Теория скрининга. Оценка эффективности скрининга

Скрининг (screening) – профилактический медицинский осмотр здоровых лиц определенного возраста для выявления факторов риска и заболеваний на ранних стадиях, с целью повышения эффективности лечения и предупреждения развития осложнений. Инициатива в проведении скрининга обычно исходит от исследователя, лица или организации, которые оказывают медицинскую помощь, а не от пациента с жалобами. Обычно скрининг нацелен на хронические болезни и на выявление заболевания, в отношении которого медицинская помощь еще не оказывается. Скрининг позволяет выявлять факторы риска, генетические предрасположенности и предвестники или ранние проявления заболевания. Скрининг включает:

Антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность талии);
Измерение артериального давления;
Проведение лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от целевой группы;

Цель скрининга – раннее активное выявление и лечение бессимптомного заболевания, например, рака. Необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностики, т.е. выявления заболевания у больных, которые сами обратились за медицинской помощью и, чаще всего, имеют те или иные жалобы и симптомы. Чаще всего скрининг используется как профилактическая мера и в этом случае после выявления лиц подозрительных на заболевание, назначается их дальнейшее тщательное обследование и при необходимости лечение. В противном случае применение скрининговых тестов как профилактической меры не имеет смысла. Во многих странах скрининг как мера профилактики предусматривает периодическое обследование людей, которое проводится преимущественно в медицинских учреждениях по возрастным показаниям, с учетом наиболее частой патологии в соответствующем возрасте и принадлежности обследуемого к определенной группе риска. Медицинские организации проводят скрининг в таких случаях, как:

Высокий процент заболеваний среди населения.
Исследования не требуют больших затрат.
Болезнь слишком опасна.
Лечение на ранних стадиях дает хороший эффект.
Исследование имеет малый процент ложных результатов.
Болезнь на начальных стадиях протекает бессимптомно.

Ценность скрининга, проводимого в профилактических целях, определяется его влиянием на показатели заболеваемости, временной потери трудоспособности, инвалидности, смертности и соотношением экономических затрат и экономической выгоды. Скрининг не является окончательным диагнозом. Если результат положительный, пациента направляют на детальное обследование.

В эпидемиологических исследованиях (глава 10) скрининг является не профилактической мерой, а используется как элемент организации исследований, а именно:

в проспективных когортных исследованиях при формировании когорты и в процессе наблюдения за ней;
в исследованиях случай- контроль при формировании контрольной группы из здоровых лиц, или при формировании контрольной группы из больных другой – не изучаемой в данном исследовании болезни;
в одномоментных исследованиях скрининг обеспечивает оценку распространенности какой-либо болезни.

Теория скрининга:

При скрининге выявляются болезни на стадии, предшествующие критической точке (например, локальному метастазированию при онкологических заболеваниях);
Стадии заболевания проходят последовательно;
В результате скрининга инциденс должен повыситься, а затем несколько лет оставаться сниженным;
Скрининг может иметь негативные последствия за счет побочных эффектов массовых вмешательств;

В зависимости от численности обследуемых лиц, от их профессиональной или иной индивидуальной характеристики, в зависимости от набора используемых скрининговых тестов, различают:

массовый скрининг– например скрининг всего населения населенных пунктов, или скрининг выборок большой численности;
целенаправленный скрининг– оценку состояния здоровья отдельных контингентов, выделенных по индивидуальным признакам, таким как пол, возраст, раса, профессия, социальное положение и т.д., или населения, выделенного по признаку состоявшегося воздействия фактора риска среды;
многопрофильный скрининг– оценку состояния здоровья с использованием набора скрининговых тестов, для выявления нескольких заболеваний;
поисковый скрининг – обследование скрининговыми тестами лиц уже имеющих известную патологию, на предмет выявлениядругой болезни. Поскольку, обследуются уже больные лица, такой скрининг называют оппортунистическим.
профилактический скрининг– нацелен на раннее выявление у видимо здоровых людей болезней, контроль над которыми может быть более успешным в случае их выявления на ранней стадии.
избирательный скрининг– проводится в отсутствие симптомов, но при наличии одного или более факторов риска развития искомого заболевания, например указаний на заболевания ближайших родственников, особенностей образа жизни или принадлежности обследуемого к популяции с высокой распространенностью соответствующего заболевания
генетический скрининг– использование методов молекулярной биологии для выявления мутаций, которые присутствуют у человека и повышают риск развития заболевания. При генетическом скрининге могут возникнуть этические проблемы, например, при извещении людей о наличии у них повышенного риска болезни, эффективного лечения которой не существует. Также могут возникнуть проблемы, если результат диагностики способен привести к проблемам с трудоустройством и страхованием.
систематический (безвыборочный) скрининг– проводится всем лицам в определенной популяции, например, ультразвуковой скрининг хромосомной патологии, который проводится в первом триместре беременности. Популяцией для данного скрининга являются все без исключения беременные женщины.
выборочный скрининг– проводится среди лиц подвергающихся воздействию определенных факторов риска, способных вызвать то или иное заболевание. Примером такого скрининга является исследование медицинских работников на заболеваемость гепатитами В и С, ВИЧ, сифилис, т.к. представители данных профессий контактируют с биологическими жидкостями потенциально больных людей и, соответственно, имеют повышенный риск заражения данными инфекционными болезнями.

Для оценки эффективности скрининга необходимо проведение контролируемых исследований, желательно с рандомизацией. Хороший пример использования этого метода – работы, посвященные маммографическому скринингу рака молочной железы и рака толстой кишки с применением теста на скрытую кровь. Об эффективности того или иного метода скрининга можно предварительно судить на основании результатов эмпирических исследований, а именно проспективных и ретроспективных. Снижение смертности от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился, также может служить подтверждением эффективности скринингового теста. Но для этого требуется длительное наблюдение за популяцией; кроме того, необходимо исключить другие возможные причины снижения смертности.

Скрининг должен привести к снижению смертности от той формы рака, для предклинического выявления которой он проводится. Промежуточные признаки эффективности метода – снижение частоты выявления распространенных форм, увеличение частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости. Нельзя оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выживаемости. Показатель выживаемости всегда лучше у больных, которым диагноз поставлен в результате скрининга, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов заболевания.

Во-первых, продолжительность жизни больного растет за счет увеличения отрезка времени между выявлением заболевания и смертью, причем это увеличение происходит не из-за истинного удлинения жизни больного, т.е. переноса летального исхода на несколько лет вперед, а в результате того, что скрининговый тест отодвигает точку отсчета выживаемости, т.е. время постановки диагноза, назад.

Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают больные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами рака чаще обращаются непосредственно к врачу, в связи с ранним появлением симптомов.

В-третьих, скрининг часто приводит к гипердиагностике, т.е. выявлению опухолей, которые в отсутствие скрининга могут никогда не проявиться клинически и, соответственно, имеют прекрасную выживаемость. Таким образом, улучшение выживаемости может быть результатом систематических ошибок, связанных с перечисленными биологическими и клиническими особенностями злокачественных опухолей. В англоязычной литературе эти систематические ошибки принято называть lead time bias и length bias.

Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следующие критерии целесообразности его проведения. Предполагаемая для скрининга форма рака должна быть важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность должны быть высокими.

Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые прогрессируют и дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти. Нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на предклинических стадиях и соответствующее лечение, всё равно прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. В то же время скрининг, направленный на выявление образований, которые в его отсутствие никогда себя не проявляют и, соответственно, не могут быть причиной заболевания и смерти, является лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.

Скрининговый тест должен быть высокочувствительным и специфичным. Также:

Должен быть простым в исполнении, безопасным дляздоровья пациента, точным и достоверным;
Должно быть известно нормальное распределение полученных в результате проведения теста значений в обследуемой популяции, и должен быть установлен приемлемый пороговый уровень значений теста, при котором результат скрининга будет считаться положительным;
Тест должен быть приемлемым для обследуемой популяции;
Скрининг генных болезней должен проводиться только на те заболевания, для которых можно провести диагностику всех возможных мутаций генов, вызывающих данное заболевание. При невозможности диагностики всех генных мутаций скрининг данной генной болезни проводиться не должен.

Оценка достоверности (валидности) скринигового теста проводится с помощью таблицы «два на два».

Условные обозначения и рассчитываемые характеристики теста:

a – число истинно положительных результатов;

b – число ложноположительных результатов;

c – число ложноотрицательных результатов;

d – число истинно отрицательных результатов;

Чувствительность = a/(a+c);

Специфичность = d/(b+d);

Положительное прогностическое значение – вероятность обнаружения болезни у лиц с положительным результатом теста = a/(a+b);
Отрицательное прогностическое значение – вероятность отсутствия болезни у лиц с отрицательным результатом теста = d/(c+b).

Прогностичность зависит от преваленса:

PPV = Se*Pr/Se*Pr + (1-Sp)*(1-Pr)
NPV = Sp*(1-Pr)/(1-Se)*Pr + Sp*(1-Pr)

Чем реже встречается заболевание в популяции, тем больше уверенности, что отрицательный тест показывает отсутствие болезни, и меньше – что положительный результат показывает наличие болезни;

Прогностичность в условиях низкого преваленса (0,1):

Гипотетический тест с чувствительностью и специфичностью 95%
PPV = Se*Pr/Se*Pr + (1-Sp)*(1-Pr)
PPV = 0,95*0,1/0,95*0,1+(1-0,95)*(1-0,1) = 0,1743 (или 17%)
NPV = Sp*(1-Pr)/(1-Se)*Pr + Sp*(1-Pr)
NPV = 0,95*(1-0,1)/(1-0,95)*0,1+0,95*(1-0,1) = 0,9941 (или 99,4%)

Прогностичность в условиях высокого преваленса (0,5):

Гипотетический тест с чувствительностью и специфичностью 95%
PPV = Se*Pr/Se*Pr + (1-Sp)*(1-Pr)
PPV = 0,95*0,5/0,95*0,5+(1-0,95)*(1-0,5) = 0,95 (или 95%)
NPV = Sp*(1-Pr)/(1-Se)*Pr + Sp*(1-Pr)
NPV = 0,95*(1-0,5)/(1-0,95)*0,5+0,95*(1-0,5) = 0,95 (или 95%)

Прогностичность высокоточного метода в условиях высокого преваленса (0,5):

Гипотетический тест с чувствительностью и специфичностью 99%
PPV = Se*Pr/Se*Pr + (1-Sp)*(1-Pr)
PPV = 0,99*0,5/0,99*0,5+(1-0,99)*(1-0,5) = 0,99 (или 99%)
NPV = Sp*(1-Pr)/(1-Se)*Pr + Sp*(1-Pr)
NPV = 0,99*(1-0,5)/(1-0,99)*0,5+0,99*(1-0,5) = 0,99 (или 99%)

Окончательная оценка проводится двумя способами:

путем наблюдения за обследованными лицами в течение определенного периода времени (например, один год). Затем при заполнении таблицы «два на два» к числу больных, выявленных во время скрининга, прибавляются случаи болезни, выявленные в течение года, у лиц с отрицательными результатами теста. Такая оценка предполагает, что эти больные были не выявлены во время скрининга, поскольку тест дал ложнопололожительные результаты;
путем сравнения результатов скрининга с заболеваемостью среди населения, не подвергавшегося скринингу.

Заключение. Как выяснилось, скрининг — это исследование группы населения с целью выявления патологий и заболеваний на ранних стадиях или возможного риска. Процедура иногда состоит из нескольких анализов и сопоставления результатов.

Методы скрининга такие:

УЗИ;
МРТ;
анализ крови;
маммография;
компьютерная томография;
кольпоскопия и т. д.

Взрослым скрининг делают, чтобы подтвердить или опровергнуть такие диагнозы, как рак, сахарный диабет, ВИЧ, гепатит, глазные и сердечно-сосудистые болезни. В группы риска попадают определенные возрастные категории людей согласно статистике по конкретному недугу.

У детей, особенно новорожденных, проверяют слух, наличие распространенных отклонений в работе щитовидной железы, печени, ЖКТ, надпочечников и ферментной недостаточности.

Скрининг при беременности называется пренатальным. Эта проверка выявляет дефекты плода в утробе. Генетический скрининг в первом триместре проводится, чтобы выяснить, нет ли у ребенка синдрома Дауна или Эдвардса. На втором триместре удается исследовать нервную трубку плода.

Скрининг не является окончательным диагнозом. Если результат положительный, пациента направляют на детальное обследование.