Іріңді плеврит немесе плевра эмпиемасы –өкпеқап қуысында іріңді экссудат жиналуымен сипатталатын плевраның париеталды және висцералды жапырақшаларының қабынуы. Эмпиеманың ағымына байланысты жедел және созылмалы түрлерін ажыратады.Плевраның созылмалы эмпиемасы –-пиопневмоторакспен асқынған өкпенің жедел іріңдіктерінің нәтижесіз емінің салдары. Плевра эмпиемасы жиі бір жақты болады және өкпеқап қуысыныңтөменгі немесе артқыбөлімдерінде орналасады.
Этиологиясы және патогенезі. Плевра эмпиемасы жиі өкпенің іріңді ауруларының асқынуы болып табылатынекіншілік ауру. Біріншілік плевра эмпиемасы кеуде торының өтпелі жарақаттарында немесе сирек инфекцияның гематогенді енуі нәтижесінде дамиды.Эксудативті плевриттің гематогенді түрлеріне туберкулезді және ревматикалық плевриттерді жатқызады.Кейде плевра эмпиемасы кейбір жедел іріңді (баспа, аппендицит) және инфекциялық аурулардың (тиф, скарлатина, қызылша)нәтижесінде дамиды.Өкпе ауруларының ішінде іріңді плевриттердің патогенезінде 9-11%-ын өкпе абсцестері алады.Жиі іріңді плеврит пневмониямен байланысты болады. Плевра эмпиемасының дамуына қолайлы жағдайды қанның жиналуы (гемоторакс) жасайды. Микробты флора әртүрлі:пневмококктар,стафилококктар,стрептококктар, ал өкпе абсцесі немесе гангренасының жарылуында шірінді флора және протейлер.
Эмпиеманың бастапқы сатысында эксудаттың белгілі бөлігі сорылады. Плевра бетінде тек фибрин қалады.Кейінірек париеталды плевраның лимфалық саңылаулары фибринменбітеледі,ісінумен басылады.Өкпеқап қуысындағы сорылу аяқталады,экссудат жиналады, ол өкпені басады және көкірекаралық мүшелерін ығыстырады,тыныс алу және жүрек-қантамыр қызметтері бұзылады.Қабыну үрдісі интерлейкин,тромбоциттерді белсендіретін фактор,өсу факторларын бөлетін жасушалардың гипербелсенділігімен байланысты. Интерлейкиндер және басқа медиаторлар қорғаныс факторынан агрессия факторларына айналады,қабыну үрдісі үдей түседі, ағза интоксикациясы жоғарылайды, өмірге маңызды ағзалардың дисфункциясы дамиды.
Үрдістің таралуына қарай плевра эмпиемасының тоталды және шектелген түрлерін ажыратады.Өкпеқап қуысындағы қабыну үрдісі экссудациямен және түскен фибрин әсерінен плевра беттерінің жабысуымен сипатталады,осы кезде шектелген плевра эмпиемасы түзіледі. Шектелген эмпиеманың келесідей орналасқан жерлері болады: базалды, косталды,медиастиналды,апикалды және бөлікаралық плевра эмпиемалары.Егер инфицирлену алдын-ала жабысудан бұрын болса,онда тоталды эмпиема түзіледі, ол өкпе ателектазымен және көкірекаралық мүшелерінің қарама-қарсы жаққа қарай ығысуымен үйлеседі. Экссудат серозды,геморрагиялық,фибринозды,іріңді және шірінді сипатта және аралық формаларында болуы мүмкін:серозды-фибринозды,фибринозды-іріңді және т.б.
Ең көп морфологиялық өзгерістер плевра жапырақшаларының төменгі бөліктерінде,плевра синустарында кездеседі.Өкпеқап қуысында экссудат ұзақ уақыт болғанда өкпе тінінде және плевра жапырақшаларында қайтымсыз өзгерістер дамиды. Іріңді экссудат сорылмайтындықтан,ол бронхқа өтуі немесе кеуде торы тіндерін бұзуы мүмкін.
Плевра эмпиемасының бірнеше жіктемелері бар:
В.И.Маслов жіктемесі (1976ж.)
Клиникалық ағымына байланысты плевра эмпиемасының жедел және созылмалы түрлерін ажыратады.
А.Жедел(ауру ұзақтығы 8 аптаға дейін).
Б. Созылмалы(ауру ұзақтығы 8 аптадан көп уақытқа созылады).
І.Экссудаттың сипатына байланысты:а)іріңді; б)шірінді.
ІІ.Микрофлораның сипатына қарай:
а) спецификалық (туберкулезді, саңырауқұлақты);
б) спецификалық емес (стафилококкты,диплококкты,анаэробты және т.б.);
в)аралас инфекциямен шақырылған.
ІІІ. Үрдістің таралуына байланысты:
а) еркін эмпиемалар: тоталды, субтоталды;
б)шектелген.
IV.Орналасуына байланысты шектелген плевра эмпиемаларын:
а)қабырға (маңындағы);
б) базалды (көкет пен өкпе беті арасында);
в) интерлобарлы (бөлікаралық жүлгеде);
г) апикалды(өкпе ұшында орналасқан); парамедиастиналды (көкірекаралықта орналасқан);
е)көпкамералыдеп бөледі.
- Плевра эмпиемасының себебі болған өкпедегі патологиялық үрдістің сипатына қарай:
а) парапневмониялық(эмпиема мен пневмонияның үйлесуі);
б) өкпедегі деструктивті үрдіспен бай-ланысты(іріңдік,өкпе гангренасы);
в)метапневмониялық(абакте-риалды парапневмониялық плевриттің немесе гидроторакстың іріңдеуі) .
VI.Қоршаған ортамен байланысуына байланысты: а) жабық,қоршаған ортамен байланыспаған; б) бронхоплевралды немесе плевра терілік жыланкөздері бар ашық эмпиемалар.
Г.И.Лукомский жіктемесі (1976ж.).
1.Клиникалық ағымына байланысты:іріңді- –резорбтивті қызба және іріңді- – резорбтивті қажу.
- Түріне байланысты: өкпе тінінің деструкциясынсыз плевра эмпиемасы және өкпе деструкциясымен бірге өтетін плевра эмпиемасы.
- Патогенезіне байланысты:мета- және парапневмониялық,жарақаттан кейінгі,метастатикалық және симпатикалық.
- Таралуына байланысты: шектелген (үрдіске бір ғана қабырғасының қосылуы); таралған (үрдіске екі немесе одан көп қабырғаларының қосылуы); тоталды (бүкіл өкпеқап қуысының зақымдалуы).
5.Өкпенің қысылуына байланысты дәрежесі:І(өкпенің 1/3-і қысылған); ІІ(өкпенің 2/3-і қысылған); ІІІ(өкпенің толық қысылуы).
6.Жедел және созылмалы.
Клиникалық көріністері. Ауру ағымына интоксикацияның тез үдеуі, қалтыраумен өтетін дене температурасының жоғары деңгейлерге дейін көтерілуітән. Кеуде торында қатты ауру сезімі байқалады,тыныс жиі және беткей болады. Науқас отыруға бейім болады. Беттің гиперемиясы, температураның жоғарылауы, пульстің жиіленуі байқалады.Кеуде торы зақымданған аймақта тыныс алудан қалады. Дауыс дірілі әлсіреген, тыныс шулары өткізілмейді. Перкуторлы дыбыстың қиғаш(Демузо сызығы) немесе горизонталды(өкпеқап қуысында бос газ және ауа болғанда)тұйықталуы анықталады.Көп мөлшерде іріңнің жиналуы көкірекаралықтың сау жаққа қарай ығысуын және сау өкпенің басылуын туғызады.Сол себепті сау жақтағы омыртқа жанында үшбұрыш пішінді перкуторлы дыбыстың тұйықталуы байқалады (Грокко–Раухфусс үшбұрышы). Апикалды эмпиемада қолдың және бұғана үсті аймағының ісінуін, плексит құбылыстарын, Бернар-Горнер синдромын анықтауға болады.Базалды плевритте ауру сезімі кеуде торының төменгі бөліктерінде,құрсақтың жоғарғы бөліктерінде орналасады.
Диагностика. Қанда лейкоцитарлы формуланың солға ығысуымен лейкоцитоз(15000–30000), ЭТЖ-ның жоғарылауы, зәрде – нәруыз және цилиндрлер анықталады.
Әртүрлі түрлері,көлемді және шектелген қараю анықталады. Плевра эмпиемасының асқынулары:емделмеген эмпиемада ірің париеталды плевра,қабырғааралық бұлшықеттер және теріасты талшық арқылы шығады,кейде теріні жарып,сыртқа қарай жол табады,қабырғалардың остеомиелитін және хондритін,бронхо-плевралды жыланкөздер туғызады.
Тоталды эмпиемада пункцияны артқы аксилярлы сызықпен алтыншы және жетінші қабырғааралықтарда жасайды.Пункция міндетті түрде герметикалық жағдайда жасайды, ол үшін пункци-онды ине мен шприцтің арасына арнайы шүмек немесе резина түтік қойылады,бұл өкпеқап қуысына ауа өткізбеу үшін жасалады.
Шприцті алғаннан кейін түтікті қысады.Ине белгілі калибрлі және ұзындықта болуы тиіс(8-10см),себебі басқаша жағдайда іріңдікке дейін жетпеуі мүмкін.Сұйықтықты вакуум- сорғышпен немесе Жане шприцімен сорып алады.Бір алғанда, жүрек қызметі және тыныс бұзылмас үшін800–-1500 мл-ден көп емес сұйықтық алу керек. Іріңді шығарғаннан кейін қуысты химиопрепараттар көмегімен(фурагин, диоксидин, фурациллин) жуады және микрофлора сезімталдығына байланысты таңдап алынған антибиотиктерді енгізеді. Жазылу әсерінен плевра жапырақшалары бір-біріне жақындайды, эмпиема қуысы жойылады. Рационалды антибиотикотерапия (жергілікті және жалпы) тағайындалады.Аэробты да,анаэробты да микрофлораны жоятын кең спектрлі антибиотиктер: цефалоспориндер (фортум-цептазидим), карбапе-немдер (тиенам, имипенем, т.б.), метронидазол, ұстап тұрушы терапия, қан және қан алмастыратын препараттар, жүрек-қантамыр препараттарын құю,белсенді тамақтандыру.
Бюлау бойынша өкпеқап қуысын дренаждау:
Еркін эмпиемаларда өкпеқап қуысын үнемі екі түтік арқылы жуады (плевралық лаваж). Асептикалық сұйықтықты артқы – төменгі түтік арқылы енгізеді(7–-8 қабырғааралық), ал алдыңғы жоғарғы түтік арқылы сорып алады(2-қабырғааралықтағы).2–-3 күннен кейін екі түтіктен де сұйықтық сорылады,өкпе толық жазылады.
Хирургиялық ем. Торакотомия қабырға резекциясымен бірге орындалады, өкпеқап қуысының санациясы және дренаждалуы тек үлкен секвестрлержәне ұйыған қан ұйындылары болғанда жасалады. Бірнеше аймақта шектелген эмпиема болғанда бейнеторакоскопия тағайындалады; ол арқылы бөлінген фибрин толық алынады,шектегіш шварталар жойылады, антисептиктермен өкпеқап қуысы жуылады және дренаждалады.
Егер өкпе плевралық тыртықтармен жабылған болса,онда өкпенің жазылуы мүмкін емес, сол себепті өкпенің ерте декортикациясы көрсетілген (торакотомия арқылы өзгерген вис-цералды плевраны,жабыспаларды,шварталарды алып тастау),бұл өкпенің тез жазылуына және өкпеқап қуысының облитерациясына әкеледі.
Созылмалы плевра эмпиемасындағы күрделірек операция – плеврэктомия – висцералды және париеталды шварталарды алып тастау.Ол үшін 5–-6 қабырғааралық бойымен кең ену жолын алады(парастерналды сызықтан жауырын сызығына дейін). Тұйық немесе өткір жолмен плевраны кеуде торынан,көкеттендан және көкірекаралық стриктураларынан бөледі. Эмпиема қабын вис-цералды швартамен бірге өкпеден бөліп,алып тастайды.Егер қабырғааралықтар айқын тарылған болса, онда бір қабырғаны резекциялайды. Бронхо-плевралық жыланкөздері бар науқастарға өкпе резекциясын және пневмонэктомия жасайды.
Ең ауыр операциялардың бірі – плевропульмонэктомия болып табылады. Себебі, созылмалы плевра эмпиемасы бар науқастарда өкпенің тоталды зақымдануы да болады.
Қалдық қуыстардың созылмалы эмпиемаларында пульмо-нэктомиядан кейін әртүрлі операциялар жасалады:трансторакалды плеврэктомия және негізгі бронх тұқылын тігу, негізгі бронх тұқылының транстерналды трансперикардиалды окклюзиясы және торакопластиканың басқа түрлері.
