Кожа – многофункциональный орган. Она предохраняет организм от воздействия вредных факторов внешней среды (защитная), участвует в водно-солевом и тепловом обмене, выделении хлоридов, молочной кислоты и продуктов азотистого обмена, осуществляет синтез витамина D, является депо крови. В коже рассредоточено громадное количество рецепторов (рецепторная функция). Кожа осуществляет иммунную защиту: в ней распознаются и элиминируются антигены за счёт наличия внутриэпидермальных макрофагов (клеток Лангерганса) и лимфоцитов.

В эмбриональном периоде в коже имеются очаги кроветворения. При патологических состояниях они могут возникать также в постнатальном периоде.

Постнатальный (внеутробный) – (от лат. post – после и natalis – относящийся к рождению) период жизни человека от момента рождения до смерти.

Новорожденности ( до 1 месяца)

Грудной ( до 1 года)

Нейтрального детства (до 7 лет)

Отрочества (препубертат) до 11-12 лет

Подростковый ( до 15-16 лет)

Юношеский (до 20-21года)

Первый зрелый возраст (до 35 лет)

Второй зрелый возраст (до 55-60 лет)

Пожилой возраст (до 75 лет)

Старческий (до 90) и после 90 долгожители

Морфология кожи

Развитие. Кожа развивается из двух эмбриональных зачатков: эпидермис – из эктодермы, а дерма – из мезенхимы дерматомов сомитов.

Строение кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы.

Эпидермис представлен 5-тью слоями: базальным, шиповатым, зернистым, блестящим и роговым, которые образованы эпителиоцитами (кератиноцитами). Кроме того, в нём имеют место и неэпителиальные клетки: внутриэпидермальные макрофаги (клетки Лангерганса), меланоциты, клетки Меркеля и лимфоциты (рис. 1).

Базальный и шиповатый слои эпидермиса (в совокупности составляют Мальпигиев, или ростковый слой) состоят из малодифференцированных кератиноцитов, которые пополняют убыль слущивающихся роговых чешуек. В кератиноцитах шиповатого слоя усиливается синтез кератина.

В Зернистом слое синтезируются белки кератин, филаггрин, инволюкрин, кератолинин и, в конечном итоге, сложное соединение – кератогиалин.

Рис. 1. Схема строения эпидермиса (по Ю. Ф.Котовскому).

I – V – слои эпидермиса.

1 – базальная мембрана;

2 – Меланоцит;

3 – Десмосома между Кератиноцитами;

4 – кровеносный сосуд;

5 – нервное волокно;

6 – лимфоцит;

7 – макрофаг;

8 – клетка Меркеля.

В Блестящем слое между кератиноцитами почти исчезают десмосомы, а в их цитоплазме выявляются в большом количестве параллельно расположенные кератиновые фибриллы, спаянные аморфным матриксом из филаггрина.

В Роговом слое клетки приобретают вид чешуек, оболочка которых содержит белок кератолинин, а в их цитоплазме обнаруживаются продольно расположенные кератиновые фибриллы, связанные дисульфидными мостиками и упакованные в аморфном матриксе из белка. Чешуйки склеены межклеточным веществом – холестеринсульфатом, устойчивым к воде, непроницаемым для бактерий и их токсинов.

Кератиноциты (85%) синтезируют специфические белки: кислые и щелочные кератины, филлагрин, инволюкрин, кератолинин и др., устойчивые к механическим и химическим воздействиям и участвующие в ороговении. В кератиноцитах обнаруживаются кератиновые тонофиламенты и кератиносомы. Между кератиноцитами образуется цементирующее вещество – церамиды (керамиды), богатые липидами и непроницаемые для воды. В базальном слое кератиноциты связаны между собой десмосомами, а с базальной мембраной – полудесмосомами.

Меланоциты локализуются преимущественно в ростковом слое, но их отростки достигают до зернистого слоя. Они также не имеют десмосом. По всей вероятности эти клетки происходят из нервного гребня. В меланосомах этих клеток содержатся гранулы пигмента меланина, который образуется из аминокислоты тирозина при участии ферментов тирозиназы и ДОФА-оксидазы, УФ-лучей и меланоцитостимулирующего гормона гипофиза.

Дерма образована соединительной тканью и состоит из 2-х слоёв: сосочкового и сетчатого. Сосочковый слой представлен рыхлой соединительной тканью, кроме того, в нём имеются гладкомышечные элементы, сокращение которых приводит к сжатию сосудов и уменьшению теплоотдачи. Сетчатый слой образован плотной неоформленной соединительной тканью, в которой много коллагеновых и эластических волокон.

Дерма обильно васкуляризирована. При этом вокруг лимфатических капилляров и посткапиллярных венул имеются скопления лимфоцитов, образующих узелки, в которых есть центральная и мантийная зона, что характерно для иммунокомпетентных органов.

Помимо клеток, характерных для соединительной ткани, в дерме имеют место дермальные меланоциты, в которых не синтезируется меланин, а накапливается, о чём свидетельствует отрицательная реакция в них на ДОФА-оксидазу.

Гиподерма регулирует теплоотдачу, обеспечивает механическую защиту и подвижность кожи.

Кожа как орган иммунной системы

В конце прошлого столетия появилось много работ, которые дают основание рассматривать кожу как важнейший орган иммунной системы. В сравнении с другими органами иммунной системы, в ней отсутствуют большие скопления лимфатической ткани, которая сосредоточена преимущественно вокруг посткапиллярных венул поверхностного сосудистого сплетения, где наблюдается самый медленный кровоток.

Установлено, что среди Лимфоцитов эпидермиса и поверхностных слоёв дермы 90% составляют Т-лимфоциты(хелперы и супрессоры) и лишь 10% приходится на В-лимфоциты, которые сосредоточены, главным образом, в среднем и глубоком слоях кожи. Представительство в коже Т-лимфоцитов в таком большом количестве, наряду с другими данными, позволяет вести речь о роли эпидермиса во внетимусной их дифференцировке. Подтверждением этому явились работы, в которых доказывается генетическое, структурное и функциональное сходство эпителиев кожи и тимуса. Доказано влияние эпидермиса на пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов вследствие продукции ими цитокинов, выполняющих иммунорегуляторную функцию. Помимо этого, из культуры эпидермоцитов выделен белок, подобный тимопоэтину и обладающий свойствами ИЛ-1, который оказывает влияние на пролиферацию и дифференцировку Т – и В-лимфоцитов, миграцию в кожу нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, а также стимулирует рост кератиноцитов. Вступая в связь с рецепторами на поверхности плазмолеммы Т-лимфоцитов, ИЛ-1 индуцирует синтез ими ИЛ-2, мишенями которого являются Т-хелперы, Т-киллеры, Т-супрессоры и В-лимфоциты.

Эпидермоциты способны также вырабатывать цитокин, обладающий свойствами ИЛ-3, который, как полагают, оказывает влияние на пролиферацию и дегрануляцию тучных клеток и на процессы фиброза в коже. Под воздействием экзогенных факторов эпидермальные клетки способны продуцировать фактор некроза опухоли (ФНО).

В последние годы показано, что кератиноциты наряду с макрофагами кожи выполняют роль антигенпредставляющих клеток.

Среди макрофагов кожи различают две их группы — типичные макрофаги и дендритные клетки. К первой группе относятся моноциты и все тканевые макрофаги, главными функциями которых являются фагоцитоз, секреция и представление антигена в иммунных реакциях. Макрофаги способны продуцировать цитокины – ИЛ-1, ИЛ-2 и ФНО, играющие важную роль в иммунных реакциях кожи.

Дендритные антигенпредставляющие клетки Лангерганса (КЛ) отличаются от типичных макрофагов более слабой фагоцитарной активностью, поверхностными маркерами и длинными ветвящимися отростками. Эти клетки кроме эпидермиса обнаружены в многослойных плоских эпителиях слизистых оболочек конъюнктивы, полости рта, пищевода, влагалища, шейки матки и в многорядном эпителии воздухоносных путей.

Клетки Лангерганса способны мигрировать через базальную мембрану в лимфатические сосуды дермы и по ним в региональные лимфатические узлы. Захваченные ими антигены перерабатываются и экспрессируются на поверхности плазмолеммы, а затем представляются Т-лимфоцитам, которые при этом активно пролиферируют и дифференцируются. При этом, прежде всего, активизируется цикл Т-хелперов.

Клетки Лангерганса продуцируют ИЛ-1, ИЛ-6, обеспечивающие активацию Т-лимфоцитов, секретирующих ИЛ-2, который необходим для пролиферации Т-клеток, способных отвечать на антигенное воздействие. Клетки Лангерганса проявляют значительно большую митогенную активность, чем моноциты.

Тучные клетки (ТК) содержатся в соединительной ткани кожи. В гранулах их цитоплазмы накапливается около 20 биологически активных веществ, одним из которых является медиатор гистамин. Вследствие экзоцитоза гранул выделяется гистамин и другие биологически активные вещества, являющиеся пусковым механизмом для воспалительных процессов прежде всего аллергической природы. При этом повышается проницаемость сосудов, диффузия в ткани белков плазмы в межклеточное вещество, генерация хемотаксических факторов, направляющих миграцию эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов, которые также принимают участие в реализации иммунных процессов в коже.

Таким образом, Кожа является важнейшим периферическим органом иммунной системы. Её иммунокомпетентные клетки способны распознавать антигены, элиминировать их и представлять Т-лимфоцитам, активируя одновременно внетимусную дифференцировку Т-клеток.

Особенности строения кожи у детей

Кожа ребенка состоит из двух слоев: эпидермиса и дермы. Толщина эпидермиса у новорожденного и детей раннего возраста невелика и составляет приблизительно 0,15 — 0,25 мм, а у взрослого человека — от 0,25 до 0,35 мм. Три слоя эпидермиса у детей имеют ряд особенностей. Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток: базальными и меланоцитами. У новорожденных детей белой расы вследствие недоразвития меланоцитов кожа светлая, у новорожденных африканцев — более темная, красноватого оттенка.

Чем меньше ребенок, тем зернистый слой кожи менее выражен, поэтому кожа у новорожденного прозрачная. Сквозь нее видны капилляры (через увеличительное стекло, микроскоп). В клетках зернистого слоя отсутствует кератин. Сверху располагается роговой слой эпителия. Он также тонкий, а у новорожденного состоит всего из двух—трех слоев ороговевшего эпителия и содержит больше, по сравнению с детьми старше 1 года, воды, что создает впечатление большой толщины этого слоя. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. В коже вследствие слабого прикрепления эпидермиса к дерме легко образуются пузыри, что часто наблюдается при инфекциях кожи (стафило- и стрептодермия). У новорожденного кожа покрыта сыровидной смазкой, представляющей собой секрет сальных желез, слущенного эпителия, жира. В ней также много гликогена. Вначале кислотность кожи у детей близка к нейтральной, затем она сдвигается в кислую сторону, что имеет немаловажное значение для защиты кожи от вредного влияния.

У детей кожа имеет клеточную структуру, у взрослых же она волокнистая, с отдельными клетками. Гистологическое строение кожи приближается к взрослому состоянию примерно с 6 лет. Но максимум развития достигается к 35 годам.

Роговые придатки кожи (ногти, волосяной покров, сальные и потовые железы) продолжают развиваться после рождения. Например, волосы у новорожденных в основном пушковые, затем они выпадают, и начинается рост постоянных волос. На голове они растут медленно, с возрастом становятся толще, в период полового созревания появляются в подмышечных впадинах и на лобке.

Ногти у доношенных новорожденных достигают концов фаланг пальцев, что является одним из признаков зрелости плода. Ногтевая пластинка очень чувствительна к различным неблагоприятным факторам. Дефицит питания ведет к деформации ногтей. Витаминная недостаточность, дефицит железа и меди также сказываются на их росте и форме.

Сальные железы достигают зрелости уже к 7 месяцу внутриутробной жизни, и к рождению ребенка они хорошо функционируют, могут образовывать мелкие беловато-желтые кисты на носу, щеках (milia). На голове у детей раннего возраста часто появляются «молочные корки» или «молочный струп» за счет повышения секреции сальных желез.

Количество потовых желез у детей к моменту рождения такое же, как у взрослого, но функционировать они начинают с 3—5 месяцев. При этом у детей функция потовых желез формируется постепенно: сначала на голове, лбу, затем на туловище и в последнюю очередь на конечностях. Адекватное потоотделение складывается к 7 годам. У маленьких детей усиленное потоотделение часто бывает при охлаждении тела.

Апокриновые потовые железы начинают функционировать только к 8—10 годам. У только что родившегося ребенка кожа покрыта сыровидной смазкой, которую удаляют чистой пеленкой, ватным тампоном. Кожа у новорожденных отечная, бледноватая. После снятия смазки появляется гиперемия кожи с цианотическим отеком, так называемая физиологическая эритема новорожденных (физиологический катар). У недоношенных детей катар кожи еще более выражен по сравнению с доношенными детьми. Физиологический катар продолжается 1—2 дня, после чего появляются шелушение кожи и желтушное окрашивание кожи и склер. Это так называемая желтуха новорожденных. Она наблюдается у 80% здоровых доношенных детей. Ее продолжительность обычно не более 7—10 дней. У недоношенных детей желтушность сохраняется до 3—4 недель. Затянувшаяся желтуха у доношенного новорожденного всегда требует установления ее причин. В роддомах строго следят за показателями уровня билирубина у детей. Если его уровень превышает 320 ммоль/л, то проверяется наличие несовместимости крови плода и матери по группам крови и Kh-фактору. У ребенка может также быть врожденный гепатит, гемолитическая анемия, сепсис, атрезия желчевыводящих путей.

Кожа выполняет ряд функций. Во-первых — функцию защиты. Благодаря своей прочности она предохраняет организм от растяжения, давления, сжатия. У детей раннего возраста защитная функция снижена. Поэтому их кожа легко ранима, часто инфицируется, склонна к шелушению. Эти особенности создают предпосылки для появления на коже эритемы (покраснения), опрелости, себорейного дерматита (усиленное шелушение, продуктивное воспаление), мацерации.

Другая важная функция кожи — дыхательная. Чем меньше ребенок, тем в большей степени кожа выполняет дыхательную функцию. Вследствие малой толщины, богатого развития капилляров резорбция кислорода через кожу у ребенка в 8 раз выше, чем у взрослого.

Выделительная функция кожи у детей раннего возраста, по сравнению со старшими детьми, развита хуже. Потовые железы начинают функционировать приблизительно в 3 месяца. Чем меньше ребенок, тем хуже развита терморегуляция. Поэтому при изменении температуры окружающей среды ребенок легко охлаждается или перегревается. Кожа грудного ребенка испаряет жидкость. Из-за обилия сосудов она обладает повышенной всасывательной (резорбтивной) способностью. Поэтому для детей существуют строгие показания и противопоказания к назначению мазей, кремов и паст.

Кожа ребенка является также и сложным органом чувств. В ней заложено много рецепторов, воспринимающих раздражения внешней среды. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни кожа играет большую роль в приспособлении к факторам внешней среды. Кожа является также местом образования биологически активных веществ, необходимых для осуществления различных функций.

Исследование кожи

Кожа является «зеркалом» состояния ребенка. Для оценки состояния кожных покровов необходимо собрать тщательный анамнез, провести осмотр и пальпацию кожи. При сборе анамнеза обращают внимание на время появления тех или иных изменений на коже, что предшествовало появлению этих изменений (заболевание или контакт с инфицированными больными, прием какой-либо пищи, лекарственных средств и др.). Затем уточняют локализацию элементов поражения кожи, единичные они или множественные, как изменялись во времени по окраске, форме, величине элементов, появлению шелушения, наконец, были ли ранее подобные изменения.

Осмотр кожи производят в хорошо освещенном теплом помещении, в проходящем потоке света. Детей раннего возраста раздевают догола. Детей более старшего возраста раздевают постепенно, но осматривают обязательно всю кожу сверху вниз. Особенно внимательно осматривают кожные складки, кожу за ушами.

Цвет кожи зависит от расы ребенка. Кожа европейцев обычно бледно-розового цвета, африканцев — темная, у монголоидов — с желтым оттенком. Цвет кожи зависит от количества красящего пигмента кожи (меланина).

У ребенка-европейца кожа под влиянием различных факторов может изменить цвет. Бледность характерна для анемии (падение уровня эритроцитов и гемоглобина), она сопровождается и бледностью слизистых оболочек. При сосудистых нарушениях (охлаждение, страх, рвота, сердечная недостаточность) наблюдается бледность только кожи. Желтушная окраска кожи характерна при гемолитических желтухах, каротинемии. Гиперемия кожи бывает при высокой или низкой температуре, при психическом возбуждении. Патологическая гиперемия кожи наблюдается при увеличении количества эритроцитов (эритроцитоз). Ограниченная гиперемия на лице в виде бабочки — симптом красной волчанки. Местная гиперемия кожи отмечается в очаге воспаления (воспаление суставов, раны, инфильтраты).

В первые 7 дней жизни у ребенка отмечается желтуха новорожденных. Наличие желтухи в дальнейшем свидетельствует о патологии (гепатиты). Желтушное окрашивание может появиться в связи с избыточным приемом каротина, каротинсодержащих продуктов (морковь, апельсины, мандарины). Другой причиной желтухи у детей может быть прием лекарств, содержащих красящие вещества (например, акрихина). Истинную (патологическую желтуху) нужно отличать от пищевой и лекарственной. При истинной желтухе помимо кожных покровов прокрашиваются склеры, верхнее небо, а при ложной желтухе нет.

Синюшность (цианоз) кожи обычно появляется при уровне оксигемоглобина крови ниже 95%. Цианоз может быть тотальным или периферическим, когда окрашиваются участки тела: пальцы рук и ног, носогубный треугольник, уши. Обычно цианоз возникает у детей с синдромом дыхательных расстройств, на фоне бронхита, пневмонии, ателектаза, попаданий инородного тела в легкие. Часто та или иная степень цианоза наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, при отравлении угарным газом или нитратами.

Бронзовая окраска кожи возникает на фоне гормональной недостаточности надпочечников.

При недостаточности витамина РР кожа имеет грязный цвет (пелагроидная).

У детей монголоидов можно обнаружить синюшные пятна на пояснице, которые исчезают к 5—6 годам.

При осмотре тела обращают внимание на развитие венозной сети, сосудистые образования (ангиомы), родимые пятна (невусы).

У новорожденных тщательно осматривают пупок, так как при инфицировании ребенка в этом месте может быть воспалительная реакция. Обращают также внимание на любые сыпи, которые появляются на коже. Характер сыпи самый разнообразный. Одни из них могут быть проявлением пищевой аллергии, другие — инфекционных заболеваний, третьи — заболевания самой кожи. У детей, страдающих атопическим дерматитом, можно отметить появление различных сыпей, гиперемию и мацерацию кожи.

Из морфологических элементов кожи обычно различают пузырек, пузырь, гнойничок, пятно, папулу, узел, волдырь, бугорок. Вторичными элементами являются чешуйка, корка, язва, рубец.

Кроме осмотра кожу необходимо пальпировать, проверив ее влажность, температуру и эластичность. Влажность и температуру определяют поглаживающими движениями ладонной и тыльной поверхностью руки. Эластичность определяют на тыльной стороне руки и животе при захватывании кожи большим и указательными пальцами. Когда кожу отпускают, складка должна быстро расправиться, что свидетельствует об эластичности кожи.

Подкожный жировой слой

У новорожденных детей подкожный жировой слой значительно отличается от взрослых. В первые месяцы жизни происходит значительный рост клеток подкожного жирового слоя. Чем меньше ребенок, тем жировые клетки мельче и в них содержатся ядра. С течением времени клетка накапливает жир, и ядра уменьшаются. Если подсчитать количество жировой ткани на килограмм массы тела, то можно отметить, что чем меньше ребенок, тем этот показатель больше (с 3 месяцев).

У детей до 5 —7 лет жировой ткани в полостях очень мало. Поэтому у них наблюдается легкая смещаемость органов.

Чем меньше ребенок, тем больше у него в подкожном жировом слое эмбриональной ткани, обладающей как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией.

В период новорожденное у всех детей имеются скопления бурой жировой клетчатки, расположенной в задней шейной области, вокруг щитовидной железы, в аксиллярной области. Основная функция этой ткани — теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Под влиянием холодового раздражителя идет распад этой ткани с высвобождением большого количества тепла. Максимум способности к такому распаду наблюдается в первые дни после рождения, когда новорожденный приспосабливается к новым условиям существования. Если пониженная температура продолжает действовать на ребенка, то бурая жировая клетчатка быстро исчезает. А при голодании наблюдается другая реакция организма: сначала исчезает белая жировая клетчатка, а затем бурая.

К рождению у доношенного ребенка подкожный жировой слой уже развит равномерно, но максимальное развитие его происходит к 6-й неделе после рождения. На 4—6-й неделе подкожный жировой слой хорошо выражен на животе. С возрастом происходят изменения в степени развития и составе жировой ткани по полу и возрасту.

Методика исследования подкожного жирового слоя

Представление о распределении и количестве жировой ткани можно получить при осмотре ребенка. Окончательное суждение о развитии подкожного жирового слоя можно сделать при пальпации и измерении складок особым прибором — калипером.

Для субъективной оценки развития подкожной жировой клетчатки двумя пальцами (большим и указательным) захватывают кожу и подкожную клетчатку на определенном участке тела: на животе (слева или справа от пупка), на груди (у края грудины), под лопатками, на руках и ногах (внутренние поверхности плеча или бедра) и в области щек. При этом обращают внимание на толщину складки и ее симметричность.

Для проверки результатов используют специальные таблицы, номограммы, которые позволяют оценить общее развитие подкожного жирового слоя. При пальпации обращают внимание также на консистенцию подкожного жирового слоя.

У детей наблюдается уплотнение подкожного жирового слоя на отдельных участках или общее (склерема). Для определения отеков на ногах и других участках тела тремя-четырьмя пальцами нажимают на область голени. При отеках образуются ямки от пальцев. При уплотнении подкожного жирового слоя и при нормальном состоянии ямки не образуются. Отеки могут располагаться на лице, веках. При патологии наблюдаются общие отеки — анасарка.

Тургор тканей определяют на плече или бедре. Для этого всей ладонью захватывают внутренний слой в верхней трети плеча или бедра и сжимают до ощущения плотности, но не травмируя их. В нормальных условиях тургор у детей плотный, при его снижении выявляется дряблость тканей.