Гематология

Гематология

1) Гемофилия: этиология, патогенез, классификация, клинико – диагностические критерии, осложнения.

Гемофилия – наследственное, сцепленное с X хромосомой, заболевание системы гемостаза, характеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов свертывания крови VIII (FVIII) (при гемофилии А) или фактор IX (FIX) (при гемофилии В). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, сцеплено с Х-хромосомой. Это определяет преимущественное возникновение болезни у лиц мужского пола, а носительство – у лиц женского пола.

Клиническая классификация:[1]

  • снижение активности фактора VIII- гемофилия А; · снижение активности фактора IX-гемофилия В.

Классификация гемофилии по степени тяжести:                                                                                          Степень тяжести                             Уровень фактора свертывания крови                                                        Тяжелая                                             менее 1% от нормы                                                                                    Средняя                                             1-5% от нормы                                                                                             Легкая                                                5-40% от нормы

При выявлении ингибирующих антител к факторам VIII или IX устанавливается ингибиторная форма:                                                                                                                                                      Низкореагирующие пациенты – титр ингибирующих антител менее 5 ВЕ.                              Высокореагирующие пациенты – титр ингибирующих антител более 5 ВЕ

Этиология и патогенез

В зависимости от дефицита факторов свёртывающей системы крови выделяют два вида гемофилии: гемофилия А, характеризующаяся дефицитом антигемофильного глобулина – фактора VIII, и гемофилия В, сопровождающаяся нарушением свёртывания крови вследствие недостаточности компонента тромбопластина плазмы – фактора IX. Гемофилия А встречается в 5 раз чаще, чем гемофилия В.

Гемофилии А и В (К, рецессив) болеют в основном мужчины. Патологическая хромосома X с геном гемофилии передаётся от больного отца дочерям. При этом дочери сами гемофилией не болеют, так как изменённая (от отца) хромосома X компенсируется у них полноценной (от матери) хромосомой X. Дочери больного гемофилией служат носительницами гена гемофилии, передавая гемофилию половине сыновей, которые наследуют изменённую (содержащую ген гемофилии) хромосому X. Сыновья, наследующие материнскую хромосому X, гемофилией не болеют. При гемофилии примерно у 25% больных не удаётся выявить семейного анамнеза, указывающего на склонность к кровоточивости, что связано, по-видимому, с новой мутацией гена. Это так называемая спонтанная форма гемофилии. Появившись в семье, она, как и классическая, в дальнейшем становится наследуемой.

Причиной кровоточивости при гемофилии является нарушение первой фазы свёртывания крови – образования тромбопластина в связи с наследственным дефицитом антигемофильных факторов (VIII, IX). Время свёртывания крови при гемофилии увеличено; иногда кровь больных не сворачивается в течение нескольких часов.

Клиническая картина

Гемофилия может проявиться в любом возрасте. Самыми ранними признаками заболевания могут быть кровотечения из перевязанной пуповины у новорождённых, кефалогематома, кровоизлияния под кожу. На первом году жизни у детей, страдающих гемофилией, кровотечение может возникнуть во время прорезывания зубов. Заболевание чаще выявляют после года, когда ребёнок начинает ходить, становится более активным, в связи с чем возрастает риск травматизации. Гемофилии свойственен гематомный тип кровоточивости, для которого характерны гемартрозы, гематомы, отсроченные (поздние) кровотечения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

  • ОАК;
  • коагулограмма, включающая протромбиновое время по Квику;
  • фибриноген;
  • активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время;
  • определение активности факторов VIII/IX;
  • определение активности ингибиторов к факторам VIII/IX;
  • определение активности фактора Виллебранда в крови.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

  • ОАМ;
  • ристоцетин-кофакторная активность;
  • группа крови и резус фактор;
  • тест восстановления (recovery);
  • тест генерации тромбина [7];
  • биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза);
  • ИФА на маркеры вирусных гепатитов [22];
  • ПЦР на маркѐры гепатитов В и С при положительных тестах ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
  • ИФА на маркеры ВИЧ [22];
  • ЭКГ;
  • УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, почек);
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • рентгенография суставов;
  • УЗИ суставов;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонасная томография;
  • генетические исследования крови.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

  • ОАК;
  • ИФА на маркеры вирусных гепатитов (HbsAg) (в случае, если не выполнено на амбулаторном этапе до госпитализации в период до 3-х месяцев);
  • ИФА на маркеры вирусных гепатитов HCV (в случае, если не выполнено на амбулаторном этапе до госпитализации в период до 3-х месяцев);
  • ИФА на маркеры на ВИЧ (в случае, если не выполнено на амбулаторном этапе до госпитализации в период до 3-х месяцев);
  • коагулограмма, включающая протромбиновое время по Квику, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время;
  • определение активности факторов VIII/IX;
  • определение активности ингибиторов к факторам VIII/IX;
  • тест восстановления (recovery);
  • биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, глюкоза);
  • ОАМ;
  • группа крови и резус фактор.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

  • бактериологическое исследование биологического материала;
  • сывороточное железо, ферритин;
  • определение активности фактора Виллебранда;
  • ристомицин-кофакторная активность;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • рентгенография суставов;
  • эхокардиография;
  • УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, почек, малого таза);
  • УЗИ суставов, мягких тканей;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонасная томография;
  • ФГДС;
  • бронхоскопия;
  • колоноскопия;
  • обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза

Осложнения и последствия

  • Летальный исход из-за кровоизлияний в головной мозг и другие жизненно важные органы. Кровотечение может развиться на фоне любых медицинских манипуляций, даже внутримышечных инъекций, и любых травм и ушибов, даже легких.
  • Инвалидизация на фоне гемартрозов (кровоизлияние в суставы) с развитием дальнейшей неподвижности суставов.
  • Другие осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата (подвывихи, контрактуры (ограничение подвижности сустава, обусловленное патологическими изменениями мягких тканей), укорочения ахиллова сухожилия).
  • Обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи, зева и глотки могут вызывать стенозирование (сужение просвета) верхних дыхательных путей и асфиксию (кислородное голодание).
  • Стенозы (сужение просвета полых органов) или длительные компрессии (сдавления), что отрицательно сказывается на работе внутренних органов. Например: стенозы гортани, трахеи могут стать причиной нарушения функции дыхания; кровеносных сосудов — сосудистых нарушений, нарушения кровоснабжения органов; компрессия нервных стволов может привести к нарушению иннервации (проведение нервных импульсов) жизненно важных органов и, как следствие, патологиям в их работе.
  • Почечные кровотечения склонны к повторному проявлению, что с годами грозит присоединением вторичной инфекции, развитием амилоидоза почек. Амилоидозом называют нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида. Со временем накопление амилоида в органе ведет к его гибели.
  • Высокий риск заражения вирусными гепатитами.
  • Гематомы у больных гемофилией могут подвергаться оссификации (окостенению). В этом случае в мягких тканях остается уплотнение, которое при движении может быть причиной достаточно выраженных болезненных ощущений.
  • Нарушения социальной адаптации.

 

2) Гемофилия: современные принципы терапии

Цели лечения

Основная цель лечения гемофилии: предупреждение кровотечений. Именно в этом заключается понятие «профилактического лечения или заместительной терапии.[6]

Цель лечения проявлений гемофилии: остановить развившееся кровотечение или кровоизлияние, уменьшить частоту кровотечений и предотвратить прогрессию артропатии, улучшить качество жизни.

Основные аспекты (цели) лечения гемофилии и ее проявлений в виде кровотечений:

  • предотвращение кровотечений и повреждений суставов;
  • безотлагательное лечение кровотечений;
  • контроль над возникающими осложнениями включает в себя: контроль; повреждений суставов, мышц и других осложнений кровотечений;
  • контроль развития ингибиторов;
  • контроль вирусных инфекций, передаваемых через производные крови;
  • внимание к психологическому здоровью;
  • внимание к здоровью ротовой полости.

Немедикаментозное лечение :

Режим: общеохранительный, избегать травм.

Диета: назначается лечебный стол №15 (корректируется при наличии осложнений и/или сопутствующей патологии). Следует особенно внимательно относится к поддержанию нормального веса, избегать ожирения, корректировать диету при наличии сопутствующей патологии, особенно при вирусном поражении печени.

Медикаментозное лечение:

Основной метод лечения – заместительная терапия. В настоящее время с этой целью используют концентраты VIII и IX факторов свёртывания крови. Дозы концентратов зависят от уровня VIII или IX фактора у каждого больного, вида кровотечения.

  • При гемофилии А наиболее широко применяется концентрированный препарат антигемофильного глобулина – криопреципитат, который готовят из свежезамороженной плазмы крови человека.
  • Для лечения больных гемофилией В применяют комплексный препарат PPSB, содержащий факторы II (протромбин), VII (проконвертин), IX (компонент тромбопластина плазмы) и X (Стюарта-Прауэр).

Все антигемофильные препараты вводят внутривенно струйно, сразу же после их расконсервирования. Учитывая период полураспада фактора VIII (8-12 ч) антигемофильные препараты при гемофилии А вводят 2 раза в сутки, а при гемофилии В (период полураспада фактора IX 18-24 ч) – 1 раз в сутки.

 

3) Геморрагический васкулит : современные принципы терапии.

Лечение геморрагического васкулита

  • Базисная (то есть основная) терапия:
    • ограничение двигательной активности;
    • гипоаллергенная диета (то есть не содержащая веществ, способных вызвать аллергическую реакцию – особую активацию защитных сил организма, приносящую вред вместо пользы);
    • энтеросорбция (прием лекарственных препаратов, связывающих вредные вещества в кишечнике, не допуская их всасывания в кровь);
    • дезагрегантная терапия (применение лекарственных средств, препятствующих образованию сгустка крови за счет нарушения склеивания тромбоцитов – кровяных пластинок). Улучшает движение крови по мелким сосудам;
    • антикоагулянтная терапия (применение лекарственных средств, препятствующих образованию сгустка крови за счет воздействия на факторы свертывания);
    • антигистаминные (то есть противоаллергические) препараты;
    • инфузионная терапия (внутривенное введение лекарственных растворов, способствующих удалению из организма вредных веществ);
    • антибактериальная терапия (использование противомикробных средств);
    • глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников человека). Оказывают противовоспалительное и противоотечное действие, препятствуют развитию аллергических реакций.
  • Применение дополнительных (альтернативных) средств:
    • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС или НПВП) – группа препаратов с противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим эффектами;
    • мембраностабилизирующие препараты (витамины А, Е, РР и др.) – группа препаратов, восстанавливающих мембрану (оболочку) клеток и обеспечивающие улучшение питания и заживления тканей;
    • цитостатики – группа препаратов, подавляющих рост опухолей и активность иммунной системы;
    • плазмаферез – метод удаления вредных веществ из крови при помощи специальных приборов.
  • Симптоматическое лечение (то есть лечение отдельных симптомов – проявлений заболевания).
    • Лечение хронических очагов инфекции (например, кариеса зубов (разрушение тканей зубов вод воздействием микробов или при недостаточном притоке крови), причины частых ангин – воспаления лимфоидной ткани глотки и др.).
    • Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока) для уменьшения риска повреждения желудка глюкокортикоидами и нестероидными противовоспалительными препаратами.
    • Спазмолитики (препараты, уменьшающие боли, возникшие за счет спазмов – резкого сокращения мускулатуры сосудов и внутренних органов). Применяются при болях в животе.
  • Хирургическое лечение: 
    • удаление участка кишечника выполняется при тяжелом течении заболевания с гибелью участка кишечника;
    • трансплантация (пересадка) почки применяется при тяжелом поражении почек с невозможностью восстановления их функций.

 

4) Геморрагический васкулит : этиология, патогенез, клинико- диагностический критерий

Геморраги́ческий васкули́т (синонимы: пурпура Шёнлейна — Ге́ноха[1], болезнь Шёнлейна — Ге́ноха, ревматическая пурпура, аллергическая пурпура[2]) — наиболее распространённое заболевание из группы системных васкулитов. В его основе лежит асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов (чаще всего почек и кишечника).

Этиология

У большинства больных (66-80 %) развитию заболевания предшествует инфекция верхних дыхательных путей.

Описана манифестация заболевания после тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки.

Другими потенциальными стартовыми агентами заболевания могут быть:

  • лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин, эналаприл, лизиноприл, аминазин)
  • пищевая аллергия
  • укусы насекомых
  • переохлаждение

Иногда геморрагический васкулит осложняет развитие беременности, периодической болезни, диабетической нефропатии, цирроза печени, злокачественных новообразований.

Патогенез

При геморрагическом васкулите происходит иммуноаллергическая реакция с отложением иммунных комплексов на стенке сосудов микроциркуляторного русла.

В результате попадания в организм антигена происходит избыточная выработка антител (иммуноглобулин А -80%, иммуноглобулин G -20%), с последующим образованием иммунных комплексов.

Причины избыточного образования иммуноглобулина А пока не известны. Есть предположение, что избыточная выработка IgA происходит в ответ на инфекционный процесс, так как геморрагический васкулит ассоциируется с инфекциями кишечного и респираторного тракта.

Общеизвестно, что образование и циркуляция иммунных комплексов является физиологической реакцией на внедрение антигенов.
Образовываются высокомолекулярные и низкомолекулярные комплексы. Высокомолекулярные иммунные комплексы вызывают изменения в сосудах, а низкомолекулярные – тканевые повреждения.
При геморрагическом васкулите преобладают низкомолекулярные иммунные комплексы.

В дальнейшем иммунные комплексы могут быть уничтожены нейтрофилами или макрофагами либо циркулировать в крови с последующим повреждением сосудов.

В иммунной реакции участвует и система комплемента (ее активация). Происходит абсорбция иммуноглобулинов и иммунных комплексов тромбоцитами, базофилами, тучными клетками. Это сопровождается выбросом кининов, гистамина, действие которых приводит к обнажению сосудистой стенки и расширению сосудов.

Эти эффекты способствуют фиксации иммунных комплексов к стенке сосудов. Их отложение происходит на уровне прекапилляров, капилляров, венул, артериол. При этом наиболее часто поражаются микрососуды кожи, суставов, брыжейки кишечника и почек.

Вследствие фиксации иммунных комплексов к стенке сосудов с последующей дилатацией происходит расхождение эндотелиальных клеток, нарушение сосудистой проницаемости при сохранении ее целостности, эритроциты проникают через сосуды.

В результате повреждения стенки сосудов активируется свертывающая система гемостаза(тромбоцитарная и коагуляционная системы). Развиваются микротромбозы. Возможен тромбоз и в лимфатических сосудах, что приводит к развитию острых отеков.

Классификация

Единой классификации геморрагического васкулита нет.

Для практической деятельности используют следующую классификацию:

  • Формы геморрагического васкулита: кожная, суставная абдоминальная, почечная, молниеносная, смешанная (которая сочетает более двух форм);
  • Течение: острое – до 2 месяцев, затяжное – до 6 месяцев, рецидивирующее – более 6 месяцев;
  • Тяжесть (активность): I ст. – легкая, II ст. – средней тяжести, III ст. – тяжелая;
  • Осложнения: хроническая почечная недостаточность, инвагинация кишечника, перфорация кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, перитонит, кровоизлияния в мозг и другие органы, острая постгеморрагическая анемия.

Клиническая картина

Как правило, геморрагический васкулит протекает доброкачественно. Обычно болезнь заканчивается спонтанной ремиссией или полным выздоровлением в течение 2-3 недель от момента появления первых высыпаний на коже. В некоторых случаях болезнь приобретает рецидивирующее течение. Возможны тяжёлые осложнения, обусловленные поражением почек или кишечника.

Выделяют несколько клинических форм геморрагического васкулита:

  1. Простая (кожная) форма;
  2. Суставная (ревматоидная) форма;
  3. Абдоминальная форма;
  4. Почечная форма;
  5. Молниеносная форма;
  6. Сочетанное поражение (смешанная форма).

Клинически болезнь проявляется одним или несколькими симптомами:

  • Поражение кожи — самый частый симптом[7], относится к числу диагностических критериев заболевания. Наблюдается характерная геморрагическая сыпь — так называемая пальпируемая пурпура, элементы которой незначительно возвышаются над поверхностью кожи, что незаметно на глаз, но легко определяется на ощупь. Часто отдельные элементы сливаются, могут образовывать сплошные поля значительной площади. Иногда отдельные элементы некротизирующиеся.

В дебюте заболевания высыпания могут иметь петехиальный характер.

В начале заболевания высыпания всегда локализуются в дистальных отделах нижних конечностей. Затем они постепенно распространяются на бёдра и ягодицы. Очень редко в процесс вовлекаются верхние конечности, живот и спина.

Через несколько дней пурпура в большинстве случаев бледнеет, приобретает за счёт пигментации бурую окраску и затем постепенно исчезает. При рецидивирующем течении могут сохраняться участки пигментации. Рубцов не бывает никогда (за исключением единичных случаев с некротизацией элементов и присоединением вторичной инфекции).

  • Суставной синдром — часто возникает вместе с кожным синдромом, встречается в 59-100 % случаев[5].

Поражение суставов чаще развивается у взрослых, чем у детей.

Излюбленная локализация — крупные суставы нижних конечностей, реже вовлекаются локтевые и лучезапястные суставы.

Характерны мигрирующие боли в суставах, возникающие одновременно с появлением высыпаний на коже. Примерно в четверти случаев (особенно у детей) боли в суставах или артрит предшествуют поражению кожи.

Возможно сочетание суставного синдрома с миалгиями (болями в мышцах) и отёком нижних конечностей.

Длительность суставного синдрома редко превышает одну неделю.

  • Абдоминальный синдром, обусловленный поражением желудочно-кишечного тракта, встречается примерно у 2/3 от числа всех больных. Проявляется спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, желудочно-кишечным кровотечением (умеренно выраженные, не опасные кровотечения встречаются часто — до 50 % случаев; тяжёлые — реже, опасные для жизни — не более чем в 5 % случаев). Возможны такие тяжёлые осложнения, как инвагинация кишечника, перфорация, перитонит.

При эндоскопическом исследовании обнаруживают геморрагический или эрозивный дуоденит, реже эрозии в желудке или в кишечнике (локализация возможна любая, включая прямую кишку).

  • Почечный синдром: распространённость точно не установлена, в литературе значительный разброс данных (от 10 до 60 %). Чаще развивается после появления других признаков болезни, иногда через одну — три недели после начала заболевания, но в единичных случаях может быть первым его проявлением. Тяжесть почечной патологии, как правило, не коррелирует с выраженностью других симптомов.

Клинические проявления поражения почек разнообразны. Обычно выявляется изолированная микро- или макроглобулинурия, иногда сочетающаяся с умеренной протеинурией. В большинстве случаев эти изменения проходят бесследно, но у некоторых больных может развиться гломерулонефрит[7]. Возможно развитие нефротического синдрома.

Морфологические изменения в почках варьируют от минимальных до тяжёлого нефрита «с полулуниями». При электронной микроскопии выявляются иммунные депозиты в мезангии, субэндотелии, субэпителии, в клубочках почек. В их состав входят IgA, преимущественно 1-го и реже 2-го субкласса, IgG, IgМ, С3 и фибрин.

  • Поражение лёгких: встречается в единичных случаях. Описаны больные с лёгочным кровотечением и лёгочными геморрагиями.
  • Поражение нервной системы: встречается в единичных случаях. Описаны больные с развитием энцефалопатии, с небольшими изменениями в психическом статусе; могут быть сильные головные боли, судороги, кортикальные геморрагии, субдуральные гематомы и даже инфаркт мозга. Описано развитие полинейропатии.
  • Поражение мошонки: встречается у детей, не чаще 35 %, и сводится к отёку мошонки (что связывают с геморрагиями в её сосуды).

Молниеносная форма. В ее основе лежит гиперергическая реакция, развитие острого некротического тромбоваскулита. Заболевание чаще развивается на первом-втором году жизни через 1-4 недели после детской инфекции (ветряная оспа, краснуха, скарлатина и т. д.). Характерны симметричные обширные кровоизлияния, некрозы, появление цианотичных участков кожи (кисти, стопы, ягодицы, лицо), имеющих сливной характер. В дальнейшем возможно развитие гангрены кистей и стоп, развитие комы, шока.

Особенности геморрагического васкулита у детей:

  1. Выраженность экссудативного компонента;
  2. Склонность к генерализации;
  3. Ограниченный ангионевротический отек;
  4. Развитие абдоминального синдрома;
  5. Острое начало и течение заболевания;
  6. Склонность к рецидивирующему течению.

 

Лабораторные показатели при геморрагическом васкулите неспецифичны:

  • В общем анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ. При повышенной активности процесса определяется эозинопения (эозинофилы накапливаются в тканях). В стадии выздоровления количество эозинофилов возрастает, что является благоприятным симптомом;
  • В общем анализе мочи (при почечном синдроме) – микро или макрогематурия, цилиндурия, протеинурия;
  • В анализе кала на скрытую кровь (при абдоминальной форме) – положительная реакция Грегерсена;
  • В биохимическом анализе крови характерна диспротеинемия с гипоальбуминемией, повышение концентрации серомукоидов, положительный С-реактивный белок;
  • В системе коагуляционного гемостаза определяется гиперкоагуляция: уменьшение времени свертывания крови по Ли–Уайту, гиперфибриногенемия, снижение уровня АТ III, повышение толерантности плазмы к гепарину, сокращение времени рекальцификации плазмы;
  • При исследовании биопсии кожи определяются депозиты IgA и СЗ-содержащие иммунные комплексы;
  • В иммунограмме повышается уровень иммуноглобулинов (Ig) А, М, G, Е. Повышается количество В-лимфоцитов. Снижается количество Т-лимфоцитов. Снижается фагоцитарная активность нейтрофилов;
  • Эндоскопическое исследование при абдоминальной форме может выявить эрозивный или геморрагический дуоденит, эрозии в желудке и кишечнике.

 

Осложнения геморрагических диатезов:

  • хроническая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек);
  • гибель участка кишечника с возможным попаданием содержимого кишечника в брюшную полость и развитием перитонита (воспаление брюшины – оболочки, покрывающей органы и внутренние стенки брюшной полости);
  • кишечная непроходимость (нарушение продвижения содержимого по кишечнику);
  • легочные кровотечение (истечение крови из сосудов легких или бронхов, сопровождающееся выделением крови из дыхательных путей);
  • железодефицитная анемия, то есть снижение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) вследствие недостатка железа;
  • ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).

 

5) В-12 дефицитная анемия: этиопатогенез, клинико-диагностические критерии.

Пернициозная анемия (от лат. perniciosus – гибельный, опасный) или B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера или (устаревшее название) злокачественное малокро́вие – заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.

Проявления

Причины

  • Недостаток витамина B12в питании
  • Расстройство кишечника
  • Долгое использование медицинских препаратов, приводящих к уменьшению кислотности в желудке
  • Гастрэктомия
  • Аутоиммунноепоражение внутреннего фактора Кастла или париетальных клеток.
  • Заражение ленточными червями (лентец широкий)
  • Токсическое воздействие на стенку желудка
  • Рак желудка
  • Наследственный дефект, передаетсяаутосомно-рецессивно

 

Патогенез (что происходит?) во время B12-дефицитной анемии:

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10 – метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.

Цианокобаламин является кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией.

Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.
Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения – печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики – около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней. Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором – гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками – R-факторами, присуствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В пдовздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови – транскобаламинов 1,2,3, причем транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность – 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, нарушения походки, снижение аппетита, тошнота, одышка и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
  • Анализ анамнеза жизни (есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, были ли в семье случаи глистной инвазии (внедрение в организм человека круглых или плоских червей), отмечаются ли наследственные заболевания (например, гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка и др.), имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами).
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (для В12   дефицитной анемии характерна бледность кожных покровов), осматривается язык (характерен малиновый язык с гладкой поверхностью), пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
  • Анализ крови. При В12   дефицитной анемии определяется снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) и ретикулоцитов (клеток-предшественников эритроцитов) с увеличением их размера, уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород), снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) с увеличением их размера. Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) изменяется в сторону увеличения: в норме этот показатель 0,86-1,05, при В12  -дефицитной анемии – выше, чем 1,05.
  • Анализ мочи. Проводится для выявления сопутствующих заболеваний.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов. Для В12-дефицитной анемии характерно повышение уровня билирубина (вещества, появляющегося в крови при распаде эритроцитов), лактат-дегидрогеназы (особого фермента (вещества, ускоряющего химические реакции) печени), железа (в связи с уменьшением его использования для образования новых эритроцитов).
  • Содержание в крови витамина В12(при данном заболевании оно снижается).
  • Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра). В костном мозге при В12-дефицитной анемии определяются усиленное образование эритроцитов и  мегалобластический тип кроветворения – то есть крупные эритроциты с остатками ядер (в норме у созревших эритроцитов ядер нет).
  • Электрокардиография (ЭКГ).   Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.
  • Возможна также консультациятерапевта.

 

Осложнения В12 -дефицитной анемии.

  • Фуникулярный миелоз – поражение спинного мозга и периферических нервов (то есть нервов, соединяющих головной и спинной мозг со всеми органами), проявляющееся онемением и неприятными ощущениями в конечностях, мышечной слабостью, иногда – отсутствием чувствительности и движений в ногах, недержанием мочи и кала.
  • Пернициозная (то есть злокачественная) кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов.
  • Ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).

 

6) В-12 дефицитная анемия: современные принципы терапии

Лечение В12-дефицитной анемии

  • Воздействие на причину В12-дефицитной анемии – избавление от глистов (внедрившихся в организм плоских или круглых червей), удаление опухоли, нормализация питания.
  • Восполнение дефицита витамина В12.Введение витамина В12    внутримышечно в дозе 200-500 мкг в сутки. При достижении стабильного улучшения следует вводить (в виде внутримышечных инъекций) поддерживающие дозы – 100-200 мкг 1 раз в месяц в течение нескольких лет. При повреждении нервной системы дозу витамина В12    повышают до 1000 мкг в сутки на 3 дня, затем действует обычная схема.
  • Быстрое восполнение количества эритроцитов(красных клеток крови) – переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови) по жизненным показаниям (то есть при угрозе для жизни пациента). Угрозой для жизни пациенту с В12-дефицитной анемией являются два состояния:
    • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
    • тяжелая степень анемии (уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 л крови).

 

7) Гемолитические анемии: этиология, патогенез, классификация, клинико- диагностический критерий

Гемолитическая анемия (лат. anaemia haemolytica от др.-греч. αἷμα — «кровь», λύσις — «разрушение», растворение ианемия) — групповое название достаточно редко встречающихся заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны — реактивно усиленный эритропоэз.

Виды и причины гемолитических анемий

Существуют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственная гемолитическая анемия

В первую группу входят анемии, вызванные генетически детерминированными отклонениями: структурными нарушениями эритроцитарных мембран (мембранопатии), снижением активности важных для жизнеспособности эритроцитов ферментов (ферментопатии), нарушениями структуры гемоглобина (гемоглобинопатии).

Наиболее распространенные наследственные гемолитические анемии — это серповидноклеточная, связанная с синтезом «неправильного» гемоглобина, придающего эритроциту серповидную форму, и талассемия, проявляющаяся в замедлении развития гемоглобина.

Приобретенная гемолитическая анемия

Приобретенные анемии связаны с выработкой антител против собственных эритроцитов (аутоиммунная гемолитическая анемия) или воздействием провоцирующих факторов таких, как токсические вещества, паразиты, разрушающие эритроциты и механические повреждения эритроцитов.

Какие вещества могут губительно сказываться на эритроцитах, вызывающих гемолиз? Вот некоторые из них:

  • арсин (мышьяковистый водород). Образуется в условиях промышленного производства и воздушным путем попадает в организм;
  • фенилгидразин. Используется в фармацевтическом производстве;
  • толуилендиамин. Этими соединениями можно отравиться на заводе по производству красителей и ряда полимерных соединений;
  • гидроперекись кумола (гипериз). Используется при производстве стеклопластиков, каучуков, ацетона, фенола, полиэфирных и эпоксидных смол.

Аутоиммунные гемолитические анемии возникают при несовместимости крови матери и крови плода по группе и по резус-фактору (гемолитическая анемия новорожденных), а также после переливания крови, при срыве устойчивости иммунной системы к собственным эритроцитам, которые она начинает воспринимать, как антигены.

Причины

Врожденные гемолитические анемии:

  • передача дефектного гена по наследству от одного или обоих родителей;
  • возникновение спонтанной мутации генов в период внутриутробного развития.

В случае если дефектный ген, ответственный за развитие гемолитической анемии, расположен в обоих локусах хромосомы, говорят о гомозиготной форме (дефектный ген имеется в обеих хромосомах из одной пары) наследственной анемии. Такие больные, как правило, редко доживают до взрослого возраста.

Приобретенные гемолитические анемии:

  • чрезмерное воздействие химических веществ (в том числе лекарственных средств) или повышенная чувствительность к ним;
  • воздействие ядов  (мышьяк, пчелиный, змеиный яды, грибы, свинец и др.);
  • некоторые бактериальные или паразитарные инфекции (например, малярия (заболевание, передающееся через укус комаров), пищевые токсикоинфекции и др.);
  • ожоги (отравление организма ядами в результате обширного ожога);
  • иммунные причины:
    • групповая несовместимость при переливании крови;
    • выработка защитных антител к собственным эритроцитам (красным клеткам крови) в результате сбоя иммунной системы (например, при злокачественных заболеваниях крови и лимфоидной ткани);
    • механическое повреждение эритроцитов (например, искусственными клапанами сердца);
    • дефицит витамина Е.

Диагностика

  • Анализ жалоб заболевания: общее недомогание, слабость, желтушность кожных покровов и склер (белков) глаз, потемнение мочи и др.
  • Анализ анамнеза заболевания (наличие гемолитической анемии у одного из родственников, факт химического отравления, наличие заболеваний крови или иммунной системы и др.).
  • Клинический анализ крови: наблюдается низкое содержание гемоглобина (железосодержащего белка эритроцитов) и эритроцитов (красных клеток крови).
  • Исследование формы эритроцитов. Например, гемолитическая анемия может развиться на фоне сфероцитоза. Сфероцитоз — это патология, при которой эритроциты имеют шарообразную, а не двояковыпуклую (в норме) форму.
  • Определение билирубина (продукт распада эритроцитов) в моче и крови.
  • Проба Кумбса — реакция на определение антител к эритроцитам (например, при резус-конфликте или при переливании несовместимой крови).
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определения размеров печени и селезенки.
  • Пункция костного мозга — исследование состояния кроветворной системы.
  • Возможна также консультациятерапевта.

 

8) Лечение гемолитических анемий

  • Лекарственная терапия: назначение глюкокортикостероидов (направлены на снятие воспаления), иммунодепрессантов (направлены на подавление аутоиммунных реакций).
  • Спленэктомия – хирургическое удаление селезенки, как одного из основных органов, где происходит разрушение эритроцитов (красных клеток крови).
  • Назначение приема недостающих ферментов (в эритроцитах), если их недостаток лежит в основе развития анемии.
  • Плазмаферез — удаление из крови жидкой ее части (плазмы), в которой и содержатся токсические вещества и метаболические компоненты (продукты распада обмена веществ).
  • Переливание донорских отмытых эритроцитов (то есть лишенных чужеродных белков на их поверхности).
  • Трансплантация костного мозга.

 

9) Апластическая анемия: этиология, патогенез, классификация, клинико- диагностический критерий

Апласти́ческая анеми́я — заболевание кроветворной системы, относящееся к категории миелодисплазий и выражающееся в резком угнетении или прекращении роста и созревания всех трёх клеточных линий в костном мозге, или так называемом панмиелофтизе.

Для апластических анемий характерна выраженная панцитопения — анемиялейкопениятромбоцитопения илимфопения.

Этиология

Причинами апластической анемии могут быть:

  1. Химические вещества (мышьяк, соли тяжёлых металлов).
  2. Ионизирующее излучение (см.Мария Склодовская-Кюри)
  3. Лекарственные препараты (НПВС, цитостатики, мерказолил, анальгин).
  4. Инфекционные агенты (вирусы, м/о).
  5. Аутоиммунные процессы (СКВ,Синдром Шегрена).

Патогенез

Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирующего излучения, химических веществ — бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств — хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминазин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других — проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кроветворных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпштейна — Барр, парвовирусом.

Существует и наследственная форма апластической анемии — анемия Фанкони.

Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы — это так называемая идиопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитов. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) стволовой клетки, о чём свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга, содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апластического процесса и нарушений микроокружения — первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.

Клиника

  1. Анемический синдром (головокружение, снижение работоспособности, утомляемость, бледность кожных покровов и слизистых, сердцебиение, непереносимость длительных физических нагрузок и т. д.)
  2. Геморрагический синдром (кровоточивость, склонность к диапедезам, геморрагии)
  3. Инфекционные осложнения.

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб:
    • когда (как давно) появились общая слабость, одышка, головокружение, колющие боли в грудной клетке, кровоизлияния на коже, кровотечения и другие симптомы;
    • с чем пациент связывает возникновение этих симптомов.
  • Анализ анамнеза жизни:
    • есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания;
    • отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания;
    • имеет ли пациент вредные привычки;
    • принимал ли он длительно какие-нибудь препараты;
    • выявлялись ли у него опухоли;
    • контактировал ли он с токсическими веществами;
    • было ли воздействие на пациента ионизирующего излучения и других факторов.
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (для анемии характерна бледность), пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным. Возможно наличие кровоизлияний на коже и слизистых оболочках (например, в полости рта), появление на коже пузырьков с гноем (продукты распада микроорганизмов и защитных клеток крови) и др.
  • Анализ крови. При апластической анемии определяется снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 4,0-5,5х1012 г/литр), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 130-160 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Снижается количество тромбоцитов (кровяных пластинок, норма 150-400х109г/л) и лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10г/л), нарушается соотношение лейкоцитов с уменьшением содержания гранулоцитов (разновидности лейкоцитов, содержащих внутри клетки особые гранулы).
  • Анализ мочи. В анализе мочи может появляться кровь как проявление геморрагического синдрома (то есть повышенной кровоточивости) или микроорганизмы и лейкоциты (как проявление инфекционных осложнений).
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов, электролиты (калий, натрий, кальций).
  • Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра). Выявляется замещение кроветворной ткани (то есть предшественников клеток крови) на жировую или рубцовую.
  • Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального приборы – трепана. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга.
  • Электрокардиография (ЭКГ).  Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.
  • Возможна также консультациятерапевта.

 

Все симптомы апластических анемий объединены в 3 синдрома (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

  • Анемический синдром(то есть связанный со снижением уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород):
    • слабость, снижение работоспособности;
    • головокружение;
    • обморочные состояния;
    • шум в ушах;
    • мелькание « мушек» перед глазами;
    • одышка (учащенное дыхание) и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
    • колющие боли в грудной клетке.
  • Геморрагический синдром(то есть повышенная кровоточивость) развивается при снижении количества тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает образование тромба – сгустка крови) и при их неполноценности. Проявления:
    • кровоизлияния на коже и слизистых оболочках;
    • носовые кровотечения;
    • кровотечения из десен;
    • почечные и другие кровотечения;
    • кровоизлияния в головной мозг (редко).
  • Синдром инфекционных осложненийразвивается при снижении количества лейкоцитов (белых клеток крови, выполняющих защитные функции):
    • инфекции кожи;
    • инфекции дыхательных путей;
    • инфекции мочевыводящих путей и др.

Осложнения апластической анемии.

  • Анемическая кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов (красных клеток крови).
  • Геморрагические осложнения (то есть различные кровотечения). Самое грозное осложнение – геморрагический инсульт (гибель участка головного мозга вследствие пропитывания его кровью).
  • Инфекционные осложнения – появление заболеваний, вызванных различными микроорганизмами (бактериями, грибами, вирусами).
  • Ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).

 

10) Лечение апластических анемий

Этиотропное лечение (то есть воздействие на причину анемии) практически невозможно. Определенную роль играет отмена провоцирующего фактора (удаление от зоны радиации, отмена принимаемых лекарств, закрытие вредного производства и т.д.), но данные мероприятия могут только уменьшить скорость гибели костного мозга, но не восстановить нормальное кроветворение.

Патогенетическое лечение (то есть направленное на механизмы развития заболевания).

  • Трансплантация (пересадка донорского)  костного мозгавыполняется при тяжелой апластической анемии. Результативность трансплантации выше при молодом возрасте пациента, небольшом количестве выполненных ему переливаний компонентов донорской крови (менее  10).
  • Иммуносупрессивная терапия (то есть подавление избыточной активности собственных защитных сил организма) выполняется при невозможности трансплантации костного мозга (например, при отсутствии подходящего донора). Применяют препараты из групп антилимфоцитарного глобулина и  циклоспорина А (группы препаратов, по-разному подавляющих избыточную активность собственных защитных сил организма). Возможно совместное применение таких препаратов.
  • Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор– ГМ-КСФ (группа препаратов, стимулирующих образование лейкоцитов – белых клеток крови) показаны при снижении количества лейкоцитов ниже 2х109г/л (литр).
  • Кортикостероиды(синтетические аналоги гормонов коры надпочечников человека) также стимулируют образование лейкоцитов.
  • Анаболические стероиды(группа препаратов, усиливающих синтез (образование) белка).

Симптоматическое лечение (то есть лечение конкретных проявлений заболевания) включает в себя несколько принципов.

  • Переливание компонентов крови.
    • Переливание отмытых эритроцитов (донорских эритроцитов, освобожденных от белков, прикрепленных на их поверхности. Отмывание эритроцитов снижает частоту и выраженность негативных реакций на их переливание). Выполняется по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы для жизни пациента). Угрозой для жизни пациента с анемией являются два состояния:
      • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
      • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови).
    • Переливание тромбоцитарной массы (тромбоцитов донора) используется при выраженном снижении уровня тромбоцитов пациента и наличии кровотечений.
  • Гемостатическая (кровоостанавливающая) терапия зависит от области кровотечения.
  • Лечение инфекционных осложнений:
    • антибактериальная терапия проводится после посевов крови, мочи, мазков из носоглотки и другого биологического материала с определением вида возбудителя (микроорганизма, вызвавшего инфекционные заболевания) и его чувствительности к антибиотикам;
    • системная противогрибковая терапия обязательна;
    • местная антисептическая обработка входных ворот инфекции (уничтожение микробов в тех местах, где им легче всего проникнуть в организм) – в первую очередь, в виде полоскания ротовой полости различными препаратами поочередно.

 

11) Хронический миелолейкоз: : этиология, патогенез, классификация, клинико- диагностический критерий

Хронический миелоцитарный (миелоидный, миелогенный, гранулоцитарный) лейкоз  – заболевание, при котором определенные клетки в костном мозге становятся злокачественными и изних вырабатывается большое количество патологических гранулоцитов (разновидность лейкоцитов).Эта болезнь может поражать людей любого возраста и пола, но редко возникает у детей младше 10 лет.

В течении хронического миелолейкоза выделяют три фазы:

  • Медленная, или хроническая, фаза обычно продолжается приблизительно 3 года.
  • Фаза акселерации длится 1-1,5 года. При соответствующем лечении можно вернуть заболевание в хроническую фазу.
  • Финальная фаза – фаза быстрой акселерации или бластного криза (3-6 мес), которая обычно заканчивается смертью.

Симптомы:

В ранних стадиях хронический миелолейкоз может не cопровождаться никакими симптомами. Однако некоторые больные жалуются на утомляемость и слабость, теряют аппетит, худеют, у них повышается температура тела, отмечается ночная потливость, появляется ощущение тяжести в животе, которое обычно вызвано увеличением селезенки.

Также могут увеличиваться лимфатические узлы. Через какое-то время состояние больных резко ухудшается, так как количество эритроцитов и тромбоцитов падает. Появляетсябледность кожных покровов, легко образуются подкожныекровоизлияния и возникают кровотечения. Повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов и формирование на коже узелков, заполненных лейкозными гранулоцитами (хлором), – особенно тревожные признаки.

 

Причины

Большинство лейкозных гранулоцитов образуется в костном мозге, но некоторое количество – в селезенке и печени. В норме обнаруживаются клетки всех стадий зрелости – от очень незрелых до зрелых форм, в то время как при остром миелоидном лейкозе выявляются только незрелые формы. Лейкозные (злокачественные) гранулоциты способны вытеснять нормальные клетки из костного мозга, что часто приводит к формированию большого количества соединительной ткани, которая заменяет нормальный костный мозг. По мере прогрессирования болезни в кровоток и костный мозг поступают все менее зрелые гранулоциты (стадия акселерации). На этой стадии развиваются анемия итромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), а содержание незрелых лейкоцитов (бластов) резко увеличивается.

Иногда злокачественные гранулоциты претерпевают дополнительные изменения, и болезнь прогрессирует с развитием бластного криза. При бластном кризе из злокачественных стволовых клеток начинают вырабатываться только незрелые гранулоциты, что является признаком усугубления болезни. В коже, костях, мозге и лимфатических узлах могут развиваться хлоромы (опухоли, состоящие из быстро делящихся гранулоцитов).

 

Патогенез

На примере ХМЛ впервые была показана связь злокачественного заболевания с конкретной генетической аномалией. В случае ХМЛ такой характерной аномалией является хромосомная транслокация, которая проявляется присутствием вкариотипе так называемой филадельфийской хромосомы. Эта мутантная хромосома получила своё название по месту работы её первооткрывателей, Питера Ноуелла (Пенсильванский университет) и Дэвида Хангерфорда (Онкологический центр Фокса Чейза), которые впервые описали её в 1960 году в Филадельфии (штат ПенсильванияСША)[1].

При этой транслокации, участки 9-й и 22-й хромосом меняются местами. В результате, фрагмент гена BCR из хромосомы 22 и ген ABL из хромосомы 9 образуют единую рамку считывания. Продуктами этого аномального слитого гена могут быть белки с молекулярной массой 210 (p210) или, реже, 185 кДа (p185). Так как в норме белок ABL содержит тирозинкиназный домен, продукт мутантного гена также является тирозинкиназой[2][3].

Белок BCR-ABL взаимодействует с одной из субъединиц клеточного рецептора к интерлейкину 3. Транскрипция гена BCR-ABL происходит непрерывно и не нуждается в активации другими белками. BCR-ABL активирует сигнальный каскад, контролирующий клеточный цикл, ускоряя деление клеток. Более того, белок BCR-ABL подавляет репарацию ДНК, вызывая неустойчивость генома и делая клетку более восприимчивой к дальнейшим генетическим аномалиям. Активность BCR-ABL — патофизиологическая причина хронического миелолейкоза. По мере изучения природы белка BCR-ABL и его тирозинкиназной активности, была разработана таргетная (целевая) терапия, позволяющая специфически ингибировать эту активность. Ингибиторы тирозинкиназ могут способствовать полной ремиссии ХМЛ, что ещё раз подтверждает ведущую роль BCR-ABL в развитии заболевания

Диагностика

Хронический миелолейкоз часто диагностируется на основании простого анализа крови. Анализ может показать повышение количества лейкоцитов до 50-1000*109 в 1 л крови (норма 4–9*109). При этом обнаруживают незрелые лейкоциты в различных стадиях созревания, в норме присутствующие только в костном мозге. Содержание других видов лейкоцитов, например эозинофилов и базофилов, также увеличивается, иногда обнаруживаются и незрелые формы эритроцитов.

Для уточнения диагноза требуются исследования хромосом. Хромосомный анализ злокачественных клеток почти всегда выявляет хромосомные транслокации. Лейкемические клетки часто содержат филадельфийскую хромосому (имеющую характерный вид из-за присоединения к ней участка другой хромосомы), а также другие аномалии хромосом.

12) Лечение хронического лимфолейкоза

  • Трансплантация (пересадка донорского)  костного мозга – единственный метод лечения, позволяющий достичь полного выздоровления при хроническом лимфолейкозе. Выполняется при наличии подходящего донора (чаще всего близкого родственника). Результативность трансплантации выше при молодом возрасте пациента, небольшом количестве выполненных ему переливаний компонентов донорской крови (менее  10). Все остальные методы применяются при невозможности трансплантации костного мозга.
  • В начальной стадии заболевания проводится врачебное наблюдение,  при необходимости – лечение инфекционных осложнений (антибиотики — лекарственные средства, препятствующие размножению микроорганизмов; противовирусные и противогрибковые средства).
  • В развернутой стадии заболевания проводится химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки). Основной принцип химиотерапии – быстрое освобождение организма от опухолевых клеток с помощью комбинации цитостатических (то есть противоопухолевых) препаратов в достаточных дозах и за определенный отрезок времени. Существуют специальные схемы химиотерапии в зависимости от вида клеток опухоли.
  • Применение антител к опухолевым клеткам (особых белков, вызывающих разрушение клеток опухоли) – перспективный метод лечения.
  • Применение интерферона (защитного белка с противоопухолевой и противовирусной активностью, повышающего защитные силы организма) эффективно при некоторых видах опухолевых лимфоцитов.
  • Лучевая терапия применяется для быстрого уменьшения размеров опухоли, особенно при невозможности воздействия на опухоль химиопрепаратами: например, при снижении количества нормальных клеток крови, разрушении опухолью костной ткани, сдавлении нервов и др.
  • Хирургическое удаление лимфоузлов или селезенки проводится по особым показаниям, решение принимается индивидуально у каждого больного.
  • Гемостатические (кровоостанавливающие) препараты применяются при кровотечениях.
  • Дезинтоксикационные средства (уменьшающие отравляющее влияние опухоли на организм) назначают при больших размерах опухоли.
  • Переливание эритроцитарной массы (донорских эритроцитов – красных клеток крови)  по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы жизни пациенту). Угрозой жизни пациенту с анемией являются два состояния:
    • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
    • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть 70 граммов гемоглобина на 1 литр крови).
  • Переливание тромбоцитарной массы выполняется при значительном снижении количества тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих начальный этап свертывания крови) и наличии кровотечений.

 

Лечение лекарствами миелолейкоза

Химиотерапия
Классические препараты: Миелосан (Милеран, Бусульфан), Гидроксиуреа (Гидреа, Литалир), Цитозар, 6-меркаптопурни, альфа-интерферон.

  • Новые препараты:Гливек, Спрайсел.

Лекарственные препараты, которые применяются при хроническом миелолейкозе

Пересадка костного мозга даёт возможность полностью выздороветь больным хроническим миелолейкозом. Эффективность пересадки выше в хронической фазе заболевания, в остальных фазах гораздо ниже.

Трансплантация красного костного мозга является наиболее эффективным методом лечения хронического миелоидного лейкоза. Более чем у половины пациентов, которым была произведена пересадка, наступает стойкое улучшение в течение 5 лет и дольше.

Чаще всего выздоровление происходит в том случае, когда красный костный мозг пересаживают больному моложе 50 лет в хроническую фазу заболевания.

Как правило, лечение не приводит к выздоровлению, но замедляет развитие болезни. Около 20-30% больных хроническим миелолейкозом умирают в течение 2 лет после установления диагноза, а в течение каждого последующего годаумирает еще 25%. Тем не менее многие больные с этой формой лейкоза живут более 4 лет после установления диагноза, а умирают чаще всего во время бластного криза. Лечение при бластном кризе похоже на лечение при остром лейкозе. Средняя продолжительность предстоящей жизни после бластного криза составляет лишь 2 месяца, но химиотерапия иногда позволяет продлить жизнь больных на 8-12 месяцев.

Лечение считается успешным, если количество лейкоцитов становится менее 50* 109 в 1 л крови. Даже оптимальное лечение не позволяет уничтожить все злокачественные клетки. Единственная возможность радикального излечения -трансплантация костного мозга. Трансплантация костного мозга, для которой требуется донор, имеющий совместимый тип ткани, наиболее эффективна в ранних стадиях болезни и значительно менее успешна в развернутойстадии бластного криза. В последнее время установлено, что препарат альфа-интерферон способен нормализовать состав костного мозга и вызвать ремиссию, но его эффективность в отдаленные сроки пока не доказана.

Гидроксимочевина, которую можно принимать внутрь, – наиболее распространенный препарат для лечения данной формы лейкоза. Миелосан (милеран) также эффективен, но из-за опасного побочного действия он, как правило, назначается более коротким курсом, чем гидроксимочевина.Помимо лекарств, уменьшающих количество лейкозных клеток, иногда назначают облучение селезенки. Для уменьшения дискомфорта в животе и увеличения содержания тромбоцитов, а также во избежание частых переливаний крови требуется хирургическое удаление селезенки (спленэктомия).

 

  1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА Острые лейкозы (ОЛ) представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови-гемобластозов, которые характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми-бластными кроветворными клетками [1]. Диагноз ОЛ впервые был поставлен русскими и немецким врачами: Вирхов (1845) представил описания клинических случаев и данные аутопсии, а также предложил термин «лейкемия» (белокровие), он же подразделил лейкозы на спленогенные и лимфатические. Славянский (1867) и Freidreich (1857), сообщили о быстро прогрессирующем течении лейкозного процесса. Однако они трактовали быстрый исход заболевания как тяжелую острую форму хронического лейкоза. Лишь после анализа 17 наблюдений ОЛ был признан самостоятельной нозологической формой Epstein (1889). Пауль Эрлих (1877) создал способ различения отдельных форм лейкоцитов, и это открытие сыграло важнейшую роль в развитии гематологии (в т. ч. изучении лейкозов) и иммунологии. В дальнейшем в соответствии с развитием морфологических методов исследования термины «ОСТРЫЙ» и «ХРОНИЧЕСКИЙ» лейкоз стали отражать не временные, а цитоморфологические различия. Острые лейкозы составляют лишь 3% от всех злокачественных опухолей человека и около 50-60% от всех лейкозов, причем острый миелолейкоз (ОМЛ) встречается несколько чаще, чем острый лимфолейкоз (ОЛЛ). Заболеваемость острыми лейкозами составляет в среднем 5 случаев на 100 000 населения. Лейкозы относятся к наиболее часто встречающимся формам злокачественных опухолей у детей и составляют около 32% всех злокачественных новообразований в возрасте до 15 лет. В этой возрастной группе до 80%- 90% всех лейкозов составляют ОЛЛ, а 15% – ОМЛ. Мальчики болеют острым лейкозом чаще, чем девочки. Эта закономерность особенно отчетливо прослеживается в возрастном периоде от 2 до 5 лет, когда формируется так называемый младенческий пик возрастной заболеваемости острым лейкозом. В возрасте 10—13 лет заболеваемость острым лейкозом имеет примерно одинаковый уровень. ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте от 2 до 10 лет (первый пик в 3 – 4 года), а второй пик начинается после 40 лет. ОМЛ напротив, наиболее часто встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом. Заболеваемость ОМЛ составляет 2,3–2,4 случая на 100 тыс. населения в год. Этот показатель увеличивается с возрастом, достигая 14 случаев на 100 тыс. населения к 75 годам жизни. На долю миелоидных лейкозов приходится 80% всех острых лейкозов взрослых [20]. 5 ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ Острый лейкоз – полиэтиологическое заболевание. Развитию ОЛ могут способствовать различные факторы, обладающие мутагенным действием [1, 3, 13, 17]: 1 Неустановленные факторы (чаще всего) 2 Наследственные: • синдром Дауна • синдром Блума • анемия Фанкони • атаксия-телеангиэктазия • синдром Клайнфелтера • несовершенный остеогенез • синдром Вискотта – Олдрича • лейкоз у близнецов • комбинированный врожденный иммунодефицит 3 Химические: • бензол • пестициды • гербициды • алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан) 4 Радиоактивное 5 расстройства (миелодисплазия, 6 , вирус Эпштейна-Барра, приводящие к возникновению 7 волны) излучение. Предрасполагающие гематологические апластическая анемия). Вирусы HTLV-I, II типа Т-клеточных лейкозов и лимфом у взрослых. Радиомагнитное излучение (высокочастотные 6 ПАТОГЕНЕЗ В основе патогенеза ОЛ лежит мутация стволовой кроветворной клетки, которая влечет за собой практически полную потерю способности потомками мутировавшей клетки к созреванию. Концепцию об опухолевой прогрессии выдвинул Foulds (1949) после изучения поведения опухоли молочной железы у мышей. Современная концепция опухолевой прогрессии существенно отличается от концепции, которую представил Foulds: во-первых, доказана клональность лейкозов человека, следовательно, прогрессия должна анализировать поведение особой группы клеток, возникших из одной клетки, во- вторых, показано, что в основе прогрессии лежит повышенная изменчивость лейкозных клеток, приводящая к появлению в рамках первоначального опухолевого клона новых мутантных клонов-субклонов; отбор которых и определяет изменчивость свойств опухоли. В генезе лейкозов, как и в целом всех злокачественных новообразований, придают исключительную роль хромосомным аберрациям (делеция, транслокация, инсерция), изменениям ДНК, развивающимся вследствие мутаций, нарушающих нормальную функцию генов и кодируемых ими белков. Более 1 000 мутаций генов идентифицировано у человека при онкологических заболеваниях.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация ОЛ основана на признаках принадлежности опухолевых (бластных) клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и некоторых других особенностях названных типов лейкозов. Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирование).

ЛАБОРАТОРНАЯ И ЦИТОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга и по показаниям трепанобиопсию. Диагноз ОЛ – исключительно морфологический, устанавливаемый при обнаружении в крови и/или костном мозге бластных клеток. Общий анализ крови. В зависимости от массы опухоли изменения в анализе периферической крови значительно варьируют: от одно – и двухростковой цитопении до панцитопении. Обнаружение панцитопении является абсолютным показанием к выполнению стернальной пункции с целью проведения дифференциальной диагностики с аплазией кроветворения. При манифестации ОЛ количество лейкоцитов в периферической крови может быть нормальным, сниженным с относительным лимфоцитозом в лейкоцитарной формуле, либо повышенным. Бластные клетки в гемограмме могут отсутствовать (алейкемическая стадия), обнаруживаться в небольшом количестве (3 – 5%) или составлять основную массу клеточной популяции. Анемия, обусловленная угнетением пролиферации эритрокариоцитов, носит обычно нормохромный нормоцитарный характер, однако на фоне выраженного геморрагического синдрома вследствие потери железа приобретает гипохромный микроцитарный характер. Количество тромбоцитов в периферической крови может быть нормальным, сниженным или повышенным. Тромбоцитоз может сопровождать острый мегакариобластный лейкоз. В крови отмечается выраженный анизоцитоз и скопление тромбоцитов, агранулярные тромбоциты, микромегакариоциты. Костный мозг. В пунктате костного мозга чаще выявляется повышенное количество миелокариоцитов. В миелограмме отмечается увеличение числа бластных клеток (в соответствии с рекомендациями ФАБ-классификации – более 30%, по данным А.И.Воробьева более 20%) при сужении нормальных ростков гемопоэза, которое сопровождается угнетением пролиферации элементов эритропоэза и тромбоцитопоэза. В тех случаях, когда, количество бластов в костном мозге составляет менее 30% и определяется расширенный эритроидный росток, необходимо проводить дифференциальную диагностику с миелодиспластическим синдромом (МДС). При преобладании эритрокариоцитов (более 50%) и содержании 30% и более бластов среди неэритроидной популяции костного мозга диагностируется М6 вариант, при высоком бластозе (более 30%) и нормальном или суженном эритроидном ростке – один из вариантов острых миелоидных лейкозов (М1 – М5), при количестве бластных клеток менее 30% и расширенном, либо измененном эритроидном ростке – МДС. 10 Низкое содержание миелокариоцитов в пунктате костного мозга затрудняет оценку миелограмм и требует проведения трепанобиопсии, которая позволяет получить более точное представление о клеточности костного мозга, характере инфильтрации и количестве мегакариоцитов [1]. Спинномозговая жидкость. Обнаружение в спинномозговой жидкости высокого уровня белка и выявление цитоза более 5 клеток в 1 мкл, заставляет предположить нейролейкоз. Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование окрашенных мазков ликвора на наличие в них бластов. Цитохимические исследования позволяют определить направленность дифференцировки лейкозных клеток. В настоящее время предложена достаточно широкая панель цитохимических маркеров. Обязательные цитохимические реакции включают выявление миелопероксидазы и/или липидов, исследование активности неспецифических эстераз, проведение РАS-реакции

КЛИНИКА Клинические проявления острых лейкозов являются следствием пролиферации и накопления злокачественных лейкозных бластных клеток, количественно превышающих условный рубеж (более 1000 млрд.) за которым истощаются возможности кроветворных органов. Основной клинической симптоматикой острых лейкозов служат процессы гиперплазии опухолевой ткани (бластная трансформация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, появление опухолевых инфильтратов и т.д.) и признаки подавления нормального кроветворения. Клиническая симптоматика развернутой стадии острых лейкозов складывается из следующих основных синдромов: 1. гиперпластического (проявляется умеренным и безболезненным увеличением лимфоузлов, печени, селезенки (30-50%), у 1/4 больных — увеличением миндалин, лимфоузлов средостения с симптомами сдавления, появлением лейкемид кожи (пролифераты лейкозных клеток) – образования темно-желтого или бурого цвета, выступающие над поверхностью тела в области грудной клетки, конечностей, волосистой части головы и таза); 2. геморрагического (проявления весьма вариабельны: от мелкоточечных и мелкопятнистых единичных высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений — носовых, маточных, желудочно-кишечных и почечных); 3. анемического (проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, сухость и заеды красной каймы губ, стоматит от катарального до язвенного); 4. интоксикационного (являются повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 39-400 С, потливость, ознобы) 5. инфекционных и язвенно-некротических осложнений (являются следствием гранулоцитопении, снижения фагоцитарной активности гранулоцитов и встречаются более чем у половины больных острым лейкозом). Клиническим проявлением локализации лейкозного процесса в оболочках и веществе головного мозга является синдром нейролейкоза. Клиническая симптоматика нейролейкоза развивается постепенно и складывается из симптомов повышения внутричерепного давления и локальной симптоматики: менингоэнцефалитический синдром, псевдотуморозный, расстройства функций черепно-мозговых нервов, поражение периферических нервов [1, 7]. В течение острого лейкоза выделяется несколько стадий: 22 1. Начальная стадия при ОЛ не очерчена. Небольшие симптомы интоксикации – повышение температуры, потливость, выраженная слабость, утомляемость, однако они наблюдаются не у всех больных. 2. Развернутая стадия характеризуется наличием основных клинических и гематологических проявлений заболевания. 3. Ремиссия может быть полной или неполной. К полной клинико-гематологической ремиссии относятся состояния, при которых отсутствуют клинические симптомы заболевания, количество бластных клеток в костном мозге не превышает 5 % при отсутствии их в периферической крови. Состав периферической крови близок к норме. При неполной клинико-гематологической ремиссии имеет место отчетливое клиническое и гематологическое улучшение, однако количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным. 4. Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется резистентностью к проведенной цитостатической терапии, выраженным угнетением нормального кроветворения, развитием язвенно-некротических процессов. 5. Рецидив острого лейкоза обусловлен реверсией лейкозного процесса к прежним показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контролирующего действия цитостатической терапии. В костном мозге нарастает бластоз, в периферическом крови – цитопения. Каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий. Диагноз острого лейкоза ставится на основании клинической картины, с обязательным лабораторным подтверждением. Основные критерии острого лейкоза: 9 наличие в костномозговом пунктате бластов, превышающее 20%; 9 “лейкемический провал” – отсутствие переходных форм между самыми молодыми клетками―бластами и зрелыми клетками крови; 9 цитохимические критерии: при ОМЛ положительны- миелопероксидаза, липиды, кислая фосфатаза и мукополисахариды; при ОЛЛ- положительная PAS реакция, а остальные -отрицательны; 9 хромосомные аномалии; 9 угнетение эритро и – тромбоцитопоэза; 9 иммунологическое фенотипирование. Маркеры для скрининга острых лейкозов: o миелоидные МРО―CD13, CD 33, CDw65 и CD177; o В-лимфоидные- цитоплазматический CD22, CD19, CD79a и CD10; o Т-лимфоидные-цитоплазматический CD3, CD3 и CD7.

  1. Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства • винкристин, 1 мг, для инъекций;
  • даунорубицин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций или раствор для внутривенного введения 20мг;
  • дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
  • доксорубицин, для инфузий, 10мг;
  • идарубцин*, 5 мг, флакон;
  • иматиниб, таблетка 100 мг;
  • нилотиниб, таблетка 100 мг;
  • меркаптопурин*, таблетка 50 мг; • метилпреднизолон, порошок для приготовления раствора для внутривенных инфузий, 250 мг; • метотрексат, раствор для инъекций 10 мг/мл 1,5 мл, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, 500 мг; • преднизолон, таблеки 5мг; • ритуксимаб, концентрат для приготовления раствора для внутривенных инфузий 10мг/50мл, 10мг/10мл; • циклофосфамид, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 200 мг, 500 мг, 1000 мг; • цитарабин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 100 мг, 1000 мг; • L-аспарагиназа, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 10 000 МЕ, 5000 МЕ; • ПЭГ-L-аспарагиназа, 3750 МЕ, флакон. − перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения): Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов: • филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл; • ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл; • уромитексан, флакон; • кальция фолинат, раствор ИЛИ натрия фолинат, раствор. Антибактериальные средства: • азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг; • амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг; • моксифлоксацин, таблетка, 400 мг; • офлоксацин, таблетка, 400 мг; • ципрофлоксацин таблетка, 500 мг; • метронидазол, таблетка, 250 мг, гель стоматологический 20г; • эритромицин, таблетка 250мг. Противогрибковые лекарственные средства: • анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон; • вориконазол, таблетка, 50 мг; • итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0; • каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг; • клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл; • микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг; • флуконазол, капсула/таблетка 150 мг. Противовирусные лекарственные средства: • ацикловир, таблетка, 400 мг, гель в тубе 100000ЕД 50г; • валацикловир, таблетка, 500 мг; • валганцикловир, таблетка, 450 мг; • фамцикловир, таблетки, 500 мг. Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе: • сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг. Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса: • вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл; • декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл; • натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл. Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови: • гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл; (для промывания катетера); • надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл; • ривароксабан, таблетка; • транексамовая кислота, капсула/таблеткаь 250 мг; • эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.
  1. Определение: Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов – опухолевое заболевание системы крови, характеризующееся пролиферацией и накоплением в крови, костном мозге и лимфоидных органах морфологически зрелых и иммунологически некомпетентных В-лимфоцитов, имеющих характерный иммунофенотип (коэкспрессия СD5 и СD23). [2-4] Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и лимфома из малых лимфоцитов являются различными манифестациями одного и того же заболевания. В обоих случаях основным субстратом являются клональные малые В-лимфоциты. Отличия заключаются только в том, что при ХЛЛ основная масса опухолевых лимфоцитов сосредоточена в костном мозге и периферической крови, а при лимфоме из малых лимфоцитов в лимфатических узлах.

12.1 Жалобы на[6]: • слабость; • потливость; • утомляемость; • субфебрилитет; • познабливание; • боли в костях или суставах; • снижение массы тела; • геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже; • эпистаксис; • меноррагии; • повышенная кровоточивость • увеличение лимфатических узлов • боль и тяжесть в левой верхней части живота (увеличение селезенки); • тяжесть в правом подреберье. Анамнез [6] следует обратить внимание на: • длительно сохраняющуюся слабость; • быструю утомляемость; • частые инфекционные заболевания; • повышенную кровоточивость; • появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках; • увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. 12.2 Физикальное обследование [6]: • бледность кожных покровов; • геморрагические высыпания – петехии, экхимозы; • одышка; • тахикардия; • увеличение печени; • увеличение селезенки; • увеличение лимфоузлов; • отеки шеи, лица, рук – появляются при с давлении увеличенными внутригрудными лимфоузлами верхней полой вены (сосуд, приносящий кровь к сердцу от верхней половины тела). 12.3 Лабораторные исследования: • Общий анализ крови: проводится подсчет лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Данный анализ проводится одним из первых у пациентов с подозрением на заболевание крови. Этот анализ может выявить наличие в периферической крови не менее 5,0х10/9 л малых, морфологически зрелых лимфоцитов, присутствие которых при проведении дифференциальной диагностики не может быть обусловлено другими заболеваниями, протекающими с лимфоцитозом. При первичном обращении на ранней стадии заболевания число лейкоцитов может колебаться в пределах 10- 20х10/л, основную массу (свыше60%) которых составляют малые лимфоциты с небольшим содержанием их переходных форм (лимфобластов, пролимфоцитов)[6]. • Биохимический анализ крови: отмечается увеличение активности ЛДГ, гипогаммаглобулинемия, признаки гемолиза. • Морфологическое исследование: в аспирате костного мозга инфильтрация лимфоцитам и должна быть не менее 30%.[6]. • Иммунофенотипирование: лимфоидные клети при ХЛЛ в основном являются моноклональным и В-лимфоцитами, экспрессирующим и CD19, CD20, CD23 и CD5, с одновременным содержанием низкого уровня на поверхности клетки slg. Т-клеточный антиген (например, CD2, CD3) отсутствуют [6]. 12.4 Инструментальные исследования: • УЗИ органов брюшной полости, лимфоузлов: увеличение размеров печени, селезенки, периферическая лимфоаденопатия. • КТ грудного сегмента: для выявления увеличенных внутригрудных лимфоузлов. • ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце. • ЭхоКГ: для исключения у пациентов пороков сердца, аритмий и других заболеваний, сопровождающиеся поражением отделов сердца. • ФГДС: лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки желудочно- кишечного тракта, что может обусловить язвенное поражение желудка, 12- перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение. • Бронхоскопия: обнаружение источника кровотечения.

 

12.1 Жалобы на[6]: • слабость; • потливость; • утомляемость; • субфебрилитет; • познабливание; • боли в костях или суставах; • снижение массы тела; • геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже; • эпистаксис; • меноррагии; • повышенная кровоточивость • увеличение лимфатических узлов • боль и тяжесть в левой верхней части живота (увеличение селезенки); • тяжесть в правом подреберье. Анамнез [6] следует обратить внимание на: • длительно сохраняющуюся слабость; • быструю утомляемость; • частые инфекционные заболевания; • повышенную кровоточивость; • появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках; • увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. 12.2 Физикальное обследование [6]: • бледность кожных покровов; • геморрагические высыпания – петехии, экхимозы; • одышка; • тахикардия; • увеличение печени; • увеличение селезенки; • увеличение лимфоузлов; • отеки шеи, лица, рук – появляются при с давлении увеличенными внутригрудными лимфоузлами верхней полой вены (сосуд, приносящий кровь к сердцу от верхней половины тела). 12.3 Лабораторные исследования: • Общий анализ крови: проводится подсчет лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Данный анализ проводится одним из первых у пациентов с подозрением на заболевание крови. Этот анализ может выявить наличие в периферической крови не менее 5,0х10/9 л малых, морфологически зрелых лимфоцитов, присутствие которых при проведении дифференциальной диагностики не может быть обусловлено другими заболеваниями, протекающими с лимфоцитозом. При первичном обращении на ранней стадии заболевания число лейкоцитов может колебаться в пределах 10- 20х10/л, основную массу (свыше60%) которых составляют малые лимфоциты с небольшим содержанием их переходных форм (лимфобластов, пролимфоцитов)[6]. • Биохимический анализ крови: отмечается увеличение активности ЛДГ, гипогаммаглобулинемия, признаки гемолиза. • Морфологическое исследование: в аспирате костного мозга инфильтрация лимфоцитам и должна быть не менее 30%.[6]. • Иммунофенотипирование: лимфоидные клети при ХЛЛ в основном являются моноклональным и В-лимфоцитами, экспрессирующим и CD19, CD20, CD23 и CD5, с одновременным содержанием низкого уровня на поверхности клетки slg. Т-клеточный антиген (например, CD2, CD3) отсутствуют [6]. 12.4 Инструментальные исследования: • УЗИ органов брюшной полости, лимфоузлов: увеличение размеров печени, селезенки, периферическая лимфоаденопатия. • КТ грудного сегмента: для выявления увеличенных внутригрудных лимфоузлов. • ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце. • ЭхоКГ: для исключения у пациентов пороков сердца, аритмий и других заболеваний, сопровождающиеся поражением отделов сердца. • ФГДС: лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки желудочно- кишечного тракта, что может обусловить язвенное поражение желудка, 12- перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение. • Бронхоскопия: обнаружение источника кровотечения.

Патогенез хронического лимфолейкоза На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Их нормальные клеточные аналоги — длительноживущие, иммунологически аре-активные, митотически пассивные В-клетки Т-независимого пути диффе-ренцировки и В-клетки памяти соответственно. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и соответственно новых биологических свойств, т.е. субклонов лейкозных клеток. Клинически это проявляется наличием симптомов интоксикации, трансформации ХЛЛ в злокачественную и агрессивную лим-фоидную опухоль, что наблюдается (по сравнению с другими лимфомами) крайне редко, в 3% случаев. Болезнь иногда сопровождается появлением моноклональных IgM или IgG. Классификация хронического лимфолейкоза Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) подразделяют на В- и Т-формы. Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) по А.И. Воробьёву разделяют на доброкачественную, прогрессирующую, опухолевую, селезёночную, абдоминальную, костномозговую, пролимфоцитарную, лимфоплазмоцитарную формы.

 

 

  1. Идиопатическая тромбоцитопения (ИТ) является одним из частых нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Следует учитывать, что дефицит тромбоцитов приводит к нарушению трофики эндотелиальной выстилки сосудов, что будет закономерно приводить к нарушению в той или иной степени и сосудистого звена системы свертывания крови. При ИТ имеет место изолированное снижение количества тромбоцитов в периферической крови в следствии их повышенного разрушения, обусловленного выработкой аутоантител к антигенам цитоплазматической мембраны тромбоцитов.

Эпидемиология. Частота встречаемости ИТ составляет в среднем 60 случаев на 1 млн населения. Кривая частоты заболеваемости имеет два пика — в возрастной группе до 20 лет и в возрастной группе после 50 лет. Женщины болеют чаще мужчин.

Этиология. Этиологический фактор повлекший за собой развитие заболевания остается, как правило, не установленным. Отмечается связь возникновения ИТ с вирусной инфекцией или, реже, с бактериальной инфекцией. Прослеживается четкая связь развития ИТ с приемом фармакологических препаратов. Самой частой причиной, в данной группе, являются пероральные диуретики (включая такие распространенные препараты как производные тиазида и фуросемид). Далее следуют хинидин, Индометацин, бутадион, сульфаниламидные препараты.

Патогенез. ИТ развивается в результате воздействия антитромбоцитарных антител. Антитромбоцитарные антитела относятся к иммуноглобулинам класса G. Основным местом выработки антитромбоцитарных антител является селезенка. Селезенка же и является основным местом разрушения нагруженных антителами тромбоцитов. В меньшем объеме тромбоциты разрушаются в печени и лимфатических узлах. Срок жизни тромбоцитов при ИТ значительно сокращен (до нескольких часов, тогда как в норме составляет 8 — 10 дней).

Клинические проявления. Началу клинических проявлений ИТ может предшествовать вирусная инфекция или прием фармакологического препарата, но очень часто заболевание начинается исподволь, без явной связи с каким-либо событием.

Характерным проявлениями ИТ, отражающим снижение количества тромбоцитов, являются геморрагический диатез петехиально-пятнистого типа. Для кровоточивости этого типа характерно появление на коже и слизистых оболочках мелких безболезненных, без признаков воспаления мелкоточечных геморрагических высыпаний — петехий и/или пятнистых (диаметром около 1 — 2 сантиметров), не напряженных, не расслаивающих ткани геморрагий — синячков. Появление петехий и синячков легко провоцируется минимальным травмированием микрососудов — трением одежды, легкими ушибами, инъекциями. Кроме того при этом типе кровоточивости могут возникать повторные носовые кровотечения, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, метроррагии, гематурия. Наиболее тяжелыми последствиями геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа являются кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки.

Степень выраженности проявлений геморрагического диатеза зависит от уровня тромбоцитов. Хотя нижней границей уровня тромбоцитов принято считать показатель 150.0 х 10^9/л, спонтанное кровотечение в следствии одной только тромбоцитопении обычно не возникает до тех пор, пока количество тромбоцитов не станет ниже 50.0 х 10^9/л, и реально появляется только при падении этого показателя ниже уровня 20.0 х 10^9/л. Однако при наличии местной или генерализованной инфекции, лихорадочных состояний, тяжелое кровотечение может возникнуть и при более высоком содержании тромбоцитов. Спонтанные кровотечения при тромбоцитопении обычно начинаются со слизистых оболочек, особенно полости рта и десен. Типична локализация геморрагических высыпаний на нижних конечностях и нижней половине туловища, главным образом по передней поверхности брюшной стенки. Особенно часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой. Появление кровоизлияний на верхней половине туловища и особенно на на лице, слизистой ротовой полости, в конъюнктиве является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой вероятности кровоизлияния в головной мозг.

При исследовании периферической крови определяется изолированное уменьшение количества тромбоцитов. В тяжелых случаях ИТ количество тромбоцитов в периферической крови может упасть до нулевой отметки. Количество эритроцитов, уровень гемоглобина и количество ретикулоцитов не изменены. При объемных кровопотерях имеет место ретикулоцитоз и может развиться гипохромная (микроцитарная) анемия. Количество лейкоцитов и показатели лейкоцитарной формулы не изменены. Скорость оседания эритроцитов обычно ускорена. Длительность кровотечения по Дьюке увеличена. Время свертывания крови по методу Ли Уайта остается в пределах нормы. Ретракция кровяного сгустка снижена.

Диагностика. Первичное представление о тромбоцитопении формируется на основании выявленных проявлений еморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа. Это положение справедливо для тромбоцитопении любого генеза. Представление о тромбоцитопении, как причине геморрагического диатеза, подтверждается исследованием клеточного состава периферической крови. Еще до получения результатов исследования количества тромбоцитов врач может выполнить у постели больного два теста — определить длительность кровотечения по Дьюке и время свертывания крови по Ли Уайту. В случае тромбоцитопенической природы выявленного геморрагического диатеза длительность кровотечения по Дьюке будет увеличена, а время свертывания крови по Ли Уайту останется неизменным. Анализ периферической крови выявит снижение количества тромбоцитов. При этом в пользу представления о ИТ будет говорить изолированное снижение количества тромбоцитов без изменения других показателей гемограммы.

Для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить морфологическое исследование костного мозга и иммунологическое исследование. У больных ИТ при исследовании костного мозга будет обнаружено увеличение количества мегакариоцитов или морфологическая картина костного мозга не будет отличаться от таковой у здоровых лиц. При иммунологическом исследовании у больных ИТ выявляются антитромбоцитарные антитела.

  1. Лечение.ИТ является ургентной ситуацией в практике терапевта и требуетнезамедлительного начала терапии сразу же после верификации диагноза.

В качестве терапии первой линии используют препараты глюкокортикоидных гормонов. Больному назначают перорально преднизолон в дозе 1 мг на килограмм веса в сутки. Признаками эффективности терапии является отсутствие новых геморрагических высыпаний и/или прекращение кровотечения. Уровень тромбоцитов начинает повышаться на 5 — 6 день после начала лечения. После нормализации показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной отмены. Если в силу каких-либо обстоятельств, больной не может получать препараты глюкокортикоидных гормонов перорально, то при парентеральном введении глюкокортикоидных гормонов их дозировка должна быть увеличена. Если преднизолон вводится внутривенно, то его доза должна быть увеличена в три раза, по сравнению с дозой получаемой перорально. Следует также учитывать, что при парентеральном введение преднизолондействует более кратковременно, чем при энтеральном приеме.

Внутримышечное введение каких-либо препаратов при тромбоцитопении любого происхождения противопоказано из-за высокого риска образования гематом.

Если в установленные сроки не наблюдается эффекта от проводимой терапии, или ответ на терапию является неудовлетворительным, дозу преднизолона увеличивают в два раза (2 мг/кг/сут). При достижении эффекта дозу преднизолона снижают до полной ее отмены. В ряде случаев один курс терапии глюкокортикоидами позволяет добиться полного выздоровления. Однако нередко после отмены препарата или при попытке снижения дозы возникает рецидив заболевания, требующий возврата к исходным или более высоким дозам гормонов.

При неполном или неудовлетворительном эффекте от терапии глюкокортикоидами в течении нескольких месяцев (обычно 3 — 4) возникают показания к использованию мероприятий второй линии терапии — выполнении лечебной спленэктомии.

Спленэктомия дает стойкий положительный эффект более чем у 3/4 больных ИТ. Прогностически благоприятным признаком в плане эффективности спленэктомии является хороший, но нестойкий эффект терапии глюкокортикоидными гормонами. Спленэктомию выполняют на фоне терапии глюкокортикоидами. За два дня до операции дозу гормонов увеличивают в два раза. В день операции больного переводят на парентеральное (внутривенное) введение гормонов при этом, как уже отмечалось, дозу препарата необходимо увеличить в три раза по сравнению с пероральной дозой. При выполнении спленэктомии подъем уровня тромбоцитов отмечается практически сразу после наложения лигатуры на сосудистый пучек селезенки, а в первые дни после спленэктомии часто наблюдается тромбоцитоз, который является прогностически благоприятным признаком.

При невозможности выполнить спленэктомию или в случае неэффективности спленэктомии (терапия третьей линии) применяют терапию иммуносупрессантами. В качестве иммуносупрессивных препаратов используют имуран (азатиоприн) в дозе 2мг/кг/сутки, циклофосфан по 200 — 400 мг в сутки в курсовой дозе 6 — 8 г. В ряде случаев хороший эффект дает терапия винкристином. Винкристин назначают в дозе 1.5 мг один раз в неделю курсом продолжительностью 1.5 — 2 месяца.

Симптоматическое лечение геморрагического диатеза включает в основном местные средства: гемостатическую губку, криотерапию, электрокоагуляцию, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой. В ряде случаев можно использовать препараты улучшающие агрегацию тромбоцитов — этамзилат или дицинон. Препараты назначают в средней терапевтической дозе. При на значении следует учитывать, что эффект может развиться только в том случае, если препараты имеют реальную точку приложения для своего действия — при минимальном количестве тромбоцитов эффективность терапии агрегантами сомнительна.Трансфузия тромбоцитарной массы должна проводиться только по строгим показаниям, таким как угроза кровоизлияния в головной мозг или тяжелое некупируемое кровотечение. Необходимо использовать высококачественную (максимально очищенную от остальных клеточных элементов периферической крови) тромбоцитарную массу, полученную методом аппаратного тромбоцитафереза от минимального числа доноров.

  1. Железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико–гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении

В диагнозе железодефицитной анемии необходимо выделить 3 момента: 1. Этиологическую форму (будет уточнена после дообследования) ● Вследствие хронических кровопотери (хроническая постгеморрагическая анемия) ● Вследствие повышенного расхода железа (повышенной потребности в железе) ● Вследствие недостаточного исходного уровня железа (у новорожденных и детей младшего возраста) ● Алиментарная (нутритивная) ● Вследствие недостаточного всасывания в кишечнике ● Вследствие нарушения транспорта железа 2. Стадии А. Латентная: снижено Fe в сыворотке крови, дефицит железа без клиники анемии (латентная анемия) Б. Клинически развернутая картина гипохромной анемии. 3. Степень тяжести Легкая (содержание Hb 90-120 г/л) Средняя (содержание Hb 70-89 г/л) Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л) Пример: Железодефицитная анемия, постгастрорезекционная, стадия Б, тяжелой степени тяжести.

Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (12 параметров) 2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин и фракции) 3. Сывороточное железо, ферритин, ОЖСС, ретикулоциты крови 4. Общий анализ мочи Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Флюорография 2. Эзофагогастродуоденоскопия, 3. УЗИ брюшной полости, почек, 4. Рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям, 5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям, 6. Фиброколоноскопия, 7. Ректороманоскопия, 8. УЗИ щитовидной железы. 9. Стернальная пункция для дифференциальной диагностики, после консультации гематолога, по показаниям 12. Диагностические критерии*** (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса). 1) Жалобы и анамнез: Сведения из анамнеза: Хронические постгеморрагические ЖДА 1. Маточные кровотечения. Меноррагии различного генеза, гиперполименорея (menses более 5 дней, особенно при появлении первых менструаций до 15 лет, при цикле менее 26 дней, наличие сгустков крови более суток), нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли. 2. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. При выявлении хронической кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистная инвазия анкилостомой. У взрослых мужчин, женщин после менопаузы основной причиной железодефицита являются кровотечения из ЖКТ, которые могут спровоцировать: язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, опухоли, гастриты (алкогольные или вследствие лечения салицилатами, стероидами, индометацином). Нарушения в системе гемостаза могут привести к кровотечениям из ЖКТ. 3. Донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда, главным образом, у женщин-доноров с многолетним стажем (более 10 лет) – провоцирует развитие ЖДА. 4. Другие кровопотери: носовые, почечные, ятро-генные, искусственно вызванные при психических заболеваниях. 5. Кровоизлияния в замкнутые пространства: легочный гемосидероз, гломические опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз. ЖДА, связанные с повышенной потребностью в железе: Беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение витамином В12 у больных с В12 дефицитной анемией. Одним из наиболее важных патогенетических механизмов развития анемии беременных является неадекватно низкая продукция эритропоэтина. Помимо состояний гиперпродукции провоспалительных цитокинов, вызванных собственно беременностью, возможна их гиперпродукция при сопутствующих хронических заболеваниях (хронические инфекции, ревматоидный артрит и др.). ЖДА, связанные с нарушением поступления железа Неполноценное питание с преобладанием мучных и молочных продуктов. При сборе анамнеза необходимо учитывать особенности питания (вегетарианство, соблюдение постов, диеты). У некоторых больных, нарушенная абсорбция железа в кишечнике может маскироваться общими синдромами, такими как стеаторрея, спру, целиакия или диффузный энтерит. Недостаточность железа часто возникает после резекции кишечника, желудка, гастроэнтеростомии. Атрофический гастрит и сопутствующая ахлоргидрия также могут уменьшать всасывание железа. Плохой абсорбции железа могут способствовать снижение продукции соляной кислоты, уменьшение времени, необходимого для всасывания железа. В последние годы изучается роль хеликобактерной инфекции в развитии ЖДА. Отмечено, что в некоторых случаях обмен железа в организме при эрадикации хеликобактера может нормализоваться и без дополнительных мер. ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа Эти ЖДА связаны с врожденной антрансферринемией, наличием антител к трансферрину, снижением трансферрина за счет общего дефицита белка. a. Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, Часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации. b. Сидеропенический синдром:  изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование· трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают, изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихии).  Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в· углах рта, ангулярный стоматит).  Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический· гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.  Мышечная система. Миастения (вследствие ослабления сфинктеров· появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение сократительной способности миометрия  Пристрастие к необычным запахам.·  Извращение вкуса. Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное.·  Сидеропеническая миокардиодистрофия – склонность к тахикардии,· гипотонии.  Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов,· комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В- лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА и появлению вторичного иммунодефицита комбинированного характера). 2) физикальное обследование: • бледность кожных покровов и слизистых; • «синева» склер вследствие их дистрофических изменений, лѐгкая желтизна области носогубного треугольника, ладоней как результат нарушения обмена каротина; • койлонихии; • хейлит (заеды); • неотчѐтливая симптоматика гастрита; • непроизвольное мочеиспускание (следствие слабости сфинктеров); • симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отѐки на ногах. 3) лабораторные исследования

4) инструментальные исследования (рентгенологические признаки, ЭГДС – картина). С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем:  рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям,·  рентгенологическое исследование органов грудной клетки по· показаниям,  фиброколоноскопия,·  ректороманоскопия,·  УЗИ щитовидной железы.·  Стернальная пункция для дифференциальной диагностики

  1. Все препараты железа разделяют на две группы: 1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа – Сорбифер, Ферретаб, Тардиферон, Максифер, Ранферон- 12, Актиферин и т.д.). 2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом (Мальтофер). Железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (Венофер, Космофер, Феркайл)

Для купирования легкой степени ЖДА: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 недели, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 2–3 недели, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 2-3 недели, Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 2-3 недели; Средняя степень тяжести: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 1-2 месяца, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 1-2 месяца, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 1-2 месяца, Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 1-2 месяца; Тяжелая степень тяжести: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 месяца, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 2-3 месяца, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 2-3 месяца, Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 2-3 месяца.

Показания к парентеральному введению препаратов железа: • Непереносимость препаратов железа для приѐма внутрь; • Нарушение всасывания железа; • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения; • Тяжелая анемия и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа, например подготовка к оперативному вмешательству (отказ от гемокомпонентной терапии) Для парентерального введения используют препараты трѐхвалентного железа. Курсовую дозу препаратов железа для парентерального введения рассчитывают по формуле: А = 0,066 М (100 — 6 Нb), где А — курсовая доза, мг; М— масса тела больного, кг; Нb — содержание Нb в крови, г/л.

 

 

 

 

 

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Гематология

error: Материал көшіруге болмайды!