңғы сызықтың оң жағындағы сыздап ауырсыну, жүрек айну, сирек құсу, іш өтулер, жалпы әлсіздік;

Жолдама диагнозы:

Лабораториялық және инструментальді зерттеу нәтижелеріне сүйене отырып:

ЖҚА Нв-115г/л, эритроциттер – 3,56х10¹² /л, лейкоциттер – 8,8х10⁹ /л, ЭТЖ-17, қандағы қант – 5,7 ммоль/л.

ФГДС мәліметтеріне сүйене отырып: асқазанның шырышты қабаты ісінген, гиперемияланған, қатпарлары бұдырланған, існген. Асқазанның  кіші иінінің бойымен ортаңғы бөлігінің үштен бірінде d=1,5 см ойық жара, терең шұңқырмен, фибрин жалқығымен.

Дәрілік заттармен ем жүргізілді:

– ПНИ

– Н2 гистаминблокоторлары

– антибиотиктер

– Гастропротекторлар 

Қабылдаған ем нәтижелерінде науқастың жағдайы жақсарған, тәбеті жақсы, көңіл күйі жақсы.

Науқастың жағдайы жақсарды,соңғы анализдері жақсы. Сондықтан мен бұл науқасты ауруханадан шығаруға шешім қабылдадым.