ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ СРЕДСТВА

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ СРЕДСТВА

– хuмuomepaпeвmuчecкue вещества, подавляющие жизнедеятельность и рост кислотоустойчивых микобактерий – возбудителей туберкулеза. Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза. Она обладает большой стойкостью в отношении многих неблагоприятных внешних условий, высокой устойчивостью к обычным антисептическим средствам. Одной из особенностей ее является кислотоустойчивость.

NB! Туберкулезная палочка имеет клеточную стенку, в состав которой входят специфические миколовая и фтеоновая кислоты, что придает ей устойчивость к повреждающим агентам, в том числе к химиотерапевтическим средствам. Микобактерии окружены эпителиоидными клетками и макрофагами и находятся в среде распада тканей, то есть в казеозной массе, и часто очаг окружен капсулой. И все это затрудняет доступ химиотерапевтических средств к возбудителю, вследствие чего создать действующую концентрацию в очаге поражения трудно. Микобактерии очень медленно растут и размножаются, поэтому вызывают длительно протекающие, тяжелые, хронические заболевания, требующие продолжительного лечения. Микобактерия быстро привыкает к химиотерапевтическим средствам.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

Рациональный выбор препаратов по чувствительности микобактерий
Раннее выявление и начало лечения
Длительность терапии (12-18 мес. и более)
Непрерывность терапии (обусловлена глубиной локализации микобактерий в очагах с недостаточным кровообращением)
Комбинирование двух или трех препаратов одновременно, т.к. монотерапия способствует вторичной лекарственной устойчивости микобактерий. Рациональная комбинация препаратов приводит к потенцированию туберкулостатического эффекта.
Наиболее оптимально однократное введение препарата в течение суток, если позволяет его фармакокинетика.
Повышение иммунологической реактивности организма и снижение осложнений терапии (изониазид — витамин В6, стрептомицин — кальция пантотенат, ПАСК — обильное щелочное питье и др.)

Противотуберкулезные средства неодинаково действуют на разные популяции возбудителей туберкулеза. Выделяют три популяции:

Микобактерии первой популяции
локализуются вне клеток,
отличаются интенсивным обменом веществ, активным ростом в кислой среде.
в той или иной мере подавляются всеми препаратами 1 – 11 рядов.

Однако среди них чаще обнаруживаются резистентные и полирезистентныеформы.

2) Микобактерии второй популяции

локализуются внутри клеток (макрофагов),
характеризуются низким уровнем обмена веществ и медленно размножаются в кислой среде.
Они более типичны для хронических форм туберкулеза.
На эти бактерии оказывают влияние не все препараты.

Их рост подавляют изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, протионамид.

3) Микобактерии третьей популяции

растут медленно, но в нейтральной среде.
типичны для казеозных очагов (каверны с распадом тканей).

Их рост подавляет только рифампицин. .

Согласно общепринятой классификации, противотуберкулёзные препараты разделяются на препараты I ряда (основные) и II ряда (резервные).

Препараты I ряда

Препараты II ряда

Этионамид, протионамид

Парааминосалициловая кислота

Тиоацетазон

Препараты I ряда применяют для лечения пациентов с впервые выявленным туберкулёзом, II ряда – при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов.

В настоящее время в связи с привыканием микобактерий к химиотерапевтическим средствам предложена другая классификация, по которой средства делятся на 3 группы в зависимости от эффективности.

1 группа – наиболее эффективные препараты

а) синтетические – изониазид (тубазид), фтивазид, метазид, опиниазид (салюзид растворимый);

б) антибиотики – рифампицин;

2 группа – препараты средней эффективности

а) синтетические средства – этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид;

б) антибиотики – группа стрептомицина, циклосерин, канамицин, капреомицин и флоримицина сульфат.

3 группа – препараты с умеренной эффективностью

а) синтетические средства – натрия пара-аминосалицилат (ПАСК), тиоацетазон, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин)

б) антибиотики – амикацин, гр.тетрациклина (доксициклин)

Синтетические средства действуют только на микобактерии туберкулёза (некоторые – и на микобактерии проказы).
Антибиотики имеют широкий антимикробный спектр действия.

Противотуберкулёзные препараты оказывают бактериостатическое действие.

Некоторые препараты в определенных концентрациях – и бактерицидный эффект:

Изониазид

Рифампицин

Стрептомицин

В связи с тем, что препараты применяют длительно (12-18 месяцев) важное значение имеет проблема приобретенной лекарственной устойчивости возбудителя.

В принципе устойчивость развивается ко всем препаратам.

Быстро – к рифампицину, стрептомицину.

Медленно – к натрия парааминосалицилату.

Для уменьшения скорости развития резистентности обычно комбинируют 2-3 препарата.

Основной курс лечения включает два этапа.

Первый этап интенсивной терапии имеет цель быстро ликвидировать острые проявления болезни, бацилловыделение, добиться закрытия полостей распада ткани легкого. Базовой является комбинация изониазида и рифампицина.

Второй этап лечения преследует цель закрепить достигнутые результаты. Предупредить возникновение рецидивов и добиться стойкого клинического излечения. Обычно в этом периоде больной принимает рифампицин и изониазид. Этот этап может длиться от 4 (идеальный вариант) до 14 месяцев.

В районах, где преобладают резистентные к изониазиду микобактерии, а также при тяжелом течении болезни лечение начинают с назначения сразу четырех препаратов: рифампицина. изониазида. пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина). Расчет строится не только на взаимное потенцирование химиотерапевтического эффекта, но и на восстановление чувствительности микобактерий.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ I РЯДА

Препараты гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) применяются в клинической практике с 1952 г. Известны следующие производные ГИНК: изониазид (тубазид) – табл. 0,1 г; 0,15 г; 0,2 г; 0,3 г; 0,4; р-р д/ин. 10 % в амп. по 5 мл, фтивазид (табл. 0,1 г; 0,3 г; 0,5 г), метазид (табл. 0,1 г; 0,3 г; 0,5 г), опиниазид (салюзид) – р-р д/ин. 5 %.

Изониазид

Механизм действия связан с угнетением синтеза миколевой кислоты в клеточной стенке M.tuberculosis. Изониазид оказывает бактерицидное действие на микобактерии в стадии размножения и бактериостатическое – в стадии покоя. При монотерапии изониазидом к нему быстро (в 70% случаев) развивается устойчивость.

Спектр активности

Изониазид – самый эффективный из препаратов ГИНК при любой форме и локализации активного туберкулеза как у взрослых, так и у детей. Активность препарата в отношении атипичных микобактерий – ниже.

Нежелательные реакции

Печень: гепатотоксичность, вплоть до изониазид-ассоциированного гепатита. Факторы риска: «медленные инактиваторы», прием алкоголя во время лечения, сочетание с рифампицином. Меры профилактики: контроль активности трансаминаз (2 раза в течение первого месяца, а затем ежемесячно).

Нервная система: периферические полинейропатии, неврит или атрофия зрительного нерва, мышечные подергивания и генерализованные судороги, нарушения чувствительности, энцефалопатия, интоксикационный психоз. Меры профилактики: обязательный прием пиридоксина в суточной дозе 60-100 мг.

Эндокринная система: гинекомастия дисменорея у женщин, «кушингоид», гипергликемия.

Аллергические реакции: сыпь, лихорадка.

ЖКТ: дискомфорт в животе.

Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, усиление ишемии миокарда у людей пожилого возраста.

Местные реакции: флебит при в/в введении.

Другие: острая передозировка – тошнота, рвота, нарушение зрения и слуха, невнятная речь, угнетение дыхания, ступор, кома, судороги. Меры помощи: промывание желудка, ИВЛ, в/в барбитураты короткого действия, пиридоксин, осмотические диуретики, бикарбонат натрия при развитии метаболического ацидоза.

Показания

Профилактика и лечение активного туберкулеза любой локализации (основной препарат) – только в сочетании с другими ПТП.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Эпилепсия.

Тяжелые психозы.

Склонность к судорожным припадкам.

Полиомиелит в анамнезе.

Токсический гепатит в анамнезе вследствие приема препаратов ГИНК.

Острая печеночная и почечная недостаточность.

Предупреждения

Беременность. Изониазид проходит через плаценту. Возможно возникновение миеломенингоцеле и гипоспадии, геморрагий (вследствие гиповитаминоза К), задержка психо-моторного развития плода. Применять с осторожностью.

Кормление грудью. Изониазид проникает в грудное молоко, достигая концентраций, сопоставимых с таковыми в плазме крови. Возможно развитие гепатита и периферических невритов у ребенка. Применять с осторожностью.

Рифамицины

К рифамицинам относятся рифамицин, рифампицин и рифабутин, обладающие широким спектром антибактериальной активности. Рифампицин относится к ПТП I ряда, рифабутин, внедренный в клиническую практику сравнительно недавно, входит в группу ПТП II ряда.

Рифампицин, капс. 0,15 г; 0,3 г; 0,45 г табл. 0,15 г; 0,32 г; 0,45 г; 0,6 г

пор. д/ин. 0,15 г; 0,6 г во флак.

Полусинтетическое производное природного рифамицина SV. Применяется с начала 70-х годов. Обладает широким спектром активности и хорошими фармакокинетическими свойствами. Однако быстрое развитие устойчивости ограничивает показания к применению рифампицина. Преимущественно он должен использоваться при туберкулезе, атипичном микобактериозе и, в редких случаях, при тяжелых формах некоторых других инфекций, при которых неэффективно лечение альтернативными АМП.

Механизм действия

Обладает бактерицидным эффектом, является специфическим ингибитором синтеза РНК.

Спектр активности

Рифампицин – антибиотик широкого спектра действия с наиболее выраженной активностью в отношении микобактерий туберкулеза, атипичных микобактерий различных видов (за исключением M.fortuitum), грамположительных кокков.

Действует на грамположительные микроорганизмы.

Грамотрицательные кокки – N.meningitidis и N.gonorrhoeae (в том числе β-лактамазообразующие) – чувствительны, однако быстро приобретают устойчивость в процессе лечения.

Рифампицин активен в отношении H.influenzae (в том числе устойчивых к ампициллину и хлорамфениколу), H.ducreyi, B.pertussis, B.anthracis, L.monocytogenes, F.tularensis, легионелл, риккетсий.

Представители семейства Enterobacteriaceae и неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenothrophomonas spp. и т.д.) нечувствительны. Рифампицин активен в отношении грамположительных анаэробов (включая C.difficile).

Нежелательные реакции

ЖКТ: понижение аппетита, тошнота, рвота, диарея (как правило, временные).

Печень: повышение активности трансаминаз и уровня билирубина в крови; редко – лекарственный гепатит. Факторы риска: алкоголизм, заболевания печени, сочетание с другими гепатотоксичными препаратами.

Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, отек Квинке; кожный синдром (в начале лечения), проявляющийся покраснением, зудом кожи лица и головы, слезотечением.

Гриппоподобный синдром: головная боль, лихорадка, боль в костях (чаще развиваются при нерегулярном приеме).

Гематологические реакции: тромбоцитопеническая пурпура (иногда с кровотечением при интермиттирующей терапии); нейтропения (чаще у пациентов, получающих рифампицин в комбинации с пиразинамидом и изониазидом).

Почки: обратимая почечная недостаточность.

Показания

Лечение туберкулеза (основной препарат, применять только в сочетании с другими ПТП в связи с быстрым развитием устойчивости).

Профилактика и лечение атипичных микобактериозов у ВИЧ-инфицированных пациентов (в сочетании с азитромицином, ципрофлоксацином и др.).

Лепра (в сочетании с клофазимином, дапсоном, этионамидом и др.).

Тяжелые формы стафилококковой инфекции, вызванные MRSA (в сочетании с фузидиевой кислотой, ванкомицином и др.).

Легионеллез (в сочетании с макролидами).

Профилактика менингита у носителей менингококка, а также профилактика инфекций, вызванных H.influenzae типа B.

Несмотря на широкие терапевтические возможности рифампицина, в каждом случае следует оценивать потенциальную пользу его назначения конкретному пациенту и риск распространения устойчивости и потери значения рифампицина в качестве основного ПТП, которому в настоящее время нет альтернативы.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Тяжелые заболевания печени.

Алкоголизм. Возрастает риск гепатотоксичности.

Лекарственные взаимодействия

Рифампицин является индуктором микросомальных ферментов системы цитохрома P-450; ускоряет метаболизм многих ЛС.

Не рекомендуется одновременный прием рифампицина с непрямыми антикоагулянтами в связи с ослаблением их эффекта.

При сочетанном применении рифампицина с пероральными контрацептивами уменьшается надежность последних.

Рифампицин ослабляет эффект глюкокортикоидов.

Рифампицин понижает концентрацию в плазме крови и укорачивает действие пероральных противодиабетических средств, дигитоксина, хинидина, циклоспорина, хлорамфеникола, доксициклина, кетоконазола, итраконазола, в меньшей степени – флуконазола.

Пиразинамид понижает концентрацию рифампицина в плазме крови в результате воздействия на печеночный или почечный клиренс последнего.

Во время лечения рифампицином возможно окрашивание в красно-оранжевый цвет мочи, слез, слюны, мокроты, контактных линз.

Пиразинамид, табл. 0,5 г; 0,75 г

– синтетический ПТП.

Механизм действия

Оказывает слабое бактерицидное действие на M.tuberculosis, но выраженное «стерилизующее» действие, особенно внутри макрофагов и в очагах свежего воспаления. Действует на медленно размножающиеся микобактерии, в том числе располагающиеся вне- и внутриклеточно. На персистирующие формы наибольший эффект оказывает в кислой среде. Точный механизм действия не установлен.

Спектр активности

Активен в отношении M.tuberculosis. Первичная устойчивость микобактерий туберкулеза к пиразинамиду нетипична, но при монотерапии она развивается очень быстро.

Нежелательные реакции

ЖКТ: наиболее часто – тошнота и рвота.

Нарушения обмена веществ: гиперурикемия, проявляющаяся артралгией и миалгией (в отличие от подагры поражаются как крупные, так и мелкие суставы); порфирия.

Печень: повышение активности трансаминаз, дозозависимая гепатотоксичность.

Гематологические реакции: тромбоцитопения, сидеробластная анемия с эритроидной гиперплазией.

Другие: лекарственная лихорадка, дизурия.

Показания

Пиразинамид является одним из ПТП I ряда, применяемых для комбинированной терапии туберкулеза.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Тяжелые заболевания почек и печени.

Подагра.

Тяжелые нарушения функции ЖКТ.

Гипотиреоз.

Эпилепсия; Психозы.

Предупреждения

Беременность. Использовать с осторожностью.

Кормление грудью. В небольших количествах проникает в грудное молоко. Использовать с осторожностью.

Нарушения функции почек и печени. При тяжелых заболеваниях почек и печени пиразинамид противопоказан.

Этамбутол, табл. 0,1 г; 0,2 г; 0,4 г; 0,6 г; 0,8 г; 1,0 г

– синтетический ПТП.

Механизм действия

Активность этамбутола связана с ингибированием ферментов, участвующих в синтезе клеточной стенки микобактерий. Препарат оказывает бактериостатическое действие. Активен только в отношении размножающихся микобактерий, эффект развивается через 1-2 дня.

Спектр активности

Этамбутол активен в отношении M.tuberculosis, а также ряда атипичных микобактерий (M.kansasii, M.avium, M.xenopi). Перекрестной устойчивости с другими ПТП не наблюдается.

Нежелательные реакции

Нервная система: головокружение, ретробульбарный неврит, периферические полинейропатии, парестезии, депрессия.

ЖКТ: тошнота, рвота.

Аллергические реакции: сыпь и др.

Другие: усиление кашля с увеличением количества мокроты.

Показания

Этамбутол – компонент нескольких схем химиотерапии туберкулеза, рекомендуемых в настоящее время. Препарат особенно показан при предполагаемой первичной резистентности к другим ПТП.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Неврит зрительного нерва любой этиологии.

Катаракта.

Диабетическая ретинопатия.

Воспалительные заболевания глаз.

Возраст до 2 лет.

Предупреждения

Беременность. Использовать с осторожностью.

Кормление грудью. Использовать с осторожностью.

Педиатрия. Не назначать этамбутол детям до 2-3 лет вследствие невозможности адекватного контроля зрения.

Гериатрия. В связи с возрастными изменениями функции почек может потребоваться уменьшение дозы.

Нарушение функции почек. При почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ II РЯДА

Циклосерин, капс. 0,25 г, табл. 0,25 г

Один из первых природных АМП. Применяется с 50-х годов. В настоящее время его получают синтетическим путем.

Механизм действия

Является конкурентным антагонистом D-аланина. Ингибирует ферменты, ответственные за синтез этой аминокислоты в бактериальной клетке. В зависимости от концентрации может проявлять как бактериостатический, так и бактерицидный эффект.

Спектр активности

Циклосерин активен в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, спирохет, риккетсий. Однако практическое значение имеет лишь чувствительность к циклосерину M.tuberculosis и некоторых атипичных микобактерий.

Устойчивость M.tuberculosis к циклосерину развивается относительно редко, даже при длительном лечении; после 6 мес терапии обнаруживается до 20-30% устойчивых штаммов. Перекрестной устойчивости с другими ПТП не выявлено.

Нежелательные реакции

ЦНС (нейротоксические реакции составляют до 75% всех нежелательных реакций при лечении циклосерином и могут отмечаться у 30% пациентов): головная боль, головокружение, дезориентация, сонливость, раздражительность; в тяжелых случаях – нарушение зрения, депрессия, психоз, эпилептические судороги. Меры профилактики: применение в суточной дозе не более 1,0 г, контроль концентрации препарата в крови (не более 25-30 мг/л), применение пиридоксина. Меры помощи: назначение седативных и противосудорожных препаратов.

ЖКТ: тошнота, потеря аппетита, диарея, запор.

Реакция бактериолиза: гипертермия, увеличение количества мокроты, повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Аллергические реакции: редко – сыпь и др.

Показания

Туберкулез (легочный и внелегочный) – на всех стадиях и при всех формах заболевания.

Хронические формы туберкулеза, вызываемые микобактериями, устойчивыми к другим ПТП.

Атипичные микобактериозы, вызываемые комплексом M.avium-intracellulare, M.xenopi и др.

Перекрестной устойчивости к циклосерину и др. ПТП у множественнорезистентных микобактерий не наблюдается.

При использовании циклосерина в составе комбинированной терапии для лечения устойчивых форм туберкулеза резистентность к нему развивается очень медленно.

Противопоказания

Беременность, кормление грудью.

Почечная недостаточность.

Индивидуальная непереносимость препарата.

Психозы.

Эпилепсия.

Предупреждения

Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.

Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.

Педиатрия. В связи с высокой токсичностью необходимо соблюдать осторожность при использовании у детей.

Гериатрия. В связи с возможными возрастными изменениями функции почек у людей пожилого возраста увеличивается риск кумуляции и токсичности циклосерина. Может потребоваться коррекция дозы.

Нарушения функции почек. Циклосерин экскретируется почками преимущественно в неизмененном виде. При почечной недостаточности в связи с кумуляцией препарата возрастает риск нейротоксичности, поэтому при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин циклосерин противопоказан.

Этионамид и протионамид, драже 0,25 г, табл. 0,25 г

– близкие по структуре синтетические препараты, являются производными изоникотиновой кислоты. Протионамид несколько лучше переносится.

Механизм действия

Оказывают бактериостатическое действие, механизм которого не выяснен. Достаточно активны, особенно в кислой среде, в отношении быстро и медленно размножающихся микобактерий туберкулеза, расположенных вне- и внутриклеточно. Усиливают фагоцитоз в очаге специфического воспаления, тормозят развитие устойчивости к другим ПТП и обладают синергизмом по отношению к ним.

Спектр активности

Действуют на M.tuberculosis, в более высоких концентрациях – на M.leprae и некоторые атипичные микобактерии. У микобактерий отмечается перекрестная устойчивость к обоим препаратам.

Нежелательные реакции

ЖКТ: анорексия, тошнота, неприятный вкус во рту, отрыжка с тухлым запахом, саливация, рвота.

ЦНС: сонливость, галлюцинации, депрессия.

Печень: гепатотоксические реакции вплоть до развития гепатита.

Показания

Лечение туберкулеза (только при неэффективности других ПТП).

Противопоказания

Острый гастрит.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенный колит.

Цирроз печени и другие заболевания печени в фазе обострения.

Беременность.

Индивидуальная непереносимость препарата.

Возраст до 14 лет.

Предупреждения

Беременность. Проходят через плаценту. При беременности противопоказаны.

Кормление грудью. Данных о проникновении в грудное молоко нет. Применять с осторожностью.

Педиатрия. Не рекомендуется назначать детям до 14 лет.

Нарушения функции печени. При патологии печени возрастает риск гепатотоксичности.

Парааминосалициловая кислота (ПАСК)

Гран. д/приема внутрь, табл. 0,5 г

Применяется в клинике с 40-х годов в виде натриевой или кальциевой соли.

Механизм действия

В основе туберкулостатического действия ПАСК лежит антагонизм с ПАБК, являющейся фактором роста M.tuberculosis. ПАСК действует на микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения, и практически не действует на микобактерии в стадии покоя. Слабо влияет на возбудителя, располагающегося внутриклеточно.

Спектр активности

ПАСК активна только в отношении M.tuberculosis. Не действует на другие микобактерии.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается при приеме внутрь, но раздражает слизистую оболочку ЖКТ. Нежелательные реакции

ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе.

Аллергические реакции: сыпь и др.

Печень: повышение активности трансаминаз, нарушение синтеза протромбина.

Другие: гипокалиемия, агранулоцитоз, гипотиреоз, кристаллурия.

Показания

ПАСК используют в случае непереносимости других ПТП или множественной устойчивости микобактерий.

Противопоказания

Тяжелые заболевания почек и печени.

Амилоидоз.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Неконтролируемая сердечная недостаточность.

Индивидуальная непереносимость препарата.

Беременность, кормление грудью.

Предупреждения

Нарушение функции печени и почек. Избегать назначения ПАСК пациентам с тяжелыми заболеваниями печени и почек.

Тиоацетазон, табл. 10 мг; 25 мг; 50 мг

был разработан в конце 40-х годов. В настоящее время в связи с высокой токсичностью применяется ограниченно.

Механизм действия

Оказывает бактериостатическое действие, связанное со способностью образовывать комплексные соли с медью. В малых дозах усиливает фагоцитоз.

Спектр активности

Активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры. В некоторых регионах мира штаммы микобактерий обладают природной устойчивостью. Возможна перекрестная устойчивость с этионамидом и протионамидом.

Нежелательные реакции

Печень: гепатотоксические реакции, вплоть до гепатита.

Гематологические реакции: тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия.

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Аллергические реакции: сыпь, эксфолиативные дерматиты и др.

Показания

Применяется в качестве резервного ПТП в странах с низким уровнем финансирования здравоохранения, поскольку является самым дешевым среди всех туберкулостатиков.

Противопоказания

Тяжелые заболевания ЖКТ.

Тяжелые заболевания печени или почек.

Патология кроветворения.

Сахарный диабет.

Беременность, кормление грудью.

Предупреждения

Капреомицин (капастат), табл. 10 мг; 25 мг; 50 мг

Природный АМП полипептидной структуры.

Механизм действия

Капреомицин оказывает бактериостатическое действие.

Спектр активности

Активен только в отношении M.tuberculosis. Микобактерии, устойчивые к капреомицину, как правило, устойчивы к канамицину, в некоторых случаях и к амикацину. Не отмечается перекрестной устойчивости со стрептомицином.

Нежелательные реакции

Почки: почечная недостаточность.

Ототоксичность: звон в ушах, ослабление слуха.

ЦНС: головокружение, нервно-мышечная блокада.

Аллергические реакции: крапивница, макулопапулезная сыпь, лихорадка, эозинофилия.

Местные реакции: боль в месте инъекции, инфильтраты, стерильные абсцессы.

Показания

Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Беременность, кормление грудью.

Детский возраст.

Предупреждения

Педиатрия. Безопасность у детей не установлена.

Гериатрия. В связи с возможными возрастными изменениями функции почек может потребоваться коррекция дозы.

Нарушение функции почек. При почечной недостаточности возрастает риск нефротоксичности. Необходима коррекция дозы.

Заболевания ЦНС. У пациентов с миастенией и паркинсонизмом возрастает риск развития нервно-мышечной блокады.

Фторхuнолоны

Сильным, превосходящим все другие средства, бактерицидным действием на микобактерии обладают фторхuнолоны.

Они оказываются активными при туберкулезе, вызванном полирезистентными штаммами микобактерий.

К ним самим быстро развивается устойчивость. Их назначают короткими циклами – порядка двух недель.

Смысл такого кратковременного лечения хронической инфекции состоит в том, что благодаря сильному бактерицидному эффекту они смогут быстро уничтожить микобактерии, полирезистентные к традиционным противотуберкулезным препаратам, и восстановить на время эффективность последних. Спустя какое-то время (бактериологический контроль) цикл лечения фторхинолонами можно повторить. Из препаратов этой группы чаще назначают офлоксацuн и ломефлоксацuн.

Комбинированные противотуберкулезные препараты

На основе противотуберкулёзных средств I ряда – изониазида, рифампицина, пиразинамида, этмбутола – создан ряд комбинированных таблетированных препаратов, таких как рифинаг, рифатер, рифакомб, майрин, майрин П, фтизоэтам, фтизопирам. Главная цель разработки и применения этих препаратов – сокращение суточного числа таблеток, принимаемых пациентом. Дозы компонентов, включенных в комбинированные препараты, соответствуют их суточным дозам, рекомендованным ВОЗ.

Комбинированные ПТП следует с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, людям пожилого возраста. В процессе лечения необходим контроль за функцией печени, уровнем мочевой кислоты в плазме крови, зрением.

Рифампицин /изониазид /пиразинамид

Табл. 0,12 г + 0,05 г + 0,3 г

Синергидное действие.
Выраженный бактерицидный и «стерилизующий» эффект.
Используется в I фазе терапии туберкулеза.
Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида.
Может вступать в клинически значимые лекарственные взаимодействия (рифампцин)

Этамбутол /изониазид /рифампицин

Табл. 0,3 г + 0,075 г + 0,15 г

Синергидное действие.
Может применяться для интенсивных и длительных курсов.
Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида.
Необходим контроль зрения (этамбутол + изониазид)

Этамбутол /изониазид /рифампицин /пиразинамид

Табл. 0,225 г + 0,062 г + 0,12 г + 0,3 г

Синергидное действие.
Применяется в I (интенсивной) фазе терапии туберкулеза.
Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида.
Необходим контроль зрения

Рифампицин /изониазид

Табл. 0,15 г + 0,1 г
Табл. 0,3 г + 0,15 г

Синергидное действие.
Возможна суммация гепатотоксичности компонентов

Рифампицин /изониазид /пиридоксин

Табл. 0,15 г + 0,1 г + 0,01 г

Синергидное действие изониазида и рифампицина.
Возможна суммация гепатотоксичности изониазида и рифампицина.
Пиридоксин предупреждает развитие НР

Изониазид /этамбутол

Табл. 0,15 г +0,4 г

Сочетание изониазида и этамбутола усиливает противотуберкулезный эффект и замедляет развитие устойчивости микобактерий

Изониазид / пиразинамид

Табл. 0,15 г + 0,5 г

Усиление бактерицидного эффекта.
«Стерилизующее» действие

Лекция. Противосифилитические средства

Антибиотики

Основное место в лечении сифилиса занимают биосинтетические препараты бензилпенициллина короткого и пролонгированного действия. Их применяют при всех формах и на всех стадиях развития инфекции. При непереносимости или неэффективности бензилпенициллина используют антибиотики группы резерва, в которую входят эритромицин, цефалоридин, тетрациклины, но все они уступают бензилпенициллину по противоспирохетозной активности.

Другие лекарственные препараты

Наряду с антибиотиками при лечении сифилиса используют препараты висмута: бийохинол (взвесь йодвисмутата хинина, нейтрализованного персиковым маслом), бисмоверол (взвесь основной висмутовой соли моновисмутовинной кислоты в нейтрализованном персиковом масле), пентабисмол (водорастворимое соединение висмута).

От бензилпенициллина их отличает спектр (ограничивается возбудителем сифилиса), механизм (угнетение тиоловых ферментов бледной спирохеты) и характер действия (спирохетостатический эффект). Кроме того, они менее активны, действуют медленно, не всасываются из желудочно-кишечного тракта (вводятся внутримышечно), выводятся преимущественно почками, в меньшей степени – слюнными и потовыми железами. Применяются при всех формах сифилиса вместе с антибиотиками для более полной санации организма (лучше антибиотиков проникают в гуммы и полости). Типичные побочные эффекты: темная кайма по краю десен, гингивит, стоматит, колит, дерматит, более редко встречаются поражения печени и почек.

На поздних стадиях сифилиса целесообразно применение калия йодида и других препаратов йода, способствующих ускоренному рассасыванию гумм.

Длительное время широкое применение имели соединения мышьяка (новарсенол, миарсенол, харсол). В настоящее время исключены из номенклатуры лекарственных средств пентабисмол, осарсол, новарсенол.