История развития клинической эпидемиологии

Эпидемиология зародилась на заре медицины – как наука об эпидемиях. Термином «эпидемия» определялось нарастание или появление заболеваний, ранее не встречавшихся на определенной территории или встречавшихся не в столь значительном выражении. Эпидемиология – это наука, изучающая закономерности эпидемического процесса. Эпидемический процесс – это  процесс возникновения и распространения инфекционных болезней или состояний в человеческом коллективе. Выявляемые закономерности возникновения и распространения инфекционных заболеваний являются научной основой для разработки мер профилактики этих болезней, методов борьбы с ними, определения эффективности проведенных мероприятий.

Эпидемиология:

• изучает частоту и распространенность заболеваний среди населения;
• идентифицирует случаи заболеваний;
• устанавливает вероятные связи с различными факторами;

Существуют определенные виды эпидемиологии, куда относятся:

• медицинская (инфекционная эпидемиология, общая эпидемиология, клиническая эпидемиология, эпидемиология профессиональная, военная эпидемиология, эпидемиология страхования);
• окружающей среды;
• фармацевтическая;
• ветеринарная;
• страховая;

Клиническая эпидемиология (Clinical epidemiology) – это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Иными словами, распространение различных состояний человека и их причин. Она возникла в 80-е годы в Северной Америке – Канаде и США. Ее практическое воплощение – доказательная медицина (evidence based medicine). Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

І. Добактериологический период (до последней четверти XIX века)

На вопрос: когда, где и почему “начались” инфекции, точный и простой ответ дать невозможно. И эпидемиология как наука не “началась” в строго определенный исторический момент, она постоянно вырастала из отдельных фактов, наблюдений, формировалась и видоизменялась вместе с создающим ее человеком. Еще со времен Гиппократа предметом изучения науки об эпидемиях  были массовые заболевания, распространенные в человеческом обществе, именно в общест­ве, а не среди отдельных лиц. Уже одно это обстоятельство существенно отличало и отличает эпидемиологию от всех иных смежных биологических и медицинских наук, как, например, клиника заболевания, микробиология, иммунология, парази­тология и др., которые не только возникли, но и оформились как науки значительно позже, чем эпидемиология. Причем объектом исследования являются отдельные индивидуумы (больные) или же отдельные факторы и компоненты, опреде­ляющие природу заболевания, но не причины развития мас­совых явлений (эпидемий) в человеческом обществе. Именно последнее обстоятельство не только было причиной самостоя­тельного развития эпидемиологии как науки, но и определило специфичность эпидемиологического метода исследования, преимущественно ему свойственного. Таким обра­зом, предметной областью эпидемиологии в отличие от предметной области клинической медицины с самого начала ее формирования была заболеваемость, а не болезнь.

В начальном периоде становления эпидемиологии послед­няя пользовалась методом наблюдения, сопоставления наблю­даемых явлений и сравнительным анализом полученных дан­ных, т. е. установлением связей между наблюдаемыми явле­ниями.

История становления эпидемио­логии,  как науки уходит в седую старину. Одно упоминание имени Гиппократа — «великого отца медицины» — приводит нас к истокам медицинской науки в целом и эпидемиологии в частности. Гиппократ по­истине первый, кто «перенес философию в медицину, а меди­цину в философию», что имело принципиальное значение для развития науки об эпидемиях, которая призвана была изучить такие сложные социально-биологические явления, как массо­вые заболевания в человеческом обществе, решение которых без философии было бы немыслимо. Рассматривая многочис­ленные труды Гиппократа в области медицины, можно видеть, что многие из них касаются вопросов эпидемиологии, значи­тельная часть которых сохранила свою значимость и до наших дней.

В своих сочинениях Гиппократ часто и подробно останав­ливается на групповых заболеваниях, обусловленных вредно­стями либо местными, либо появляющимися эпидемически. Этим темам посвящено несколько отдельных сочинений, в чис­ле которых выдающееся «О воздухе, воде и местностях» (около 424 лет до н. э.), где собраны плоды его многолетних путешествий и размышлений на берегах Малой Азии, остро­вах Эгейского моря и в Скифии. Он рекомендует «обращать внимание врачей на присутствие болот и топких мест, вредя­щих своими испарениями, а также на качество воды и на воз­действие ветров времен года, даже дождя, температуры воз­духа и пр.».

Те же мысли он высказывает и в трактате «О природе че­ловека»: «Болезни происходят одни от образа жизни, другие— от вдыхаемого воздуха. Когда многие люди поражаются одно­временно одной и той же болезнью, то надо полагать, что причина общая — нечто потребляемое всеми… и поражающее молодых и старых, мужчин и женщин, употребляющих вино и пьющих только воду, едящих ячменные пироги или  только пшеничный хлеб, работающих много и трудящихся мало. Нельзя винить диету, ибо столько людей с самым противопо­ложным образом жизни одержимы той же болезнью. Зато если одновременно проявляются различные болезни, то ясно, что индивидуальной причиной в каждом случае явится образ жизни, а потому необходимо установить причинный метод лечения, т. е. необходимо изменить образ жизни».

Гиппократ делал безошибочные эпидемиологические за­ключения, пользуясь одной лишь гениальной наблюдательно­стью, которая не только не потеряла своего значения в наши дни, а, наоборот, стала ведущим направлением современной эпидемиологии (global epidcmiological  Servians).

Еще в древности были замечены две осо­бенности массовых болезней: с одной стороны, склонность к повальному распространению среди людей, с другой — связь заболеваний с определенными местностями (территориями). Эти до известной степени противоположные тенденции в раз­витии эпидемий заразных болезней явились основанием для двух гипотез об их природе — контагиозной и миазматиче­ской, которые длительное время существовали, пока не были открыты возбудители заразных болезней, и тем самым были заложены научные основы  для   изучения  их  эпидемиологии.

• Согласно контагиозной гипотезе (Фракастро (1478-1553), Самойло­вич(1724 -1810). эпидемии возникают за счет заражения людейконтагиями (лат. —contagium —зараза)  «болезнетворными существами», передающимися от больных здоровым путем контак­та. Понятие о контагии более определенно выражено в трудах древнейших греческих и римских ученых Гиппократа, Лукреция, Цельсия. В середине века эти идеи нашли отражение в трудах Ибн-Сина (Авиценна), Фракастро, Сиденгама. Джироламо Фракасторо (1478—1553 гг.) – выдающийся итальянский врач эпохи Возрождения, который заложил основы учения о «контагии». Конституциональная гипотезу развил в своих трудах английский  врач Самдешема (1627- 1689). В России в добактериологическую эру гипоте­зу живой природы возбудителей заразных болезней обосновал и защищал выдающийся эпидемиолог Д. С. Самойлович (1724—1810). Он считается основоположником русской эпидемиологии.

Гипотеза о живой природе возбудителей заразных болез­ней окончательно утвердилась и стала подлинно научной теорией после великих открытий Пастера, И. И. Мечникова, Коха, с именами которых связано начало бактериологической эры учения о заразных болезнях.

• Согласно миазматической гипотезе (Гипократ, Сайденгем (1627-1689) эпидемии возникают в результате проникновения в организм людеймиазм (гр. .miasma — скверна)— «болезнетворных  веществ» космо-теллурического происхождения, т. е. возникающих в воздухе или в недрах земли.

Несколько иначе происходило развитие данной гипотезы. Эта гипотеза отражала еще в древности установлен­ные факты связи некоторых инфекционных заболеваний с определенными местными условиями. Так, холера была изве­стна в Индии с незапамятных времен под названием mame mori (большой мор), в Иране под названием abe morde (вод­ная смерть), в то же время в Европе она, по-видимому, не появлялась до XIX века, если не считать возможных заболе­ваний холерой в войсках Александра Македонского во время его  попыток завоевать Индию. Столь же ограниченное распространение имела чума, встречаясь постоянно на определенных территориях (Индия, Китай) и лишь периодически приобретая повсеместное рас­пространение (юстинианова чума VI столетия, «черная смерть» в Европе в XIV столетии и более поздние эпидемии этой болезни). Еще более выражена связь заболеваемости с определенными местными условиями при малярии. Все эти факты не могли не обратить на себя внимания еще в древней­шие времена и нашли отражение в трудах Гиппократа и дру­гих ученых древности. Гиппократ в своем трактате «О воздухе, воде и местностях» писал: «Заразные заболевания человека в своем большинстве подчинены сезонному ритму, они зави­сят от почвенных, климатических и географических особенно­стей определенной территории, определенной местности» (цит. по Lebrum и Deiaung).

Таким образом, начальный период развития эпидемиологии характеризовался развитием и совершенство­ванием метода наблюдения, что и позволило в определенной степени ограничить массовые заболевания (в том периоде в основном заразные) от других спорадических и не связанных единой цепью заболеваний, на  основании чего и были созданы теоретические основы учения об эпидемиях.

ІІ. Бактериологический период (конец XIX века – начало XX века)

Второй этап развития эпидемиологии как науки относится ко 2-й половине XIX столетия, т. е. периоду, который принято называть «золотым веком» бактериологии, а несколь­ко позже, вирусологии, когда была раскрыта  паразитическая природа большинства тогда массовых болезней в человече­ском обществе.

Сам факт получения чистых культур микроорга­низмов – этиологических агентов заразных болезней человека, возможность дифференцировки различных клинических про­явлений одной и той же нозологической формы заболевания, раскрытие возможности постановки в биологических экспери­ментах на животных, наконец, зарождение теории иммунотерапии – создали научно обоснованную базу развития эпидемио­логии и в первую очередь проблемы специфической профи­лактики заразных болезней человека.

Развитие эпидемиоло­гии в этом периоде связано с успехами бактериологии (Л. Пастер, И.И.Мечников, Р.Кох), иммунологии (И.И.Мечников, П.Эрлих), вирусо­логии (Д.И.Ивановский) и других медико-биологических дисциплин, а также в связи с начавшимися социально-гигиеническими исследованиями.

В этом периоде эпидемиология прочно встала на путь научного развития, а успех эпидемиологии в борьбе и профилактике инфекционных болезней поставил эту науку на первое место среди наук гигиенических, целью которых является охрана здоровья человечества и общества, и сделал ее основной на­укой — предупредительной медициной (М. Кандау).

Эпидемиологические исследования позволили установить, что распространение заразных болезней человека, помимо ря­да биологических факторов, зависит от условий жизни людей и прежде всего от общественно-экономических условий.

Логическим завершением бактериологического этапа развития эпидемиологии явилась упрощенная теория трех факторов Сталлибраса: семя, сеятель, почва, то есть микроб, внешняя среда и организм.
Положительный эффект – обоснование многих профилактических и противоэпидемических мероприятий: изоляция, вакцинация и дезинфекция.
Отрицательный эффект – “черные дни эпидемиологии”, когда чрезмерное увлечение микробиологической стороной в изучении ин­фекционной заболеваемости, нанесло существенный ущерб патогене­тическим и эпидемиологическим исследованиям.

ІІІ. Период возрождения и развития эпидемиологии на новой научной основе (первая четверть ХХ века)

Возрождение эпидемиологии на новой теоретической и методической ос­нове происходило на базе синтеза достижений новых медицинских наук в ин­тересах объяснения  причин и условий возникновения и распространения эпидемий и обоснования мер профилактики.

Такое возрождение связано с именами Д. К. Заболотного  (1866 -1929), Л. В. Громашевского (1887-1980),  В. А. Башенина (1882-1978), Е. Н. Павловского (1884-1980) .

• Учение о механизме передачи Л.В.Громашевского.
  Движущие силы эпидемического процесса – 3 звена эпидемичес­кой цепочки. Бесконечно длительная циркуляция возбудителя дости­гается стереотипной реакцией восприимчивого организма и неизмен­ностью патогенности возбудителя. Изменение характеристик – гибель системы.
  Однако остались вопросы : Что происходит и каким образом длительное время сохраняются возбудители болезней не передающи­еся от человека к человеку.
• Объяснением этому стали длительные научные изыскания Е.Н.Павловского:
  Учение о природной очаговости Е.Н.Павловского. Совокупность биотических и абиотических элементов внешней среды обеспечивает бесконечно долгую циркуляцию возбудителей в природных очагах, независимо от человека и его хозяйственной деятельности. Человек – тупиковая ветвь для многих зоонозных заболеваний.

Выдающееся значение имели исследования Тарасевича, Е. И. Мзрциновского, , Г. Ф. Вогралика, В. А. Башенина, М. Н. Соловьева, К. И. Скрябина. За ру­бежом много ценного в развитие эпидемиологии внесли Topley, Stallibrass, Lavergne и др. Открытие возбудителей ряда инфекционных заболеваний сделало возможным научно обоснованное их изучение и ликвидацию в масштабах го­сударств, регионов, континентов, а порой и всего Земного шара (например, ликвидация оспы).

ІV. Современная эпидемиология (80-ые годы XX века Северная Америка- Канада и США)
Перед эпидемиологией стала задача: каким образом сохраняют­ся возбудители высокоманифестных антропонозов. Объяснением этому послужила Теория саморегуляции паразитарных систем В.Д.Белякова. Суть теории саморегуляции:
1) Взаимодействующая система паразит/хозяин исходно неодно­родна по вирулентности (паразит) и по восприимчивости (хозяин).
2) В ходе эпидемического процесса эти характеристики постоянно изменяются.
3) Взаимодействие происходит в условиях постоянно меняющейся активности социального и природного факторов эпидемического про­цесса.
4) Самоперестройка популяций обуславливает 4 фазы развития эпидемического процесса, обеспечивающих расширение ареала цирку­ляции возбудителя и сохранение как биологических видов и паразита и хозяина (фаза резервации, фаза становления эпидемического штамма, фаза эпидемического распространения, фаза обратного развития).

Основоположником современной эпидемиологии считается Даниил Кириллович Заболотный (1866-1929), который в 1920 г. в г. Одессе открыл первую в мире кафедру эпидемиологии, дал определение эпидемиологии, написал первый учебник «Основы эпидемиологии» в 1927 г. Он изучал эпидемиологию, ареалы распространения, источники чумы. Доказал, что резервуаром чумы в природе являются грызуны: сурки, суслики, песчанки, тушканчики, крысы и др. Мировую известность получили его работы по изучению эпидемиологии и профилактики холеры, сифилиса, сыпного тифа и других инфекций.
Л.В. Громашевский (1887-1980) создал кафедру эпидемиологии в 1928 г. в г. Днепропетровске. Он изучал меры профилактики чумы, сыпного тифа, холеры, вирусного гепатита, различных острых кишечных и других инфекций. Также  развил учение об эпидемическом процессе, создал теорию механизма передачи инфекций, эпидемиологическую классификацию инфекционных болезней (1941), сформулировал законы эпидемиологии для профилактики и ликвидации инфекций.

В.А. Башенин (1882-1978) впервые в СССР описал безжелтушный лептоспироз (1928), изучал вирусный гепатит, детские и другие инфекции. Считал, что эпидемиология — это наука не только о закономерностях развития эпидемического процесса инфекционных заболеваний, но предлагал изучать и развивать эпидемиологию неинфекционных болезней (сердечно-сосудистых, рака, силикоза и др.) и на основе этого разрабатывать профилактику заболеваний.

В.Д. Беляков (1921-1996 гг.) развивал теоретические и практические проблемы общей и военной эпидемиологии. Разрабатывал принципы эпидемиологической диагностики и эффективности противоэпидемических мероприятий, профилактики: дизентерии, дифтерии, Ку-лихорадки, стрептококковых (ангины, скарлатина, гломерулонефриты, ревматизм), внутрибольничных инфекций и многих других. Он создал теорию саморегуляции паразитарных систем, разрабатывал вопросы молекулярной эпидемиологии.

Е.Н.Павловский (1884-1969) изучал природно-очаговые инфекции: лейшманиозы, чуму, клещевой таежный весенне-летний энцефалит и другие. Он создал теорию природной очаговости некоторых трансмиссивных инфекций (1938-1939г.г.), при большинстве которых резервуаром возбудителей являются дикие животные, преимущественно грызуны, а переносчиками — насекомые и членистоногие. Им и его многочисленными учениками и последователями были разработаны меры борьбы и профилактики этих болезней.

К.И. Скрябин (1878-1972) создал науку гельминтологию. Им создана в Донском ветеринарном институте в 1917 г. первая кафедра паразитологии и инвазивнных болезней, а в 1932 г. в Москве — первый в мире институт гельминтологии и через десять лет он возглавил этот научный коллектив. Ему принадлежит идея и создан новый метод девастации — полного уничтожения гельминтов на всех стадиях развития, во всех местах пребывания, которые стали основой борьбы с гельминтозами.

Заключение. Учитывая, что в клинической эпидемиологии нашли отражение эпидемиологический и клинический подходы, то на сегодняшний день в преподавании этих вопросов целесообразно использовать интегративный подход. Необходима разработка совместно с клиническими кафедрами разного профиля в рамках дисциплин по выбору программ углубленного изучения вопросов клинической эпидемиологии применительно к различным патологиям.
Таким образом, клиническая эпидемиология является разделом эпидемиологии, который позволяет разрабатывать стандарты диагностики, лечения и профилактики, основанные на доказательствах, и подбирать соответствующий алгоритм действий для каждого конкретного клинического случая. Развитие клинической эпидемиологии и расширение преподавания этого раздела будут серьезно способствовать прогрессу медицинской науки и практики здравоохранения.