Введение. Диссеминированный туберкулез — клиническая форма, которая объединяет специфические процессы в результате распространения МБТ в основном гематогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие патоморфологических, клинических и рентгенологических проявлений.
Заболевание нередко протекает с развитием очагов диссеминации не только в легких, но и в других органах (слово «диссеминация» (disseminatio) переводится с латинского языка как «рассеивать, распространять»). Распространение МБТ бронхогенным путем в легких имеет место при развитии каверн в легких и самостоятельного значения не имеет.
Диссеминированный туберкулез в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания встречается в 8—15% случаев.
Патогенез и патоморфология. Диссеминированный туберкулез может протекать как самостоятельная форма или быть осложнением любой другой формы туберкулеза первичного или вторичного генеза. В таких случаях процесс распространяется всеми возможными путями — гематогенно, лимфогенно и бронхогенно. Для развития диссеминированного туберкулеза должны иметь место по крайней мере три условия:
- наличие в организме активно текущего туберкулеза или остаточных изменений после ранее перенесенного туберкулеза;
- микобактериемия, т. е. выход в кровь МБТ из какого-либо выше перечисленного эндогенного источника;
- иммунологическая недостаточность и специфическое сенсибилизированное состояние сосудов и легочной ткани, способствующие выходу МБТ из кровеносного русла и возникновению фиксации их в легких.
Развитие диссеминированного туберкулеза связано прежде всего с наличием микобактериемии и чаще возникает при первичном туберкулезе в период рассеивания МБТ в организме.
При вторичных формах заболевания МБТ проникают в кровь из недостаточно заживших или обострившихся очагов в легких, лимфатических узлах, костях, почках и других органах.
При обострении таких очагов в окружающей их ткани вначале образуются лимфангит, лимфоидная инфильтрация и наступает лимфостаз. При этом поражается адвентиция расположенного вблизи кровеносного сосуда, обычно мелких ветвей легочной вены или артерии. По мере прогрессирования процесса образуется эндофлебит или эндартериит.
Возникновению микобактериемии способствуют гиперсенсибилизация организма на почве бактериальной или вирусной инфекции (хронические очаги неспецифической инфекции, ВИЧ-инфекция, корь, грипп), алкоголизм, наркомания, аллергические и иммунные расстройства, авитаминоз, нарушение белкового и других видов обмена.
Гиперсенсибилизации и образованию диссеминированного туберкулеза легких благоприятствует также экзогенная специфическая суперинфекция при длительном и массивном контакте с бактериовыделителями. В этих случаях диссеминированный туберкулез встречается в два раза чаще.
Особую патогенетическую роль в развитии диссеминированного туберкулеза имеет иммунодефицитное состояние организма и нарушение фагоцитарной функции макрофагов. Макрофаги разрушаются в зоне специфического воспаления в легких.
Это ведет к выделению ферментов лизосом, простагландинов и ФНО-а в окружающую ткань, что в значительной степени определят характер и выраженность специфического воспаления, ведет к повышению проницаемости сосудистой стенки и создает условия для диссеминации МБТ в различные органы и системы.
На фоне выраженного иммунодефицита МБТ имеют повышенную вирулентность, специфически сенсибилизируют стенки сосудов и легочную ткань.
Существенное значение имеют эндокринные нарушения, которые развиваются в связи с физиологическими факторами (во время беременности, после родов, при старении) или патологическими состояниями (при поражении гипофиза, симпатико-адреналовой системы и др.).
При диссеминированном туберкулезе изменения, как правило, возникают в обоих легких и носят симметричный характер. Они характеризуются наличием во всех отделах легких множественных очагов. В морфологическом плане различают генерализованные процессы, острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез.
При генерализованных процессах морфологическая картина характеризуется системным поражением кровеносных и лимфатических сосудов и формированием практически во всех органах разнокалиберных очагов казеозного некроза, которые располагаются в тканях без каких-либо перифокальных клеточных реакций, что свидетельствует о наличии выраженных явлений иммунодефицита.
В свою очередь это ведет к развитию синдрома специфической системной воспалительной реакции (SIRS) или туберкулезному сепсису.
В острых случаях диссеминированного туберкулеза очаги в легких имеют одинаковую степень развития. Они представляют собой либо очаги казеозного некроза, окруженные зоной специфического воспаления с характерной для туберкулеза гистологической картиной, либо мелкие участки инфильтративного характера с некрозом в центре.
Характерный для туберкулеза клеточный состав включает гигантские многоядерные клетки обоих типов: клетки Пирогова-Лангханса и клетки рассасывания инородных тел.
Увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов в зонах воспаления приводит к расплавлению казеозных масс и их распаду. В результате в очагах диссеминации могут возникать полости, размеры которых и состояние стенок зависят от тяжести заболевания.
В зависимости от размеров очагов выделяют острый милиарный и острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких.
При милиарном туберкулезе на разрезе в легких выявляются мелкие однотипные бугорки и легкое как бы «посыпано просом»(milaе — просо), от внешнего вида которых и произошло название этой формы. В связи с этим милиарный туберкулез относят к острому мелкоочаговому диссеминированному туберкулезу.
Макроскопически в легких обнаруживают множественные мелкие желтовато-серые бугорки, не склонные к слиянию, расположенные симметрично в обоих легких отдельно или мелкими комплексами из 2—3 бугорков.
Бугорки состоят из эпителиоидных клеток, мононуклеаров, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и единичных клеток Пирогова-Лангханса. В центральной зоне бугорков чаще всего наблюдается казеозный некроз.
Милиарный туберкулез легких характеризуется поражением капилляров и мелких вен, когда в межальвеолярных перегородках, реже в альвеолах, образуются в основном продуктивные (реже экссудативные) бугорки по ходу сосудов.
При этом в легких развиваются острые микроциркуляторные, дистрофические изменения и острая эмфизема. Легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс может локализоваться только в верхних долях.
При милиарном туберкулезе, как правило, поражаются одновременно лимфатические сосуды легких. Вначале в них образуются бугорки, а при затихании воспалительного процесса развивается хронический фиброзный лимфангит.
Рентгенологическая картина дополняется образованием плевральных наложений чаще в верхних отделах, а иногда и по всей поверхности легких, а также в междолевых и парамедиастинальных пространствах.
Милиарный легочный процесс нередко сопровождается поражением других органов. При лечении отмечается благоприятное течение процесса, когда бугорки подвергаются уплотнению, рассасыванию и рубцеванию. В случаях прогрессирования развивается генерализация процесса с развитием специфического поражения ЦНС.
Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких развивается при слиянии экссудативно-казеозных очагов с формированием очагов лобулярной пневмонии, а при их творожистом некрозе — лобулярной казеозной пневмонии. В этих случаях поражаются главным образом междольковые вены, реже — ветви легочной артерии в местах их разветвления.
Развивается некробиоз стенок сосудов и пропитывание кровью межуточной ткани, реже паренхимы легкого. При проникновении МБТ образуются крупные туберкулезные очаги, имеющие однотипный характер, располагающиеся симметрично, преимущественно субплеврально в верхних долях.
При прогрессировании очаговых поражений в результате творожистого распада и гнойного расплавления некротических масс формируются каверны, располагающиеся асимметрично, что придает легким сотовое строение.
В происхождении таких каверн известную роль играет повреждение кровеносных сосудов в результате тромбоза и облитерации. С образованием каверн открывается путь для бронхогенного распространения МБТ.
Подострый диссеминированный туберкулез легких характеризуется вовлечением в процесс более крупных сосудов. Очаги при этом варианте течения диссеминированного туберкулеза имеют средние и большие размеры, тканевая реакция чаще экссудативно-продуктивная с различным видом прогрессирования и заживления.
При этом характерны очаги крупных размеров, находящиеся в разной стадии развития, выражен периваскулярный и перибронхиальный склероз, очаговый и диффузный склероз в плеврокортикальной и прикорневой зонах.
Возможно образование деструкции легочной ткани с формированием характерных для подострых форм диссеминированного туберкулеза так называемых штампованных каверн. Такие каверны имеют очень тонкие стенки, в них казеознонекротический слой выражен крайне слабо, вокруг почти нет воспалительного вала, фиброз не выражен.
Хронический диссеминированный туберкулез развивается в результате многократно повторяющихся волн микобактериемии, что приводит к появлению все новых и новых очагов в легких. При этом течении заболевания состояние очагов диссеминации отличается разной степенью давности.
Очаги за счет разного времени образования различаются по размеру (милиарные, мелкие, средние, крупные) и морфологической структуре.
Встречаются эпителиоидноклеточные гранулемы с признаками фиброзирования в виде образования капсул или полного рубцевания, а на их фоне — очаги с острым распадом и образованием полостей, а также более старые полостные образования.
Все это свидетельствует о том, что процесс протекает во времени с периодами обострения и затихания. В периоды обострения очаги могут увеличиваться не только в количестве, но и в размерах, путем распространения воспалительных изменений по периметру. На всем протяжении легочной ткани имеются признаки эмфиземы.
Формируется диффузный сетчатый пневмосклероз, уменьшается объем верхних отделов легких за счет фиброзных и цирротических изменений, происходит передислокация бронхососудистого пучка; часто имеются плевральные изменения.
При хроническом диссеминированном туберкулезе через определенный промежуток времени формируется правожелудочковая гипертрофия миокарда (легочное сердце).
При всех формах диссеминированного туберкулеза возможно обсеменение МБТ других органов и тканей (оболочек мозга и серозные оболочки, кости и органы мочеполовой системы, кишечник и др.).
Клиническая картина. Выделяют следующие типы течения диссеминированного туберкулеза легких:
- острейший туберкулезный сепсис;
- острый милиарный и крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких;
- подострый диссеминированный туберкулез легких;
- хронический диссеминированный туберкулез легких.
Острейший туберкулезный сепсис проявляется быстрым и выраженным развитием синдрома интоксикации с явлениями инфекционно-токсического шока, связанного с микобактериальным сепсисом.
Заболевание протекает очень остро с гиперпиретической (температура тела от 41 °С и выше) лихорадкой, профузными потами, выраженной адинамией, сердечной недостаточностью, одышкой и в короткие сроки (1 — 1,5 мес) заканчивается летальным исходом. Подобное течение туберкулеза характерно для больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при содержании CD4+ — лимфоцитов менее 200-100 в 1 мм3.
Острый милиарный и крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких обычно начинается под маской острого инфекционного заболевания или внебольничной пневмонии и проявляется выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания.
Больные вначале жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру. При анализе истории жизни имеет значение длительный контакт с туберкулезными больными, тяжелые психические и физические травмы, сопутствующие заболевания из группы риска, плеврит, беременность и послеродовый период.
Клинически выделяют три варианта течения острого диссеминированного туберкулеза по преобладанию тех или иных симптомов:
- легочная форма: преобладают симптомы острого воспалительного бронхолегочного заболевания, дыхательной недостаточности и выраженной интоксикации;
- тифоидная форма: преобладают симптомы острого инфекционного заболевания и выраженной интоксикации;
- менингиальная форма: преобладают менингиальные симптомы в связи распространением туберкулезного воспаления на мозговые оболочки и выраженная интоксикация.
Это деление достаточно условно, так как при всех вариантах имеются выраженные «грудные» проявления заболевания, симптомы интоксикации и явления дыхательной недостаточности.
При осмотре больного — состояние тяжелое или крайне тяжелое с явлениями инфекционно-токсического шока. Кожа бледная, цианотичная.
Кашель у таких больных в начале заболевания большей частью сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ. При обследовании легких определяются тимпанит, жесткое дыхание, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов, незначительное притупление перкуторного звука и нежная крепитация в межлопаточном пространстве.
В течение 1—2 нед состояние пациентов ухудшается, нарастают симптомы интоксикации: температура тела повышается до 39—40 °С, появляются ночные поты, нарастают слабость, адинамия, тахикардия, акроцианоз, иногда появляется желтушное окрашивание кожных покровов.
Кашель становится влажным с выделением слизисто-гнойной мокроты, возможно кровохарканье, развивается одышка; в легких разнокалиберные влажные хрипы; в мокроте часто обнаруживают МБТ.
В оболочках и веществе мозга при наступлении диссеминации развиваются признаки менингита и менингоэнцефалита, появляется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. В таких случаях необходимо провести люмбальную пункцию и исследовать СМЖ.
При прогрессировании процесса он принимает генерализованный характер: поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, печень, селезенка, кишечник и другие внутренние органы. В подобных случаях больные с нераспознанным своевременно диссеминированным туберкулезом и при поздно назначенном специфическом лечении быстро погибают при явлениях тяжелой интоксикации, гипоксемии и гипоксии.
Гематологические сдвиги в начале заболевания характеризуются лейкоцитозом до 15—18 • 10‘9/л, который по мере прогрессирования сменяется лейкопенией до 4—5 • 10’9/л и тромбоцитопенией до 90—100 * 109/л. Одновременно наблюдаются эозинопения, лимфопения, абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево, но без токсической зернистости цитоплазмы, СОЭ резко увеличена до 40—50 мм/ч. В моче определяются иногда белок, микрогематурия, положительная диазореакция. В последнее время острый диссеминированный туберкулез наиболее часто встречается у ВИЧ-инфицированных больных, что определяет очень высокую частоту летальных исходов.
Рентгенологическая картина. При милиарном туберкулезе рентгенологическая картина в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, а затем появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения интерстициальной ткани.
На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги размером 1—2 мм в диаметре, симметрично расположенные в верхних и средних отделах легких или, чаще, по всем легочным полям.
Интенсивность очагов малая или средняя, они не сливаются между собой и расположены симметрично, гуще в средних и нижних отделах легких. Этот феномен объясняется неодинаковой в различных отделах легких суммацией теней на рентгенограмме.
Сосудистый рисунок плохо виден. Корни легких при диссеминированном туберкулезе могут быть расширены, неструктурны и «обрублены», так как не видны сосуды, отходящие от них.
Характерная рентгенологическая картина может появиться не одновременно с клиническими проявлениями, а через 1—2 нед, что связано с разрешающими возможностями рентгенографии. В связи с этим рекомендуется повторное рентгенологическое исследование через 2 нед в случае неясного диагноза.
В этих случаях КТ высокого разрешения дает возможность установить факт наличия диссеминации на более ранних этапах болезни, когда выраженные изменения на обзорной рентгенограмме еще отсутствуют.
При крупноочаговых процессах в легких определяют лобулярные очаги неправильной формы, без резких очертаний, диаметром до 5—10 мм. В таких случаях трудно различить сетчатый рисунок воспалительных изменений интерстициальной основы легкого.
Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Иногда такую картину называют «снежная буря», так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега. При расплавлении казеозных участков образуются пневмониогенные полости распада самой различной величины.
Подострый диссеминированный туберкулез легких характеризуется многообразием клинических проявлений. У одних больных он начинается под видом острого инфекционного заболевания, у других — гриппа, затянувшегося бронхита; в отдельных случаях отмечается кровохарканье.
Клиническая картина имеет разную степень выраженности и разное сочетание симптомов туберкулезного воспаления. Состояние больных при этом варианте диссеминированного туберкулеза часто ближе к удовлетворительному. Начало заболевания обычно постепенное и малосимптомное.
Часто больные выявляются при плановых флюорографических обследованиях. Больной может быть выявлен также при обращении к врачам узких специальностей в связи с туберкулезным поражением различных органов, например к отоларингологу, в связи с осиплостью голоса или афонией.
Интоксикационный синдром выражен умеренно. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр обычно отмечается вечером или после физической или эмоциональной нагрузки.
При физическом исследовании характерно укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание в верхних отделах, влажные локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще в межлопаточном пространстве.
В мокроте, как правило, выявляются МБТ, что является доказательством туберкулезной природы изменений в легких. В анализе крови отмечается невыраженный лейкоцитоз, часто лимфопения, увеличение СОЭ. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л обычно положительная, может быть и гиперергической.
При бронхологическом исследовании возможно выявление туберкулеза бронхов в активной фазе или следов ранее перенесенного туберкулеза бронхов, что является подтверждением туберкулезной природы диссеминации.
Кроме этого, при бронхоскопии может быть получен патологический материал (мокрота, БАЛ-жидкость, биоптаты) для микробиологического и гистологического исследования.
Подострый диссеминированный туберкулез при затихании процесса и неполном рассасывании очагов может переходить в хронический.
Рентгенологическая картина. Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется наличием разнокалиберных очаговых теней в верхних и средних отделах или по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражением верхних отделов.
Очаги неодинаковы по размерам — от мелких до крупных неправильной округлой формы, располагаются отдельно или конгломератами; могут быть полиморфными за счет различной давности образования. Более характерно цепочкообразное расположение очагов, что связано с продольной проекцией мелких кровеносных сосудов.
Очаги округлой формы, разной интенсивности, их контуры могут быть четкими или размытыми. Они могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Характерно образование полостей распада в верхних отделах.
Полости могут иметь вид «штампованных каверн», четко отделенных от окружающей ткани, с тонкими стенками. Каверны могут быть одиночные и множественные. Часто встречается симметричное краевое расположение штампованных каверн — так называемые очковые каверны. При расплавлении казеозно-некротических участков образуются пневмониогенные полости распада.
Легочный рисунок может быть усилен за счет пневмосклероза, может быть «смазан» очаговыми тенями. Обычно имеются различные плевральные реакции за счет перенесенных ранее рецидивирующих плевритов.
Хронический диссеминированный туберкулез легких формируется при несвоевременном выявлении или в связи отсутствием рационального лечения подострого диссеминированного туберкулеза. Чаще наблюдается улиц, уже состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, однако иногда диагностируется у впервые выявленных больных.
Течение его длительное, волнообразное — с периодами обострений и ремиссий, с постепенным нарастанием клинической симптоматики. К симптомам, характерным для хронического диссеминированного туберкулеза, относится интоксикация (слабость, постоянный субфебрилитет); со временем присоединяются симптомы дыхательной (одышка) и сердечной недостаточности (тахикардия). Могут наблюдаться кровохарканье и кровотечение.
Характерна волнообразность течения заболевания: периоды ремиссии сменяются периодами обострений. При объективном обследовании больного часто можно видеть слабое развитие подкожной клетчатки, небольшое уплощение грудной клетки с расширением в нижних отделах.
При перкуссии отмечается незначительное притупление легочного звука в верхних отделах и паравертебрально; при аускультации иногда можно услышать жесткое дыхание, одиночные или рассеянные влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы.
В анализе крови часто наблюдается нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. У таких больных имеется постоянное массивное бактериовыделение. Реакция Манту 2 ТЕ ППД-Л слабоположительная.
При функциональных исследованиях выявляется снижение ЖЕЛ.
Во время ремиссии больного могут беспокоить невыраженный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, утомляемость, периодический субфебрилитет. При обострении эти симптомы усиливаются, часто отмечается кровохарканье.
При физическом исследовании могут выявляться все симптомы поражения бронхолегочной системы в разных комбинациях и разной степени выраженности. Со временем присоединяются симптомы сердечной недостаточности.
Рентгенологическая картина характеризуется наличием большого количества полиморфных очаговых теней, расположенных на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка. На любом этапе болезни могут образовываться каверны в одном или обоих легких.
Симметричность патологических теней выражена значительно меньше, чем при других вариантах диссеминированного туберкулеза.
Характерны уменьшение верхних отделов легких за счет выраженного фиброза, цирроза или наличия полостных образований на верхушках легких, часто асимметричных; в нижних отделах легких — признаки эмфиземы. Легочной рисунок обеднен и деформирован по типу «ветвей плакучей ивы». Корни легких смещены вверх и деформированы, имеется смещение органов средостения. Изменяются форма и положение диафрагмы.
Диагностика диссеминированного туберкулеза проводится на основе комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования больного.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л в большинстве случаев бывает отрицательной, что связано с выраженными явлениями вторичного иммунодефицита, характерного для данной категории больных.
В диагностике милиарного туберкулеза имеет существенное значение осмотр глазного дна, где даже в начальных проявлениях заболевания можно увидеть мелкие очаги специфического воспаления.
Дифференциальную диагностику диссеминированного туберкулеза легких чаще всего проводят с заболеваниями, дающими рентгенологическую картину диссеминированного процесса в легких, — аденоматозом, карциноматозом, лимфогранулематозом, очаговой пневмонией, саркоидозом, милиарным микозом легких, пневмокониозом, экзогенным аллергическим и идиопатическим альвеолитами.
Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима (стол № 11).
Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лечения — двумя препаратами.
Это комбинации — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). В случаях хронического течения заболевания и при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ назначают IV режим химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами.
При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6—8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном.
При своевременно начатой и правильно проведенной комплексной терапии прогноз острых форм диссеминированного туберкулеза большей частью благоприятный.
В сомнительных случаях, когда диагноз «милиарный туберкулез» невозможно исключить из дифференциального ряда, показано назначение противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) exjvantibus с последующей оценкой клинико-рентгенологической динамики процесса в легких.
