Компетенции для интернов по акушерству и гинекологии

-уточнить в хронологическом порядке, начиная с  детства перенесенные заболевания, в том числе  инфекционного генеза.

-перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего);

–узнать, состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени);

-узнать, нет ли у неё группы инвалидности;

-выяснить, не проводилось ли ей переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла);

-выяснить, есть ли  наследственные заболевания в семье.

-выяснить о менструальной функции:  время появления первой  менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации;

-выяснить о половой функции: начало половой жизни  (возраст), в каком браке.

-выяснить, сколько было беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход;

-выяснить, каким методом контрацепции пользовалась женщина;

-выяснить, о секреторной функции: наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов;

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);

-ССС: измерить АД, ЧСС, аускультация сердца;

-Дыхательная система: ЧД, аускультация легких;

-Мочевыделительная система: симптом  поколачивания;

-измерить размеры таза: (D.Sp.,D.cr.,D.troch.,D.ext.,C.diag.,C.vera)

-высоту дна матки;

-окружность живота;

Положение плода, позиция, вид;

-предлежащую часть;

-аускультация сердцебиения плода;

-ввести ложкообразное зеркало, вначале боком заднее зеркало, повернуть его, затем так же ввести переднее зеркало;

На зеркалах оценить форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой;

-выявить патологические процессы на шейке матки: разрывы, эрозия, воспалительные процессы;

-оценить состояние наружного зева (симптом «зрачка»), слизистой влагалища (складчатость, секрет);

-взять необходимые материалы на исследования (мазок на степень чистоты при необходимости, мазок на онкоцитологию);

-зеркала вывести  и положить в дезинфицирующий раствор;

-поставить правую ногу на подставку кресла, левая находиться на полу;

-указательным и большим пальцами левой руки раздвинуть большие и половые губы;

-во влагалище вводит два пальца, вначале вводит средний палец, который надавливает на заднюю стенку влагалища, а  затем указательный палец;

-прежде всего, исследует матку, определяет её размеры, соответствующие сроку беременности;

-затем приступает к исследованию придатков начиная с правой стороны (в  случае  подозрение на образование со здоровой стороны). Определить их положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность.

-выявить  особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию).

-после осмотра пальцы вывести из влагалища, осматривает и оценить характер выделений (кровянистые, гнойные, слизистые).

-снять перчатки и бросить в специальный контейнер. Помыть руки.

-поблагодарить  пациентку и сказать, что она  может встать и одеться.

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний)

–Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior в норме равно 25-26 см);

–Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossisi lei в норме  равно – 28-29 см);

–Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major в норме  равно – 31-32 см);

–Conjugata externa (наружная конъюгата) – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения (в норме равно 20-21 см). Пациентку просят  повернуться на бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытянуть. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.

– Вычислить Conjugata vera(истинную коньюгату):

-измерить окружность лучезапястного сустава и индекс Соловьева(1/10 от окружности лучезапястного сустава);

-от величины наружной коньюгаты вычесть цифру -9, при индексе Соловьева равному 1,4;при индексе Соловьева равному 1,2 вычесть – 8см; при 1,6 – 10см.

-Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определить высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Ладонные поверхности обеих рук расположите на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

– Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определите положение плода в матке, позицию и вид плода. Постепенно опускаете  руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяете с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этим  приемом  определите тонус матки и ее возбудимость, прощупайте круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

– Третий прием наружного акушерского исследования. Третьим приемом надо определить предлежащую часть плода. Одной рукой охватите  предлежащую часть и определите, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

– Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Надо встать лицом к ногам обследуемой, кладете руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпируйте предлежащую часть.

При использовании ложкообразного зеркала сначала ввести нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимает кверху переднюю стенку влагалища.

-состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения);

– шейку матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; состояние слизистой – цвет);

-форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших, симптом «зрачка»;

– различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, полипы, опухоли и другое);

-оценить характер выделений (слизистые, гноевидные, творожистые и т.д.);

– обратить внимание на своды влагалища: нет ли  объёмных образований и остроконечных кондилом.

-пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) ввести во влагалище, I палец отвести кверху, IV и V— прижаты к ладони, упираясь в промежность;

-исследовать состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища;

– шейку матки (длина, форма, консистенция) и наружный зев шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

-пальцами левой руки бережно надавливает на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпировать тело матки и определить ее положение, форму, величину (соответствующую сроку беременности)  и консистенцию;

– исследовать  состояние  маточных труб и яичников, пальцы обеих рук постепенно перемещая от угла матки к боковым стенкам таза;

-определить вместимость и форму таза, исследуйте  внутреннюю поверхность костей таза, крестцовую впадину, боковые стенки таза и симфиз.

-признак Горвица-Гегара (размягчение матки выражено в области перешейка- пальцы обоих рук в области перешейка встречаются без сопротивления);

-признак Снегирева (беременная матка под  механическим  воздействием уменьшается в размере, уплотняется, после прекращения раздражения – расслабляется);

-признак Пискачека (ассиметричная матка куполообразное выпячивание правого или левого угла;

– вывести  пальцы  из влагалища, осмотрите и оцените  характер выделений (кровянистые, гнойные, слизистые).

Поблагодарить  пациентку, разрешить ей  встать и одеться.

по горизонтали  – значение  срока беременности, найти  точку пересечения и отметить;

-начертить графическое выражение  в динамике.

В норме  графическая линия не должна  превышать  линии 90 перцентили, и снижаться ниже линии 10 перцентили.

-занести данные лабораторных исследований в графе- группа крови и резус принадлежность беременной и её мужа, результаты  обследования на ВИЧ, реакцию Вассермана;

-записать паспортные данные:  фамилию, имя, отчество, дату рождения, домашний адрес, телефон, место работы, профессию, должность;

– записать данные её супруга: фамилию, имя, отчество, дату рождения, место работы;

-записать гинекологический анамнез, с какого возраста  наступили менархе, особенности, дату последней менструации дату начала и дату окончания, первое движение плода;

-боли внизу живота, в поясничной области;

-бели, зуд, жжение;

-головокружение, слабость;

-головная боль;

-излитие околоплодных вод;

-изменение шевеления плода (ослабленное или бурное, не как обычное);

-кровянистые выделения из половых органов;

-нарушение сна (сонливость, бессонница);

-нарушение стула (запор, жидкий стул);

-нарушение мочеиспускания (частое, болезненное);

-нарушение зрения («мушки перед глазами»);

-отеки (на ногах, руках, животе, лице);

-повышение температуры тела;

-судороги;

-тошнота, рвота, изжога, боли в области желудка;

-уменьшение количества выделяемой мочи;

-частое сердцебиение;

Объяснить:

при появлении этих признаков действие  беременной:

– при каких признаках  – вызвать скорую помощь;

-при каких признаках  – посетить своего врача.

– из канала шейки матки, нанесите его на предметное стекло, в середину стекла(с отметкой – С);

-из заднего свода влагалища, нанесите его на один конец стекла(с отметкой –  V);

-из уретры (другим концом  ложечки) , нанесите его на другой конец стекла(с отметкой –U);

-выведите зеркала из влагалища.

-ватно-марлевым шариком удалить выделения с шейки матки.

-ввести один конец шпателя Эйра за наружный зев, круговым движением на 360 градусов произвести забор материала,

– нанести взятый материал на предметное стекло с двух поверхностей шпателя,

-зафиксировать материал сразу после нанесения его на стекло специальным спреем, который распыляет под правильным углом с расстояния 20 см. (Если нет спрея, то  стекло с материалом поместить в контейнер с 95%  этиловым спиртом  на 5 минут).

-выяснить  фамилию, имя, отчество;

-выяснить дату рождения;

-место жительства и место работы, профессию;

-выяснить наличие жалоб;

-детализировать  анамнез с помощью дополнительных вопросов, относящихся к уточнению причин возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают;

-выяснить, с какого дня появились симптомы и как они проявлялись;

-узнать, какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику;

-спросить, с чем связывает данное заболевание;

-перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего);

–узнать, состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени);

-узнать, нет ли у неё группы инвалидности;

-выяснить, не проводилось ли ей переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла);

-выяснить, есть ли  наследственные заболевания в семье.

-выяснить о менструальной функции:  время появления первой  менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации;

-выяснить о половой функции: начало половой жизни  (возраст), в каком браке.

-выяснить, сколько было беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход;

-выяснить, каким методом контрацепции пользовалась женщина;

-выяснить, о секреторной функции: наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов;

-выяснить функции соседних органов: мочеиспускание, частота, боли, рези при мочеиспускании,  функцию кишечника – запоры, поносы.

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);

-ввести ложкообразное зеркало, вначале боком заднее зеркало, поворачиваем  его, затем так же введите переднее зеркало;

На зеркалах оценить форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой;

-выявить патологические процессы на шейке матки: разрывы, эрозия, воспалительные процессы;

-оценить состояние наружного зева (симптом «зрачка»), слизистой влагалища (складчатость, секрет);

-взять  необходимые материалы на исследования (мазок на степень чистоты при необходимости, мазок на онкоцитологию);

-зеркала выведите и положите в дезинфицирующий раствор;

-поставить  правую ногу на подставку кресла, левая находиться на полу;

-указательным и большим пальцами левой руки раздвинуть большие половые губы;

-во влагалище ввести два пальца, вначале вводите средний палец, который надавливает на заднюю стенку влагалища, а  затем указательный палец;

-прежде всего, необходимо исследовать матку, определить её размеры, форму, консистенцию, подвижность, болезненность;

-затем приступить к исследованию придатков начиная с правой стороны (в  случае  подозрение на образование со здоровой стороны). Определить их положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность.

-выявить особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию).

-после осмотра пальцы вывести  из влагалища, осмотреть  и оценить характер выделений (кровянистые, гнойные, слизистые).

-снять перчатки и бросить в специальный контейнер. Помыть руки.

-поблагодарить пациентку и сказать, что она  может встать и одеться.

-записать  наличие жалоб;

-записать детально причины  возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают;

-с какого дня появились  симптомы и как они проявлялись;

-записать, какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику;

-записать, с чем связывает данное заболевание;

-перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего);

– состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени);

-если есть группу инвалидности;

– переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла);

– наследственные заболевания в семье;

-аллергические реакции;

– о менструальной функции:  время появления первой  менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации;

-о половой функции: начало половой жизни  (возраст), в каком браке.

-количество беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход;

-метод контрацепции, использовавший женщина;

– наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов;

-функцию мочеиспускания, частота мочеиспускания, боли, рези при мочеиспускании,

– функцию кишечника – запоры, поносы.

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);

-состояние наружных половых органов;

– шейки матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы, состояние наружного зева (симптом «зрачка»);

-состояние  слизистой влагалища (складчатость, секрет);

-влагалищное исследование форму матки, её размеры,  консистенцию, подвижность, болезненность;

– положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность придатков матки;

– особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию);

-характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.)

– адрес, места жительства;

-место работы, профессию;

-телефон;

– фамилия врача;

-дата взятия на учет;

-дата снятия с учета;

-причину снятия;

– № медицинской карты амбулаторного больного;

– Заболевание-диагноз, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение;

-назначено явиться;

-явился;

-Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях;

-проведение лечебно – профилактических мероприятий (госпитализация, санаторно-курортное лечение,
трудоустройство, перевод на инвалидность) .

– подпись врача.

-оценить слизистую шейки матки.

-зону трансформации(перехода ) цилиндрического в многослойный плоский эпителий.
-наличие цервицита, эрозии, эктопии, полипа, эндометриоза шейки матки.

-состояние наружного зева.

-состояние влагалища и её слизистой, наличие  патологических выделений. (При наличии каких-либо изменений перейти к расширенной кольпоскопии).

-оцените слизистую шейки матки.

-зону трансформации(перехода ) цилиндрического в многослойный плоский эпителий.
-наличие цервицита, эрозии, эктопии, полипа, эндометриоза шейки матки.

-состояние наружного зева.

-состояние влагалища и её слизистой, наличие  патологических выделений.

-обработать шейку матки 2% раствором Люголя, оценить   характер окрашивания слизистой шейки матки. (При признаках изменений  слизистой шейки матки – взять биопсию с измененного участка)

Удалить выделения из влагалища  стерильным марлевым тампоном.

Удалить выделения из влагалища  стерильным марлевым тампоном.

и диатермокоагуляцию  электродом.

– попросить пациентку раздеться и  пройти на гинекологическое  кресло.

-оценить состояние шейки матки:  форма, состояние наружного зева;

-определить размер, положение, плотность, подвижность, чувствительность матки;

-состояние придатков матки.

-заправить ВМС к введению в стерильном пакете, не нарушая стерильность!

-верхнюю пленку пакета раскрываете 1/3;

-вставить белый стержень в аппликатор;

-придерживая концы плечиков ВМС,  продвинуть аппликатор вперед, так чтобы эти  плечики стали  загибаться вниз, когда сложенные плечики ВМС коснутся стенок аппликатора, немного выдвинуть его. Приподнять концы аппликатора и захватить им концы плечиков спирали, осторожно поворачивая и продвинуть  его вперед;

-пододвинуть  идентификационную карточку под плечики  Т-образного ВМС.

– обнажить шейку матки в зеркалах;

-обработать  шейку матки сухим стерильным тампоном;

-обработать  шейку матки и влагалище  антисептическим раствором;

-осторожно захватить шейку матки пулевыми щипцами;

-ввести маточный зонд: левой рукой придержать  пулевые щипцы, в правую руку взять маточный зонд кривизной вверх, не касаясь иных поверхностей, ввести в  цервикальный канал, далее в матку, определить  длину по делению на зонде и расположение матки – извлечь зонд.

– полностью открыть пакет и вынуть ВМС не касаясь не стерильных поверхностей;

– ввести загруженный аппликатор через цервикальный канал, держать  его так, чтобы голубой глубинный ограничитель находился в горизонтальном положении;

-ввести его до тех пор, пока ограничитель не коснется шейки матки.

-вынуть  аппликатор из цервикального канала.

-снять  перчатки и бросить в специальный контейнер класс «Б»;

-вымыть  руки.

Попросить пациентку раздеться и  пройти на гинекологическое  кресло.

– обнажить шейку матки в зеркалах;

-обработать шейку матки сухим стерильным тампоном.

-снять перчатки и выкинуть в специальный контейнер класса «Б»;

-помыть  руки.

-жалобы пациентки;

– менструальную функцию начало, продолжительность, болезненность, количество менструальной крови, цикличность, ритмичность;

-дату последней менструации;

-половая жизнь;

-количество беременностей, родов, абортов, выкидышей;

– дату первого дня последней менструации;

-дату первого обращения в женскую консультацию;

-дату первого шевеления плода;

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);

-ССС: измерить АД, ЧСС, аускультация сердца;

-Дыхательная система: ЧД, аускультация легких;

-Мочевыделительная система: симптом  поколачивания;

-измерить размеры таза: (D.Sp.,D.cr.,D.troch.,D.ext.,C.diag.,C.vera)

-высоту дна матки;

-окружность живота;

Положение плода, позиция, вид;

-предлежащую часть;

-аускультация сердцебиения плода;

-Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода  для данного срока беременности.

А) Ультразвуковая биометрия

Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра. Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.

В) Измерение количества околоплодных вод

С) Нестрессовая кардитокография

Д) Допплерометрия маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока и  кровотока пупочной артерии.

Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.

Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для своевременного родоразрешения.

В случае критического плодово-плацентарного кровотока показано родоразрешение. Если имеет место ЗВУР плода компенсированной стадии, проводится периодическая оценка состояния плода.

– при показаниях для срочного родоразрешения-  госпитализация в стационар;

– при компенсированном состоянии плода динамическое наблюдение: Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидограммы);

a)     Динамическая ультразвуковая биометрия – исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е недели;

b)    Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;

c)     Кардиотокография каждую неделю;

d)    Доплерометрия каждые 2-е недели;

Модифицированный биофизический профиль (БФП) – оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.

-резус-принадлежность беременной и уровень титра антител в крови (если есть антитела);

-резус-принадлежность супруга беременной, документально подтвержденный;

-Экстрагенитальные заболевания, курение, употребление спиртного  и т.д.

– дату первого дня последней менструации;

-дату первого обращения в женскую консультацию;

-дату первого шевеления плода;

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);

-ССС: измерить АД, ЧСС, аускультация сердца;

-Дыхательная система: ЧД, аускультация легких;

-Мочевыделительная система: симптом  поколачивания;

-измерить размеры таза: (D.Sp.,D.cr.,D.troch.,D.ext.,C.diag.,C.vera)

-высоту дна матки;

-окружность живота;

Положение плода, позиция, вид;

-предлежащую часть;

-аускультация сердцебиения плода;

-титр антител в крови  беременной;

-белок в моче  беременной;

-рекомендовать введение анти-Д иммуноглобулина в первые 72 часа после родов.

Если биологический отец ребенка имеет резус отрицательную кровь- данные исследования и введение иммуноглобулина не проводить.

-записать жалобы: боли, жжение, зуд в области наружных половых органов и во влагалище, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее

недомогание, нарушение сна, повышение температуры.

-записать  детально причины  возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают;

-с какого дня появились  симптомы и как они проявлялись;

-записать, какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику;

-записать, с чем связывает данное заболевание;

– состояние наружных половых органов; обратить внимание на состояние вульвы, влагалища, уретры, области вокруг анального отверстия;

– шейки матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы;

-состояние  слизистой влагалища отечность и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища, серозно-гнойное  или гнойные  налеты могут быть небольшие изъязвления, кровоточащие при контакте.

-влагалищное исследование форму матки, её размеры,  консистенцию, подвижность, болезненность;

– положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность придатков матки;

– особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию);

-характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.)

-антибактериальную терапию, с учетом  чувствительности;

-местную терапию, в зависимости от вагинита.

– боли внизу живота различного характера, нарушение менструальной функции, нарушение мочеиспускания, дефекации.

– в семье болел кто-либо опухолью яичников.

-когда появились  симптомы и как они проявлялись;

-опросить, какие методы диагностики и лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику;

-выяснить, с чем связывает данное заболевание;

-состояние наружных половых органов;

– шейки матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы.

-состояние  слизистой влагалища;

-влагалищное исследование форму матки, её размеры,  консистенцию, подвижность, болезненность;

-придатков матки одностороннее или двустороннее подвижность, болезненность, консистенция, размеры, отношение её к мочевому пузырю, прямой кишке и т.д.

– особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию);

-характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.)

-клинико-лабораторные анализы женщины: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ  мазка на степень чистоты, группу крови и резус-фактор крови, РВ, ВИЧ, флюорографию, ФГДС;

-осмотр терапевта.

– боли внизу живота различного характера, нарушение менструальной функции( обильные менструации, нерегулярные маточные кровотечения); нарушение мочеиспускания, дефекации.

– отсутствие беременности;

– курение;

– эндокринные нарушения (ожирение и т.д.);

-когда появились  симптомы и как они проявлялись;

-опросите, какие методы диагностики и лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику;

-выясните, с чем связывает данное заболевание;

-состояние наружных половых органов;

– шейки матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы.

-состояние  слизистой влагалища;

-влагалищное исследование: форму матки(бугристая, однородная), её размеры(по неделям),  консистенцию, подвижность, болезненность, размеры узлов и их расположение по отношению к стенке матки;

-придатков матки подвижность, болезненность, консистенция, размеры;

– особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию);

-характер выделений;

При миомах матки меньших размеров, без клинических проявлений назначить консервативное лечение(консервативная терапия заключается в применение аналогов гонадолиберина в сочетании с комбинированной заместительной гормональной терапией; применение аналогов гонадолиберина в сочетании с гестагенами; монотерапия аналогами гонадолиберина).

– боли внизу живота различного характера, нарушение менструальной функции, межменструальные кровянистые выделения из половых путей.

– обильные выделения из половых путей (слизистые, гноевидные).

-когда появились  симптомы и как они проявлялись;

-опросить, какие методы лечения  принимала до обращения в поликлинику;

-состояние наружных половых органов;

– шейки матки на зеркалах :

-у молодых женщин вокруг наружного зева видна ярко-красного цвета кайма с зернистой поверхностью и относительно четкими границами. При сочетании с воспалением наблюдается значительное усиление цвета, отек, кровоизлияния. Легкотравмируется и кровоточит.

– у женщин после 40 лет выявляется гиперемия без четких границ, с выраженнойсосудистой сетью и наличием наботовыхжелез.

-состояние  слизистой влагалища;

-влагалищное исследование форму матки, её размеры,  консистенцию, подвижность, болезненность;

-придатков матки  подвижность, болезненность, консистенция, размеры;

– особенность влагалищных сводов;

-характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.)

цвета, границы с нормальным эпителием четкие, края фестончатые.

– при сочетании эктопии с эктропионом просматриваются косые и циркулярныебороздки. После обработки раствором уксусной кислоты сосочки становятся болеерельефными, бледнеют и приобретают стекловидный вид.

После окрашивания раствором Люголя выявляется четкая граница полноценногоплоского эпителия и цилиндрического);

– результаты онкоцитологии (CIN 1, CIN 2, CIN 3);

– микробиологическое исследование материала из  влагалища, цервикального канала;

– при необходимости консультацию онкогинеколога.

– при  выявлении воспалительных заболеваний- противовоспалительная терапия;

-гормональная коррекция;

– локальная терапия: ДЭК,ДЭЭ, с биопсией.

Быстрого действия: Нифедипин (блокаторы Са канальцев) – начальная доза 10мг под язык, повторно через 30 мин.10мг.(макс.сут. доза-120мг.)

Натрий нитропруссид (вазодилятатор миотропного действия)- начальная доза 0,25мкг/кг/мин в/в капельно, при необходимости дозу увеличивают на 0,5 мкг/кг\МИН КАЖДЫЕ 5 МИНУТ ДО 5МКГ/КГ

Медленного действия: допегит (препарат центр. действия)- начальная доза 250мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250мг/сутки

Преэклампсия нетяжелая: 

Систолическое давление ≥140 мм.рт.ст.

и/ или диастолическое давление ≥90 мм рт.ст.

При двукратном измерении с интервалом не менее 30 мин.

Протеинурия больше 0,3 г/сут или 0,3г/л в двукратном анализе мочи, взятом через 4 часа.

– Преэклампсия тяжелая:

Систолическое давление ≥160 мм.рт.ст.

и/ или диастолическое давление ≥110 мм рт.ст.

при двукратном измерении с интервалом не менее 30 мин.

Нетяжелая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией +/- отеки.

Тяжелая форма преэклампсии:

Тяжелая гипертензия + протеинурия

Гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:

– сильная головная боль

– нарушение зрения

– боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота

– судорожная готовность

– генерализованные отеки

– олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл  мочи за 24 часа)

– болезненность при пальпации  печени

– количество тромбоцитов ниже 100 х 10⁶ г/л

– повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ или АсАТвыше70 МЕ/л)

– HELLP-синдром

– ЗВУР плода.

При нетяжелой до 37 недель проводить мониторирование, следить за состоянием матери и плода в условиях стационара или амбулаторно.

При нетяжелой при сроке беременности 37 недель и более следует родоразрешить.

Уложить пациентку на каталку, на левый бок.

Ввести катетер в периферическую вену, в/в ввести стартовую дозу сульфата магния 5 г сухого вещества (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10-15минут. Повторно измерить АД. Подключить в/ кап поддерживающую дозу магния сульфата(320мл физ.р-ра+80,0-25%сульфата магния) со скоростью 1-2г/ч(11-22кап/мин) в зависимости от степени тяжести гипертензии и переводим беременную на каталке в отделение интенсивной терапии.

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12-24 часов. Необходимо следить за состоянием женщины.

Через 24-48 часов после стабилизации состояния беременной – родоразрешить.

Закрыта-0 баллов

Раскрыта на 1-2 см- 1 балл

Раскрыта на 2-4 см- 2 балла

Раскрыта на более 4 см- 3 балла

Более 4 см- 0 баллов

3-4 см- 1 балл

1-2 см- 2 балла

Менее 1 см- 3 балла

Плотная-0 баллов

Частично размягчена- 1 балл

Мягкая- 2 балла

Кзади-0 баллов

Среднее- 1 балл

По проводной оси таза- 2 балла

На 3 см выше-0 баллов

На 2 см выше- 1балл

На 1 см выше или на уровне остей – 2 балла

На 1-2 см ниже- 3 балла

В случае острого многоводия необходимо досрочно родоразрешить.

Провести наружное акушерское исследование (ОЖ, ВДМ больше обычных размеров, определение 3 крупных частей, много мелких частей, 2 полюса сердцебиения с разной частотой).

Монохориальная, моноамниотическая двойня-  имеется общая плацента и нет перегородки между близнецами(встречается в 1% однояйцовых близнецов).

Монохориальная, диамниотическая двойня-  имеется общая плацента и перегородка, то говорят о монохориальной и диамниотической двойне.

Дихориальная, диамниотическая – имеются отдельные плаценты, то двойню называют дихориальной и диамниотической.

Родоразрешение может производиться как путем планового или экстренного кесарева сечения, так и самопроизвольных родов.

В связи с риском для матери и плодов при многоплодной беременности оправдана тенденция к расширению показаний для кесарева сечения.

Беременность двойней оканчивается в среднем на 37-й неделе беременности.

Метод принятия родов  зависит от того, в каком предлежании находятся оба плода. В случае, если оба плода находятся в головном предлежании, оптимальным методом будут роды через естественные родовые пути. Если первый плод находится в поперечном положении, лучший метод – кесарево сечение. В случае тазового предлежания плода и первых родов женщины, также показано кесарево сечение.

Головное предлежание первого и тазовое второго плода дают возможность женщине рожать через естественные родовые пути. Во время родов возможен перевод второго плода в головное предлежание, путем поворота его под контролем УЗИ.

Факторы риска –  Выделяют 4 группы, которые  могут привести  к ЗВУР:   материнские, плацентарные, социально-биологические, наследственные.

По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы ЗРП:

•                симметричная форма — пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности;

•                асимметричная форма — уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед или размер менее 5-го процентиля для данного гестационного срока), остальные размеры в пределах физиологической нормы;

•                смешанная форма — отставание размеров живота более чем на 2 нед и отставание других фетометрических показателей в пределах 10–25 процентилей.

Объективные методы- измерить ОЖ и ВДМ, оценить данные со сроком беременности.

Скрининговым методом диагностики задержки роста плода служит-гравидограмма – определение ВДМ, отставание которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить нарушение роста плода.

Ультразвуковая фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель.

К ультразвуковым критериям, значимым для выявления задержки роста плода, относят вычисление отношения окружности головки к окружности живота плода. При симметричной форме задержки внутриутробного развития плода значения окружности головки и окружности живота у плода снижены в равной степени, поэтому это отношение имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 дает основание предположить задержку роста плода.

На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень задержки роста плода. При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед.

Модифицированный биофизический профиль плода

Исследование количества околоплодных вод и нестрессовая кардиотокография

Максимальная глубина вертикального кармана, 2-8см-норма, меньше 1 см-маловодие, больше 8см-многоводие.

Индекс амниотической жидкости-ссумируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в 4 квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок. Меньше – 5см-маловодие, больше 20см- многоводие.

При выраженной задержке внутриутробного развития плода (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, отсутствие акцелерации, поздние, вариабельные децелерации(более 70 уд в мин и прод-тью более 60 сек), ареактивныйнестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода наблюдается после 30 нед, пороки развития плода встречаются редко.

Дополнительные диагностические мероприятия: консультация генетика, амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений.

При удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгируется, динамическое наблюдение, КТГ и доплерометрия плода каждые 2 недели. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке, в родах мониторный контроль за состоянием плода.

,При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока(0, реверсный кровоток), нарушение гемодинамики плода досрочное родоразрешение. До 34 недель профилактика РДС плода.

Декомпенсированные нарушения гемодинамики плода является показанием для оперативного родоразрешения(при сроке не менее 32-34 недель и массе плода не менее 1000-1200 грамм).

При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности, сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров, неонатологов.

Обосновать диагноз (на основании жалоб, данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных). Дифференциальная диагностика (Пиелонефрит во время беременности необходимо дифференцировать с ОА, острым холециститом, почечной или печёночной коликой, обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, мочекаменной болезнью,

карбункулом почки, общими инфекционными заболеваниями (пищевая токсикоинфекция, грипп)).

Антибиотики и уросептики необходимо назначать с учётом бак.посева мочи чувствительности возбудителя. До получения результатов посева мочи

на чувствительность к антибиотикам следует начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия.

К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся: ампициллин, цефалоспорины I поколения.

Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после

получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить макролиды, цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2–

3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его безопасность для плода:

· нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности;

· сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре;

· аминогликозиды можно применять только по жизненным показаниям.

Длительность терапии составляет 10–14 дней.

прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, которое провоцирует

болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы.

Критический срок обострения заболевания приходится на II триместр беременности (22–28 нед на фоне максимального подъёма концентрации глюкокортикоидных и стероидных гормонов в крови), а формирования акушерских (угроза прерывания беременности, гестоз) и перинатальных (гипоксия плода и ЗРП) осложнений — на 21–30 нед. ПС составляет 24‰. Пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода,  (пиелонефрит во время беременности увеличивает частоту развития гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, а также повышает риск инфекционно-септических осложнений у матери и плода).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

· Обострение пиелонефрита.

· Присоединение преэклампсии.

· Нарушения функций почек.

· Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды.

· Бессимптомные бактериурия или лейкоцитурия, не поддающиеся лечению.

Прерывание беременности показано при:

· сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами преэклампсии;

· отсутствии эффекта от проводимого лечения;

· ОПН;

· гипоксия плода.

Оперативное родоразрешение проводят по акушерским показаниям.

Прерывание беременности можно провести путём родовозбуждения. КС опасно, так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде.

Дать понятие пневмонии: пневмония- это инфекционное воспаление легочной паренхимы, характеризуется вовлечением в патологический процесс, прежде всего, альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол. Возбудители: S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae, Legionella spp.

Приступить к разбору.

Лабораторные исследований (анализ крови – лейкоцитоз более 10тыс, палочкоядерный сдвиг более 10%, биохимия крови-креатинин, мочевина, повышение уровня АЛТ,АСТ, электролиты крови, посев мокроты, посев крови ), рентгенологических данных в 2 проекциях, консультаций терапевта, пульмонолога. Поставить клинический диагноз. Обосновать диагноз.

Признаки тяжелой пневмонии: тахипноэ больше 30, систолическое давление ниже 90 мм рт ст, 2-х сторонняя или многодолевая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, плевральный выпот, септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4-х часов, ОПН.

Цель: точное отражение динамики родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода

В разделе, обозначенном как активная фаза, есть Линия бдительности – это прямая линия от 3 до 10 см. Если раскрытие шейки составляет 0 – 3 см, это отображает там, где обозначен латентный период родов, при переходе родов  в активную фазу, отображение раскрытия шейки матки переносит пунктирной линией к Линии бдительности. Если женщина в активной фазе, раскрытие шейки матки наносит на Линию бдительности в том месте, которое соответствует раскрытию у нее шейки матки, а время записывается прямо под «Х» в строке, отведенной под время.

Назначенные лекарства и внутривенные растворы отмечает в строке ниже окситоцина.

Объем мочи, наличие белка в моче и ацетона регистрировать в соответствующих полях.

– к  разрывам   I   степени   относят   разрывы   кожи   промежности   на   небольшом  протяжении  задней спайки  и   нижней трети   влагалища;

– к разрывам    II  степени  — разрывы      не  только   перечисленных тканей,  но и мышц тазового дна,    кроме   сфинктера   прямой   кишки,   который   остается неповрежденным;

Операция проводится в асептических условиях, положение родильницы как для влагалищных операций. Перед зашиванием необходимо опорожнить мочевой пузырь и обработать наружные половые органы раствором антисептика.

I   степени   относят разрывы   шейки   матки   с   одной   или двух сторон  длиной   не   более   2   см

II   степени — разрывы   протяженностью более 2 см,  но на  1   см не доходящие до свода влагалища

III   степени — разрывы,  доходящие до   свода  влагалища  или   переходящие  на него.

Разрыв     шейки     матки   III  степени является   показанием   к ручному   обследованию      полости    матки   для  исключения   разрыва   нижнего   сегмента матки и ушивается в условиях операционной высококвалифицированным специалистом под общим обезболиванием

1. В стерильных перчатках, ввести руку во влагалище и сжать руку в кулак.

2. Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище (сдавить матку между руками).

4. Продолжать сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

– набрать 2 мл венозной крови  в маленькую, сухую, чистую, прозрачную стеклянную лабораторную пробирку (размером 10мм*75мм)

– взять предварительно закрытую пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37С

– через 4 минуты медленно наклонить пробирку и посмотреть, образовался ли сгусток. Затем наклонить пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном

– замедленное образование сгустка (более 7 минут) или образование мягкого  сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию.

Быстрыми промокательными движениями через пеленку обсушить кожу и волосы на головке ребенка. Удалять влажную пеленку и снова обеспечивает положение младенца на теплой и сухой горизонтальной поверхности.

Начальные шаги реанимации выполняет приблизительно за 30 с. затем снова оценить состояние ребенка: частота дыхания, ЧСС и цвет кожи новорожденного.

·       Если ЧСС ³ 100 в 1 минуту, при наличии самостоятельного дыхания, постепенно прекращать ИВЛ, уменьшая давление и частоту, провести тактильную стимуляцию, подать свободный поток кислорода и оценить цвет кожи. При отсутствии самостоятельного дыхания продолжает ИВЛ до его появления и предусматривает необходимость интубации трахеи.

·       Если ЧСС составляет 60-99 в 1 минуту, продолжать ИВЛ и предусматривает необходимость интубации трахеи.

·       Если ЧСС < 60 в 1 минуту, начинает непрямой массаж сердца, продолжать ИВЛ с частотой 30 в минуту и предусмотреть необходимость интубации трахеи. Контроль ЧСС проводит каждые 30 секунд, пока она не превысит 100 в 1 минуту, и не установится самостоятельное дыхание.

Различают 4 формы  послеродового эндометрита: классическая, абортивная, стёртая, эндометрит после кесарева сечения.

·      общая слабость

·      повышение температуры

·      боль внизу живота (в области матки)

·      жидкие гноевидные выделения

·       предрасполагающие факторы, имеющие место вне беременности: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия ,диабет, нарушение жирового обмена)

·       предрасполагающие факторы, имеющие место во время беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода.

предрасполагающие факторы, имеющие место во время родов: преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, необоснованные многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования плода в родах; клиническим проявлением данных факторов является хориоамнионит. Акушерские операции , родовой травматизм, кровотечения.

·       предрасполагающие факторы, имеющие место в послеродовом периоде: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима

При пальпации: субинволюция матки, болезненность, изменение консистенции матки.

При влагалищном исследовании: задержка формирования цервикального канала, определяется  увеличенные размеры матки, резкая болезненность при пальпации, пастозность, изменение консистенции матки – размягчение отдельных участков или всей матки, патологические лохи (мутные, с запахом или с примесью гноя)

1.ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нейтрофилёз, лимфоцитопения, с-реактивный белок)

2. Определение времени свёртываемости капиллярной крови

3. ОАМ

4.Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)

5. Определение креатинина, остаточного азота, общего белка, сахара, билирубина

6. Бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам. Бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равно 104 КОЕ/мл.

7. УЗИ матки (снижение тонуса матки; расширение полости ,наличие в ней газа; инфильтрация миометрия, отложение фибрина; возможно наличие остатков плацентарной и децидуальной ткани). Отдельно следует помнить об ультразвуковом исследовании, которое применяется достаточно часто при диагностике. Этот метод является мало чувствительным, но достаточно специфичным. В итоге эффективность ультразвукового исследования составляет около 50%.

8. Гистологическое исследование соскоба(при диагностическом выскабливании полости матки)

§  антибактериальная терапия

§  десенсибилизирующая терапия

§  инфузионная терапия

§  общеукрепляющая терапия

·       Антибиотики с учетом лактации и результатов бак.посева :

Рекомендуемые схемы :

1.     Амоксициллин + клавулоновая кислота ( 1-2 гр вв 3-4 раза  в  сутки)

2.     Цефалоспорины 2-3 поколения ( цефуроксим 1,5 гр вв 3 раза в сутки, цефтриаксон по 2 гр вв 1 раз в  сутки) + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки вв

3.     Клиндамицин ( 900мг вв 3 раза в сутки) + гентамицин (5-6 мг/кг на 1 введение вв или  вм)

Длительность 7-10 дней. Через 24-48 часов после улучшение перевести на пероральный прием.

Для профилактики кандидоза – флуконазол 150 мг однократно в конце антибиотикотерапии.

·       Утеротоники (окситоцин)

·       Хирургическое лечение:

– при наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато – лохиометре показана хирургическая санация ( вакуум-аспирация, кюретаж)

– после тщательной санации проводят лаваж полости матки антисептиками ( полигексанид) 2 раза в сутки 2-3 дня.

– аспирационно-промывное дренирование – постоянный лаваж растворами антисептиков (хлоргексидин) через фиксированный к шейке матки двухходовой шланг. Количество санируемой жидкости должно составлять до 3-3,5 литров. Лечение в течении 1-3 суток

Данной пациентке назначить соответствующее лечение.

1.     слабость, общее состояние

2.     сухость во рту , жажда

3.     повышение температуры, характер повышения температуры, трехчасовая термометрия

4.     боль в области матки, когда усиливается

5.     озноб

6.     характер выделений

7.     диурез

8.     тахикардия, цифры гемодинамики

9.     и др.

·       предрасполагающие факторы, имеющие место вне беременности: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия ,диабет, нарушение жирового обмена)

·       предрасполагающие факторы, имеющие место во время беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода.

·       предрасполагающие факторы ,имеющие место во время родов: преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, необоснованные многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования плода в родах; клиническим проявлением данных факторов является хориоамнионит. Акушерские операции ,родовой травматизм, кровотечения.

·       предрасполагающие факторы, имеющие место в послеродовом периоде: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима, возможен эндометрит в послеродовом периоде.

• температура тела >38 °с или <36 °с;
• тахикардия >90 в минуту;
• тахипноэ <20 в минуту или paсо2 <32 мм рт.ст.;
• лейкоцитоз >12´109/л или <4´109/л, или >10% незрелых форм лейкоцитов.
• изменение психического статуса;
• гипоксемия (рао2 <72 мм рт.ст. При дыхании воздухом);
• гиперлактатемия (>1,6 ммоль/л);
• олигурия (<30 мл/ч);
• гипотензия (ад <90 мм рт.ст. Или снижение на 40 мм рт.ст.).
• клинический анализ крови.
• биохимический анализ крови.
• гемостазиограмма.
• общий анализ мочи.
• микробиологическое исследование отделяемого из полости матки и брюшной полости (при операции).
• страдает общее состояние родильницы (нарушение сна, снижение аппетита, слабость, жажда) лихорадка, ознобы. Кожные покровы бледные, тахикардия, тахипноэ.

При пальпации:матка резко болезненная

При влагалищном исследовании: задержка формирования цервикального канала, определяется  увеличенные размеры матки, резкая болезненность при пальпации, пастозность, изменение консистенции матки- размягчение отдельных участков или всей матки, патологические лохи(мутные, с запахом или с примесью гноя)

Клинические признаки воспаления брюшины:

• локальная или разлитая болезненность при пальпации живота;
• положительные симптомы раздражения брюшины;
• признаки кишечной недостаточности (нарушения перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота,
• отсутствие отхождения газов, стула).

1.ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нейтрофилёз, лимфоцитопения, с-реактивный белок)

2. Определение времени свёртываемости капиллярной крови

3. ОАМ

4.Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)

5. Определение креатинина, остаточного азота, общего белка, сахара, билирубина

6. Бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам

7. УЗИ матки(снижение тонуса матки; расширение полости ,наличие в ней газа; инфильтрация миометрия, отложение фибрина; возможно наличие остатков плацентарной и децидуальной ткани)

8. Гистологическое исследовани

§  антибактериальная терапия

§  десенсибилизирующая терапия

§  инфузионная терапия

§  общеукрепляющая терапия

Медикаментозное лечение

Основной принцип — рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях. По показаниям проводят симптоматическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую, гормональную терапию и др.

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии:

имипенем+циластатин (по 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно);

меропенем (по 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно);

цефепим (по 2 г 1 раз в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно);

цефоперазон+сульбактам (по 2–4 г 2 раза в сутки внутривенно).

Альтернативные схемы:

метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно) совместно с фторхинолонами [левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно), офлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно), пефлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно),

моксифлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно)];

пиперациллин+тазобактам (по 4,5 г 3 раза в сутки внутривенно) или тикарциллин+клавулановая кислота (по 3,2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с аминогликозидами ii–iii поколения [нетилмицин (6 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), тобрамицин (по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), амикацин (по 15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно)];

цефоперазон (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно) и метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно);

цефтазидим (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно).

Во всех случаях хирургического лечения антибактериальную терапию следует начинать как минимум за 30–40 мин до операции. Продолжительность лечения зависит от его эффективности. Средняя продолжительность терапии 10– 14 дней.

Хирургическое лечение

Основную роль в лечении сепсиса играет хирургическое лечение: ликвидация очага инфекции, хирургическая деконтаминация и детоксикация. Чаще всего проводят экстирпацию матки с маточными трубами, ревизию, санацию и дренирование брюшной полости. Обязательно выполняют ревизию всех отделов брюшной полости. Кишечную декомпрессию назоинтестинальной интубацией по эбботту–миллеру выполняют при появлении признаков динамической кишечной непроходимости (иногда — профилактически). Важно завершить операцию экстирпации матки санацией брюшной полости (не менее 3 л антисептика), введением 100–120 мл 0,25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, широким дренированием полости малого таза с двух сторон и через культю влагалища по брауде (просвет дренажей не менее 0,8–1,2 см).

·       Утеротоники (окситоцин)

Данной пациентке назначить соответствующее лечение.

1. чаше возникает после основного ГСЗ, как осложнение  течения основного заболевания (послеродовый эндометрит, перитонит)
2. головная боль, бессонница, помрачнение или даже потеря сознания,
3. слабость, общее состояние
4. сухость во рту , жажда
5. повышение температуры с резкой сменой на снижение температуры тела ,
6. боль в области матки,  усиливается
7. озноб, проливной пот.
8. характер выделений
9. диурез

·       предрасполагающие факторы, имеющие место вне беременности: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия ,диабет, нарушение жирового обмена)

·       предрасполагающие факторы, имеющие место во время беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода.

·       предрасполагающие факторы ,имеющие место во время родов: преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, необоснованные многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования плода в родах; клиническим проявлением данных факторов является хориоамнионит, наличие эндометрита или перитонита в послеродовом периоде. Акушерские операции ,родовой травматизм, кровотечения.

·       предрасполагающие факторы, имеющие место в послеродовом периоде: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима, возможен эндометрит в послеродовом периоде.

– страдает общее состояние родильницы (нарушение сна, снижение аппетита, слабость, жажда) лихорадка, ознобы.

— артериальная гипотензия (систолическое давление меньше 90 мм рт.ст. или сниженное более чем на 40 мм рт.ст. от исходного уровня);

— тахикардия больше 100 уд/мин;

— тахипноэ больше 25 в мин;

— нарушение сознания (менее 13 баллов по шкале Глазго);

— олигурия (диурез меньше 30 мл/ч);

— гипоксемия (РаО2 меньше 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом);

— SpО2 < 90 %;

— повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л;

—    петехиальная сыпь, некроз участков кожи.

—    При пальпации: болезненность матки, изменение консистенции матки — тестовата, размягчена полностью.

—    При влагалищном исследовании: задержка формирования цервикального канала, определяется  увеличенные размеры матки, резкая болезненность при пальпации, пастозность, изменение консистенции матки- размягчение отдельных участков или всей матки, патологические лохи(мутные, с запахом или с примесью гноя)

1.ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нейтрофилёз, лимфоцитопения, с-реактивный белок)

1. Определение времени свёртываемости капиллярной крови
2. тромбоцитопения < 100·109/л, которую невозможно объяснить другими причинами;
3. повышение уровня С-реактивного белка;
4. повышение уровня прокальцитонина > 6,0 нг/мл;
5. положительный посев крови с выявлением циркулирующих микроорганизмов;
6.  положительный тест на эндотоксин (LPS-тест).
7. ОАМ
8. Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
9. Определение креатинина, остаточного азота, общего белка, сахара, билирубина
10.  Бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам, кровь на гемокультуру.
11.  УЗИ матки(снижение тонуса матки; расширение полости ,наличие в ней газа; инфильтрация миометрия, отложение фибрина; возможно наличие остатков плацентарной и децидуальной ткани)
12.  Гистологическое исследование.

– мониторинг параметров гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных со-кращений, центрального венозного давления;

— контроль параметров дыхательной системы (подсчет частоты дыхания, газы крови, SpО2);

— почасовой контроль диуреза;

— измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в аксиллярных участках;

— посевы мочи, крови и выделений из цервикального канала;

— определение кислотно-щелочного равновесия крови и насыщение тканей кислородом;

— подсчет количества тромбоцитов и определение содержимого фибриногена и мономеров фибрина (растворимый фибрин).

Тактика лечения:

§  антибактериальная терапия

§  десенсибилизирующая терапия

§  инфузионная терапия

§  общеукрепляющая терапия

§  санация очагов инфекции

Основные принципы интенсивной терапии септического шока:

1.     Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

2.     Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом гемодинамики.

3.     Поддержание адекватной вентиляции и газообмена.

4.     Хирургическая санация очага инфекции:

Показания к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами у пациентов с септическим шоком следующие:

— отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии;

— наличие в матке гноя;

— маточное кровотечение;

—    гнойные образования в области придатков матки;

5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание.

6. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.

7. Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем.

8. Антимедиаторная терапия.

Данной пациентке назначить соответствующее лечение.

По характеру течения различают острый и хронический послеродовой мастит. В зависимости от особенностей воспалительного процесса мастит может быть серозным (начинающимся), инфильтративным и гнойным: инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромамарный абсцесс), флегмонозный (гнойно-некротический), гангренозный. В зависимости от расположения очага воспаления мастит может быть подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Факторами риска  послеродового мастита являются: лактостаз; недостаточное соблюдение личной гигиены; трещины сосков; аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);структурные изменения молочных желез (мастопатия, добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);гнойный мастит в анамнезе; наличие сопутствующих заболеваний (пиодермия кожных покровов, нарушение жирового обмена, сахарный диабет); сниженная иммунологическая реактивность организма; осложненное течение родов; осложненное течение послеродового периода (раневая инфекция, замедленная инволюция матки, тромбофлебиты); неправильное сцеживание молока.

Возбудителем мастита чаще всего является микроб золотистый стафилококк

Входными воротами чаще всего служат трещины сосков. Распространение инфекции происходит интраканаликулярно при кормлении грудью и сцеживании молока, а также гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов воспаления(ангина).

При Серозном ПМ: нагрубание и болезненность молочной железы при пальпации, Больная грудь несколько увеличивается в объеме общее состояние (головная боль, слабость). Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные.

При инфильтративном ПМ. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его нагноение.

При гнойном мастите:высокая температура тела (39 ^оС и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и степени распространения процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна.увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

-Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.

-Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х10² КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.

Ультразвуковое исследование.

— В норме структура молочной железы однородна. Молочные протоки в виде эхонегативных образований диаметром 0,1–0,2 см. Поверхностная пластинка собственной грудной фасции имеет четкие контуры.

— Серозный мастит: утолщение и отек железистой ткани, участки повышенной эхогенности, нечеткие контуры поверхностной пластинки собственной грудной фасции.

— Инфильтративный мастит: наличие зон пониженной эхогенности в толще инфильтрата.

— Инфильтративно-гнойный мастит: ячеистое строение инфильтрата.

— Гнойный мастит: появление в зонах пониженной эхогенности очагов повышенной звукопроводимости неправильной формы, различных размеров.

– консультация маммолога

На основании клинических данных, лабораторных данных и дополнительных методов исследований, выставляется соответствующий диагноз

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений.

В период заболевания маститом, независимо от клинической формы, вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается.

-Антибактериальная терапия:

·       схема для перорального применения: Амоксициллин+клавулановая кислота (625мг 3р/сут или 1000мг 2р/сут), Оксоциллин (500мг 4р/сут), Цефалексин (500мг 4р/сут)

·       схема для парентерального применения Амоксициллин+клавулановая кислота (1,2гр 34 р/сут), Оксоциллин (1,0гр 4р/сут), Цефазолин (2,0г 3р/сут)

Длительность 5-10дней

При обнаружении S.aureus назначаем Ванкомицин

-При формировании абсцесса, вскрытие и дренирование под общим наркозом и перевод на парентеральную антибактериальную терапию.

-Для подавления лактации при абсцедировании используют Каберголин по 0,5мг внутрь 2р/сут 1-2дня, либо Бромокриптин по 2,5мг внутрь 2р/сут №14.

-Средства, повышающие специфическую и неспецифическую иммунную реактивность организма: антистафилококковый гамма-глобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный и др.

-С целью профилактики развития кандидоза рекомендуется назначение противогрибковых препаратов (флуконазол, нистатин и др.).

Данной пациентке назначается соответствующее лечение

ü  улучшение общего состояния больной;

ü  обратное развитие локальных клинических проявлений заболевания;

ü  нормализация температуры тела, показателей крови;

ü  бактериологическая стерильность молока и раневого отделяемого;

ü  предотвращение развития гнойного процесса в молочной железе при серозном и инфильтративном мастите;

ü  заживление ран после оперативных вмешательств;

ü  отсутствие рецидивов гнойного мастита.

·       Сколько детей еще она хочет

·       Хочет ли она сделать перерыв между родами

·       Когда она планирует следующие роды

·       Желает больше не иметь беременности

·       Семейное положение

·       Количество беременностей

·       Количество родов

·       Количество живых детей, их возраст и пол

·       Какие методы планирования семьи использовала в прошлом: как долго, почему прекратила, проблемы с использованием

·       Метод, используемый в настоящий момент

·       Здоровье пациентки, имеющиеся экстрагенитальные  и гинекологические заболевания , которые могут потребовать осторожности при назначении ВМС:

-установленная или подозреваемая беременность

-неуточенное  вагинальное кровотечение

-ВЗОТ (в настоящее время или в последние 3 мес.)

– гнойные цервикальные выделения

-деформированная полость матки

-трофобластическая болезнь в анамнезе

-туберкулез (установленный тазовый туберкулез)

-рак половых органов

-высокий риск заражения ЗППП (женщина или ее партнер имеет несколько сексуальных партнеров)

-размеры матки по зонду меньше 6 см

-внематочная беременность в анамнезе

·       Эффективность более 99%

·       Механизм действия ВМС: ограничивает способность спермы проходить через полость матки; нарушает репродуктивный процесс, до того как яйцеклетка достигнет полости матки, антиперистальтические сокращения матки и маточных труб

·       Как использовать ВМС:

– ВМС вводится в матку: в любое время, если есть уверенность в том, что женщина не беременна; в первые 7 дней менструального цикла; спустя 4-6 недель после родов или спустя 6 месяцев, если использует МЛА;

-срок использование  ВМС (до 5 лет)

-от пациентки не требуется пополнения запаса контрацептива и никаких других действий, за исключением проверки наличия усиков ВМС и общего состояния пациентки каждые 6 месяцев.

·       Преимущества: высокая эффективность; метод эффективен сразу после введения; долгосрочная защита; метод не связан с половым актом, не влияет на грудное вскармливание; мало побочных эффектов; фертильность восстанавливается сразу после удаления; нет необходимости в частых визитах к врачу при отсутствии проблем; не надо пополнять запас контрацептива; недорогой метод

·       Недостатки: необходимость гинекологического осмотра и скрининга на ЗППП до введения ВМС и при необходимости в течение ношения ВМС; введение и удаление проводятся только подготовленным медработником; женщина сама не может прекратить использование метода; увеличение объема теряемой крови и болевого синдрома во время менструаций в  первые несколько месяцев после введения; возможна экспульсия ВМС; очень редко бывает перфорация матки во время введения; не предотвращает все случаи эктопической беременности; не защищает и увеличивает риск ЗППП и ВИЧ/СПИДа  при наличии нескольких половых партнеров

·       Тревожные сигналы, требующие немедленной консультаций врача: сильная боль в нижней части живота; боли во время полового сношения; симптомы ЗППП или аномальные вагинальные выделения; жар или озноб; усики ВМС отсутствуют или прощупывается корпус ВМС; задержка менструации с признаками беременности;

·       Сколько детей еще она хочет

·       Хочет ли она сделать перерыв между родами

·       Когда она планирует следующие роды

·       Возраст и семейное положение

·       Количество беременностей

·       Количество родов

·       Количество живых детей, их возраст и пол

·       Какие методы планирования семьи использовала в прошлом: как долго, почему прекратила, проблемы с использованием

-установленная или подозреваемая беременность

-кормит грудью

-неуточненное  вагинальное кровотечение

-желтуха или активное заболевание печени

-курение(количество выкуреваемых сигарет в день) .

-ишемическое заболевание сердца или инсульт  в анамнезе.

-нарушение свертывание крови

-диабет(>20лет); сосудистые заболевания или поражения ЦНС, почек, зрения

-головные боли (мигрень)

-установленная гипертоническая болезнь

-установленный или подозреваемый рак молочной железы или другой локализации

-принимает противосудорожные препараты или рифампицин

·       Эффективны на 99,9%, если правильно принимаются

·       Механизм действия таблеток: подавляют овуляцию; сгущают цервикальную слизь и изменяют эндометрий, препятствуя  беременности и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

·       Как принимать: по одной таблетке ежедневно в одно и тоже время; одну упаковку за другой без перерыва (в случае упаковки из 28 таблеток) или с перерывом в 7 дней, если в упаковке 21 таблетка.

·       Преимущества: высокая и немедленная эффективность; мало побочных эффектов; не требуется гинекологического осмотра; не связаны с  половым актом; легки в применении; женщина сама может прекратить прием

·       Недостатки : необходим ежедневный прием; не защищают от ЗППП и ВИЧ/СПИД; взаимодействуют с некоторыми медикаментами (противосудорожные препараты и рифампицин); имеют небольшие побочные эффекты

·       Побочные эффекты: тошнота; болезненность молочных желез;  кровотечение или мажущие выделения между менструациями; головокружение; головная боль; прибавление  в весе; угри. Побочные эффекты продолжаются в первые 2-3 цикла.

·       Тревожные сигналы, требующие немедленной консультаций врача: сильная боль в нижней части живота или таза; острая боль  в груди, кашель, одышка; сильные головные боли; нарушение зрения(помутнение, временная потеря); сильные боли в нижних конечностях(в области бедра или  в икроножных мыщц); отсутствие  какого-либо кровотечения на 4-ой неделе приема таблеток (если используется 28-таблеточная упаковка ) или вовремя недельного перерыва (в случае 21 таблеточной упаковки)

·       Хочет ли сделать перерыв между рождением детей или вообще больше не иметь детей

·       Риск заражения ЗППП/СПИДом

·       Наличие медицинских состояний, которые могут потребовать осторожности при использовании презервативов, например:

-неспособность к сохранению эрекции у мужчины при использовании презерватива

-любые медицинские состояния, которые делают беременность абсолютно противопоказанной для женщины и требуют использования более надежного метода

-мужчина не желает использовать презервативы постоянно

·       Эффективность: средняя эффективность, зависит от пользователя; необходимо использовать во время каждого полового контакта; при неправильном применении риск неудачи очень высок

·       Механизм действия: препятствует попаданию спермы во влагалище и матку.

·       Преимущества: немедленная эффективность; доступность; не влияет на грудное вскармливание; может использоваться как страховочный метод для других контрацептивов или как промежуточный метод, если начало другого метода должно быть временно отложено; отсутствие риска для здоровья; нет системных побочных эффектов; повышает участие мужчины в планировании семьи; защищает от заражения ЗППП и ВИЧ/СПИДом; профилактика рака шейки матки; низкая стоимость

·       Недостатки: высокий процент неудач в случае неправильного или непостоянного применения; связан с половым актом; эффективность зависит от пользователя; может снижать чувствительность пениса, создавая трудности с поддержанием эрекции; необходимо иметь запас презервативов; проблема с выбросом презервативов.

·       Побочные эффекты: может порваться или протечь во время полового акта, может вызвать местное раздражение на половом члене; возможно уменьшение сексуальных ощущений.

·       Надеть на пенис в состоянии эрекции ДО его введения во влагалище, поскольку преэякуляторная сперма содержит активные сперматозоиды

·       Каждый презерватив можно использовать только ОДИН раз и после употребления выбрасывать; использовать новый презерватив во время каждого полового акта

·       Не вскрывать упаковку презерватива зубами, ножницами и т.п., т.к. можно нечаянно повредить презерватив

·       Не использовать презерватив, если его упаковка нарушена или презерватив выглядит поврежденным

·       Не хранить презервативы в теплом или влажном месте, например, в бумажнике, поскольку это разрушает латекс, что может привести к тому, что презерватив порвется или протечет во время полового акта

·       Не использовать минеральное масло, пищевой жир, детский крем или вазелин для смазки презерватива – это разрушает латекс, что может привести к тому, что презерватив порвется или протечет во время полового акта; использовать слюну, вагинальную секрецию или спермициды для смазки

·       На упаковке презерватива указывается дата его изготовления; при правильном хранении он годен в течение 5 лет с момента выпуска

·       При наличии более одного полового партнера следует использовать презервативы для защиты от ЗППП и ВИЧ/СПИДа, даже если используется другой метод контрацепции, включая стерилизацию

·       Объяснил, где можно купить/получить презервативы

·       Подчеркнул, что всегда необходимо иметь запас презервативов на случай, если презерватив порвется

·       Держа за кольцо, надел презерватив на верхний конец пениса в состоянии эрекции (до введения во влагалище)

·       Натянул презерватив вниз до основания эрегированного пениса, придерживая при этом кончик презерватива

·       Оставил 1-2 см пустого пространства на конце презерватива для спермы, если презерватив не имеет расширения (резервуара)

·       После эякуляции, пока пенис находится в состоянии эрекции, извлек его из влагалища, придерживая за основание (кольцо) презерватива; это предупреждает соскальзывание презерватива и разливание спермы

·       Осторожно снял презерватив, не пролив при этом спермы; убедитесь в его целости

·       Выбросил использованный презерватив в мусорное ведро, завернув его перед этим в бумагу

·       поменять презерватив на новый

·       использовать спермицид вместе с презервативом для дополнительной защиты

·       если презерватив порвался во время полового акта, женщине надо как можно быстрее обратиться к врачу для получения рекомендации о неотложной контрацепции

сопоставлены с результатами объективного обследования.

рост (маленький рост — подозрение на дисгенезию гонад), телосложение, наличие вторичных половых признаков, их развитие, степень развития молочных желез, наличие галактореи, степень оволосения, включая подмышечную и лобковую область. Осмотр и пальпация паховой области и половых губ, в области которых могут быть выявлены гонады или матка, грыжевые выпячивания. Тщательно осматривается кожа, на которой могут быть обнаружены участки гиперпигментации — невусы (дисгенезия гонад), развитие мышц и скелета (мужской, женский тип).

-Тесты функциональной диагностики;

-Гормональное обследование : определение уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, ДЭАС ДЭАС-С, ТТГ, Т4 своб;

-Гормональные пробы;

-УЗИ органов малого таза;

-Краниограмма;

Удалить выделения из влагалища  стерильным марлевым тампоном.

Обработать шейку матки антисептическим  раствором

2. Гемостаз гестаген-эстрогенными ОГ: назначает эстроген-гестагенные препараты по 4-5 таблеток (по 1т через1-2часа) в сутки.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               (обычно останавливается кровотечение к концу первых суток). Если кровотечение продолжается повторно назначается эстроген-гестогенные препараты на следующие сутки в такой же дозировке. При остановки кровотечения доза ОГ снижается на 1 т в сутки ежедневна, доводя до 1 таблетки, после чего продолжаем лечение в течение 16-18 дней. Смешанный эстрогенно-гестагенный гемостаз — обеспечивает как пролиферативные, так и секреторные преобразования эндометрия.  В последующем в течение 3х менструальных циклов принимается ОГ по обычной схеме(по 1тх1рвд с 5 дня менс.цикла ) как профилактика возможных повторных кровотечении.

– выяснить  фамилию, имя, отчество;

– выяснить  дату рождения;

– место жительства и место работы, профессию;

– обильные кровотечение в течение более чем 7 дней, которое возникает после

задержки менструации на 1,5–3 мес. Реже дисфункциональные маточные кровотечения протекают по типу менометроррагий, когда после обильной менструации продолжаются незначительные кровянистые выделения. Об интенсивности кровотечения можно судить по наличию или отсутствию сгустков.

– выясняем, когда появились симптомы и как они протекали (факт нарушения менструального цикла после воздействия внешних факторов: перенесённая нейроинфекция, психические или физические стрессы, операции, травмы и т.д.).

– какие методы лечения пациентка принимала до обращения к приему врача, эффект от лечения.

– уточняем в хронологическом порядке, начиная с детства перенесенные заболевания;

-перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего);

– узнаем, состоит ли она на диспансерном учете (если да, у какого врача, с какого времени) и т.д. и т.п.

– оценивает состояние слизистых оболочек, кожи, измеряет пульс;

– АД для определения степени анемий;

– определяют индекс массы тела;

– при ожирении характер распределения жировой ткани путём вычисления соотношения окружности

талии к окружности бёдер;

– состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие выделений, нагрубаний);

– При гинекологическом исследовании оценивают степень маточного кровотечения;

– состояние наружных половых органов;

– шейку матки на зеркалах, если имеется патология шейки матки проводят кольпоскопию;

– влагалищное исследование форму матки, её размеры, консистенцию, подвижность, болезненность, пальпируем область придатков, состояние сводов влагалища;

– клинический анализ крови, коагулограмму проводят для определения степени анемии и исключения патологии системы гемостаза;

– определение половых и гипофизарных гормонов;

– инструментальные методы: УЗИ позволяет исключить субмукозную миому, полипы, внутренний эндометриоз. Наиболее информативна гистероскопия,

которую проводят в стационаре во время раздельного лечебно-диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удалённого эндометрия.

– показания к консультации других специалистов, наличие системных заболеваний, которые могут быть причиной дисфункциональных маточных кровотечений, а также диагностированные злокачественные заболевания органов репродуктивной системы.

– связанных с беременностью — самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь;

– вследствие инфекции — цервициты, эндометриты;

– доброкачественных заболеваний эндо и миометрия — полипы, субмукозная миома, внутренний эндометриоз;

– предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, цервикального канала, эндометрия (аденокарцинома) и миометрия (саркома);

– системных заболеваний: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы,печени;

– гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ;

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ;

– стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить

сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз);

– по результатам гистологического исследования;

– диспансерное наблюдение, восстановление овуляторных менструальных циклов или регуляция менструального цикла приёмом КОК, прогестагенов во II фазе цикла, введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы мирена;

– при выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических

нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии.

Женский

Мужской

Евнухойдный(высокий рост, узкие плечи, узкий таз, короткое туловище)

При гиперандрогении формируется мужской или вирильный тип телосложения, при недостаточности гормональной функций яичников телосложение приобретает евнухоидные черты

Осмотр влагалище и шейки матки на зеркалах: для своевременного распознание эрозии, полипа рака шейки матки, особое внимание уделяют на своды влагалища.

В зависимости от тяжести течения и интенсивности проявления симптомов различают легкую (3-4 симптома проявляющихся за 2-10 дней до менструации, из них 1-2 выражены интенсивно) и тяжелую (5-12 симптомов 3-14 дней менструации из них менее 2-5 резко выражены).

Диагностика основывается на характерных симптомов во второй фазе менструального. Исследование  функции яичников по тестам функциональной диагностики позволяет выявить у многих женщин недостаточность функции желтого тела и относительную гиперэстрогению во второй фазе цикла.

Лечение: следует проводить комплексно. сочетает в себе применение эстроген-гестагенных гормонов, витаминотерапию, диуретики в сочетании с препаратами калия. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.

1.  Прогестероновая проба.

Цель. Для дифференциальной диагностики маточной и яичниковой форм аменореи и для выяснения эстрогенной активности яичников. Проба основа­на на способности прогестерона вызывать секреторные изменения эндомет­рия с последующим менструальноподобным кровотечением в случае, если эн­дометрий достаточно подготовлен эстрогенами и имеет нормальную чувстви­тельность к прогестерону.

Методика. Ежедневно в течение 6-8 дней микронизированный прогестерон
100-200 мг (утрожестан) или синтетические гестагены(дуфастон по
10-20 мг).                                                   -.-.,.

Положительная проба — появление менструальноподобного кровотечения через 2-3-4 дня после отмены препарата исключает маточный генез аменореи, свидетельствует о достаточной эстрогенной активности яичников и указыва­ет на недостаточность желтого тела.

Отрицательная проба может быть при эстрогенной недостаточности или
при маточной форме аменореи.

2. Эстрогенно-прогестероновая проба.

Проводится при отрицательной прогестероновой пробе.

Цель. Для дифференциальной диагностики яичниковой и маточной форм аменореи.

– Методика. Применяют эстрогенные гормоны (17эстрадиол в дозе 2-4 мг, этинилэстрадиол в дозе 0,05 мг), под контролем тестов функциональной диагностики, до появления феномена “зрачка”, кристаллизации шеечной слизи и увеличения КПИ до 60-70%, до достижения  величины Мэхо до 8-10 мм по данным УЗИ мониторинга, но не менее 14 дней. Затем назначают прогестагены в указанных вы­ше дозах в течение 6-8 дней.

Положительная проба — появление менструальной реакции указывает на отсутствие маточной формы аменореи, свидетельствует о первичной яични­ковой или вторичной (гипоталамо-гипофизарной) недостаточности.

Отрицательная проба — отсутствие менструальной реакции указывает на
маточную форму аменореи (туберкулезный эндометрит, атрофия эндометрия,
внутриматочные синехии, пороки развития матки). Для этой пробы могут быть использованы любые КОКи по 1 таблетке 1 раз в сутки 21 день

Проводится  для оценки гонатродотропной функции гипофиза. Пробу проводят пациенткам с олигоаменореей.  Кломифен – конкурентный блокатор рецепторов эстрогенов. В норме после его приема прекращается тормозящее действие половых гормонов на гипоталамус. В результате усиливается секреция гонадолиберина и повышается содержание ФСГ и ЛГ. Кломифен назначают с 5 –го дня по 10 день цикла по 100мг в сутки. Кровь для определения ФСГ и ЛГ берут на 5, 7, 13 –ые сутки.Проба считается положительной –если на 5 сутки уровень гонадотропинов увеличивается в 2 раза. Реакция на кломифен оценивается также по результатам УЗИ-мониторингасозреванием фолликулов в яичниках. Отсутствие реакции на кломифен подтверждает эндогенный дефицит гонадотропинов, но не позволяет дифференцировать уровень поражения

1.  Проба с хорионическим гонадотропином (ХГ).

Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении. Проба основана на непо­средственной стимуляции функции яичников и, соответственно, увеличении продукции яичниковых андрогенов.

Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и назначают ХГ по 1500-2000 ед. внутримышечно в течение 4-5 дней.

Положительная проба — увеличение экскреции 17-КС на 50% и более на­блюдается при яичниковом генезе (гиперандрогении).

Отрицательная проба — отсутствие изменения экскреции андрогенов поз­воляет допустить надпочечниковое происхождение гиперандрогении.

2.  Проба с эстроген-гестагенными препаратами и АКТГ.
Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении.

Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и 17-ОКС и назнача­ют в течение 10 дней один из монофазных эстроген-гестагенных препаратов по 2 таблетки, затем одновременно вводят по 25-40 ед. АКТГ в течение 3 дней.

При яичниковом генезе заболевания после приема эстроген-гестагенных препаратов экскреция 17-КС снижается на 50% и более, после добавления АКТГ экскреция 17-КС увеличивается в 2 раза, а 17-ОКС — в 3 раза.

При надпочечниковой гиперандрогении после приема эстроген-гестаген­ных препаратов экскреция 17-КС снижается незначительно и после добавле­ния АКТГ резко возрастает при незначительном повышении экскреции 17-ОКС.

заболеванием, то уточняет давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение, интересуется не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём. Не было ли патологии молочных желез, щитовидной железы.

– аменорея (олигоменорея): с какого возраста, если вторичная, с чем связано (перемена климата, заболевание, травма, патологические роды – кровотечение, сепсис, патологический аборт – септический); если первичная, то как развивалась, часто ли болела, часто ли ангина, тонзилэктомия, если да, то в каком возрасте, до или после менархе, через сколько месяцев.

При раз­личных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной.

Заполнить направление макропрепарата (матка) и отправить на гистологическое исследование. Назначить послеоперационную терапию.

-нарушение менструального цикла, по типу гипер-полименореи и альгоменореи;

-уточнить связь  болевого синдрома с менструальным циклом, динамику изменения болевого синдрома с момента появления и до настоящего времени.

-уточнить имеет ли место мажущие темно-коричневые выделения перед или после менструации, сколько дней они продолжаются;

-имеет ли место бесплодие и сколько времени;

-имеет ли место нарушение функции соседних органов;

-как изменяется состояние пациентки перед и во время менструации (вздутие живота, тошнота, задержка газов и т.д.)

Инструменты для выполнения лапароскопической операции могут быть разделены на две группы: инструменты доступа (троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, игла Вереша) и инструменты для манипуляций (зажимы –анатомические, хирургические, когтистые, Аллеса, Бебкокка и др.; моно- или биполярные щипцы, захваты – диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет;  ножницы; электроды; клипаторы; инструменты для наложения узлов и швов; сшивающие аппараты).

Накладываем  пневмоперитонеум: больную укладываем в горизонтальное положение,  разрез кожи длиной 1 см производим под или над пупком (наименее травматично введение троакара по белой линии живота – параумбиликально – это предотвращает повреждение сосудов, мышц и нервов). После рассечения кожи кровоточащие сосуды сразу коагулируем, брюшную стенку приподнимаем  рукой или цапкой. Это необходимо для увеличения расстояния между брюшной стенкой  и органами брюшной полости.  Иглу Вереша  захватываем тремя пальцами, как карандаш, и кистевыми движениями мягко пунктируем брюшную полость под углом 45-60 градусов к горизонтальной поверхности, но всегда перпендикулярно поверхности кожи. Движения должны быть плавными, без резких толчков.  Правильность положения иглы оцениваем с помощью шприцевой пробы: через иглу вводим 5-10 мл физиологического раствора. Обратное поступление жидкости свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной полости, а в тканях (например, в предбрюшинной клетчатке). Затем с помощью инсуфлятора в брюшную полость вводим углекислый газ до давления 12-14 мм водного столба.

Инструменты для выполнения лапароскопической операции могут быть разделены на две группы: инструменты доступа (троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, игла Вереша) и инструменты для манипуляций (зажимы –анатомические, хирургические, когтистые, Аллеса, Бебкокка и др.; моно- или биполярные щипцы, захваты – диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет;  ножницы; электроды; клипаторы; инструменты для наложения узлов и швов; сшивающие аппараты).

Накладываем  пневмоперитонеум: больную укладываем в горизонтальное положение,  разрез кожи длиной 1 см производим под или над пупком (наименее травматично введение троакара по белой линии живота – параумбиликально – это предотвращает повреждение сосудов, мышц и нервов). После рассечения кожи кровоточащие сосуды сразу коагулируем, брюшную стенку приподнимаем  рукой или цапкой. Это необходимо для увеличения расстояния между брюшной стенкой  и органами брюшной полости.  Иглу Вереша  захватываем тремя пальцами, как карандаш, и кистевыми движениями мягко пунктируем брюшную полость под углом 45-60 градусов к горизонтальной поверхности, но всегда перпендикулярно поверхности кожи. Движения должны быть плавными, без резких толчков.  Правильность положения иглы оцениваем с помощью шприцевой пробы: через иглу вводим 5-10 мл физиологического раствора. Обратное поступление жидкости свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной полости, а в тканях (например, в предбрюшинной клетчатке). Затем с помощью инсуфлятора в брюшную полость вводим углекислый газ до давления 12-14 мм водного столба.

Края раны захватывают зажимами и разводят для последующей энуклеации объемного образования. До вылущивания кист, особенно диаметром более8-10 см, целесообразно произвести аспирацию содержимого кисты, посредством пункции кисты специальной иглой или 5-миллиметровым троакаром с последующей заменой стилета на аспиратор ирригатор.  После вылущивания осматривают ложе удаленного образования, контролируют гемостаз. Кровоточащие раны коагулируют моно- или биполярным электродом. Восстанавливают целостность оперированного яичника. При небольшой опухоли (3- 4см) и хорошей сопоставимости краев раны можно ограничиться коагуляцией ложа кисты. При опухолях размером более 4 см или плохой сопоставимости краев раны яичника необходимо наложение эндохирургических швов. Перед наложением эндохирургических швов проводят коагуляцию ложа до достижения полного гемостаза.

Начиная от верхнего полюса раны, где завязывается   первый узел, синтетической рассасывающейся нитью 3/0 накладывают на яичник гемостатический непрерывный матрац­ный шов, и т ой же нитью в обратном направлении, от нижнего полюса, на края яичника накладывают непрерывный вворачивающий шов по Connell.

-если: молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован, то – I степень развития;

-если: железа слегка увеличена, выдается над поверхностью тела, сосок набухший, увеличен в размерах, не пигментирован, то – II степень.

-если железа конической формы  с увеличенным соском без пигментации вокруг него, то – III степень;

-если: грудь округлой формы с возвышенным над ней соском и пигментированным кружком вокруг него, то – IV степень;

-если: сосок поднимается над околососковым кружком, железа принимает такие же формы и размеры, как у взрослой женщины, то – V степень;

-если отмечается: отсутствие волос, то – I степень;

-если отмечаются: единичные волосы располагающиеся в центре впадины, то – II степень;

-если отмечаются: густые и длинные волосы в средней части подмышечной впадины, то III степень;

-если отмечаются: густые, длинные, вьющиеся волосы во всей подмышечной впадине, то – IV;

-если отмечаются:  что волосы , занимают всю впадину, но их количество меньше, чем у взрослых, то – V степень развития;

-если  отмечается: отсутствие волос, то – I степень;

-если отмечаются: единичные короткие волосы типа веллюс, то – II степень;

-если отмечаются: волосы на центральной части лобка, более густые, длинные, оволосение редкое, волосы слегка пигментированы, располагаются на медиальной поверхности половых губ, то – III степень;

-если отмечаются: волосы длинные, густые, вьющиеся на всем треугольнике лобка, то – IV степень;

-если отмечаются: волосы, расположенные на всей области лобка, переходят на бедра, густые, вьющиеся, с характерной горизонтальной границей, то – V степень развития;

Произведите запись полученной формулы в амбулаторную карту или историю болезни.

Перед тем как ввести трубку во влагалище, она закрепляется соответствующим обтуратором, так как края трубки относительно остры и могут поранить нежную слизистую оболочку детской вагины.

Противопоказанием к вагиноскопии является острый воспалительный процесс. При некоторых формах гимена вагиноскопия невозможна (например, при атрезии гимена).