IgA-нефропатия (IgA-НП) мен Шенлейн–Генох нефриті (ШГН) — құрамында IgA бар иммундық кешендердің шөгінді түзуіне байланысты мезангийдің шамадан тыс пролиферациясының нәтижесінде бүйректің зақымдалуы жағынан ұқсайтын аурулар. IgA-НП — бұл бүкіл әлемде өте кең таралған гломерулалық аурудың түрі. Оны бірінші рет 1968 ж. гематуриясы бар науқастарды зерттеу барысында доктор Берже сипаттап жазған. IgA-НП жер шарының барлық аймағында Еуропада, Америкада кездеседі, әсіресе Азияда және Аустралияда кең таралған, бірақ қара нәсілділерде сирек кездеседі. Мысалы, Жапонияда IgA-НП барлық ГН-ң 25–50%-ын құрайды. IgA-НП балаларда да, ересектерде де кез келген жаста дамуы мүмкін, бірақ жиі 10–30 жас аралығында дамиды, ауыратындар негізінен ер адамдар.
Аурудың ағымы созылмалы сипатта болып, жиі жасырын өтеді, біртіндеп бүйректің терминалды жетіспеушілігіне дейін үдейді. Сонымен бірге, IgA-НП — морфологиялық диагноз. Сондықтан IgA-НП-ны анықтау жиілігі негізінен бүйрек биопсиясы мен ИФ көмегімен морфологиялық зерттеулердің қол жетімділігіне және оларды жүргізуге көрсеткіштер болуына тікелей байланысты. Жекеленген гематурияда бүйрек биопсиясы сирек өткізілуіне байланысты, көп жағдайда IgA-нефропатия байқалмай өтіп кетеді, бұл олардың қатерсіз екендіктерін білдіреді және емді қажет етпейді. Аутопсиялық үлгілер мен аллотрансплантаттардың биопсиясында 5–20% жағдайда гломерулалық IgA-ң шөгінділері табылуы мүмкін. Қытайда персистирленген микрогематуриясы бар IgА-НП-мен науқастарды 12 жыл бойы зерттегенде, олардың 14%-ында ол тиылды, ал науқастардың үштен бірінде протеинурия 1 г/тәул дейін артқан немесе ШСЖ төмендеген. Шумақшадағы өзгерістердің өздігінен немесе емнен кейін жойылуы ықтимал.
Этиологиясы мен патогенезі — қарқынды зерттелуде. Ауру инфекциялардың (соның ішінде ЖРИ), тағамдық аллергияның (глютен), дәрідәрмектердің және басқа да экзогенных факторлардың әсер етуінен кейін дамиды. Патогенезінде IgA-ның қан ағысындағы қалыптыдан ауытқыған гликозилденуі мен полимеризациясына аса мән беріледі, себебі қалыптығысындағы қалыптыдан ауытқыған гликозилденуі мен полимеризациясына аса толық гликозилденбеген IgA1-ге қарсы IgG антиденелері түзіледі. Комплемент жүйесінің балама (альтернативік) жолмен белсенуі тән. Аурудың генетикалық шығу тегін дәлелдейтін мәліметтер бар (отбасылық оқиғалар тіркелген). Морфологиясы. IgA-НП мен ШГН мезангиалдық айқын IgA депозиттерінің түзілуімен сипатталады, себебі полимеризацияланған IgA қан ағысында көп мөлшерде түзіле отырып, сүзгілік тосқауыл арқылы өте алмай, мезангийде жиналып қалады. Мезангий жасушалары осыған жауап ретінде пролиферацияға ұшырайды. Мезангиалды пролиферация сәулелік микроскопияда, PAS-реакциясында анықталады. Диагноз мезангий аймағында IgA-ң жарқырауын көрсететін ИФ зерттеуінің нәтижесінде ғана қойылады. Сол сияқты шумақтарда IgA-ң шөгіп қалуымен сипатталатын ШГН кезінде депозиттер тек мезангийде ғана емес, сонымен қатар капилляр ілмектерінің шеттерінде де анықталады. IgA-ң шөгіп қалған жерлеріне С3-ң жарқырауы сәйкес келеді. Жиі жарты айшықтар кездеседі, бірақ олар ошақты болып келеді және фибриннің жарқырауымен сипатталады.
Мезангиалды және экстракапиллярлы пролиферацияның салдары ретінде, шумақшаларда сонымен қатар, сегментарлық склероз ошақтары кездеседі. IgA-НП кезіндегі өзгерістер Оксфорд жіктелуіне сәйкес бөлінеді. Егер де жағдайы қанағаттанарлық науқастарда жасушалық жартыайшықтар шумақтардың жартысынан кемінде болса, ИСЕ міндетті түрдегі көрсеткіш болмауы керек деген шешім қабылданған, себебі симптоматикалық емнің жеке бір өзі жасушалық жарты айшықтардың жойылуына әкеледі. Осылайша, IgA-нефропатия диагнозы шумақшаларда IgA-ң жарқырауының негізінде қойылады. Сәулелік микроскопияда шумақшалардағы өзгерістер алуан түрлі болып келеді (иммундық кешендердің аздап қана жиналуы мен мезангиалдық матрикстің кеңеюінен бастап, жасушалық және фиброздық жарты айшықтар мен тұтас гломерулосклерозға дейін). Клиникасы. IgA-НП кезінде гломерулалық зақымдалудың барлық синдромы кездесуі мүмкін: жекеленген гематурия және/немесе протеинурия, НиС, НС және тез үдейтін НиС. Бұл сәулелік микроскопиядағы морфологиялық көріністің алуан түрлілігіне байланысты.
Біріншілік IgA-НП негізінен персистирлеуші микрогематурияның фонында немесе ол болмаса да макрогематурияның қайталанатын эпизодтарымен жүреді. Бұл көріністерді синфарингитті көріністер дейді, яғни ЖРИ фонында немесе одан кейін бірден дамиды. Қан сарысуындағы IgA деңгейінің диагностикалық маңызы жоқ, себебі ол 35–50% жағдайда жоғарылауы мүмкін. Қандағы комплементтің деңгейі әдетте, қалыпты. Шумақтардың жартысынан көбінде жарты айшықтар табылса, ТҮГН-ді болжауға негіз бар. ПУ жоғары болған сайын, БтЖ-не дейін үдеу неғұрлым тез жүреді. Түрлі зерттеулерде 0,5–1 г/ тәул астам протеинурия деңгейі бүйрек жеткіліксіздігінің даму қаупін арттыратындығы дәлелденген. Емге көнбейтін АГ аурудың ағымын ауырлатады. Тұрақты қауіптің бірі — төмендеген ШСЖ. Семіздігі бар адамдарда бүйректің өміршеңдігі бойынша болжам қолайсыз, ал салмақты хирургиялық емес жолмен төмендету протеинурияның азаюына әкелуі мүмкін.
Емі. Балалар мен ересектердің көпшілігі протеинурия мардымсыз болса немесе ол мүлдем болмаса емді қажет етпейді. Балық майын қолданып, ұзақ уақыт бақылағанда бүйрек қызметі жақсы сақталған және протеинурия 75%-ға азайған. Балық майы IgA-НП-ны емдеу жөніндегі KDIGO (2012) ұсыныстарына енгізілген. Протеинурия 0,5–1 г/тәул сақталғанда ААФт мен АРБ-мен нефропротективті ем жүргізу ұсынылады. Оның мақсаты — протеинурия деңгейін мейілінше төмендету. 1 г/тәул аз протеинурияда мақсатты АҚ <130/80 мм с.б. болса, 1 г/тәул жоғары протеинурияда ол — <125/75 мм с.б. IgA-НП-ны емдеу мақсатында антитромбоцитарлық және антикоагулянттық дәрі-дәрмектер негізінен Азия елдерінде қолданылады. Бірақ дәлелді негіздердің болмауынан олар KDIGO 2012 ұсыныстарына енгізілген жоқ. Үдейтін IgA-НП-да дәлелді негіздердің болмауынан Япониядан басқа жерде тонзиллэктомия көп қолданылмайды. Ретроспектрлі бақылау бойынша рецидивирлеуші IgA-НП-да тонзиллэктомия ПУ-ң 880-нен 280 мг/тәул дейін төмендеуіне әкелді. Тек қана ИСЕ қолданып ем жүргізгенмен салыстырғанда, тонзиллэктомияны ИСЕ-мен біріктіріп жүргізу протеинурияның немесе гематурияның ремиссиясының тиімді индукциясына әкелді. Тонзиллэктомияны тонзиллиттің ұстамалары мен макрогематурияның эпизодтары арасында анық байланыс болғанда ғана жасайды, себебі ол рецидивирлеуші инфекцияның күмәнсіз ошағы болып табылатын кейбір науқастарда макрогематурияның эпизодтарының сиреуіне себепкер болады. Протеинуриясы бар және ШCЖ 50 мл/мин жоғары науқастарға кешенді симптоматикалық еммен қатар ГКС-ң 6 айлық курсын өткізу көрсетілген, себебі ол ПУ мен БтЖ-ң даму қаупінің төмендеуіне әкеледі. Кортикостероидтардың аз мөлшері (20 мг/тәул 2 жыл бойына төмендете отырып) тиімсіз болып шықты. Сондай-ақ, IgA-НП-мен 702 науқасқа жасалған ретроспективті талдауда ГКС-ң пульс-емi ААФт-мен жүргізілген ем сияқты аурудың үдеуін бәсеңдеткені анықталды. STOP-IgAN зерттеуінде мейлінше жоғары антипротеинуриялық мөлшерде РААЖ-ін бөгеу фонында 6 ай ішінде науқастардың көпшілігінде ПУ 0,75 г/тәул дейін төмендеген. Сондықтан үдеудің жоғарғы қаупі бар IgA-НП-мен науқастарға алдымен симптоматикалық емді оңтайландырған жөн. Егер протеинурияны 1 г/тәул төмендетуге бұл жеткіліксіз болса, ШСЖ 50 мл/мин жоғары науқастарға ГКС-ң 6 айлық курсы тағайындалады. ГКС-ң аз мөлшерімен емдеудің және емнің басқа кестелерінің тиімсіз екендігін тағы да айта кету керек. Жарты айшықтардың болуымен жүретін тез үдейтін ағымында ГКС-ды циклофосфамидпен біріктіріп кемінде жарты жыл ем жүргізеді. Егер науқастарда НС мен гистологияда минималды өзгерістер, сонымен қатар, IgA депозиттері анықталса, онда минималды өзгерістер ауруы кезіндегідей ем жүргізіледі.
