Дуоденалды жара жиі бұлтық (бадана),сирек постбульбарлы ішектің бөлігінде орналасады. Жиі ер адамдарда, астениялық конституциялы жас және орта жаста кездеседі. Дуоденалды жара қатерлі емес. Жара көлемі 1-1,5 см көлемінде болады.Он екі елі ішек жарасы кезінде екі жара бірге кездесуі мүмкін, біреуі он екі елі ішектің алдынғы, ал біреуі артқы қабырғасында орналасқан. Гигантты жара дұрыс емес сопақ түрлі, түбі терең емес, жара дефекті айналасында кілегей қабаты ісінген, гиперемияланған, фибрин шөккен, майда эрозиялар болады. Өзгерістер H.Pylori мен шақырылған қабынуымен байланысты.
Клиникалық көріністері. Асқынбаған он екі елі ішектің негізгі симптом-дары ауырсыну, кекіру, жүрек айну, құсу, қыжылдау, арықтау, ішектің дисфункциясы тән белгілер – аш қарынға, кеш және түнгі эпигастралды ауырсыну. Ауырсыну интенсивтігінің шыңы күннің екінші жартысында, ал түнде бір уақытта болады.Ауырсыну құрсақ қуысының жоғарғы қабатының сызықтан оңға қабырға астында орналасады. Сипаты бойынша висцералды типке (пептикалық, спастикалық) жатады. Пептикалық ауырсыну тағам қабылдауға байланысты. Ол холинолитиктерді, спазмолитиктерді қабылдаған соң ауру сезімі азаяды немесе басылады. Висцералды ауырсынудың пайда болуы жара түбі бұлшықет, субсерозды және серозды қабаттарға жеткенде пайда болады.Ол қабаттар сезімтал сиптоматикалық нерв талшықтарымен иннервацияланған. Пальпацияда локалды ауырсыну пилородуоденалдыаймақта орналасады, жергілікті бұлшықеттің кернеуі мен Мендель симптомы оң мәнді болады.
Құсу, ауырсыну мықында болады, жиі жүрек айнумен басталады.
Қыжыл – төсартылық күйіп тұру сезімі. Жиі тәтті және майлы тағам жегеннен кейін пайда болады. Сілті қабылдаған соң басылады. Қыжылдың генезі эзофагиттің дамыуымен байланысты. Он екі елі ішектің жара ауыруында тәбетінің өзгеруі қышқыл фермент өндірілуінің жоғары болуына байланысты.
Ойық-жара ауруының өршуіне «құмалақ» тәрізді нәжіс тән. Іш қатудың себебі кезбе нервтің гипертонусына байланысты.
Диагностикасы. Асқазан сөлінің секрециясын асқазанды жіңішке түтікпен түтіктеу арқылы зерттеу. Ұзындығы 1,2-1,5 м қалыңдығы 5 мм, диаметрі 2-3 мм түтікті аш қарынға 55-65 см тереңдікке зерттейді (ашқарындық порциясы). Кейін бір сағат ішінде базалды порцияны (сағатты базалды секреция) алынады және энтералды немесе париеталды тітіркендіріп стимуляцияланған асқазан сөлінің порциясын (стимуляцияланған секрецияның сағаттық тітіркенуі) алады. Негізінен аш қарынға гиперсекреция мен асқазан сөлінің қышқылдығының жоғарылауы тән. Дуоденалды жараға қышқылдықтың төмен болуы мен анацитті жағдай тән емес. Базалды және стимуляцияланған қышқылдықтыңжоғарылауы дуоденалды жараға тән. ВАО (базалды қышқыл өнімі- basal acid output) және МАО (максималды қышқылды өнім – maxmal acid output)- жараны диагностикалауда бағалы әдіс.
Он екі елі ішектің жарасының ретгенологиялық белгісі «ниша» симптомы.Бари ішілік дақ асқазан мен он екі елі ішектің алдыңғы немесе артқы қабырғасында орналасқанда болады.
Басқа дақтық түріне ауырсыну нүктесі, пилорустің спазмы, барийдің ұзақ ұсталып қалуы (6 сағатқа дейін), асқазан циркулярлы спазмы,перистальтиканың күшеюі, асқазан сөлінің мөлшерінің көп болуы, буылтықтың (бадана) деформациясы тән. Дуоденалды жара асқазанның моторикасын күшейтеді. Жылдамдығының және эвакуация сипатының мөлшерлік бағалау үшін диагностикалық радионуклеидті гастросцинтеграфия зерттеуі жүргізіледі. Гастродуоденалды жараларды асқазанның басқа ауруларымен дифференциалды диагностика жүргізу керек. Эпигастралды және көкеттік жарықтармен, көкеттік өңештің тесігінің жарығымен, іштің ақ сызығы жарығымен, панкреатит, холецистит, гепатит, созылмалы аппендицит, Меккель дивертикулы ауруларымен жүргізуіміз керек.
Хирургиялық емді он екі елі ішектің консервативтік емінің әсерлігіне байланысты, өршу жиілігі мен асқынулардың даму қатеріне байланысты таңдайды. Алғаш рет жара ауруы диагнозы қойылса, медикаментозды ем тағайындалады. Ал жара емге көнбей, жылына 3-4 рет өршісе, баяу жазылса, қан кетулер қайталанса, жараны тіккеннен кейін өршісе, жұмысқа қабілеттілігін төмендетсе, алғашқы 1-2 жылдары оперативті ем қолданылады.
Асқазан мен он екі елі ішектің жара ауруында этиологиялық, патогенетикалық, кешенді, дифференциацияланған, жекелеген жараның типіне, өршу кезеңі мен ремиссиясына байланысты жүргізіледі.
Өршу кезеңінде – қатаң төсектік режим, 5 реттік тамақтану, буға дайындалған майсыз, қуырылмаған, ащы емес тағамдар кіреді.Шылым шегу, ішімдік ішу, тұздалған, қақталған тағамдарды, стероидты емес қабынуға қарсы препараттарға (аспирин, волтерен, бутадион, индометацин және тағы басқа) тыйым салынады. Нерв жүйесіне әсер ететін седативті, ұйқы шақыратын препараттар, холинолитиктер: атропин, платифиллин, но-шпа, бензогексоний,ганглерон, метилдиазил қолданылады.
Ауру сезімін басу үшін новокаинды ішке қабылдайды, новокаинды блокада жасалады, аналгинді б/е, көк тамырға енгізеді. Сілтілеу терапиясы қолданылады. Натрий гидрокарбонаты, магний карбонаты, натрий сульфаты, сілтілі минералды сулар, алюминий тотығының гидраты немесе глинозем сулы ерітінді түрінде, викалин, алмагель қолданылады.
Асқазанның кілегей қабатына әсер ететін заттар: күміс нитраты, висмут нитраты, бентонит қолданылады. Витаминдерден – аскорбин қышқылы, В1 витамины, А витамині, биогенді стимуляторлардан – пелоидин, алоэ экстракты, фибс, Филатов сарысуы қабылданылады. Гормоналды терапияға: экстрон, синэстрол, прогестерон, метилтестерон, пентоксил, метилурацил кіреді.
H.Pylori-мен күресу антибиотиктер (кларитро-мицин+амоксициллин) немесе де-нолды амоксицисиллинмен және метродиназолды, тұз қышқылын өндірілуін тежеу үшін (омепразол, ренитидин, фамотидин) тағайындалады. Жақсы нәтижеге жету үшін, рН ты 4,0-6,0 деңгейде ұстап тұрғанда ғана болады.
Физиотерапия –УВЧ терапия, жара аймағына диатермия, асқазан аймағына парафинды аппликация жасалады.
Алғаш анықталған жарада- медикаментозды ем ерте басталып, адекватты болса, тұрақты ремиссияға жетуге болады.
Жараға қарсы ұстап тұрушы үздіксіз терапияға көрсеткіш:
1) үздікті емдеу курсының нәтижесіздігі, өршу беруі жылына 3 рет;
2) асқынулардың болуы (қан кету, перфорация); эрозивті рефлюкс-эзофагит, күрделі тыртық өзгерістері.
Хирургиялық емге көрсеткіш- созылмалы асқазан және он екі елі ішек жара ауруы болып табылады. Хирургиялық емге абсолютті көрсеткіш асқазанның шыға берісінің стенозы, пенетрациялаушы және коллезді жаралар,перфорация, қан кету, жараның қатерлі ісікке айналуы.
Салыстырмалы көрсеткішке:
1) консервативті емнің сәтсіздігі, жиі өршуі;
2) ұзақ жазылмайтын ойық-жаралар;
3) қан кетудің қайталануы;
4) коллезді, пенетрациялаушы жара, 4-6 ай адекватты ем нәтижесінде тыртықтанбаған жаралар;
5) перфорацияланған жараны тіккеннен кейін өршуі;
6) асқазан сөлінің жоғарғы қышқылдығы кезіндегі көптеген жаралар.Сонымен қатар, оперативті емге көрсеткіш болып, ұзақ уақыт (2 жыл) жүйелі ем қабылдаған, жарасы асқынбаған, бірақ ауырсыну синдромы күшті және клиникалық көрінісі ауыр дәрежесі болып табылады. 1-2 ай стационардағы адекватты ем жазылуға алып келмесе, емнің хирургиялық түрін қолдануды шешу керек.
Казіргі кезеңде басты хирургиялық емнің тәсілі – асқазан резекциясы.
Ең бірінші резекцияны Пеан жасаған. Ол асқазан тұқылын он екі елі ішекпен анастомоз жасады. Бұл тәсіл кең қолданылуда. Кейіннен, анастомоз салу кезінде қиындықтарғабайланысты және тігістің әлсіздігіне байланысты, операцияның басқа вариантын қолданды. Оны Экк негіздеген. Ол асқазан резекциясына он екі елі ішекті қосты. Операция қышқылдық-пептикалық факторды жоюға бағытталған және деасқазан-ішек жолының төменгі бөлігінен тағамның өтуін жеңілдетуге жағдай жасалынған. Ол түрлі тәсілдермен жүзеге асырылады.
1) Асқазанның ⅔ бөлігінің резекциясы- асқазанды кіші иірімі-нен өтетін сызық бойымен өңештен 2,5-3 см дисталды, яғни, асқазанға өткен жерінде а. gastrica sin(ramus transverses) тармағынан; ал үлкен иірілімінде оң және сол асқазан-шарбылық артерияларының қосылған жерінде жасалады, ол көкбауырдың төменгі полюсіне сәйкес келеді.
2) Асқазанның ¾ бөлігінің резекциясы – кіші иірімнен өңештен 1-1,5 см дисталды, ал үлкен иірілімінен көкбауырдың төменгі полюсінен сол жақ асқазан-шарбылық артериясының екі асқазандық тармағымен бірге резекциялайды.
3) Асқазанның ½ бөлігінің резекциясы – жоғарғы шекарасы кіші иірім бойында сол жақ асқазан артериясының екінші тармағының келетін жерінен, үлкен иірімі бойында оң және сол жақ асқазан шарбылық артерия-ларының бірігетін жерінен; тө-менгі шекарасы – он екі елі ішектің жара орналасқан жерінен жоғары.
4) Асқазанның антралды пилорикалық бөлімінің резекциясы сақтаушы операцияларға жатады. Резекцияның жоғарғы шекарасы асқазанның бұрышынан өтеді, төменгі шекарасы асқазанның ½ – ¾ бөлігі. Дуоденалды жарада антрумға резекция ваготомиямен толықтырылады.
Асқазан сөлінің қышқылдығы қаншалықты жоғары болса, резекция деңгейі соншалықты жоғары болады. Субтоталды резекцияны асқазанныңкіші иірімімен, ал үлкен иірімінде көкбауырдың төменгі полюсы мен асқазан артериясының қысқа бір тармағынкесуменшектеледі. Тоталды-субтоталды резекция кардийсызғышпен – көкбауырдың жоғарғы полюсі мен жасалынады (К.Д.Сапожникова сызығы).
Асқазанның экономды резекциясы мен кезбе нервтің бағанасын немесе тармақтарын кесу (антрумэктомия) секрециялық вагалды және гуморалды фазасын тежеп, резервуарлы функциясын сақтап қалады. Жиі келесі оперативті тәсілдер қолданылады:
а) бағаналық ваготомия пилоропластикамен (Гейнеке-Микулич,Финней, Жабуле бойынша) немесе дуденопластикамен;
б) ваготомия, антрумэктомия, Бильрот-1, Бильрот 2 немесеРу бойынша;
в) селективті проксималды ваготомия;
г) асқазан резекциясы; д)гастрэктомия.
Бұрын асқазанның 2/3 бөлігін алғаннан кейін міндетті түрде көлденең ішектің артынан гастроеюналды анастомоз қысқа ілмеккесалынады (Бильрот-2 бойынша Гофмейстер-Финстерер модифи-кациясымен). Көп жағдайда он екі елі ішек құрамы асқазанға рефлюкс тудырады. Олрефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастриттің дамуына алып келеді.
Хирургтар анастомозды ұзын ілмекте көлденең ішектің алдында салуды дұрыс көреді. Алып келуші мен алыпкетуші ілмектер арасындаэнтероанастомоз салады, ол рефлюкстің болуын тежейді (Бальфур бойынша). Соңғы жылдары Ру ілмекте гастроеюналды У-анастомоз салуды жөн көреді. Қысқа ілмектегі көлденең ішек артылық гастроеюналды анастомозды (Гофмейстер-Финстерер бойынша) көптеген хирургтар ескі тәсіл деп санайды, себебі, өт пен ұйқы безі сөлінің тұқылға рефлюксін тудырады. Нәтижесінде резекциядан кейінгі синдромдар ауыр түрде дамиды.
Резекцияның кемшілігі пилорустың қақпақшалық аппаратының бұзылуы, ол аз кезінде дуоденалды-гастралды рефлюкс, сілтілі рефлюкс-гастритке алып келеді.
Өт пен ұйқы безі сөлінің рефлюксін азайту үшін асқазан резекциясын пилорикалық қысқыш сақтауымен (Шалимов-Маки, Саенко-Горбошко және тағы басқа) әдісін жасайды, немесе клапанды анастомозды жіңішке ішекпен салады (Я.Д.Витебский, И.Я.Макшанов бойынша). Созылмалы дуоденалды өтімсіздік кезінде бағаналы ваготомия антрумэктомия гастродуоденалды операция қолданылады. Казіргі кезде пилоропластикасызселективті проксималды ваготомия стандартты операция болып табылады. Асқазанды дренаждаушы (кәріздеуші) операциялар пилорустың стенозы болса (пилорустың пластикасы Гейнеке-Микулич, асқазан-он екі елі ішек Жабуле арқылы), селективті проксималды ваготомиямен бірге қолданылады.
