Стандарты и алгоритмы мероприятий при паразитарных болезнях

Паразитарные или инвазионные болезни – группа заболеваний, вызываемых паразитами – простейшими, червями (гельминтами), членистоногими (насекомыми и клещами), которые характеризуются цикличным и длительным течением. По мнению экспертов ВОЗ (2007 г.), паразитарные болезни в настоящее время стали в какой-то мере «забытыми болезнями», и во всем мире наблюдается недооценка их медико-социальной значимости. Даже в эндемичных странах им уделяется недостаточное внимание, со стороны как органов здравоохранения, так и населения. В то время как экспертная оценка ВОЗ свидетельствует, что болезни, вызванные гельминтами, занимают в мире третье место среди наиболее значимых инфекционных и паразитарных болезней. В мире более 1 млрд человек ежегодно болеют аскаридозом.

За последние 10 лет актуальность паразитарных болезней возросла во всем мире, в том числе и в Казахстане. Так, по официальным статистическим данным Научно-практического центра санэпидэкспертизы и мониторинга (НПЦ СЭЭиМ) КГСЭН МЗ, ежегодные показатели паразитарной заболеваемости населения г. Алматы составляют 79–82 на 100 тыс. населения и являются самыми высокими в республике. Отчасти это может быть связано с более высоким уровнем диагностики паразитозов. Актуальность паразитарных болезней обусловлена не только их широкой распространенностью, но и длительным течением, широким диапазоном клинических проявлений, развитием тяжелых форм с различными осложнениями, что определяется продолжительностью жизненного цикла многих гельминтов и/или частыми повторными заражениями. Паразитарные болезни оказывают многообразное патологическое воздействие на состояние здоровья, прежде всего, детского организма. Выраженная аллергизация при паразитарных болезнях сопровождается подавлением иммунитета, кроме того, они способствуют развитию вторичных сопутствующих неинфекционных и инфекционных заболеваний. В этиологической структуре гельминтозов 85-90% приходится на гельминты и 10-15% – на протозоозы.

2. Классификация гельминтозов

Согласно классификации гельминты человека представлены круглыми и плоскими червями; последних подразделяют на ленточных червей (цестод) и сосальщиков (трематод).

Царство Animalia (животные)

Заражение гельминтозами чаще всего происходит после попадания в организм яиц и/или личинок гельминтов. Механизм заражения и факторы передачи определяют условия их развития вне организма человека. В соответствии с этим заболевания, вызванные гельминтами, подразделяют на гео-, биогельминтозы и контагиозные гельминтозы. Второй важный фактор, который может быть положен в основу дальнейшей эпидемиологической классификации гео- и биогельминтозов и их возбудителей, — неодинаковые требования гельминтов на ранней стадии их развития (яйцо, личинка) к внешней среде, находящейся за пределами организма человека. Разделение гельминтозов на группы в соответствии с этими требованиями ранних стадий их возбудителей может вместе с тем послужить основанием для разработки принципиально различных для этих групп мероприятий по борьбе с гельминтозами. В настоящее время предложены следующие принципы классификации:

• По путям проникновения (заражения).
• По способам существования во внешней среде.
• По значению в патологии человека.

1. Геогельминтозы – взрослые половозрелые особи паразитируют у человека, являющегося, как правило, их окончательным хозяином. Человек выделяет незрелые яйца и личинки в окружающую среду, где они проходят развитие (обычно в почве). Такой путь развития паразитов известен как прямой. Во внешней среде яйца и личинки дозревают и затем приобретают способность заражать здорового человека, проникая в его ЖКТ с овощами, ягодами, водой или при заносе грязными руками (аскаридоз, трихоцефалёз, энтеробиоз). Геогельминтами человека являются аскарида, власоглав, острица, анкилостома, угрица кишечная. Основные факторы передачи гельминтов включают следующие:

а. Почва. Непосредственный контакт с ней может привести к заражению любыми геогельминтами, но в особенности теми, личинки возбудителей которых способны активно проникать через неповреждённые кожные покровы (анкилостомоз, некатороз, стронгилоидоз). Заражение в результате проникновения личинок геогельминтов через кожу может произойти в результате хождения босиком или соприкосновения с загрязнённой землёй при обработке огородов, полей, при всевозможных земляных работах.

б. Овощи, ягоды, фрукты, загрязнённые яйцами гельминтов.

в. Вода, загрязнённая яйцами и личинками геогельминтов, употребляемая в сыром виде для питья, мытья овощей, фруктов, посуды.

г. Любые пищевые продукты, загрязнённые яйцами геогельминтов посредством рук, пыли, мух или других насекомых.

2. Биогельминтозы – для развития возбудителей необходим промежуточный хозяин (иногда не только основной, но и дополнительный). Заражение, как правило, происходит при употреблении человеком в пищу рыбы или мяса животных, являющихся промежуточными хозяевами для гельминта, однако пути заражения могут быть самыми разнообразными (например, трансмиссивный и активный перкутанный пути). К биогельминтозам относят трематодозы, цестодозы и некоторые нематодозы (шистосомозы, описторхоз, тениаринхоз, тениоз, альвеокок-коз, эхинококкоз, дифиллоботриоз, трихинеллёз, онхоцеркоз). Возбудителей биогельминтозов отличает сложное развитие с участием двух, а иногда и трёх различных животных. Основные факторы передачи гельминтов включают следующие:

а. Мясо млекопитающих, инвазированное личинками биогельминтов, может служить причиной заражения (тениаринхоз, тениоз, трихинеллёз).

б. Пресноводная рыба, инвазированная метацеркариями описторхиса, клонорхиса и некоторых других трематод, плероцеркоидами широкого лентеца, съеденная человеком в сыром виде (при употреблении морской рыбы возможно развитие метагонимоза).

в. Ракообразные. Некоторых пресноводных крабов и раков могут инвазировать метацеркарии Paragonimus westermani. При употреблении в сыром или полусыром виде ракообразные могут стать причиной заражения человека парагонимозом.

г. Контакт с собакой, являющейся дефинитивным хозяином некоторых гельминтозов, может привести к заражению человека эхинококкозом.

д. Случайное заглатывание с загрязнённой пищей некоторых насекомых, промежуточных хозяев гельминтов, также может привести к инвазии человека биогельминтами. Так, дипилидиоз передаётся через блох, гименолейвдоз — через некоторых вредителей зерна, тараканов и др.

3. Контагиозные гельминтозы – к ним относят гименолепидоз и энтеробиоз. Пропагативные стадии возбудителей не требуют предварительного развития во внешней среде, они выделяются из организма человека зрелыми и уже способными к инвазии. Заражение происходит контактным путём, через предметы обихода или грязные руки
4. Диагностика

Предусматривает комплексное использование клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика включает паразитологические, иммунологические и аллергологические исследования. Паразитологическим подтверждением диагноза при кишечных гельминтозах могут быть выявление яиц гельминтов, самих паразитов или фрагментов их тел в испражнениях, при тканевых — обнаружение гельминтов в крови и тканях. Яйца и личинки гельминтов, паразитирующих в печени, можно обнаружить в жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании.

Методы паразитологической диагностики включают следующие.

1. Макроскопический метод: просмотр разведений испражнений на тёмном фоне (обнаружение остриц, карликового цепня, члеников цепней).
2. Микроскопический метод:

а) просмотр нативного мазка испражнений (только в очагах интенсивной инвазии);

б) просмотр окрашенного мазка испражнений (метод Като), крови, биоптатов тканей;

в) количественное определение яиц гельминтов в испражнениях для установления интенсивности инвазии и контроля за эффективностью лечения;

г) микроскопия приготовленных мазков-препаратов после применения методов обогащения — осаждения, флотации.

Методы осаждения основаны на смешивании изучаемого материала с растворителем, в котором концентрируются яйца гельминта (бензин, эфир) с последующим центрифугированием или просеиванием.

Методы флотации (всплывания). Испражнения смешивают с растворами поваренной соли или азотнокислого натрия, после экспозиции яйца гельминтов всплывают на поверхность верхней жидкой части исследуемого материала.

Иммунологические методы (РИГА, РСК, РИФ, ИФА и др.) наиболее эффективны на ранней стадии инвазии, в случаях её низкой интенсивности, а также при отсутствии выделения во внешнюю среду яиц и личинок гельминтов. При ряде гельминтозов (эхинококкозы, трихинеллёз и др.), как уже упоминалось выше, целесообразно использование кожных аллергических проб.

4. Меры борьбы и профилактика

Мероприятия по борьбе и профилактике гельминтозов могут быть направлены на уничтожение возбудителя (в хозяине или во внешней среде) или нейтрализацию (выключение) основных факторов передачи. В основном уничтожение возбудителей проводят лечением инвазированных. Это метод находит применение при антропонозах, а также при зоонозах, связанных с сельскохозяйственными животными. При высокой поражённое населения, превышающей определённый регламентированный уровень, проводят массовую дегельминтизацию населения. Появление эффективных и нетоксичных антигельминтиков нового поколения позволяет реально ставить задачу резкого снижения заболеваемости кишечными гельминтозами. В настоящее время массовая химиотерапия всего населения или отдельных групп населения играет центральную роль в борьбе с такими паразитарными болезнями, как филяриатозы лимфатической системы, онхоцеркоз, шистосомозы, аскаридоз, трихоцефалёз. Массовые кампании по дегельминтизации населения, поражённого анкилостомидозами, оказались наиболее экономически оправданным и эффективным средством борьбы с анемией.

При менее высокой инвазированности осуществляют лечение только выявленных больных. Массовое лечение позволяет быстро добиться резкого снижения поражённости населения, однако эффект этот кратковременный. Низкий уровень санитарной культуры населения, неудовлетворительные санитарно-гигиенические и бытовые условия способствуют довольно быстрому восстановлению исходного числа инвазированных лиц. В связи с этим ведущую роль играют меры, направленные на выключение промежуточных и конечных факторов передачи инвазии. Среди них особое значение имеет защита окружающей среды от фекального загрязнения (строительство очистных сооружений и их правильная эксплуатация, контроль за состоянием надворных туалетов, запрещение применения необезвреженных фекалий в качестве удобрения и др.). При зоонозах (трихинеллёзе и эхинококкозе) применяют меры, направленные на исключение передачи инвазии от трупов заражённых животных. При биогельминтозах большое значение имеют мероприятия по уничтожению промежуточных хозяев гельминтов (моллюски, насекомые и др.), геогельминтозах — уничтожение яиц и личинок гельминтов, находящихся во внешней среде. Другие факторы, имеющие большое значение — мясо, рыба и другие продукты животного происхождения, являющиеся средой обитания ряда биогельминтов, а также овощи, зелень, вода, случайно загрязнённые яйцами и личинками геогельминтов и некоторых биогельминтов, или вода как естественная среда обитания (шистосомозы). При этом следует помнить, что определяющее значение в борьбе с гельминтозами имеет уровень жизни и культуры населения. Проведение чисто медицинских мероприятий без серьёзного изменения условий жизни, привычек и культурного уровня населения даёт лишь кратковременный эффект. Некоторая специфика свойственна эпидемиологическому надзору за гельмин-тозами. Жизненные циклы гельминтов (особенно биогельминтов) значительно сложнее, чем микроорганизмов и даже патогенных простейших. У многих видов гельминтов наблюдают обязательную смену стадий развития и сред обитания на протяжении индивидуальной жизни особи. Поэтому для оценки риска заражения и эпидемической ситуации необходимо, помимо традиционных материалов о заболеваемости людей, дополнительно привлекать сведения о наличии и пора-жённости гельминтами (или их отдельными стадиями) промежуточных, дополнительных и окончательных хозяев (кроме человека) и данные об уровне конта-минированности различных объектов среды обитания человека.

5. Аскаридоз

Аскаридоз -антропонозный кишечный геогельминтоз, характеризующися в ранней стадии развитием легочных эозинофильных инфильтратов токсикоаллергического генеза, а в поздней – диспептическими явлениями с возможными тяжелыми осложнениями.

Возбудитель – Ascaris lumbricoides, крупная раздельнополая нематода. Тело веретеновидное, удлиненное, на концах заострено, рот окружен тремя губами, необходимыми для прикрепления к стенке кишечника, с повреждением слизистой оболочки вплоть до кровотечения, что определяет раннюю стадию развития инфекционного процесса. Жизненный цикл развития проходит во внешней среде, во влажной почве. В течение 21 дня, иногда через несколько месяцев (в зависимости от температуры воздуха и влажности почвы) в оплодотворенных яйцах развиваются личинки, и они становятся инвазивными попав из почвы на руки, овощи, ягоды, заносятся в рот и попадают в кишечник. Предпосылки: Употребление в пищу немытых овощей, фруктов. Низкая санитарная культура и проживание в неблагополучных населенных пунктах (домах). Факт применения фекалий в качестве удобрения в огородах и/или полив их сточными водами. Эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем аскаридоза в семье и/или групповым заболеванием в коллективах и корреляция этой связи с низкой санитарной культурой и плохим санитарно-гигиеническим состоянием жилища.

Резервуар и источник инфекции: Инвазированный аскаридами человек

Пути передачи: Алиентарный

Эпидемиологический надзор:         

слежение за эпидзначимыми объектами и окружающей средой путем специальных исследований с целью оценки степени загрязнения яйцами гельминтов и определение мер по их обеззараживанию;

осуществление предупредительного санитарно-гельмцитологического надзора, исключающего условия формирования очагов аскаридоза и других кишечных гельминтозов;

проведение текущего надзора с целью экспертной оценки результатов санитарно-гельминтологических исследований, включая использование в сельском хозяйстве биогумуса, осадков сточных вод и очистных сооружений;

контроль за мероприятиями, направленными на оздоровление домашних очагов (микроочагов) и очагов в организованных детских коллективах (школы, детские дома, ясли, сады, оздоровительные лагеря и т.д.).

 Профилактические мероприятия включают:

благоустройство населенных пунктов и охрану почвы, водоемов от фекального загрязнения;

соблюдение личной гигиены: мытье рук после посещения туалетов (уборной), употребление в пищу тщательно промытых ошпаренных кипятком овощей, фруктов, ягод, редиса, моркови, столовой зелени и др.;

Диспансерное наблюдение за переболевшими:

контроль за эффективностью дегельминтизации путем 2-х кратного исследования фекалий с интервалом в 10-15 дней:

Перед проведением плановой вакцинации детей по календарю прививок против других инфекций необходимо выяснить ранее перенесенную инвазию, поскольку аскариды оказывают иммунодепрес- сивное действие, подавляя иммунный ответ на введение вакцин. Учитывая частое бессимптомное течение болезни при неишенсив- ном заражении, целесообразно рекомендовать проведение гельминтологического обследования ребенка, а в случае обнаружения яиц провести дегельминтизацию и только после этого провес,и плановую иммунизацию (по согласованию с врачом-педиатором).

6. Заключение

Профилактика паразитарных заболеваний. Соблюдайте правила личной гигиены – мойте руки перед едой и после посещения сортира, тщательно промывайте овощи и фрукты, желательно, кипяченой водой.  Чистая вода – это залог здоровья и долголетия. Стоит сказать, что отфильтрованная в домашних условиях вода очищена лишь на треть, а вот проточная и вовсе кишит различными паразитами. Поэтому пить желательно кипяченую или бутилированную воду. Домашние животные в доме – это прекрасно, но старайтесь ограничивать с ними контакты, не пускайте на кровать, постоянно мойте руки после общения с маленькими членами семьи. Не забывайте регулярно проводить дегельминтацию специальными препаратами, которые можно приобрести в ветеринарной лечебнице. Детское нижнее белье рекомендуется гладить после стирки. Врачи рекомендуют также поддерживать иммунитет на достойном уровне – в этом случае паразиты просто не приживутся в вашем организме, даже если попадут в него.