Компетенции для интернов по акушерству и гинекологии

 

 

Компетенции для интернов по акушерству и гинекологии

Перечень сокращений:

 

ВДМ- высота дна матки

ЗППП-  заболевания, передающиеся половым путем

ВЗОТ-  воспалительные заболевания органов таза

ГСГ-  гистеросальпингография

ССС-  сердечно-сосудистые  заболевания

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

РДС- респираторный дисстресс синдром

ПОНРП- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ЗВУР- задержка внутриутробного развития плода

АД- артериальное давление

ОАМ- общий анализ мочи

ОАК- общий анализ крови

БМ- безопасное материнство

ЗГТ- заместительная гормональная терапия

ЦВД- центральное венозное давление

ДМК- дисфункциональные маточные кровотечения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оглавление

Введение ………………………………………………………………………………………7

Компетенции по женской консультации.

  1. Сбор анамнеза и консультирование беременной………………………….………..8
  2. Наружное акушерское исследование…………………………………………………8
  3. Осмотр шейки матки в зеркалах…………………………………………………….11
  4. Бимануальное исследование беременной………………………………………….11
  5. Заполнение гравидограммы…………………………………………………………12
  6. Заполнение индивидуальной карты беременной………………………………….13
  7. Консультирование беременной по тревожным состояниям………………………13
  8. Взятие мазка на степень чистоты…………………………………………………..14
  9. Взятие мазка на онкоцитологию…………………………………………………….15
  10. Сбор анамнеза и консультирование женщин с гинекологической патологией…15
  11. Заполнение амбулаторной карты женщины с гинекологической патологией……17
  12. Заполнение документации диспансерных больных………………………………18
  13. Проведение простой кольпоскопии………………………………………………..19
  14. Проведение расширенной кольпоскопии………………………………………….19
  15. Биопсия шейки матки……………………………………………………………….20
  16. Диатермоэксцизия или диатермокоагуляция шейки матки……………………….20
  17. Введение ВМС……………………………………………………………………….21
  18. Удаление ВМС………………………………………………………………………22
  19. Осмотр и консультирование женщин на профосмотре……………………………22
  20. Осмотр и консультирование беременных с признаками ЗВУР плода…………..22
  21. Осмотр и консультирование беременных с резус-отрицательным    фактором крови………………………………………………………………………………….24
  22. Осмотр и консультирование женщин с вульвовагинитом………………………..25
  23. Осмотр и консультирование женщин с доброкачественными         опухолями яичников……………………………………………………………………………….26
  24. Осмотр и консультирование женщин с миомой матки……………………………26
  25. Осмотр и консультирование женщин с патологией шейки матки……………….28

Компетенции по отделению патологии беременности.

  1. Ведение беременной с предлежанием плаценты………………………………….29
  2. Проведение кардиотокографии плода……………………………………………..29
  3. Ведение беременной с хронической гипертензией……………………………….31
  4. Ведение беременной с преэклампсией и оказание неотложной помощи при преэклампсии тяжелой степени…………………………………………………….31
  5. Оценка состояния шейки матки по шкале Бишоп…………………………………33
  6. Ведение беременной с многоводием……………………………………………….34
  7. Ведение беременной с многоплодием……………………………………………..34
  8. Ведение беременной с ЗВУР………………………………………………………..36
  9. Ведение беременной с заболеванием почек……………………………………….38
  10. Ведение беременной с пневмонией. ……………………………………………….39

Компетенции по клинике родов.

  1. Техника внутреннего акушерского исследования – определение степени раскрытия шейки матки……………………………………………………………..41
  2. Техника заполнения партограммы…………………………………………………41
  3. Техника ушивания разрывов промежности 1-2 степени…………………………..42
  4. Техника ушивания разрыва шейки матки………………………………………….43
  5. Техника ушивания разрывов слизистой влагалища………………………………44
  6. Техника операции кесарево сечения…………………..……………………………45
  7. Техника операции вакуум-экстракция плода………………………………………46
  8. Техника наложения выходных акушерских щипцов………………………………46
  9. Техника оказания пособия по Цовьянову при тазовом           предлежании плода………………………………………………………………………………….48
  10. Оказание помощи при послеродовом кровотечении, в связи с задержкой  частей ткани последа………………………………………………………………………..48
  11. Мероприятия по борьбе с атоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде………………………………………………………………………………..49
  12. Оказание помощи при послеродовом кровотечении в связи с нарушением свертываемости крови………………………………………………………………50
  13. Бимануальная компрессия матки…………………………………………………..51
  14. Техника ручного выделения последа……………………………………………….51
  15. Методика оказания реанимационной помощи         при            асфиксии новорожденного……………………………………………….…………………….52

 Компетенции по ведению послеродового периода.

  1. Ведение родильницы с эндометритом…………………………………………………..53
  2. Ведение родильницы с перитонитом………………………………………………..….55
  3. Ведение родильницы с септическим шоком…………………………………………..57
  4. Ведение родильницы с маститом………………………………………………….60

 Компетенции по гинекологическим заболеваниям.

  1. Техника производства медицинского аборта………………………………………63
  2. Сбор анамнеза и общий осмотр пациенток с генитальным  туберкулезом…………………………………………………………………………63
  3. Консультирование по конкретному контрацептивному методу ВМС…………..65
  4. Консультирование по конкретному методу: комбинированные оральные контрацептивы (КОК)……………………………………………………….………66
  5. Консультирование по конкретному методу: презервативы………………………68
  6. Осмотр и консультирование пациентки после операции по поводу нарушенной внематочной беременности…………………………………………………………..70
  7. Сбор анамнеза и консультирование больных с воспалительными заболеваниями придатков матки……………………………………………………………………..71
  8. Обработка наружных половых органов……………………………………………72
  9. Обработка операционного поля…………………………………………………….72
  10. Операция: лапароскопическая тубэктомия………………………………………..73
  11. Сбор анамнеза и общий осмотр пациенток с бесплодием………………………..73
  12. Техника пункции заднего свода……………………..……………………………….75
  13. Техника операции тубэктомия……………………………………………..………..75

 Компетенции по гинекологической эндокринологии.

  1. Осмотр и консультирование больных с аменореей…..…………………………….77
  2. Вакуум-аспирационная биопсия………………………………………..…………..78
  3. Гормональный гемостаз при дисфункциональных маточных кровотечениях…………………………………………………………………………78
  4. Осмотр и консультирование больных при климактерическом синдроме………………………………………………………………………………..80
  5. Осмотр и консультирование больных с аномальным кровотечением……………….81
  6. Объективный осмотр при эндокринной патологии…………………………………82
  7. Осмотр и консультирования больных  при предменструальном синдроме……..83
  8. Проведение Гормональных проб…………………………………………………….84
  9. Сбор анамнеза и осмотр при вирильном синдроме…………………………..……86
  10. Сбор анамнеза и осмотр  больных с эндокринной патологией…………………..87
  11. Тесты функциональной диагностики……………………………………………….88

Компетенции по опухолям женской половой сферы.

  1. Осмотр и консультирование больных с миомой матки……………………………90
  2. Техника надвлагалищной ампутации матки без придатков………………………91
  3. Осмотр и консультирование больных с эндометриозом…………………………..92
  4. Осмотр и консультирование больных с предраком эндометрия…………………..93
  5. Техника лапароскопии………………………………………………………………..94
  6. Техника выскабливания слизистой оболочки матки………………………………95
  7. Техника диагностической гистероскопии………………………………………….96
  8. Техника лапароскопической цистэктомии……………………………………..…..96
  9. Техника операции цистэктомии……………………………………………………..98

Компетенции по детской гинекологии.

  1. Определение степени развития молочных желез и степень оволосения в подмышечной и лобковой областях по шкале J.M. Tanner………………………..99
  2. Вагиноскопии………………………………………………………………………100

 

Заключение…………………………………………………………………………………101

Тестовые задания…………………………………………………………………………..102

Эталоны ответов…………………………………………………………………………..119

Список использованной литературы……………………………………………….………………………………..120

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Предлагаемое учебно-методическое пособие может быть полезным, как для преподавателей кафедр акушерства и гинекологии медицинских вузов, так и для врачей практического здравоохранения и, главным образом,   для студентов, интернов и резидентов акушеров-гинекологов в освоении ими практических навыков по акушерству и гинекологии.

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии требованиям Государственного общеобразовательного стандарта образования,  учебной программы по акушерству и гинекологии, а также Квалификационным требованиям к выпускникам медицинских вузов Республики Казахстан.

Одной из важнейших задач высшего медицинского образования- это формирование и выпуск конкурентоспособных специалистов, соответствующих требованиям современной медицины

При проведении проблемно-ориентированного обучения преподавателю отводится роль консультанта, помогающего обучающему реализовать свой потенциал. В учебно-методическом пособии  представлены компетенции по основным разделам акушерства и гинекологии, даны оценочные листы, тестовые задания, перечень литературных источников.

Овладение компетенциями позволит обучающимся совершенствовать свои коммуникативные способности, трансформировать приобретенные знания в безошибочные умения по оказанию пациенту квалифицированной медицинской помощи, совершенствовать клиническое мышление.

Неотъемлемой частью процесса оптимизации преподавания является внедрение новых более совершенных методов контроля знаний и умений обучающихся.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Компетенции по женской консультации.

  1. Сбор анамнеза и консультирование беременной.

 

Перечень шагов.
1.Пригласить  пациентку  к столу, представится  и после приветствия приступить к расспросу беременной. Спросить её согласия.
2.Спросить  Ф.И.О. пациента дату рождения, домашний адрес, место работы, телефоны рабочие и домашний.
3.Собрать anamnesis vitae:

-уточнить в хронологическом порядке, начиная с  детства перенесенные заболевания, в том числе  инфекционного генеза.

-перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего);

узнать, состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени);

-узнать, нет ли у неё группы инвалидности;

-выяснить, не проводилось ли ей переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла);

-выяснить, есть ли  наследственные заболевания в семье.

4.Акушерско-гинекологический анамнез:

-выяснить о менструальной функции:  время появления первой  менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации;

-выяснить о половой функции: начало половой жизни  (возраст), в каком браке.

-выяснить, сколько было беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход;

-выяснить, каким методом контрацепции пользовалась женщина;

-выяснить, о секреторной функции: наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов;

5.Объективное исследование беременной:

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);

-ССС: измерить АД, ЧСС, аускультация сердца;

-Дыхательная система: ЧД, аускультация легких;

-Мочевыделительная система: симптом  поколачивания;

6.Наружное акушерское исследование:

-измерить размеры таза: (D.Sp.,D.cr.,D.troch.,D.ext.,C.diag.,C.vera)

-высоту дна матки;

-окружность живота;

Положение плода, позиция, вид;

-предлежащую часть;

-аускультация сердцебиения плода;

7.Пригласить женщину  в смотровую, постелить пеленку, помыть руки, одеть перчатки. Объяснить пациентке о предстоящем инструментальном осмотре. Взять  согласие на обследование.
8.Провести осмотр шейки матки  и влагалища в зеркалах:

-ввести ложкообразное зеркало, вначале боком заднее зеркало, повернуть его, затем так же ввести переднее зеркало;

На зеркалах оценить форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой;

-выявить патологические процессы на шейке матки: разрывы, эрозия, воспалительные процессы;

-оценить состояние наружного зева (симптом «зрачка»), слизистой влагалища (складчатость, секрет);

-взять необходимые материалы на исследования (мазок на степень чистоты при необходимости, мазок на онкоцитологию);

-зеркала вывести  и положить в дезинфицирующий раствор;

9.Произвести бимануальное исследование:

-поставить правую ногу на подставку кресла, левая находиться на полу;

-указательным и большим пальцами левой руки раздвинуть большие и половые губы;

-во влагалище вводит два пальца, вначале вводит средний палец, который надавливает на заднюю стенку влагалища, а  затем указательный палец;

-прежде всего, исследует матку, определяет её размеры, соответствующие сроку беременности;

-затем приступает к исследованию придатков начиная с правой стороны (в  случае  подозрение на образование со здоровой стороны). Определить их положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность.

-выявить  особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию).

-после осмотра пальцы вывести из влагалища, осматривает и оценить характер выделений (кровянистые, гнойные, слизистые).

-снять перчатки и бросить в специальный контейнер. Помыть руки.

-поблагодарить  пациентку и сказать, что она  может встать и одеться.

10.Заключение осмотра: выставляется предварительный диагноз (срок беременности) и вычисляется предполагаемая дата родов.
11.Дать назначения. Подробно объяснить пациентке её срок беременности и дальнейшую тактику наблюдения. Все записи занести в индивидуальную карту беременной. Поставить дату и подпись. Поблагодарить женщину.

 

 

 

  1. Наружное акушерское исследование беременной.

 

Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациентку. Представится. Объяснить беременной о предстоящей процедуре, взять согласие.
2.Объективное исследование беременной:

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний)

3.Пригласить пациентку на кушетку, попросите раздеться до  нижнего белья и открыть живот.
4.Исследование размеров таза:

Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior в норме равно 25-26 см);

Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossisi lei в норме  равно – 28-29 см);

Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major в норме  равно – 31-32 см);

Conjugata externa (наружная конъюгата) – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения (в норме равно 20-21 см). Пациентку просят  повернуться на бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытянуть. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.

– Вычислить Conjugata vera(истинную коньюгату):

-измерить окружность лучезапястного сустава и индекс Соловьева(1/10 от окружности лучезапястного сустава);

-от величины наружной коньюгаты вычесть цифру -9, при индексе Соловьева равному 1,4;при индексе Соловьева равному 1,2 вычесть – 8см; при 1,6 – 10см.

5.Измерить сантиметровой лентой окружность живота на уровне пупка. Высоту стояния дна матки –расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки.
6.Провести приемы наружного акушерского исследования(Леопольда-Левицкого)- последовательную пальпацию матки. Попросить женщину лечь на спину, сесть справа от пациентки лицом к ней.

-Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определить высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Ладонные поверхности обеих рук расположите на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

– Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определите положение плода в матке, позицию и вид плода. Постепенно опускаете  руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяете с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этим  приемом  определите тонус матки и ее возбудимость, прощупайте круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третьим приемом надо определить предлежащую часть плода. Одной рукой охватите  предлежащую часть и определите, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Надо встать лицом к ногам обследуемой, кладете руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпируйте предлежащую часть.

7.Взять стетоскоп и прослушать сердцебиение плода, ниже пупка при головном предлежании, выше пупка при тазовом предлежании.
8.Записать данные в медицинскую документацию.

 

 

 

 

 

 

  1. Осмотр шейки матки в зеркалах.

 

Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациентку. Представится.
2.Объяснить пациентке  порядок и цель  обследования. Спросить её согласия.  Пригласить пациентку к гинекологическому креслу и попросить раздеться.
3.Положить пеленку на кресло. Помыть руки. Надеть перчатки.
4.Створчатые зеркала ввести во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, повернуть его винтовой частью вниз, одновременно продвинуть вглубь и раздвигать зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксировать нужную степень расширения влагалища.

При использовании ложкообразного зеркала сначала ввести нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимает кверху переднюю стенку влагалища.

5.Определить:

-состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения);

– шейку матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; состояние слизистой – цвет);

-форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших, симптом «зрачка»;

– различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, полипы, опухоли и другое);

-оценить характер выделений (слизистые, гноевидные, творожистые и т.д.);

– обратить внимание на своды влагалища: нет ли  объёмных образований и остроконечных кондилом.

6.Взять необходимые материалы на исследования (мазок на степень чистоты при необходимости, мазок на онкоцитологию);
7.Зеркала вывести и погрузить в  дезинфицирующий раствор.
8.Оформить  направление на исследование материала  и зафиксировать результаты  в амбулаторной карте.

 

 

 

  1. Бимануальное исследование беременной.

 

Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациентку. Представится.
2.Объяснить пациентке  порядок и цель  обследования. Спросить её согласия.  Пригласить пациентку к гинекологическому креслу и попросить раздеться.
3.Положить пеленку на кресло. Помыть руки. Надеть перчатки.
4.Поставить правую ногу на подставку кресла, левая  находится на полу;

-пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) ввести во влагалище, I палец отвести кверху, IV и V— прижаты к ладони, упираясь в промежность;

-исследовать состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища;

– шейку матки (длина, форма, консистенция) и наружный зев шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

-пальцами левой руки бережно надавливает на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпировать тело матки и определить ее положение, форму, величину (соответствующую сроку беременности)  и консистенцию;

– исследовать  состояние  маточных труб и яичников, пальцы обеих рук постепенно перемещая от угла матки к боковым стенкам таза;

-определить вместимость и форму таза, исследуйте  внутреннюю поверхность костей таза, крестцовую впадину, боковые стенки таза и симфиз.

5.Исследовать признаки характерные для беременности::

-признак Горвица-Гегара (размягчение матки выражено в области перешейка- пальцы обоих рук в области перешейка встречаются без сопротивления);

-признак Снегирева (беременная матка под  механическим  воздействием уменьшается в размере, уплотняется, после прекращения раздражения – расслабляется);

-признак Пискачека (ассиметричная матка куполообразное выпячивание правого или левого угла;

– вывести  пальцы  из влагалища, осмотрите и оцените  характер выделений (кровянистые, гнойные, слизистые).

6.Снять перчатки и бросить в специальный контейнер. Мытье рук. Поставить диагноз,  срок беременности, объяснить пациентке.

Поблагодарить  пациентку, разрешить ей  встать и одеться.

 

 

 

 

  1. Заполнение гравидограммы.

 

Перечень шагов.
1.Измерить высоту стояния дна матки беременной – в сантиметрах.
2.Подсчитать сроки беременности.
3.Заполнить в графическом выражении по вертикали – значение  высоты стояния дна матки;

по горизонтали  – значение  срока беременности, найти  точку пересечения и отметить;

-начертить графическое выражение  в динамике.

В норме  графическая линия не должна  превышать  линии 90 перцентили, и снижаться ниже линии 10 перцентили.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Заполнение индивидуальной карты беременной.

 

Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациентку. Представится. Пригласить её сесть на стул.
2.Записать: Дату взятия на учет;

-занести данные лабораторных исследований в графе- группа крови и резус принадлежность беременной и её мужа, результаты  обследования на ВИЧ, реакцию Вассермана;

-записать паспортные данные:  фамилию, имя, отчество, дату рождения, домашний адрес, телефон, место работы, профессию, должность;

– записать данные её супруга: фамилию, имя, отчество, дату рождения, место работы;

3.Записать анамнестические данные: перенесенные заболевания общие, наследственные,  операции, травмы, гемотрансфузии, аллергические реакции, в том числе на медикаменты;

-записать гинекологический анамнез, с какого возраста  наступили менархе, особенности, дату последней менструации дату начала и дату окончания, первое движение плода;

4.Записать акушерский анамнез, исход предыдущих беременностей, дату, чем закончилась беременность и при каком сроке (аборт, выкидыш, роды), ребенок  живой, мертвый, масса, особенности течения беременности и послеродового периода;
5.Записать результаты объективного обследования беременной, рост, вес, ИМТ, особенности телосложения, состояние молочных желез, данные исследования ССС, АД на обеих руках, другие органы.
6.Записать результаты наружного акушерского исследования, размеры таза, высоту дна матки, окружность живота, положение, позиция, вид, предлежащая часть плода, сердцебиение плода;
7.Записать данные влагалищного исследования, состояние наружных половых органов, влагалища, шейки матки, матки(величина соответствии  сроку беременности), придатков матки, характер выделений;
8.Записать предварительный диагноз, срок беременности, наличие экстрагенитальной патологии;
9.Записать данные назначения;
10.Записать дату предполагаемых родов;
11.Записать дату заполнения карты и поставить  роспись.
12.Объяснить пациентке результаты  обследования .

 

 

 

  1. Консультирование беременной по тревожным состояниям.

 

Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациентку. Представится. Осведомиться  о её самочувствии.
2.Объяснить, что такое тревожные признаки (связанные с беременностью и не связанные с беременностью);
3.Перечислить возможные тревожные признаки и доходчиво объяснить, что означает каждый признак:

-боли внизу живота, в поясничной области;

-бели, зуд, жжение;

-головокружение, слабость;

-головная боль;

-излитие околоплодных вод;

-изменение шевеления плода (ослабленное или бурное, не как обычное);

-кровянистые выделения из половых органов;

-нарушение сна (сонливость, бессонница);

-нарушение стула (запор, жидкий стул);

-нарушение мочеиспускания (частое, болезненное);

-нарушение зрения («мушки перед глазами»);

-отеки (на ногах, руках, животе, лице);

-повышение температуры тела;

-судороги;

-тошнота, рвота, изжога, боли в области желудка;

-уменьшение количества выделяемой мочи;

-частое сердцебиение;

Объяснить:

при появлении этих признаков действие  беременной:

– при каких признаках  – вызвать скорую помощь;

-при каких признаках  – посетить своего врача.

4.Спросить, у пациентки есть ли вопросы. При возникновении вопросов – объяснить повторно.
5.Записать беседу в обменную карту беременной.

 

 

 

 

  1. Взятие мазка на степень чистоты.

 

Перечень шагов.
1Поприветствовать пациентку. Представится.
2Объяснить пациентке порядок взятия мазка на степень чистоты. Спросить её согласия. Объяснить показания к процедуре.
3Пригласить пациентку в смотровую. Попросить раздеться и пройти на гинекологическое кресло.
4Постелить пеленку. Помыть руки. Одеть перчатки.
5Ввести гинекологическое зеркало во влагалище, обнажить  шейку матки. Взять  ложечкой Фолькмана соскоб:

– из канала шейки матки, нанесите его на предметное стекло, в середину стекла(с отметкой – С);

-из заднего свода влагалища, нанесите его на один конец стекла(с отметкой –  V);

-из уретры (другим концом  ложечки) , нанесите его на другой конец стекла(с отметкой –U);

-выведите зеркала из влагалища.

6Попросить пациентку встать и одеться.
7Подписать направление мазка и направить  в лабораторию.

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Взятие мазка на онкоцитологию.

 

Перечень шагов.
1Поприветствовать пациента. Представиться.
2Объяснить пациентке порядок взятия мазка на онкоцитологию. Объяснить показания. Спросить её согласия.
3Пригласить пациентку в смотровую. Попросить раздеться и пройти на гинекологическое кресло.
4Постелить пеленку. Мытье рук. Надеть перчатки.
5Ввести гинекологическое зеркало во влагалище, обнажить  шейку матки.

-ватно-марлевым шариком удалить выделения с шейки матки.

-ввести один конец шпателя Эйра за наружный зев, круговым движением на 360 градусов произвести забор материала,

– нанести взятый материал на предметное стекло с двух поверхностей шпателя,

-зафиксировать материал сразу после нанесения его на стекло специальным спреем, который распыляет под правильным углом с расстояния 20 см. (Если нет спрея, то  стекло с материалом поместить в контейнер с 95%  этиловым спиртом  на 5 минут).

6Вывести  зеркало из влагалища и погрузить их в дез.раствор. Снять перчатки и выкинуть в контейнер.
7Попросить  пациентку встать и одеться.
8Оформить  направление мазка:  Ф.И.О. пациента, дата последней менструации,  диагноз, дату взятия материала, Ф.И.О. врача и указать маркировку стекла. Занести данные в амбулаторную карту.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Сбор анамнеза и консультирование женщин с гинекологической патологией.
Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациентку. Представится. Пригласить пациентку к столу, начать расспрос.
2.Опросить пациентку. Заполнить  паспортную часть:

-выяснить  фамилию, имя, отчество;

-выяснить дату рождения;

-место жительства и место работы, профессию;

3.Опросить жалобы пациентки:

-выяснить наличие жалоб;

-детализировать  анамнез с помощью дополнительных вопросов, относящихся к уточнению причин возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают;

4.Собрать anamnesis morbi:

-выяснить, с какого дня появились симптомы и как они проявлялись;

-узнать, какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику;

-спросить, с чем связывает данное заболевание;

5.Собрать anamnesis vitae: -уточнить в хронологическом порядке, начиная с  детства перенесенные заболевания, в том числе  инфекционного генеза.

-перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего);

узнать, состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени);

-узнать, нет ли у неё группы инвалидности;

-выяснить, не проводилось ли ей переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла);

-выяснить, есть ли  наследственные заболевания в семье.

6.Акушерско-гинекологический анамнез:

-выяснить о менструальной функции:  время появления первой  менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации;

-выяснить о половой функции: начало половой жизни  (возраст), в каком браке.

-выяснить, сколько было беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход;

-выяснить, каким методом контрацепции пользовалась женщина;

-выяснить, о секреторной функции: наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов;

-выяснить функции соседних органов: мочеиспускание, частота, боли, рези при мочеиспускании,  функцию кишечника – запоры, поносы.

7.Провести объективное исследование женщины:

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);

8.Пригласить женщину  в смотровую, постелить пеленку, помыть руки, одеваем перчатки. Объяснить пациентке, что будет проводить  инструментальный осмотр. Спросить согласие на обследование.
9Провести осмотр шейки матки  и влагалища в зеркалах:

-ввести ложкообразное зеркало, вначале боком заднее зеркало, поворачиваем  его, затем так же введите переднее зеркало;

На зеркалах оценить форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой;

-выявить патологические процессы на шейке матки: разрывы, эрозия, воспалительные процессы;

-оценить состояние наружного зева (симптом «зрачка»), слизистой влагалища (складчатость, секрет);

-взять  необходимые материалы на исследования (мазок на степень чистоты при необходимости, мазок на онкоцитологию);

-зеркала выведите и положите в дезинфицирующий раствор;

10.Произвести бимануальное исследование:

-поставить  правую ногу на подставку кресла, левая находиться на полу;

-указательным и большим пальцами левой руки раздвинуть большие половые губы;

-во влагалище ввести два пальца, вначале вводите средний палец, который надавливает на заднюю стенку влагалища, а  затем указательный палец;

-прежде всего, необходимо исследовать матку, определить её размеры, форму, консистенцию, подвижность, болезненность;

-затем приступить к исследованию придатков начиная с правой стороны (в  случае  подозрение на образование со здоровой стороны). Определить их положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность.

-выявить особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию).

-после осмотра пальцы вывести  из влагалища, осмотреть  и оценить характер выделений (кровянистые, гнойные, слизистые).

-снять перчатки и бросить в специальный контейнер. Помыть руки.

-поблагодарить пациентку и сказать, что она  может встать и одеться.

11.Сделать заключение осмотра: выставить предварительный диагноз. Объяснить  женщине её диагноз.
12.Дать назначения. Все записи занести в амбулаторную карту пациентки. Поставить дату и подпись.

 

 

 

  1. Заполнение амбулаторной карты женщины с гинекологической патологии.

 

                                                      Перечень  шагов.
1.Записать паспортную часть пациентки: фамилия, имя, отчество, дата рождения, телефон, адрес места жительства, место работы, профессия, должность.
2.Записать жалобы пациентки:

-записать  наличие жалоб;

-записать детально причины  возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают;

3.Записать anamnesis morbid:

-с какого дня появились  симптомы и как они проявлялись;

-записать, какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику;

-записать, с чем связывает данное заболевание;

4.Записать anamnesis vitae: – перенесенные заболевания с детства, в том числе  инфекционного генеза.

-перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего);

состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени);

-если есть группу инвалидности;

– переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла);

– наследственные заболевания в семье;

-аллергические реакции;

5.Записать:

– о менструальной функции:  время появления первой  менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации;

-о половой функции: начало половой жизни  (возраст), в каком браке.

-количество беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход;

-метод контрацепции, использовавший женщина;

– наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов;

-функцию мочеиспускания, частота мочеиспускания, боли, рези при мочеиспускании,

– функцию кишечника – запоры, поносы.

6.Записать  объективное исследование женщины:

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);

7.Записать гинекологический осмотр:

-состояние наружных половых органов;

– шейки матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы, состояние наружного зева (симптом «зрачка»);

-состояние  слизистой влагалища (складчатость, секрет);

-влагалищное исследование форму матки, её размеры,  консистенцию, подвижность, болезненность;

– положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность придатков матки;

– особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию);

-характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.)

8.Записать  предварительный  диагноз.
9.Записать  назначения данные пациентке. Поставьте дату и подпись.
10.Записать статистический талон.
11.Записать  лист уточненных диагнозов.

 

 

 

  1. Заполнение документации диспансерных больных.

 

Перечень шагов
1.Заполнить паспортную часть контрольной карты диспансерного больного (формаN 030/у):- фамилия, имя, отчество;-пол;-дату рождения;

– адрес, места жительства;

-место работы, профессию;

-телефон;

2.Заполнить графу:

– фамилия врача;

-дата взятия на учет;

-дата снятия с учета;

-причину снятия;

– № медицинской карты амбулаторного больного;

– Заболевание-диагноз, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение;

3.Заполнить графу контроля посещений:

-назначено явиться;

-явился;

4.Заполнить обратную сторону карты:

-Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях;

-проведение лечебно – профилактических мероприятий (госпитализация, санаторно-курортное лечение,
трудоустройство, перевод на инвалидность) .

5.Поставить  дату;

– подпись врача.

 

 

  1. Проведение простой кольпоскопии.

 

Перечень шагов.
1.Приветствовать пациентку. Представиться.
2.Объяснить пациентке, что вы должны провести кольпоскопию, с помощью оптического прибора-кольпоскопа (увеличение в 8-10 раз). Попросить пациентку раздеться и пройти на гинекологическое кресло.
3Положить пеленку на кресло. Помыть руки, осушить  и одеть перчатки. Включить кольпоскоп.
4.Ввести во влагалище зеркало, обнажить в зеркалах шейку матки.
5.Настроить кольпоскоп на шейку матки.
6.Провести кольпоскопию (детальный осмотр слизистой)  шейки матки.

-оценить слизистую шейки матки.

-зону трансформации(перехода ) цилиндрического в многослойный плоский эпителий.
-наличие цервицита, эрозии, эктопии, полипа, эндометриоза шейки матки.

-состояние наружного зева.

-состояние влагалища и её слизистой, наличие  патологических выделений. (При наличии каких-либо изменений перейти к расширенной кольпоскопии).

7.Взять  необходимый анализ выделений на степень чистоты, на онкоцитологию.
8.Выключить кольпоскоп. Снимите перчатки. Попросить  пациентку  встать и одеться.
9.Записать  данные кольпоскопии в  амбулаторную карту пациента. Объяснить пациенту результаты  проведения кольпоскопии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Проведение расширенной кольпоскопии.

 

Перечень шагов.
1.Приветствовать пациентку. Представится.
2.Объяснить  пациентке, что вы должны провести кольпоскопию, с помощью оптического прибора-кольпоскопа (увеличение в 8-10 раз). Спросите у пациентки нет ли аллергии на растворы йода и уксусной кислоты.  Попросите пациентку раздеться и пройти на гинекологическое кресло.
3Положить пеленку на кресло. Помыть руки, осушить и одеть перчатки.
4.Ввести во влагалище зеркало, обнажить в зеркалах шейку матки.
5.Настроить кольпоскоп на шейку матки.
6.Провести кольпоскопию(детальный осмотр слизистой)  шейки матки.

-оцените слизистую шейки матки.

-зону трансформации(перехода ) цилиндрического в многослойный плоский эпителий.
-наличие цервицита, эрозии, эктопии, полипа, эндометриоза шейки матки.

-состояние наружного зева.

-состояние влагалища и её слизистой, наличие  патологических выделений.

7.Взять необходимый анализ выделений на степень чистоты, на онкоцитологию.
8.Обработать шейку матки 3% раствором уксусной кислоты, оценить реакцию  слизистой  шейки матки на раствор. Для лучшего выявления сосудистого рисунка слизистой шейки матки поменять фильтр на  зеленый. Для лучшего изучения эпителиального покрова поменять фильтры на голубой и  желтый.

-обработать шейку матки 2% раствором Люголя, оценить   характер окрашивания слизистой шейки матки. (При признаках изменений  слизистой шейки матки – взять биопсию с измененного участка)

9.Выключить кольпоскоп. Снять перчатки. Попросить  пациентку  встать и одеться.
10.Записать  данные кольпоскопии в  амбулаторную карту пациента, оформить направления на онкоцитологию биосийный материал. Объяснить пациенту результаты  проведения кольпоскопии. Объяснить пациентке о возможных выделениях после кольпоскопии.

 

  1. Биопсия шейки матки.

 

Перечень шагов.
1.Приветствовать пациентку. Представится.
2.Объяснить пациентке, что вы должны взять биопсийный материал с шейки матки, для морфологической верификации предполагаемого клинического  диагноза. Спросить её согласие на процедуру. Попросить пациентку раздеться и пройти на гинекологическое кресло.
3.Положить пеленку на кресло. Мытье рук, одеть перчатки.
4.Ввести во влагалище зеркало, обнажить в зеркалах шейку матки.

Удалить выделения из влагалища  стерильным марлевым тампоном.

5.Закрепить  на бедро нейтральный электрод фиксирующей лентой.
6.Подключить и настроить   аппарат ВЧ- хирургия.
7.Взять биопсию петлей. Положить в  емкость с формалином.
8.§  Коагулировать кровоточащие сосуды.
9.Обработать шейку матки KMnO4.
10.Выключить аппарат. Отсоединить нейтральный электрод. Убрать зеркало из влагалища. Снять перчатки. Попросить  пациентку  встать и одеться.
11.Записать данные процедуры в  амбулаторную карту пациента, оформить направление на гистологическое исследование. Объяснить пациентке о возможных выделениях после биопсии.

 

Диатермоэксцизия или диатермокоагуляция шейки матки.

Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациентку. Представится.
2.Объяснить пациентке, что вы должны провести диатермоэксцизию или диатермокоагуляцию шейки матки.  Спросить её согласие на процедуру. Попросить пациентку раздеться и пройти на гинекологическое кресло.
3Положить пеленку на кресло. Помыть руки, осушить  и одеть перчатки.
4.Ввести во влагалище зеркало, обнажить в зеркалах шейку матки.

Удалить выделения из влагалища  стерильным марлевым тампоном.

5.Закрепить на бедро нейтральный электрод фиксирующей лентой.
6.Подключить и настроить аппарат ВЧ- хирургия.
7.Провести диатермоэксцизию электро-петлей

и диатермокоагуляцию  электродом.

8.§  Коагулировать кровоточащие сосуды.
9.Обработать шейку матки KMnO4.
10.Выключить аппарат. Отсоединить нейтральный электрод. Убрать зеркало из влагалища. Снять перчатки. Попросить  пациентку  встать и одеться.
11.Записать  данные процедуры в  амбулаторную карту пациента, оформить направление на гистологическое исследование биопсийного материала. Объяснить пациентке о возможных выделениях после процедуры.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Введение ВМС.

 

Перечень шагов.
1Поприветствовать  пациента. Представиться.
2Объяснить пациентке порядок проведения процедуры.

– попросить пациентку раздеться и  пройти на гинекологическое  кресло.

3Постелить пеленку на кресло. Вымыть руки. Одеть перчатки.
4Провести бимануальное исследование:

-оценить состояние шейки матки:  форма, состояние наружного зева;

-определить размер, положение, плотность, подвижность, чувствительность матки;

-состояние придатков матки.

5Снять  перчатки, выкинуть в контейнер класса В,  помыть руки, высушить одноразовыми салфетками.
6Подготовить ВМС:

-заправить ВМС к введению в стерильном пакете, не нарушая стерильность!

-верхнюю пленку пакета раскрываете 1/3;

-вставить белый стержень в аппликатор;

-придерживая концы плечиков ВМС,  продвинуть аппликатор вперед, так чтобы эти  плечики стали  загибаться вниз, когда сложенные плечики ВМС коснутся стенок аппликатора, немного выдвинуть его. Приподнять концы аппликатора и захватить им концы плечиков спирали, осторожно поворачивая и продвинуть  его вперед;

-пододвинуть  идентификационную карточку под плечики  Т-образного ВМС.

7Надеть одноразовые стерильные перчатки.
8Ввести гинекологическое зеркало во влагалище;

– обнажить шейку матки в зеркалах;

-обработать  шейку матки сухим стерильным тампоном;

-обработать  шейку матки и влагалище  антисептическим раствором;

-осторожно захватить шейку матки пулевыми щипцами;

-ввести маточный зонд: левой рукой придержать  пулевые щипцы, в правую руку взять маточный зонд кривизной вверх, не касаясь иных поверхностей, ввести в  цервикальный канал, далее в матку, определить  длину по делению на зонде и расположение матки – извлечь зонд.

9Взять  пакет с заправленным ВМС и установить глубинный ограничитель на  нужную длину, не нарушая стерильность;

– полностью открыть пакет и вынуть ВМС не касаясь не стерильных поверхностей;

– ввести загруженный аппликатор через цервикальный канал, держать  его так, чтобы голубой глубинный ограничитель находился в горизонтальном положении;

-ввести его до тех пор, пока ограничитель не коснется шейки матки.

-вынуть  аппликатор из цервикального канала.

10Взять стерильные ножницы, осторожно захватить усики ВМС ножницами   и осторожно отрезать  «усики» ВМС на расстоянии 2-3 см. от  наружного зева.
11Вывести  осторожно зеркало и погрузить использованные инструменты в дез.раствор;

-снять  перчатки и бросить в специальный контейнер класс «Б»;

-вымыть  руки.

12Занести данные в амбулаторную карту пациента и дать рекомендации.

 

 

 

 

  1. Удаление ВМС.

 

Перечень шагов.
1Поприветствовать пациента. Представиться.
2Объяснить пациентке порядок проведения процедуры.

Попросить пациентку раздеться и  пройти на гинекологическое  кресло.

3Постелить пеленку на кресло. Вымыть руки. Одеть перчатки.
4Ввести гинекологическое зеркало во влагалище;

– обнажить шейку матки в зеркалах;

-обработать шейку матки сухим стерильным тампоном.

5Взять  стерильный корнцанг, осторожно захватить усики ВМС корнцангом  и осторожно извлечь потягиванием за «усики» ВМС, удалить контрацептив.
6Вывести осторожно зеркало и погрузить использованные инструменты в дез.раствор;

-снять перчатки и выкинуть в специальный контейнер класса «Б»;

-помыть  руки.

7Занести данные в амбулаторную  карту  пациента и дать рекомендации.

 

 

 

  1. Осмотр и консультирование женщин на профосмотре.

 

Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациента. Представиться.
2.Объяснить цель и суть прохождения профилактического  осмотра.
3.Собрать  краткий гинекологический анамнез:

-жалобы пациентки;

– менструальную функцию начало, продолжительность, болезненность, количество менструальной крови, цикличность, ритмичность;

-дату последней менструации;

-половая жизнь;

-количество беременностей, родов, абортов, выкидышей;

4.Попросить пациентку раздеться и  пройти на гинекологическое кресло.
5.Постелить пеленку. Вымыть руки. Одеть перчатки.
6.Взять мазок на степень чистоты.
7.Провести  бимануальное исследование матки и придатков.
8.Снять перчатки, бросить в контейнер класса Б. Вымыть руки. Высушить одноразовыми салфетками.
9.Заполнить  медицинскую документацию. Ознакомить пациента с результатами осмотра, дать рекомендации.

 

 

  1. Осмотр и консультирование беременных с признаками ЗВУР плода.
Перечень шагов.
1.Приветствует пациента. Представляется.
2.Пригласите пациентку  к столу, приступите к расспросу беременной. Взять согласие на осмотр.
3.Уточнить паспортные данные: Ф.И.О. пациента, дату рождения, домашний адрес, место работы, телефоны рабочие и домашний.
4.Выяснить анамнез: Экстрагенитальные заболевания, курение, употребление спиртные напитки.
5.Выяснить акушерско-гинекологический анамнеза:

– дату первого дня последней менструации;

-дату первого обращения в женскую консультацию;

-дату первого шевеления плода;

6.Объективное исследование беременной:

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);

-ССС: измерить АД, ЧСС, аускультация сердца;

-Дыхательная система: ЧД, аускультация легких;

-Мочевыделительная система: симптом  поколачивания;

7.Наружное акушерское исследование:

-измерить размеры таза: (D.Sp.,D.cr.,D.troch.,D.ext.,C.diag.,C.vera)

-высоту дна матки;

-окружность живота;

Положение плода, позиция, вид;

-предлежащую часть;

-аускультация сердцебиения плода;

8.Отметить данные измерений на гравидограмме в динамике (есть изменения на графическом изображении – отставание в росте плода).

-Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода  для данного срока беременности.

9.При необходимости провести дополнительные   диагностические мероприятия:

А) Ультразвуковая биометрия

Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра. Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.

В) Измерение количества околоплодных вод

С) Нестрессовая кардитокография

Д) Допплерометрия маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока и  кровотока пупочной артерии.

Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.

10.Дать  заключение осмотра: выставить диагноз (срок беременности)

Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для своевременного родоразрешения.

В случае критического плодово-плацентарного кровотока показано родоразрешение. Если имеет место ЗВУР плода компенсированной стадии, проводится периодическая оценка состояния плода.

11.Дать назначения беременной:

– при показаниях для срочного родоразрешения-  госпитализация в стационар;

– при компенсированном состоянии плода динамическое наблюдение: Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидограммы);

a)     Динамическая ультразвуковая биометрия – исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е недели;

b)    Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;

c)     Кардиотокография каждую неделю;

d)    Доплерометрия каждые 2-е недели;

Модифицированный биофизический профиль (БФП) – оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.

12.Подробно объясняет женщине её срок беременности и дальнейшую тактику наблюдения. Все записи занести в индивидуальную карту беременной. Поставить  дату и подпись.

 

 

 

  1. Осмотр и консультирование беременных с резус-отрицательным фактором крови.
Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациента, представиться, пригласить  к столу, приступите к расспросу беременной. Взять согласие на осмотр.
2.Уточнить паспортные данные:  Ф.И.О. пациента, дату рождения, домашний адрес, место работы, телефоны рабочие и домашний.
3.Выяснить анамнез:

-резус-принадлежность беременной и уровень титра антител в крови (если есть антитела);

-резус-принадлежность супруга беременной, документально подтвержденный;

-Экстрагенитальные заболевания, курение, употребление спиртного  и т.д.

4.Выяснить из акушерско-гинекологического анамнеза:

– дату первого дня последней менструации;

-дату первого обращения в женскую консультацию;

-дату первого шевеления плода;

5.Объективное исследование беременной:

-измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

-особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

-оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);

-ССС: измерить АД, ЧСС, аускультация сердца;

-Дыхательная система: ЧД, аускультация легких;

-Мочевыделительная система: симптом  поколачивания;

6.Наружное акушерское исследование:

-измерить размеры таза: (D.Sp.,D.cr.,D.troch.,D.ext.,C.diag.,C.vera)

-высоту дна матки;

-окружность живота;

Положение плода, позиция, вид;

-предлежащую часть;

-аускультация сердцебиения плода;

7.Просмотреть результаты анализов:

-титр антител в крови  беременной;

-белок в моче  беременной;

8.Объяснить беременной данные осмотра. Рекомендовать  введение анти-Д  иммуноглобулина  в сроке  28 недель, в последующем не проводить определение титра антител, если беременная сделает иммуноглобулин.

-рекомендовать введение анти-Д иммуноглобулина в первые 72 часа после родов.

Если биологический отец ребенка имеет резус отрицательную кровь- данные исследования и введение иммуноглобулина не проводить.

7.Все данные отметить в  индивидуальной карте, в гравидограмме, в листе результатов анализов.

 

 

 

  1. Осмотр и консультирование женщин с вульвовагинитом

 

                                                      Перечень  шагов.
1.Поприветствовать пациента, представиться. Пригласить пациентку к столу, начать  расспрос.
2.Уточнить паспортные данные: Ф.И.О., дату рождения,  место жительства и место работы, профессию;
3.Опросить её жалобы:

-записать жалобы: боли, жжение, зуд в области наружных половых органов и во влагалище, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее

недомогание, нарушение сна, повышение температуры.

-записать  детально причины  возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают;

4.Выяснить anamnesis morbi:

-с какого дня появились  симптомы и как они проявлялись;

-записать, какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику;

-записать, с чем связывает данное заболевание;

5.Провести  гинекологический осмотр:

– состояние наружных половых органов; обратить внимание на состояние вульвы, влагалища, уретры, области вокруг анального отверстия;

– шейки матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы;

-состояние  слизистой влагалища отечность и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища, серозно-гнойное  или гнойные  налеты могут быть небольшие изъязвления, кровоточащие при контакте.

-влагалищное исследование форму матки, её размеры,  консистенцию, подвижность, болезненность;

– положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность придатков матки;

– особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию);

-характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.)

6.Взять  мазок на степень чистоты из влагалища, вульвы.
7.Записать  предварительный  диагноз.
8.Дать назначения:

-антибактериальную терапию, с учетом  чувствительности;

-местную терапию, в зависимости от вагинита.

  1. Осмотр и консультирование женщин с доброкачественными опухолями яичников.

 

                                                      Перечень  шагов.
1.Поприветствовать пациента, представиться. Пригласить пациентку к столу, начать расспрос.
2.Выясняет паспортные данные: Ф.И.О., дату рождения,  место жительства и место работы, профессию;
3.Выяснить жалобы:

– боли внизу живота различного характера, нарушение менструальной функции, нарушение мочеиспускания, дефекации.

– в семье болел кто-либо опухолью яичников.

4.Выяснитьanamnesismorbi:

-когда появились  симптомы и как они проявлялись;

-опросить, какие методы диагностики и лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику;

-выяснить, с чем связывает данное заболевание;

5.Провести гинекологический осмотр:

-состояние наружных половых органов;

– шейки матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы.

-состояние  слизистой влагалища;

-влагалищное исследование форму матки, её размеры,  консистенцию, подвижность, болезненность;

-придатков матки одностороннее или двустороннее подвижность, болезненность, консистенция, размеры, отношение её к мочевому пузырю, прямой кишке и т.д.

– особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию);

-характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.)

6.Оценить -УЗИ исследование, исследование  крови на онко-маркеры –  СА -125; СА-19,9; СА-72,4.

-клинико-лабораторные анализы женщины: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ  мазка на степень чистоты, группу крови и резус-фактор крови, РВ, ВИЧ, флюорографию, ФГДС;

-осмотр терапевта.

7.Объяснить женщине результаты осмотра и  направить  на госпитализацию в стационар на оперативное лечение.
8.Записать   диагноз и результаты осмотра и консультирования в учетную документацию (Форма 30).

 

 

 

  1. Осмотр и консультирование женщин с миомой матки.

 

Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациента, представиться. Пригласить пациентку к столу, начать расспрос.
2.Выясняет паспортные данные: Ф.И.О., дату рождения,  место жительства и место работы, профессию;
3.Выяснить жалобы:

– боли внизу живота различного характера, нарушение менструальной функции( обильные менструации, нерегулярные маточные кровотечения); нарушение мочеиспускания, дефекации.

– отсутствие беременности;

– курение;

– эндокринные нарушения (ожирение и т.д.);

4.Выяснить anamnesis morbi:

-когда появились  симптомы и как они проявлялись;

-опросите, какие методы диагностики и лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику;

-выясните, с чем связывает данное заболевание;

5.Провести гинекологический осмотр:

-состояние наружных половых органов;

– шейки матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску  слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы.

-состояние  слизистой влагалища;

-влагалищное исследование: форму матки(бугристая, однородная), её размеры(по неделям),  консистенцию, подвижность, болезненность, размеры узлов и их расположение по отношению к стенке матки;

-придатков матки подвижность, болезненность, консистенция, размеры;

– особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию);

-характер выделений;

6.Оценить  результаты УЗИ исследования, онкоцитологию, аспирационную биопсию эндометрия.
результаты  ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови, коагулограмму, мазок на степень чистоты влагалища, флюорографию, РВ, ВИЧ, группу крови и резус-фактор крови женщины.- консультацию онкогинеколога, терапевта.
7.При: субмукозной форме миомы; быстром росте опухоли (3-4 недели за год); величине опухоли более 12 недель; обильных маточных кровотечениях, не поддающихся консервативному лечению; болевом синдроме; нарушении функции тазовых органов; возникших осложнениях(острое маточное кровотечение, выворот матки, нарушение питание узла, инфицирование узла, перекрут ножки узла, малигнизация) – госпитализация в стационар для оперативного лечения.

При миомах матки меньших размеров, без клинических проявлений назначить консервативное лечение(консервативная терапия заключается в применение аналогов гонадолиберина в сочетании с комбинированной заместительной гормональной терапией; применение аналогов гонадолиберина в сочетании с гестагенами; монотерапия аналогами гонадолиберина).

8.Объяснить  пациенту о результатах осмотра и дальнейшую тактику. Записать  данные в медицинскую документацию и учетную форму №30.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Осмотр и консультирование женщин с патологией шейки матки.

 

Перечень шагов.
1.Поприветствовать пациента, представиться. Пригласить пациентку к столу, начать расспрос.
2.Выяснить паспортные данные: Ф.И.О., дату рождения,  место жительства и место работы, профессию;
3.Выяснить жалобы:

– боли внизу живота различного характера, нарушение менструальной функции, межменструальные кровянистые выделения из половых путей.

– обильные выделения из половых путей (слизистые, гноевидные).

4.Выяснить anamnesis morbi:

-когда появились  симптомы и как они проявлялись;

-опросить, какие методы лечения  принимала до обращения в поликлинику;

5.Провести гинекологический осмотр:

-состояние наружных половых органов;

– шейки матки на зеркалах :

-у молодых женщин вокруг наружного зева видна ярко-красного цвета кайма с зернистой поверхностью и относительно четкими границами. При сочетании с воспалением наблюдается значительное усиление цвета, отек, кровоизлияния. Легкотравмируется и кровоточит.

– у женщин после 40 лет выявляется гиперемия без четких границ, с выраженнойсосудистой сетью и наличием наботовыхжелез.

-состояние  слизистой влагалища;

-влагалищное исследование форму матки, её размеры,  консистенцию, подвижность, болезненность;

-придатков матки  подвижность, болезненность, консистенция, размеры;

– особенность влагалищных сводов;

-характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.)

6.Оценить–результаты кольпоскопии (участки эктопии в виде скопления сосочков гроздевидной формы, ярко-красного

цвета, границы с нормальным эпителием четкие, края фестончатые.

– при сочетании эктопии с эктропионом просматриваются косые и циркулярныебороздки. После обработки раствором уксусной кислоты сосочки становятся болеерельефными, бледнеют и приобретают стекловидный вид.

После окрашивания раствором Люголя выявляется четкая граница полноценногоплоского эпителия и цилиндрического);

– результаты онкоцитологии (CIN 1, CIN 2, CIN 3);

– микробиологическое исследование материала из  влагалища, цервикального канала;

– при необходимости консультацию онкогинеколога.

7.Объяснить женщине результаты осмотра и  дальнейшую тактику лечения:

– при  выявлении воспалительных заболеваний- противовоспалительная терапия;

-гормональная коррекция;

– локальная терапия: ДЭК,ДЭЭ, с биопсией.

8.Записать   диагноз и результаты осмотра  в медицинскую документацию. (Форма 30).

 

 

 

 

 

Компетенции по дородовому отделению.

  1. Ведение беременной с предлежанием плаценты

 

Перечень шагов
1.Приветствовать и представиться пациентке. Пригласить пациентку к столу, приступить  к  опросу, объяснить пациентке и попросить разрешения обследовать ее. Приступить к разбору.
2.Доложить факторы риска возникновения предлежания плаценты у данной пациентки(кратко анамнез- повторные роды, аборты, эндометрит), жалобы и клинические симптомы(безболезненное кровотечение, нормальное состояние плода, отсутствие гипертонуса матки ), объективные данные, подтверждающиеся диагноз(высокое расположение предлежащей части, неправильное положение плода, при влагалищном исследовании определение плацентарной ткани), данные УЗИ, лабораторные анализы(анализ крови – НВ, гематокрит, эритроциты, гемостазиограмма)
3.При остановившемся и отсутствии кровотечения тактика в зависимости от срока беременности, в конкретном случае у беременной гестационный срок менее 34 недель- консервативная тактика, проведение профилактики РДС плода глюкокортикоидами, более 34 недель- мониторинг, 37 недель и более плановое кесарево сечение. Заблаговременно определить группу крови и резус фактор.
4.При повторившемся эпизоде кровотечения экстренное родоразрешение. Составить план ведения беременной. Поблагодарить беременную.
5.При сильном и продолжающемся кровотечении –позвать весь свободный персонал, на каталке перевести беременную в операционно-родовой блок, развернуть операционную, оценить величину кровотечения
6.Одновременно оценить состояние матери(пульс, АД, ЧДД, Т тела, диурез) с ведением карты интенсивного наблюдения, катетеризовать две кубитальные вены катетерами большого G 14 или 16 размера, подключить инфузию физ. р-ра в объеме 3:1 предположительной кровопотери, провести лабораторные тесты: клинический анализ крови(гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови; коагулограмма, прикроватный тест на свертываемость), при кровопотере 1500,0 опустить головной конец кровати, катетеризовать центральную вену, подача кислорода 10-15л/мин
7.Операцию должен производить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене, должен быть назначен трансфузиолог, необходимо заготовить не менее 4 единиц эр массы для возможной трансфузии
8.Во время операции высок риск кровотечения из плацентарного ложа- возможно наложение дополнительных гемостатистических швов с одновременным введением дополнительных утеротоников (20 единиц окситоцина на 1 литре физ.р-ра со скоростью 60кап/мин)
9.При тяжелом кровотечении, особенно при при приращении плаценты  может потребоваться расширение объема операции  вплоть до гистерэктомии.

 

 

 

  1. Произвести кардиотокографию плода

 

Перечень шагов
1.Приветствовать и представится пациентке. Пригласить пациентку к столу, объяснить ей что будем проводить у нее кардиотокографию плода, помыть руки с мылом, обработать дез раствором, насухо витерит руки, попросит лечь беременную  на кушетку, предварительно постелив на кушетку чистую пеленку.
2.Стетоскопом послушать сердцебиение плода и бережно наложит датчики, закрепите их
3.Определить базальный ритм(средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 минут и более- в норме 110-160уд./мин), вариабельность базального ритма(постоянное изменение мгновенной  частоты от удара к удару). Базальный ритм: 0 баллов – меньше 100 или больше 180 уд/мин;  1 балл – 100-120 или 160-180 уд/мин; 2 балла – 121-159 уд/мин. Вариабельность: 0 баллов – меньше 5уд/мин или вариабельность отсутствует; 1 балл – более 25; 2 балла – 6-25 ударов/мин
4.Определить акцелерации(преходящее учащение сердечного ритма на 15 ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительностью 15 сек. и более). 0 баллов – нет акцелераций, монотонный, низковариабельный или синусоидальный ритм; 1 балл – 1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности; 2 балла – больше 5 акцелераций, спорадические
5.Определить децелерации(преходящие эпизоды урежения частоты сердцебиения плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек. и более).
6.Определить это ранние децелерации (для ранней децелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончания и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением тонуса матки. Продолжительность совпадает с сокращением матки и обычно не превышает 30 сек., а глубина 20 ударов). Ранние децелерации могут возникнуть на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелерации свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не могут возникнуть если повреждена ЦНС плода, не связаны с нарушениями маточно-плацентарного-плодового кровотока.
7.Поздние (возникает в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием на 15-30 сек., общая продолжительность больше, чем у ранней, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелерации кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты являются неблагоприятным прогностическим признаком.)
8.Вариабельные характеризуются различным временем возникновения, они вариабельны по форме, продолжительности, глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу разных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 ударов в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока, при параметрах больше этих относятся к тяжелым. 0 баллов – поздние, неблагоприятные вариабельные, (более 70 уд. В 1 мин и продолжительностью более 60 сек.); 1 балл – 1-2 поздние единичные или глубокие пролонгированные вариабельные(до 3мин); 2 балла – отсутствие децелерации или ранние. Шевеление плода: 0 баллов – нет; 1 балл – 1-2 ;2 балла – больше 3.
9.Оценить данные КТГ: 9-10 баллов– состояние плода в норме; 6-8баллов – кислородное голодание без экстремальных угроз, необходимо повторить КТГ; 5 баллов и менее – выраженная гипоксия плода, необходимо экстренное родоразрешение.
10.После окончания проведения КТГ поблагодарить беременную, дать заключение о состоянии плода по данным КТГ

 

  1. Ведение беременной с хронической гипертензией

 

Перечень шагов
1.Приветствовать и представиться пациентке. Пригласить пациентку к столу, приступить  к  опросу, объяснить беременной, что должен разработать ведение беременности, так как у нее имеется хроническая гипертензия. Приступить к разбору.
2.Кратко доложить анамнез(гипертензия была до наступления беременности, гипертензия выявлена при взятии на учет по поводу беременности в 11-12 недель). Дать определение хронической гипертензии (диастолическое ≥110мм.рт.ст., систолическое≥160 при двукратном измерении с интервалом 30мин.). Измерить артериальное давление.
3.Провести наружное акушерское исследование, обосновать срок беременности. Доложить данные мониторинга, лабораторные данные, данные обследования состояния плода. Обосновать  диагноз, степень тяжести гипертензии.
4.Разработать тактику ведения в зависимости от тяжести гипертензии и срока беременности, показания для назначения гипотензивной терапии: регулирование АД начинать при АД 160/100мм.рт.ст. и более, при этом необходимо систолическое поддерживать на уровне 130-140, диастолическое на уровне 90-95(из-за опасности нарушения маточно-плацентарного кровообращения)
5.Гипотензивная терапия, применяемая при лечении хронической гипертензии(быстрого действия и медленного действия)

Быстрого действия: Нифедипин (блокаторы Са канальцев) – начальная доза 10мг под язык, повторно через 30 мин.10мг.(макс.сут. доза-120мг.)

Натрий нитропруссид (вазодилятатор миотропного действия)- начальная доза 0,25мкг/кг/мин в/в капельно, при необходимости дозу увеличивают на 0,5 мкг/кг\МИН КАЖДЫЕ 5 МИНУТ ДО 5МКГ/КГ

Медленного действия: допегит (препарат центр. действия)- начальная доза 250мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250мг/сутки

6.Выбрать тактику ведения беременной. Поблагодарить беременную

 

 

 

  1. Ведение беременной с преэклампсией и оказание неотложной помощи при преэклампсии тяжелой степени.

 

Перечень шагов
1.Приветствовать и представиться пациентке. Объяснить беременной, что вы должны разработать ведение беременности, так как у нее имеется преэклампсия. Приступить к разбору
2.Кратко доложить жалобы, анамнез, течение данной беременности. Провести объективное обследование, измерить АД(правило измерения АД), наружное акушерское исследование, определить предполагаемую массу плода и срок родов.
3.Данные лабораторного исследования (анализ мочи, суточный белок мочи, анализ крови, биохимические показатели крови, коагулограмма), мониторинг состояния беременной (АД, пульс, температура тела, диурез), мониторинг состояния плода.
4.Обосновать диагноз: Срок беременности, степень тяжести преэклампсии:     Преэклампсия – это артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией.

Преэклампсия нетяжелая: 

Систолическое давление ≥140 мм.рт.ст.

и/ или диастолическое давление ≥90 мм рт.ст.

При двукратном измерении с интервалом не менее 30 мин.

Протеинурия больше 0,3 г/сут или 0,3г/л в двукратном анализе мочи, взятом через 4 часа.

– Преэклампсия тяжелая:

Систолическое давление ≥160 мм.рт.ст.

и/ или диастолическое давление ≥110 мм рт.ст.

при двукратном измерении с интервалом не менее 30 мин.

Нетяжелая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией +/- отеки.

Тяжелая форма преэклампсии:

Тяжелая гипертензия + протеинурия

Гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:

– сильная головная боль

– нарушение зрения

– боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота

– судорожная готовность

– генерализованные отеки

– олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл  мочи за 24 часа)

– болезненность при пальпации  печени

– количество тромбоцитов ниже 100 х 106 г/л

– повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ или АсАТвыше70 МЕ/л)

– HELLP-синдром

– ЗВУР плода.

5.Выбрать тактику ведения.

При нетяжелой до 37 недель проводить мониторирование, следить за состоянием матери и плода в условиях стационара или амбулаторно.

При нетяжелой при сроке беременности 37 недель и более следует родоразрешить.

6.При прогрессировании симптомов преэклампсиии перехода ее в тяжелую необходимо беременной оказать неотложную помощь, а именно начать профилактику противосудорожной терапии и перевести из ОПБ в отделение интенсивной терапии:

Уложить пациентку на каталку, на левый бок.

Ввести катетер в периферическую вену, в/в ввести стартовую дозу сульфата магния 5 г сухого вещества (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10-15минут. Повторно измерить АД. Подключить в/ кап поддерживающую дозу магния сульфата(320мл физ.р-ра+80,0-25%сульфата магния) со скоростью 1-2г/ч(11-22кап/мин) в зависимости от степени тяжести гипертензии и переводим беременную на каталке в отделение интенсивной терапии.

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12-24 часов. Необходимо следить за состоянием женщины.

Через 24-48 часов после стабилизации состояния беременной – родоразрешить.

7.Выбрать тактику ведения в конкретном случае. Поблагодарить беременную

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Оценка состояния шейки матки по шкале Бишопа

 

 

Перечень шагов
1Приветствовать и представиться пациентке. Объяснить беременной и попросить разрешения провести ей исследование. Попросить пациентку лечь на гинекологическое кресло, предварительно положив  пеленку на кресло. Помыть  руки, одеть стерильные перчатки.
2Осмотреть   наружные половые органы, оценить тип оволосения, строение  больших и малых половых  губ, состояния промежности, зияние половой  щели. Большим  указательным пальцем   обеих рук раздвинуть большие половые губы, осмотреть преддверие влагалища, опущение и выпадение  стенок влагалища  и матки,  окраску слизистой,  характер секрета, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала , выводных протоков  парауретральных  и больших  желез  преддверия.
3Произвести  влагалищное  исследование. Для этого необходимо поставить правую ногу  на подставку  кресла, левая должна находиться на полу. Указательным и средним пальцами  левой руки раздвинуть  большие половые губы. Во влагалище  ввести два пальца, вначале ввести средний палец, которым надавить  на заднюю стенку влагалища, а затем указательный палец. Оценить состояние    влагалища, состояние шейки матки
4Раскрытие шейки матки:

Закрыта-0 баллов

Раскрыта на 1-2 см- 1 балл

Раскрыта на 2-4 см- 2 балла

Раскрыта на более 4 см- 3 балла

5.Длина шейки матки:

Более 4 см- 0 баллов

3-4 см- 1 балл

1-2 см- 2 балла

Менее 1 см- 3 балла

6.Консистенция шейки матки:

Плотная-0 баллов

Частично размягчена- 1 балл

Мягкая- 2 балла

7. Положение шейки матки относительно проводной оси таза:

Кзади-0 баллов

Среднее- 1 балл

По проводной оси таза- 2 балла

8.Расположение предлежащей части относительно седалищных остей(см):

На 3 см выше-0 баллов

На 2 см выше- 1балл

На 1 см выше или на уровне остей – 2 балла

На 1-2 см ниже- 3 балла

9.Подвести подсчет баллов и оценить степень зрелости шейки матки. Поблагодарить пациентку.
10.Снять перчатки, сбросить в специальный контейнер. Помыть руки с мылом, вытереть  полотенцем. Сделать запись в истории родов.

 

 

 

  1. Ведение беременной с многоводием

 

Перечень шагов
1.Приветствовать и представиться пациентке. Объяснить беременной и попросить разрешения провести ей исследование. Попросить пациентку лечь на кушетку, предварительно положив  пеленку на кушетку.
2.Доложить факторы риска возникновения многоводия у данной пациентки(кратко анамнез: вирусные и/или бактериальные инфекции – к инфекционно-воспалительным заболеваниям, на фоне которых развивается многоводие, часто относят грипп и острые респираторные инфекции, урогенитальная, генитальная инфекции, хронические воспалительные заболевания придатков, бесплодие, пиелонефрит, сахарный диабет, пороки сердца и др.). Жалобы и клинические симптомы(отмечается быстрое увеличение размеров живота, не соответствующих сроку беременности, напряжение стенок матки, сильные боли в поясничной и паховой области, одышка вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления, выраженные отеки передней брюшной стенки.
3.Провести наружное акушерское исследование, акцентировать на признаках, подтверждающих  многоводие: ОЖ, ВДМ- больше обычных размеров соответственно сроку беременности.
4.Объективные данные-при пальпации четко не определяются части плода, плохо выслушивается его сердцебиение.), данные УЗИ(для определения количества околоплодных вод пользуются показателем «амниотический индекс». При нормальном количестве вод индекс амниотической жидкости (АИ) находится в пределах 6-24 см, при многоводии – составляет более 24 см.), данные о состоянии плода-КТГ, доплерометрии.Обосновать диагноз.
 5.Необходимо выбрать тактику ведения. Тактика ведения беременных с многоводием в зависимости от причины, срока беременности, состояния плода и матери Лечение проводится в зависимости от выявленной причины многоводия. Например, при сахарном диабете – необходима нормализация углеводного обмена.

В случае острого многоводия необходимо досрочно родоразрешить.

7.Показания для родоразрешения, прогноз для плода и новорожденного. При хроническом  многоводии проводят бережное родоразрешение, после 37 недель беременности В I периоде родов рекомендуется производить раннюю (при раскрытии зева на 3—4 см) боковую амниотомию. Воды в этом случае необходимо выпустить медленно, не извлекая руки из влагалища, для предупреждения преждевременной отслойки плаценты, выпадения мелких частей плода плода.
8Выбрать правильную тактику, поблагодарить пациентку.

 

 

  1. Ведение беременной с многоплодием

 

Перечень шагов
1.Приветствовать и представиться пациентке. Объяснить  беременной, что вы должны разработать ведение беременности.
2.Кратко доложить анамнез, эпидемиологию(использование методов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), случаи многоплодной беременности у членов семьи), течение данной беременности
3.Доложить  данные лабораторно-инструментального методов  исследований (анализ мочи, суточный белок мочи, анализ крови, биохимические показатели крови, коагулограмма), УЗИ.

Провести наружное акушерское исследование (ОЖ, ВДМ больше обычных размеров, определение 3 крупных частей, много мелких частей, 2 полюса сердцебиения с разной частотой).

4.Обосновать диагноз: Срок беременности(последняя менструация, время подсадки, срок при УЗИ). Определить вид двойни.

Монохориальная, моноамниотическая двойня-  имеется общая плацента и нет перегородки между близнецами(встречается в 1% однояйцовых близнецов).

Монохориальная, диамниотическая двойня-  имеется общая плацента и перегородка, то говорят о монохориальной и диамниотической двойне.

Дихориальная, диамниотическая – имеются отдельные плаценты, то двойню называют дихориальной и диамниотической.

5.Знать как проводить дородовое наблюдение за многоплодной беременности. Самый высокий риск, относящийся к перинатальной гибели плода, относится к родам при нахождении обоих эмбрионов в одном амниотическом мешке и имеющих одну плаценту на двоих. Такая двойня требует особенно внимательного УЗ-обследования .В 1 триместре определяют: количество плодов, тип плацентации, срок беременности, тяжелые пороки развития. В 2 триместре – диагностика пороков развития, в 3 триместре – за динамическим развитием,  состоянием плодов, при монохориальной УЗИ проводится чаще для своевременного выявления с-мафето-фетальной трансфузии, допплерометрия плодов), мониторинг состояния беременной        (АД, пульс, температура тела, диурез), состояния плода (КТГ плодов, допплерометрия), слежения за состоянием и развитием плодов, так как кроме особых  осложнений, отличающих монохориальные двойни, часто замечен перекрут пуповины, пороки развития плода, синдром фето-фетальной трансфузии(кровь от одного плода-»донора» по артериовенозным анастомозам плаценты начинает поступать в русло другого плода-»реципиента». Развивается у плода–донора гиповолемия, гипоксия, кровоснабжение головного мозга поддерживается за счет снижения перфузии других органов, развивается ЗВУР, олигурия, маловодие. У реципиента, наоборот, гиперволемия, полиурия, многоводие, развитие сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Заболевание начинается в 18-24 недель.), при бихориальной плаценте риск возникновения ЗВУР плода по сравнению с одноплодной беременностью в 2 раза выше, а при монохориальной плаценте в 4 раза выше. При монохориальной плаценте кровеносные русла обоих плодов связаны с анастомозами, поэтому гибель одного плода из плодов может повлечь за собой развитие тяжелой патологии или в/утробную гибель второго.
6.Составить план ведения родов в конкретном случае. Выбор метода родоразрешения зависит от того,  наступила беременность спонтанно или после применения репродуктивных технологий, от течения  беременности, от массы тела, положения и предлежания плодов и их состояния, локализации и количества плацент, наличия или отсутствия аномалий развития плода, от состояния и готовности женского организма к родам (зрелость шейки матки), плодный пузырь цел или отсутствует и прочее.

Родоразрешение может производиться как путем планового или экстренного кесарева сечения, так и самопроизвольных родов.

В связи с риском для матери и плодов при многоплодной беременности оправдана тенденция к расширению показаний для кесарева сечения.

Беременность двойней оканчивается в среднем на 37-й неделе беременности.

Метод принятия родов  зависит от того, в каком предлежании находятся оба плода. В случае, если оба плода находятся в головном предлежании, оптимальным методом будут роды через естественные родовые пути. Если первый плод находится в поперечном положении, лучший метод – кесарево сечение. В случае тазового предлежания плода и первых родов женщины, также показано кесарево сечение.

Головное предлежание первого и тазовое второго плода дают возможность женщине рожать через естественные родовые пути. Во время родов возможен перевод второго плода в головное предлежание, путем поворота его под контролем УЗИ.

7. Выбрать правильную тактику. Поблагодарить пациентку

 

 

 

  1. Ведение беременной с ЗВУР

 

Перечень шагов.
1Приветствовать и представиться пациентке. Объяснить беременной, что вы должны разработать ведение беременности. Приступить к разбору.
2Кратко доложить определение, факторы риска. Под задержкой роста плода (ЗРП) понимают отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наибольшее распространение получило определение синдрома задержки роста плода как масса плода при рождении ниже десятого процентиля для данного срока беременности.

Факторы риска –  Выделяют 4 группы, которые  могут привести  к ЗВУР:   материнские, плацентарные, социально-биологические, наследственные.

По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы ЗРП:

•                симметричная форма — пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности;

•                асимметричная форма — уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед или размер менее 5-го процентиля для данного гестационного срока), остальные размеры в пределах физиологической нормы;

•                смешанная форма — отставание размеров живота более чем на 2 нед и отставание других фетометрических показателей в пределах 10–25 процентилей.

3Провести обследование беременной определить срок беременности, обосновать диагноз, наличие ЗВУР плода.

Объективные методы- измерить ОЖ и ВДМ, оценить данные со сроком беременности.

Скрининговым методом диагностики задержки роста плода служит-гравидограмма – определение ВДМ, отставание которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить нарушение роста плода.

4.Ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень задержки роста плода.

Ультразвуковая фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель.

К ультразвуковым критериям, значимым для выявления задержки роста плода, относят вычисление отношения окружности головки к окружности живота плода. При симметричной форме задержки внутриутробного развития плода значения окружности головки и окружности живота у плода снижены в равной степени, поэтому это отношение имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 дает основание предположить задержку роста плода.

На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень задержки роста плода. При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед.

5.Биофизические тесты:

Модифицированный биофизический профиль плода

Исследование количества околоплодных вод и нестрессовая кардиотокография

Максимальная глубина вертикального кармана, 2-8см-норма, меньше 1 см-маловодие, больше 8см-многоводие.

Индекс амниотической жидкости-ссумируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в 4 квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок. Меньше – 5см-маловодие, больше 20см- многоводие.

При выраженной задержке внутриутробного развития плода (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, отсутствие акцелерации, поздние, вариабельные децелерации(более 70 уд в мин и прод-тью более 60 сек), ареактивныйнестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса.

6.Оценить результаты допплерометрии плода.                                                                                                  При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.
7.При выявлении симметричной формы задержки роста плода существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода наблюдается после 30 нед, пороки развития плода встречаются редко.

Дополнительные диагностические мероприятия: консультация генетика, амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений.

8.Выбрать правильную тактику ведения беременной с ЗВУР(прекращение курения, лечение бессимптомной бактериурии, лечение фонового заболевания, осложнения беременности). Максимальное продление беременности, риск гибели зрелого плода ниже.

При удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгируется, динамическое наблюдение, КТГ и доплерометрия плода каждые 2 недели. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке, в родах мониторный контроль за состоянием плода.

,При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока(0, реверсный кровоток), нарушение гемодинамики плода досрочное родоразрешение. До 34 недель профилактика РДС плода.

Декомпенсированные нарушения гемодинамики плода является показанием для оперативного родоразрешения(при сроке не менее 32-34 недель и массе плода не менее 1000-1200 грамм).

При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности, сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров, неонатологов.

9.Выбрать правильную тактику. Поблагодарить пациентку

 

 

 

 

 

  1. Ведение беременной с заболеванием почек.

 

Перечень шагов
1Приветствовать и представиться пациентке. Объяснить беременной и попросить разрешения обследовать ее. Приступить к разбору.
2Кратко доложить жалобы, клинические симптомы (дизурические явления, повышение температуры тела более 38,5, тахикардия, симптомы обезвоживания, боли в поясничной области при пальпации, системные нарушения, иногда наблюдается шок), анамнез (общий анамнез, сколько лет страдает заболеванием почек, предыдущие обследования и лечение, акушерский анамнез, паритет родов).
3Провести наружное акушерское исследование (ВДМ, положение, позиция, вид, предлежащая часть), обосновать срок беременности. Доложить лабораторные данные (ОАМ, концентрация остаточного азота, мочевины, креатинина, анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга, проба Зимницкого, ан крови-лейкоцитоз, сдвиг лекоформулы, СОЭ, посев средней порции мочи), дополнительные методы( УЗИ почек, доплерография сосудов почек, экскреторная урография, цистоскопия). Контроль состояния плода(КТГ). Выставить предварительный диагноз.

Обосновать диагноз (на основании жалоб, данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных). Дифференциальная диагностика (Пиелонефрит во время беременности необходимо дифференцировать с ОА, острым холециститом, почечной или печёночной коликой, обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, мочекаменной болезнью,

карбункулом почки, общими инфекционными заболеваниями (пищевая токсикоинфекция, грипп)).

4Доложить лечение острого или обострения хронического пиелонефрита во время беременности до 20 недель беременности: должно проводиться в профильном стационаре урологом.

Антибиотики и уросептики необходимо назначать с учётом бак.посева мочи чувствительности возбудителя. До получения результатов посева мочи

на чувствительность к антибиотикам следует начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия.

К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся: ампициллин, цефалоспорины I поколения.

Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после

получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить макролиды, цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2–

3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его безопасность для плода:

· нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности;

· сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре;

· аминогликозиды можно применять только по жизненным показаниям.

Длительность терапии составляет 10–14 дней.

5Знать особенности ведения беременности. Угроза

прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, которое провоцирует

болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы.

Критический срок обострения заболевания приходится на II триместр беременности (22–28 нед на фоне максимального подъёма концентрации глюкокортикоидных и стероидных гормонов в крови), а формирования акушерских (угроза прерывания беременности, гестоз) и перинатальных (гипоксия плода и ЗРП) осложнений — на 21–30 нед. ПС составляет 24‰. Пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода,  (пиелонефрит во время беременности увеличивает частоту развития гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, а также повышает риск инфекционно-септических осложнений у матери и плода).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

· Обострение пиелонефрита.

· Присоединение преэклампсии.

· Нарушения функций почек.

· Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды.

· Бессимптомные бактериурия или лейкоцитурия, не поддающиеся лечению.

6Показания для прерывания беременности.

Прерывание беременности показано при:

· сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами преэклампсии;

· отсутствии эффекта от проводимого лечения;

· ОПН;

· гипоксия плода.

Оперативное родоразрешение проводят по акушерским показаниям.

Прерывание беременности можно провести путём родовозбуждения. КС опасно, так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде.

7.Выбрать правильную тактику. Поблагодарить пациентку.

 

 

 

  1. Ведение беременной с пневмонией

 

Перечень шагов
1.Приветствовать и представиться пациентке.  Объяснить беременной и попросить разрешения обследовать ее.

Дать понятие пневмонии: пневмония- это инфекционное воспаление легочной паренхимы, характеризуется вовлечением в патологический процесс, прежде всего, альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол. Возбудители: S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae, Legionella spp.

Приступить к разбору.

2.Кратко доложить жалобы, клинические симптомы(кашель с мокротой, боль в грудной клетке, повышение температуры тела, усиленное потоотделение, одышка, слабость, утомляемость, озноб),анамнез, течение данной беременности, течение основного заболевания
3.Провести объективное обследование(аускультация и перкуссия легких), провести наружное акушерское исследование. Доложить данные объективного обследования (локальное укорочение перкуторного тона, усиление бронхофонии и голосового дрожания, при аускультации-разные мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитации), наружное акушерское исследование.

Лабораторные исследований (анализ крови – лейкоцитоз более 10тыс, палочкоядерный сдвиг более 10%, биохимия крови-креатинин, мочевина, повышение уровня АЛТ,АСТ, электролиты крови, посев мокроты, посев крови ), рентгенологических данных в 2 проекциях, консультаций терапевта, пульмонолога. Поставить клинический диагноз. Обосновать диагноз.

4.Доложить особенности течения пневмонии при беременности. Течение пневмонии при беременности протекает более тяжело, т.к. снижена дыхательная поверхность легких, высокое стояние купола диафрагмы, имеется дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему. У 20% клиническая картина м.б. атипичной или вообще отсутствовать.

Признаки тяжелой пневмонии: тахипноэ больше 30, систолическое давление ниже 90 мм рт ст, 2-х сторонняя или многодолевая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, плевральный выпот, септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4-х часов, ОПН.

5.Доложить лечение пневмонии при беременности: в стационаре, до 30 недель в профильном стационаре, после 30 недель в акушерском совместно с пульмонологом. Антибактериальная терапия: амоксициллин, ампициллин, в т.ч. и ингибиторзащищенные-амоксиклав, аугментин; цефалоспорины 1,2,3 поколений, меронем. Необходимо сочетание с макролидами, макролиды можно применять если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, разрешаются такие макролиды-макропен, сумамед, эритромицин, джозамицин, ровамицин. В комплексную терапию входит дезинтоксикационная терапия (физ р-р) под контролем диуреза, ЦВД, оксигенотерапия, кортикостероиды, преднизолон 60-90 мг, в зависимости от степени тяжести, антиоксиданты-аскорбиновая кислота 2г/сутки, бронхолитики по показаниям-эуфиллин, атровент 2-4 дозы ингаляционно 4 раза в сутки, беродуал 2 дозы 4 раза/сутингаляционно, при диспротеинемии- альбумин, при выраженной  ДН- ИВЛ.
6.Выбрать правильную тактику. Поблагодарить пациентку.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Компетенции по клинике родов.

  1. Техника внутреннего акушерского исследования – определение степени раскрытия шейки матки.

 

Перечень шагов
1Представиться. Объяснить пациентке, что вы должны оценить степень раскрытия шейки матки. Разъяснить необходимость данной процедуры.
2Роженица укладывается на кресло, ноги широко разводятся. Врач располагается справа от пациентки.
3После обработки рук в соответствии с правилами техники мытья рук, на обе руки надеть стерильные  перчатки.
4Осмотреть наружные половые органы, оценить характер оволосенения, наличие патологических процессов в области вульвы, уретры, и выводных протоков большой железы преддверия, состояние промежности, наличие или отсутствие рубцов от травм при предыдущих родах. Большим и указательным пальцем левой руки открыть вход во влагалище.  Во влагалище сначала ввести средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают вглубь влагалища.
5При исследовании обратить внимание на влагалище, ширину  (узкое, широкое), наличие в ней перегородок, состояние мышц тазового дна. Определить степень раскрытия шейки матки (2см.,4см.,и  более), расположения шейки матки по отношению к проводной оси таза, длину влагалищной части (укорочена, сглажена), плодный пузырь при проходимости цервикального канала.  Так же определить предлежащую часть, ее расположение по отношению к плоскостям таза (малым сегментом, большим сегментом, на тазовом дне). При достаточном раскрытии маточного зева, 6 см и более, найти опознавательные точки предлежащей части (при головном – швы, роднички; при тазовом –linea intertrochanterica). Затем определить высоту симфиза, наличие или отсутствие костных выступов, достижимость мыса.
6После исследования пальцы удалить из влагалища и оценить характер выделений на перчатках (кровянистые, гнойные, слизистые). Информировать пациентку о результатах проведенного исследования.
7Перчатки  снять,  не выворачивая, и выбросить  в емкость медицинских отходов класса «Б».
8Руки вымыть с мылом, вытереть одноразовым бумажным полотенцем. Произвести запись в истории родов на основании полученных данных.

 

 

 

  1. Техника заполнения партограммы.

 

Перечень  шагов
1.Партограмма – эффективное средство  графического ведения родов.

Цель: точное отражение динамики родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода

2.В верхней части партограммы фиксируются ФИО роженицы, акушерские данные (количество родов, беременностей в анамнезе), № истории родов, дата и время госпитализации в родильное отделение, безводный период (в часах) на время начала заполнения партограммы.
3.Слева, по вертикали расположены цифры от 0 до 10. Каждая цифра/клеточка означает раскрытие шейки матки на 1 см. Отмечает раскрытие шейки матки буквой “X” на графике. Латентная фаза – период медленного раскрытия шейки матки от 0 до 3 см, с постепенным укорачиванием шейки. Активная фаза – это период быстрого раскрытия шейки матки от 3 до 10 см

В разделе, обозначенном как активная фаза, есть Линия бдительности – это прямая линия от 3 до 10 см. Если раскрытие шейки составляет 0 – 3 см, это отображает там, где обозначен латентный период родов, при переходе родов  в активную фазу, отображение раскрытия шейки матки переносит пунктирной линией к Линии бдительности. Если женщина в активной фазе, раскрытие шейки матки наносит на Линию бдительности в том месте, которое соответствует раскрытию у нее шейки матки, а время записывается прямо под «Х» в строке, отведенной под время.

4.Сокращения матки отобразить в виде штриховки: точки, косая штриховка, сплошная штриховка ниже оси времени, где значится «Сокращения матки за 10 минут». Клеточки соответствуют цифрам от 1 до 5. Каждая клеточка обозначает одно сокращение, если в течении 10 минут будет 2 сокращения, то заштриховываются 2 клетки.
5.Продвижение головки плода  отмечает буквой “О” на левой стороне графика в шкале «Прохождение головки плода» с отметками от 5 до 0 (положение головки над краем таза в ширину 5 пальцев). До начала прохождения головка плода расположена над краем таза на полную ладонь. По мере прохождения головки, ее часть, которая остается над краем таза, измеряется меньшим число пальцев (4/5, 3/5 и т.д.).
6.Частоту сердцебиения плода регистрировать в верхней части партограммы каждые полчаса. Каждая клетка графика соответствует 30 минутам. Линии, соответствующие 120 и 160 ударам в минуту, выделены, чтобы напомнить, что это нормальные пределы частоты сердцебиения плода.
7.Состояние околоплодных вод отобразить в графе «Околоплодные воды».  Следует зарегистрировать окраску околоплодных вод: чистые («С»), с примесью крови («B») или мекония («М»). Если целостность околоплодного пузыря не нарушена – «I». Данные сокращения соответствуют английским словам: “C”= clear; “B”= blood; “M”= meconium; “I”= intact.
8.Оценка конфигурации костей черепа плода отметить на партограмме в строке под околоплодными водами. Если кости отделены друг от друга, швы легко прощупываются экзаменуемый фиксирует (0); кости слегка соприкасаются (+); кости находят одна на другую (++); кости серьезно находят одна на другую (+++).
9.Назначение окситоцина отмечает в соответствующем поле в МЕ/л и каплях/мин.

Назначенные лекарства и внутривенные растворы отмечает в строке ниже окситоцина.

10.Наблюдения за состоянием роженицы записывать на партограмме внизу: АД и пульс измеряет в течение родов каждый час, температура через 4 часа.

Объем мочи, наличие белка в моче и ацетона регистрировать в соответствующих полях.

 

 

 

  1. Техника ушивания разрывов промежности III степени

 

Перечень шагов
1.Представиться. Оповестить родильницу о наличие разрыва промежности и о необходимости ушивания раны. Оказать эмоциональную поддержку родильнице.  Уточнить нет ли аллергической реакции на лекарственные препараты для проведения обезболивания.
2.Обработать руки в соответствие с правилами техникой мытья рук, на обе руки надеть стерильные одноразовые перчатки. Подготовить необходимые инструменты и шовный материал. Операция проводится в асептических условиях, положение родильницы как для влагалищных операций. Перед зашиванием необходимо опорожнить мочевой пузырь и обработать наружные половые органы раствором антисептика.
3.Оценка степени разрыва промежности:

– к  разрывам   I   степени   относят   разрывы   кожи   промежности   на   небольшом  протяжении  задней спайки  и   нижней трети   влагалища;

– к разрывам    II  степени  — разрывы      не  только   перечисленных тканей,  но и мышц тазового дна,    кроме   сфинктера   прямой   кишки,   который   остается неповрежденным;

4.Обезболивание под   местной   инфильтрационной  или   внутривенной   анестезией.
5.Техника восстановления промежности: первый шов необходимо наложить на верхний угол раны. В дальнейшем игла проводиться сквозь толщу ткани без проникновения на поверхность разрыва с обязательным подхватыванием дна раны (погружные швы). Расстояние между швами 1-1,5 см.Сосуды, которые значительно кровоточат, прошивают отдельно. При зашивании разрывов IIстепени необходимо захватить крутой иглой поврежденные  m.Levator ani и соединить их ножки узловатыми швами.При глубоких разрывах швы лучше накладывать в два этажа, при этом погруженные швы накладываются на мышцы и фасции, а швы второго ряда- мышечно-слизистые. Задняя спайка и кожа промежности восстанавливается отдельными узловатыми шелковыми (лавсановыми, викриловыми) швами.
6.Использованный материал утилизируется. Инструменты погрузить в емкость с дез. раствором. Перчатки  снять,  не выворачивая, и выбросить   в емкость отходов класса «Б».
7.Измерить АД, пульс. Руки вымыть с мылом, вытереть разовым бумажным  полотенцем. Произвести запись протокола операции в истории родов и сделать назначения.

 

 

 

  1. Техника ушивания разрыва шейки матки.

 

Перечень  шагов
1.Представиться. Оповестить родильницу о наличие разрыва шейки матки и о  необходимости ушивания раны. Оказать эмоциональную поддержку родильнице.
2.Обработать руки в соответствие с правилами техники мытья рук, на обе руки надеть стерильные одноразовые перчатки. Подготовить необходимые инструменты и шовный материал.

Операция проводится в асептических условиях, положение родильницы как для влагалищных операций. Перед зашиванием необходимо опорожнить мочевой пузырь и обработать наружные половые органы раствором антисептика.

3.Влагалище раскрыть зеркалами, для чего вводится нижнее зеркало, соблюдать правило введения боком, затем повернуть его вниз и оттянуть промежность. Верхнее зеркало-подъемник  также ввести с соблюдением правила. Осмотреть шейку матки, захватить края шейки двумя корнцангами и последовательно перебирая их, осмотреть по часовой стрелке  шейку, определить разрыв и оценить степень разрыва.
4.Оценка  степени разрыва шейки матки:

I   степени   относят разрывы   шейки   матки   с   одной   или двух сторон  длиной   не   более   2   см

II   степени — разрывы   протяженностью более 2 см,  но на  1   см не доходящие до свода влагалища

III   степени — разрывы,  доходящие до   свода  влагалища  или   переходящие  на него.

Разрыв     шейки     матки   III  степени является   показанием   к ручному   обследованию      полости    матки   для  исключения   разрыва   нижнего   сегмента матки и ушивается в условиях операционной высококвалифицированным специалистом под общим обезболиванием

5.Шейка ушивается кетгутом. Первый шов накладывается отступя 0,5см. верх от угла раны. Остальные отдельные швы накладываются через 1 см. не прокалывая слизистую шейки матки. Нитки срезаются на 0,3см. Производится обработка влагалища антисептическим раствором.
6.Использованный материал утилизировать. Инструменты погрузить в емкость с дез.раствором. Перчатки  снять,  не выворачивая, и выбросить  в емкость медицинских отходов класса «Б».
7.Измерить АД, пульс. Произвести  массаж матки. Руки вымыть с мылом, вытереть одноразовым бумажным  полотенцем. Произвести запись в истории родов.

 

 

  1. Техника ушивания разрывов слизистой влагалища.

 

Перечень шагов
1.Представиться. Оповестить родильницу о наличие разрыва слизистой влагалища и о необходимости ушивания раны. Оказать эмоциональную поддержку родильнице. Уточнить,  нет ли аллергической реакции на лекарственные препараты для проведения обезболивания.
2.Обработать руки в соответствие с правилами техники мытья рук, на обе руки надеть стерильные одноразовые перчатки. Подготовить необходимые инструменты и шовный материал. Операция проводится в асептических условиях, положение родильницы как для влагалищных операций. Перед ушиванием необходимо опорожнить мочевой пузырь и обработать наружные половые органы раствором антисептика.
3.Использовать местную анестезию (новокаин, лидокаин)
4.Влагалище  раскрыть зеркалами, для чего вводят нижнее зеркало, соблюдать правило введения боком, затем повернуть его вниз и оттянуть промежность. Верхнее зеркало-подъемник  также ввести с соблюдением правила. После чего, осмотреть шейку матки, влагалище оценить степень разрыва.
5.Со дна раны удалить сгустки крови и определить глубину  и протяженность разрыва. Первый шов накладывать на не поврежденную ткань на 1-1,5 см выше проксимального угла раны. При глубоких разрывах обязательно ушивать дно раны(с целью профилактики образования гематом и последующих нагноений), после этого зашить слизистую оболочку влагалища. Если края раны размозжены, их предварительно бережно иссечь. При множественных разрывах для того что бы восстановить целостность влагалища и не деформировать его, каждый разрыв нужно зашивать отдельно.
6.Использованный материал утилизировать. Инструменты погрузить в емкость с дез. раствором. Перчатки  снять,  не выворачивая, и выбросить  в емкость отходов класса «Б».
7.Измерить АД, пульс. Руки вымыть с мылом, вытереть одноразовым бумажным полотенцем. Произвести запись в истории родов.

 

 

 

  1. Техника операции кесарево сечения

 

Перечень шагов
1Представиться. Перед переводом в операционную осмотреть роженицу (беременную): АД, пульс, С\Б плода
2Уложить роженицу на операционный стол, произвести катетеризацию мочевого пузыря, установить датчики для контроля показателей гемодинамики.
3Анестезия эпидуральная или эндотрахеальная(по показаниям)
4Хирургическая обработка рук оператора и ассистента согласно правилам хирургической обработки рук.
5Обработка операционного поля (передняя брюшная стенка, внутренняя поверхность бедер, промежность)
6Проводиться разрез передней стенки брюшной стенки по Пфанненштилю. Кожу и подкожную  клетчатку разрезать поперечно по линии надлобковой складки до 16-18 см. апоневроз скальпелем надрезать по середине, затем ножницами отслаивать в поперечном направлении в обе стороны и рассечь  в виде дуги. Края апоневроза захватить зажимами Кохера. По белой линии живота апоневроз отсечь  скальпелем по направлению к пупку. Прямые мышцы живота развести в стороны тупым путем. Париетальную брюшину рассечь в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря.
7Матку вывести в срединное положение. Найти  пузырно-маточную складку, приподнять, разрезать  и развести в стороны, мочевой пузырь отслоить от нижнего сегмента матки. Нижний сегмент матки рассечь в поперечном направлении в длину 2-3 см, а затем тупым путем продлить  до 10-12 см (до прямого размера предлежащей головки),вскрыть плодный пузырь. Хирург должен подвести руку под головку плода и осторожно повернуть ее затылком кпереди, затем ассистент должен слегка надавливать на дно матки, а хирург смещать головку кпереди введенной в  матку рукой, при этом происходит разгибание головки и она  выводится из матки.  После этого ее захватить ладонями обеих рук за щечно-височные области и осторожными тракциями постепенно извлечь одно и другое плечико. Затем указательные пальцы ввести в подмышечные впадины и извлечь плод из полости матки. Пуповину рассечь между зажимами, ребенка передать акушерке и неонатологу.   Углы разреза фиксировать окончатыми зажимами с целью гемостаза. Ввести 10 ЕД окситоцина внутримышечно, затем подтягиванием за пуповину вывести послед из матки, осмотреть на целостность и произвести контрольный осмотр стенок матки. Рану на  матке ушить однорядным непрерывным викриловым швом. Провести перитонизацию листками пузырно-маточной складки, туалет брюшной полости. Подсчет инструментов и салфеток, контроля состояния матки. Переднюю брюшную стенку ушить послойно.
8На брюшину накладывать непрерывный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны. Прямые мышцы живота сблизить непрерывным кетгутовым швом.  Наложить на апоневроз и подкожную клетчатку узловые отдельные швы. Кожу раны ушить  узловыми шелковыми (лавсановыми) швами. Оценить общую кровопотерю, количество выделенной мочи.
9На кожу накладывается асептическая повязка на 3-6 часов, затем ведение раны ведется открытым способом.
10Производиться запись операции и назначения в историю родов

 

 

 

  1. Техника операции вакуум – экстракции плода
Перечень шагов
1Представиться. Объяснить пациентке о сложившейся акушерской ситуации. Уточнить,  нет ли аллергической реакции на лекарственные препараты для проведения обезболивания. Роженица находится  в положение на спине, с подтянутыми к животу бедрами; произвести катетеризацию мочевого пузыря.
2После хирургической обработки рук в соответствии с правилами техники мытья рук, надеть стерильные перчатки. Наружные половые органы и влагалище обработать  раствором йодоната или 1% раствором йода спиртового.
3Провести внутреннее  исследование для уточнения состояния родовых путей, предлежания,  положения стреловидного шва и определения уровня расположения головки. Подготовить вакуум-экстрактор для проведения операции.
4Техника операции: указательным и большим пальцем левой руки раскрыть вход во влагалище, чашечку ввести во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза правой рукой акушера. Затем чашечку повернуть в поперечный размер и отверстием прижать к головке плода, по возможности ближе к малому родничку.  Проверить правильность наложения чашечки. Помощник соединяет шланги между чашечкой и вакуум аппаратом,и постепенно создается отрицательное давление 0,7 атм, после чего приступают к тракциям, которые производят синхронно с потугами в направлении, соответствующему биомеханизму родов, строго по оси перпендикулярно к плоскости чашки. Операция начинается с пробной тракции, количество тракций не более 4-х.  При прорезывании головки, по показаниям делают эпизиотомию, после рождения головки вакуум ликвидировать, чашечку отделить, дальнейшее рождение туловища происходит беспрепятственно. Третий период родов вести активно.
5Инструменты погрузить в емкость с дез. раствором. Перчатки  снять,  не выворачивая и выбросить  в емкость отходов класса «Б».
6Руки вымыть с мылом, вытереть одноразовым бумажным полотенцем. Произвести запись в истории родов.

 

 

  1. Техника наложения выходных акушерских щипцов.

 

Перечень шагов
1Представиться. Сообщить роженице о необходимости наложение акушерских  щипцов. Оказать психо-эмоциональную поддержку роженице. Уложить  роженицу в положение на спине, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и развести в стороны.
2Анестезиологом проводиться внутривенная анестезия.
3Обработать руки в соответствие с правилами техники мытья рук, на обе руки надеть стерильные одноразовые перчатки. Подготовить акушерские щипцы; опорожнить мочевой пузырь и обработать наружные половые органы раствором антисептика.
4Произвести влагалищное  исследование  для уточнения состояния родовых путей, предлежания,  положения стреловидного шва и определения уровня расположения головки – стреловидный шов должен располагаться в прямом размере выхода, малый родничок должен находиться по проводной оси таза у лона.
5Введение и размещение ложек шипцов: левой рукой развести половую щель,4 пальца правой руки ввести во влагалище вдоль левой его стенки так чтобы пальцы ладонными поверхностями плотно прилегали к головки плода и отделяли его от мягких тканей родового канала. Взять левой рукой левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо. Рукоятку отвести в сторону и установить почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обратить к половым органам роженицы и прижать к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается  на выемку между первым и вторым пальцев правой руки. Ложку ввести в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро первым пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между указательным и средним пальцами. По мере продвижения ложки во влагалище рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и опускаться кзади. Оба эти движения должны совершаться под контролем 4 пальцев правой руки введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку плода, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещение ложки. Под контролем левой руки ввести правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.
6Произвести замыкание щипцов: каждую рукоятку захватить одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки совместить – щипцы замыкаются. Внутренней поверхностью рукоятки щипцов должны прилегать плотно друг к другу.
7Проверить правильность наложения щипцов, не захвачена ли шейка между ложками и головкой плода.
8Произвести пробную тракцию: правой рукой обхватить рукоятки сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на боковых крючках, левую расположить на тыльной поверхности правой, с вытянутым указательным пальцем, который касается головки.  Произвести легкую тракцию, если расстояние между пальцем и головкой не увеличивается – щипцы наложены правильно.
9Произвести рабочие тракции: указательный и безымянный пальцы правой руки расположить на боковых крючках, средний – между расходящимся ветвями щипцов, а большой и мизинец охватить рукоятки по сторонам.  Левой рукой захватить конец рукоятки. При влечении головки следует стремиться подражать естественным потугам. При выходных щипцах рукоятки расположить горизонтально и тракции произвести на себя и вверх, чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач должен встать  сбоку от роженицы. Захватить одной рукой рукоятки щипцов, и произвести ими влечение кпереди, защищая всей ладонной поверхностью второй рукой промежность от разрывов. В таком состоянии бережно выводят из половой щели теменные бугры, темя и лоб.
10Произвести снятие щипцов: взять рукоятки в руки и раскрыть замок, первой вывести правую ложку, рукоятка должна проделать обратный путь, второй вывести левую ложку.
11Рождение плечиков и туловища обычно не вызывают затруднений.
12Инструменты погрузить в емкость с дез. раствором. Перчатки  снять,  не выворачивая и выбросить в емкость отходов класса «Б».
13Руки вымыть с мылом, вытереть одноразовым бумажным полотенцем. Произвести запись в истории родов.

 

 

  1. Техника оказания пособия по Цовьянову при тазовом предлежании плода.

 

Перечень шагов
1Представиться. После гигиенической обработки рук в соответствии с правилами техники мытья рук, надеть стерильные перчатки. Провести внутреннее исследование для уточнения состояния родовых путей, предлежания,  положения межвертельной линии и определения уровня расположения ягодиц.
2Следить за продвижением тазового конца по плоскостям таза, наблюдать за потужной деятельностью роженицы, выслушивать сердцебиение плода после каждой потуги.
3Пособие оказывать  с  момента  прорезывания ягодиц.  Обеими руками захватить ягодицы таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах плода, а четыре пальца – вдоль крестца и направлять рождающееся  туловище плода по ходу  родового канала. По мере рождения туловища плода, руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине (надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпадали раньше рождения плечевого пояса). Плод рождается до пупочного кольца, а затем до угла лопаток. При этом межвертельная линия переходит сначала в один из косых размеров, а затем (к моменту рождения плечевого пояса) в прямой размер выхода. Ягодицы плода направляют несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод смещают кпереди и из крестцовой впадины выпадает задняя ручка. Одновременно с задней ручкой рождаются и стопы плода. После этого в глубине половой щели роженицы становится видны подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной силе потуг для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода книзу до момента как подзатылочная ямка подойдет под нижний край лонного сочленения и дальше направить ягодицы кпереди и вверх, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.
4Новорожденного выложить на грудь матери, предварительно обсушив его, и оценив состояние новорожденного. На голову одеть шапочку.
5Третий период родов вести активно.
6 Инструменты погрузить в емкость с дез. раствором. Перчатки  снять не выворачивая и выбросить в емкость отходов класса «Б».
7Руки вымыть с мылом, вытереть одноразовым бумажным полотенцем. Произвести запись в истории родов.

 

 

 

10.Оказание  помощи при послеродовом кровотечении, в связи с задержкой частей ткани последа.

Перечень шагов
1Представиться. Оповестить родильницу о дефекте последа и  необходимости ручного  обследования стенок полости матки.  Провести оценку состояния родильницы (уровень АД,  пульс, тахикардия, бледность кожных покровов, одышка). Оказать эмоциональную поддержку родильнице.
2После рождения последа началось кровотечение, оценить объем кровопотери.
3Мобилизировать свободный персонал (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта), оценить  состояние  жизненно  важных органов (АД, пульс, температура, ЧДД), произвести катетеризацию мочевого пузыря, катетеризацию 1 или 2 периферических вен.  Начать инфузию из расчета 3:1 кровопотери (кристаллоиды – физ. раствор), вызвать лаборанта  для определения  коагулограммы, общего анализа крови, время свертываемости. Согреть родильницу (накрыть одеялом).
4.Ручное обследование стенок полости матки проводится под внутривенным наркозом с участием анестезиолога. После обработки рук в соответствии с правилами техники мытья рук, надеть стерильный халат, на обе руки надеть стерильные резиновые перчатки. Обработать наружные половые органы антисептическим раствором, под роженицу и на ее живот кладут чистую пеленку.
5.Указательным  и  большим   пальцами  левой  руки  раздвинуть большие половые губы. Правую руку, сложенную в виде «акушерского конуса» ввести во влагалище в прямом размере таза, а затем повернуть ее тыльной стороной к крестцу и ввести в полость матки. Когда правая рука введена в полость матки, ладонь левой руки помещается на дно матки и фиксирует его.
6.Передвигая  внутреннюю  руку, обследовать стенки матки, найти задержанную часть последа, ребром ладони «пилообразными» движениями  отделить часть плаценты от стенки матки, произвести дополнительно контрольный осмотр стенок матки, внутривенно ввести 5 ЕД окситоцина на физ.р-ре  0,9%,  оценить сократительную способность матки,  и руку вывести из влагалища.
7.Продолжить внутривенное введение сокращающие матку препараты (10 ЕД окситоцина на 500 мл физ. раствора 60 капель в минуту). Измерить кровопотерю.  Перчатки  снять, не выворачивая, и выбросить  в емкость отходов класса «Б». Сделать запись и назначения  в истории родов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Мероприятия по борьбе с атоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде.

 

Перечень шагов
1.Представиться. Оповестить родильницу о начавшемся атоническом кровотечении, и о необходимых мероприятиях по его остановке, которые будут проведены. Оказать эмоциональную поддержку родильнице.
2.Провести оценку состояния родильницы (уровень АД, пуль, тахикардия, бледность кожных покровов, одышка). Наличие наружного кровотечения, тонус матки. При кровотечении из половых путей сразу после рождения плаценты. При наличии мягкой консистенции матки, отсутствии сокращения матки выставляется диагноз: «атония матки».
3.Мобилизировать свободный персонал, оценить объем кровопотери, оценить  состояние жизненно важных органов (АД, пульс, ЧДД), произвести катетеризацию мочевого пузыря, катетеризацию 1 или 2 периферических вен. Начать инфузию из расчета 3:1 кровопотери (кристаллоиды – физ. раствор), вызвать лаборанта  для определения  коагулограммы, общего анализа крови, время свертываемости. Согреть родильницу (накрыть одеялом). Ввести окситоцин 10 ед в/м, затем  10 ЕД в/в кап. в 500 мл. физ. р-ра со скоростью 60 кап. в мин.
4.При отсутствии эффекта ректально ввести мизопростол 800-1000 мг (4-5 таблеток) и провести бимануальную компрессию матки:

1. В стерильных перчатках, ввести руку во влагалище и сжать руку в кулак.

2. Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище (сдавить матку между руками).

4. Продолжать сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

6.Перчатки  снять, не выворачивая, и выбросить  в емкость отходов класса «Б». Вымыть руки и вытереть одноразовым полотенцем.

 

 

 

12.Оказание  помощи при послеродовом  кровотечении в связи с нарушением свертываемости крови.

Перечень шагов
1Представиться. Сразу  после  рождения  последа  началось кровотечение. При осмотре послед и родовые пути целы, матка плотная. Одновременно проводиться прикроватный тест и оценку состояния родильницы (уровень АД,  пульс, тахикардия, бледность кожных покровов, одышка)  Начинает  действия:
2 Оценить свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость:

– набрать 2 мл венозной крови  в маленькую, сухую, чистую, прозрачную стеклянную лабораторную пробирку (размером 10мм*75мм)

– взять предварительно закрытую пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37С

– через 4 минуты медленно наклонить пробирку и посмотреть, образовался ли сгусток. Затем наклонить пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном

– замедленное образование сгустка (более 7 минут) или образование мягкого  сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию.

3.Мобилизировать свободный персонал (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта), оценить объем кровопотери,  оценить  состояние  жизненно  важных органов (АД, пульс, температура, ЧДД), произвести катетеризацию мочевого пузыря, катетеризацию 1 или 2 периферических вен.  Начать инфузию из расчета 3:1 кровопотери (кристаллоиды – физ. р-р), вызывает лаборанта  для определения  коагулограммы, общего анализа крови, время свертываемости. Согреть родильницу (накрыть одеялом).
4.Использовать препараты крови для борьбы с кровотечением, начать переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитат тромбоцитарной массы), антифибринолитики, рекомбинантный VII фактор крови.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13.Бимануальная компрессия матки

Перечень шагов
1.Представиться. Родильница лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Объяснить пациентке о необходимости проведения манипуляции.
2.Обработать руки в соответствии с правилами техники мытья рук,  и надеть стерильные перчатки.
3.Развести половые губы 1 и 2 пальцами левой руки. Сложить в виде конуса кисть правой руки и ввести во влагалище в прямом размере выхода таза и сжать ее в кулак.
4.Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки.
5.Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке,  введенной во влагалище.
6.Продолжать сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
7.Вывести руку из влагалища. Повторно оценить кровопотерю.
8Перчатки  снять, не выворачивая, и выбросить  в емкость отходов класса «Б». Вымыть руки и вытереть одноразовым полотенцем.

 

 

 

  1. Техника ручного выделения последа.

 

Перечень шагов
1Представиться. Родильница лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставов  и разведены. Объяснить пациентке о необходимости проведения манипуляции.
2Обработать руки в соответствии с правилами мытья рук, надеть стерильные перчатки.
3Развести половые губы 1 и2 пальцами левой руки. Сложить в виде конуса кисть правой руки и ввести во влагалище и продвинуть по пуповине в полость матки к месту прикрепления плаценты. После этого левая рука фиксирует дно матки через живот. Рука, которая в матке продвигается между краем плаценты и стенкой матки и «пилящими» движениями отделяет ее от стенки матки. Левая рука тянет за пуповину, и послед удаляется. Произвести ручное обследование полости матки, при наличии остатков последа их удаляют. Затем провести легкий массаж матки. Убедившись в способности матки сокращаться, вывести руку из матки. После операции назначить утеротоники и антибиотики.
4Использованный материал утилизировать. Инструменты погрузить в емкость с дез. раствором. Перчатки  снять,  не выворачивая, и выбросить  в емкость медицинских отходов класса «Б».
5Руки вымыть с мылом, вытереть одноразовым бумажным полотенцем. Произвести запись в истории родов.

 

 

 

 

 

 

 

  1. Методика оказания реанимационной помощи при асфиксии новорожденного.

 

Перечень шагов
1.Представиться. Перенести ребенка под источник лучистого тепла на теплую пеленку. Обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого обеспечить ребенку положение на спине или на боку с чуть разогнутой назад головой (под плечики подкладывает валик).
2.Отсосать с помощью резиновой груши секрет вначале изо рта, потом из носа. При значительном накоплении секрета во время отсасывания поворачивает голову ребенка на бок. Провести кратковременное, деликатное отсасывание грушей. Если во время проведения этой процедуры у новорожденного появилась брадикардия, то манипуляцию остановить и повторно оценить частоту сердечных сокращений.

Быстрыми промокательными движениями через пеленку обсушить кожу и волосы на головке ребенка. Удалять влажную пеленку и снова обеспечивает положение младенца на теплой и сухой горизонтальной поверхности.

3.Если же эффективное самостоятельное дыхание все еще не появилось, провести дополнительную кратковременную тактильную стимуляцию. Использует один из трех приемов тактильной стимуляции, повторяя его не более двух раз: похлопывание по стопам, легкое постукивание по пяткам или растирание кожи вдоль позвоночника.
4.Если кожа туловища и слизистые оболочки новорожденного остаются цианотичными,  при наличии самостоятельного дыхания, направить свободный поток кислорода путем использования кислородной трубки.

Начальные шаги реанимации выполняет приблизительно за 30 с. затем снова оценить состояние ребенка: частота дыхания, ЧСС и цвет кожи новорожденного.

5.Отсутствие дыхания или его неэффективность, брадикардия независимо от наличия самостоятельного дыхания и стойкий центральный цианоз, несмотря на подачу свободного потока кислорода, у ребенка, который дышит самостоятельно и имеет ЧСС > 100 в 1 минуту является показанием к немедикаментозному началу ИВЛ под положительным давлением 90-100% кислорода с помощью реанимационного мешка и маски. После 30 секунд вентиляции легких под положительным давлением снова определяет ЧСС и наличие самостоятельного дыхания. Дальнейшая тактика:

·       Если ЧСС ³ 100 в 1 минуту, при наличии самостоятельного дыхания, постепенно прекращать ИВЛ, уменьшая давление и частоту, провести тактильную стимуляцию, подать свободный поток кислорода и оценить цвет кожи. При отсутствии самостоятельного дыхания продолжает ИВЛ до его появления и предусматривает необходимость интубации трахеи.

·       Если ЧСС составляет 60-99 в 1 минуту, продолжать ИВЛ и предусматривает необходимость интубации трахеи.

·       Если ЧСС < 60 в 1 минуту, начинает непрямой массаж сердца, продолжать ИВЛ с частотой 30 в минуту и предусмотреть необходимость интубации трахеи. Контроль ЧСС проводит каждые 30 секунд, пока она не превысит 100 в 1 минуту, и не установится самостоятельное дыхание.

 

 

 

 

 

 

 

 

Компетенции по послеродовому периоду.

  1. Компетенция по ведению родильницы с эндометритом

 

Перечень шагов.
1.Пригласите пациентку к столу. Поздоровайтесь. Представьтесь.
2.Эндометрит (эндомиометрит) – воспаление слизистой оболочки матки, к которой как правило присоединяется в той или иной степени и воспаление её мышечного слоя.

Различают 4 формы  послеродового эндометрита: классическая, абортивная, стёртая, эндометрит после кесарева сечения.

3.Жалобы:

·      общая слабость

·      повышение температуры

·      боль внизу живота (в области матки)

·      жидкие гноевидные выделения

4.Начните опрос. При анализе анамнестических данных имеет значение:

·       предрасполагающие факторы, имеющие место вне беременности: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия ,диабет, нарушение жирового обмена)

·       предрасполагающие факторы, имеющие место во время беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода.

предрасполагающие факторы, имеющие место во время родов: преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, необоснованные многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования плода в родах; клиническим проявлением данных факторов является хориоамнионит. Акушерские операции , родовой травматизм, кровотечения.

·       предрасполагающие факторы, имеющие место в послеродовом периоде: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима

5.Объективно: страдает общее состояние родильницы (нарушение сна, снижение аппетита, слабость, жажда) лихорадка — неоднократные подъемы температуры тела, ознобы. Кожные покровы бледные, тахикардия, тахипноэ.

При пальпации: субинволюция матки, болезненность, изменение консистенции матки.

При влагалищном исследовании: задержка формирования цервикального канала, определяется  увеличенные размеры матки, резкая болезненность при пальпации, пастозность, изменение консистенции матки – размягчение отдельных участков или всей матки, патологические лохи (мутные, с запахом или с примесью гноя)

6.Диагностика:

1.ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нейтрофилёз, лимфоцитопения, с-реактивный белок)

2. Определение времени свёртываемости капиллярной крови

3. ОАМ

4.Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)

5. Определение креатинина, остаточного азота, общего белка, сахара, билирубина

6. Бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам. Бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равно 104 КОЕ/мл.

7. УЗИ матки (снижение тонуса матки; расширение полости ,наличие в ней газа; инфильтрация миометрия, отложение фибрина; возможно наличие остатков плацентарной и децидуальной ткани). Отдельно следует помнить об ультразвуковом исследовании, которое применяется достаточно часто при диагностике. Этот метод является мало чувствительным, но достаточно специфичным. В итоге эффективность ультразвукового исследования составляет около 50%.

8. Гистологическое исследование соскоба(при диагностическом выскабливании полости матки)

7.Обоснование диагноза.
8.Тактика лечения:

§  антибактериальная терапия

§  десенсибилизирующая терапия

§  инфузионная терапия

§  общеукрепляющая терапия

·       Антибиотики с учетом лактации и результатов бак.посева :

Рекомендуемые схемы :

1.     Амоксициллин + клавулоновая кислота ( 1-2 гр вв 3-4 раза  в  сутки)

2.     Цефалоспорины 2-3 поколения ( цефуроксим 1,5 гр вв 3 раза в сутки, цефтриаксон по 2 гр вв 1 раз в  сутки) + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки вв

3.     Клиндамицин ( 900мг вв 3 раза в сутки) + гентамицин (5-6 мг/кг на 1 введение вв или  вм)

Длительность 7-10 дней. Через 24-48 часов после улучшение перевести на пероральный прием.

Для профилактики кандидоза – флуконазол 150 мг однократно в конце антибиотикотерапии.

·       Утеротоники (окситоцин)

·       Хирургическое лечение:

– при наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато – лохиометре показана хирургическая санация ( вакуум-аспирация, кюретаж)

– после тщательной санации проводят лаваж полости матки антисептиками ( полигексанид) 2 раза в сутки 2-3 дня.

– аспирационно-промывное дренирование – постоянный лаваж растворами антисептиков (хлоргексидин) через фиксированный к шейке матки двухходовой шланг. Количество санируемой жидкости должно составлять до 3-3,5 литров. Лечение в течении 1-3 суток

Данной пациентке назначить соответствующее лечение.

9.  Поблагодарить родильницу.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Компетенция по ведению родильницы с перитонитом

 

Перечень шагов
1.Приветствие родильницы. Объяснить цель вашего осмотра
2.Кратко доложить анамнез, обращая внимание на особенности течения беременности, наличие хронических очагов инфекции, течение родов – били ли во время родов те или иные осложнения.
3.Опросить родильницу на наличие жалоб:

1.     слабость, общее состояние

2.     сухость во рту , жажда

3.     повышение температуры, характер повышения температуры, трехчасовая термометрия

4.     боль в области матки, когда усиливается

5.     озноб

6.     характер выделений

7.     диурез

8.     тахикардия, цифры гемодинамики

9.     и др.

4.При анализе анамнестических данных имеет значение:

·       предрасполагающие факторы, имеющие место вне беременности: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия ,диабет, нарушение жирового обмена)

·       предрасполагающие факторы, имеющие место во время беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода.

·       предрасполагающие факторы ,имеющие место во время родов: преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, необоснованные многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования плода в родах; клиническим проявлением данных факторов является хориоамнионит. Акушерские операции ,родовой травматизм, кровотечения.

·       предрасполагающие факторы, имеющие место в послеродовом периоде: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима, возможен эндометрит в послеродовом периоде.

 5.Объективно:

  • температура тела >38 °с или <36 °с;
  • тахикардия >90 в минуту;
  • тахипноэ <20 в минуту или paсо2 <32 мм рт.ст.;
  • лейкоцитоз >12´109/л или <4´109/л, или >10% незрелых форм лейкоцитов.
  • изменение психического статуса;
  • гипоксемия (рао2 <72 мм рт.ст. При дыхании воздухом);
  • гиперлактатемия (>1,6 ммоль/л);
  • олигурия (<30 мл/ч);
  • гипотензия (ад <90 мм рт.ст. Или снижение на 40 мм рт.ст.).
  • клинический анализ крови.
  • биохимический анализ крови.
  • гемостазиограмма.
  • общий анализ мочи.
  • микробиологическое исследование отделяемого из полости матки и брюшной полости (при операции).
  • страдает общее состояние родильницы (нарушение сна, снижение аппетита, слабость, жажда) лихорадка, ознобы. Кожные покровы бледные, тахикардия, тахипноэ.

При пальпации:матка резко болезненная

При влагалищном исследовании: задержка формирования цервикального канала, определяется  увеличенные размеры матки, резкая болезненность при пальпации, пастозность, изменение консистенции матки- размягчение отдельных участков или всей матки, патологические лохи(мутные, с запахом или с примесью гноя)

Клинические признаки воспаления брюшины:

  • локальная или разлитая болезненность при пальпации живота;
  • положительные симптомы раздражения брюшины;
  • признаки кишечной недостаточности (нарушения перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота,
  • отсутствие отхождения газов, стула).
6.Диагностика:

1.ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нейтрофилёз, лимфоцитопения, с-реактивный белок)

2. Определение времени свёртываемости капиллярной крови

3. ОАМ

4.Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)

5. Определение креатинина, остаточного азота, общего белка, сахара, билирубина

6. Бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам

7. УЗИ матки(снижение тонуса матки; расширение полости ,наличие в ней газа; инфильтрация миометрия, отложение фибрина; возможно наличие остатков плацентарной и децидуальной ткани)

8. Гистологическое исследовани

7.Тактика лечения:

§  антибактериальная терапия

§  десенсибилизирующая терапия

§  инфузионная терапия

§  общеукрепляющая терапия

Медикаментозное лечение

Основной принцип — рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях. По показаниям проводят симптоматическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую, гормональную терапию и др.

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии:

имипенем+циластатин (по 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно);

меропенем (по 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно);

цефепим (по 2 г 1 раз в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно);

цефоперазон+сульбактам (по 2–4 г 2 раза в сутки внутривенно).

Альтернативные схемы:

метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно) совместно с фторхинолонами [левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно), офлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно), пефлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно),

моксифлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно)];

пиперациллин+тазобактам (по 4,5 г 3 раза в сутки внутривенно) или тикарциллин+клавулановая кислота (по 3,2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с аминогликозидами ii–iii поколения [нетилмицин (6 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), тобрамицин (по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), амикацин (по 15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно)];

цефоперазон (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно) и метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно);

цефтазидим (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно).

Во всех случаях хирургического лечения антибактериальную терапию следует начинать как минимум за 30–40 мин до операции. Продолжительность лечения зависит от его эффективности. Средняя продолжительность терапии 10– 14 дней.

Хирургическое лечение

Основную роль в лечении сепсиса играет хирургическое лечение: ликвидация очага инфекции, хирургическая деконтаминация и детоксикация. Чаще всего проводят экстирпацию матки с маточными трубами, ревизию, санацию и дренирование брюшной полости. Обязательно выполняют ревизию всех отделов брюшной полости. Кишечную декомпрессию назоинтестинальной интубацией по эбботту–миллеру выполняют при появлении признаков динамической кишечной непроходимости (иногда — профилактически). Важно завершить операцию экстирпации матки санацией брюшной полости (не менее 3 л антисептика), введением 100–120 мл 0,25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, широким дренированием полости малого таза с двух сторон и через культю влагалища по брауде (просвет дренажей не менее 0,8–1,2 см).

·       Утеротоники (окситоцин)

Данной пациентке назначить соответствующее лечение.

8.Решить какая дальнейшая тактика ведения родильницы, какое лечение выбрать, какой объем инфузионной терапии, антибактериальной терапии. Поблагодарить родильницу.

 

 

 

 

  1. Компетенция по ведению родильницы с септическим шоком

 

Перечень шагов
1.Приветствие родильницы. Объяснить цель вашего осмотра
2.Кратко доложить анамнез, обращая внимание на особенности течения беременности, наличие хронических очагов инфекции, течение родов – были ли во время родов и в послеродовом периоде  те или иные осложнения.
3.Опросить родильницу на наличие жалоб:

  1. чаше возникает после основного ГСЗ, как осложнение  течения основного заболевания (послеродовый эндометрит, перитонит)
  2. головная боль, бессонница, помрачнение или даже потеря сознания,
  3. слабость, общее состояние
  4. сухость во рту , жажда
  5. повышение температуры с резкой сменой на снижение температуры тела ,
  6. боль в области матки,  усиливается
  7. озноб, проливной пот.
  8. характер выделений
  9. диурез
4.При анализе анамнестических данных имеет значение:

·       предрасполагающие факторы, имеющие место вне беременности: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия ,диабет, нарушение жирового обмена)

·       предрасполагающие факторы, имеющие место во время беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода.

·       предрасполагающие факторы ,имеющие место во время родов: преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, необоснованные многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования плода в родах; клиническим проявлением данных факторов является хориоамнионит, наличие эндометрита или перитонита в послеродовом периоде. Акушерские операции ,родовой травматизм, кровотечения.

·       предрасполагающие факторы, имеющие место в послеродовом периоде: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима, возможен эндометрит в послеродовом периоде.

5.Объективно:

– страдает общее состояние родильницы (нарушение сна, снижение аппетита, слабость, жажда) лихорадка, ознобы.

— артериальная гипотензия (систолическое давление меньше 90 мм рт.ст. или сниженное более чем на 40 мм рт.ст. от исходного уровня);

— тахикардия больше 100 уд/мин;

— тахипноэ больше 25 в мин;

— нарушение сознания (менее 13 баллов по шкале Глазго);

— олигурия (диурез меньше 30 мл/ч);

— гипоксемия (РаО2 меньше 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом);

— SpО2 < 90 %;

— повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л;

—    петехиальная сыпь, некроз участков кожи.

—    При пальпации: болезненность матки, изменение консистенции матки — тестовата, размягчена полностью.

—    При влагалищном исследовании: задержка формирования цервикального канала, определяется  увеличенные размеры матки, резкая болезненность при пальпации, пастозность, изменение консистенции матки- размягчение отдельных участков или всей матки, патологические лохи(мутные, с запахом или с примесью гноя)

6.Диагностика:

1.ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нейтрофилёз, лимфоцитопения, с-реактивный белок)

  1. Определение времени свёртываемости капиллярной крови
  2. тромбоцитопения < 100·109/л, которую невозможно объяснить другими причинами;
  3. повышение уровня С-реактивного белка;
  4. повышение уровня прокальцитонина > 6,0 нг/мл;
  5. положительный посев крови с выявлением циркулирующих микроорганизмов;
  6.  положительный тест на эндотоксин (LPS-тест).
  7. ОАМ
  8. Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
  9. Определение креатинина, остаточного азота, общего белка, сахара, билирубина
  10.  Бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам, кровь на гемокультуру.
  11.  УЗИ матки(снижение тонуса матки; расширение полости ,наличие в ней газа; инфильтрация миометрия, отложение фибрина; возможно наличие остатков плацентарной и децидуальной ткани)
  12.  Гистологическое исследование.
7.Тактика ведения :

– мониторинг параметров гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных со-кращений, центрального венозного давления;

— контроль параметров дыхательной системы (подсчет частоты дыхания, газы крови, SpО2);

— почасовой контроль диуреза;

— измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в аксиллярных участках;

— посевы мочи, крови и выделений из цервикального канала;

— определение кислотно-щелочного равновесия крови и насыщение тканей кислородом;

— подсчет количества тромбоцитов и определение содержимого фибриногена и мономеров фибрина (растворимый фибрин).

Тактика лечения:

§  антибактериальная терапия

§  десенсибилизирующая терапия

§  инфузионная терапия

§  общеукрепляющая терапия

§  санация очагов инфекции

Основные принципы интенсивной терапии септического шока:

1.     Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

2.     Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом гемодинамики.

3.     Поддержание адекватной вентиляции и газообмена.

4.     Хирургическая санация очага инфекции:

Показания к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами у пациентов с септическим шоком следующие:

— отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии;

— наличие в матке гноя;

— маточное кровотечение;

—    гнойные образования в области придатков матки;

5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание.

6. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.

7. Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем.

8. Антимедиаторная терапия.

Данной пациентке назначить соответствующее лечение.

8.Решить какая дальнейшая тактика ведения родильницы, какое лечение выбрать, какой объем инфузионной терапии, антибактериальной терапии. Поблагодарить родильницу.

 

 

  1. Компетенция ведения родильницы с маститом

 

Перечень шагов
1.Приветствие родильницы. Объяснить цель вашего осмотра
2.Послеродовой мастит – это воспаление тканей молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации.

По характеру течения различают острый и хронический послеродовой мастит. В зависимости от особенностей воспалительного процесса мастит может быть серозным (начинающимся), инфильтративным и гнойным: инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромамарный абсцесс), флегмонозный (гнойно-некротический), гангренозный. В зависимости от расположения очага воспаления мастит может быть подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Факторами риска  послеродового мастита являются: лактостаз; недостаточное соблюдение личной гигиены; трещины сосков; аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);структурные изменения молочных желез (мастопатия, добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);гнойный мастит в анамнезе; наличие сопутствующих заболеваний (пиодермия кожных покровов, нарушение жирового обмена, сахарный диабет); сниженная иммунологическая реактивность организма; осложненное течение родов; осложненное течение послеродового периода (раневая инфекция, замедленная инволюция матки, тромбофлебиты); неправильное сцеживание молока.

Возбудителем мастита чаще всего является микроб золотистый стафилококк

Входными воротами чаще всего служат трещины сосков. Распространение инфекции происходит интраканаликулярно при кормлении грудью и сцеживании молока, а также гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов воспаления(ангина).

3.Жалобы:Температура тела — 38–38,5 oС, болезненность молочной железы.  Больная грудь несколько увеличивается в объеме общее состояние (головная боль, слабость).
4.Анамнез жизни: Кратко собрать анамнез, обращая внимание на особенности течения беременности, наличие хронических очагов инфекций( ангина, грипп, пиелонефрит, цистит и др.), течение родов – были ли во время родов осложнения.
 Объективные данные: Осмотр и пальпация молочных желез

При Серозном ПМ: нагрубание и болезненность молочной железы при пальпации, Больная грудь несколько увеличивается в объеме общее состояние (головная боль, слабость). Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные.

При инфильтративном ПМ. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его нагноение.

При гнойном мастите:высокая температура тела (39 оС и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и степени распространения процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна.увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

5.Диагностика:

-Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.

-Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х102 КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.

Ультразвуковое исследование.

— В норме структура молочной железы однородна. Молочные протоки в виде эхонегативных образований диаметром 0,1–0,2 см. Поверхностная пластинка собственной грудной фасции имеет четкие контуры.

— Серозный мастит: утолщение и отек железистой ткани, участки повышенной эхогенности, нечеткие контуры поверхностной пластинки собственной грудной фасции.

— Инфильтративный мастит: наличие зон пониженной эхогенности в толще инфильтрата.

— Инфильтративно-гнойный мастит: ячеистое строение инфильтрата.

— Гнойный мастит: появление в зонах пониженной эхогенности очагов повышенной звукопроводимости неправильной формы, различных размеров.

– консультация маммолога

На основании клинических данных, лабораторных данных и дополнительных методов исследований, выставляется соответствующий диагноз

6.Лечение

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений.

В период заболевания маститом, независимо от клинической формы, вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается.

-Антибактериальная терапия:

·       схема для перорального применения: Амоксициллин+клавулановая кислота (625мг 3р/сут или 1000мг 2р/сут), Оксоциллин (500мг 4р/сут), Цефалексин (500мг 4р/сут)

·       схема для парентерального применения Амоксициллин+клавулановая кислота (1,2гр 34 р/сут), Оксоциллин (1,0гр 4р/сут), Цефазолин (2,0г 3р/сут)

Длительность 5-10дней

При обнаружении S.aureus назначаем Ванкомицин

-При формировании абсцесса, вскрытие и дренирование под общим наркозом и перевод на парентеральную антибактериальную терапию.

-Для подавления лактации при абсцедировании используют Каберголин по 0,5мг внутрь 2р/сут 1-2дня, либо Бромокриптин по 2,5мг внутрь 2р/сут №14.

-Средства, повышающие специфическую и неспецифическую иммунную реактивность организма: антистафилококковый гамма-глобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный и др.

-С целью профилактики развития кандидоза рекомендуется назначение противогрибковых препаратов (флуконазол, нистатин и др.).

Данной пациентке назначается соответствующее лечение

7.Критериями эффективности комплексной терапии ПМ являются:

ü  улучшение общего состояния больной;

ü  обратное развитие локальных клинических проявлений заболевания;

ü  нормализация температуры тела, показателей крови;

ü  бактериологическая стерильность молока и раневого отделяемого;

ü  предотвращение развития гнойного процесса в молочной железе при серозном и инфильтративном мастите;

ü  заживление ран после оперативных вмешательств;

ü  отсутствие рецидивов гнойного мастита.

8.Поблагодарить родильницу.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Компетенции по гинекологическим заболеваниям.

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Техника производства медицинского аборта

Перечень шагов
1После тщательного мытья рук в соответствии с положением, на обе руки надевает стерильные резиновые перчатки. Обрабатывает наружные половые органы асептическим раствором.  Производит бимануальное исследование для определения положения, позиции и величины матки.
2Вести  ложкообразные зеркала. Вначале ведем боком нижнее зеркало. затем также вводим верхнее зеркало. Обработать  шейку матки и слизистую  влагалища асептическим раствором, взять передняя губа шейки матки на щипцы Мюзо. Удалить  верхнее зеркало.
3Зондируем полость матки, применяя технику «не соприкосновения», для определения длины полости матки производит расширение цервикального канала расширителями Гегара.  Расширители Гегара держит в правой руке большой палец сверху на желобке, средний палец снизу. Пулевые щипцами шейку матки левой рукой подтягивает в сторону влагалища, расширители Гегара осторожно вводит  в цервикальный канал за внутренний зев, начиная с самого маленького (№3,4) до № 12.
4Затем в правую руку взять кюретку №6,  держим ее большим и указательным пальцами, так, чтобы кривизна кюретки смотрела вверх, вводит в полость матки и производит выскабливание  стенок полости матки в следующей  последовательности: передняя, задняя, боковые стенки и маточный угол. Затем также вводим кюретку №4 и произвести контрольное выскабливание стенок полости матки в той же последовательности.  Соскоб собрать в почкообразный лоток.
5После завершения аборта  снять щипцы Мюзо, обрабатывает шейку матки асептическим раствором и выводим заднее зеркало.
6Осмотреть соскоб. снять перчатки, бросить  в специальный контейнер. Записать протокол операции в историю болезни.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Сбор анамнеза и общий осмотр пациенток с генитальным туберкулезом.
Перечень шагов
1Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациентку к столу, приступить  к  опросу.
2Выясните  возраст, место жительства, профессию, место работы.
3Выявите наличие жалоб
4Изучить  анамнез: в течение которого времени беспокоят выше перечисленные жалобы, впервые на какой день менструального цикла возникли, в динамике расспросите хронологию жалоб и лечение, которое  она получила, эффективность лечения, обстоятельства при которых симптомы усиливаются или ослабевают.
5Касаясь анамнеза жизни, уточните в хронологическом порядке, начиная  с детства, перенесенные заболевания, операции. Если пациентка страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточните давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение Спросите не болела ли она туберкулезом легких. Уточните семейный анамнез в отношении туберкулеза (туберкулез у папы, мамы, сеттер, братьев, мужа). Конкретно поинтересуетесь, не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём, каково эпидокружение. Есть ли муж, его возраст, здоровье.
6Собрать сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, через, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения  в менструальном  функции, в том числе  болезненность, то с какого возраста. Какие были обследования, какое лечение, их эффективность.
7Уточнить  возраст начала половой жизни, состоит ли в браке, количество браков. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда).
8Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности в хронологическом порядке, их исход, масса тела плодов при рождении. Осложнения в родах и при беременности (какие, когда).
9После сбора анамнеза измерьте артериальное давление, исследуйте пульс. Затем попросите пациентку раздеться до нижнего белья. Осмотрите цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определите  нет ли периферических отёков,  оцените состояние вен на  конечностях, пропальпируйте периферические лимфатические сосуды. Оцените степень оволосения, развития вторичных половых признаков. Произведите аускультацию сердца, легких.  Предложите лечь на кушетку, осмотрите живот, произведите пальпацию живота, перкуссию печени.
10Провести  специальное гинекологическое исследование: оценка развития наружных половых органов, осмотр шейки и влагалища на зеркалах, бимануальное исследование. Выставляет предварительный диагноз. Осведомит пациентку о результатах исследования
11Обосновать  пациентке свой диагноз, на основании каких симптомов и полученных вами результатов обследования  вы  предполагаете, что имеет место данная патология. Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужное дополнительное исследование, то какое, обоснование; если терапия, то какая, какие виды существуют преимущества и недостатки. Только после согласования с пациенткой выбираете метод диагностики и/или метод лечения. Если нужно время пациентке обдумать, обсудить с партером, то предоставьте ей такую возможность. Результаты обследования и назначенного лечения заносится в амбулаторную карту пациентки.

 

 

 

 

 

  1. Консультирование по конкретному контрацептивному методу ВМС.
Шаги
1Поприветствовать и представится пациентке, узнать имя, отчество и возраст пациентки.
2Приступить к консультированию
3Спросить  пациентку о ее репродуктивных целях:

·       Сколько детей еще она хочет

·       Хочет ли она сделать перерыв между родами

·       Когда она планирует следующие роды

·       Желает больше не иметь беременности

4Собрать общий и репродуктивный анамнез пациентки:

·       Семейное положение

·       Количество беременностей

·       Количество родов

·       Количество живых детей, их возраст и пол

·       Какие методы планирования семьи использовала в прошлом: как долго, почему прекратила, проблемы с использованием

·       Метод, используемый в настоящий момент

·       Здоровье пациентки, имеющиеся экстрагенитальные  и гинекологические заболевания , которые могут потребовать осторожности при назначении ВМС:

-установленная или подозреваемая беременность

-неуточенное  вагинальное кровотечение

-ВЗОТ (в настоящее время или в последние 3 мес.)

– гнойные цервикальные выделения

-деформированная полость матки

-трофобластическая болезнь в анамнезе

-туберкулез (установленный тазовый туберкулез)

-рак половых органов

-высокий риск заражения ЗППП (женщина или ее партнер имеет несколько сексуальных партнеров)

-размеры матки по зонду меньше 6 см

-внематочная беременность в анамнезе

5Убедится, что пациентка выбрала именно ВМС. Спросить женщину, что она уже знает о ВМС; исправить любую неверную или  неточную информацию.
6Очень коротко (только самую важную информацию) рассказать пациентке о ВМС:

·       Эффективность более 99%

·       Механизм действия ВМС: ограничивает способность спермы проходить через полость матки; нарушает репродуктивный процесс, до того как яйцеклетка достигнет полости матки, антиперистальтические сокращения матки и маточных труб

·       Как использовать ВМС:

– ВМС вводится в матку: в любое время, если есть уверенность в том, что женщина не беременна; в первые 7 дней менструального цикла; спустя 4-6 недель после родов или спустя 6 месяцев, если использует МЛА;

-срок использование  ВМС (до 5 лет)

-от пациентки не требуется пополнения запаса контрацептива и никаких других действий, за исключением проверки наличия усиков ВМС и общего состояния пациентки каждые 6 месяцев.

·       Преимущества: высокая эффективность; метод эффективен сразу после введения; долгосрочная защита; метод не связан с половым актом, не влияет на грудное вскармливание; мало побочных эффектов; фертильность восстанавливается сразу после удаления; нет необходимости в частых визитах к врачу при отсутствии проблем; не надо пополнять запас контрацептива; недорогой метод

·       Недостатки: необходимость гинекологического осмотра и скрининга на ЗППП до введения ВМС и при необходимости в течение ношения ВМС; введение и удаление проводятся только подготовленным медработником; женщина сама не может прекратить использование метода; увеличение объема теряемой крови и болевого синдрома во время менструаций в  первые несколько месяцев после введения; возможна экспульсия ВМС; очень редко бывает перфорация матки во время введения; не предотвращает все случаи эктопической беременности; не защищает и увеличивает риск ЗППП и ВИЧ/СПИДа  при наличии нескольких половых партнеров

·       Тревожные сигналы, требующие немедленной консультаций врача: сильная боль в нижней части живота; боли во время полового сношения; симптомы ЗППП или аномальные вагинальные выделения; жар или озноб; усики ВМС отсутствуют или прощупывается корпус ВМС; задержка менструации с признаками беременности;

7Подчеркнуть, что пациентка может в любое время и по любой причине прийти к врачу для консультаций  и удаления ВМС, если она того пожелает.
8Попросить пациентку повторить инструкции, чтобы убедиться в правильности  усвоенной информации.
9Спросить пациентку, есть ли у нее какие-либо вопросы или сомнения, ответить на них.
10Назначить  день введения ВМС

 

 

 

 

  1. Консультирование по конкретному методу: комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

 

Шаги
1Поприветствовать и представится пациентке, узнать имя, отчество и возраст пациентки.
2Приступить к консультированию.
3Спросить  пациентку о ее репродуктивных целях:

·       Сколько детей еще она хочет

·       Хочет ли она сделать перерыв между родами

·       Когда она планирует следующие роды

4Собрать  общий и репродуктивный анамнез пациентки:

·       Возраст и семейное положение

·       Количество беременностей

·       Количество родов

·       Количество живых детей, их возраст и пол

·       Какие методы планирования семьи использовала в прошлом: как долго, почему прекратила, проблемы с использованием

5·       Здоровье пациентки, имеющиеся экстрагенитальные  и гинекологические заболевания , которые могут потребовать осторожности при назначении КОК:

-установленная или подозреваемая беременность

-кормит грудью

-неуточненное  вагинальное кровотечение

-желтуха или активное заболевание печени

-курение(количество выкуреваемых сигарет в день) .

-ишемическое заболевание сердца или инсульт  в анамнезе.

-нарушение свертывание крови

-диабет(>20лет); сосудистые заболевания или поражения ЦНС, почек, зрения

-головные боли (мигрень)

-установленная гипертоническая болезнь

-установленный или подозреваемый рак молочной железы или другой локализации

-принимает противосудорожные препараты или рифампицин

6Спросить  пациентку, что она уже знает о оральных гормонах, исправить  любую неверную или  неточную информацию.
7Очень коротко (только самую важную информацию) рассказать пациентке о КОК:

·       Эффективны на 99,9%, если правильно принимаются

·       Механизм действия таблеток: подавляют овуляцию; сгущают цервикальную слизь и изменяют эндометрий, препятствуя  беременности и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

·       Как принимать: по одной таблетке ежедневно в одно и тоже время; одну упаковку за другой без перерыва (в случае упаковки из 28 таблеток) или с перерывом в 7 дней, если в упаковке 21 таблетка.

·       Преимущества: высокая и немедленная эффективность; мало побочных эффектов; не требуется гинекологического осмотра; не связаны с  половым актом; легки в применении; женщина сама может прекратить прием

·       Недостатки : необходим ежедневный прием; не защищают от ЗППП и ВИЧ/СПИД; взаимодействуют с некоторыми медикаментами (противосудорожные препараты и рифампицин); имеют небольшие побочные эффекты

·       Побочные эффекты: тошнота; болезненность молочных желез;  кровотечение или мажущие выделения между менструациями; головокружение; головная боль; прибавление  в весе; угри. Побочные эффекты продолжаются в первые 2-3 цикла.

·       Тревожные сигналы, требующие немедленной консультаций врача: сильная боль в нижней части живота или таза; острая боль  в груди, кашель, одышка; сильные головные боли; нарушение зрения(помутнение, временная потеря); сильные боли в нижних конечностях(в области бедра или  в икроножных мыщц); отсутствие  какого-либо кровотечения на 4-ой неделе приема таблеток (если используется 28-таблеточная упаковка ) или вовремя недельного перерыва (в случае 21 таблеточной упаковки)

8Подчеркнуть, что пациентка нежелательно  прекратить прием в любом цикле по своему желанию и по любой причине  может вызвать кровотечение  и нарушение менструального цикла.
9Выписать пациентке рецепт на оральные контрацептивы.

 

 

 

  1. Консультирование по конкретному методу: презервативы

 

Шаги
1Поприветствовать и представится пациентке, узнать имя, отчество и возраст пациентки.
2Приступить к консультированию.
3Спросить  пациента о репродуктивных целях:

·       Хочет ли сделать перерыв между рождением детей или вообще больше не иметь детей

4Собрать, если это необходимо, короткий анамнез:

·       Риск заражения ЗППП/СПИДом

·       Наличие медицинских состояний, которые могут потребовать осторожности при использовании презервативов, например:

-неспособность к сохранению эрекции у мужчины при использовании презерватива

-любые медицинские состояния, которые делают беременность абсолютно противопоказанной для женщины и требуют использования более надежного метода

-мужчина не желает использовать презервативы постоянно

5Спросить пациента, что он/она уже знает о презервативах; исправить любую неверную или  неточную информацию.
6Очень коротко (только самую важную информацию) рассказал о презервативах:

·       Эффективность: средняя эффективность, зависит от пользователя; необходимо использовать во время каждого полового контакта; при неправильном применении риск неудачи очень высок

·       Механизм действия: препятствует попаданию спермы во влагалище и матку.

·       Преимущества: немедленная эффективность; доступность; не влияет на грудное вскармливание; может использоваться как страховочный метод для других контрацептивов или как промежуточный метод, если начало другого метода должно быть временно отложено; отсутствие риска для здоровья; нет системных побочных эффектов; повышает участие мужчины в планировании семьи; защищает от заражения ЗППП и ВИЧ/СПИДом; профилактика рака шейки матки; низкая стоимость

·       Недостатки: высокий процент неудач в случае неправильного или непостоянного применения; связан с половым актом; эффективность зависит от пользователя; может снижать чувствительность пениса, создавая трудности с поддержанием эрекции; необходимо иметь запас презервативов; проблема с выбросом презервативов.

·       Побочные эффекты: может порваться или протечь во время полового акта, может вызвать местное раздражение на половом члене; возможно уменьшение сексуальных ощущений.

7Проинструктировать пациента о том, как использовать презерватив:

·       Надеть на пенис в состоянии эрекции ДО его введения во влагалище, поскольку преэякуляторная сперма содержит активные сперматозоиды

·       Каждый презерватив можно использовать только ОДИН раз и после употребления выбрасывать; использовать новый презерватив во время каждого полового акта

·       Не вскрывать упаковку презерватива зубами, ножницами и т.п., т.к. можно нечаянно повредить презерватив

·       Не использовать презерватив, если его упаковка нарушена или презерватив выглядит поврежденным

·       Не хранить презервативы в теплом или влажном месте, например, в бумажнике, поскольку это разрушает латекс, что может привести к тому, что презерватив порвется или протечет во время полового акта

·       Не использовать минеральное масло, пищевой жир, детский крем или вазелин для смазки презерватива – это разрушает латекс, что может привести к тому, что презерватив порвется или протечет во время полового акта; использовать слюну, вагинальную секрецию или спермициды для смазки

·       На упаковке презерватива указывается дата его изготовления; при правильном хранении он годен в течение 5 лет с момента выпуска

·       При наличии более одного полового партнера следует использовать презервативы для защиты от ЗППП и ВИЧ/СПИДа, даже если используется другой метод контрацепции, включая стерилизацию

·       Объяснил, где можно купить/получить презервативы

·       Подчеркнул, что всегда необходимо иметь запас презервативов на случай, если презерватив порвется

8Продемонстрировать  на модели, как правильно надеть и снять презерватив:

·       Держа за кольцо, надел презерватив на верхний конец пениса в состоянии эрекции (до введения во влагалище)

·       Натянул презерватив вниз до основания эрегированного пениса, придерживая при этом кончик презерватива

·       Оставил 1-2 см пустого пространства на конце презерватива для спермы, если презерватив не имеет расширения (резервуара)

·       После эякуляции, пока пенис находится в состоянии эрекции, извлек его из влагалища, придерживая за основание (кольцо) презерватива; это предупреждает соскальзывание презерватива и разливание спермы

·       Осторожно снял презерватив, не пролив при этом спермы; убедитесь в его целости

·       Выбросил использованный презерватив в мусорное ведро, завернув его перед этим в бумагу

9Объяснить, что делать, если презерватив порвался или протек:

·       поменять презерватив на новый

·       использовать спермицид вместе с презервативом для дополнительной защиты

·       если презерватив порвался во время полового акта, женщине надо как можно быстрее обратиться к врачу для получения рекомендации о неотложной контрацепции

10Попросить  пациента повторить инструкции, чтобы убедиться в правильности  усвоенной информации.
11Спросить пациента, есть ли у нее/него какие-либо вопросы или сомнения, ответил на них.
12Посоветовать пациенту вернуться в клинику, если у нее/него возникнет проблема или появится вопрос.
13Вежливо попрощался и повторил, что он/она может в любой момент обратиться к нему.

 

 

  1. Осмотр и консультирование пациентки после операции по поводу нарушенной внематочной беременности.

 

Перечень шагов
1Поприветствовать и представится пациентке, приступить  к  опросу.  Рассказать о режиме отделения.
2Спросить, как себя чувствуете. Какие есть жалобы. Как спали. Не беспокоят ли газы. Характер мочеиспускания.
3Приступить к осмотру. Осмотреть  кожные покровы лица, рук, ног. Осмотреть  язык. Считаем пульс. Измеряем  АД на левой руке. Производим аускультацию легких и сердца.
4Приступить к осмотру живота (обратите внимание на форму, участие его в акте дыхания, спросите,  нет болей при глубоком вдохе и выдохе). Снять повязки, если они еще не удалены. Осмотреть  швы. Произвести  пальпацию живота по общепринятой методике. Произвести перкуссию и пальпацию печени. Произвести  аускультацию живота для определения перистальтики кишечника
5Рассказать больной, что было обнаружено во время операции, какой объем операции был выполнен. Спросить, какие вопросы есть у нее. Ответить  на все ее вопросы.
6Ознакомить   больную  с результатами исследования, если они есть на момент осмотра.  Ознакомить  с назначениями и правилами их применения (приема таблеток, уколов), если таковые есть.
7Провести  консультирование о реабилитационных мероприятиях в стационаре и после выписки в амбулаторных условиях, о методах контрацепции после внематочной беременности.

 

 

 

 

 

 

  1. Сбор анамнеза и консультирование больных с воспалительными заболеваниями придатков матки.

 

Перечень шагов
1Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациентку к столу, приступить  к  опросу.
2Выяснить  возраст, место жительства, профессию, место работы.
3Выявить наличие жалоб.
4Изучить  анамнез: в течение которого времени беспокоят выше перечисленные жалобы, впервые на какой день менструального цикла возникли, расспросить хронологию жалоб и лечение, которое  она получила, эффективность лечения, обстоятельства при которых симптомы усиливаются или ослабевают. Заболела впервые или болеет в течение нескольких месяцев, лет. В хронологическом аспекте расспросить жалобы, проведенное лечение, эффективность. Задать  вопросы для уточнения, с чем связан рецидив или острое начало заболевания (аборт, роды, половой контакт во время менструации, введение или удаление спирали, оперативное вмешательство, смена полового партнера)
5Касаясь анамнеза жизни, уточнить в хронологическом порядке, начиная  с детства, перенесенные заболевания, операции. Если пациентка страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточните давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение Конкретно поинтересуетесь, не болела ли женщина вирусным гепатитом, туберкулезом, заболеваниями, передающимися половым путём, каково эпидокружение. Есть ли муж, его возраст, здоровье.
6Собрать сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, через, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения  в менструальном  функции, в том числе  болезненность, то с какого возраста. Какие были обследования, какое лечение, их эффективность.
7Уточнить возраст начала половой жизни, состоит ли в браке, количество браков. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда). Операции на органах малого таза.
8Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности в хронологическом порядке, их исход, масса тела плодов при рождении. Осложнения в родах и при беременности (какие, когда).
9Провести  специальное гинекологическое исследование: оценка развития наружных половых органов, осмотр шейки и влагалища на зеркалах, бимануальное исследование(может определятся опухоль яичника).Выставляет предварительный диагноз. Осведомит пациентку о результатах исследования.
10Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, обосновать какое именно; если терапия, то какая, какие виды терапии существуют, их преимущества и недостатки. Только после согласования с пациенткой выбирается  метод диагностики и/или метод лечения.

 

 

  1. Обработка наружных половых органов
Перечень шагов
1После тщательного мытья рук в соответствии с положением, на обе руки надеваем стерильные резиновые перчатки.
2В руки берем корцанг с марлевой салфеткой, смоченной в дезрастворе и начинаем обрабатывать преддверье вульвы сверху вниз, затем лобковую область в поперечном направлении сверху вниз. В дальнейшем производим обработку в поперечном направлении правую половину наружных половых органов с захватом верхней трети внутренней поверхности бедра и правую половину промежности. То же самое производит с левой стороны. В последнюю очередь обрабатывает область ануса. Марлевую салфетку сбрасывает. Обработку наружных половых органов производит три раза.  После обработки наружных половых органов корнцанг сбрасывает в контейнер для сбора использованного материала.

 

 

 

 

 

  1. Обработка операционного поля
Перечень шагов
1После тщательного мытья рук в соответствии с положением, надевает стерильный халат
2Взять в руки  корнцанг с марлевой салфеткой, смоченной в дез.растворе и начать обрабатывать кожи передней брюшной стенки. Обработку начать по средней линии живота сверху вниз. Затем обработать  правую боковую стенку также сверху вниз с захватом боковой стенки. Переходим к обработке левой половины передней брюшной стенки с захватом боковой стенки. Затем обрабатываем область лобка, боковую и внутреннюю поверхности бедер. В последнюю очередь обрабатываем пупок. Обработку операционного поля производим три раза.  После обработки операционного поля органов корнцанг сбросить  в контейнер для сбора использованного материала.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Операция: лапароскопическая тубэктомия.

 

Перечень шагов
1После тщательного мытья рук в соответствии с положением, надеть стерильные перчатки
2Обработать операционное поле и накрыть  его стерильным бельем.
3Сделать разрез кожи над  или под пупком около 1,0 см. Через разрез, приподняв вверх переднюю брюшную стенку, введите иглу Вереша,   прокалывая все слои брюшной стенки,  при этом ощутите два щелчка. Присоедините иглу к газовому шлангу и контролируйте поступление газа в брюшную полость по монитору. При достижения давления в брюшной полости 15-16 мм.рт.ст. выньте иглу. Вращательными движениями под небольшим углом ввести троакар 10 см. в брюшную полость. Вынимаем  стелет из троакара, вводим лапароскоп. Осмотреть органы брюшной стенки по часовой стрелке. Произвести  разрез  кожи в  подвздошной  области (на уровне верхней ости подвздошной кости, на 2см. в сторону белой линии живота), под контролем лапароскопа введите троакар 5см.  и инструмент. Осмотреть  органы малого таза.   Через разрез кожи по белой линии живота  около 0,5 см. вводим второй троакар 5 см.  для  инструментов для коагуляции (используется биполярные электроды) и ножницы.
4Взять  маточную трубу, где обнаружена внематочная беременность на мягкий зажим.  Путем постепенной коагуляции  и рассечением ножницами, начиная с проксимального отдела, рассеките мезосальпинкс. Затем производим коагуляцию и рассечение  дистального отдела трубы  и удалите  ее. Извлекаем через один из проколов трубу из брюшной полости. Производим санацию малого таза путем промывания о отсасывания специальной системой. Вынуть  инструменты, выпустить  газ. Убрать троакары. На разрезы кожи наложить  швы, асептическую повязку.
5Перчатки снять и бросаем их в специальный контейнер. Руки вымыть с мылом и вытираем   полотенцем. Записать  в историю болезни протокол операции и заполните направление макропрепарата (маточную трубу) на гистологическое исследование. Назначить послеоперационную терапию.

 

 

  1. Сбор анамнеза и общий осмотр пациенток с бесплодием.

 

Перечень  шагов
1Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациентку к столу, приступить  к  опросу.
2Выяснить  возраст, место жительства, профессию, место работы.
3Выявить наличие жалоб.
4Изучить  анамнез: бесплодие в течение скольких лет, первичное или вторичное (уточните, были ли беременности: аборт, внематочная беременность, роды). Какие исследования были проведены по поводу бесплодия: спермограмма, снимки труб(ГСГ), УЗИ исследование, ректальная температура, гормональной исследование (просмотрите результаты исследования)
5Касаясь анамнеза жизни, уточнить в хронологическом порядке, начиная  с детства, перенесенные заболевания, операции. Уточнить, каким весом родилась, часто ли болела простудными заболеваниями. Была ли ангина, как часто, тонзилэктомия, в каком сроке. Если пациентка страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточнить давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение . Поинтересуетесь, не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём. Нет ли патологии молочных желез, щитовидной железы
6Семейный анамнез. Поинтересуйтесь, сколько было лет ее родителям, когда она родилась. Менструальная и детородная функции у мамы, наличие таких заболеваний, как нарушение менструальной функции, миома матки, эндометриоз. Было ли бесплодие у мамы. Наличие сестер, братьев. Менструальная и детородная функция сестер, имеются ли дети у братьев. Не было ли бесплодия у бабушек, теть как со  стороны мамы, так и со стороны отца.
7Собрать  сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, через, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения  в менструальном  функции, в том числе  болезненность, то с какого возраста. Какие были обследования, какое лечение, их эффективность
8 Уточнить  возраст начала половой жизни, состоит ли в браке, количество браков. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда
9Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности в хронологическом порядке, их исход, масса тела плодов при рождении, если были роды. Осложнения в родах и при беременности (какие, когда). Если был аборт, то каким методом прерывалась беременность. Если замершая беременность, или самопроизвольный выкидыш, в каких сроках, было ли инструментальное удаление остатков плодного яйца, проведенная терапия, реабилитация.
10После сбора анамнеза объективный осмотр. Просит пациентку раздеться до нижнего белья. При осмотре оценивается: телосложения(непропорциональный рост верхней половины туловища, нижние конечности короткие и толстые), степень оволосения (кожи нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины, разгибательных поверхностей конечностей наблюдается усиленный рост постоянных волос), развития вторичных половых признаков. Производит  морфометрию. Осматривает и пальпирует молочные железы, щитовидную железу и проводится оценка состояния жизненно важных органов(ССС, легких, ЖКТ).
11Провести гинекологическое исследование. Обратить  внимание на шеечный индекс, если пациентка обратилась в первую фазу менструального цикла. После осмотра, скажите пациентке, что вы обнаружили при гинекологическом исследовании.
12Обосновать  пациентке свой диагноз, на основании каких симптомов и  результатов обследования  вы  предполагаете, что имеет место данная причина бесплодия.  Вернитесь к результатам обследования: обратитесь к гистеросальпингограммам, оцените состояние труб, полости матки; оцените функцию яичников на основании результатов гормонального исследования, интерпретации сонографии, фолликулометрии, оценки эндометрия по результатам сонографии или гистероскопии, или результатов гистологического исследования и т.п.  Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, то какое, обоснование; если терапия, то какая, какие виды существуют преимущества и недостатки. Только после согласования с пациенткой выбираете метод диагностики и/или метод лечения. Если нужно время пациентке обдумать, обсудить с партером, то предоставьте ей такую возможность. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.

 

 

 

  1. Техника пункции заднего свода

 

Перечень шагов
1Поприветствовать  и представится пациентке. Объяснить пациентке, суд процедуры.  Спросить её согласие на процедуру. Попросить пациентку раздеться и пройти на гинекологическое кресло.
2После тщательного мытья рук в соответствии с положением, на обе руки надеть стерильные резиновые перчатки. Обработать  наружные половые органы асептическим раствором, после чего провести бимануальное исследование для определения положения, позиции и величины матки.
3Приступить к операции. Ввести ложкообразное зеркало, вначале вводим  боком нижнее зеркало, поворачиваем  его, затем так же ввести верхнее зеркало. Обработать  шейку матки и слизистую влагалища, взять заднюю губу шейки матки на шипцы Мюзо. Удалить верхнее зеркало. Затем взять в правую руку пункционную иглу, кривизной вверх и вводим ее примерно под углом 65 до преодоления препятствия в глубину около 1-1,5 см в пространстве Дугласового кармана (пункцию сделал одним движением руки).
4Произвести шприцом аспирацию содержимого маточно-прямокишечного пространства, вылил в чашку Петри и оценить его характер. Если получим темную не сворачивающаяся кровь, то это свидетельствует о внематочной беременности. Если получим серозная жидкость – о воспалительном процессе.
5Затем извлечь  иглу из заднего свода. Снять щипцы Мюзо и вывести зеркало. Использованные инструменты поместить в дезраствор. Хирургические перчатки снять и положить в емкость отходов класса «Б».
6Заносим результаты процедуры в истории болезни.

 

 

 

  1. Техника операции тубэктомия.

 

Шаги
1После стандартной обработки рук хирурга и операционного поля произвел лапаротомию по Пфанненштилю: рассечение кожи произвел по надлобковой кожной складке длиной 15-16 см и дугообразной формы.  Послойно вскрыл переднюю брюшную полость. При этом важно не захватить прилежащие петли кишечника и сальник. Края брюшины захватил и скрепил с марлевыми салфетками, ограничивающими брюшную полость.
2Произвел ревизию органов малого таза и отграничил их от петель кишечника и сальника марлевыми салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия.
3В рану вывел матку и пораженную правую маточную трубу. Приступил к тубэктомии: наложил зажимы на мезосальпинкс с одной стороны трубы и маточный угол с другой стороны трубы. Трубу отсек, культю лигировал синтетической рассасывающей нитью 3/0.
4Проверил гемостаз, после удаления защитных салфеток приступил к осмотру придатков с другой стороны и аппендикса. Произвел туалет брюшной полости. Подсчитал инструменты, салфетки.
5Переднюю брюшную стенку ушил послойно. Брюшину зашил непрерывным кетгутовым швом, начиная от верхнего угла. В нижнем углу шов закончил петлей по Ревердену. Этим же швом сопоставил правую и левую прямые мышцы. Иглу вкалывал по направлению изнутри кнаружи. Апоневроз восстановил отдельными капроновыми или лавсановыми швами. На кожу наложил отдельные шелковые швы, асептическая повязка. Вывел мочу катетером, обратил внимание на цвет и количество. Измерил общую кровопотерю.
6Данные запротоколированы в истории болезни.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Компетенции по гинекологической эндокринологии.

  1. Осмотр и консультирование больных с аменореей.

 

Перечень шагов
1Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациентку к столу, приступить  к  опросу.
2Выяснить  возраст, место жительства, профессию, место работы.
3Выявить наличие жалоб: отсутствие менструации после 16 лет или в течение 6 мес у ранее менструировавших женщин.
4При анализе анамнестических данных имеют значение сведения, полученные от матерей или родственников девочки о  ее состоянии при рождении, развитии, эмоциональном статусе, времени появления вторичных половых признаков, особенностях питания (похудение, прибавка в весе, голодание и др.), стрессовых ситуациях, предшествующие прекращению менструаций (аборты, самопроизвольные выкидыши, роды, особенно, осложненные). Уточнить возможное влияние физического и умственного перенапряжения, психогенных факторов, медикаментозной и других видов терапии, в том числе прием КОК, резкое снижение веса, наличии экстрагенитальных заболеваний, оперативных вмешательств, травмах, особенно черепно-мозговых предшествующей терапии, наследственные факторы, соматические заболевания, которые должны быть детально проанализированы и

сопоставлены с результатами объективного обследования.

5Физикальное обследование заслуживает особого внимания:

рост (маленький рост — подозрение на дисгенезию гонад), телосложение, наличие вторичных половых признаков, их развитие, степень развития молочных желез, наличие галактореи, степень оволосения, включая подмышечную и лобковую область. Осмотр и пальпация паховой области и половых губ, в области которых могут быть выявлены гонады или матка, грыжевые выпячивания. Тщательно осматривается кожа, на которой могут быть обнаружены участки гиперпигментации — невусы (дисгенезия гонад), развитие мышц и скелета (мужской, женский тип).

6При гинекологическом исследовании выявляются увеличение клитора (адреногенитальный синдром), атрезия влагалища, заращение девственной плевы, что является признаками аномалии развития половых органов. Признаки инфантилизма наружных половых органов свидетельствуют о выраженной гипоэстрогении и могут являться одним из симптомов дисгенезии гонад. При наличии нормальных вторичных половых признаков и их своевременного развития в сочетании с первичной аменореей можно думать об аплазии матки, опухоли гипофиза или яичников. Как правило, отсутствие вторичных половых признаков предполагает генетическую причину заболевания или гипоталамо- гипофизарную недостаточность, а развитие молочных желез при отсутствии подмышечного и лобкового оволосения — наличие синдрома тестикулярной феминизации.
7Дополнительные методы исследования:

-Тесты функциональной диагностики;

-Гормональное обследование : определение уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, ДЭАС ДЭАС-С, ТТГ, Т4 своб;

-Гормональные пробы;

-УЗИ органов малого таза;

-Краниограмма;

8.Выставить  клинический  диагноз. Осведомит пациентку о результатах исследования.
9Лечение проводится после определения уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, назначают гормональную терапию и/или оперативное лечение. Рекомендуется дальнейшее диспансерное наблюдение. Результаты обследования и назначенного лечения заносится в амбулаторную карту пациентки.
10Поблагодарит пациентку.

 

 

 

  1. 2. Вакуум-аспирационная биопсия.
Перечень шагов.
1Поприветствовать  и представится пациентке. Объяснить пациентке, что мы должны взять биопсийный материал с полости  матки, для морфологической верификации предполагаемого клинического  диагноза. Спросить её согласие на процедуру. Попросить пациентку раздеться и пройти на гинекологическое кресло.
2Положить  пеленку на кресло. Помыть руки, осушить  и одеть перчатки.
3Ввести во влагалище зеркало, обнажить в зеркалах шейку матки.

Удалить выделения из влагалища  стерильным марлевым тампоном.

Обработать шейку матки антисептическим  раствором

4Щипцами  Мюзо  захватить переднюю губу шейку матки, прозондировать  полость матки. Ввести наконечник в полость матки до дна матки и отсосом  сделать забор материала. Выдуть  его в емкость  для материала. Отправить в лабораторию.
5Снять щипцы Мюзо. Обработать шейку матки. Вывести зеркала из влагалища.
6Заполнить медицинскую документацию. Попросить пациентку встать и одеться.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Гормональный гемостаз при дисфункциональных маточных кровотечениях.

 

Перечень шагов
1Поприветствовать  и представится пациентке. Оценить состояние больной: пульс, АД, частоту дыхания. Оценить  кровопотерю: сколько прокладок использовала пациентка, осматриваем прокладку. Проводим общее объективное обследование: проводим оценку типа телосложения, состояния кожных покровов и общего оволосения, исследуем органы живота, даем характеристику молочных желез и развития половой системы.
2При ювенильных дисфункциональных маточных кровотечениях у девочек, оценивается состояние девочки и проводится симптомная терапия и гемостаз гормональными препаратами – эстроген-гестагенного типа или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов.
3Назначить эстроген-гестагенные препараты по 4-5 таблеток (по 1т через1-2часа) в сутки.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               (обычно останавливается кровотечение к концу первых суток). Если кровотечение продолжается повторно назначается эстроген-гестогенные препараты на следующие сутки в такой же дозировке. При остановки кровотечения доза ОГ снижается на 1 т в сутки ежедневна, доводя до 1 таблетки, после чего продолжаем лечение в течение 16-18 дней. В последующем в течение 3х менструальных циклов принимается ОГ по обычной схеме(по 1тх1рвд с 5 дня менс.цикла ) как профилактика возможных повторных кровотечении.
4Параллельно назначается симптоматическая терапия в виде  глюконата кальция внутрь по 0,5г 3-4р в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05г 2-3р в день, при необходимости – утеротонические средства. В ходе консервативного гемостаза проводим антианемическую терапию – назначаем железосодержащие препараты, витамины группы В и С.
5При дисфункциональных кровотечениях у женщин репродуктивного периода проводится гормональный гемостаз: 1.Эстрогенный гемостаз — регулярное внутримышечное введение тормозных доз эстрогенов (10 тыс. ЕД и более) каждые 2-3 ч до остановки кровотечения. Необходимо следить, чтобы суммарная доза препарата не превышала 100 тыс. ЕД в сутки. Введение препарата продолжается в течение 2-3 суток, после чего начинается постепенное снижение дозы на 20-30 % в сутки, на 4-6-е сутки доза эстрогенов не должна превышать 5000-7000 ЕД. После этого введение эстрогенов продолжается в суточной дозе 5 тыс. ЕД в течение 15 дней начиная со дня остановки кровотечения или со дня выскабливания эндометрия. Затем эстрогены сменяются гестагенами в суточной дозе 25-50 мг — для коррекции II фазы цикла. В последующем проводится циклическая гормональная терапия по фазам цикла.

2. Гемостаз гестаген-эстрогенными ОГ: назначает эстроген-гестагенные препараты по 4-5 таблеток (по 1т через1-2часа) в сутки.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               (обычно останавливается кровотечение к концу первых суток). Если кровотечение продолжается повторно назначается эстроген-гестогенные препараты на следующие сутки в такой же дозировке. При остановки кровотечения доза ОГ снижается на 1 т в сутки ежедневна, доводя до 1 таблетки, после чего продолжаем лечение в течение 16-18 дней. Смешанный эстрогенно-гестагенный гемостаз — обеспечивает как пролиферативные, так и секреторные преобразования эндометрия.  В последующем в течение 3х менструальных циклов принимается ОГ по обычной схеме(по 1тх1рвд с 5 дня менс.цикла ) как профилактика возможных повторных кровотечении.

6Параллельно назначается симптоматическая терапия в виде  глюконата кальция внутрь по 0,5г 3-4р в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05г 2-3р в день, при необходимости – утеротонические средства. В ходе консервативного гемостаза проводим антианемическую терапию – назначаем железосодержащие препараты, витамины группы В и С.
7Гемостаз гонадотропинами. Применяется в тех же случаях, что и гестагенный гемостаз. Показан при межменструальных кровотечениях центрального происхождения. Используется хорионический гонадотропин по 1500-2000 ЕД в день в течение 3-5 дней до остановки кровотечения с последующим лечением по 500 ЕД через день в течение 10 дней. Через 3-7 дней после отмены препарата возникает кровотечение, подтверждающее центральное происхождение патологии.
8При дисфункциональных кровотечениях в периоде пре и менопаузе лечение обязательно начинается с раздельного диагностического выскабливания с целью исключение опухолевых процессов эндометрия. Для лечения применяются гестагены и андрогены. При отсутствие эффекта от лечения или при наличии рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия ставится вопрос о необходимости оперативного лечения. Параллельно назначается симптоматическая терапия в виде  глюконата кальция внутрь по 0,5г 3-4р в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05г 2-3р в день, при необходимости – утеротонические средства. В ходе консервативного гемостаза проводим антианемическую терапию – назначаем железосодержащие препараты, витамины группы В и С.

 

  1. Осмотр и консультирование больных при климактерическом синдроме.
Перечень шагов.
1.Приветствует и представляется пациентке. Пригласить  пациентку к столу, приступить к опросу.
2.Выяснить  возраст, место жительства, профессию, место работы.
3.Выявить наличие жалоб: приливы чаще проявляются по ночам с частотой от 1-3 до 20 в сутки и более, каждый прилив продолжается от нескольких секунд до 2-3 минут, раздражительность, повышенная возбудимость, потливость, нарушение сна, головная боль, головокружение, нарушение терморегуляции (озноб, субфебрильная температура), отеки лица, конечностей, повышение артериального давления.
4.Изучить  анамнез: у женщины редкие, скудные менструации, приливы по ночам, раздражительность, потливость, нарушение сна, сердцебиение, периодические головные боли, головокружение.
5.Касаясь анамнеза жизни, уточнит в хронологическом порядке, начиная  с детства, перенесенные заболевания, операции. Если пациентка страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточнит давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение. Поинтересуйтесь, не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём. Нет ли патологии молочных желез, щитовидной железы.
6.Собрать  сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, через, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения  в менструальном  функции, в том числе  болезненность, то с какого возраста. Какие были обследования, какое лечение, их эффективность. Дата последних менструации, день цикла на момент осмотра.
7.Уточнит живет ли половой жизнью, если да, то возраст начала половой жизни, состоит ли в браке, количество браков. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда).
8.Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности, в хронологическом порядке, сколько родов, родоразрешения в каком сроке беременности вес плодов при рождении. Сколько абортов, каким методом прерывалась беременность. Течение беременности, после родовых  и после абортных периодов
9.После сбора анамнеза объективный осмотр. При осмотре оценивается: телосложения(непропорциональный рост верхней половины туловища, нижние конечности короткие и толстые), степень оволосения (кожи нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины, разгибательных поверхностей конечностей наблюдается усиленный рост постоянных волос), развития вторичных половых признаков. Производит  морфометрию. Осматривает и пальпирует молочные железы, щитовидную железу и проводится оценка состояния жизненно важных органов(ССС, легких, ЖКТ).
10.Проводит  специальное гинекологическое исследование: оценка развития наружных половых органов, осмотр шейки и влагалища на зеркалах, бимануальное исследование(может определятся опухоль яичника).Выставляет предварительный диагноз. Осведомит пациентку о результатах исследования.
11.Обосновать пациентке свой диагноз, на основании каких симптомов и  результатов обследования  вы  предполагаете климактерический синдром.
12.Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, обосновать какое именно; если терапия, то какая, какие виды терапии существуют, их преимущества и недостатки. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.

 

  1. Осмотр и консультирование больных с аномальным кровотечением.

 

Перечень шагов
1Поприветствовать  и представится пациентке. Пригласить пациентку к столу, начинает расспрос.
2Опросить   паспортную часть пациентки:

– выяснить  фамилию, имя, отчество;

– выяснить  дату рождения;

– место жительства и место работы, профессию;

3Опросить  жалобы пациентки:

– обильные кровотечение в течение более чем 7 дней, которое возникает после

задержки менструации на 1,5–3 мес. Реже дисфункциональные маточные кровотечения протекают по типу менометроррагий, когда после обильной менструации продолжаются незначительные кровянистые выделения. Об интенсивности кровотечения можно судить по наличию или отсутствию сгустков.

4Собрать  anamnesis morbi:

– выясняем, когда появились симптомы и как они протекали (факт нарушения менструального цикла после воздействия внешних факторов: перенесённая нейроинфекция, психические или физические стрессы, операции, травмы и т.д.).

– какие методы лечения пациентка принимала до обращения к приему врача, эффект от лечения.

5Собрать  anamnesis vitae:

– уточняем в хронологическом порядке, начиная с детства перенесенные заболевания;

-перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего);

– узнаем, состоит ли она на диспансерном учете (если да, у какого врача, с какого времени) и т.д. и т.п.

6Провести  объективное исследование пациентки:

– оценивает состояние слизистых оболочек, кожи, измеряет пульс;

– АД для определения степени анемий;

– определяют индекс массы тела;

– при ожирении характер распределения жировой ткани путём вычисления соотношения окружности

талии к окружности бёдер;

– состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие выделений, нагрубаний);

7Провести  гинекологический осмотр пациентки:

– При гинекологическом исследовании оценивают степень маточного кровотечения;

– состояние наружных половых органов;

– шейку матки на зеркалах, если имеется патология шейки матки проводят кольпоскопию;

– влагалищное исследование форму матки, её размеры, консистенцию, подвижность, болезненность, пальпируем область придатков, состояние сводов влагалища;

8Методы диагностики и лабораторно-инструментального исследования:

– клинический анализ крови, коагулограмму проводят для определения степени анемии и исключения патологии системы гемостаза;

– определение половых и гипофизарных гормонов;

– инструментальные методы: УЗИ позволяет исключить субмукозную миому, полипы, внутренний эндометриоз. Наиболее информативна гистероскопия,

которую проводят в стационаре во время раздельного лечебно-диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удалённого эндометрия.

– показания к консультации других специалистов, наличие системных заболеваний, которые могут быть причиной дисфункциональных маточных кровотечений, а также диагностированные злокачественные заболевания органов репродуктивной системы.

9Дифференциальную диагностику провести с целью исключения других причин маточных кровотечений в репродуктивном периоде:

– связанных с беременностью — самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь;

– вследствие инфекции — цервициты, эндометриты;

– доброкачественных заболеваний эндо и миометрия — полипы, субмукозная миома, внутренний эндометриоз;

– предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, цервикального канала, эндометрия (аденокарцинома) и миометрия (саркома);

– системных заболеваний: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы,печени;

10Лечение: МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ;

– гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ;

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ;

– стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить

сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз);

11ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

– по результатам гистологического исследования;

– диспансерное наблюдение, восстановление овуляторных менструальных циклов или регуляция менструального цикла приёмом КОК, прогестагенов во II фазе цикла, введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы мирена;

– при выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических

нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии.

12Благодарим пациентку.

 

 

 

  1. Объективный осмотр при эндокринной патологии

 

Перечень шагов
1Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациентку.
2При осмотре определить тип телосложения:

Женский

Мужской

Евнухойдный(высокий рост, узкие плечи, узкий таз, короткое туловище)

При гиперандрогении формируется мужской или вирильный тип телосложения, при недостаточности гормональной функций яичников телосложение приобретает евнухоидные черты

3Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (арковидное небо, низко расположенные ушные раковины, короткая шея, бочковидная грудная клетка) характерны для разных клинических форм нарушения половых желез.
4Оволосение и состояние кожных покровов
5Состояние молочных желез, размер: гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже, проводят последовательную пальпацию наружных и внутренних квадрантов железы, необходимо отмечать отсутствие или наличие отделяемого из сосков, цвет, консистенцию и характер. Коричневое выделения или с примесью крови говорит о возможном злокачественном процессе, жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появление молока и молозиво в сочетании с аменореей это одна из форм гипотоломических нарушении репродуктивной функции.
6Определить длины массы тела: необходима вычислить индекс массы тела(ИМТ). ИМТ= Масса тела/Длина тела. В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26. ИМТ более 40 это ожирение.
7Исследование живота. Пальпация проводит отдельных органов для исключения асцита, метеоризма, опухолей, перкуссию печени для определения размера.
8Гинекологическое исследование: осмотр наружных половых органов состояние и величина малых и больших половых губ, состояние и величина клитора, волосяного покрова. Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость влагалища указывает на гипоэстрогению.

Осмотр влагалище и шейки матки на зеркалах: для своевременного распознание эрозии, полипа рака шейки матки, особое внимание уделяют на своды влагалища.

 

 

 

 

  1. Осмотр и консультирования больных при предменструальном синдроме.

 

Перечень шагов
1.Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациента к столу, приступить к  опросу.
2.Выяснить  возраст, место жительства, профессию, место работы.
3.Выявить наличие жалоб: нервно-психические нарушения- раздражительность, повышенная возбудимость или депрессия, плаксивость; вегето- сосудистые расстройства- головная боль, головокружение, боли в области сердца, тахикардия, гипер- и гипотонические кризы; эндокринно- обменные нарушение- в виде патологической прибавки массы тела.
4.Изучить  анамнез: все эти симптомы проявляются во второй фазе менструального цикла, затем исчезающие или уменьшающихся с началом менструации.
5.Касаясь анамнеза жизни, уточнить в хронологическом порядке, начиная  с детства, перенесенные заболевания, операции. Если пациентка страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточнить давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение. Поинтересуйтесь, не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём. Нет ли патологии молочных желез, щитовидной железы.
6.Собрать сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, через, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения  в менструальной  функции, в том числе  болезненность, то с какого возраста. Какие были обследования, какое лечение, их эффективность. Дата последних менструации, день цикла на момент осмотра.
7.Уточнить живет ли половой жизнью, если да, то возраст начала половой жизни, состоит ли в браке. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда).
8.Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности, если были, в хронологическом порядке, их исход, масса тела плодов при рождении, если были роды. Осложнения в родах и при беременности (какие, когда). Если был аборт, то каким методом прерывалась беременность. Если замершая беременность, или самопроизвольный выкидыш, в каких сроках, было ли инструментальное удаление остатков плодного яйца, проведенная терапия, реабилитация.
9.После сбора анамнеза объективный осмотр. Просит пациентку раздеться до нижнего белья. При осмотре оценивается: телосложения(непропорциональный рост верхней половины туловища, нижние конечности короткие и толстые), степень оволосения (кожи нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины, разгибательных поверхностей конечностей наблюдается усиленный рост постоянных волос), развития вторичных половых признаков. Производит  морфометрию. Осматривает и пальпирует молочные железы, щитовидную железу и проводится оценка состояния жизненно важных органов(ССС, легких, ЖКТ).
10.Провести гинекологическое исследование. Обратить внимание на наружные половые органы, на размеры и форму шейки матки, на шеечный индекс, если пациентка обратилась в первую фазу менструального цикла. После осмотра, скажите пациентке, что вы обнаружили при гинекологическом исследовании.
11.Обосновать пациентке свой диагноз, на основании каких симптомов и  результатов обследования  вы  предполагаете предменструальный синдром.

В зависимости от тяжести течения и интенсивности проявления симптомов различают легкую (3-4 симптома проявляющихся за 2-10 дней до менструации, из них 1-2 выражены интенсивно) и тяжелую (5-12 симптомов 3-14 дней менструации из них менее 2-5 резко выражены).

Диагностика основывается на характерных симптомов во второй фазе менструального. Исследование  функции яичников по тестам функциональной диагностики позволяет выявить у многих женщин недостаточность функции желтого тела и относительную гиперэстрогению во второй фазе цикла.

12.Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, обосновать какое именно; если терапия, то какая, какие виды терапии существуют, их преимущества и недостатки. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.

Лечение: следует проводить комплексно. сочетает в себе применение эстроген-гестагенных гормонов, витаминотерапию, диуретики в сочетании с препаратами калия. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.

 

 

 

  1. Проведение Гормональных проб

 

Шаги
1.Гормональные пробы проводят для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы и выявления их различных возможностей.
2.Гормональные пробы

1.  Прогестероновая проба.

Цель. Для дифференциальной диагностики маточной и яичниковой форм аменореи и для выяснения эстрогенной активности яичников. Проба основа­на на способности прогестерона вызывать секреторные изменения эндомет­рия с последующим менструальноподобным кровотечением в случае, если эн­дометрий достаточно подготовлен эстрогенами и имеет нормальную чувстви­тельность к прогестерону.

Методика. Ежедневно в течение 6-8 дней микронизированный прогестерон
100-200 мг (утрожестан) или синтетические гестагены(дуфастон по
10-20 мг).                                                   -.-.,.

Положительная проба — появление менструальноподобного кровотечения через 2-3-4 дня после отмены препарата исключает маточный генез аменореи, свидетельствует о достаточной эстрогенной активности яичников и указыва­ет на недостаточность желтого тела.

Отрицательная проба может быть при эстрогенной недостаточности или
при маточной форме аменореи.

2. Эстрогенно-прогестероновая проба.

Проводится при отрицательной прогестероновой пробе.

Цель. Для дифференциальной диагностики яичниковой и маточной форм аменореи.

Методика. Применяют эстрогенные гормоны (17эстрадиол в дозе 2-4 мг, этинилэстрадиол в дозе 0,05 мг), под контролем тестов функциональной диагностики, до появления феномена “зрачка”, кристаллизации шеечной слизи и увеличения КПИ до 60-70%, до достижения  величины Мэхо до 8-10 мм по данным УЗИ мониторинга, но не менее 14 дней. Затем назначают прогестагены в указанных вы­ше дозах в течение 6-8 дней.

Положительная проба — появление менструальной реакции указывает на отсутствие маточной формы аменореи, свидетельствует о первичной яични­ковой или вторичной (гипоталамо-гипофизарной) недостаточности.

Отрицательная проба — отсутствие менструальной реакции указывает на
маточную форму аменореи (туберкулезный эндометрит, атрофия эндометрия,
внутриматочные синехии, пороки развития матки). Для этой пробы могут быть использованы любые КОКи по 1 таблетке 1 раз в сутки 21 день

3.Проба с кломифеном

Проводится  для оценки гонатродотропной функции гипофиза. Пробу проводят пациенткам с олигоаменореей.  Кломифен – конкурентный блокатор рецепторов эстрогенов. В норме после его приема прекращается тормозящее действие половых гормонов на гипоталамус. В результате усиливается секреция гонадолиберина и повышается содержание ФСГ и ЛГ. Кломифен назначают с 5 –го дня по 10 день цикла по 100мг в сутки. Кровь для определения ФСГ и ЛГ берут на 5, 7, 13 –ые сутки.Проба считается положительной –если на 5 сутки уровень гонадотропинов увеличивается в 2 раза. Реакция на кломифен оценивается также по результатам УЗИ-мониторингасозреванием фолликулов в яичниках. Отсутствие реакции на кломифен подтверждает эндогенный дефицит гонадотропинов, но не позволяет дифференцировать уровень поражения

4.Тесты на избирательность действия гормонов.                            

1.  Проба с хорионическим гонадотропином (ХГ).

Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении. Проба основана на непо­средственной стимуляции функции яичников и, соответственно, увеличении продукции яичниковых андрогенов.

Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и назначают ХГ по 1500-2000 ед. внутримышечно в течение 4-5 дней.

Положительная проба — увеличение экскреции 17-КС на 50% и более на­блюдается при яичниковом генезе (гиперандрогении).

Отрицательная проба — отсутствие изменения экскреции андрогенов поз­воляет допустить надпочечниковое происхождение гиперандрогении.

2.  Проба с эстроген-гестагенными препаратами и АКТГ.
Цель.
Для выяснения генеза гиперандрогении.

Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и 17-ОКС и назнача­ют в течение 10 дней один из монофазных эстроген-гестагенных препаратов по 2 таблетки, затем одновременно вводят по 25-40 ед. АКТГ в течение 3 дней.

При яичниковом генезе заболевания после приема эстроген-гестагенных препаратов экскреция 17-КС снижается на 50% и более, после добавления АКТГ экскреция 17-КС увеличивается в 2 раза, а 17-ОКС — в 3 раза.

При надпочечниковой гиперандрогении после приема эстроген-гестаген­ных препаратов экскреция 17-КС снижается незначительно и после добавле­ния АКТГ резко возрастает при незначительном повышении экскреции 17-ОКС.

5.На основании результатов гормональных проб определяем степень поражения гипатоламо-гипофизарно-яичниковой систем, проводим дифференциальную диагностику, выбираем дальнейшую тактику ведения пациентки

 

 

 

 

 

  1. Сбор анамнеза и осмотр при вирильном синдроме

 

Перечень шагов
1Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациентку к столу, приступить  к  опросу.
2Выяснить  возраст, место жительства, профессию, место работы.
3Выявить наличие жалоб (изменение внешнего облика, приобретение мужского телосложения, выраженная мускулатура, изменяется отложение жировой ткани на бедрах, атрофируется молочные железы, снижается тембр голоса, гипертрофируется клитор, признаки гирсутизма оволосения по мужскому типу).
4Изучить  анамнез: нарушение менструальной функции. Появляются ановуляторные циклы. Менструации появляются с интервалом в 3-6месяцев и более. Затем появляется спаниоменорея или вторичная аменорея, которая объясняется блокирующим действием избытка андрогенов, образующихся в поликистозных яичниках, на ФСГ гипофиза. Гирсутизм, появляется у 50% больных. Ожирение, встречается у 10-50% больных. Бесплодие, наблюдается в 75% случаев.
5Семейный анамнез. Поинтересуйтесь, сколько было лет ее родителям, когда она родилась. Менструальная и детородная функции у мамы, наличие таких заболеваний, как аменорея, гирсутизм, миома матки, эндометриоз, бесплодие. Было ли бесплодие у мамы. Наличие сестер, братьев. Менструальная и детородная функция сестер, имеются ли дети у братьев. Не было ли  аменореи,  гирсутизма, бесплодия у бабушек, теть как со  стороны мамы, так и со стороны отца.
6Касаясь анамнеза жизни, уточняет в хронологическом порядке, начиная  с детства, перенесенные заболевания, операции. Уточняет, каким весом родилась, часто ли болела простудными заболеваниями. Была ли ангина, как часто, тонзилэктомия, в каком сроке. Если пациентка страдает каким-либо хроническим

заболеванием, то уточняет давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение, интересуется не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём. Не было ли патологии молочных желез, щитовидной железы.

7Собирать сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения  в менструальном  функции, какие были обследования, какое лечение, их эффективность. День менструального цикла на момент осмотра.
8После сбора анамнеза объективный осмотр. Просит пациентку раздеться до нижнего белья. При осмотре оценивается: телосложения(непропорциональный рост верхней половины туловища, нижние конечности короткие и толстые), степень оволосения (кожи нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины, разгибательных поверхностей конечностей наблюдается усиленный рост постоянных волос), развития вторичных половых признаков. Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности, в хронологическом порядке, сколько родов, родоразрешения в каком сроке беременности вес плодов при рождении. Сколько абортов, каким методом прерывалась беременность. Течение беременности, после родовых  и после абортных периодов. Производит  морфометрию. Осматривает и пальпирует молочные железы, щитовидную железу и проводится оценка состояния жизненно важных органов(ССС, легких, ЖКТ).
9Провести  специальное гинекологическое исследование: оценка развития наружных половых органов, осмотр шейки и влагалища на зеркалах, бимануальное исследование(может определятся опухоль яичника).Выставляет предварительный диагноз. Осведомит пациентку о результатах исследования.
10Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, обосновать какое именно; если терапия, то какая, какие виды терапии существуют, их преимущества и недостатки. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.

 

 

 

 

 

  1. Сбор анамнеза и осмотр  больных с эндокринной патологией

 

Перечень шагов
1.Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациентку к столу, приступить  к  расспросу.
2.Выяснить  возраст, место жительства, профессию, место работы.
3.Выявить наличие жалоб (рост волос, аменорея, олигоменорея).
4.Изучить  анамнез: – гирсутизм, с какого возраста отмечен обильный рост волос, какие исследования были проведены: гормональное исследование (просмотрите результаты исследования), сонография органов малого таза, почек и др.;

– аменорея (олигоменорея): с какого возраста, если вторичная, с чем связано (перемена климата, заболевание, травма, патологические роды – кровотечение, сепсис, патологический аборт – септический); если первичная, то как развивалась, часто ли болела, часто ли ангина, тонзилэктомия, если да, то в каком возрасте, до или после менархе, через сколько месяцев.

5Семейный анамнез. Поинтересуйтесь, сколько было лет ее родителям, когда она родилась. Менструальная и детородная функции у мамы, наличие таких заболеваний, как аменорея, гирсутизм, миома матки, эндометриоз, бесплодие. Было ли бесплодие у мамы. Наличие сестер, братьев. Менструальная и детородная функция сестер, имеются ли дети у братьев. Не было ли  аменореи,  гирсутизма, бесплодия у бабушек, теть как со  стороны мамы, так и со стороны отца.
6.Касаясь анамнеза жизни, уточняет в хронологическом порядке, начиная  с детства, перенесенные заболевания, операции. Уточняет, каким весом родилась, часто ли болела простудными заболеваниями. Была ли ангина, как часто, тонзилэктомия, в каком сроке. Если пациентка страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточняет давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение, интересуется не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём. Не было ли патологии молочных желез, щитовидной железы.
7.Собирать сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения  в менструальном  функции, какие были обследования, какое лечение, их эффективность. День менструального цикла на момент осмотра.
8.Уточнить живет ли половой жизнью, если да, то возраст начала половой жизни, состоит ли в браке, количество браков. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда).
9.Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности, в хронологическом порядке, сколько родов, родоразрешения в каком сроке беременности вес плодов при рождении. Сколько абортов, каким методом прерывалась беременность. Течение беременности, после родовых  и после абортных периодов
10.После сбора анамнеза объективный осмотр. Просит пациентку раздеться до нижнего белья. Осматривает цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определяет  нет ли периферических отёков,  оценивает состояние вен на  конечностях, пальпирует периферические лимфатические сосуды. Оценивает степень оволосения, развития вторичных половых признаков. Оценивает степень выраженности акне, при ее наличии. Производит  морфометрию. Осматривает и пальпирует молочные железы, щитовидную железу и проводится оценка состояния жизненно важных органов(ССС, легких, ЖКТ).
11.Провести  специальное гинекологическое исследование: оценка развития наружных половых органов, осмотр шейки и влагалища на зеркалах, бимануальное исследование, сопоставить полученные данные с днем менструального цикла. Выставляет предварительный диагноз. Осведомит пациентку о результатах исследования.
12.Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, обосновать какое именно; если терапия, то какая, какие виды терапии существуют, их преимущества и недостатки. Только после согласования с пациенткой выбирается  метод диагностики и/или метод лечения. Если нужно время пациентке обдумать, обсудить с партнером, то такая возможность предоставляется.

 

 

 

 

 

  1. Тесты функциональной диагностики

 

Перечень шагов.
1.Поприветствовать  и представится пациентке. Объяснить пациентке суть вашего исследования. Спросить её согласие на процедуру.
2.Пригласите пациентку  на гинекологическое кресло. Постелить пеленку. Помыть  руки. Одеть перчатки.
3.Провести  тест на симптом «зрачка». Тест  отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни сек­реция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре зеркалами напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1—2—3 мм) выраженность симптома «зрачка» определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом «зрачка» составляет +++, затем под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем  исчезает.
4.Провести тест на симптом натяжения шеечной слизи. Этот симптом связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определить с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрим, на сколь­ко миллиметров растягивается слизь. Максимальное растя­жение нити, на 12 мм, происходит в период наибольшей кон­центрации эстрогенов, соответствующей овуляции.
5.Провести забор мазка из влагалища на микроскопию. Кариопикнотический индекс (КПИ) — соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в первой фазе — 25-30%, во время овуляции — 60— 80%, в середине второй фазы — 25—30%
6.Анализировать тест на измерение базальной температуры. Температура в прямой кишке зави­сит от фазы менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценной первой и второй фазами базальная температура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и дер­жится на таком уровне 12-14 дней. Подъем температуры обус­ловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается сту­пенеобразно или периодически падает ниже 37 “С.

При раз­личных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной.

7.Интерпретируем данные функциональных проб. Выставить диагноз. Назначить дополнительно обследование.
8.Объяснить пациентке  данные функциональных проб,  заносим данные в  медицинскую документацию.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Компетенции по опухолям женской половой сферы.

  1. Осмотр и консультирование больных с миомой матки

 

Перечень шагов
1.Поприветствовать  и представится пациентке. Пригласить пациентку к столу, приступить к  опросу.
2.Выяснить  возраст, место жительства, профессию, место работы.
3.Выявить наличие жалоб: боли внизу живота, длительные и обильные менструации больше 7 дней, нарушения менструального цикла.
4.Изучить  анамнез: у женщины обильные, длительные менструации, боли  внизу  живота. Проведенные осмотры, результаты обследования, установленные диагнозы, лечения и эффект от лечения, оперативное лечение с результатом последующего гистологического исследования, последнее проводимое лечение.
5.Касаясь анамнеза жизни, уточнит в хронологическом порядке, начиная  с детства, перенесенные заболевания, операции. Если пациентка страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточнит давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение. Поинтересуйтесь, не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём. Нет ли патологии молочных желез, щитовидной железы
6.Собрать  сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, через, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения  в менструальном  функции, в том числе  болезненность, то с какого возраста. Какие были обследования, какое лечение, их эффективность. Дата последних менструации, день цикла на момент осмотра.
7.Уточнит живет ли половой жизнью, если да, то возраст начала половой жизни, состоит ли в браке, количество браков. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда).
8.Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности, в хронологическом порядке, сколько родов, родоразрешения в каком сроке беременности вес плодов при рождении. Сколько абортов, каким методом прерывалась беременность. Течение беременности, после родовых  и после абортных периодов
9.После сбора анамнеза объективный осмотр. При осмотре оценивается: телосложения(непропорциональный рост верхней половины туловища, нижние конечности короткие и толстые), степень оволосения (кожи нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины, разгибательных поверхностей конечностей наблюдается усиленный рост постоянных волос), развития вторичных половых признаков. Производит  морфометрию. Осматривает и пальпирует молочные железы, щитовидную железу и проводится оценка состояния жизненно важных органов(ССС, легких, ЖКТ).
10.Проводит  специальное гинекологическое исследование: оценка развития наружных половых органов, осмотр шейки и влагалища на зеркалах, бимануальное исследование( величина матки, деформация матки за счет узловых образовании ).Выставить предварительный диагноз.
11.Обосновать пациентке свой диагноз, на основании каких симптомов и  результатов обследования  вы  предполагаете миому матки.
12.Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, обосновать какое именно; если терапия, то какая, какие виды терапии существуют, их преимущества и недостатки. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Техника надвлагалищной ампутации матки без придатков

 

Перечень шагов.
1. Помыть  руки согласно правил хирургической обработки рук, надеть стерильное белье, раствором антисептика обработать  операционное поле и накрыть  стерильным бельем.
2.Сделать  поперечный  разрез кожи по Пфаненштилю (на расстоянии 2-3 см ниже от условной линии, соединяющей передневерхние ости подвздошной кости). Разрез подкожной жировой клетчатки. Произвести дугообразный разрез апоневроза на 1 см выше уровня кожного разреза (скальпелем делается разрез по белой линии живота, который продолжается ножницами в сторону). Затем развести в продольном направлении прямые и/или пирамидальные мышцы живота. Вскрыть брюшину: в области наибольшего истончения произвести вскрытие брюшины. После вскрытия края брюшины обкладываются стерильными пеленками и взять на зажимы.
3.Произвести  ревизия органов малого таза. Матка захватывает щипцами Мюзо и выводится в рану, кишечник отгораживается салфетками.  Слева на круглую связку матки и собственную связку яичника и конец маточной трубы наложить по два зажима Кохера, ткани между ними пересечь; зажимы заменить лигатурами. Брюшина пузырно-маточной складки рассечь  поперечно, отслаивается вместе с мочевым пузырем книзу. Тупо выделенная маточная артерия пережать зажимами Кохера, несколько ниже внутреннего зева прошить, затем перевязать шелковой лигатурой. Аналогичные действия выполнить  справа. Тело матки клиновидно иссечь  на 1см выше места перевязки маточных артерий. Культю ушить узловатыми кетгутовыми швами. Проверка гемостаза. Затем произвести  перитонизацию  культи  придатков и связок кисетным швом, и непрерывным швом соединить  передний и задний листки широкой связки матки, в который погружены культи придатков и связок. Из брюшной полости удаляют инструменты и салфетки. Туалет брюшной полости.
4.Снять  зажимы со стерильных салфеток, взять зажимы только листки брюшины. Ушить брюшину и мышцы путем наложения непрерывных кетгутовых швов, начиная с угла разреза. Ушить апоневроз путем наложения непрерывного викрилового шва. Наложить  узловые шелковые швы на кожу. Асептическая повязка.
5.Снять белье и перчатки, сбросить  в специальный контейнер. Руки помыть мылом и вытираются полотенцем. Записать в историю болезни протокол операции выставить послеоперационный диагноз. Произвести описание макропрепарата.

Заполнить направление макропрепарата (матка) и отправить на гистологическое исследование. Назначить послеоперационную терапию.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Осмотр и консультирование больных с эндометриозом.
Перечень шагов.
1.Поприветствовать  и представится пациентке. Пригласить  пациентку к столу, приступить к опросу.
2Выяснить  возраст, место жительства, профессию, место работы.
3Выявить наличие жалоб:

-нарушение менструального цикла, по типу гипер-полименореи и альгоменореи;

-уточнить связь  болевого синдрома с менструальным циклом, динамику изменения болевого синдрома с момента появления и до настоящего времени.

-уточнить имеет ли место мажущие темно-коричневые выделения перед или после менструации, сколько дней они продолжаются;

-имеет ли место бесплодие и сколько времени;

-имеет ли место нарушение функции соседних органов;

-как изменяется состояние пациентки перед и во время менструации (вздутие живота, тошнота, задержка газов и т.д.)

4Изучить  анамнез: когда впервые появились указанные симптомы и их развитие. Проведенные осмотры, результаты обследования, установленные диагнозы, лечения и эффект от лечения (отрицательный эффект или кратковременный после курса противовоспалительной терапии), оперативное лечение с результатом последующего гистологического исследования, последнее проводимое лечение.
5Касаясь анамнеза жизни, уточнит в хронологическом порядке, начиная  с детства, перенесенные заболевания, операции. Если пациентка страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточнит давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение. Поинтересуйтесь, не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём. Нет ли патологии молочных желез, щитовидной железы.
6Собрать  сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, через, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения  в менструальном  функции, в том числе  болезненность, то с какого возраста. Какие были обследования, какое лечение, их эффективность. Дата последних менструации, день цикла на момент осмотра.
7Уточнит живет ли половой жизнью, если да, то возраст начала половой жизни, состоит ли в браке. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда).
8Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности, в хронологическом порядке, сколько родов, родоразрешения в каком сроке беременности вес плодов при рождении. Сколько абортов, каким методом прерывалась беременность. Течение беременности, после родовых  и после абортных периодов
9После сбора анамнеза объективный осмотр. При осмотре оценивается: телосложения(непропорциональный рост верхней половины туловища, нижние конечности короткие и толстые), степень оволосения (кожи нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины, разгибательных поверхностей конечностей наблюдается усиленный рост постоянных волос), развития вторичных половых признаков. Произвести  морфометрию. Осматривает и пальпирует молочные железы, щитовидную железу и проводится оценка состояния жизненно важных органов(ССС, легких, ЖКТ).
10Произвести  специальное гинекологическое исследование: оценка развития наружных половых органов, осмотр шейки и влагалища на зеркалах, бимануальное исследование. Выставить предварительный диагноз
11Обосновать пациентке свой диагноз, на основании каких симптомов и  результатов обследования  вы  предполагаете эндометриоза.
12Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, обосновать какое именно; если терапия, то какая, какие виды терапии существуют, их преимущества и недостатки. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.

 

 

 

 

  1. Осмотр и консультирование больных с предраком эндометрия.

 

Перечень шагов.
1.Поприветствовать  и представится пациентке. Пригласить  пациентку к столу, приступить к опросу.
2.Опросить жалобы пациентки: кровотечения ациклического характера, обильные, появляются чаще всего после задержки менструации на 6-8 недель, слабость, анемия. Могут быть циклические  кровотечения, обильные начинаются с началом менструации и долгое время не заканчиваются.
3.Изучить анамнез: имеющиеся  нейро-эндокринные нарушения (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь),наследственную  онкологическую предрасположенность, продолжительные нарушения менструальной функции, расстройства  детородной функции, позднее наступление менопаузы (после 50-52 лет).
4Собрать  сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, через, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения  в менструальном  функции, в том числе  болезненность, то с какого возраста. Какие были обследования, какое лечение, их эффективность. Дата последних менструации, день цикла на момент осмотра.
5Уточнит живет ли половой жизнью, если да, то возраст начала половой жизни, состоит ли в браке. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда).
6Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности, в хронологическом порядке, сколько родов, родоразрешения в каком сроке беременности вес плодов при рождении. Сколько абортов, каким методом прерывалась беременность. Течение беременности, после родовых  и после абортных периодов
7После сбора анамнеза объективный осмотр. При осмотре оценивается: телосложения(непропорциональный рост верхней половины туловища, нижние конечности короткие и толстые), степень оволосения (кожи нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины, разгибательных поверхностей конечностей наблюдается усиленный рост постоянных волос), развития вторичных половых признаков. Произвести  морфометрию. Осматривает и пальпирует молочные железы, щитовидную железу и проводится оценка состояния жизненно важных органов(ССС, легких, ЖКТ).
8Произвести  специальное гинекологическое исследование: оценка развития наружных половых органов, осмотр шейки и влагалища на зеркалах, бимануальное исследование. Выставить предварительный диагноз
Обосновать пациентке свой диагноз, на основании каких симптомов и  результатов обследования  вы  предполагаете эндометриоза.
9Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, обосновать какое именно; если терапия, то какая, какие виды терапии существуют, их преимущества и недостатки. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.

 

  1. Техника лапароскопии.

 

Перечень шагов
1Видеоэндохирургический комплекс и группы инструментов – Для выполнения лапароскопических вмешательств используется видеоэндохирургический комплекс и набор эндохирургических инструментов. Видеоэндохирургический комплекс состоит из блока эндоскопической видеокамеры, осветителя, аквапуратора, инсуффлятора электрохирургического блока, видеомонитора и видеомагнитофона.

Инструменты для выполнения лапароскопической операции могут быть разделены на две группы: инструменты доступа (троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, игла Вереша) и инструменты для манипуляций (зажимы –анатомические, хирургические, когтистые, Аллеса, Бебкокка и др.; моно- или биполярные щипцы, захваты – диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет;  ножницы; электроды; клипаторы; инструменты для наложения узлов и швов; сшивающие аппараты).

2После стандартной обработки операционного поля и рук хирурга приступить  к операции.

Накладываем  пневмоперитонеум: больную укладываем в горизонтальное положение,  разрез кожи длиной 1 см производим под или над пупком (наименее травматично введение троакара по белой линии живота – параумбиликально – это предотвращает повреждение сосудов, мышц и нервов). После рассечения кожи кровоточащие сосуды сразу коагулируем, брюшную стенку приподнимаем  рукой или цапкой. Это необходимо для увеличения расстояния между брюшной стенкой  и органами брюшной полости.  Иглу Вереша  захватываем тремя пальцами, как карандаш, и кистевыми движениями мягко пунктируем брюшную полость под углом 45-60 градусов к горизонтальной поверхности, но всегда перпендикулярно поверхности кожи. Движения должны быть плавными, без резких толчков.  Правильность положения иглы оцениваем с помощью шприцевой пробы: через иглу вводим 5-10 мл физиологического раствора. Обратное поступление жидкости свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной полости, а в тканях (например, в предбрюшинной клетчатке). Затем с помощью инсуфлятора в брюшную полость вводим углекислый газ до давления 12-14 мм водного столба.

3Введение лапароскопа и придание нужного положения больного – Затем, удалив иглу Вереша, вводим первый троакар, через который вводится лапароскоп. Перед этим для удаления остатков дезинфицирующих средств  оптику (линзу и окуляр) следует тщательно протереть влажной и сухой салфетками. Сразу после введения в брюшную полость лапароскоп запотевает. Вместо четкого контрастного изображения видны расплывчатые, неопределенные контуры органов. Не извлекая инструмент наружу, мягким мажущим движением необходимо протереть оптику о большой сальник, стенку кишки или печень. Уже через 30-40 секнд оптика согревается до температуры тела.  Запотевание можно предотвратить , предварительно  согрев лапароскоп – поместив его на 20-30 секунд в банку с физиологическим раствором при температуре 60-70 градусов. После введения лапароскопа производим детальную ревизию брюшной полости. Операцию производим в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом операционного стола на 20-30 градусов). При этом за счет силы тяжести большой сальник и петли кишечника перемещаются краниально, открывая обзору матку с придатками. При необходимости стол наклоняем на левый или правый бок.
4Техника введения боковых троакаров – Затем устанавливаем порты в правой подвздошной области 10 мм и в левой подвздошной области 5 мм для инструментов. Троакар, упирающийся основанием стилета в ладонь, удерживаем правой рукой. Средний палец располагаем вдоль троакара для контроля глубины проникновения в ткани, кран подачи газа открыт. Левой рукой приподнимаем брюшную стенку. Троакар вводим вращательными движениями кисти с плавным усилием по направлению к малому тазу. Характерное шипение воздуха из крана подачи газа сигнализирует о проникновении инструмента в брюшную полость.
5Окончание операции – После окончания операции инструменты и троакары извлекаем, углекислый газ выпускаем, на кожу накладываем узловые швы.

 

 

 

  1. Техника выскабливания слизистой оболочки матки

 

Перечень шагов
1После тщательного мытья рук в соответствии с положением, на обе руки одеть  стерильные резиновые перчатки. Обработайте наружные половые органы асептическим раствором, после чего проводите бимануальное исследование для определения положения, позиции и величины матки.
2Ввести ложкообразные зеркала. Вначале ввести боком нижнее зеркало, затем также вводим верхнее зеркало. Обработать шейку матки и слизистую влагалища асептическим раствором, взять переднюю губу шейки матки на щипцы Мюзо. Удалить верхнее зеркало. Прозондировать полость матки, применяя технику «не соприкосновения», для определения длины полости матки. Произвести расширение цервикального канала расширителями Гегара. Кюреткой №2  произвести выскабливание слизистой цервикального канала и собрать соскоб на стерильную марлевую салфетку, лежащей на зеркале. После этого марлю убрать.  Кюреткой №4 или №2 произвести выскабливание полости матки в следующей  последовательности: передняя, задняя, боковые стенки и маточный угол, соскоб  собрать в стерильную марлевую салфетку, после выскабливания салфетку убрать. Снять щипцы Мюзо, обработать шейку матки асептическим раствором и выведите заднее зеркало.
3Соскоб с марлевой салфеткой переносим корнцангом в две пробирки (отдельно соскоб из цервикального канала, отдельно соскоб из полости матки). на которых указана  фамилия пациентки, дата  и откуда взят соскоб. Снять перчатки, сбросьте  в специальный контейнер.
4Заполнить направление на исследование биопсионного материала, где укажите Ф.И.О., возраст пациентки, диагноз, откуда взят соскоб, день менструального цикла, краткий гинекологический анамнез и описание макропрепарата (скудный соскоб, обильный ит.п.). Записывается протокол операции в историю болезни.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Техника диагностической гистероскопии.
Перечень шагов
1Поприветствовать и представится пациентке. Объяснить   пациентке суть  манипуляции и оказать психоэмоциональную  поддержку.  Пациентку перевести в операционную
2Наркоз  общий  выполняется анестезиологом.
3Уложить пациентку на гинекологическое кресло, произвести обработку наружных половых органов, ввести   зеркала, обработать  шейку матки и влагалище. Фиксировать шейку матки  пулевыми щипцами за переднюю губу.
4Провести зондирование полости матки. Далее расширителями Гегера произвести расширении цервикального канала до №8.
5Ввести гистероскоп в полость матки.  Осмотр начать  с общего обзора полости матки. При этом обратить  внимание на рельеф стенок матки, состояние эндометрия, осмотреть  устья маточных труб. Продвигая гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси, можно осмотреть всю полость матки. При наличии показания через операционный канал гистероскопа без выведения прибора из матки могут быть введены щипцы для взятия биопсии под визуальным контролем, произведено пересечение синехий и перегородок специальными ножницами, катетеризация и бужирование маточных труб. Извлекая из полости матки гистероскоп, произвести осмотр цервикальный канал.
6После извлечения гистероскопа обработать  влагалище асептическим раствором.
7Удалить щипцы Мюзо и зеркало.
8Сделать  запись в медицинской документации.

 

 

 

 

  1. Техника лапароскопической цистэктомии.
Перечень шагов
1Видеоэндохирургический комплекс и группы инструментов – Для выполнения лапароскопических вмешательств используется видеоэндохирургический комплекс и набор эндохирургических инструментов. Видеоэндохирургический комплекс состоит из блока эндоскопической видеокамеры, осветителя, аквапуратора, инсуффлятора электрохирургического блока, видеомонитора и видеомагнитофона.

Инструменты для выполнения лапароскопической операции могут быть разделены на две группы: инструменты доступа (троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, игла Вереша) и инструменты для манипуляций (зажимы –анатомические, хирургические, когтистые, Аллеса, Бебкокка и др.; моно- или биполярные щипцы, захваты – диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет;  ножницы; электроды; клипаторы; инструменты для наложения узлов и швов; сшивающие аппараты).

2После стандартной обработки опереционного поля и рук хирурга приступаем к операции.

Накладываем  пневмоперитонеум: больную укладываем в горизонтальное положение,  разрез кожи длиной 1 см производим под или над пупком (наименее травматично введение троакара по белой линии живота – параумбиликально – это предотвращает повреждение сосудов, мышц и нервов). После рассечения кожи кровоточащие сосуды сразу коагулируем, брюшную стенку приподнимаем  рукой или цапкой. Это необходимо для увеличения расстояния между брюшной стенкой  и органами брюшной полости.  Иглу Вереша  захватываем тремя пальцами, как карандаш, и кистевыми движениями мягко пунктируем брюшную полость под углом 45-60 градусов к горизонтальной поверхности, но всегда перпендикулярно поверхности кожи. Движения должны быть плавными, без резких толчков.  Правильность положения иглы оцениваем с помощью шприцевой пробы: через иглу вводим 5-10 мл физиологического раствора. Обратное поступление жидкости свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной полости, а в тканях (например, в предбрюшинной клетчатке). Затем с помощью инсуфлятора в брюшную полость вводим углекислый газ до давления 12-14 мм водного столба.

3Введение лапароскопа и придание нужного положения больного – Затем, удалив иглу Вереша, вводим первый троакар, через который вводится лапароскоп. Перед этим для удаления остатков дезинфицирующих средств  оптику (линзу и окуляр) следует тщательно протереть влажной и сухой салфетками. Сразу после введения в брюшную полость лапароскоп запотевает. Вместо четкого контрастного изображения видны расплывчатые, неопределенные контуры органов. Не извлекая инструмент наружу, мягким мажущим движением необходимо протереть оптику о большой сальник, стенку кишки или печень. Уже через 30-40 секунд оптика согревается до температуры тела.  Запотевание можно предотвратить , предварительно  согрев лапароскоп – поместив его на 20-30 секунд в банку с физиологическим раствором при температуре 60-70 градусов. После введения лапароскопа производим детальную ревизию брюшной полости. Операцию производим в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом операционного стола на 20-30 градусов). При этом за счет силы тяжести большой сальник и петли кишечника перемещаются краниально, открывая обзору матку с придатками. При необходимости стол наклоняем на левый или правый бок.
4Техника введения боковых троакаров – Затем устанавливаем порты в правой подвздошной области 10 мм и в левой подвздошной области 5 мм для инструментов. Троакар, упирающийся основанием стилета в ладонь, удерживаем правой рукой. Средний палец располагаем вдоль троакара для контроля глубины проникновения в ткани, кран подачи газа открыт. Левой рукой приподнимаем брюшную стенку. Троакар вводим вращательными движениями кисти с плавным усилием по направлению к малому тазу. Характерное шипение воздуха из крана подачи газа сигнализирует о проникновении инструмента в брюшную полость.
5Мягким зажимом (через левый троакар) захватывают яичник или собственную связку яичника. Коагулируют ткани яичника над кистой на протяжении1,5-2 см.далее разрез продолжают ножницами по периметру образования, сохраняя целостность кисты.

Края раны захватывают зажимами и разводят для последующей энуклеации объемного образования. До вылущивания кист, особенно диаметром более8-10 см, целесообразно произвести аспирацию содержимого кисты, посредством пункции кисты специальной иглой или 5-миллиметровым троакаром с последующей заменой стилета на аспиратор ирригатор.  После вылущивания осматривают ложе удаленного образования, контролируют гемостаз. Кровоточащие раны коагулируют моно- или биполярным электродом. Восстанавливают целостность оперированного яичника. При небольшой опухоли (3- 4см) и хорошей сопоставимости краев раны можно ограничиться коагуляцией ложа кисты. При опухолях размером более 4 см или плохой сопоставимости краев раны яичника необходимо наложение эндохирургических швов. Перед наложением эндохирургических швов проводят коагуляцию ложа до достижения полного гемостаза.

6Окончание операции – После окончания операции инструменты и троакары извлекаем, углекислый газ выпускаем, на кожу накладываем узловые швы.

 

 

 

 

 

  1. Техника операции цистэктомии
Перечень шагов
1После стандартной обработки рук хирурга и операционного поля произвести лапаротомию по Пфанненштилю: рассечение кожи произвести по надлобковой кожной складке длиной 15-16 см и дугообразной формы.  Послойно вскрывают переднюю брюшную полость. При этом важно не захватить прилежащие петли кишечника и сальник. Края брюшины захватывают и скрепляют с марлевыми салфетками, ограничивающими брюшную полость.
2Произвести ревизию органов малого таза и отграничить их от петель кишечника и сальника марлевыми салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия.
3С помощью шва-держалки, наложенных на дно, матку смещают вперед. Яичник фиксируют путем наложения на подвешивающую связку специального за­жима-держалки. Капсулу яичника надсе­кают скальпелем у основания кисты. После рассечения скальпелем капсулы яичника хирург с помощью тонкого за­жима и узких ножниц производит разъе­динение тканей между кистой и капсулой. Края капсулы яичника удерживают за­жимами. Отсепарованную часть кисты приподнимают, а оставшуюся продол­жает отсекать от яичника ножницами.

Начиная от верхнего полюса раны, где завязывается   первый узел, синтетической рассасывающейся нитью 3/0 накладывают на яичник гемостатический непрерывный матрац­ный шов, и т ой же нитью в обратном направлении, от нижнего полюса, на края яичника накладывают непрерывный вворачивающий шов по Connell.

4Проверить гемостаз, после удаления защитных салфеток приступить к осмотру придатков с другой стороны и аппендикса. Произвести туалет брюшной полости. Подсчитать инструменты, салфетки.
5Переднюю брюшную стенку ушить послойно. Брюшину зашить непрерывным кетгутовым швом, начиная от верхнего угла. В нижнем углу шов заканчивается петлей по Ревердену. Этим же швом сопоставить правую и левую прямые мышцы. Иглу вкалывать по направлению изнутри кнаружи. Апоневроз восстанавливать отдельными капроновыми или лавсановыми швами. На кожу накладывают отдельные шелковые швы, асептическая повязка. Вывести мочу катетером, обратить внимание на цвет и количество. Измерить общую кровопотерю. Произвести запись в истории болезни. Макропрепарат отправить на гистологическое исследование. Сделать назначение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Компетенции по детской гинекологии.

  1. Определение степени развития молочных желез и степень оволосения в подмышечной и лобковой областях по шкале J.M. Tanner.
                                                  Перечень шагов
1Поприветствовать и представится пациентке. Объяснить   пациентке, что вы должны оценить степень развития молочных желез и оволосения. Попросить пациентку раздеться. Приступите к осмотру и оценке степени развития молочных желез и степени оволосения.
2Приступить  к осмотру молочной железы:

-если: молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован, то – I степень развития;

-если: железа слегка увеличена, выдается над поверхностью тела, сосок набухший, увеличен в размерах, не пигментирован, то – II степень.

-если железа конической формы  с увеличенным соском без пигментации вокруг него, то – III степень;

-если: грудь округлой формы с возвышенным над ней соском и пигментированным кружком вокруг него, то – IV степень;

-если: сосок поднимается над околососковым кружком, железа принимает такие же формы и размеры, как у взрослой женщины, то – V степень;

3Приступить  к определению оволосения в подмышечной области:

-если отмечается: отсутствие волос, то – I степень;

-если отмечаются: единичные волосы располагающиеся в центре впадины, то – II степень;

-если отмечаются: густые и длинные волосы в средней части подмышечной впадины, то III степень;

-если отмечаются: густые, длинные, вьющиеся волосы во всей подмышечной впадине, то – IV;

-если отмечаются:  что волосы , занимают всю впадину, но их количество меньше, чем у взрослых, то – V степень развития;

4Приступить к определению оволосения в лобковой области:

-если  отмечается: отсутствие волос, то – I степень;

-если отмечаются: единичные короткие волосы типа веллюс, то – II степень;

-если отмечаются: волосы на центральной части лобка, более густые, длинные, оволосение редкое, волосы слегка пигментированы, располагаются на медиальной поверхности половых губ, то – III степень;

-если отмечаются: волосы длинные, густые, вьющиеся на всем треугольнике лобка, то – IV степень;

-если отмечаются: волосы, расположенные на всей области лобка, переходят на бедра, густые, вьющиеся, с характерной горизонтальной границей, то – V степень развития;

5Оценить степень развития молочной железы (Ма); степень оволосения подмышечной впадины (А); степень оволосения лобковой области (Р);

Произведите запись полученной формулы в амбулаторную карту или историю болезни.

6Поблагодарить пациентку, и сказать ,что она может одеваться.

 

 

 

  1. 2. Вагиноскопии.

 

Перечень шагов
1Вагиноскопия – осмотр влагалищной части шейки матки с помощью вагиноскопа – аппарата с осветительной системой. Для вагиноскопии можно использовать также смотровой уретроскоп типа «Валентин». Применяется в детской гинекологии. Вагиноскопия производится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», патологические процессы в области шейки матки и влагалища, инородное тело, пороки развития.
2Вагиноскоп состоит из светового аппарата и смотровой части. В наборе имеются трубки (тубусы) 4 разных диаметров, соответствующих наиболее употребительным номерам 21-23-25-27, все одинаковой длины (15 см); каждая трубка имеет свой обтуратор (мандрен). На окулярном конце трубка имеет диск со штифтом и небольшой вырезкой. Штифт служит для соединения с рукояткой светоносителя, призматический стержень которого находится в вырезке. На рукоятке светоносителя имеется передвигающийся выключатель и гнезда для вставления вилок электрошнура. Центральный конец тубуса срезан под углом 45° для увеличения поля зрения.

Перед тем как ввести трубку во влагалище, она закрепляется соответствующим обтуратором, так как края трубки относительно остры и могут поранить нежную слизистую оболочку детской вагины.

3Придав обследуемой обычное для гинекологического исследования положение и тщательно продезинфицировав наружные половые органы ватой,  смоченной  74%-ным раствором хлорамина или каким-нибудь другим антисептическим раствором, осторожно вводят во влагалище до заднего свода предварительно смазанную в концевой части каплей глицерина теплую трубку уретроскопа со вставленным в нее обтуратором. Затем обтуратор удаляется и вставляется светоноситель с лампочкой. Перед началом вагиноскопии надо проверить лампочку, которой не следует давать сразу полного накала во избежание ее перегорания. Методический осмотр врач производит осторожно, выдвигая смотровую трубку и поддерживая ее большим и указательным пальцами свободной руки. Если у больной имеется много гнойных или кровянистых выделений во влагалище, необходимо перед началом вагиноскопии промыть его теплым физиологическим раствором, без чего картина будет неясной.

 

4В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляют детскими влагалищными зеркалами с осветителями.

Противопоказанием к вагиноскопии является острый воспалительный процесс. При некоторых формах гимена вагиноскопия невозможна (например, при атрезии гимена).

5Вагиноскопическая картина в норме показывает равномерную окраску слизистой оболочки влагалища в нежно розовый цвет с желтоватым оттенком, наличие относительно небольшого количества слабо выраженных складок, преимущественно в верхней части влагалища, а также форму и величину влагалищной части матки, соответствующую возрасту обследуемой. При осмотре  области  наружного  зева  шейки  матки  не следует забывать о встречающихся у некоторых девочек врожденных псевдоэрозиях, не представляющих собою патологии

 

 

                                                                Заключение

Высшие медицинские учебные заведения обязаны обеспечить подготовку квалифицированного специалиста- врача, способного оказать медицинскую помощь пациентам на уровне современных достижений науки и практики.

Принцип обучения в медицинских вузах ориентирован на передачу знаний и, в известной мере-умений. Для этого важна активизация умственной деятельности обучающихся, формирование клинических навыков до уровня автоматизма, оптимизация образовательного процесса, улучшение его качества.

Современные специалисты должны владеть инновационным мышлением, развитой мировозренческой этнокультурой, этически должны быть ответственными по  отношению к миру, с пониманием таких проблем, как мир и мировое сотрудничество, здоровье и здоровый образ жизни, демократия и права человека.

Современные выпускники медицинских вузов должны владеть коммуникативными навыками, знаниями врачебной деонтологии, основами клинического мышления, знаниями и умениями, обеспечивающие им решение профессиональных задач: оказание оптимальной медицинской помощи пациентам с неотложными и угрожающими жизни состояниями, диагностика и лечение пациентов с патологическими процессами в системах органов на догоспитальном и стационарном уровнях.

Очень важным является формирование у выпускников медицинских вузов потребность в непрерывном образовании и профессиональном совершенствовании на основе новых технологий на протяжений всей творческой жизни, стремление стать профессионалом высшего качества.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тестовые задания

1.Какое иледование являетя наиболее подходящим для наблюдения за состоянием плода во время нормальной беременности?//

А) Аукультация частоты сердечных сокращений плода//

В) измерение выоты дна матки в динамике (ведение гравидограммы)//

С) ультразвуковое исследование до 18-20 недель//

Д) ультразвуковое исследование после 18-20 недель//

Е) подсчет беременной шевелений плода во второй половине беременности

***

2.Активное ведение третьего периода родов включает в себя следующие последовательные действия://

 А) исключить наличие второго плода в матке, введение окситоцина, контролируемое потягивание за пуповину, после рождения плаценты массаж матки//

  1. B) потягивание за пуповину, массаж матки, введение окситоцина//
  2. C) введение окситоцина в конце второго периода родов//
  3. D) массаж матки, введение оксистоцина, потягивание за пуповину//
  4. E) введение окситоцина при первых признаках отделения плаценты, после рождения плаценты массаж матки

***

3.Какова основная цель медикаментозного лечения преэклампсии?//

А) улучшить плацентарное кровообращение//

В) предупредить эклампию и инсульт//

С) предупредить повреждение печени и кишечника//

Д) предупредить гипоксию плода//

Е) пролонгировать беременность

***

  1. Соотнесите состояние новорожденного с количеством баллов, данных по шкале

Апгар 6 -7  баллов://

А) нормальное состояние новорожденного//

  1. B) состояние средней тяжести//
  2. C) тяжёлое состояние новорожденного//
  3. D) состояние, свидетельствующее о незначительном угнетении жизнедеятельности плода//
  4. E) состояние клинической смерти

***

5.Определите позицию и вид плода: спинка плода слева, обращена к передней стенке матки  //

  1. A) 1 позиция, задний вид //
  2. B) 1 позиция, передний вид //
  3. C) 2 позиция, задний вид //
  4. D) 2 позиция, передний вид //
  5. E) 3 позиция, передний вид

***

  1. Какой ребенок считается рожденным в асфиксии?//
  2. A) Ребенок с оценкой менее 8 по Апгар в первую минуту жизни//
  3. B) Ребенок с оценкой менее 7 по Апгар в первую минуту жизни//
  4. C) У ребенка отсутствует или нерегулярное дыхание и сердцебиение менее 100 в момент рождения//
    D) Ребенок вялый и посиневший//

Е) Ребенок, который дал апноэ спустя 5 мин. после рождения

***

  1. После рождения последа у родильницы началось кровотечение из половых путей, кровопотеря быстро достигло 400 мл и продолжается. Первоначальные Ваши действия из перечисленных мероприятий://

А) вывести мочу катетером//

  1. B) дать наркоз и произвести ручное отделение и выделение последа//
  2. C) начать в/в ведение окситоцина//
  3. D) произвести осмотр шейки матки на зеркалах//
  4. E) катетеризация периферических вен, диагностика причины кровотечения

***

  1. Как отметить продвижение головки на партограмме, если пальпируется 5 пальцев над лоном://

А) 5/5//

  1. B) 4/5 //
  2. C) 3/5//
  3. D) 2/5 //
  4. E) 1/5

***

  1. В раннем послеродовом периоде возникло кровотечение на фоне дефекта последа. Что необходимо сделать://
  2. A) ввести утеротонические средства//
  3. B) провести ручное обследование полости матки//
  4. C) наложить клеммы на шейку матки по Бакшееву//
  5. D) выполнить экстирпацию матки без придатков//
  6. E) использовать комплекс методов рефлекторного воздействия на матку

***

  1. При проведении бимануальной компрессии матки, руку «акушерским конусом», введенную во влагалище и сжатую в кулак, располагают://

А) в полости матки//

В) в заднем своде влагалища//

С) на передней брюшной стенке//

 Д) в переднем своде влагалища//

Е) во влагалище

***

11.Дайте определение понятию позиция плода:  //

  1. A) Отношение спинки плода к передней стенке матки//
  2. B) Отношение спинки плода к боковым стенкам матки//
  3. C) Отношение конечностей и головки плода к туловищу //
  4. D) Отношение оси плода к оси матки //

Е) Отношение  крупной части плода к плоскости входа в малый таз

***

  1. Больная В., 53 лет, предъявляет жалобы на появление кровянистых выделений из половых путей через 6 лет после прекращения менструаций. Какие обязательные и дополнительные методы исследования необходимо выполнить у данной больной?//

А) осмотр шейки на зеркалах, бимануальное исследование, цитологические исследования и взятие онкомаркеров СА 15-3, диагностическое выскабливание стенок полости матки//

В) осмотр шейки на зеркалах, бимануальное исследование, мазок по Папаниколау,  взятие онкомаркеров  СА 125, раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и слизистой оболочки канала шейки//

С) осмотр шейки на зеркалах, бимануальное исследование, зондирование полости  матки,  цитологические исследования, диагностическое выскабливание стенок полости матки//

Д) бимануальное исследование, УЗИ органов малого таза, зондирование полости  матки,  цитологические исследования, диагностическое выскабливание стенок полости матки//

Е) зондирование  полости матки с последующей бипсией эндометрия

***

  1. У пациентки А., 37 лет, во время профилактического осмотра гинекологом  было обнаружено уплотнение в верхне – наружном квадранте левой молочной железы. Жалоб пациентка не предъявляет. По профессии – педагог.  Имеется избыточная масса тела. Менструальный цикл не нарушен. Родов не было. Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования необходимо назначить пациентке?//

А) фиброзно-кистозная мастопатия, провести сономаммографию//

В) мастопатия, провести рентгеномаммографию//

С) фиброзно-кистозная мастопатия, провести ультразвуковое исследование и/или маммографию и диагностическая пункция образования, коррекция диеты//

Д) фиброзно-кистозная мастопатия, провести рентгеномаммографию и гормональную терапию//

Е) мастопатия, провести исследование половых гормонов, и рентгенологическое исследование

***

  1. Заподозрить коагулопатию при осложнении беременности или родов нужно, если провести «прикроватный тесте»: в пробирке с 2 мл. венозной крови пациентки образуется сгусток: //
  2. A) более чем через 4 минуты//
  3. B) более чем через 5 минут//
  4. C) более чем через 6 минут//

D )более чем через 7 минут//

  1. E) более чем через 8 минут

***

15.У многорожавшей 32 лет, после рождения последа матка плохо сокращается, произведено ручное обследование полости матки, но матка по-прежнему атонична, кровопотеря достигла 900 мл. и продолжается, что делать?//

  1. A) повторное ручное обследование полости матки//
  2. B) введение мизопростола 1000 мг. в прямую кишку, при продолжающемся – лапаротомия //
  3. C) введение в/венно окситоцина и энзапроста//
  4. D) наложение шва по Лосицкой//
  5. E) наложение клемм по Бакшееву

***

  1. При атоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде производят лапаротомию в случае://
  2. A) неэффективности бимануальной компрессии матки//
  3. B) отсутствие эффекта от наружного массажа матки и кровопотери более 400 мл//
  4. C) неэффективности повторного ручного обследования матки//
  5. D) отсутствия эффекта от введения тампона с эфиром в задний свод влагалища//
  6. E) разрыва шейки матки

***

  1. Во время сбора анамнеза у жертвы изнасилования необходимо выяснить все перечисленные моменты, кроме://

А) срока последней менструации//

В) купание после изнасилования/

С) времени последнего полового сношения до изнасилования//

Д) течение предыдущих беременностей//

Е) использования противозачаточных средств

***

18.Какие меры не используются для остановки послеродового кровотечения://

  1. A) опорожнение мочевого пузыря(еслт он переполнен)//
  2. B) введение окситоцина В/В или В/М//
  3. C) холод на проекцию матки//
    D) бимануальная компресиия матки//
    E) перевязка маточных сосудов

***

  1. Какие мероприятия следует провести в первую очередь, если у пациентки в 37 недель беременности возникло кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болями://

А) родоразрешение путём кесарева сечения//

В) родовозбуждение//

С)  исследования коагуляционного профиля//

Д)  вскрытие плодного пузыря//

Е) осмотр влагалища в зеркалах

***

20.При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин необходимо://

А) выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа//

В) выделить послед по Креде – Лазаревичу//

С) выделить послед по Абуладзе//

Д) сделать наружный массаж матки//

Е) внутривенно ввести метилэргометрин

***

21.Определите позицию и вид плода: спинка плода справа, обращена к задней стенке матки//

  1. A) 1 позиция, передний вид //
  2. B) 11 позиция, задний вид //
  3. C) 1 позиция, задний вид //
  4. D) 2 позиция, передний вид //
  5. E) 3 позиция, передний вид

***

22.Определите позицию и вид плода: спинка плода слева, обращена к задней стенке матки //

  1. A) 1 позиция, задний вид //
  2. B) 1 позиция, передний вид //
  3. C) 2 позиция, задний вид //
  4. D) 2 позиция, передний вид //
  5. E) 3 позиция, передний вид

***

  1. Атрофический вагинит не возникает на фоне://

А) менопаузы//

В) лактации//

С) приема пероральных контрацептивов//

Д) хирургической кастрации молодой женщины//

Е) псевдоменопаузы во время лечения эндометриоза

***

  1. Что не относится к хирургическим методам прерывания беременности //
  2. A) Вакуум-кюретаж //
  3. B) Вакуум-аспирация //
  4. C) Традиционный кюретаж //
  5. D) Введение простогландинов //
  6. E) Шприцевой метод

***

  1. При подозрении на предлежание плаценты врач женской консультации не имеет права проводить://

А) сбор анамнеза//

В) наружное акушерское исследование//

С) влагалищное исследование//

Д)  ультразвуковое исследование//

Е)  осмотр шейки матки в зеркалах

***

  1. У роженицы К. 30  лет роды продолжались 19 часов в связи со слабостью родовой деятельности. Через 10 минут  после рождения ребенка массой 3200,0  началось кровотечение, которое быстро достигло 350 мл и продолжается. Послед выделен, цел. Кровотечение продолжается, достигло 550 мл. Введен в/в окситоцин 10ЕД на 500 мл. физ. р-ра, проводится инфузия физ.р-ра со скоростью 1 литр за 15 минут. Матка дряблая, после массажа сократилась, но вскоре кровотечение возобновилось. Шейка матки и влагалище на зеркалах целы. Кровопотеря  850 мл. Ваше дальнейшее действие://

А) введение энзопроста в тело матки через передний свод//

  1. B) введение еще 5 ЕД окситоцина в/в//
  2. C) бимануальная компрессия матки с введением мизипристона//
  3. D) лапаротомия, хирургический гемостаз//
  4. E) лапаротомия, экстирпация матки без придатков

***

  1. У 30 летней женщины, имеющей одного ребенка диагностирована миома матки, соответствует 13-14 неделям беременности. Жалобы на обильные менструации, боли внизу живота, увеличение живота. Какова тактика участкового акушера-гинеколога?//

А) назначение препаратов железа//

В) назначение гормональных препаратов//

С) диагностическое выскабливание полости  матки//

  1. D) Консервативная миомэктомия//

Е) гистерэктомия

***

  1. Степень раскрытия шейки матки в сантиметрах отображается на партограмме: //

А) на вертикальной оси//

В) на горизонтальной оси//

С) параллельно и отступя 4 часа вправо от линии тревоги//

Д) раскрытие шейки отмечают на линии тревоги//

Е) степень раскрытия шейки и опускания головки совпадают

***

  1. Какие из перечисленных приборов являются абсолютно необходимыми для реанимации ребенка, родившегося в асфиксии?//

А) ларингоскоп//

В) кислород//

С) мешок с маской//

Д) весы и отсос//

Е) кювез

***

  1. Отметьте правильные способы стимуляции новорожденного://

А) похлопывание по спине//

В) растирание спинки//

С) похлопывание по груди//

Д) сдавливание грудной клетки//

Е) похлопывание по стопкам

***

  1. При первом вдохе новорожденный замещает амниотическую легочную жидкость воздухом; при этом://

А) происходит изменение легочного обмена//

В) податливость легких становится динамичной//

С) в грудной клетке образуется отрицательное давление//

Д) снижается сопротивление в дыхательных путях//

Е) улучшается кровообращение в легких

***

  1. У здорового новорожденного регулярное дыхание должно установиться не позднее, чем через://

А) 60 сек.//

В) 90 сек.//

С) 120 сек.//

Д) 5мин.//

Е) 3 мин.

***

33.Потуги при головке 4\5 и отошедших околоплодных водах, свидетельствуют:

А) об окончании первого периода родов//

В) о начавшемся разрыве матки//

С) о дискординированной родовой деятельности//

  1. D) о клинически узком тазе//

Е) об ущемлении передней губы шейки матки

***

  1. Для тазового предлежания при наружном акушерском исследовании не характерно://

А) высокое расположение дна матки//

В) баллотирующая часть в дне матки//

С) сердцебиение плода, лучше прослушиваемое выше пупка//

  1. D) баллотирующая часть над входом в малый таз//

Е) высокое расположение предлежащей части

***

  1. Наиболее тяжелым осложнением в родах при тазовом предлежании является://

А) дородовый разрыв плодных оболочек//

В) слабость родовой деятельности//

С) травматические повреждения плода//

Д) выпадение пуповины//

Е) выпадение ножки

***

36.Роженица доставлена в родильный дом бригадой скорой помощи. Данная беременность третья, родов – 2, положение плода продольное, предлежит тазовый конец, родовая деятельность регулярная. В процессе обследования излились околоплодные воды, после чего отмечено урежение сердцебиения плода до 100 уд.в 1 мин. РV: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается выпавщая пульсирующая пуповина. Ягодицы в узкой части полости малого таза. Что надо предпринять?//

А) Необходимо провести экстракцию плода за тазовый конец//

В) Необходимо провести экстренное кесарево сечение//

С) Необходимо  заправить петлю пуповины и усилить 11 период//

Д) Необходимо уложить роженицу на левый бок, дать кислород, ускорить 11 период, сделав перинеотомию//

Е) Необходимо уложить роженицу на левый бок, дать кислород, ускорить 11 период, сделав эпизиотомию.

***

37.Первичная помощь при послеродовом кровотечении заключается: //

А)  мобилизации персонала, вызова лаборанта, оценки состояния родильницы, оценки кровопотери, введения окситоцина, катетеризации вен и инфузии физ.раствора//

  1. B) мобилизации персонала, вызова лаборанта, оценки состояния родильницы, оценки кровопотери, катетеризации вен и инфузии физ.раствора, поиск причин кровотечения//
  2. C) мобилизации персонала, вызова лаборанта, оценки состояния родильницы, оценки кровопотери, катетеризации вен, введения окситоцина и инфузии физ.раствора, бимануальная компрессия матки//
  3. D) мобилизации персонала, вызова лаборанта, оценки состояния родильницы, оценки кровопотери, катетеризации вен и инфузии физ.раствора, ручном обследовании полости матки с последующим введением окситоцина//
  4. E) мобилизации персонала, вызова ургентного врача и лаборанта, оценки состояния родильницы и кровопотери, введения окситоцина, с последующей катетеризацией вен и инфузии физ.раствора

***

  1. Значимость объема кровопотери зависит от: //

А)  росто-весового показателя//

В)  паритета родов//

С)  наличия осложнений в беременность//

  1. D) наличия соматических болезней//

  Е)  исходного гемоглобина//

***

  1. У первородящей 22 лет, через 6 часов от начала схваток произошло излитие околоплодных вод, что делать?//

A)назначить антибиотики//

B)выслушать сердцебиение плода//

C)назначить стимуляцию родовой деятельности//

  1. D) определить, где находится головка//
  2. E) сделать триаду по Николаеву

***

  1. Произошли роды у первородящей 24 лет доношенным плодом. В/м введен окситоцин 10 ЕД. Что делать дальше?//

А) ввести повторно сокращающие препараты в/вено//

  1. B) произвести ручное отделение и выделение последа//
  2. C) приступить к активному ведению последового периода//
  3. D) применить метод Абуладзе//
  4. E) применить метод Креде – Лазаревича

***

  1. Повторнородящая Н., 25 лет поступила в родильный дом через 1 час от начало родовой деятельности, в стационаре через 3 часа отошли околоплодные воды. Сколько составил 1 первый период родов и безводный промежуток? //

А) 5 часов  и 30 минут//

В) 6 часов и 1 час//

С) 6 часов и 3 часа//

  1. D) 7 часов и 3 часа//

Е) 7 часов и 5 часов

***

  1. Оценивая, представленную партограмму, укажите ваши последующие действия://

 

А) Наблюдение, так как имеет место физиологическое течение//

В) Родоразрешить оперативным путем, так как упорная слабость родовой деятельности//

С) Роженицу активизировать, провести амниотомию  с динамическим наблюдением, оценкой таза, возможны самостоятельные роды//

  1. D) Амниотомия с предоставлением сна-отдыха//

Е) Амниотомия с родостимуляцией, так как слабость родовой деятельности

***

  1. Повторнобеременная 28 лет, поступила в стационар через час от начала родовой деятельности. Через 4 часа самостоятельно излились светлые околоплодные воды. В 09 час.00мин врачи дежурной бригады назначили родостимуляцию. Оценивая, представленную партограмму, укажите ваши последующие действия://

 

А)  наблюдение, так как имеет место физиологическое течение родов//

В) продолжить родоусиление, следить за продвижением головки и ЧСС плода//

С) амниотомия  с динамическим наблюдением, возможны самостоятельные роды//

  1. D) амниотомия с последующим кесаревым сечением//

Е) амниотомия с продолжением родостимуляции, так как слабость родовой деятельности

***

  1. Длительность латентного периода в норме://
  2. A) более 12 часов//
  3. B) более 6 часов//
  4. C) до 8 часов//
  5. D) до 6 часов//
  6. E) более 10 часов

***

  1. Первородящая поступила в родильный дом в 13 часов 30 минут через 3 часа от начала регулярной родовой деятельности и через 1 час 20 минут от момента излития околоплодных вод. С какого времени начать вести партограмму?//
  2. A) с 10 ч 00 мин//
  3. B) с 10 ч 30 мин//
  4. C) с 13 ч 00 мин//
  5. D) с 13 ч 30 мин//
  6. E) с 14 ч 00 мин

***

  1. 1. Доставлена беременная без сознания. 6 дней тому назад, со слов родственников, перенесла грипп, жаловалась на головную боль, на ногах появились отеки. Утром были судороги. Состояние тяжелое, без сознания. АД-180/100 мм.рт.ст., АД 190\100 мм.рт.ст. Срок беременности – 31-32 недели. Головное предлежание. Сердцебиение плода до 140 уд. в мин., моча по катетеру — мутная, в количестве 10 мл. Ваш диагноз?//
  2. A) Беременность 31-32 недели. Менингит после гриппа//
  3. B) Беременность 31-32 недели. Преэклампсия тяжелая//
  4. C) Беременность 31-32 недели. Нарушение мозгового кровобращения. Осложнение гриппа.//
  5. D) Беременность 31-32 недели. Эклампсия, кома //
  6. E) Беременность 31-32 недели. Острая почечная недостаточность

***

  1. Доставлена беременная без сознания. 6 дней тому назад, со слов родственников, перенесла грипп, жаловалась на головную боль, на ногах появились отеки. Утром были судороги. Состояние тяжелое, без сознания. АД-180/100 мм. рт. ст., АД 190\100 мм. рт. ст. срок беременности – 31-32 недели. Головное предлежание. Сердцебиение плода до 140 уд. в мин., моча по катетеру — мутная, в количестве 10 мл. Акушерская тактика?//
  2. A) консультация невропатолога, инфекциониста//
  3. B) провести влагалищное исследование//
  4. C) ИВЛ, магнезиальная терапия, гипотензивная терапия, операция кесарево сечение//
  5. D) наркоз закисью азота, инфузионная терапия//
  6. E) ИВЛ, магнезиальная и инфузионная терапия

***

  1. Беременной К. с доношенным сроком беременности при поступлении в роддом выставлен диагноз тяжелая преэклампсия. Акушерская тактика: //
  2. A) провести комплексное лечение в течение 2-3 суток //
  3. B) лечить сутки//
  4. C) лечить 2 недели //
  5. D) лечить в течение 4-6 часов, затем родоразрешить.//
  6. E) немедленное родоразрешение

***

  1. У беременной с гипертензией в сроке 32 недели беременности появились признаки прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты. Произведена срочная госпитализация в роддом. Акушерская тактика://
  2. A) интенсивная терапия и сохранение беременности //
  3. B) родовозбуждение и родостимуляция//
  4. C) кесарево сечение//
  5. D) применение токолитиков//
  6. E) амниотомия, через 6 часов – родовозбуждение и родостимуляция

***

  1. В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена женщина без сознания после трех припадков эклампсии при беременности 32 недель. Состояние крайне тяжелое, АД 170\120 мм рт ст, анурия. Сердцебиение плода глухое, 142 уд\ минуту. Шейка матки сформирована, канал шейки матки закрыт. Какова тактика лечения://
  2. A) родоразрешение путем выполнения кесарева сечения в экстренном порядке//
  3. B) интенсивная терапия в течение нескольких часов, после чего кесарево сечение//
  4. C) комплекская терапия в течение 23 часов с последующим решением вопроса о методе

родоразрешешния//

  1. D) предоперационная поготовка путем ИВЛ в течение нескольких часов, после чего оперативное родоразрешение//
  2. E) комплексная терапия в течение 2-3 суток с последующим решением вопроса о методе родоразрешения

***

  1. У роженицы 20 лет во II периоде своевременных родов, когда головка плода была расположена в узкой части полости малого таза, произошел припадок эклампсии. Какова дальнейшая тактика ведения родов?//
  2. A) закончить роды выполнением кесарева сечения в экстренном порядке//
  3. B) провести комплексную интенсивную терапию и продолжить консервативное ведение родов//
  4. C) наложить акушерские щипцы//
  5. D) продолжить консервативное ведение родов на фоне введения ганглиоблокаторов с последующим рассечением промежности//
  6. E) произвести ваккум-экстракцию плода

***

  1. У женщины 29 лет при сроке беременности 30-31 недель и наличии преэклампсии нетяжелой формы на фоне повышения АД до 160\100 мм рт ст появилась головная боль и затрудненное носовое дыхание, уменьшился диурез. При УЗИ выявлены отставание фетометрических показателей на 2 недели и маловодие; при доплерометрии – увеличение резистентности кровотоку в обеих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока. При влагалищном исследовании – «зрелая» шейка матки. Какова должна быть тактика врача?//
  2. A) комплексная интенсивная терапия, при положительном эффекте – прологирование беременности//
  3. B) комплексная интенсивная терапия с последующим родовозбуждением и родоразрешением через естественные родовые пути//
  4. C) комплексная интенсивная терапия с последующим решением вопроса о времени и способе родоразрешения//
  5. D) на фоне интенсивной терапии кесарево сечение в экстренном порядке//

E)пролонгирование беременности на фоне интенсивной терапии под контролем допплерометрии

***

  1. При эклампсии с целью экстренного родоразрешения не используются://
  2. A) акушерские щипцы//
  3. B) ваккум-экстракция//
  4. C) кесарево сечение//
  5. D) экстракция плода за тазовый конец//
  6. E) плодоразрушающие операции

***

  1. Припадок эклампсии чаще развивается:
  2. A) во время беременности//
  3. B) во время родов//
  4. C) в раннем послеродовом периоде//
  5. D) в позднем послеродовом периоде//
  6. E) в любом из перечисленных выше периодов

***

  1. Укажите оптимальную тактику врача при эклампсии во время беременности://
  2. A) комплексная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения//
  3. B) комплексная интенсивная терапия с последующим родовозбуждением//
  4. C) кесарево сечение в экстренном порядке//
  5. D) родовозбуждение с последующим родоразрешением через естественные родовые пути//
  6. E) обезболивание путем эпидуральной анестезии

***

  1. На очередном приеме у беременной с гипертензией выявлено: срок беременности 28-29 недель,АД 140/90, 150/100 мм рт ст, в моче белок 0,33 г/л. Выберите правильный диагноз://
  2. A) Хроническая гипертензия с присоединившейся легкой преэклампсией//
  3. B) Легкая преэклампсия //
  4. C) Скрытые отеки//
  5. D) Гломерулонефрит//
  6. E) Пиелонефрит

***

  1. К., 19 лет, с беременностью 35-36 недель доставлена в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в области желудка, рвоту. Заболевание связывает с приемом некачественной пищи. В отделение проведено промывание желудка, после чего появились головные боли. Переведена в роддом. При осмотрено установлено: кожа бледная, выраженные отеки голеней, АД 160/100 мм рт ст, 165/110 мм рт ст, анализ мочи: плотность мочи 1018, , лейкоциты – 3-4 в поле зрения, белок – 4 г/л, цилиндры гиалиновые, зернистые 4-5 в поле зрения. Выберите правильный диагноз://
  2. A) Беременность 35-36 недель. Пищевое отравление.//
  3. B) Беременность 35-36 недель. Преэклампсия тяжелой степени, на фоне хронического пиелонефрита//
  4. C) Беременность 35-36 недель. Преэклампсия тяжелой степени //
  5. D) Беременность 35-36 недель. Обострение хронического гломерулонефрита//
  6. E) Беременность 35-36 недель. Гипертонический криз.

***

  1. У повторнобеременной при сроке беременности 28 нед., обнаружены отеки на голенях, передней брюшной стенке, АД – 160/100 мм рт.ст., 165/110 мм рт.ст. До беременности АД не повышалась. Диагноз://
  2. A) гипертоническая болезнь//
  3. B) гломерулонефрит //
  4. C) преэклампсия тяжелой степени//
  5. D) преэклампсия легкой степени//
  6. E) обострение хронического пиелонефрита

***

  1. Наиболее грозным симптомом преэклампсии является://
  2. A) альбуминурия 1 г/л//
  3. B) значительная прибавка массы тела//
  4. C) боли в эпигастральной области//
  5. D) тошнота, рвота//
  6. E) заторможенность

***

  1. Для преэклампсии тяжелой степени характерна протеинурия в пределах://
  2. A) от 0,033 до 0,132 г/л//
  3. B) от 1 г/л и болем//
  4. C) 3 г/л и более //
  5. D) 0,132 г/л до 1 г/л//
  6. E) до 1 г/л

***

  1. При рассечение каких образований чаще травмируются а. ерigastricasuperficialis://

 А) прямых мышц живота//

В) листков апоневроза//

С)  матки//

Д) париетальной и висцеральной брюшины//

Е)  кожи и подкожки

***

  1. Современным методом обследования, который позволяет судить о регенерации рубца на матке после кесарева сечения, является://

А) УЗИ матки перед выпиской//

В) метросальпингография через 3-6 месяцев//

С) бимануальное исследование при обращении//

Д) гистероскопия через 8-12 месяцев//

Е) УЗИ матки во время взятия на учет

***

  1. Кровоснабжение внутренних женских половых органов осуществляется за счет сосудов, отходящих от://

А)  внутренних подвздошных  артерий //

В) яичниковых  артерий//

С)  наружных подвздошных артерий//

Д) маточных артерий//

Е) общих подвздошных артерий

***

  1. Больная 27 лет с первичным бесплодием поступила в гинекологический стационар для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки. Каков оптимальный объем операции в данном случае?//

А) гистерэктомия//

В) дефундация матки//

С) надвлагалищная ампутация матки без придатков//

 Д) резекция миоматозного узла при гистероскопии//

Е) лапаротомия, консервативная миомэктомия

***

  1. Обратилась пациентка 26 лет с жалобами на отсутствие беременности в течение 8 месяцев половой жизни. Какие Ваши рекомендации после сбора анамнеза и специального гинекологического исследования://

А)  проконсультируете, что говорить о бесплодии нельзя, успокоите и дадите рекомендации//

В) рекомендуете провести исследование спермы мужа//

С) рекомендуете измерять ректальную температуру//

Д) рекомендуете произвести ГСГ для определения проходимости маточных труб//

Е) рекомендуете начать обследование с УЗИ органов малого таза

***

  1. Для ановуляторного менструального цикла с кратковременной персистенцией зрелого фолликула характерно://

А) симптом “зрачка” (+++) //

В) монофазная базальная температура //

 С) в соскобе эндометрия во вторую фазу цикла – поздняя фаза пролиферации//

Д) симптом «папоротника» отрицательный//

Е) симптом натяжения слизи 2-3 см

***

  1. Больная 33 лет поступила с кровотечением. Половой жизнью не живет. Ваш диагноз и тактика:

  А) ДМК, диагностическое выскабливание //

В) ДМК, гормональный гемостаз//

С) ДМК, симптоматическое лечение//

Д) ДМК, наблюдение//

Е) ДМК, аспирационная биопсия

***

  1. У больной 45 лет имеются рецидивирующие кровотечения в течение одного года. Ей следует назначить://

А)  раздельное диагностическое выскабливание полости  матки//

В) оперативное лечение//

С) гормональное лечение//

Д) симптоматическое лечение//

Е) аспирационная биопсия

***

  1. Основным методом остановки дисфункционального маточного кровотечения в пременопаузальном периоде является://

А)  применение синтетических эстроген-гестагенных препаратов//

В) введение кровоостанавливающих и сокращающих матку средств//

С) использование андрогенов//

Д)  применение 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) в непрерывном режиме//

Е) раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и шеечного канала

***

  1. Какие исследования необходимо провести женщине перед назначением ЗГТ://

 А) мазок из шейки матки на онкоцитологию, УЗИ, маммографию//

В) денситометрию, коагулограмму, биохимические анализы крови//

С) денситометрию, коагулограмму, кольпоскопию//

Д) УЗИ, маммографию, денситометрию, Rg-исследование грудной клетки//

Е) мазок  на микроскопию из шейки матки,  на онкоцитологию, УЗИ, коагулограмму

***

 

  1. Диагноз неоответствия головки плода и костного таза чаще всего определяется на основании://

А) наружных размеров таза//

В) УЗИ//

С) анамнестических данных//

Д) клиничекого наблюдения за родами//

Е) рентгенологического исследования

***

  1. Какой ребенок считается рожденным в асфиксии?//

А) ребенок с оценкой менее 7 по шкале Апгар в первую минуту жизни//

В)  ребенок с оценкой менее 5 по шкале Апгар в первую минуту жизни//

С) у ребенка отсутствует или нерегулярное дыхание и сердцебиение менее 100 ударов в момент рождения//

Д) ребенок вялый и посиневший//

Е) ребенок с оценкой менее 6 по шкале Апгар в первую минуту жизни

***

  1. Для остановки преждевременных родов в течении до 48 часов эффективно и относительно безопасно//

А) магний сульфат//

В) спазмолитики//

С) индометацин//

Д) нифедипин//

Е) дексаметазон

***

  1. Какая температура должна поддерживаться в родильном блоке?//

А) не ниже 20 градусов//

В) 20-24 градусов//

С) не ниже 25 градусов//

Д) не ниже 18 градусов//

Е) не ниже 26 градусов

***

  1. Для предупреждения госпитальных инфекции в акушерских стационарах необходимо://

А) проводить циклические дезинфекции помещений//

В) правильно использовать УФ лампы//

С) использование одноразовых полотенец и жидкого мыла//

Д) смена одежды и обуви персонала и посетителей//

Е) применение масок и колпаков

***

  1. Какая пища наиболее подходит недоношенному ребенку?//

А) молоко матери//

В) специальная молочная смесь для кормления недоношенных детей//

С) молоко женщины-кормилицы//

Д) коровье молоко//

Е) козье молоко

***

  1. Первый раз кормление грудью новорожденного должно быть произведено://

А) В течении 10-20 минут после рождения ребенка//

В) В течении 30 минут после рождения ребенка//

С) В течении часа после рождения ребенка//

Д) В течении 2-х часов после рождения ребенка//

Е) В течении суток после рождения ребенка

***

  1. Грудное вскармливание необходимо проводить:

А) Через каждые 2 часа;

В) Через каждые 3 часа;

С) После каждого просыпания ребенка;

Д) По требованию ребенка, днем и ночью;

Е) По требованию ребенка с 6 часовым перерывом ночью

***

  1. Ребенок должен получать исключительно грудное вскармливание:

А) В течении первых 6 месяцев своей жизни

В) В течении 1 года своей жизни

С) В течении первых 1,5 лет своей жизни

Д) В течении первых 2 лет своей жизни

***

  1. 80. Что является наиболее ценным мероприятием, во время беременности, по снижению перинатальной смертности?

А)Своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности

Б)Проведение анализа причин перинатальной смертности

С)Осуществление диететики беременной

Д)Своевременная диагностика угрожающее состояние плода

Е)Улучшение санитарно-просветительной работы с беременным

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эталоны ответов

 

1В11В21В31С41Д51С61А71Д
2А12В22А32А42С52Д62Д72С
3В13С23С33Д43В53Е63А73Д
4Д14Д24Д34Д44С54Е64Д74С
5В15В25С35С45Д55С65А75С
6С16А26С36А46Д56А66С76А
7Е17Д27С37В47С57С67А77С
8А18С28А38Е48Е58С68А78Д
9В19Е29С39В49С59Е69Е79А
10Д20А30В40С50А60С70А80Д

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы:

  1. Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонатологии, Алматы, 2010
  2. Национальное руководство: Акушерство/под редакцией Э.К. Айламазяна, соавт., Москва, 2007
  3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, под ред. Проф. Кулакова В.И., Москва, 2007
  4. Опухоли репродуктивных органов, Ашрафян Л.А., соавт., М., 2007
  5. Эндокринная гинекология, Татарчук Т.Ф., соавт., Киев, 2009
  6. Атлас оперативной гинекологии, Клиффорд Р. Уиллис, перевод с английского, М., 2004
  7. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов, ИВБР, ВОЗ, 2000
  8. Кесарево сечение, Мишель Оден, М., 2006
  9. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве, Лысенков С.П., соавт., С-П, 2004
  10. Хирургическая техника операции кесарево сечение, Стрижаков А.Н., соавт., М., 2007
  11. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 / Под ред. В.И. Кулакова. —М.: ГЭОТАР-Медиа,
  12. —С. 172.
  13. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. —М.:Медицина, 2006. — 700 с.
  14. Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения во время беременности и в родах. —М.:МИА, 2006. —С. 69–87.
  15. Хорева О.В., Милованов А.П., Ковров К.Н. О патогенезе эмболии околоплодными водами (обзор литературы) //
  16. Проблемы репродукции.— 2006. —№ 3. —С. 4
  17. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Вып. 2 / Под ред. В.И.Кулакова. –М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006. –560 с.
  18. J. Sutton, F.C. Sampson // Ann Intern Med. — 2005. — Vol. 143. – P. 129–139.
  19. Oudega R. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients / R. Oudega,
  20. W. Hoes, K.G.M. Moons // Ann. Intern. Med. — 2005. — Vol. 143. – P. 100–107.
  21. Акушерство от десяти учителей: Пер. с англ. / Под ред..С. Кэмпбелл К. Лиза— 17-еизд. —М.: МИА, 2004 — 464 с.
  22. Затикян Е.П. Врождённые и приобретённые пороки сердца у беременных: Функциональная и ультразвуковая диагностика / Е.П. Затикян—М.: Триада-Х, 2004 — 304 с.
  23. Ройтберг Г.Е. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский // Внутренние болезни— 2005.
  24. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М. Савельевой—М.:МИА, 2006 — 720 с.
  25. Хамадьянов У.Р., Плечев В.В. Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях—Уфа: «Башкортостан», 2002. — 272 с.
  26. ШехтманМ.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных—М.:«Триада-Х», 2005. —С. 54–56.
  27. Сидорова И.С. Руководство по акушерству / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. —М.:Медицина, 2006.
  28. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Милованов А.П. Ранние сроки беременности / Под ред.В.Е. Радзинского. —М.: МИА, 2005 .
  29. Радзинский В.Е., Ельцов-Стрелков В.И., Ордиянц И.М. Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. В.Е. Радзинского—М.:МИА, 2005.
  30. Радзинский В.Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности: Монография / Подред.В.Е. Радзинского. —М.:МИА, 2004.
  31. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под. ред.В.И. Кулакова,
  32. В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. —М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.
  33. Пульмонология. Клинические рекомендации / Под общ.ред. А.Г. Чучалина. –М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005. —С. 50–73.
  34. Dewyea V.A., Nelson M.R., Martin B.L. Asthma in pregnancy // Allergy Asthma Proc. — 2005. — Vol. 26 — P. 323–325.
  35. Holland S.M., Thomson K.D. Acute severe asthma presenting in late pregnancy // Int. J. Obstet. Anesth. — 2006. — Vol. 15 —P. 75–78.
  36. Murphy V.E., Gibson P, Talbot P.I., Clifton V.L. Severe asthma exacerbations during pregnancy // Obstet Gynecol. — 2005. — Vol. 106 — P. 1046–1054.
  37. Sheiner E., Mazor M., Levy A. et al. Pregnancy outcome of asthmatic patients: a population-based study // J. Matern. Fetal.
  38. Med. — 2005. —Vol. 18. — P. 237–240.

 

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Компетенции для интернов по акушерству и гинекологии

error: Материал көшіруге болмайды!