Созылмалы обструктивті өкпе ауруы (ХОБЛ)

Ауру тарихы пульмонология: Созылмалы обструктивті өкпе ауруы (ХОБЛ)

І.Паспорттық бөлімі.

 Науқастың аты-жөні: Шыбыкпаев Сеитқали Мукатаевич

Жынысы:ер адам

Жасы: 51 жаста

Кәсібі: жұмыссыз

Тұрақты мекен- жайы: Семей қаласы.

Науқастың ауырған күні: 10 жыл бойы ауырып журген

Алғашқы диагноз: Созылмалы обструктивті өкпе ауруы

Клиникалық диагноз:  Созылмалы обструктивті өкпе ауруы (ХОБЛ), аралас түрі, ауыр дәрежелі, өршіген.

 1.Науқастың шағамы:

Негізгі: Тұншығу, жүрек соққысының жиілеуі, кеуде қуысының ауырсынуы, жөтел, ентігу. Отырып ұйықтауға мәжбүр.Аяқтарында ісінулер пайда болған.

Қосымша:  жалпы әлсіздік, басының ауыруы, тәбетінің төмендеуі, жүдеп кеткен, өзін жайсыз сезінуі.

2.Anamnez morbi

Науқас өзін Өкпенің созылмалы обструктивті ауруымен 10 жылдай ауырғанын айтты. Ақырғы жылдары оған жүрек демікпесі қосылған. Стационарда унемі емделеді. Ақырғы рет өткен айда ауруханада жатып шыққан.1982 жылы перикардэктомия жасаған. Түнімен үйықтай алмайды, отырған қалпында мызғыйды, қатты тұншығулар мазалаған сон ауруханаға жедел жәрдеммен түскен.

3. Басынан өткізген аурулары:

Балалық шақта дамуы қалыпты болған. 1982 жылы перикардэктомия жасаған.Өкпе туберкулезімен ауырған. Ақырғы 10 жыл Өкенің созылмалы обструктивті ауруымен ауырғанына 10 жыл болған. Сонымен қатар ақырғы жылдары жүрек демікпесі мазалап жүр.Мүгедектік ІІІ топ.  Венералогиялық аурулармен ауырмаған.

4. Аллергологиялық анамнез

Дәрілік препараттарға және тағамдық өнімдерге аллергиялық реакциялар жоқ.

5. Жанұялық анамнез және тұқымқуалаушылық

Үйленген, екі баласы бар. Қазіргі уақытта жұмыс істемейді. Қант диабеті, қан ауыруы, психикалық аурулары ата-анасында, туысқандарында жоқ.

6. Науқастың өмір тарихы (Anamnesis vitae):

Шыбықпаев Сейткали Мукатаевич 1959 жылы сәуір айының 4 күні Семей қаласында дүниеге келген.

1966 жылы ең алғаш мектеп табалдырығын аттайды. № 30 мектепті бітірген. Мектепте орташа үлгеріммен білім алған. Мектеп бітірген соң Техникалық училищеде Темір жол мамандығы бойынша білім алған.

Бала кезінен әлеуметтік жағдайы орташа. Қазыр жұбайы және екі баласы бар. Тамақтануы үнемі біркелкі, құнарлы, тұрақты.

Жыныстық қатынасқа 18 жастан бастап түскен.

Зиянды әдеттермен көп әуестенген 18 жастан бастап шылым шеккен, күніне 1-2 қорап шылым шеккен. Алкагольдік ішімдіктерді мейрамдарда қабылдаған. Бірақ ауырғаннан бері бұл әдеттерін қойды.

7. Обьективті тексеру:

а) Жалпы жағдайы орташа ауырлықта, төсектегі қалпы жартылай белсенді. Тері жабындылары таза, ақшыл-бозғылт түсті, бөртпелер жоқ, тері асты май қабаты жақсы дамыған, көзге көрінетін шырышты қабаттары ылғалды, қызғылт. Тері асты май қабаты аздаған. Еріні мен қол саусақтары цианоз.Кеуде қуысы эмфизематозды.

Сүйектерде деформацияланулар мен қисаюлар жоқ. Қол, омыртқа жотасының буындар қозғалысы шектелмеген, еркін және деформациясыз. Дене бұлшық еттері әлсіз дамыған, күші тонусы әлсіз..Науқас астеникалық типті.

Лимфа бездері (жақ асты, мойын, бұғана үсті, кубитальді, кіндік маңайы, сан немесе  шапбездері) ұлғаймаған, ауырсынусыз, қозғалмалы,  ісінулер жоқ.

б) Сана-сезімінің жағдайы.

Психикасы, есі анық, дұрыс. Интелекті жақсы.Ұйқыс қалыпты. Есіне сақтау қабылеті бұзылмаған. Басының ауыруы, айналуы байқалмайды. Сөйлеу ,көру ,иіс сезу қабылеті қалыпты. Мүшелердің жансыздануы, салдануы қалшылдауы жоқ. Көз қарашықтарының жағдайы, олардың жарыққа сезімталдығы қалыпты. Рефлекстері (кірпіктің, қарашықтың, тізе, өкше және т.б.) сақталған. Бас ми жарақаттары болмаған. Ми қабының қабыну белгілері жоқ. Нерв жүйесінде паталогиялық өзгерістер жоқ.

Бойы: 173

Салмағы: 65 кг

5. Тыныс алу жүйесі.

Кеуде клеткасы цилиндр пішінді, астеникалық типті, симметриялы. Тыныс алуы жеткіліксіздік байқалады, мұрын арқылы. Пальпация кезінде кеуде қуысы ауырсынады.. Дауыс дірілі күшейген.

Перкуссия: Кеуде куысы эмфитиматозды, перкуторлы қорап тәрізді дыбыс. Топографиялық перкуссия жүргізгенде,өкпе ұшының орналасуы:а)артқы жағынан сол жақта-VII мойын омыртқасының сүйір өсіндісінен латеральді бұғанадан 2 см жоғары;оң жақта- VII мойын омыртқасының сүйір өсіндісінен2,5 см латеральді.б)алдынғы жағынан оң жақта- бұғана үсті шұңқырынан 2 см жоғары; оң жақта- бұғанадан 2,5 см шығып тұрады.

Кренинг алаңы- сол жақтан 4 см, оң жақтан 4 см.

Өкпенің топографиялық перкуссиясы:

Өкпенің төменгі шекарасы:

Аускультация: Өкпеде қатаң тыныс, бүкіл өкпеге жайылған сырыл естіледі.

6.Жүрек және қан тамырлары жүйесі.

Қарап тексергенде мойын тамырлары көрінеді. Жүрек тұсында патологиялық өзгерістер аздап бар. Жүрек ұшы түрткісі, жүректік түрткі , эпигастрий пульсациясы аздап анықталады.

Пальпация.

Жүрек ұшы түрткісі бұғана орта сызығынан 0,5 см ішке қарай, сол жақта V-ші қабырға аралықта анықталады. Оның аумағы шамамен 1,5 см, орташа күшті, резистентті. “Мысық пырылы”, “ екі балғаша”, “алтыбақан” симптомдары жоқ. Пульсі 86 рет минутына.

Перкуссия.

Жүректің шекаралары қалыпты кеңейген.

 Жүректің оң жақ салыстырмалы тұйықтығының  шекарасы төстің оң жақ шекарасынан 1 см сыртқа қарай орналасқан. Сол жақ салыстырмалы тұйықтығының  шекарасы  бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай орналасқан.

Жүректің жоғарғы шекарасы бұғана орта сызығы бойынша 3-ші қабырға денесіне сәйкес. Салыстырмалы тұйықтық көлденен- 12 см.

Жүректің оң жақ абсолютті тұйықтығының  шекарасы төстің сол жақ шетінен 1 см ішке қарай.

Сол жақ абсолютті тұйықтығының  шекарасы бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай.

Жоғарғы  абсолютті тұйықтығының  шекарасы сол жақ 3-ші қабырғаның төменгі шеті.

Қан тамыр шоғырының ені 5 см.

Аускультация:

Жүрек тондары естілмейді.. Жүректің жиырылу жиілігі 86 рет минутына. “Бөдене ырғағы”, “шоқырқақ ырғағы” жоқ. Артериалды қан қысымы сол жақта да, оң жақта да 110/80 мм.сын. бағ.

7. Ас қорыту жүйесі.

Тілі құрғақ, түбіне қарай ақ жабынмен жабылған. Еріннің, ұрттың, таңдайдың, араңнын шырышты қабықтары қалыпты түсті.Еріндерінде цианоз байқалады. Бадамшалар өзгермеген.  Іш пішіні қалыпты.  Іш симметриялы, үлкеймеген.  Ішектің көрінетін перистальтикасы және антиперистальтикасы жоқ. Жарықты томпаюлар жоқ. Тыныс алғанда кеуденің екі бөлігі бірдей қатынасады. Венозды коллатеральдар жоқ.

Пальпация:

Беткей пальпация кезінде іші жұмсақ,пальпацияда ауырсынусыз. .

Перкуссия:

Құрсақ үстінен тимпаникалық перкураторлы дыбыс естіледі, ол ішектің үстінде айқын, асқазан үстінде онша айқын емес.

Оң жақ мықын аймағына перкуссия жасағанда тимпанит естіледі.

Газдар шығады. Перистальтика естіледі.

Бауыр, көкбауыр. Бауыр оң жақ бұғана ортаңғы сызығы бойынша қабырға доғасының астынан 3см төмен пальпацияланады. Шеті үшкір, беті тегіс, ауырсынусыз. . Өт қабы пальпацияланбайды. Көкбауыр пальпацияланбайды. Перкуторлы: ұзындығы-7см, ені-5см.

8. Жыныс-зәр шығару жүйесі.

Қарап тексергенде бел аймағында ісіну анықталмайды, ауырсынбайды. Бел бұлшық еттерінің қатаюы анықталмайды. Пастернацкий симпомы екі жақта да теріс. Бүйректер, қуық пальпацияланбайды. Дизуриялық бұзылыстар жоқ. Біріншілік және екіншілік жыныстық белгілері жасына және жынысына сай. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Күндізгі диурез 5 рет, түде 1 рет. Жыныстық дамуы қыз типтес. Жыныс мүшелері қарап тексергенде ерекшеліксіз, пальпацияда өзгермеген.

9) Нерв жүйесі :

Нерв-психикасы жүйесінде өзгеріс жоқ. Есі анық, тұманданған емес. Ұйқысы бұзылған. Интеллект орташа дамыған. Тәртібі дұрыс, шапшаң емес. Есте сақтау қабілеті төмен. Бас аурулары, бас айналуы шаршағанда, қалжырағанда байқалады.сөйлеу қабілеті бұзылмаған. Есту әрекеті қалыпты, көруі нашарлаған.

Мүшелердің жансыздануы, сал (параличь), қалшылдау құбылыстары жоқ. Рефлекстері ( кірпіктің, қарашықтың, тізе, өкше) дұрыс дамыған, патология жоқ. Қарашық рефлекстері жарыққа сезімтал. Бас сүйек, ми жарақаттары жоқ.

10) Эндокриналық жүйе  :

Қалқанша  безі пальпациялағанда ұлғаймаған, қалыпты.

11. Болжам диагноз:

Науқас түскен кездегі шағымдарына:

Негізгі: Тұншығу, жүрек соққысының жиілеуі, кеуде қуысының ауырсынуы, жөтел, ентігу. Отырып ұйықтауға мәжбүр.Аяқтарында ісінулер пайда болған.

Қосымша:  жалпы әлсіздік, басының ауыруы, тәбетінің төмендеуі, жүдеп кеткен, өзін жайсыз сезінуі.

Обьективті тексерулерге байланысты: Терісі мен шырышты қабатында аздаған цианоз байқалады. Ентігу, тыныс жеткіліксіздігі, жүрек демікпесі. Тыныс алуы жиі – 26 рет минутына.

Пальпация: Кеуде қуысы ауырсынады, резистенттілігі орташа, дауыс дірілі күшейген.

Аускультация: әлсіз везикулярлы тыныс, сырылдар естіледі. Демікпе.

 Перкуссия: перкуторлы қорапты дыбыс.

Осы мәліметтер бойынша  болжам диагноз қойдым: Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы.

12.Науқасты тексеру жоспары:

1. Жалпы қан анализі
2. Жалпы зәр анализі
3. 3. Қақырық анализі

13.Қосалқы клиникалық әдістерді қолдану және олардың анықтамаларына түсініктеме беру.

1.Жалпы қан анализі:

09.09.10ж

Гемоглобин- 127 г/л

Эритроциттер 3,8-10¹²/л

Лейкоциттер   7,4-10⁹/л

ЭТЖ – 11 мин/сағ

Гемотокрит – 38%

2.Жалпы зәр анализі:

09.09.10ж

Түсі –сары, мөлдір

Салыстырмалы тығыздығы 1,021

Белок жоқ

3. 3. Қақырық анализі:

Түсі : сұр

Консистенция: вязкая

Эпителии: мерц 1-3-5  көру алаңында

Альвеолалық макрофаг:  7-10-15 көру алаңында

Эритроцит: 1-3-5 көру алаңында

4. Биохимиялық қан анализі:

Мочевина 10,9 ммоль/л

Жалпы билирубин: 22,56 ммол/л

Тура билирубин: 1,88 ммоль/л

ЭКГ : Синустық тахикардия, ЖСЖ 100 рет/мин.. ЖЭӨ солға жылжуы

ЭхоКГ: Уплотнены стенки АО и створки АО и МК. Небольшое дилятация правых отделов сердца. Гиперкинез ПСПЖ, гипермобильность МЖП. Диастолическая дисфункция левого желудочка.Расширена легочная артерия.

12. Ажырату диагностикасы:

Науқастың негізгі ауруын басқа аурулардан ажырату үшін жүргізіледі.

13.Клиникалық диагноз және оны негіздеу:

Науқас түскен кездегі шағымдарына:

Негізгі: Тұншығу, жүрек соққысының жиілеуі, кеуде қуысының ауырсынуы, жөтел, ентігу. Отырып ұйықтауға мәжбүр.Аяқтарында ісінулер пайда болған.

Қосымша:  жалпы әлсіздік, басының ауыруы, тәбетінің төмендеуі, жүдеп кеткен, өзін жайсыз сезінуі.

Обьективті тексерулерге байланысты:Терісі мен шырышты қабатында аздаған цианоз байқалады. Ентігу, тыныс жеткіліксіздігі, жүрек демікпесі. Тыныс алуы жиі – 26 рет минутына.

Пальпация:Кеуде қуысы ауырсынады, резистенттілігі орташа, дауыс дірілі күшейген.

Аускультация:әлсіз везикулярлы тыныс, сырылдар естіледі. Демікпе.

 Перкуссия: перкуторлы қорапты дыбыс.

Осы мәліметтер бойынша  болжам диагноз қойдым: Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы.

Зерттеу анализдерін қарастыра отыра:

09.09.10ж

Гемоглобин- 127 г/л

Эритроциттер 3,8-10¹²/л

Лейкоциттер   7,4-10⁹/л

ЭТЖ – 11 мин/сағ

Гемотокрит – 38%

2.Жалпы зәр анализі:

09.09.10ж

Түсі –сары, мөлдір

Салыстырмалы тығыздығы 1,021

Белок жоқ

3. Қақырық анализі:

Түсі : сұр

Консистенция: вязкая

Эпителии: мерц 1-3-5  көру алаңында

Альвеолалық макрофаг:  7-10-15 көру алаңында

Эритроцит: 1-3-5 көру алаңында

4. Биохимиялық қан анализі:

Мочевина 10,9 ммоль/л

Жалпы билирубин: 22,56 ммол/л

Тура билирубин: 1,88 ммоль/л

Осы зерттеулерді талқылай отыра және обьективті белгілерді ескере отырып клиникалық диагнозды:Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы (ХОБЛ), аралас түрі, ауыр дәрежелі, өршіген деп қоямын.

14.Емдеу.

Диета № 10, Дексаметазон 120 мг NaCl 0,9% 200,0 в/в кап №3; KCl 4% – 30,0 + NaCl 200,0 в/в кап №10; Солфран 30 мг 1т 3 р; Преднидолон 90 мг в/в № 5. Рибоксин 2% – 10,0 в/в; Аспирин 0,5 мг

Кеңес берілді:

Инг Спирова 18 мкг/ сут (үнемі)

Инг Симбикорт 160/ 4,5 мкг

Сироп Аскорил

15. Күнделік

14.09.10ж

Науқастың жағдайы орташа ауырлықта, ұйқысы нашар. Тәбеті орташа..  Дене қызуы жоқ.

Тері жабындылары және көзге көрінетін шырышты қабаттары таза, қалыпты түсті. Тыныс алуы мұрын арқылы, ентігу мен демікпе бар.. Өкпеде әлсіз везикулярлы тыныс, сырылдар естіледі.

Жүрек ырғағы жиі.

Іші жұмсақ ауырсынусыз,. Аускультативті перистальтикасы бұзылмаған. Үлкен дәреті жиі. Зәр шығару еркін, ауырсынусыз.

15.09.10ж

Науқастың жағдайы орташа ауырлықта, ұйқысы нашар. Тәбеті орташа..  Дене қызуы жоқ.

Тері жабындылары және көзге көрінетін шырышты қабаттары таза, қалыпты түсті. Тыныс алуы мұрын арқылы, ентігу мен демікпе бар.. Өкпеде әлсіз везикулярлы тыныс, сырылдар естіледі.

Жүрек ырғағы жиі.

Іші жұмсақ ауырсынусыз,. Аускультативті перистальтикасы бұзылмаған. Үлкен дәреті жиі. Зәр шығару еркін, ауырсынусыз.

16.09.10ж

Науқастың жағдайы орташа ауырлықта, ұйқысы нашар. Тәбеті орташа..  Дене қызуы жоқ.

Тері жабындылары және көзге көрінетін шырышты қабаттары таза, қалыпты түсті. Тыныс алуы мұрын арқылы, ентігу мен демікпе бар.. Өкпеде әлсіз везикулярлы тыныс, сырылдар естіледі.

Жүрек ырғағы жиі.

Іші жұмсақ ауырсынусыз,. Аускультативті перистальтикасы бұзылмаған. Үлкен дәреті жиі. Зәр шығару еркін, ауырсынусыз.

16. Эпикриз

Шыбыкпаев Сеитқали Мукатаевич 1959 жылы дүниеге келген. 09.09.10 күнінен бастап Пульмонология бөлімінде «Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы (ХОБЛ), аралас түрі, ауыр дәрежелі, өршіген» диагнозымен жатыр.

Негізгі шағымдары: Тұншығу, жүрек соққысының жиілеуі, кеуде қуысының ауырсынуы, жөтел, ентігу. Отырып ұйықтауға мәжбүр.Аяқтарында ісінулер пайда болған.

Қосымша шағымдары:  жалпы әлсіздік, басының ауыруы, тәбетінің төмендеуі, жүдеп кеткен, өзін жайсыз сезінуі.

 Ауру анамнезі: Науқас өзін Өкпенің созылмалы обструктивті ауруымен 10 жылдай ауырғанын айтты. Ақырғы жылдары оған жүрек демікпесі қосылған. Стационарда унемі емделеді. Ақырғы рет өткен айда ауруханада жатып шыққан.1982 жылы перикардэктомия жасаған. Түнімен үйықтай алмайды, отырған қалпында мызғыйды, қатты тұншығулар мазалаған сон ауруханаға жедел жәрдеммен түскен.

Лабораториялық тексерулер нәтижелерін қорытындылай отырып пульмонология бөліміне жатқызылды.

Обьективті зерттеулер: а) Жалпы жағдайы орташа ауырлықта, төсектегі қалпы жартылай белсенді. Тері жабындылары таза, ақшыл-бозғылт түсті, бөртпелер жоқ, тері асты май қабаты жақсы дамыған, көзге көрінетін шырышты қабаттары ылғалды, қызғылт. Тері асты май қабаты аздаған. Диффузды цианоз.Кеуде қуысы эмфизематозды.

Сүйектерде деформацияланулар мен қисаюлар жоқ. Қол, омыртқа жотасының буындар қозғалысы шектелмеген, еркін және деформациясыз. Дене бұлшық еттері жақсы дамыған, күші тонусы әлсіз..Науқас астеникалық типті.

Лимфа бездері (жақ асты, мойын, бұғана үсті, кубитальді, кіндік маңайы, сан немесе  шапбездері) ұлғаймаған, ауырсынусыз, қозғалмалы,  ісінулер жоқ.

б) Сана-сезімінің жағдайы.

Психикасы, есі анық, дұрыс. Интелекті жақсы.Ұйқыс қалыпты. Есіне сақтау қабылеті бұзылмаған. Басының ауыруы, айналуы байқалмайды. Сөйлеу ,көру ,иіс сезу қабылеті қалыпты. Мүшелердің жансыздануы, салдануы қалшылдауы жоқ. Көз қарашықтарының жағдайы, олардың жарыққа сезімталдығы қалыпты. Рефлекстері (кірпіктің, қарашықтың, тізе, өкше және т.б.) сақталған. Бас ми жарақаттары болмаған. Ми қабының қабыну белгілері жоқ. Нерв жүйесінде паталогиялық өзгерістер жоқ.

Бойы: 173

Салмағы: 65 кг

Өмір тарихы: ерекшеліксіз

Қорытынды диагноз

Негізгі ауыру: Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы (ХОБЛ), аралас түрі, ауыр дәрежелі, өршіген. Өкпе эмфиземасы. ДН ІІІ. Метатуберкулезді пневмоцирроз. Созылмалы өкпелік жүрек, декомпенсация. Перикардэктомиядан кейінгі жағдай. Жүрек астмаларының ұстамасы.

Негізгі ауыру асқынулары:  Тыныс жеткіліксіздігі