Өкпе іріңдігі дегеніміз –жиі сегмент шекарасында өтетін,бір немесе бірнеше іріңге толы қуыстардың және перифокалды инфильтраттың пайда болуымен сипатталатын тіннің некротикалық аймақтарының іріңді ыдырауы. Өкпе гангренасы – өкпе тінінің белгілі аймағыныңсеквестрацияға бейімділігі жоғары және өкпенің босамаған тіндерінен шекаралануға қабілеттііріңді-шірікті некрозы,сол себепті оны шектелген гангрена ретінде қарастырады. Өкпенің іріңді деструктивті үрдістерінде басты орынды вирусты инфекция алады,олөкпе гангренасы және абсцесімен ауыратын науқастардың жартысында анықталады.Жиі А тұмауының вирустары,паратұмау вирустары және аденовирустар бөлініп алынады.
Этиологиясы және патогенезі. Инфекция бастамасының себебіне және ену жолына байланысты метапневмониялық,гематогенді-эмболиялық, лимфогенді, аспирационды және жа-рақаттық абсцестерді ажыратады.
- Метапневмониялық абцестер грипптік бронхопневмонияның ағымын ауырлатады.
- Гематогенді-эмболиялық абсцестер тромбофлебиттің,септика-лық эндокардиттің, остеомиелиттің және басқа аурулардың сал-дарынан дамиды.
- Лимфогенді жол.Өкпеге инфекцияның лимфа ағымымен өтуі баспада,медиастениттерде,көкетасты абцесстерде байқалады.
- Аспирационды іріңдіктер бөгде заттар,операция кезінде және операциядан кейінгі ерте кезеңде асқазан құрамындағылар бронхтарға түскенде дамиды.
Жарақаттық абсцестер жиі оқ жарақаттарыкезінде кездеседі.
Ағымына қарай өкпе абсцестері жедел және созылмалы деп бөлінеді. Жедел аурулардың созылмалы ағымға өтуі емнің толым-сыздығына байланысты.
Ең тиімді жіктеме В.С.Савельев және Е.Г.Григорьевтың жіктемесі болып табылады(2004ж.):
- Этиологиясына байланысты:
- Жарақаттан кейінгі;
- Гематогенді;
- Аспирациялық
- Пневмониядан кейінгі.
- Клинико-морфологиялық сипатына сәйкес:
- Жедел іріңдік:
а)жалғыз;
б)бірнеше.
2.Өкпе гангренасы:
а)шектелген;
б)жайылмалы.
III. Асқынуларына байланысты:
- блокталған іріңдік;
- плевра эмпиемасы;
а)бронхоплевралды қатынаспен;
б)бронхоплевралды қатынассыз.
- өкпелік қан кету;
- өкпелік сепсис.
Өкпе абсцестерінің жіктемесін жеке қарастырып өткен жөн.Оларды жедел және созылмалы деп бөледі (соңғысының ұзақтығы: 2-–3 ай) .
Клиникалық көріністері. Клиникалық ағымы жедел абсцестердің даму фазасына байланысты. Бірінші фазада – өкпе тінінің некрозы және абсцестің қалыптасуы байқалса,екінші фазада сәйкес бронхқа іріңдіктің жарылуы байқалады.
Бастапқы кезеңде абсцестің клиникалық көрінісі бронхо-пневмонияға ұқсас. Ауру жедел басталады,дене қызуы 38–40°–қа дейін көтеріледі,бас ауырады,қалтырау,кеуде торында ауру сезімі,ентігу,тахикардия пайда болады. Аталған белгілердің айқындалу дәрежесі үрдістің таралуына және ағзаның қорғаныс функцияларының жағдайына байланысты.
Тындағанда зақымданған аймақта қатаң тыныс анықталады.Кей жағдайда крепитацияланған сырылдар және плевраның үйкеліс шуын естуге болады,ал зақымданған аймақта перкуторлы дыбыс қысқарады. Рентгенограммада және компьютерлік томограммада осы кезеңде зақымданған өкпеде гомогенді қараю,қабыну инфильтраты анықталады.
Екінші кезеңіндеіріңдік бронхқа жарылғанда, тимпаникалық өкпелік дыбыс,металл өңді ылғалды сырылдар анықталады. Бронхқа ірің жарылғанда, науқастар көп мөлшерде қақырық бөледі (ауыз толтыра). Сонымен қатар, анаэробты инфекцияның барлығын дәлелдейтін жағымсыз иістің пайда болуы тән. Абсцесте тәулік бойына науқас 200–-250 мл.қақырық бөледі,бірақ ол 1000 мл-ге дейін,ал гангренада тіпті, одан да көп мөлшерге дейін көбейеді.
Қақырық шыны ыдыста тұрғанда үш қабат түзеді: төменгісі – ірің мен детриттен құралған,ортаңғысы – серозды сұйықтық, ал үстінде– ірің аралас көпіршікті шырыш.Рентгенограммадан осы кезеңде айқын горизонталды деңгейдегі сұйықтығы және ауасы бар іріңдік қуысына тән қараю ортасында ағару аймағынкөруге болады. Абсцестің айналасында өкпе тінінің инфильтрациясы байқалады.
Қақырық түскеннен кейін және қажетті шараларды қолданғаннан кейін науқастың жағдайы жақсарады: дене қызуы қалыпты деңгейге түседі, тәбеті, ұйқысы түзеледі. Рентгенограммада:қуыстың азаюы немесе толық жоғалуы,перифокалды инфильтраттың сорылуы. Абсцестің жойылу үрдісі қолайлы ағымда 1-2 айға созылады. Кейде ауру созылмалы ағымға өтеді. Егерқақырық жақсы шықса,онда температура онша жоғары болмайды,ал ірің іркілсе,онда температура жоғары болады,ал интоксикация белгілері айқын болады.
Рентгенологиялық зерттеу кезінде қуыс қабырғасының қалыңдауын анықтауға болады. 2 ай өткеннен кейін іріңдік сұйықтық деңгейі бар дөңгелек қуыс ретінде көрінеді,сонымен қатар, өкпе инфильтрациясы байқалады. Жедел өкпе абсцесінің болжамы уақытында ем жүргізілсе, жайлы болып табылады.
Созылмалы абсцестерде болжам,көп жағдайда,жайсыз.Әсіресе, бұл үлкен абсцестерге,бронхиалды ағашы толық зақымданған блокталған абсцестергеқатысты. Өкпенің бірнеше абсцестері басқаларына қарағанда,ауыр өтеді.Олар,көпшілік жағдайда,метапневмониялық болады,деструктивті пневмония фонында пайда болады.Инфекция қоздырғышы жиі алтынды стафилококк немесе грамтеріс таяқша болып табылады.
Диагностикасы. Өкпенің деструктивті өзгерістерінің диагностикасы клиникалық, зертханалық және микробилогиялық зерттеу мәліметтеріне,рентгенологиялық зерттеу және фибробронхоскопия нәтижелеріне негізделеді. Деструкция ошақтарының қалыптасу фазасын және өкпе секвестрлерін анықтау үшін компьютерлік томографияны, іріңдікографияны (деструкция қуысына транс-торакалды жолмен суда еритін рентгенконтрасты препараттарды енгізу) жасайды. Егер іріңді ошақ кеуде қабырғасына жақын орналасса,онда ультрадыбысты бақылау арқылы оның пункциясын жүргізуге болады.
Емі. Өкпенің жедел іріңді-деструктивті аурулары бар науқас-тарға кешенді қарқынды терапия жүргізіледі,оның құрамына ыдырау қуыстарының нәтижелі дренаждалуы,антибактериалды терапия (антибиотиктерді бөлінген микрофлораның сезімталдығына сәйкес таңдайды), волемиялық бұзылыстар коррекциясы,дезинтоксикациялық терапия, соның ішінде плазмофорез, қанды натрий гипохлориді көмегімен тікелей емес тотықтыру, қанныңУКС-і, иммунокоррекция енеді, көрсеткіштер бойынша,- парентералды тамақтандыру және қан компоненттерінің инфузиясы,жалпы қуаттандыратын терапия тағайындалады.
Қан қақырғанда немесе өкпелік қан кету жағдайында науқасқа жартылай отырған қалып береді,кодеин,промедол,кальций хлоридін,викасол,аминокапрон қышқылын,қан құю тағайындалады. Егер қан кету жақын арада тоқтамаса,ал қан кету айқын болса,онда өкпе резекциясын жасауға тура келеді.
Кешенді емнің маңызды құрамдас бөлігі – диета.Тағам тез игерілетін,әртүрлі,витаминдерге(әсіресе, С витаминіне)және нәруызға бай,ал жалпы калориялылығы -3000-4000 кал-дан аз болмауы керек.
Бронхиалды ағаштың ең қарапайым дренаждау әдісі –постуралды дренаждау болып табылады,ол арқылы дренаждаушы бронхтардың өткізгіштігі қалыптасады және қақырық түсуі оңайланады.Егер үрдіс артқы сегменттерде орналасқан жағдайдаіріңнің шығуына науқастың жатқызылған қалпы жақсы көмектессе,базалды сегменттердің абцестерінде дененің жоғарғы бөлігі төмен орналасқаны жөн.Постуралды дренаж таңертең және кешкісін,ұйықтар алдында жүргізілуі тиіс.
Абсцесті дренаждайтын бронхтардың өткізгіштігін қалпына келтіру үшін олардың кешенді санациясы жүргізіледі,олардың ішінде басты рөл бронхоскопияға тиісті. Алдын-ала жасалған рентгенологиялық зерттеу мәліметтерін ескеріп,фибробронхоскопия жасау арқылы іріңді ошақты дренаждайтын бронхтың катете-ризациясын жүргізіп,қуысын жуып,антисептиктер,антибиотиктер және протеолитикалық ферменттер енгізуге болады.Қажет болса,емдік бронхоскопияны бірнеше рет жасайды,бұл жақсы нәтиже береді.Қақырық жақсы түсуі үшін қақырық түсіретін препараттарды,емдік дене шынықтыруды,физиотерапиялық емді тағайындайды.
Іріңдік нашар дренаждалса,онда бронхоскопиямен қоса, бронх қуысының катетеризациясынжүргізеді.Арнайы қысқыштардыңжәне щеткалардың көмегімен субсегментарлы бронхтардың буждауы және абцесс қуысына катетер енгізуді жүзеге асыруға болады.Катетер іріңнің қуысында 7-10 күн тұрады, антибактериалдық, антисептикалық заттарды және протеолитикалық ферменттерді енгізу арқылы санация жүргізіледі.
Егер іріңдікті босату мүмкін болмаса,онда Мональди бойынша абсцестің транспариеталды дренаждалуы жасалады.Оны УДЗ және КТ бақылаумен орындау қауіпсіз және қолайлы болып табылады.Манипуляцияны жергілікті анестезиямен арнайы троакар және катетер көмегімен жасайды.Құрамындағы заттан босатқаннан кейін іріңдіктің қуысын дренаждайды. Дренаж арқылы дәрілік заттар енгізіледі,іріңді қуыстардың лаважы жүзеге асырылады.
Сонымен қатар, тері арқылы іріңдік қуысын пункциялау жүргізіледі.Пункция жасайтын орынды рентген бақылау арқылы немесе УДЗ арқылы белгілейді.Науқастың отырған қалпында,жергілікті анестезия жасай отырып,кеуде қабырғасының пункциясын жасайды және иненің көмегімен абсцестің қуысына түсуге тырысады.Инені баяу енгізе отырып,новокаин ерітіндісін жібереді.Қуысқа иненің енуі құлау сезімінің пайда болуымен және іріңнің ине арқылы ағуымен білінеді.Іріңді толық аспирациялайды және кейін қуысқа антисептиктер мен антибиотиктер енгізіледі.Науқас бірден көп мөлшердеқақырық және дәрілік заттарды қақырады,бұл абсцесті дренаждайтын бронх өткізгіштігінің қалыптасқандығын білдіреді.
Пункцияны бір күннен кейін 5-10 ретбронх өткізгіштігі толық қалыптасқанға дейін жасайды,одан кейін дәрілік заттарды интратрахеалды енгізеді. Пункциямен емдеу тиімді,бірақ кей кезде асқынулар беруі мүмкін(пневмоторакс,плевра эмпиемасы),сол себепті ол тек іріңдік қуысын санациялай алмағанда жүргізілуі тиіс. Ірі абсцес-терде трансторакалды дренаждау жасалады. Жоғарыда аталған әдістермен жүргізілетін консервативті терапия 1-1,5 ай жүргізіліп,жақсы нәтиже береді.Бірақ кейбір науқастарда 6-12 айдан кейін ауру қайта қайталанып,ауру созылмалы ағымға өтеді.
Созылмалы,рецидивтеуші абсцестері бар науқастарға опера-тивті ем қолданылады,себебі, оларды консервативті жолмен емдеу нәтижесіз болып табылады.Операцияға көрсеткіштер уақыт өте келе өзгерді. 50-жылдардың аяғына қарай жедел абсцесі бар науқастардың 20–-25%-на пневмотомия жасалып,ол 80% жағдайда жақсы нәтиже берген.Қазіргі кезде оны консервативті жолмен бронхтың өткізгіштігін қалыптастыра алмаса және науқастың дене қызуы жоғары болса,ал резекция үлкен қауіп төндірсе, жасайды.Операцияны жергілікті анестезиямен,абцестің үстіндегі бір немесе екі қабырғаны резекциялау арқылы жүргізеді.Өкпені «іріңге қарай» пункциялайды,және іріңді алғаннан кейін іріңдікті ине бойымен өкпені тіле отырып ашады.Абсцестің қуысын және қабырғысын некротикалық тіндерден тазартады,қуысқа дренаж енгізеді және Вишневский майы бар тампондармен толтырады.Дренажды Бюлау дренажына ұқсатып,банкіге дезинфекциялық ерітіндіге салады.Іріңдік терең орналасса және плевралды қуыста жабыспалар болмаса,онда өкпені париеталды плевраға тігіп,тек екінші кезеңде ғана іріңдікті ашады.Қазіргі заманғы анестезиологиялық қамсыз-дандырудың және кешенді емдеудіңенгізілуіне байланысты пнев-мотомиядан бастартылды,оның орнына өкпе резекциясы және пневмонэктомия қолданылуда.Операция әдісі өкпе тінінің зақым-дану көлеміне байланысты.Сегментэктомия,лобэктомия,ал сирек жағдайларда-билобэктомия жасалады.Алынып тасталынатын аймақ-тың көлемі операция кезінде немесе рентгенологиялық зерттеу арқылы анықталатынзақымданған ауданныңкеңдігіне байланысты.Операциядан кейін өкпеқап қуысын тұйық тігіп,қарапайым жолмен дренаждайды.
Абсцеске байланысты операциялардың соңы көп жағдайда қайғылы жағдаймен аяқталу мүмкіндігі жоғары-(10-15% жинақталған статистика бойынша)және жиі плевра эмпиемасымен асқынады (15-17%). 60-70% жағдайда ем қолайлы болжаммен аяқталады.
