Понятие о брюшине, брюшинной полости

48. Понятие о брюшине, брюшинной полости.

Брюшина, peritoneum, — это серозная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая некоторые органы, распо­ложенные в ней. Брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки, называется париетальной (пристеночной), а покрывающая органы, расположенные в этой полости, — вис­церальной. Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы неодина­ково. Различают три вида отношений органов к серозной оболочке. При интраперитонеальном расположении орган покрыт брюшиной со всех сторон. Эти органы пищеварительной системы, как прави­ло, имеют брыжейку, фиксирующую их к задней стенке брюшной полости. Они подвижны. К таким органам относятся: желудок, тон­кая кишка (за исключением двенадцатиперстной), червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная 216 кишка, начальный отдел прямой кишки, селезенка. Исключением является слепая кишка, которая расположена интраперитонеально, но брыжейки не имеет. При мезоперитонеальном положении орган покрыт брюшиной с трех сторон, а четвертая — сращена со стенкой брюшной полости при помощи адвентиции: восходящая и нисходящая ободочные киш­ки, печень, матка. При экстраперитонеальном положении орган покрыт брюши­ной только с одной стороны, а остальные три окружены адвентици­альной оболочкой. Эти органы неподвижны. К ним относятся: две­надцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки и надпочечники, мочеточники. Париетальная брюшина переходит в висцеральную без перерыва. В результате образуется замкнутое щелевидное пространство, кото­рое называется брюшинной полостью. Она представляет собой ще­левидное пространство неопределенной формы между париетальной и висцеральной брюшиной или между отдельными участками висце­ральной брюшины, заполненное серозной жидкостью. Неопределен­ность формы полости брюшины обусловлена непостоянством величи­ны, положения и объема внутренних органов, покрытых брюшиной. Следует отметить, что у женщин полость брюшины сообщается с внешней средой через просветы маточных труб. Поэтому через по­следние при определенных условиях возможно проникновение пато­генных микроорганизмов в брюшинную полость. Серозная оболочка продуцирует жидкость, количество которой в полости брюшины составляет 20—30 мл. Эта жидкость необходима для увлажнения оболочки, что способствует снижению трения меж­ду внутренними органами при их смещении. Кроме того, жидкость позволяет фиксировать (удерживать) их друг относительно друга. Производными структурами брюшины являются связки брюши­ны, брыжейки, сальники, складки.

49.Состав малого и большого сальников, их функция. Отношение брюшины к органам верхнего этажа брюшной полости.

Сальник(omentum) — это удлиненная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани и сплетения кровеносных сосудов. Различают малый и большой сальники. Малый сальник(omentum minus) на­тянут между печенью и малой кривизной желудка. Левая часть малого сальника более широкая – это печеночно-желудочная связка (ligamentum hepatogastricum), а правая – это печеночно-двенадцатиперстная связка (ligamentum hepatoduodenale) Большой сальник(omentum majus) начинается от большой кривизны желудка в виде дупликатуры брю­шины, спускается вниз между передней брюшной стенкой и кишеч­ником почти до лобковых костей, после чего подворачивается и, сра­стаясь со спускающейся дупликатурой, направляется кверху. Это – длинная складка, свисающая впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки в виде фартука и образованная четырьмя листками брюшины. Сальник играет важную защитную роль для брюшной полости, участвуя в от­граничении участков воспаления от неизмененных тканей (он прира­стает к очагам воспаления и локализует их). В толще соединительнотканных пластинок большого сальника также располагаются многочисленные клетки рыхлой соединительной ткани: фиброциты, макрофаги, тканевые базофилы, липоциты, а также клетки иммунной системы – лимфоциты. В толще большого сальника имеются многочисленные скопления лимфоцитов(лимфоидные узелки). При попадании в брюшинную полость микроорганизмов макрофаги и лимфоциты активизируются и начинают выполнять свои специфические защитные функции. Между листками большого сальника находится жировая клетчатка. У взрослого человека  листки брюшины большого сальника страстаются в две пластинки – переднюю и заднюю, каждая из которых состоит из двух листков брюшины. Передняя пластинка начинается от большой кривизны желудка, затем соединяется с задней пластинкой большого сальника. Обе эти пластинки срастаются с передней поверхностью поперечной ободочной кишки на уровне ее сальниковой ленты. Задняя пластинка большого сальника страстается также с брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Передняя пластинка большого сальника, состоящая из двух листков брюшины, натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, называется желудочно-ободочной связкой (ligamentum gastrocolicum). Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка в лево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку (lig. gastrolienale), идущие от кардиальной части желудка к диафрагме формируют желудочно-диафрагмальную связку(lig. gastrophrenicum).

Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости

Полость живота – пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией.

Границы:

1. сверху – диафрагма
2. снизу – пограничная линия
3. спереди – переднебоковая стенка
4. сзади – задняя стенка живота.

Отделы:

1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины;
2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и покрывающая большинство его органов.

 Отделы:

1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота.
2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной полости.

Варианты покрытия органов брюшиной:

1. интраперитонеальное – со всех сторон: желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная, ободочная и сигмовидная, кишки, иногда желчный пузырь.
2. мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не покрыта) : печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишки, начальные и конечные отделы двенадцатиперстной кишки.
3. экстраперитонеальное – с одной стороны: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки, мочевой пузырь.

 Свойства брюшины – влажность, гладкость, блеск, эластичность, бактерицидность, склеиваемость.

Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выделительная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депонирующая (кровь).

Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Этажи брюшной полости

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

1. Верхний этаж – расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.

Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.

2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.

Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.

1. Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – 12-перстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.
2. Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.
3. Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.

Брюшинная полость имеет два этажа. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки. В верхнем эта­ же расположены: желудок, печень и желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. Здесь между брюшной стенкой и органами имеется ряд щелевидных про­ странств. Например, правое поддиафрагмальное углубление пред­ ставляет собой щель между диафрагмой и правой долей печени; левое поддиафрагмальное углубление находится под диафрагмой левее венечной связки печени. Подпеченонные углубления — это щелевидные пространства, расположенные на висцеральной поверх­ ности печени. Селезеночное углубление находится под диафрагмой слева, между ней и селезенкой. Преддверие сальниковой сумки рас­ положено позади малого сальника. В него можно проникнуть через сальниковое отверстие, которое расположено позади печеночно­ дуоденальной связки. Нижний этаж простирается от брыжейки поперечной ободочной кишки до дна малого таза. В нем расположены тонкая и толстая кишки, мочевой пузырь, у женщин — матка, маточные трубы и яич­ ники. В нижнем этаже также имеется ряд щелевидных пространств, например, правая и левая околоободочнокишечные борозды распо­ ложены между боковыми стенками живота и восходящей и нисходя­ щей ободочными кишками соответственно. Прямокишечно-пузыр­ ное углубление у мужчин находится в полости малого таза. Оно ог­ раничено спереди мочевым пузырем, а сзади — передней стенкой прямой кишки. У женщин в малом тазу имеется два углубления: прямокишечно-маточное (Дугласово пространство) и пузырно-ма- точное. Они находятся в местах перехода брюшины с матки на пря­ мую кишку и мочевой пузырь. Первое расположено кзади от матки, а второе — кпереди.

50.Сальниковая сумка, сальниковое отверстие, границы, практическое значение.

Сальниковая сумка(bursa omentalis) находится позади желудка

Позади желудка находится сальниковая сумка (bursa оmentalis), полость которой прелcтавляет собой расположенную во фронтальной плоскости узкую щель.

Границы:                                                                                                                                                              Сверху – cальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени;                                                  снизу задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки;                                                                                                                                                                 спереди задней поверхностью желудка и малым cальником,                                                               сзади париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу.

Углубление:                                                                                                                                                                  Вверху полость сальниковой сумки имеет верхнее сальниковое углубление(recessus superior omentalis), расположенное между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Слева в области ворот селезенки у сальниковой сумки образуется селезенoчнoе углубленue (recessus lienalis), стенками которого являются спереди желудочно-селезеночная связка, сзади – диафрагмально-селезеночная связка, которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки. Нижнее сальниковое углубление (recessus inferior omentalis)  расположено между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу. Посредством сaльникового (вuнслова) отверстия (foramen epiploicum [оmentalе]) диаметром 2-3 см сальниковая сумка coобщается с печеночной сумкой.  Отверстие расположено у свободного правого края печеночно-двенадцатиперстной связки.

Ограничено:                                                                                                                                                        Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени,                                                  снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки,                                                                                             сзади – париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

▪ Патологические процессы в сальниковой сумке, чаще всего, обусловлены изменениями ограничивающих её органов — панкреатит, перфорация задней стенки желудка и т. д. Также винслово отверстие может являться грыжевыми воротами, формируя один из вариантов внутренних грыж.

51. Топография хода брюшины и отношение брюшины к органам верхнего этажа брюшной полости. (отношение 49 вопрос)

52.Сумки брюшной полости: печеночная, преджелудочная, границы, содержимое, сообщения, практическое значение.

              Печеночная сумка (bursa hepatica) расположена в области правого подреберья, в ней находится правая доля печени. У этой сумки выделяют надпеченочную щель (под диафрагмальное пространство) и подпеченочную щел ь (подпеченочное пространство).

Границы:                                                                                                                                                              Сверху печеночная сумка оrраничена диафрагмой;                                                                                        снизу поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой;                                                                         слева серповидной связкой печени;                                                                                                                  сзади (в верхних отделах) венечной связкой.

Печеночная сумка сообщается  с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) располагается во фронтальной плоскости, кпереди от желудка и малого сальника.                                                                                          Границы:                                                                                                                                                        Справа границей этой сумки является серповидная связка печени;                                                           левой границей служит диафрагмально-ободочная связка.                                                                         Верхняя стенка пред желудочной сумки образована диафрагмой;                                                            нижняя поперечной ободочной кишкой;                                                                                                  передняя перед ней стенкой живота.                                                                                                       Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочной щелью и с сальниковой сумкой, слева левым боковым каналом.

53.Брыжеечные синусы, каналы, карманы, образованные ходом брюшины 

              На задней стенке брюшинной полости, между восходящей ободочной кишкой справа и нисходящей оболоч ной кишкой слева, располагаются два брыжeечных синуса, границу между которыми образует корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощeкишечного перехода слева на задней стенке брюшинной полости до уровня крестцово-подвздошного сочленeния справа. Правый брыжеечный синус (sinus mesenteriсus dexter) ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева – корнем брыжейки тощей и подвздошной кишок. В пределах правого брыжeечного синуса забрюшинно располагаются конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, часть нижней полой вены от корня брыжейки тонкой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, а также правый мочеточник, лимфатические узлы, сосуды, нервы. В брыжeечном синусе находится часть петель подвздошной кишки. Левый брыжеечный синус (sinus mesenteriсus sinister) ограничен слева нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, справа – корнем брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус широко сообщается с полостью таза. В пределах левого брыжeечного синуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцати перстной кишки нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы лимфатические узлы; синус содержит преимущественно петли тощей кишки.

Каналы

Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкойживота , слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.

Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой жи-вота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.

Карманы

Верхний дуоденальный карман расположен выше верхней дуоденальной(ДПК) складки.

Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.

Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.

Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.

Позади слепокишечный карман расположен позади слепой кишки.

 Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю.

94.Мышцы и фасции анального треугольника

Диафрагма таза (заднепроходная область) (diaphragma pelvis) занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обращена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен не парной мышцей наружным сфинктером заднего прохода (m. sphincter ani externus). Эта мышца лежит под кожей, окру жающей конечный отдел прямой кишки. Состоит из нескольких пучков, наиболее поверхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки начинающиеся на верхушке копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие пучки, окружая нижний отдел прямой кишки, прилегают к мышце, поднимающей задний проход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы которые образуют задний отдел дна полости малого таза. Мышца, поднимающая задний проход (m.levator ani) парная имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с аналогичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обращенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охватывают прямую кишку в виде петли. Мышца берет начало на боковой стенке малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются на внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые на сухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход (m. tendinium musculi levatoris ani). Сухожильная дуга представляет собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фасцию. Пучки правой и левой мышц, поднимающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединяются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон этих мышц вплетается в предстательную железу (у мужчин), стенку влагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки; сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроходно-копчиковой связки (lig. anococcуgeum). При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также сжимает вход во влагалище и приближает заднюю стенку влагалища к передней. Копчиковая мышца (m.coссуgeus) парная, начинается на седалищной кости и крестцово-остистой связке, идет медиально и кзади, прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диафрагмы таза.

Фасции промежности. Выделают поверхностную фасцию промежности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы. Поверхностная (подкожная) фасция промежности (fascia perinei superficials) выражена слабо и является продолжением общей подкожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным, мышцам мочеполовой диафрагмы срастается с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промежности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. по сторонам она прирастает к седалищным буграм. В заднем отделе промежности, под поверхностной фасцией промежности располагается фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior). Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно-прямокишечную ямку. В ямке фасция покрывает наружную поверхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищно-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную поверхность мышцы, поднимающий задний проход. Переходя на