Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение Астрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологический фактор – В-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание развивается в связи с острой или хронической носоглоточной инфекцией.
ФАКТОРЫ РИСКА
– дошкольный возраст;
– женский пол (женщины болеют в 2,6 раза чаще, чем мужчины);
– наследственность;
– недоношенность;
– врожденные аномалии соединительной ткани, несостоятельность коллагеновых волокон;
– перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции;
– неблагоприятные условия труда или проживание в помещении с повышенной влажностью, низкой температурой воздуха.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинические варианты: ОРЛ, Повторная ревматичская лихорадка
Клинические проявления
- Основные (Кардит, Артрит, Хорея, Кольцевидная эритема, Ревматические узелки)
- Дополнительные (Лихорадка, Артралгии, Абдоминальный синдром, Серозиты)
Исход
- Выздоровление
- Хроническая ревматическая болезнь сердца: – без порока сердца,
– с пороком
Степени активности: I, II, III
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные:
– полиартрит;
– кардит;
– хорея;
-кольцевидная эритема;
-подкожные ревматические узелки.
Дополнительные:
– лихорадка
– артралгии
– абдоминальный синдром
– серозиты
Кардит
Критерием ревмокардита считается вальвулит. Он проявляется органическим сердечным шумом, в сочетании с миокардитом и/или перикардитом.
Ведущий симптом ревматического вальвулита – длительный дующий систолический шум, связанный с I тоном и являющийся отражением митральной регургитации. Этот шум занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Шум может иметь различную интенсивность; существенных изменений при перемене положения тела и при дыхании не наблюдается.
Ревматический артрит
Основные характеристики артрита:
– кратковременность;
– доброкачественность;
– летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов.
Полная регрессия воспалительных изменений в суставах происходит в течение 2-3 недель. При современной противовоспалительной терапии время регрессии можно сократить до нескольких часов или дней
Малая хорея
Представляет собой ревматическое поражение нервной системы.
Клинические проявления (пентада синдромов):
– хореические гиперкинезы;
– мышечная гипотония вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей;
– стато-координационные нарушения;
– сосудистая дистония;
– психопатологические явления.
Кольцевидная (анулярная) эритемa
Проявляется в виде бледно-розовых кольцевидных высыпаний, варьирующих в размерах. Высыпания, главным образом, локализуются на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Эритема носит транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом или индурацией и бледнеет при надавливании.
Ревматические узелки
Представляют собой округлые, безболезненные, малоподвижные, быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также в затылочной области
У детей и подростков при ОРЛ могут наблюдаться такие симптамы, как тахикардия без связи с повышением температуры тела, боли в животе, боли за грудиной, недомогание, анемия. Данные симптомы могут служить дополнительным подтверждением диагноза, но не являются диагностическими критериями, так как часто встречаются при многих других заболеваниях.
ДИАГНОСТИКА
ОАК: СОЭ, лейкоцитоз, ядерный сдвиг влево
ОАМ: протеинурия, микрогематурия
Бак. Посев: + БГСА
Серологич.: антистрептококковые антитела (АСЛО-О, АСК, АСГ, анти-ДНКаза)
Биохим.: + СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты, серомукоид, АЛТ, АСТ, глюкоза
ЭКГ: удлинение интервала Р-Q, АВ блокада I степени
ЭХО-КГ гипертрофия ЛЖ, гипокинетические очаги
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение:
- Диета : усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов
- Постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести кардита), создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК.
Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия
- бензилпенициллин 1,0 г (флакон)
- феноксиметилпенициллин 250 мг (таблетки)
- амоксициллин 500 мг (капсулы)
- амоксициллин/клавуланат 375 мг, 625 мг (таблетки по 0,25 и 0,5 г амоксициллина и по 0,125 г клавулановой кислоты
Нестероидные противовоспалительные средства:
- диклофенак 50 мг (таблетки)
- напроксен 275 мг (таблетки)
- ацетилсалициловая кислота 500 мг (таблетки)
- индометацин 25 мг (таблетки)
- нимесулид 100 мг (порошок).
- ибупрофен 200 мг (таблетки)
Глюкокортикоиды
- Преднизолон 5 мг, (таблетки)
- Преднизолон 30 мг (ампулы)
- Метилпреднизолон 4 мг (таблетки).
Диуретическая терапия
- Фуросемид 40 мг (таблетки)
- Гипотиазид 100 мг (таблетки)
- Верошпирон 25 мг, 50 мг (капсулы).
Сосудистая терапия:
- Пентоксифиллин 2%, 5 мл (ампулы)
Гастропротекторы:
- Омепразол 20 мг (капсулы)
Антигипертензивные средства
- Амлодипин 5 мг, 10 мг (таблетки)
- Метопролол 50 мг (таблетки)
Сердечные гликозиды:
- Дигоксин 0, 25 мг (таблетки)
Противоаритмические препараты:
- пропранолол 25 мг (таблетки)
- атенолол 50 мг (таблетки)
- амиодарон 200 мг (таблетки).
Ингибиторы АПФ:
- эналаприл 2,5 мг (таблетки)
- каптоприл 25 мг (таблетки) Кардиометаболические препараты:
- карнитина хлорид 20% р-р
- инозин 0,4 г (таблетки)
Антигиперкинетическая терапия:
- фенобарбитал 0,1 г (таблетки)
- диазепам 5 мг (таблетки) Седативная терапия:
- бромид натрия 0,15 (таблетки)
- бромкамфора 150 мг (таблетки)
- фенибут 250 мг (таблетки)
Физиолечение (при хорее): • электросон
- электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика ОРЛ
В основе – своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).
Необходимое лечение в случае возникновения острого А-стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.): 5-дневное лечение бензилпенициллином в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина.
Вторичная профилактика ОРЛ
Направлена на предотвращение рецидивов заболевания.
Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5. Бициллин-1 менее аллергичен и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).
Бициллин-1 вводят в/м:
– взрослым и подросткам – 2,4 млн ЕД;
– детям при массе тела менее 25 кг – 600 000 Ед;
– детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.
Бициллинопрофилактика начинается в стационаре сразу после окончания ежедневной антибактериальной терапии и проводится круглогодично. Ее длительность устанавливается индивидуально для каждого пациента. Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) длительность – не менее 5 лет после атаки или до 18 лет ( по принципу “что дольше”). Для больных с излеченным кардитом без порока сердца длительность – не менее 10 лет или до 25-летнего возраста ( по принципу “что дольше”).
Пример диагноза
Острая ревматическая лихорадка, активность II, кардит, полиартрит
Осложнения: СН I ФК (NYHA)
Диспансерный учет
Пациенты должны осматриваться врачом-ревматологом 1 раз в 3 мес., стоматологом, офтальмологом, невропатологом – 2 раза в год. Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 4 раза в год, при лечении базисными средствами (D-пеницилламин, цитостатики, лефлюно-мид и др.) – 1 раз в месяц; биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, AJIT, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) – 2 раза в год; рентгенография суставов – 1-2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 мес. (по показаниям – чаще) проводитс
