Состояние охраны труда, уровень производственного травматизма и профессиональной заболеваемости работников системы здравоохранения РФ являются серьезной социально-экономической проблемой отрасли, непосредственно влияющей на оказание медицинской помощи населению страны.
На работающих в учреждениях здравоохранения влияют те же факторы, что и в любой другой отрасли промышленности — заболеваемость, условия и характер труда и т.д. Однако на медицинский персонал больше чем в других отраслях, влияют особенности профессиональной деятельности.
Труд медицинских работников сложно сравнивать с трудом других специалистов. Медики испытывают большую интеллектуальную нагрузку, несут ответственность за жизнь и здоровье других людей, ежедневно вступают контакт с большим разнообразием человеческих характеров, эта профессия требует срочного принятия решений, самодисциплины, умение сохранять высокую работоспособность в экстремальных условиях, высокой стрессо- и помехоустойчивости. Нередко лечебно-диагностические, реанимационные мероприятия, оперативные вмешательства проводятся в ночное время, что значительно утяжеляет труд медицинского персонала.
Научно-технический прогресс, приведший к повышению технической оснащенности лечебных учреждений, внедрению более совершенных технических процессов, оборудования, инструментария, применению новых лекарственных препаратов и освоению новых методов диагностики и лечения, ставит перед медициной труда новые проблемы, требующие скорейшего решения.
Понятие «медицинский работник» включает в себя представителей довольно разнообразных категорий работников здравоохранения — это руководители медицинских учреждений, заведующие отделениями, врачи всех специальностей, медицинские сестры, лаборанты, младший и вспомогательный персонал, деятельность которых, наряду с общими чертами, имеет немало существенных отличий.
Заболеваемость работников системы здравоохранения является одной из наиболее высоких в стране. Ежегодно около 220 тыс. медицинских работников не выходят на работу из-за болезни. Результаты опроса медицинских работников, проживающих на различных территориях страны, показали, что из каждых 100 опрошенных — 75 — 76 имеют хронические заболевания, и только 40 % из них (т.е. меньше половины) состоят на диспансерном учете.
Профессиональные вредности – факторы производственных процессов и трудовых процессов, которые могут оказывать вредное воздействие на здоровье и способность развития профессиональных заболеваний.
Производственные процессы в медицине – техническое лечение (все методы, при помощи которых при воздействии на больного можно добиться его выздоровления).
Трудовые процессы – процессы взаимодействия человека с предметов труда (больным).
Среди основных факторов профессиональной вредности у работников здравоохранения встречаются практически все вредности, характерные для большинства неблагополучных производств.
Классификация факторов профессиональной вредности.
Факторы профессиональной вредности медицинского персонала различного профиля можно классифицировать: на механические, физические, химические, биологические и психогенные факторы.
К механическим факторам можно отнести вынужденное положение тела или напряжение отдельных органов и систем. Особенно эта группа факторов имеет отношение к медперсоналу хирургического профиля (хирургам, акушерам-гинекологам, операционным сестрам, анестезиологам, физиотерапевтам и массажистам). Почти вся оперирующая бригада стоит, склонившись над операционным столом, с вынесенными вперед руками, с наклоненной головой, округлой спиной. Длительное статическое мышечное напряжение сопровождается тоническими и тетоническими сокращениями мышц. При длительном стоянии во время операции в нижних конечностях наблюдается застой крови, объем голени увеличивается почти на один сантиметр, а площадь стопы — почти на 5 %, что ведет к развитию варикозного расширения вен нижних конечностей и тромбофлебита, а застой крови в области таза — к развитию геморроя.
Из физических факторов можно назвать: рентгеновское излучение, радионуклиды, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, лазерное (когерентное) излучение, токи и поля СВЧ, УВЧ, ВЧ, повышенное давление, аэрозоли, шум аппаратов и приборов. Почти все физические факторы воздействуют, в основном, на медперсонал хирургического профиля: хирургов, травматологов, анестезиологов, операционных сестер, офтальмологов, ЛОР-врачей, акушеров-гинекологов, а также стоматологов и врачей-физиотерапевтов.
Ныне выпущены законодательные документы, в которых установлены дозы и уровни ионизирующих излучений, безопасные для здоровья работников. Однако взаимное проникновение медицинских наук привело к тому, что в последнее время в диагностических и лечебных манипуляциях под контролем рентгеновского излучения наряду с рентгенологами принимают участие хирурги, анестезиологи, травматологи, реаниматологи и средний медицинский персонал. Уровни облучения на рабочих местах этих специалистов, а также дозы рентгеновского излучения, получаемые ими, в отдельных случаях превышают дозы, получаемые рентгенологами и лаборантами. В последнее время в медицине довольно широко используется лазерное излучение. Лазерный скальпель используется в нейрохирургии, кардиохирургии, онкологии, урологии, стоматологии, отоларингологии, дерматологии, гинекологии, проктологии; в офтальмологии для разрушения пленок вторичной катаракты, прокалывания дренажных отверстий при глаукоме, для приваривания отслоившейся сетчатки, для заваривания сосудов глазной сосудистой оболочки при диабете, для фотокоагуляции меланом; для физиотерапевтических процедур при лечении трофических язв, тонзиллитов, стоматитов, дерматитов и дерматозов, ревматических артритов, радикулитов, вибрационной болезни, хронических пневмоний, гипертонической болезни; для биостимуляции тканевых процессов и др.
Степень потенциальной опасности лазерного излучения зависит от мощности источника, длины волны, длительности импульса и чистоты его следования, окружающих условий, отражения и рассеяния излучения.
Кроме воздействия лазерного излучения возникают и другие опасные факторы.
Вредное влияние на глаза может оказать световая энергия от импульсных ламп накачки. Во время разряда лампа накачки излучает энергию, достигающую десятков килоджоулей. Кроме того, спектр излучения импульсных ламп содержит длинноволновые ультрафиолетовые лучи, которые могут дополнительно вызывать специфическую реакцию глаз.
К сопутствующим опасным факторам, возникающим при эксплуатации лазерных установок, можно отнести:
– высокое напряжение зарядных устройств, питающих батарею конденсаторов большей емкости. После разряда конденсаторов на лампы вспышки они могут сохранять электрический разряд высокого потенциала;
– загрязнение воздушной среды химическими веществами, образующимися при разрядке импульсных ламп накачки (озон, окислы азота), в результате испарения материала мишени при сварке, сверлении и других технологических операциях (окись углерода, свинец, ртуть, продукты термоокислительного разложения материала мишени, побочные продукты реакции лазера);
-интенсивный шум, возникающий в момент работы некоторых лазеров;
-рентгеновское излучение при фокусировании излучения лазера в газе в режиме модулирования добротности и образование сгустка высоко ионизированной плазмы с плотностью электронов 1015 -1020 см3.
Биологические эффекты, возникающие при воздействии лазерного излучения на организм человека, делятся на две группы:
1) Первичные эффекты – органические изменения, возникающие непосредственно в облучаемых тканях;
2) Вторичные эффекты – неспецифические изменения, появляющиеся в организме в ответ на облучение.
Наиболее подвержен поражению лазерным излучениям глаз человека. Сфокусированный на сетчатке хрусталиком глаза лазерный луч будет иметь вид малого пятна с еще более плотной концентрацией энергии, чем падающее на глаз излучение. Поэтому попадание лазерного излучения в глаз опасно и может вызвать повреждение сетчатой и сосудистой оболочек с нарушением зрения. При малых плотностях энергии происходит кровоизлияние, а при больших – ожег, разрыв сетчатой оболочки, появление пузырьков глаза в стекловидном теле.
Излучение лазера, работающего в ультрафиолетовом и дальнем инфракрасном диапазоне длин волн, почти полностью будет поглощаться прозрачными средами глаза, содержащими большое количество жидкости. Вследствие этого их повреждения могу наступить при сравнительно небольших интенсивностях излучения, обычно эти повреждения имеют характер ожогов.
Лазерное излучение может вызвать также повреждение кожи и внутренних органов человека. Повреждение кожи лазерным излучением схоже с термическим ожогом. На степень повреждения влияют как входные характеристики лазеров, так и цвет, и степень пигментации кожи. Интенсивность излучения, которая вызывает повреждение кожи, намного выше интенсивности, приводящей к повреждению глаза. Кроме ожогов кожи лазерное излучение способно вызвать повреждения внутренних органов, даже в тех случаях, когда на теле возникают относительно слабые поверхностные повреждения. Эти повреждения имеют характер отеков, кровоизлияний, омертвления тканей, свертывания и распада крови. В ряде случаев имеет место воздействие как прямого, так и зеркально отраженного лазерного излучения на отдельные органы человека, а также диффузно отраженного излучения на весь организм человека. Результатом такого воздействия оказываются различные функциональные изменения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез, физическое утомление и др.
В соответствии с “Санитарными нормами и правилами устройства и эксплуатации лазеров” лазеры подразделяются по степени опасности генерируемого ими излучения на четыре класса.
К лазерам класса I относятся лазеры, выходное излучение которых не представляет опасности для глаз и кожи.
К лазерам класса II относятся лазеры, выходное излучение которых представляет опасность при облучении глаз прямыми или зеркально отраженным излучением.
У лазеров класса III выходное излучение представляет опасность при облучении глаз прямым, зеркально и диффузно отраженным излучением на расстоянии десяти сантиметров от диффузно отражающей поверхности и при облучении кожи прямым и зеркально отраженным излучением.
Лазеры класса IV представляют опасность при облучении кожи диффузно отраженным излучением на расстоянии десяти сантиметров от отражающей поверхности.
Чаще всего физические факторы встречаются не в чистом виде, а в комбинации друг с другом и с факторами других групп: с вынужденным положением и перенапряжением отдельных органов и систем, с химическими, биологическими и психогенными факторами. Лучше всего прослеживаются такие комбинации групп факторов при использовании метода гипербарической оксигенации (ГБО), при котором многие факторы потенцируют неблагоприятное действие друг друга, например, даже азот воздуха под высоким давлением начинает проявлять наркотическое действие, а кислород под давлением, в сочетании со статическим электричеством синтетических материалов, делает их пожаро- и взрывоопасными. Во время компрессии и декомпрессии у медработников наблюдаются явления дисбаризма — появляются ушные, синусовые и зубные боли. У женщин очень быстро появлялась дисменорея — нарушение менструального цикла, которая переходит в меноррагию — в чрезвычайно бурные беспрерывные кровянистые менструации — и в альгодисменорею — болезненные менструации.
Труд многих медицинских работников связан с напряжением зрения, поэтому соблюдение требований к освещению рабочих помещений и рабочих мест персонала является важным элементом рациональной организации труда. Соотношение общего и местного освещения играет большую роль в предупреждении утомления и исключения расстройств зрения, связанных с излишне ярким светом. Использование в качестве дополнительного освещения волоконной оптики приводит к возникновению проблем, связанных с нестабильностью работы оборудования и возможностью преобразования света в тепло непосредственно в освещаемых тканях.
К химическим факторам профессиональной вредности в медицине можно отнести огромный арсенал продукции химической и фармацевтической промышленности, такие как: наркотические вещества, особенно ингаляционного пути введения в организм, различные дезинфицирующие вещества, консервирующие средства и различные лекарственные препараты, органические растворители, кислоты и щелочи.
Биологические и психогенные факторы профессиональной вредности у медицинского персонала различного профиля хотя и менее разнообразны, зато более весомы и значимы, так как их действие наступает значительно быстрее и проявляется более выражено. Это, чаще всего, патогенные микроорганизмы и вирусы, антибиотики и биостимуляторы, вакцины и сыворотки, контакт с больными нервными и психическими заболеваниями, психогенное действие, связанное с неблагоприятным исходом лечения.
Важной стороной охраны труда в здравоохранении остаются условия труда и быта женщин, составляющих около 80% работников отрасли. Труд женщин в ряде медицинских профессий может привести к нарушениям менструального цикла, течения и исходов беременности, изменению репродуктивной функции, нарушению здоровья потомства.
Категории тяжести труда.
В настоящее время разработана шкала категорийности в соответствии с показателями тяжести труда, по которой все врачебные специальности отнесены к четырем основным категориям (от 5-й до 2-й).
К наивысшей (5-й) категории тяжести труда отнесены специальности хирурга, анестезиолога, реаниматолога, врача скорой помощи, эндоскописта, рентгенолога, патологоанатома, судебно-медицинского эксперта. К 4-й – участковые врачи, стоматологи, врачи терапевтического профиля, работающие в стационаре, дермато-венерологи, оториноларингологи, акушеры-гинекологи, бактериологи, врачи функциональной диагностики. К 3-й – врачи поликлиник, врачи-лаборанты, эпидемиологи, гигиенисты, физиотерапевты. Ко 2-й – статистики и валеологи.
В каждой из перечисленных категорий врачей значение различных факторов меняется. Так, анестезиологи и хирурги в операционной находятся под воздействием химических средств для наркоза и антибактериальных препаратов. По данным некоторых авторов, концентрация фторотана в зоне дыхания анестезиолога превышает допустимую в 13 раз, анестезиста – в 9 раз, хирурга – в 5 раз; этилового спирта в зоне дыхания анестезиолога достигает 0,75 предельно допустимой концентрации, анестезиста – 0,86, хирурга – 1,3. Это может приводить к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям обмена. Газообразные средства для наркоза, а также ионизирующая радиация являются факторами риска нарушения репродуктивной функции у медиков, работающих в операционной.
Профессия хирурга связана со значительными нервнопсихическими и эмоциональными перегрузками. Хроническое воздействие стрессогенных факторов, их интенсивность, особенно во время операций, являются предпосылкой возникновения ранних изменений в сердечно-сосудистой системе. При этом большой удельный вес составляют скрытые транзиторные ишемические изменения в миокарде. Непрерывная суточная регистрация ЭКГ позволила выявить появление переходных расстройств в реполяризации миокарда и некоторые нарушения в его хронотропности, особенно во время и непосредственно после хирургических вмешательств. Это дает основание заключить, что труд хирургов сопровождается значительным напряжением регуляторных и адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы. Были выявлены следующие источники стресса, связанные с профессиональной деятельностью хирургов стационаров: тяжесть заболевания у пациента, условия работы, межличностные отношения на работе, рабочие перегрузки, дети, условия жизни, взаимоотношения в семье. Первые три из перечисленных источников признаны наиболее значимыми. При изучении связанного с работой физического и психического стресса у хирургов различной специализации (онкологов, хирургов общего профиля) был выявлен примерно одинаковый уровень стресса и примерно одинаковые соматические жалобы. При этом врачи-онкологи чаще испытывали ощущения эмоциональной вовлеченности и неуверенности в себе, однако реже испытывали стресс, связанный с оценкой своего труда, чем врачи-хирурги другого профиля.
У стоматологов нередко наблюдаются симптомы нарушений опорно-двигательного аппарата, такие, как синдром запястья. Это связано с нахождением в неудобной позе, воздействием статической нагрузки на руку во время работы, ненормированным приемом больных, недостаточными перерывами на отдых. Кроме того, от воздействия высокочастотных вибраций у женского зубоврачебного персонала развивается невропатия (ухудшение вибротактильной чувствительности, силы, двигательной работоспособности). Шум и вибрации при длительном воздействии даже на уровне предельно допустимых параметров приводят к поражению рецепторов в улитке.
Действию ионизирующего излучения более других подвержены те, кто обслуживает рентгенологические кабинеты, радиологические лаборатории, а также некоторые категории хирургов – рентгенохирургические бригады. Биологическое действие ионизирующего излучения наиболее явно проявляется в активно пролиферирующих тканях (лимфатической, кроветворной и др.). Оно является потенциально причинным фактором развития таких профессиональных заболеваний, как лучевая болезнь, местные лучевые поражения, новообразования, опухоли кожи, лейкозы. На риск развития профессиональных заболеваний оказывает влияние избирательное поражение тем или иным канцерогеном так называемых органов мишеней (например, кожа у рентгенологов).
Здесь сказывается и длительность воздействия канцерогена.
Наряду с факторами, которые действуют на врачей лишь определенных специализаций, имеются такие, степень влияния которых изменяется незначительно в разных категориях. Это относится к различного рода инфекционным воздействиям. По частоте выявляемости на первом месте находятся вирусные инфекции. Второе место прочно занимает туберкулез. Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, больницах, санаториях), так и в учреждениях общемедицинского профиля – отделениях торакальной хирургии, патологоанатомических и судебно-медицинских лабораториях, то есть там, где возможен контакт с туберкулезными больными – бацилловыделителями или зараженным материалом.
Особое место среди неблагоприятных факторов в медицине занимают аллергены. Известно, что около 30% врачей стационаров сенсибилизированы к основным группам лекарственных препаратов (антибактериальные, противовоспалительные, местные анестетики). Кроме лекарственных средств, являющихся полноценными аллергенами, иммунопатологические процессы могут вызывать химические реагенты, используемые в лабораторной практике: вещества для наркоза, дезинфекции, моющие средства, биологические препараты (ферменты, вакцины, сыворотки, препараты крови).
Значительные психоэмоциональные нагрузки могут привести к появлению у врачей всех профилей синдрома выгорания. Данный синдром довольно хорошо известен и исследуется в зарубежной психологии. Согласно современным данным, под синдромом выгорания понимается состояние физического, эмоционального и умственного истощения, проявляющегося у представителей профессий социальной сферы. При исследовании синдрома были выявлены две группы факторов, влияющих на адаптационные возможности: индивидуальные характеристики самих профессионалов (возраст, пол, уровень образования, семейное положение, стаж работы, личностные особенности, выносливость, локус контроля, самооценка, тревожность, экстраверсии) и особенности профессиональной деятельности (условия работы, рабочие перегрузки, дефицит времени, продолжительность рабочего дня, содержание труда, число пациентов, острота их проблем, глубина контакта с пациентами, самостоятельность в своей работе, обратная связь). С помощью опросников оценивались способы преодоления типичной стрессовой ситуации на работе, выраженность выгорания, а также возможности изменить стрессовую ситуацию. Из стратегий преодоления наиболее часто встречалось решение проблемы по определенному плану. В целом данные показали, что необходимо не только изучение частоты применения различных стратегий преодоления, но и учет результата преодолевающего поведения. Одним из способов предупреждения синдрома выгорания являются аутогностические занятия, предназначенные для развития у медицинского персонала способности к преодолению контрперенесения, возникающего в процессе лечения пациентов. Показано, что по окончании цикла занятий у участников возрастает уровень самосознания, а качество их работы с больными улучшается.
Одной из особенностей профессиональной деятельности врачей является работа посменно (суточные и ночные дежурства), которая несет дополнительную психоэмоциональную и физическую нагрузку, значительно истощая адаптационные возможности организма. В результате появляются отклонения в функционировании нервной, сердечно-сосудистой систем, пищеварительного тракта. Уже с первых лет работы могут появиться жалобы на утомляемость, раздражительность, нарушение сна. При сравнении изменений ритмов артериального давления у дежурных врачей, по сравнению с врачами, работающими днем, зафиксировано достоверное суточное повышение артериального давления в день дежурства. Дополнительную нагрузку оказывает работа на полторы – две ставки вследствие относительно низкой оплаты труда врачей.
Профессиональное здоровье – это свойство организма человека сохранять требуемые психофизиологические качества, обеспечивающие высокую работоспособность во всех условиях профессиональной деятельности и восстанавливать утраченные функциональные резервы в заданном лимите времени существующего режима труда и отдыха.
Достоверной статистики по профессиональным заболеваниям в нашей стране не существует. По данным разных источников, выявляемость профзаболеваний не превышает 10% от их общего числа. Что касается врачей, они, как правило, занимаются самолечением или получают медицинскую помощь по месту работы, в результате чего статистические данные об их заболеваемости оказываются заведомо ниже истинных.
В структуре профессиональных заболеваний у медиков первое место стабильно занимают инфекционные заболевания (от 75,0% до 83,8%, в среднем – 80,2%), второе – аллергические заболевания (от 6,5% до 18,8%, в среднем – 12,3%), на третьем месте находятся интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата.
В последние десятилетия показатели состояния здоровья и продолжительности жизни медицинских работников отодвинулись от среднестатистических в неблагоприятную сторону. Вышеперечисленные факторы в совокупности определяют значительно меньшую продолжительность жизни врачей, по сравнению с пациентами, сокращая ее на 10-20 лет. Все это ставит на повестку дня проблему разработки разносторонних мер по улучшению условий труда и быта данной категории специалистов. Необходима реформа здравоохранения.
Экономико-социальные проблемы.
К тому же в стране еще не создан экономический и правовой механизм, побуждающий работодателей принимать эффективные меры по обеспечению здоровых и безопасных условий труда. Более того, действующая система экономических и правовых отношений в области охраны труда не только противостоит негативным тенденциям, но и сама их воспроизводит, что является главным признаком кризиса, источником социальной напряженности. Это выражается прежде всего в действующей сегодня системе «льгот и компенсаций» за работу во вредных условиях труда, которая позволяет государству и работодателям экономить на охране труда, создавать мотивационные установки, побуждающие работников рисковать своей жизнью и здоровьем ради достижения элементарного жизненного уровня.
Важнейшими органическими пороками существующей системы социальной защиты работников от профессиональных рисков являются:
– отсутствие рыночных отношений (и механизмов) по поводу компенсации ущерба здоровью и утраты трудоспособности на производстве (основную долю экономической нагрузки за профессиональный риск продолжает нести общество);
– отсутствие научно-обоснованных медико-биологических методов и правовых норм по оценке уровней профессиональных рисков в различных производствах и отраслях экономики;
– деформация общественного сознания по поводу льгот и компенсаций за работу в неблагоприятных условиях труда, которым отдается предпочтение по сравнению с сохранением здоровья.
Основные направления профилактики неблагоприятного влияния профессиональных вредностей на здоровье медперсонала различного профиля.
Основным направлением профилактики является оптимизация режима труда и отдыха врачей и среднего персонала, как стационаров, так и амбулаторных и поликлинических отделений лечебно-профилактических учреждений, особенно это касается медперсонала хирургического профиля в связи с тем, что труд именно этой категории в период проведения оперативных вмешательств, сложных диагностических процедур, приема родов характеризуется высшей степенью эмоционального напряжения. По всей видимости, следует запрещать плановые оперативные работы хирургам и анестезиологам в день после ночного или суточного дежурства, более равномерно распределять эти работы в течение рабочей недели.
Следующее направление — создание оптимальных микроклиматических условий, профилактика загрязнений воздуха на рабочих местах.
Особое место занимают вопросы радиационной безопасности, особенно в травматологических отделениях, в отделениях общей и сосудистой хирургии. При проявлении риска профессионального заболевания у медработника следует предусматривать смену специальности, тем более что в медицине это возможно без фундаментальных переучиваний и переподготовок. Это же касается и труда медиков-женщин в период беременности, особенно, если они работают в хирургии, травматологии, акушерстве и гинекологии.
Важным направлением профилактики являются профессиональная ориентация в медицинских вузах на конечных этапах подготовки будущих специалистов и профессиональный отбор сотрудников с учетом психофизиологических особенностей на такие медицинские специальности, к которым предъявляются наиболее строгие требования (для отделения гипербарической оксигенации, в бригады реаниматологов). Большое значение здесь имеют предварительный медицинский осмотр и систематические (не реже 1 раза в год) периодические медицинские осмотры с привлечением широкого круга специалистов: невропатологов, отоларингологов, офтальмологов, терапевтов, хирургов, гинекологов.
Вместе с тем, необходимо отметить, что представленные направления профилактики воздействия факторов профессиональной вредности на здоровье медицинского персонала не всегда являются достаточными для предотвращения профессиональных заболеваний у медиков.
Немаловажную роль в диагностике профессиональных заболеваний по-прежнему играет позиция администрации лечебно-профилактического учреждения. Это не только адекватная реакция на факт признания заболевания профессиональным, но и качественные профилактические осмотры. Медицинские работники чаще всего занимаются самолечением и не всегда могут адекватно оценить состояние своего здоровья, чаще всего у них отсутствует настороженность к возникновению профессионального заболевания у себя. Мы неоднократно получали подтверждение данного факта в ходе проведения профилактических осмотров. Надо отметить, что к проведению периодических медицинских осмотров в лечебных учреждениях следует привлекать квалифицированных профессионалов, т.к. атмосфера доверия между врачом и пациентом, являющимся медицинским работником, создается обычно более тяжело.
Существующие инструкции по профилактике профессиональных заболеваний, как правило, своевременно доводятся до исполнителей тех или иных видов работ и неоднократно контролируются. Их полное выполнение возможно как при должном обеспечении условий труда (необходимый набор производственных помещений, средств защиты), так и при личной ответственности каждого за свое здоровье. Последнее должно воспитываться обществом с момента рождения человека.
