Лучевые методы исследования  в эндокринологии. Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы

1.Лучевые методы исследования  в эндокринологии. Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы.

Наиболее точную картину позволяет получить компьютерная томография, рентгеновская или основанная на магнитно-ядерном резонансе. Последнее исследование особенно ценно при исследовании гипофиза, тимуса, надпочечников, паращитовидных желез. Эти исследования прежде всего используются для выявления опухолей соответствующих эндокринных желез.  Визуализация  эндокринных желез  достигается различными методами. Менее информативное считается обычное рентгенологическое исследование. Современное ультразвуковое исследование более информативно.

Гипофиз – важнейший из элементов эндокринной системы. Для определения заболеваний гипофиза долгое время применяли рентгенологический метод, который заключался в рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях и в выполнении прицельного снимка гипофиза.

Размеры и форма турецкого седла вариабельны, однако значительное изменение этих показателей или обнаруженные признаки деструкции позволяют заподозрить или отвергнуть наличие патологических изменений. Все эти признаки, как правило, соответствуют относительно поздней стадии заболевания.

Форма и структура турецкого седла и гипофиза лучше определяются при использовании КТ. Однако наибольшее диагностическое значение в изучении состояния гипофиза имеет МРТ.  МР – исследование необходимо выполнять в трех проекциях. Это помогает изучить гипофиз и все окружающие его структуры.

Щитовидная железа. Рентгенологическое исследование области шеи для визуализации щитовидной железы мало информативно. Сонография позволяет с большей точностью  оценить структуру и размер железы. Современные ультразвуковые приборы позволяют получать трехмерное изображение органа и одновременно кровоток в нем . В случае необходимости под   ультразвуковым контролем  выполнять диагностическую пункцию.

Вилочковая железа. В детском возрасте вилочковая железа видна на рентгенограмме. Ведущую роль  при исследовании вилочковой железы  у детей до 5-6 лет принадлежит ультразвуковому методу. Методы КТ и МРТ так же хорошо подходят для исследования  структур средостения. Поэтому исследование ВЖ с помощью томографии весьма перспективно.  При использовании КТ и МРТ удается детально изучить, дифференцировать ее от окружающих сосудов и тканей.

Надпочечники. Рентгенологически надпочечники не визуализируются. В настоящее время надпочечники изучают методом УЗИ, КТ и МРТ. Надпочечники при отсутствии патологических признаков визуализируются с помощью УЗИ как образования треугольной или продолговатой формы, расположенные кпереди и медиально по отношению к верхнему полюсу почки. Правый надпочечник расположен между верхним полюсом почки, краем печени и диафрагмой, левый – между верхним полюсом почки, селезенкой и диафрагмой. Эхогенность надпочечников как правило, выше эхогенности окружающих органов и тканей.

Высокая тканевая контрастность, отсутствие лучевой нагрузки позволяют отдать МРТ предпочтение перед другими методами исследования надпочечников, особенно у детей.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УЗИ позволяет верифицировать достаточно субъективные данные пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента узлового и\или диффузного зоба. Оптимальными для исследования ЩЖ служат датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в щитовидной железе и дает информацию о направлении и средней скорости потока. Возможности метода зависят от опыта и квалификации специалиста, проводящего исследование. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение узла в ЩЖ при пальпации.

Протокол УЗИ должен дать ответы на следующие вопросы:

• Соответствует ли пальпируемому узлу органическое изменение в ткани Щ.Ж?
  • Имеется ли у пациента единичный (солитарный) узел или несколько узлов?
  • Каковы размеры и структура узла ?.
   Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать “клинического диагноза”. Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью его невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск более обоснованно [7]. Такие признаки суммированы в таблице 5.(Ультразвуковые признаки узловых образований ЩЖ.)  УЗИ регионарных лимфатических узлов является необходимым дополнением к УЗИ ЩЖ при подозрении на малигнизацию или при установленном диагнозе злокачественной опухоли ЩЖ.

ТОНКОИГОЛЬНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЩЖ  Тонкоигольная пункционная биопсия ЩЖ является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических параметров образований в щитовидной железе

Задачи метода:

• подтверждение или опровержение диагноза опухоли ШЖ, в том числе и злокачественной;
  • выявление морфологических изменений в ткани узла.

Метод тонкоигольной пункционной биопсии является обязательным компонентом верификации природы узловых образований щитовидной железы.
Правомочен принцип: все новообразования ЩЖ, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. Положение больного при проведении пункционной биопсии показано на рисунке 5.
Эффективность получения адекватного цитологического материала при тонкоигольной пункционной биопсии существенно повышается, если указанная диагностическая процедура проводится под контролем УЗИ, что позволяет выявить наиболее измененные участки щитовидной железы. А также выбрать оптимальное направление и глубину пункции [4].

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Цитологическая диагностика узловых образований в щитовидной железе базируется на совокупности определенных признаков, таких как количество полученного материала, его клеточного состава, морфологические особенности клеток и их структурных группировок, качество мазка и т.д.

Узловой зоб.

Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба является наличие капсулы. Для узлового зоба характерны также различные изменения регрессивного характера, а именно: кровоизлияния, кистозная дегенерация узла, кальцинирование стромы или капсулы узла. При проведении пункционной биопсии при узловом зобе получают, как правило, коллоид и тиреоциты. Соотношение этих компонентов характеризует тип зоба; в том случае, если преобладает коллоид, то это колоидный зоб, а при наличии большого количества тиреоцитов — пролиферирующий коллоидньй зоб.

Аденомы.

Источником аденом являются А- и В-клетки. Из С-клеток данные опухоли не формируются никогда. Наименее дифференцированными являются аденомы эмбрионального строения, а наиболее дифференцированными — аденомы фетального и папиллярного строения. Промежуточное положение занимают аденомы микрофолликулярного строения. Аденомы из А (фолликулярных) клеток имеют разнообразное строение, отражающее степень их дифференцировки [2, 20].
Аденомы из В-клеток возникают как в нормальной щитовидной железе, так и на фоне разнообразной тиреоидной патологии или в сочетании с ней, особенно на фоне аутоиммунных заболеваний.

Аденокарциномы. Злокачественные новообразования ЩЖ представлены в основном раками разной степени дифференцировки из всех типов тиреоидных клеток – А, В и С. Наиболее часто встречаемыми являются раки из А-клеток папиллярного, фолликулярного и смешанного строения, а также фолликулярно-солидные раки. Раки как правило не имеют собственной капсулы. Раки из В-клеток по структуре мало отличаются от раков из А-клеток, вместе с тем цитологически они труднее диагностируются из-за отсутствия выраженных цитологических признаков, отличающих их от аденом из В-клеток [2, 9, II]. Окончательный диагноз устанавливается лишь при гистологическом исследовании удаленной опухоли.
Таким образом, следует иметь в виду, что в некоторых случаях одних морфологических критериев, получаемых в ходе цитологического исследования, оказывается недостаточно для постановки диагноза на материале пункционных биопсий. До настоящего времени действительно утверждение об отсутствии какого-либо бесспорного признака малигнизации фолликулярного эпителия щитовидной железы. Каждый из них, взятый отдельно, в той или иной степени может быть представлен и в доброкачественных новообразованиях щитовидной железы. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы:

• квалификация врача, производящего пункцию;
  • соблюдение правильной техники изготовления мазков;
  • количество полученного материала;
  • квалификация врача-цитолога.

Однако, иногда даже при выполнении всех перечисленных условий, в случае подозрения на наличие злокачественной опухоли на основании анамнестических и клинических данных, следует независимо от результатов цитологического исследования и размеров узла, добиваться гистологического уточнения диагноза путем его профилактической резекции.

2 вопрос Методы лучевой диагностики дыхательной системы, особенности у детей. Рентгеносемиотика заболеваний ДС.

Методы диагностики:

Рентгенологические методы: Флюорография, Рентгенография, Рентгеноскопия, Линейная томография, Компьютерная томография, Бронхография, Ангиопульмонография, Диагностический пневмоторакс, Рентгенопневмополиграфия, Радионуклидные методы (сцинтиграфия), УЗИ , МРТ

Рентгеноанатомия органов дыхания

Грудная клетка :

• Ребра, грудина, позвонки, дыхательные мышцы, мягкие ткани
• Органы средостения (срединная тень)
• Плевра, плевральная полость, реберно-диафрагмальные синусы
• Кровеносные сосуды, лимфатическая система
• Диафрагма

Легкие:

• Верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, гортань)
• Трахея, бронхи (бронхиальное дерево)
• Паренхима легочной ткани
• Сосудистая система (легочный рисунок) и корни легких
• Интерстициальная ткань (межуточная ткань)

Рентгенография ВДП: Прямая задняя и боковая рентгенограммы верхних дыхательных путей позволяют увидеть трахею, наполненную воздухом, и гортань.

Задняя проекция демонстрирует воздушный столб в верхних отделах трахеи.На таком снимке могут быть выявлены увеличение или другие изменения тимуса или щитовидной железы, а также другие патологии верхних дыхательных путей.

Боковая рентгенограмма демонстрирует заполненные воздухом трахею и гортань , область пищевода  и показывает их соотношение.

Пищевод расположен позади, а трахея впереди, расположение щитовидной железы и тимуса.

Средостение: Медиальная часть грудной полости, расположенная между легкими, называется средостением.

В средостении расположены четыре структуры, значимые для рентгенодиагностики:

1) вилочковая железа,

2) сердце и крупные сосуды

3) трахея

4) пищевод.

Рентгенография – основной метод исследования органов грудной клетки, используется при всех заболеваниях легких,сердца, позволяет также оценить гемодинамику малого круга кровообращения. Выполняется в стандартных проекциях (прямой и боковой).

Линейная томография (рентгеновская)– послойное исследование любого органа, в том числе и органов грудной клетки: легких, трахеи, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов.

Основные показания:
– новообразования ОГК;
– туберкулез легких и ВГЛУ;
– воспалительные процессы в легких;
– деструктивные процессы в легких;
– лимфоаденопатия;

Бронхография– метод искусственного контрастирования бронхиального дерева рентгеноконтрастными веществами.

Основные показания:
– аномалии развития трахеи и бронхов;
– подозрения на бронхоэктазы;
– деструкции легких;
– подозрение на наличие
бронхопульмонального
или бронхоплеврального свища.

Флюорография ОГК– рентгенологический скрининг, используемый при проведении массовых исследований населения для выявления скрыто протекающих поражений легких.

Компьютерная томография ОГК – послойное рентгеновское исследование органов и тканей в аксиальной проекции.

Основные показания:
– диагностика опухолей легких, в том числе и при отрицательной рентгенологической картине;
– выявление метастазов и метастатического поражения ВГЛУ;
– оценка распространенности опухолей легкого;
– опухоли плевры, оценка состояния легких при массивных плевральных выпотах;
– новообразования средостения, в том числе сердца;
– туберкулез легких и ВГЛУ (локализация, осложнения,
диф. диагностика);
–  диссеминированные поражения легких.

Ультразвуковое исследование  – неинвазивный, радиационно безопасный метод.

Основные показания:
– подозрение на плевральный выпот
различной этиологии
(минимальное количество
выявляемой жидкости 10 мл.);
– опухоли плевры и
пристеночные новообразования.

Радионуклидное исследование легких – позволяет оценить состояние вентиляции, перфузии, легочного капиллярного кровотока, получить качественные и количественные показатели поступления и выведения газов.

Основные показания:
– тромбоэмоблия легочных артерий;
– определение нарушения перфузии и вентиляции у больных с обструктивным синдромом легких;

Магнитно-резонансная томография ОГК – применяется в отдельных случаях, когда рентгенография в сочетании с КТ оказались недостаточными для постановки диагноза.

Основные показания:
– подозрение на объемные образования средостения и корней легких;
– окклюзии или аневризмы сосудов средостения и грудного отдела аорты;
– заболевания артерий легких (аномалии);
– определение стадии рака легкого и других опухолей;

Диагностика заболеваний органов грудной полости у детей основана на преимущественном использовании рентгенологических методов. Наиболее часто выполняют рентгеновские снимки в двух проекциях – прямой и боковой. Реже используют контрастные методики, в частности с введением контрастных препаратов в бронхиальное дерево. Применение КТ в детской практике ограничено в основном онкологическими или подозрительными на онкологию случаями, объемными поражениями другой этиологии и изредка тяжелыми воспалительными процессами неясной локализации. В последнее время стали шире использовать ультразвуковые методики в основном для оценки плевральных полостей и деструктивных пневмоний. Вилочковая железа у детей раннего возраста визуализируется преимущественно эхографически.

Показаниями к рентгенологическому исследованию органов грудной клетки являются:

• длительный кашель, одышка неясного генеза;
• боли в грудной клетке;
• травма органов грудной клетки;
• неясная гипертермия, немотивированное снижение массы тела;
• изменения в анализах крови неясного генеза;
• подготовка к плановой операции (индивидуально).

3 вопрос  Нормальная лучевая анатомия грудной клетки и легких у детей ■■■

У новорожденного грудная клетка относительно короткая и широкая. Конфигурация грудной клетки определяется отношением ее ширины к высоте при анализе рентгеновского снимка. У взрослого и подростка это соотношение составляет 1,02, а у новорожденного – 1,5-1,8. Диафрагма у новорожденного располагается примерно на одно ребро выше, чем у подростка: на уровне примерно VIII грудного позвонка справа и IX – слева. Расположение ребер у новорожденных более горизонтальное,

чем в старшем возрасте, а невидимая рентгенологически хрящевая часть ребер относительно шире, чем у взрослых (рис. 6.1.1).

4 вопрос .Рентгенологический синдром обширного затемнения.Алгоритм дифференциальной рентгенодиагностики болезней при синдроме обширного затемнения.

Обширное затемнение- затемнение всего легочного поля или  большей его части.

Анатомическая основа этого синдрома

1)безвоздушность и уплотнение легочной ткани любого происхождения

2) уплотнение плевральных листков,  в том числе шварты после удаления легкого

3)патологическое содержимое в плевральной полости

На что мы обращаем внимания.

1)положение органов средостения-обычное, со смещением в сторону поражения, со смещением  в сторону, противоположную поражению.

2) на тень-однородна или неоднородная

3) У здор.чел-ка 1/3  тени сердца расположена правее срединной  линии груд.клетки, проведенной через остистые отростки позвонков, а 2/3левее.

Позиция органов средостения 3 группа признаков.

1 гр-средостение смещено в сторону, противоположную затемнению-это выраженный патол.  процесс в плевральной полости. (выпотной плеврит, диафрагмальная грыжа)

2 гр-средостение смещено в сторону затемнению. Здесь также всего три возможности. Либо легкое спалось и безвоздушно ввиду закупорки его бронха, либо у больного на почве хронического воспаления развилось  сморщивание легкого  с избыточным развитием в нем фиброзной  ткани-цирроз, либо легкое было оперативно удалено.Тень  ателектизированного легкого совершенно однородна. При циррозе обшироное затемнение  не вполне однородно, так как в легком чередуются фиброзные поля  с вздутыми дольками , грубыми тяжами, а иногда и кольцевидными тенями от полостных образований.

3 гр- включает болезни, при которых  органы средостения не смещены. Чаще это воспаление легочной ткани .Ультразвуковое исследование нормальной легочной ткани невозможно: УЗ-волны отражаются от поверхности воздушного легкого с наличием характерного акустического артефакта в виде «хвоста коме- ты». Соответственно при сохранении воздушности поверхностных отделов легких судить о состоянии глубжерасположенных участков легочной ткани при УЗИ не представляется возможным. При положении датчика поперек ребер можно либо получить типичные акустические тени от их костных частей, либо визуализировать эхонегативные реберные хрящи (рис. 6.1.2). Жидкостного содержимого в плевральных полостях в норме нет.

Важнейшие рентгенологические синдромы патологических состояний легких:

• Обширное затемнение легочного поля
• Ограниченное затемнение
• Круглая тень в легочном поле
• Кольцевидная тень
• Очаги и ограниченная диссеминация
• Диффузная диссеминация
• Патологические изменения корня легкого
• Патологические изменения легочного рисунка
• Обширное просветление

5 вопрос Круглая тень

РАЗМЕРЫ : от 1.5 до 6-12 см  и больше , меньше 1см-это очаг

Причины:

-опухоль

– туберкулома

– недренированный абсцесс

-киста

К круглой тени относится ограниченное затемнение, которое но тех проекциях сохраняет форму круга, полукруга или овала размером более 1,5 см в диаметре. Круглая тень выделена из ограниченных затемнений в самостоятельный синдром, так как такие затемнения имеют особый диагностический и дифференциально-диагностический алгоритм. Наиболее часто круглую тень дают следующие внутрилёгочные процессы: опухоли (периферический рак, доброкачественные опухоли, метастазы), кисты (эхинококковые, ретенционные, бронхиальные), туберкулёз (туберкулёма, инфильтративный), аномалии развития лёгких (артерио-венозные аневризмы, секвестрация лёгких), абсцесс лёгкого.

При доброкачественных опухолях (чаще гемартроме) наружные контуры ровные и чёткие. При гемартроме, кроме того, определяются обызвествления в виде крупных кальцинатов. Обызвествления имеются также в туберкулёме (в виде мелких кальцинатов в различных участках) и в эхинококковой кисте – обызвествление ее хитиновой оболочки в виде кольцевидной интенсивной тени.

Туберкулёма  чаще располагается в верхушечном или заднем сегменте верхней доли. При нижнедолевой локализации характерно поражение верхнего (6-го) сегмента. Туберкулома имеет неровные, волнистые, но чёткие контуры, тень ее отличается средней или тлже высокой интенсивностью. Как мы уже отмечали, структура её у некоторых больных неоднородная за счет слоистого обызвествления. В окружающей туберкулому лёгочной гкани часто выявляются следы перенесённого туберкулёза в виде мелких очагов и руоцовых изменений. При активизации воспалительного процесса в туберкулёме формируется полость деструкции, а в окружающей лёгочной ткани появляются новые очаговые тени.

Вопрос 6)Синдром очаговой диссеменации

Распространенные множественные мелкие очаговые тени

• Милиарные -1-2 мм, мелкие – 3-4 мм, средние – 5-8 мм и крупные – 9-12 мм
• Милиарная диссеминация: острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких, узловой пневмокониоз, саркоидоз, канцероматоз, гемосидероз и гистиоцитоз
• Диссеминация с размером очагов свыше 5 мм: очаговая пневмония, опухолевая диссеминация и пневмосклероз .

Вопрос 7. Методы лучевой диагностики пищеварительной системы

1.Рентгенологический метод

• Обзорная рентгенография(необходима для обнаружения неотложных ситуаций: гнойник, инородное тело, непроходимость, перфорация)
• Контрастная рентгенография (сульфат бария, газы, водорастворимые: урографин, верографин)

Общие принципы традиционного рентгенологического исследования:

– сочетание рентгеноскопии с обзорной и прицельной рентгенографией;

– полипозиционность и полипроекционность исследования;

– исследование всех отделов желудочно-кишечного тракта при тугом и частичном заполнении РКС;

– исследование в условиях двойного контрастирования в виде сочетания бариевой взвеси и газа.

При контрастировании исследуют положение, форму, размеры, смещае-мость, рельеф слизистой оболочки и функцию органа.

2.Компьютерная томография- Этот метод лучевой диагностики позволяет оценить состояние стенки полого органа и окружающих тканей.

Показание: перфорация желудка, двенадцатиперстной кишке, наличие свободного в брюшной полости

3.Магнитно-резонасная томография-При патологии желудочно-кишечного тракта использование МРТ ограничено из-за артефактов, возникающих при перистальтике кишечника. Однако возможности методики расширяются в связи с разработкой быстрых импульсных последовательностей, которые позволяют оценить состояние стенки полого органа и окружающих тканей.

Преимущества: помогает отличить острую воспалительную стадию от фиброзного процесса при воспалительных заболеваниях, выявить кишечные свищи и абсцессы, определить стадии опухолей пищевода, желудка и кишечника, выявления регионарных и отдаленных метастазов при злокачественных опухолях.

4.УЗИ

Показание: определение стадии опухолевого процесса пищевода, желудка и толстой кишки, а также для исследования паренхиматозных органов при подозрении на метастатическое поражение. УЗИ помогает выявить подслизистые образования и распространенность процессов в стенке органа, что способствует ранней диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта.

Основные рентгенологические синдромы болезней пищеварительного канала

1 – дислокация органа:

а – нормальное положение пищевода, б – смещение пищевода, в – выпадение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость;

2 – патологические изменения рельефа слизистой оболочки:

а – нормальный рельеф, б – контрастное пятно на рельефе («рельеф-ниша»), в – складки слизистой оболочки обходят патологическое образование, г – складки слизистой оболочки инфильтрированы и разрушены;

3 – расширение пищеварительного канала: а – норма («тугое» заполнение), б – диффузное, в – ограниченное (ниша), г – ограниченное (дивертикул);

4 – сужение пищеварительного канала: а – норма («тугое» заполнение), б – диффузное, в – ограниченное с супрастенотическим расширением, г – ограниченное с образованием дефекта наполнения, д – ограниченное с деформацией органа (в данном примере деформирована луковица двенадцатиперстной кишки)

5.дисфункция органа

Основной метод лучевой диагностики при патологии пищевода и желудка:контрастная рентгенография. Используют сульфат бария, газы, водорастворимые препараты: урографин, верографин.

Вопрос 8. Лучевая диагностика заболеваний кишечника

Тонкий кишечник (12-перстная, тощая,подвздошная): перорально применяются контрастные вещества, то есть также методом контрастирования

Толстый кишечник(прямая, сигмовидная, нисходящая, поперечная, восходящая, слепая): ирригоскопия, ректально вводят контрастное вещество. Думаю вы знаете, как проводятся эти методы))))

№9 вопрос Лучевая диагностика при заболеваниях печени

Рентгенологические методы.

Обзорный снимок печени и поджелудочной железы. обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей.

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастиро- вание печеночных протоков, через 30–45 минут – желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).

Чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается установить причину механической желтухи. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки печени в прямой и косой проекциях.

РХПГ (ретроградная холангиопанкреатикография). Показание те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат. В настоящее время обычно используется как первый этап интервенционных вмешательств в терминальном отделе холедоха.

Интраоперационная холангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости желчных путей. Жидкий контраст вводится в холедох через устье пузырного протока, после чего выполняется снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. При сохранении проходимости общего желчного протока контраст свободно проникает в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.

1.2. Компьютерная томография.

Нативная КТ  в настоящее время является одним из ведущих методов лучевой визуализации печени и поджелудочной железы вместе с УЗИ. КТ, прежде всего, информативны при объёмных образованиях – первичные опухоли печени, метастазы, простые и паразитарные кисты, абсцессы, панкреатиты. Эффективна КТ и при жировой и гепатоцеребральной дистрофии, циррозах, гемохроматозе. КТ-ангиография с болюсным введением контраста даёт возможность выделить артериальную, портальную и венозные фазы кровотока, что чрезвычайно важно при дифференциации опухолевых поражений печени и поджелудочной железы, травмах, сосудистых мальформациях. Кроме того, эта методика позволяет оценить величину перфузии паренхимы печени.

Трансабдоминальное УЗИ печени и желчных путей. Ведущий метод лучевой диагностики при заболеваниях печени и жёлчных путей, с которого обычно и начинается лучевое обследование пациента. Основная методика – сканирование в В-режиме (серошкальное двумерное УЗС). Достаточно часто дополняется  в режиме дуплексного сканирования  допплеровским сканированием (спектральная допплерография, ЦДК, энергетический допплер). Наиболее часто выполняется ЦДК или энергетический допплер для качественной оценки архитектоники сосудистых образований или дифференциации сосудистых и протоковых структур практическими врачами.

Основными показаниями к УЗИ печени являются синдром желтухи, боли в верхней половине живота, гепато- и спленомегалия, нарушения стула, приступы тошноты, рвоты. Печень легко визуализируется в правом подребереье в виде зернистой структуры «средней» эхогенности с сосудистым венозным рисунком. Внутрипеченочные жёлчные ходы в норме не видны, на границе правой и левой доли отчетливо визуализируется овальной или грушевидной формы жёлчный пузырь с тонкими стенками – 1-2 мм толщиной.

1.5. Радионуклидные методы.

Гепатосцинтиграфия. Метод показан при диффузных поражениях печени, для изучения барьерной функции печени и её структуры. Применяются фитатныeкомплексы, меченые технецием-99м, коллоид гидроокиси железа, меченого индием-113м. По гамматопограмме определяют положение, форму характер контуров и величину печени, функциональную структуру органа (т. е. распределение РФП в печени), степень накопления коллоида в селезенке и костном мозге позвоночника; наличие в печени патологических очагов. ри острых гепатитах наблюдается увеличение размеров печени на сцинтиграмме, сглаженность ее контуров и диффузное нарушение накопления радионуклида.При хронических гепатитах и циррозах накопление препарата в печени резко снижается, распределение его в печени становится неравномерным, что создает своеобразный «пестрый» вид изображения. В случае постнекротического цирроза одновременно с понижением радиоактивности печени определяется резкое повышение концентрации радиопрепарата в селезенке (т. н. гепатолиенальный синдром). При тяжелых формах портального цирроза практически вся активность может локализоваться в ткани селезенки и костного мозга. Накопление радионуклида легкими подчеркивает тяжесть процесса и является плохим прогностическим признаком.

Гепатобилисцинтиrpафия. Выполняется тоже на на гамма-камере после внутривенного введения ХИДА. Печень тут визуализируется слабо.

Ангиография

Aртериография была наиболее точным методом в диагностике заболеваний печени, но ее значимость сейчас ограничена, и исследование проводится лишь в некоторых особых случаях, например для предоперационного выявления печеночных сосудов или детальной оценки некоторых опухолей печени.

Интервенционная ангиография особенно важна, так как печень имеет два источника кровоснабжения (что делает эмболизацию относительно безопасной процедурой), и поэтому инвазивные методы сопряжены с гораздо меньшей опасностью, чем операция, в таких случаях, как острое артериальное кровотечение и портосистемные шунты.

Печеночная венография важна в диагностике синдрома Бадда-Киари.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ

Одна из наиболее общепринятых и широко распространенных интервенционных процедур — тонкоигловая биопсия, обычно проводимая под контролем УЗИ.Игловые биопсии диагностически важны, так как ни очаговые, ни паренхиматозные поражения печени не имеют патогномоничных признаков. При некоторых поражениях показана эксцизионная биопсия, и у пациентов с коагуляционными нарушениями эта процедура проводится через яремный доступ или чрескожно с эмболизацией места биопсии после получения образца ткани.

Дренирование абсцессов печени или поддиафрагмальных абсцессов является еще одной важной интервенционной методикой, которая существенно снизила необходимость хирургического лечения при данных заболеваниях.

Радионуклидные исследования

Радионуклидное исследование, или гамма-сцинтиграфия, проводится для оценки секреции и пассажа желчи. Чаще всего используется 99m Te-HIDA для внутривенного введения, который связывается с альбумином и затем экскретируется печенью вместе с желчью. Активность сигналов печени, желчных путей и тонкой кишки регистрируется с помощью гамма-камеры. Исследование дает информацию о функции печени и пассаже желчи. Можно выявить затрудненный пассаж вследствие, например, стриктур желчных путей или обструкции конкрементом, или отсутствие наполнения желчного пузыря при обструкции пузырного протока, или затеки желчи. При нормальном пассаже желчи исследование занимает примерно час, но сели отток желчи нарушен, то процедура может продолжаться до 24 ч. Радионуклидное исследование желчных путей потеряло свое значение в связи с внедрением таких методов, как УЗИ, КТ и МРТ, но вес же может быть полезным в случаях, когда необходима информация о секреции и пассаже желчи и прямая визуализация желчных путей (введение контрастного вещества) безуспешна, или сели имеется аллергия на контрастное вещество.

№10 вопрос Нейросонография новорожденных: нормы, показания, методика проведения

Как правило, под этим термином, синонимом которого является «ультрасонография» (УСГ), понимают исследование исключительно головного мозга через большой родничок, однако это не совсем верно: он объединяет в себе целую группу методик, среди которых УСГ черепа, мягких тканей головы, головного и спинного мозга, позвоночника и другие. Но действительно, наиболее распространенной методикой НСГ является исследование именно головного мозга.

В идеале, нейросонография должна быть проведена хотя бы один раз каждому новорожденному. Это обусловлено тем, что некоторые болезни головного мозга могут протекать скрыто, бессимптомно на протяжении даже нескольких лет, а когда появятся жалобы и будет выставлен диагноз, в мозге определятся уже необратимые изменения, устранить которые будет невозможно. УСГ поможет вовремя диагностировать эти заболевания, а значит, обнаружить патологию на ранней ее стадии. К сожалению, в наше время ультразвуковое исследование головного мозга новорожденных не может стать скрининговым методом диагностики – оно недоступно, прежде всего, по экономическим причинам.

В определенных ситуациях без нейросонографии не обойтись. Показаниями к ее проведению являются:

• рождение ребенка раньше положенного срока (недоношенность);
• патологические (затяжные или стремительные) роды;
• длительный безводный период;
• дети, рожденные путем кесарева сечения, с низкой массой тела;
• патология развития головного мозга, выявленная на УЗИ при беременности;
• оценка по Апгар при рождении менее чем 7/7 баллов;
• реанимационные мероприятия, проводимые ребенку;
• родовая травма;
• подозрение на гидроцефалию;
• подозрение на ДЦП;
• частые срыгивания, задержка психомоторного развития, судороги или другие симптомы неврологической патологии;
• какие-либо пороки внутренних органов;
• подозрение на внутриутробную инфекцию;
• хромосомная патология;
• резус-конфликт или конфликт по группе крови;
• оценка эффективности лечения патологии головного мозга.

Противопоказаний к нейросонографии не существует, поэтому методика широко применяется для обследования детей, в том числе и раннего возраста, во всем мире.

Методика проведения исследования

Нейросонография является абсолютно безопасным, безболезненным и высокоинформативным методом диагностики, не требующим какой-либо особенной подготовки. Она может быть проведена и бодрствующему, и спящему ребенку, и в амбулаторных условиях, и в стационаре, даже крохе, находящемуся в кювезе.

Применения седативных препаратов или наркоза не требуется: на протяжении исследования ребенок находится в сознании или спит естественным сном.

Продолжительность исследования составляет примерно 10 минут, в течение которых ребенок лежит на кушетке или в кювезе/кроватке, а мама или медицинский работник придерживают ему головку для достижения  неподвижности.

На область большого родничка головы младенца врач наносит специальный гипоаллергенный гель для УЗИ, ставит не нее датчик и наблюдает за динамическим изображением на экране монитора. Он постепенно меняет положение и угол наклона датчика, чтобы получить четкое изображение разных плоскостей и структур головного мозга.

Провести чрезродничковое исследование можно только до момента его окостенения, а происходит это, как правило, в возрасте 1 года ребенка. Причем, с каждым месяцем родничок становится все меньше, а значит, исследование становится все менее информативным – затрагивает меньшую область головного мозга. Именно поэтому рекомендовано проводить диагностику в период новорожденности или в первые месяцы жизни ребенка. Если при НСГ были обнаружены какие-либо изменения, в дальнейшем исследование повторяют с целью оценки эффективности проводимого лечения или контроля течения болезни. Когда область родничка закроется костной тканью, доступным методом исследования останется транскраниальная нейросонография, или же МРТ и КТ.

Во время исследования специалист осматривает все структуры головного мозга, определяет их размеры и оценивает структурное состояние тканей. Таким образом могут быть диагностированы опухолевые образования, очаги ишемии, кровоизлияния, наличие жидкости и пороки развития структур головного мозга.

Рассмотрим подробнее некоторые патологические изменения мозга, которые могут быть выявлены на НСГ.

1.Гипертензионный синдром. Если в протоколе исследования имеется такая запись, это обозначает, что давление в полости черепа повышено. Причиной его повышения является какой-либо объемный процесс: кровоизлияние, киста или другое опухолевидное образование. Это состояние приводит к смещению одного из полушарий, что может повлечь за собой серьезные неврологические расстройства.

2.Гидроцефалия. Такой диагноз устанавливают на основании обнаружения увеличения одного или нескольких желудочков мозга в размерах. Это обозначает, что в них скопилось большое количество спинномозговой жидкости, которая либо вырабатывается в большем, чем надо, количестве, либо не имеет пути оттока из полости черепа. Состояние требует консультации невропатолога, адекватного лечения и проведения нейросонографии в последующем для оценки эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

3.Кровоизлияние в вещество мозга или желудочки. Это состояние требует неотложного лечения, поэтому ребенок с таким диагнозом должен быть незамедлительно госпитализирован и осмотрен детским неврологом.

4.Кисты сосудистого сплетения. Имеют вид пузырьков малого диаметра, заполненных жидкостью, локализованных в области выработки ликвора. Могут быть единичными или множественными. Возникают в период внутриутробного развития плода или же в процессе родов. Как правило, это состояние бессимптомно и не требует лечения.

5.Субэпендимальные кисты. Также локализуются в области желудочков мозга и имеют вид системы полостей, наполненных жидкостью. Возникают вследствие ишемии (недостатка кислорода) тканей данного участка или кровоизлияния в них. В большинстве случаев протекают бессимптомно, однако, если причина их возникновения не устранена, кисты могут расти. Требуют лечения и наблюдения в динамике.

6.Арахноидальная киста. Образуется клетками паутинной оболочки мозга вследствие инфекционного процесса, травматического повреждения, кровоизлияния. Имеет вид полости любого размера и формы, может локализоваться во всех отделах мозга. Характеризуется стремительным ростом, впоследствии приводит к сдавливанию прилежащих к ней тканей мозга и развитию соответствующей неврологической симптоматики. Сама по себе не исчезает, требует консультации невропатолога и проведения соответствующего лечения.

7.Очаг ишемии. Такая запись в протоколе обозначает, что определенный участок головного мозга (совсем не обязательно один, возможны множественные очаги ишемии) недополучает кислород. Может привести к серьезным последствиям, поэтому требует лечения с последующим проведением контрольной нейросонографии.

Итак, нейросонография – это высокоинформативный, полностью безопасный и безболезненный метод диагностики заболеваний головного мозга у новорожденных и детей первого года жизни. Зачастую он позволяет установить правильный диагноз даже на доклиническом этапе, когда внешних проявлений болезни еще нет, а структурные изменения ткани мозга уже имеются. Это помогает вовремя начать лечение, а значит, повышает шансы больного ребенка на выздоровление.

 Вопрос 11 Рентген анатомия опорно двигательного апппарата

Возрастные особенности переломов. Кости пожилого человека из-за атрофии и остеопороза, а также понижения эластичности хрупкие и легко ломаются. Поэтому встречаются многооскольчатые переломы с заостренными концами отломков и большим их смещением. У детей вследствие большой эластичности кости и толстой надкостницы наблюдают поднакостиичные переломы с небольшим смещением отломков в виде “зеленой веточки”. Трудности рентгенодиагностики детских переломов обусловлены также наличием ядер окостенения и отсутствием синостозов эпифизов с метафизами.

Заживление переломов: рентгенологическое изучение динамики обpазования костной мозоли возможно лишь с момента отложения в нем солей извести. I стадия -соединительнотканная и 2 стадия – хрящевая (рентгенологически не определяются) 3 стадия- костная, т.е. с момента обызвествления, рентгенологически мозоль становится видимой.

Осложнения: псевдоартроз – ложный сустав (из-за интерпозиции мягких тканей) рентгенологически находят закрытие просвета костномозгового канала на концах отломков костной пластиной. На месте псевдоартроза может развиться неоартроз.

Патологические переломы возникают в зоне патологически измененной кости (злокачественная опухоль, фиброзная остеодистрофия и др.). В этих случаях наряду с картиной перелома определяются признаки основного поражения.

К прочим осложнениям заживления переломов относят: несрастающийся перелом, неправильно сросшийся перелом, синостоз – сращение между собой костей, расположенных вблизи друг от друга, асептический некроз кости, развитие посттравматического остеомиелита.

Современные методы диагностики

Основным инструментальным методом исследования для выявления патологий опорно-двигательного аппарата является рентгенография. С ее помощью определяют изменения положения костей, костной структуры, очаги деструкции, изменения суставной щели. Ренгенологическое исследование выявит изменения позвоночника, которые вызваны спондилоартропатией, признаки артрита, деформирующего остеоартроза. Для уточнения диагноза и получения изображения костных тканей и мягких структур применяют компьютерную томографию (КТ). Данный метод диагностики благодаря возможности получения тонких срезов суставов, хорошей контрастности дает четкие изображения высокого качества даже мелких суставов. Исследование также позволяет выявить наличие костных разрастаний – остеофитов. Для повышения качества диагностики и получения на мониторе компьютера 3D – реконструкцию исследуемого сустава используют мультислайсовую спиральную компьютерную томографию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является уникальной и, самое главное, безопасной методикой обследования, которая широко используется для диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Позволяет увидеть изменения, которые практически невозможно выявить при проведении рентгенографии или сонографии (УЗИ). Проводят исследования всех отделов позвоночника, крупных и мелких суставов. Чаще всего ее используют для диагностики грыжи межпозвоночного диска. МРТ дает наиболее четкую информацию о размерах грыжи и ее расположении. Эта информация крайне важна при выборе оперативного метода лечения грыжи межпозвонкового диска и других патологиях позвоночника.

Ультразвуковое сканирование (сонография) относится к методам инструментальной диагностики. В ортопедии с помощью сонографии исследуют поясничный и шейный отделы позвоночника, (для выявления протрузий диска или межпозвонковых грыж), состояние сухожилий, мышц, суставов, связок

Артроскопия относится к инвазивным методам исследования. Возможно проведение артроскопии тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. Исследование применяют в том случае, если другие методы оказались малоинформативными.

Электромиография проводится для дифференциальной диагностики поражений нервных корешков (при межпозвоночных грыжах) от периферической невропатии. Позволяет определить стадию заболевания и степень поражений. Кроме этого, электромиографию проводят для оценки эффективности лечения.

Вопрос 12 Рентгеносемиотика переломов костей.

Рентгенологический метод является методом первичной диагностики, контроля репозиции, изучения динамики образования костной мозоли. Хорошо структурные рентгеновские снимки выполняют в 2-3 проекциях. У детей обязательно для контроля делается снимок здоровой стороны. Основной рентгенологический признак перелома – линия перелома, которая является отображением плоскости перелома, рентгенологически имеет вид извилистой волнистой полоски просветления в пределах тени всего, поперечника кости, контуры ее неровные, зазубренные, что обусловлено расхождением костных отломков. При компрессионых переломах линия перелома представлена не в виде полоски просветления, а наоборот в виде полоски затемнения, вследствие увеличения плотности кости в зоне вклинения отломков. Если линия перелома не распространяется на весь поперечник кости, то это трещина.

Переломы различают:

• травматические и патологические переломы.
• Целостность кости может быть нарушена полностью (со смещением или без него) или частично (надломы, трещины).
• По направлению к оси и по форме контура рентгенологического дефекта, можно выделить переломы костей:

— поперечные (перпендикулярные);

— продольные (идут параллельно);

— косые (под углом);

— винтообразные (с вращением вокруг оси);

— оскольчатые (множественные линии перелома, с образованием крупных обломков);

— компрессионные (без отчетливой линии перелома, с образованием мельчайших отломков);

— клиновидные (при вдавлении обломков одной кости в другую, образуя симметричный контур клина);

— вколоченные (при смещении кости вдоль своей оси с  уменьшением длины).

• Переломы могут быть единичными, а могут быть множественными.
• По отношению к целостности кожи, встречаются открытые и закрытые переломы.
• Кроме того, переломы в нескольких областях опорной системы, с повреждением внутренних органов — называют сочетанными.
• При воздействии на кость наравне с механическими, химических и/или термических факторов,  переломы становятся комбинированными

Общие симптомы перелома костей включают в себя абсолютные (достоверные) и вероятные (косвенные) признаки.

Абсолютные признаки закрытого, открытого перелома костей.

1.Противоестественное расположение конечности или чёткая деформация формы контура (кости черепа, тазовые кости).

2.Неприсущая ранее подвижность кости в области отсутствия суставов с изменением размеров (увеличение или удлинение).

3.Ощущение хруста костных обломков при пальпации, сопровождаемое усилением боли.

4.Чётко определяющиеся костные обломки в открытой ране

Вероятные симптомы перелома костей.

1.Боль непосредственно сразу после механического воздействия или движения, сохраняющаяся при состоянии покоя.

2.Припухлость (отёчность), появляющаяся в месте возникновения боли.

3.Изменение цвета  кожи в болезненном участке, образование гематомы (синяка), обусловленное кровотечением из повреждённых сосудов.

4.Нарушение функции движения или опоры, обусловленное резким болевым синдромом

Рентген-признаки при переломах у детей.

В детском возрасте изредка наблюдается эпифизеолиз – травматическое отделение эпифиза кости от метафиза. Линия перелома при этом проходит по ростковому хрящу, но обычно слегка загибается на метафиз, от которого отламывается небольшой костный фрагмент. У детей сравнительно часто наблюдаются неполные и поднадкостничные переломы трубчатых костей. При них линия перелома не всегда видна и основным симптомом является угловой изгиб наружного контура кортикального слоя.

Типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей. Этот вид перелома наблюдается особенно часто при повреждении диафизов предплечья. При этом кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру. Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Возникают эти повреждения при действии силы вдоль продольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени; смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения .

Эпифизеолиз возникает чаще в результате прямого действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко. Это объясняется анатомическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем имеет существенное значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости: например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава. Здесь при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза болыпеберцовой кости по эпифизарному хрящу. Апофизеолиз — отрыв апофиза по линии росткового хряща.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кссти. При полных переломах костей конечностей со смещением костных отломков клинические проявления практически ничем не отличаются от таковой у взрослых. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить

13 вопрос. Рентген-признаки остеомиелита и туберкулеза костей. Диффенциал.диаг-ка.

Ключевые признаки остеомиелита- остеонекроз и секвестры.

Рентген-признаки остеомиелиты на ранних стадиях:

1)кость отчетливо утолщена в местах развития воспалит.процесса;

2)заметны секвестры- очаги, в которых наблюдается некроз кости или мыш.стр-ры. На рентгене они-темные круги на кости, или светлые круги на мягк.тканях, имеющие неправ.форму.;

3)невозможно обнаружить костномозг.канал.

Рентген-признаки остеомиелита при хронич.течении:

1)костномозг.канал полностью или частично замещается губч.в-вом кости;

2)надкостница стан-ся заметно тоньше;

3)доп.участки просветления.

Рентген-признаки туберкулеза костей:

1)ранние трофич.изм-я кост.ткани- остеопороз, атрофия костей; они выяв-ся при сравнит.оценке рентгенограмм симметрич.отделов скелета;

2)измен-я величины суст.щели, межпозвоночных  простр-в: расширение на ранней стадии процесса, сужение вплоть до исчезновения при последующем его развитии;

3) очаговый характер первичной костной деструкции: деструктивный очаг овальной или округлой формы располагается преимущественно в метафизе длинных трубчатых костей, в толще губчатой кости, отграничен тонким ободком более плотной кости, имеет плотные включения — кальцинированные казеозные массы;

4)контактный характер костной деструкции: развитие очагов деструкции в эпифизе вследствие разрушения эпифизарного хряща, в смежных телах позвонков в результате разрушения межпозвоночного диска, в смежных костях сустава при разрушении покровного хряща; контактные деструктивные изменения выявляются и уточняются при томографическом исследовании костей и суставов;

5)изменение степени плотности теней мягких тканей вблизи очага поражения: при туберкулезе суставов — уплотнение и расширение тени капсулы сустава, появление ограниченных плотных теней в толще мягких тканей конечности — абсцессов; при туберкулезе позвоночника — симметричные шаровидные или веретенообразные утолщения пре- и паравертебральных тканей, расширение и деформация контура большой мышцы поясницы с одной или обеих сторон либо исчезновение ее тени с одной стороны;

6)ранние нарушения нормальных анатомических соотношений в пораженных отделах скелета: деформации, нарушения правильной оси конечности, сустава, позвоночника; при туберкулезе суставов — децентрация сустава, подвывихи, вывихи суставных концов, эпифизеолиз различной степени, некроз эпифиза; при туберкулезе позвоночника — спадения и смещения тел позвонков, угловые искривления позвоночного столба.

Диффер.д-ка. Для остеомиелита характерна локал-я очагов деструкции в метафизе, при нем периостит имеет типичный вид «отслоенного периостита». Острая фаза процесса протекает чаще бурно, в теч.неск.недель или 2-3 мес.(может быть купирована при раннем и интенс.введение антибиотиков. При туберкузном воспалении(туберк.остит) острая фаза может растянуться до неск.месяцев. Поэтому уже по быстроте развития деструкт.очагов и репаратив.изм-ий проводят диффер.д-ку между туберкулезным и нетуб.восп-ем. Кроме того, для различия от остеомиелита для туберкулез- лок-я очагов в телах позвонков, плоских костях и эпифизах трубчатых костей. Очаги в эпифизах часто имеют больш.размеры, сод-ат секвестры из губчатого костн.в-ва, сопров-ся неровностью контуров суст.концов костей и сужением суст.щели.

14 вопрос. Лучевая диагностика воспалительных и дистрофических поражений ОДС.

Первые лучевые методы- рентгенограммы костей и суставов. Сейчас помимо рентгенографии используют новые методы(КТ,МРТ, УЗИ, сцинтиографию, пневмоартрография), но они- допольнительные и уточняющие. Основной метод остался рентгенологический.

Воспаление кости в фазах начала и разгара процесса.

В эти периоды в кости- процессы разрушения, некроза и расплавления тканей. Рентген-признаки: 1) очаги разрушения костной ткани (деструктивные очаги), 2) костные секвестры; 3) периостит; 4) разрежение кости (остеопороз); 5) остеосклероз.

Деструктивный очаг в рентген. изображении имеет неправил.округл/овальную форму, неровные очертания, нерезкие края. В центре- секвестр(костный фрагмент, имеет 3 признака: 1)повыш. интенсивность тени, 2)свободное положение в полости, 3) изменение положения при повторных исследованиях). Размеры и формы секвестра – различные в зав-ти от величины и лок-ии деструктив.очага.

Набухание и утолщение надкостницы на рентгенограммах не выявляются. На снимку эту фазу можно увидеть лишь при отложении в ней извести: вдоль поверх-ти кости, на небол.расстоянии от нее,- узкая прерывистая полоска(«отслоенный периостит»).Иногда она расширяется =)похожа на бахрому=)«бахромчатый периостит».

Воспаление кости в фазе затихания.

Преобладает репаративные изменения, а разрушение и отторжение тканей прекращается.

Признаки затихания воспаления: 1) склеротич.отграничение еще существующих деструк.очагов и склероз кости на месте уже исчезнувших очагов; 2)слияние периостальн.наслоений с кортикал.слоем кости(ассимиляция периостальных наслоений);3)склероз губчатого вещества и сужение костно-мозгов.полости за счет избыт.восст-я костной ткани. Кроме того, пораженная кости часто деформирована и утолщена.

Наступление пролиферативных явлений не означает излечения: при остеомиелите это- обострение болезни.

Воспаление кости может осложниться наружным свищом. На рентгенограмме они не видны, исп-ют спец.метод- фистулографию( в свищ вводят шприцом контрастное вещество=) рентгенограмма-фистулограмма.

Воспаление сустава(артрит).

Поражает нескол.суставов.

Рентген-симптомы: 1)сужение рентгеновской суст.щели (за счет разрушения хряща); 2)истончение или разрушение замыкающей костн.пластинки в обоих сустав.концах; 3)остеопороз сустав.концов; 4)деструктив.очаги в подхрящев.(субхондральном) слое губч.кост.в-ва эпифизов. Симптомы сочетаются в различных вариантах.

Чаще процесс начинается с развития мелких и незаметных на рентгене очагов деструкции в подхрящ.слое губч.в-ва. Переход воспаления на сустав проявляется клинически болью и нарушением ф-ии(на рентгене- разрежение кост.структуры в суст.концах костей).= регионарный остеопороз. Затем сужение рентген.суст.щели. Деструк.очаги увел-ся, в них могут быть кусочки некротиз.ткани=) превращаются в секвестры.

Формы артрита: гнойный, туберкулезный, ревматоидный. Каждый- имеет свои симптомы. Особенность ревматоид.артритов- признаки: резкий остеопороз, мелкие узуры в суст.концах костей, кистовидные просветления округ. или овал.формы в эпифизах.

В фазе затихания: контуры дестр.очагов- более ровные, мелкие очаги могут полностью замениться склеротиз.костью, восст-ся непрерывность замыкающ.пластинки эпифизов. Суст.щель не восст-ся. Остеопороз тоже не уходит.

Дегенеративно-дистрофич.поражение сустава.

Поражаются отд. и круп.суставы.

Факторы, ведущие к деген-дист.пор-ям сустава: травма сустава, его хронич.перегрузка,нар-я белк.обмена.

Основные рентген-признаки: 1)сужение рентген.суст.щели, 2)утолщение(склероз) подхрящ.слоев кост.ткани в обоих суст.концах. Допольнит.: 1)костные разрастания по краям суст.пов-ей=) компенсация; 2) деформация суст.пов-ей; 3) появление округлыъ просветлений в сустав.концах костей- кистовидных образований.

Формы:

1) деформирующий остеоатроз: преобл-ют резкое сужение щели и дефор-я суст.пов-ей, а кистовидных образ-ий мало или нет. Артроз поражает 1 сустав.

Стадии артроза:0= без признаков артроза; 1=сомнит.рентген.признаки; 2=остеофиты и сужение суст.щели; 3=единич.остеофиты, небол.сужение суст.щели, кистовидн.перестройка; 4=множест.остеофиты, умеренное сужение суст.щели; 5=анкилоз(исчез-е щели)+ гигантские остеофиты кистов.перестройка

2)Деген-дист.пор-е с кистовид.перестройкой сочленяющихся костей: множеств.крупн.кистовидные просветления, незначит. деформ-я суст.концов.

3)асептич.некрозы. 3 фазы аспепт.некроза эпифиза (он встреч-ся наиболее часто) на рентгене:1)возн-ет участок некроза кост.ткани; 2) расши-е суст.щели; 3) уплотнение и деформ-я эпифиза.

Вопрос 15. Лучевая диагностика сердечно сосудистой системы, методы исследования, особенности у детей. Рентген семиотика заболеваний сердца.

Методы исследования

• Рентгенологические

– Рентгенография

– Компьютерная томография

• Эхокардиография
• Сцинтиграфия миокарда
• Магнитно-резонансная томография
• Ангиография (коронарография,

аортография, вентрикулография)

Рентгенография в прямой проекции

Правый контур

1 дуга у лиц молодого возраста образована верхней полой веной, у пожилых —

восходящей аортой

2 дуга – правое предсердие

Предсердно-сосудистый угол в 3 м/р (>=170°)

Левый контур

1 дуга – дуга аорты

2 дуга – легочная артерия

3 дуга – ушко левого предсердия

4 дуга – левый желудочек

Левая боковая проекция

Передний контур

Верхний отдел – восходящая аорта

Нижний отдел – правый желудочек

Задний контур

Верхний отдел – левое предсердие

Нижний отдел – левый желудочек

Сердечно-диафрагмальные синусы

Анализ рентгенограммы сердца

• Прозрачность легочных полей и состояние

легочного рисунка

• Положение сердца
• Форма (конфигурация) сердца
• Размеры сердца
• Состояние крупных сосудов (аорты и

легочной артерии)

Мультиспиральная компьютерная

томография

• Показания

– Ишемическая болезнь сердца

– Заболевания аорты и периферических артерий

– Воспалительные заболевания сердца (миокардиты, перикардиты, эндокардиты)

– Врожденные и приобретенные пороки сердца

– Опухоли сердца

– Аритмии

• Рекомендуется 64-МСКТ – более высокая степень визуализации, меньший процент артефактов , высокая чувствительность и специфичность

в диагностике заболеваний сердца

• Идентичность результатов МСКТ и коронарографии в диагностике атеросклероза коронарных артерий
• Результаты 64-МСКТ соответствуют данным МРТ и вентрикулографии в диагностике глобальной и региональной функции левого желудочка
• МСКТ превосходит внутрисосудистое УЗИ в верификации характера атеросклеротической бляшки
• МСКТ превосходит ЭхоКГ в диагностике поражений клапанов и структур сердца
• Ограничения

– Облучение (эквивалентная доза = 1-3,5 мЗв)

– Необходимость в/в введения йодсодержащих контрастных

Веществ

Магнитно-резонансная томография

• Показания

– ИБС

– Некоронарогенные заболевания миокарда

– Опухоли сердца

– Заболевания клапанов сердца

– Врожденные и приобретенные пороки сердца;

– Заболевания перикарда различной этиологии;

– Заболевания крупных сосудов

• Преимущества

– Высокая разрешающая способность

– Дифференцированное изображение стенок и полостей без контрастирования

– Отсутствие лучевой нагрузки

– Функциональное исследование (синхронизация)

– «Золотой стандарт» в оценке глобальной и региональной сократимости сердца

– Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда

Противопоказания: металлические предметы (катетеры, стенты,

кардиостимуляторы, клапанные протезы и т.д.)

Особенности лучевой диагностики патологических изменений сердечно-сосудистой системы у детей

Методом выбора в диагностике патологических изменений сердечно-сосудистой системы у детей является ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование сердца включает два метода — эхокардиографию и допплеровское исследование. Уровень возможностей современных ультразвуковых аппаратов позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние тканей сердца и гемодинамику. При этом возможно выполнить неинвазивную оценку размеров клапанного аппарата, полостей сердца и выявить наличие внутрисердечных шунтов крови, что позволяет диагностировать большинство аномалий развития и заболеваний сердца у детей

В педиатрии используются следующие позиции: продольная парастернальная, апикальная четырехкамерная, парастернальная сосудистая, супрастернальная и подгрудинная.

Компьютерную томографию проводят после операций по поводу пороков сердца, для визуализации некомпактного миокарда и коронарных артерий

Магнитно-резонансная томография у детей используется для диагностики кардиомиопатий и миокардитов и связанных с ними фиброзных изменений в миокарде и для оценки наличия выпота в перикарде

Компьютерную томографию и магнитнорезонансную томографию сердца используют для диагностики и оценки размеров опухолей. Хотя следует признать, что зачастую можно лишь констатировать факт опухоли и лишь с некоторой долей вероятности судить о ее гистологическом строении. Окончательный ответ дает биопсия

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КАМЕР СЕРДЦА НА ЛУЧЕВЫХ ИЗОБРАЖЕНИЯХ

Рентгенологическое исследование в нескольких проекциях дает возможность косвенно судить о размерах отдельных камер сердца.

Увеличение левого желудочка обусловлено его гипертрофией либо дилатацией. При рентгенографии в прямой проекции определяется увеличение и удлинение его тени, а верхушка желудочка расположена ниже, чем обычно. При этом тень сердца выходит за пределы левой срединно-ключичной линии В боковой проекции при увеличении левого желудочка тень последнего заходит за тень заполненного барием пищевода и суживает заднее ретрокардиальное пространство.

Конфигурацию сердца с признаками расширенного левого желудочка и тени восходящего отдела грудной аорты называют «аортальной». Такие изменения встречаются при пороках аортального клапана, стенозе устья аорты, артериальной гипертонии и кардиомиопатии.

Увеличенное левое предсердие определяется при смещении им контрастированного пищевода кзади, а левого главного бронха – кверху. Симптом «двойного контура» визуализируется при появлении контура левого предсердия позади правого. Признаки венозного полнокровия в малом круге кровообращения определяются в виде расширения ствола и ветвей легочной артерии. Конфигурация сердца в виде увеличения левого предсердия и легочной гипертензии называется «митральной». Самой частой причиной митральной конфигурации являются пороки митрального клапана либо нарушение диастолической функции из-за изменений в самом миокарде.

Правый желудочек увеличивается при ревматических пороках трехстворчатого клапана, а также вторичной его недостаточности, связанной с перегрузкой правых отделов сердца. Рентгенологически при увеличении правого желудочка уменьшается свободное ретростернальное пространство и увеличивается более чем на треть поверхность его соприкосновения с грудиной. Эти изменения видны на боковых или косых снимках. В прямой проекции расширенный правый желудочек сдвигает левый контур тени сердца латерально и вверх, тогда как увеличенный левый желудочек ее одновременно вниз и латерально, отмечается расширение легочной артерии.

Правое предсердие редко увеличивается изолированно. При этом на прямой рентгенограмме отмечается смещение нижнего правого контура сердца вправо. Наиболее частой причиной увеличения правого предсердия является недостаточность трехстворчатого клапана и сброс крови «слева направо» при дефектах межпредсердной перегородки.

При недостаточности кровообращения по большому и малому кругу вследствие различных сердечно-сосудистых заболеваний увеличиваются все камеры сердца, что приводит к формированию «трапециевидной» конфигурации. Следует помнить, что увеличение всех отделов сердца может имитировать наличие жидкости в околосердечной сумке при перикардите и сердечной недостаточности

Вопрос 16. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В УРОЛОГИИ

Основными методами лучевой диагностики в урологии являются рентгенологический и ультразвуковой. В диагностически сложных случаях дополнительно следует применять рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Для оценки функционального состояния мочевых органов показано использование радионуклидного метода.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенологическое исследование начинается, как правило, с выполнения нативной рентгенографии и экскреторной урографии. Другие методики используют в последующем как дополнительные для решения частных задач. Все они относятся к группе специальных методик, основанных на искусственном контрастировании. В эту многочисленную группу помимо экскреторной урографии входят ретроградная уретеропиелография, ан-теградная пиелография, ангиография почек, цистография, уретрография.

НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Рентгенологическое исследование проводится в условиях естественной контрастности. Его основной целью является получение изображения почек и обнаружение в зоне мочевых органов различных патологических включений – конкрементов, обызвествлений, инородных тел.

Характеристика почек по нативным рентгенограммам включает оценку их положения, формы, контуров, размеров, смещаемости. В норме на рентгенограммах, произведенных у лежащего на спине пациента, почки располагаются на уровне тел двух нижних грудных и трех верхних поясничных позвонков. Продольные оси почек параллельны контуру поясничной мышцы своей стороны и пересекаются друг с другом в краниальном направлении. Тени почек бобовидные, с выпуклым латеральным и вогнутым медиальным краем. Их контуры ровные, плавно переходящие друг в друга. На стандартных обзорных рентгенограммах в прямой проекции в норме: длинник почки – 12-14 см, поперечник – 5-7 см.

При сравнении рентгенограмм, выполненных в горизонтальном и вертикальном положении человека, в норме отмечается смещение почек в пределах высоты тел 1-1,5 поясничных позвонка. Почкам присуща также и физиологическая дыхательная подвижность (примерно в тех же пределах), которую можно выявить при сравнении рентгенограмм, произведенных в различные фазы дыхания: на глубоком вдохе и полном выдохе. Мочеточники на нативных рентгенограммах не отображаются.

Мочевой пузырь может давать тень в случаях значительного склеротического уплотнения стенок и при заполнении мочой, насыщенной солями кальция. Однако какой-либо детализирующий анализ этого изображения невозможен.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ

Экскреторная урография представляет собой рентгеноконтрастное исследование после внутривенного введения РКС, быстро выделяемого почками. Экскреторная урография предназначена для визуализации мочевых путей, а также для оценки выделительной и концентрационной функции почек  Кроме термина «экскреторная урография» применяют термин «выделительная урография», а по способу контрастирования методику обозначают как внутривенную урографию. Все эти термины можно считать синонимами.

Экскреторную урографию выполняют при:

– изменениях в анализах мочи, сохраняющихся более 2 мес;

– макрогематурии;

– повышении артериального давления у детей и молодых людей, так как причиной гипертензии может быть патология почек;

– субфебрилитете неясной этиологии после исключения патологии органов дыхания;

– периодически повторяющихся болях в животе и поясничной области;

– выявленных на нативных рентгенограммах патологических изменениях почек и дополнительных тенях в проекции мочевых путей;

– травме живота и поясничной области;

– недержании мочи.

В качестве РКС в урологической практике используют водорастворимые йодсодержащие вещества для внутрисосудистого и внутриполостного введения. Газы (закись азота, углекислый газ) применяют редко и по особым показаниям для введения в мочевые пути (чашечно-лоханочный комплекс, мочеточники, мочевой пузырь).

При экскреторной урографии вводят РКС в дозе 0,5-0,6 мл/кг, в среднем – 40-50 мл. Скорость внутривенного введения составляет 0,2 мл/с, а его общая продолжительность – 3-4 мин. После окончания внутривенного введения РКС: 1-й снимок выполняют на 5-7-й, 2-й – на 12-15-й, 3-й – на 20-25-й мин. Это обязательный объем исследования, но его можно расширить, если возникает необходимость уточнения каких-либо диагностических моментов. Наиболее частыми дополнениями к базовому исследованию являются выполнение отсроченных снимков, рентгенограмм у лежащего на животе пациента, в вертикальном положении больного. Значительно повышает диагностические возможности экскреторной урографии ее сочетание с томографией

Анализ экскреторных урограмм наряду с характеристикой почек, производимой так же, как при нативном исследовании (положение, форма, размеры, контуры), включает в себя:

-характеристику чашек и лоханок;

– характеристику мочеточников – положение, диаметр, сохранность цистоидного строения;

– характеристику мочевого пузыря – положение, размеры, форма, контуры;

– оценку функционального состояния почек и мочевых путей.

Оценка функционального состояния почек по данным экскреторной урографии базируется на степени и времени контрастирования чашечно-лоханочного комплекса: хорошее и своевременное контрастирование – функция не нарушена, сниженное и замедленное контрастирование – функция снижена.

Мочеточники на экскреторных урограммах в норме при обычном питьевом режиме и обычном диурезе отображаются фрагментарно в виде отдельных теневых полосок шириной 2-4 мм, которые соответствуют цистоидам, находящимся в фазе диастолы и потому заполненным РКС. Между ними находятся неконтрастированные участки, соответствующие сократившимся цистоидам в фазе систолы. Контрастирование мочеточников на всем протяжении, сопровождающееся обычно их расширением, может быть как следствием обычных физиологических моментов (повышенный диурез, чрезмерное наполнение мочевого пузыря), так и проявлением патологического состояния.

Обязательным элементом экскреторной урографии является также оценка состояния мочевого пузыря по стандартным обзорным урограммам, когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастированной мочи. В рентгеновском изображении в прямой задней проекции наполненный мочевой пузырь в норме может иметь округлую, овальную, эллипсоидную, грушевидную, пирамидальную форму. Верхняя граница тени наполненного мочевого пузыря достигает III-IV крестцовых позвонков, нижняя находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или на 1-1,5 см выше либо ниже. Контуры тени мочевого пузыря выпуклые, ровные, четкие.

Ретроградная пиелоуретерография позволяет получать изображение чашечно-лоханочного комплекса и мочеточника путем их ретроградного заполнения

РКС

Общим показанием для применения методики ретроградной пиелоуретерографии является необходимость получения хорошего изображения верхних мочевых путей тогда, когда этого не удалось сделать при внутривенной урографии. Технически ретроградная пиелоуретерография выполняется следующим образом. В процессе катетеризационной цистоскопии мочеточниковый катетер вводят в соответствующий мочеточник. Эвакуировав содержимое лоханки, по мочеточниковому катетеру медленно вводят водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество. Иногда ретроградная пиелоуретерография производится с введением в мочевые пути не водорастворимого РКС, а газа (пневмопиелография)

Антеградная пиелография основана на непосредственном введении РКС в почечную лоханку путем чрескожной пункции либо по пиелонефросто-мической дренажной трубке. Эта методика используется тогда, когда вследствие резкого снижения мочеобразующей функции почки экскреторная урография оказывается неэффективной, а ретроградную пиело-уретерографию невозможно выполнить технически (малый объем мочевого пузыря, непроходимость мочеиспускательного канала или мочеточника) либо в связи с противопоказаниями

Цистография – рентгенологическое исследование мочевого пузыря после его наполнения РКС. По способу наполнения мочевого пузыря РКС различают нисходящую и восходящую цистографию. Нисходящая цистография выполняется на заключительном этапе экскреторной урографии через 30-40 мин после окончания внутривенного введения РКС, когда оно в достаточной степени заполнит мочевой пузырь. При восходящей цистографии опорожненный мочевой пузырь заполняют РКС ретроградно через катетер. Как правило, используют водорастворимые РКС. Иногда при ретроградной цистографии вводят газ (пневмоцистография).

Уретрография – рентгеноконтрастное исследование мочеиспускательного канала. По способу заполнения контрастным веществом различают восходящую и нисходящую уретрографию. При восходящей уретрографии контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал ретроградно через его наружное отверстие (см. рис. 12.10). Для нисходящей уретрографии необходимо предварительное заполнение мочевого пузыря РКС. Это можно сделать либо путем его внутривенного введения на завершающей стадии экскреторной урографии, либо при помощи непосредственного введения в пузырь через катетер. При любом из этих вариантов нисходящая уретрография производится во время мочеиспускания при легком натуживании и одновременно несильном сжатии наружного отверстия уретры.

Почечная ангиография, как правило, требует трансфеморальной артериальной катетеризации по Сельдингеру. Сначала для определения количества и типа ветвления магистральных артерий выполняют общую обзорную аортографию с установкой катетера на уровне XII грудного позвонка (рис. 12.11). Затем с учетом этих данных для получения детального изображения сосудистой системы каждой почки в отдельности проводят селективное исследование с введением катетера поочередно непосредственно в одну и другую почечную артерию. После быстрого введения автоматическим инъектором водорастворимого РКС производят серию снимков.

На полученных серийных снимках последовательно отображаются 4 фазы прохождения РКС в почках и его экскреция в чашечно-лоханочный комплекс.

I фаза – ранняя артериальная. Хорошо выявляются магистральные почечные артерии и их ветви.

II фаза – поздняя артериальная с контрастированием мелких разветвлений внутрипочечных артерий.

III фаза – нефрографическая. В этой фазе изображение почечных сосудов отсутствует, но отмечается значительное повышение интенсивности тени паренхимы почки, обусловленное скоплением РКС в капиллярах и почечных канальцах.

IV фаза – урографическая, наступающая тогда, когда контрастное вещество начинает выделяться с мочой и появляется изображение чашечно-лоха-ночного комплекса.

Основные показания к проведению почечной ангиографии:

– проведение рентгеноэндоваскулярных вмешательств на почечных артериях (баллонная дилатация, стентирование, эмболизация и др.);

– врожденные нарушения развития сосудов почек, сложные аномалии и пороки почек;

– подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию;

– подозрения на стенозирующие и окклюзирующие процессы в почечных артериях.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ мочевых органов начинается с наружного трансабдоминального сканирования в В-режиме, дополняемого различными допплерографическими методиками.

Селективная почечная ангиография: а) ранняя артериальная фаза; б) поздняя артериальная фаза; в) нефрографическая фаза; г) урографическая фаза

Почки в продольном сечении отображаются структурами овальной формы длиной 9-12 см. Их контуры в норме четкие и в большинстве случаев ровные. Структура почек состоит из центральной высокоэхогенной зоны, имеющей форму вытянутого овала, и окружающей ее периферической зоны низкой эхогенности (рис. 12.13). Поперечные срезы почки имеют вид овои-да. В этой плоскости измеряют ширину и толщину почки, которые в норме равны соответственно 4,5-6 и 3,5-5 см (рис. 12.14).

Периферическая зона на эхограммах почек является отображением паренхимы низкой эхогенности. Центральная зона почек является суммарным отображением всех элементов почечного синуса. Его высокая общая эхогенность обусловлена жировой клетчаткой. В норме при исследовании натощак и пустом мочевом пузыре структуры чашечно-лоханочного комплекса не визуализируются. В условиях гипергидратации организма, форсированного медикаментозного диуреза, при переполненном мочевом пузыре чашечно-лоханочный комплекс получает отображение в виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей гиперэхогенную зону.

Основной ствол почечной артерии, сегментарные, междолевые и дуговые артерии визуализируются в режиме ЦДК В режиме энергетического допплера получают отображение еще более мелкие интрапаренхиматозные кровеносные сосуды почек

Трехмерные реконструкции дают пространственное представление обо всей сосудистой системе почек. Состояние кровотока в сосудах почки оценивается с использованием импульсной допплерографии.

Получить эхографическое изображение нормальных мочеточников на всем протяжении при обычном диурезе и пустом мочевом пузыре не удается. При нерасширенных мочеточниках отчетливо визуализируются только лоханочно-мочеточниковый сегмент и интрамуральный отдел (рис. 12.17). Визуализация нормальных мочеточников на всем протяжении возможна при их расширении (более 5 мм). В продольном сечении они отображаются как эхонегативные трубчатые образования, в поперечном – как эхонегативные образования щелевидной формы.

Обязательным условием получения эхографического изображения мочевого пузыря является его наполнение до физиологического объема, т. е. до появления первых позывов на мочеиспускание. Пустой пузырь не дает отчетливого изображения как орган и потому вообще не подлежит оценке. В поперечном сечении при адекватном наполнении неизмененный мочевой пузырь обычно имеет вид анэхогенного прямоугольника, трапеции или овала; в продольном сечении – овоидную форму

Остаточная моча и ее количество определяются после полного мочеиспускания. Диагностические возможности ультразвукового метода при исследовании мочевого пузыря расширяют трехмерные реконструкции изображения.

Мужской мочеиспускательный канал в серошкальном изображении при продольном сканировании имеет вид эхонегативной трубчатой структуры диаметром 4-5 мм с ровными, четкими внутренними контурами. Поток мочи в уретре в режиме энергетического допплера выглядит как ярко-оранжевая динамично изменяющаяся полоса.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ в урологической практике широко используется главным образом для исследования почек, но по особым показаниям ее можно проводить и для оценки состояния других мочевых органов.

КТ-изображение почек в норме всегда отчетливое даже при нативном исследовании, что обусловлено большой разницей рентгеновской плотности самих почек (+30… +40 HU) и окружающей их жировой клетчатки (-70… – 130 HU).

Разница плотностей обеспечивает также дифференцирование изображения почек на паренхиму и почечный синус, тоже содержащий жировую клетчатку. Вместе с тем слои самой паренхимы почек (корковый и мозговой) из-за незначительной денситометрической разницы на натив-ных компьютерных томограммах не дифференцируются (рис. 12.19). Это возможно только при использовании контрастного усиления, когда в корковом веществе контрастное средство в артериальной фазе накапливается больше, чем в мозговом (рис. 12.20). Эта же методика необходима для визуализации чашечно-лоханочного комплекса почек и почечных артерий.

Мочеточники в норме (недилатированные) на нативных компьютерных томограммах обычно не выявляются. Их диагностически значимое изображение можно получить только после внутривенного введения водорастворимого РКС за 5-10 минут до исследования. При этом на аксиальных срезах мочеточники отображаются в виде округлых структур высокой плотности диаметром 6-8 мм. Продольное изображение контрастированных мочеточников можно получить путем многоплоскостных реконструкций или трехмерных объемных преобразований.

КТ-исследование мочевого пузыря обычно проводится в нативном варианте. При этом наполненный мочевой пузырь отображается в виде овальной или округлой структуры с ровными, четкими контурами (рис. 12.21). Возможны «физиологические» деформации мочевого пузыря, обусловленные малым его наполнением либо давлением смежных структур (прямой кишки, матки, предстательной железы). Относительная плотность содержащейся в пузыре мочи в зависимости от питьевого режима колеблется в пределах +5… +15 HU. Лучшая визуализация мочевого пузыря достигается при его контрастировании путем внутривенного введения 40 мл йодсодержащего РКС за 30 мин до исследования.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Современные высокопольные МР-томографы обладают большими возможностями визуализации и детальной характеристики всех мочевых органов. Базовой методикой исследования мочевых органов является нативная МРТ.

Изображение почек на аксиальных срезах через область почечного синуса имеет С-образную форму. На Т1-ВИ в аксиальной и корональной плоскостях отчетливо видна дифференцировка паренхимы почек на корковое вещество с гиперинтенсивным МР-сигналом и мозговое вещество с ги-поинтенсивным МР-сигналом. Почечный синус имеет щелевидную или овальную форму; он открывается медиально и кпереди. На этих же срезах отчетливо определяются правая и левая почечные артерии. На аксиальных и корональных Т2-ВИ хорошо дифференцируются структуры чашечно-ло-ханочных комплексов и мочеточники

Возможности МРТ в диагностике заболеваний мочевых органов значительно расширяются при использовании специальных методик, в число которых входят МРТ с контрастным усилением, МР-ангиография, перфу-зионная МРТ. Особую роль играет магнитно-резонансная урография (МР-урография). Это исследование можно выполнять в нативном и контрастном вариантах.

Нативная МР-урография основана на высокой специфичности МРТ в визуализации жидкостных структур (рис. 12.23). При этом, естественно, не требуется использования КВ. В таком варианте МР-урографию можно проводить больным с выраженной почечной недостаточностью и с тяжелыми аллергоидными реакциями на йодсодержащие РКС.

Для контрастной МР-урографии необходимо внутривенное введение парамагнитного КВ. Она позволяет получить достаточно большой объем информации как о морфологическом, так и о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей.

В заключение выполняется трехмерная реконструкция с использованием проекции максимальной интенсивности (Max IP), которая дает наглядную пространственную картину мочевых путей. Это позволяет планировать техническое производство хирургических и эндоскопических манипуляций, литотрипсии, лучевой терапии.

Стенка мочевого пузыря на Т1-ВИ имеет среднюю интенсивность МР-сигнала и однородную МР-структуру. Моча имеет низкую интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ и высокую на Т2.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

В уронефрологии радионуклидный метод используется главным образом для оценки функционального состояния почек (клубочковой фильтрации, ка-нальцевой секреции). Кроме того, его можно применять для выявления об-структивных нарушений уродинамики, нарушений кровоснабжения почек, установления злокачественного поражения почек, обнаружения эктопической почечной ткани. Для решения этих задач используют радионуклидные методики:

– динамическую сцинтиграфию почек;

– ангионефросцинтиграфию;

– ренографию;

– статическую сцинтиграфию почек;

– ПЭТ.

Наибольшими возможностями обладают динамическая сцинтиграфия и ангионефросцинтиграфия, которые выполняются с использованием γ -камеры.

Динамическая сцинтиграфия почек в настоящее время получила наибольшее распространение в урологической практике. Она позволяет оценивать как анатомо-топографические особенности почек, так и их функциональное состояние, а также уродинамику в верхних мочевых путях. Основой методики является динамическая регистрация радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП. Детектор γ-камеры устанавливают к спине пациента так, чтобы в поле зрения попали не только почки, но и мочевой пузырь. Исследование обычно проводится в течение 20 мин с получением серии изображений. Их анализ выполняют в 2 этапа: визуально и путем количественной оценки построенных динамических кривых уровней радиоактивности от почек.

Выделяют 3 характерных сегмента ренографических кривых. Первый (сосудистый) – начальный крутой подъем в течение 15-20 с, отражающий поступление РФП в сосудистое русло почки и таким образом ее кровоснабжение.

Второй сегмент (секреторный) – пологий участок подъема кривой до достижения максимума, по высоте примерно равный первому, продолжительностью 3-5 мин. Этот сегмент отражает переход РФП из кровяного русла в собирательную систему почки.

Третий сегмент (экскреторный) – нисходящая часть кривой, соответствующая выведению РФП из почки. В норме ренографические кривые от обеих почек одинаковые.

При заболеваниях и повреждениях почек с нарушением их функции ре-нографические кривые претерпевают различные изменения, в основном гипоизостенурические, обструктивные, афункциональные.

Гипоизостенурическая ренограмма имеет уплощение пика, снижение и удлинение второго и третьего сегментов. Такая ренограмма бывает преимущественно при диффузных хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит).

Обструктивная ренограмма имеет пологий подъем второго сегмента со значительным увеличением его продолжительности, так что иногда ренографическая кривая не достигает пика даже через 20 мин после внутривенного введения РФП. Такие изменения свойственны обтурации мочевых путей.

Афункциональная ренограмма – резкое снижение высоты сосудистого сегмента и отсутствие секреторного и экскреторного сегментотип кривой левой почки

Визуальный анализ сцинтиграмм включает оценку:

– топографии, формы, размеров почек;

– уровня и равномерности накопления РФП в паренхиме почек;

– динамики накопления и выведения РФП из паренхимы почек, чашек, лоханок, мочеточников.

В норме РФП начинает поступать в паренхиму почек одновременно и распределяется в них равномерно. На 5-10-й мин его большая часть перемещается в почечные лоханки. В это время могут визуализироваться и мочеточники

Количественная оценка кривых активность-время из областей почек, отражающих поступление и выведение РФП, проводится так же, как и кривых, получаемых при использовании радионуклидной ренографии.

Ангионефросцинтиграфия используется главным образом для выявления нарушений кровоснабжения почек. Наибольшее значение радионуклидная ангиография имеет в установлении вазоренальной природы симптоматической артериальной гипертензии. Основой методики является регистрация прохождения внутривенно введенного болюса РФП по брюшной аорте и почечным артериям. Детектор γ-камеры располагается со стороны спины так, чтобы в поле зрения попали обе почки и аорта. Запись изображений производят в течение 60 с после внутривенного введения РФП в режиме 1 кадр/с с построением кривых активность – время, которые отражают кровоснабжение почек.

В норме амплитуды ангиографических кривых обеих почек одинаковы и пик достигается одновременно (допустимая разница не превышает 15%) (рис. 12.29). Основным количественным показателем кровотока по почечным артериям является время достижения максимума ангиоренальной кривой (Тмах), отсчитываемое от начала ее подъема до точки максимума. В норме оно составляет 4-9 с.

Радионуклидная ренография предназначена для оценки только функционального состояния почек и основана на динамической графической регистрации γ-излучения от каждой почки после внутривенного введения одного из нефротропных РФП. Исследование проводится с использованием специальных аппаратов-ренографов, снабженных обычно тремя тубусными детекторами. Два из них устанавливают в проекции каждой почки со стороны спины, а третий – спереди, над областью сердца. Получаемая информация записывается в виде кривых, отражающих изменение уровня γ-излучения из почек и сердца во времени.

Прекардиальная кривая достигает максимума уже через 3-4 с после внутривенного введения РФП, что означает его поступление в полость сердца. Затем происходит спуск кривой, сначала в течение 3-4 мин крутой, отражающий разведение препарата в крови, в последующем – пологий, соответствующий процессу очищения крови от РФП (клиренс крови).

Для количественной оценки функционального состояния почек по данным радионуклидной ренографии используют различные показатели. Основной показатель Винтера отражает суммарную функцию почек – отношение высоты прекардиальной кривой на 16-й мин к ее высоте на 4-й мин, выраженное в процентах (норма – не более 55%).

Статическая сцинтиграфия почек используется в урологии главным образом для оценки анатомических и топографических особенностей почек. Исследование проводят с РФП, избирательно накапливающимися в функционирующей паренхиме почек. В норме накопление РФП в почках симметричное, интенсивное и равномерное. При патологии оно диффузно снижено, неравномерно, есть очаги или зоны снижения аккумуляции РФП или полного его отсутствия (см. рис. 12.30 на цв. вклейке).

В настоящее время радионуклидное исследование почек начинают проводить с использованием ПЭТ. Она позволяет получить функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности органов и тканей на молекулярном уровне. В урологической практике ПЭТ особенно эффективна в диагностике злокачественных опухолей почек, предстательной железы, яичек и в обнаружении метастазов любой локализации.

В целом радионуклидный метод в уронефрологии в настоящее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям, позволяя получать важную диагностическую информацию о функциональном состоянии мочевых органов.

Вопрос 17. Особенности лучевой диагностики патологии мочеполовой системы у детей. Лучевая диагностика хронической почечной недостаточности.

Для диагностики заболеваний почек и МВП у детей используется весь комплекс лучевых методов, однако ведущим методом, наиболее широко распространенным на сегодняшний день, является УЗИ. Именно этот метод используется и для скрининговых обследований, которые желательно проводить всем младенцам в возрасте 1-2 мес жизни, далее каждые 2 года, до окончания физиологического роста. Противопоказаний к проведению УЗИ почек нет. При эхографическом обнаружении патологических изменений? со стороны почек и МВП ставятся показания к проведению других методов исследования: в первую очередь экскреторной урографии и цистографии. Также рентгеноурологическое обследование показано при наличии расхождений между клинико-лабораторными данными и результатами УЗИ.

При экскреторной урографии в локтевую вену вводится рентгеноконтрастный препарат и выполняются рентгеновские снимки через определенные промежутки времени

Вопрос 18. Рентгенологический метод исследования. Принцип получения изображений.

Рентгенологический метод исследования — способ диагностики, который основан на анализе рентгенологического излучения, прошедшего через тело человека. Принцип получения рентгеновского изображения основан на способности различных тканей в разной степени поглощать рентгеновское излучение. Степень поглощения зависит от плотности ткани, атомного номера составляющих ее элементов и толщины.

Так, костная ткань обладает наибольшей плотностью, а значит, и поглощающей способностью, поэтому при рентгенологическом исследовании даёт затемнение высокой интенсивности. Паренхиматозные органы (печень, селезенка, эндокринные и экзокринные железы, головной мозг и др.) также выглядят в виде затемнения, но они в 2 раза меньше задерживают рентгеновские лучи, и затемнение имеет среднюю интенсивность. Воздух не задерживает лучи и создаёт просветление, как, например, лёгочная ткань, которая представлена альвеолами, заполненными воздухом.

Вопрос 19. Флюорография, продольная рентгеновская томография. Показания, возможности методов

Флюорография – это фотографирование на пленку изображения, полученного на флюоресцирующем экране, которое возникает при рентгеновском излучении из трубки аппарата, проходящем через ткани пациента. С экрана, при помощи специальной оптики, изображение передается на пленку в уменьшенном виде. Полученные изображения исследуются врачом-рентгенологом  через увеличительную технику.

Современные флюорографы используют цифровые технологии, значительно упрощая и облегчая труд врача, снижая лучевую нагрузку на пациента, но метод остается по сути прежним.

Обратите внимание: основная цель флюорографии – массовость обследования органов грудной клетки у населения.

Показания. Флюорографию проходят:

• с профилактической целью все люди старше 16 лет, не реже 1 раза в два года;
• первичные больные поликлиники и других медицинских заведений при отсутствии предварительного исследования;
• лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными детьми;
• призывники военкоматов – как срочники, так и контрактники;
• ВИЧ инфицированные.

На внеплановую флюорографию врач направляет пациента при подозрении на:

• туберкулёз легких;
• новообразования легких и органов средостения;
• воспалительные и другие заболевания легких и плевры (пневмонии, плевриты и т.д.);
• заболевания сердца и крупных сосудов.

Как проводится флюорография

Никаких особенных мероприятий по подготовке к флюорографии или рентгену легких не требуется. Пациента просят снять с себя одежду выше пояса и украшения.Затем необходимо плотно прижаться грудью к экрану флюорографа, положить подбородок на специальную подставку для него. Далее производится снимок на вдохе и задержке дыхания.

Главный недостаток метода – слишком маленький размер и низкое разрешение изображения в сравнении с обзорным рентгенснимком. Именно поэтому в сомнительных случаях врач посылает больного после пройденной флюорографии на уточняющую рентгенографию/-скопию.

Продольная томография

Методика и техника томографии во многом обусловливаются технической оснащенностью рентгенкабинета — конструктивными возможностями рентгеновского аппарата, наличием дополнительных приспособлений для оценки его технического состояния, а также для укладки и фиксации больного. Оптимальным является наличие универсального томографа, позволяющего исследовать больного в различных (вертикальном, горизонтальном и наклонных) положениях при линейном и нелинейном (многонаправленном) движении трубки и кассеты.

Как известно, пациента направляют на рентгенологическое исследование с предположительным диагнозом или указанием цели исследования, а методика его выполнения является компетенцией врача-рентгенолога. В полной мере это относится и к послойному исследованию. На первом этапе исследования выполняют рентгеноскопию и рентгенографию (флюорографию) в прямой и боковой проекциях. На основании клинико-рентгенологических данных врач-рентгенолог формирует свое заключение. При несоответствии клинико-лабораторных и рентгенологических данных (например, обнаружение кровохарканья или микобактерий туберкулеза в мокроте при отсутствии изменений в легких) или наличии других показаний врач-рентгенолог проводит послойное исследование, формулируя затем свое заключение по совокупности полученных данных. Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что до проведения послойного исследования следует тщательно изучить данные предыдущих клинико-рентгенологических исследований, определить цель (задачи) томографии, составить детальный план ее проведения. Послойное исследование легких и средостения, являясь дополнительной методикой, все больше становится обязательной при диагностике различных заболеваний этих органов. Многие авторы после флюорографии производят не обзорные рентгенограммы, а томограммы в 2 проекциях. В связи с этим значительно расширяются показания к томографии. В широком понимании показания и противопоказания к томографии те же, что и к рентгенографии, то есть томография позволяет изучить и уточнить те же признаки рентгенологического изображения отдельных участков и систем (трахеи и бронхов, сердца и крупных сосудов, лимфатических узлов, плевры), патологических процессов, которые исследуются при рентгенографии — положение, число, форму, размеры, интенсивность, структуру, контуры, изменения в динамике, а также функциональные признаки (при использовании определенной методики). Другими словами, послойное исследование дает возможность определить локализацию, распространенность и характер патологического процесса в легком, изучить состояние трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов, уточнить характер поражения лим-

фатических узлов корней легких и средостения, сердца и крупных сосудов, плевры.

Вопрос 20. Магнитно-резонансная томография. Принцип получения изображения. Противопоказания к использованию метода. Диагностические возможности метода.

Магнитно-резонансная томография(МРТ) — современный безопасный (без ионизирующего излучения) неинвазивный диагностический метод, обеспечивающий визуализацию глубоко расположенных биологических тканей, широко применяемый в медицинской практике, в частности в неврологии и нейрохирургии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)  позволяет получить изображение практически всех тканей тела, поскольку имеется возможность изменять время действия потока радиоволн.

Ввиду того, что  магнитно-резонансная томография дает очень детальное изображение, она считается лучшей техникой для выявления различных опухолей, исследования нарушений центральной нервной системы и заболеваний опорно-двигательной системы. В результате магнитно-резонансной томографии (МРТ) получается полноценная, трехмерная картина исследуемой области тела. Благодаря  магнитно-резонансной томографии (МРТ) появляется возможность, не используя контрастные вещества, тщательно обследовать многие органы и системы.

Современные томографы позволяют мотодом сканирования получить томограммы в произвольно ориентированной плоскости без изменения положения пациента. При этом в МРТ-исследовании используются аналогичные КТ-принципы пространственного кодирования информации и обработки данных. За одно сканирование, например, головы, сбор данных обычно производится приблизительно с 20 уровней черепа и мозга с толщиной среза в 4—5 мм. Чем выше напряженность магнитного поля томографа, эта величина выражается в Теслах, тем тоньше эти срезы можно сделать, тем точнее будет исследование, тем вернее будет результат. Большинство клинических магнитно-резонансных томографов (МРТ) содержат 0,5-1.5 Тесла магниты и лишь немногие – 3Т. Более сильное магнитное поле может обеспечить более детальное обследование. Время сканирования зависит от поставленных задач и параметров магнитно-резонансного томографа и составляет в среднем от 2—7 мин (для магнитно-резонансной томографии МРТ головы) до 60 минут. В конечном итоге на экране дисплея появляются изображения срезов исследуемой ткани, например ткани мозга.

Метод магнитно-резонансной томографии МРТ создает возможность визуализировать на экране дисплея, а затем и на рентгеновской пленке срезы черепа и головного мозга, позвоночного столба и спинного мозга. Информация позволяет дифференцировать серое и белое вещество мозга, судить о состоянии его желудочковой системы, субарахноидального пространства, выявлять многие формы патологии, в частности объемные процессы в мозге, зоны демиелинизации, очаги воспаления и отека, гидроцефалию, травматические поражения, гематомы, абсцессы, очаги проявления нарушений мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу, кстати, ишемические очаги в мозге могут быть выявлены в гиподенсивной форме уже через 2—4 ч после инсульта.

Немаловажным преимуществом  магнитно-резонансной томографии МРТ перед КТ является возможность получения изображения в любой проекции: аксиальной, фронтальной, сагиттальной. Это позволяет визуализировать субтенториальное пространство, позвоночный канал, выявить невриному слухового нерва в полости внутреннего слухового прохода, опухоль гипофиза, субдуральную гематому в подостром периоде, даже в тех случаях, когда на КТ она не визуализируется.

Абсолютные противопоказания к магнитно-резонансной томографии (МРТ):

Металлическое инородное тело в глазнице,

Внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом,

Наличие в теле электронных приспособлений (кардиостимулятор, например),

Гемопоэтическая анемия (при контрастировании)

Относительные противопоказания к магнитно-резонансной томографии (МРТ):

– Наружный водитель ритма,

– тяжелая клаустрофобия или неадекватное поведение,

– беременность (относительным противопоказанием МРТ является беременность до 12 недель, поскольку на данный момент собрано недостаточное количество доказательств отсутствия тератогенного эффекта магнитного поля),

– внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом,

– металлические протезы, клипсы или осколки в не сканируемых органах,

– невозможность сохранять подвижность в следствие сильной боли,

– татуировки с содержанием металлических соединений,

– необходимость постоянного контроля жизненно-важных показателей*,

– Состояние алкогольного или наркотического опьянения

*разработаны аппараты ИВЛ, адаптированные для использования в помещениях МРТ

Показания к магнитно-резонансной томографии (МРТ) и подготовку к исследованию смотрите в соответствующих разделах:

МРТ головного мозга или гипофиза

МРТ сосудов головного мозга ангиопрограмма артериальная

МРТ сосудов головного мозга ангиопрограмма венозная

МРТ- миелограмма

МРТ спинного мозга и позвоночника: шейного отдела позвоночника

МРТ сосудов шеи (экстракраниальная артериальная или венозная программа)

МРТ спинного мозга и позвоночника: грудного отдела

МРТ спинного мозга и позвоночника: пояснично-крестцового отдела

МРТ надпочечников

МРТ одного сустава, МРТ локтевого сустава,  МРТ коленного сустава

МРТ головного мозга или спинного мозга(включая краниовертебральный переход) с наркозом

МРТ брюшной полости

МРТ органов малого таза

21 ВОПРОС: УЗИ

Ультразвуковое исследование – это исследование состояния органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. Проходя через ткани, а точнее через границы между различными тканями, ультразвук отражается. Специальный датчик фиксирует эти изменения, которые и являются основой изображения.

Ультразвуковое исследование является одним из самых распространенных методов диагностики. Широкую популярность УЗИ получило благодаря своей безопасности. Ультразвук, применяющийся в аппарате, не вызывает повреждений.

Существует несколько видов ультразвукового исследования, среди которых наиболее часто используется сканирование (то, что традиционно принято называть УЗИ), а также доплерография. В основу доплерографии положен эффект Доплера, под которым подразумевается изменение длины волны, отраженной от движущихся предметов. Такой эффект позволяет изучать кровоток и состояние проходимости кровеносных сосудов.

Эффект Допплера применяют, например для исследования сосудов шеи и транскраниальной допплерографии сосудов головы. Суть эффекта заключается в изменении частоты звука вследствие относительного движения источника и приемника звука. Когда звук отражается от движущегося объекта, частота отраженного сигнала изменяется(происходит сдвиг частоты).

Для диагностич. целей используется УЗ частотой от 0,8 до 15 МГц; низкие частоты применяются при исследовании глубоко расположенных объектов или при исследовании, проводимом через костную ткань, высокие-для визуализации объектов, близко расположенных к поверхности тела, для диагностики в офтальмологии, при исследовании поверхностно расположенных сосудов.

Ультразвуковой датчик

В качестве детектора или трансдьюсера применяется сложный датчик, состоящий из нескольких сотен или тысяч мелких пьезокристаллических преобразователей, работающих в одинаковом режиме. В датчик вмонтирована фокусирующая линза, что дает возможность создать фокус на определенной глубине. За счет цифрового формирования луча в современных датчиках возможна также реализация его динамической фокусировки по глубине с многомерной аподизацией

• Виды датчиков:

Все ультразвуковые датчики делятся на механические и электронные. В механических сканирование осуществляется за счет движения излучателя (он или вращается или качается). В электронных развертка производится электронным путём. Недостатками механических датчиков являются шум, вибрация, производимые при движении излучателя, а также низкое разрешение. Механические датчики морально устарели, и в современных сканерах не используются. Электронные датчики содержат решётки излучателей, например из 512 или 1024х4 элементов, обеспечивающих за счет цифрового формирования луча три типа ультразвукового сканирования: линейное (параллельное), конвексное и секторное. Соответственно датчики, или трансдьюсеры, ультразвуковых аппаратов называются линейные, конвексные и секторные. Выбор датчика для каждого исследования проводится с учетом глубины и характера положения органа.

22 ВОПРОС: КТ

Компью́терная томогра́фия — метод неразрушающего послойного исследования внутреннего строения предмета, был предложен в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. В настоящее время рентгеновская компьютерная томография является основным томографическимметодом исследования внутренних органов человека с использованием рентгеновского излучения.

Пироговым был издан атлас под названием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях». Фактически, изображения в атласе предвосхищали появление подобных изображений, полученных лучевыми томографическими методами исследования. Разумеется, современные способы получения послойных изображений имеют несравнимые преимущества: нетравматичность, позволяющая проводить прижизненную диагностику заболеваний; возможность аппаратного представления в различных анатомических плоскостях (проекциях) однократно полученных «сырых» КТ-данных, а также трёхмерной реконструкции; возможность не только оценивать размеры и взаиморасположение органов, но и детально изучать их структурные особенности и даже некоторые физиологические характеристики, основываясь на показателях рентгеновской плотности и их изменении при внутривенном контрастном усилении.

Спиральная компьютерная томография

Спиральная КТ используется в клинической практике с 1988 года, когда компания Siemens Medical Solutions представила первый спиральный компьютерный томограф. Спиральное сканирование заключается в одновременном выполнении двух действий: непрерывного вращения источника — рентгеновской трубки, генерирующей излучение, вокруг тела пациента, и непрерывного поступательного движения стола с пациентом вдоль продольной оси сканирования z через апертуру гентри. В этом случае траекториядвижения рентгеновской трубки относительно оси z — направления движения стола с телом пациента, примет форму спирали.

В отличие от последовательной КТ скоростьдвижения стола с телом пациента может принимать произвольные значения, определяемые целями исследования. Чем выше скорость движения стола, тем больше протяженность области сканирования. Важно то, что длина пути стола за один оборот рентгеновской трубки может быть в 1,5—2 раза больше толщины томографического слоя без ухудшения пространственного разрешения изображения.

Технология спирального сканирования позволила значительно сократить время, затрачиваемое на КТ-исследование и существенно уменьшить лучевую нагрузкуна пациента.

• ••••Многослойная («мультиспиральная», «мультисрезовая» компьютерная томография — МСКТ) была впервые представлена компанией Elscint Co. в 1992 году. Принципиальное отличие МСКТ от спиральных томографов предыдущих поколений в том, что по окружности гентри расположены не один, а два и более ряда детекторов. Для того, чтобы рентгеновское излучение могло одновременно приниматься детекторами, расположенными на разных рядах, была разработана новая — объёмная геометрическая форма пучка.

Особенностью подобной системы является возможность сканирования целого органа (сердце, суставы, головной мозг и т. д.) за один оборот рентгеновской трубки, что значительно сокращает время обследования, а также возможность сканировать сердце даже у пациентов, страдающих аритмиями.

ПОКАЗАНИЯ

Компьютерная томография широко используется в медицине для нескольких целей:

1. Как скрининговый-тест — при следующих состояниях:

* Головная боль (за исключением сопутствующих факторов, требующих проведения экстренной КТ)

* Травма головы, не сопровождающаяся потерей сознания (за исключением сопутствующих факторов, требующих проведения экстренной КТ)

* Обморок

* Исключение рака легких.

2. В случае использования компьютерной томографии для скрининга, исследование делается в плановом порядке.
3. Для диагностики по экстренным показаниям — экстренная компьютерная томография

* Экстренная КТ головного мозга — наиболее часто проводимая экстренная КТ, являющаяся методом выбора при следующих состояниях[4]:

* Впервые развившийся судорожный синдром

* Судорожный синдром с судорожным расстройством в анамнезе, в сочетании с хотя бы одним из перечисленного:

* сопутствующей симптоматикой, подозрительной на органическое поражение головного мозга

* стойкими изменениями психического статуса

* лихорадкой

* недавней травмой

* стойкой головной болью

* онкологическим анамнезом

* приёмом антикоагулянтов

* предполагаемым или подтверждённым СПИД

* изменением характера судорог

* Травма головы, сопровождающаяся хотя бы одним из перечисленного:

* потерей сознания

* проникающей травмой черепа

* другими травмами (политравма)

* нарушением свёртываемости крови

* очаговым неврологическим дефицитом

* Головная боль в сочетании с хотя бы одним из перечисленного:

* острым, внезапным началом

* очаговым неврологическим дефицитом

* стойкими изменениями психического статуса

* когнитивными нарушениями

* предполагаемой или доказанной ВИЧ-инфекцией

* возрастом старше 50 лет и изменением характера головной боли

* Нарушение психического статуса в сочетании с хотя бы одним из перечисленного:

* головной болью

* предполагаемой или доказанной ВИЧ-инфекцией

* приёмом антикоагулянтов

* хроническим алкоголизмом

* значительным подъёмом артериального давления

* значительной гиповентиляцией

* очаговым непрологическим дефицитом, в том числе анизокорией, точечными зрачками или отёком диска зрительного нерва

* менингизмом

* Подозрение на повреждение сосуда (например, расслаивающая аневризма аорты)

* Подозрение на некоторые другие «острые» поражения полых и паренхиматозных органов (осложнения как основного заболевания, так и в результате проводимого лечения) — по клиническим показаниям, при недостаточной информативности нерадиационных методов.

4. Компьютерная томография для плановой диагностики

* Большинство КТ-исследований делается в плановом порядке, по направлению врача, для окончательного подтверждения диагноза. Как правило, перед проведением компьютерной томографии делаются более простые исследования — рентген, УЗИ, анализы и т. д.

5. Для контроля результатов лечения
6. Для проведения лечебных и диагностических манипуляций, например пункции под контролем компьютерной томографии и др.

* Преоперативные изображения, полученные с помощью компьютерной томографии, используются в гибридных операционных во время хирургических операций.

При назначении КТ-исследования, как при назначении любых рентгенологических исследований, необходимо учитывать следующие аспекты[5]:

* приоритетное использование альтернативных (нерадиационных) методов;

* проведение рентгенодиагностических исследований только по клиническим показаниям;

* выбор наиболее щадящих методов рентгенологических исследований;

* риск отказа от

* рентгенологического исследования должен заведомо превышать риск от облучения при его проведении.

Окончательное решение о целесообразности, объёме и виде исследования принимает врач-рентгенолог.

Вопрос 23)Радионуклидная диагностика – это метод лучевой диагностики, который основан на регистрации излучения введенных в организм искусственных радиоактивных веществ (радиофармпрепаратов). Радиоиммунологическая диагностика помогает изучить как организм в целом, так и клеточный метаболизм, что очень важно именно для онкологии. Определяя степень активности раковых клеток и распространенность процесса, радионуклидная диагностика помогает оценить правильность выбранной схемы лечения и вовремя выявить возможные рецидивы болезни. Чаще всего злокачественные новообразования удается обнаружить в самой ранней стадии развития, что уменьшает возможную смертность от рака и значительно сокращает количество рецидивов у таких больных.

Радиофармацевтический препарат – это разрешенное для введения человеку с диагностической целью химическое соединение, в молекуле которого содержится радионуклид.

ВИДЫ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все радионуклидные исследования разделяют на динамические и статические. Динамические исследования проводятся с целью изучения динамики распределения РФП в том или ином органе. Они состоят из записи серии кадров (плоскостных сцинтиграмм) в течение определенного времени после внутривенной инъекции РФП. Затем с помощью компьютерных программ производят обработку данных и построение кривых распределения РФП. Наиболее часто динамические исследования используются при изучении функции почек, печени и желчных путей, щитовидной железы.

Статические исследования применяют для оценки пространственного распределения РФП в теле больного или в каком-либо органе. Рассчитывают накопление РФП в тканях, сравнивают накопление в различных участках органов, оценивают равномерность накопления внутри органа. Статические исследования проводятся путем записи одной плоскостной сцинтиграммы над определенной областью тела в течение времени, необходимого для накопления достаточного объема информации.

Радиометрия — измерение уровня накопления РФП в исследуемом органе или биологических пробах в разные временные интервалы (например, по показателям поглощения 131I щитовидной железой оценивается ее функциональное состояние). Результаты измерений выражаются в процентах или условных единицах импульс в минуту (имп/мин)

Радиография — непрерывная регистрация прохождения введенной активности (выраженной в скорости счета импульсов) на движущейся бумажной ленте самопишущего прибора. Результаты измерений изображаются в виде кривых — радиограмм, которые подвергаются анализу и сравниваются с нормой.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ или ОЭКТ) — разновидность эмиссионной томографии; диагностический метод создания томографических изображений распределения радионуклидов. В ОФЭКТ применяются радиофармпрепараты, меченные радиоизотопами, ядра которых при каждом акте радиоактивного распада испускают только один гамма-квант (фотон) (для сравнения, в ПЭТ используются радиоизотопы, испускающие позитроны, которые, в свою очередь, при аннигиляции с электроном испускают два гамма-кванта разлетающиеся в разные стороны вдоль одной прямой)[1].

ОФЭКТ применяется в кардиологии, неврологии, урологии, в пульмонологии, для диагностики опухолей головного мозга, при сцинтиграфии рака молочной железы, заболеваний печени и сцинтиграфии скелета.

Данная технология позволяет формировать 3D-изображения, в отличие от сцинтиграфии, использующей тот же принцип создания гамма-фотонов, но создающей лишь двухмерную проекцию.

Вопрос 24)Митральная конфигурация сердца.

Наблюдается при митральных пороках сердца. При недостаточности митрального клапана имеет место регур-

гитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.Левое предсердие, в которое поступает кровь из лёгочных вен и кровь,возвращающаяся из левого желудочка, гипертрофируется, повышается давление в малом круге кровообращения, в последующем развивается гипертрофия правого желудочка. Ещё более неблагоприятен митральный стеноз,когда вся тяжесть порока лежит на левом предсердии. Перкуссия выявляет

расширение сердца вверх и вправо. На рентгенограмме отмечается расширение средней левой дуги, то есть лёгочной артерии и левого предсердия, а также нижней правой дуги за счёт расширения правого желудочка.

Талия сердца сглажена. Левый верхний контур располагается кнаружи от парастернальной линии. Левый желудочек расширен менее значительно, чем при недостаточности митрального клапана.

Для митральной конфигурации характерны три признака:

1. Удлиняются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура

сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу лёгочной артерии и

ушку левого предсердия; 2. Уменьшается угол между этими дугами, то

есть левый атриовазальный угол. Отсутствует западение контура —

(» талия сердца » сглажена ); 3. Правый атриовазальный угол смещается

кверху. Если при этом увеличивается левый желудочек, то удлиняется

четвёртая дуга левого контура и край её определяется левее, чем в нор-

Аортальная конфигурация. Отмечается при аортальных пороках, кото-

рые характеризуются в первую очередь увеличением левого желудочка. В

этих случаях левая граница смещается вниз и влево, достигая иногда пе-

редней подмышечной линии в 6-7 межреберьях. В этих случаях выступает

нижняя левая дуга, талия сердца выражена. Сердце имеет форму сапожка

или сидящей утки.

Таким образом, рентгенологические признаки аортальной конфигурации

следующие. глубокая выемка между первой и четвёртой дугами левого

контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудистой

тени на уровне атриовазальных углов кажется совсем небольшой (говорят,

что » талия сердца подчёркнута » ); удлинение четвёртой дуги

левого контура, что указывает на увеличение левого желудочка. Кроме

этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться ещё три: увеличение первой дуги справа в связи с расширением восходящей аорты; увели-

чение первой дуги слева за счёт расширения дуги и нисходящей аорты;

смещение правого атриовазального угла книзу.

При скоплении жидкости в полости перикарда границы сердца расши-

ряются равномерно в обе стороны, но больше в нижних отделах, и такая

конфигурация называется трапециевидной, или треугольной. При этом воз-

никает равномерное увеличение сердца с потерей чёткой разделённости

его контуров на дуги.

При хронических заболеваниях лёгких основная нагрузка падает на

правые отделы сердца, расширяется правая граница сердца и правый кон-

тур — лёгочное сердце (cor pulmonale).

Расширение полостей сердца определяет конфигурацию сердца типа

Ширина сосудистого пучка измеряется во втором межреберье между

двумя точками, найденными перкуторно. Она равна 5-6 см.

Поперечник относительной сердечной тупости определяют в виде сум-

мы расстояний от правой границы до срединной линии и от левой границы

до срединной линии. Он равен 3-4 см плюс 8-9 см и равен 11-13 см.

Для определения границы абсолютной сердечной тупости, то есть той

части сердца, которая не прикрыта лёгкими и при перкуссии даёт тупой

звук. Производится тихая перкуссия.

Начинают от определения правой границы относительной тупости

сердца и перкутируют кнутри до тупого звука. Граница располагается в 4

межреберье по левому краю грудины. Левая совпадает с границей относи-

тельной тупости или находится на 1-1,5 см кнутри от неё. Верхняя гра-

ница располагается по верхнему краю 4 ребра по парастернальной линии.

Абсолютная тупость образована правым желудочком, непосредственно при-

лежащим к передней поверхности грудной клетки.

Уменьшение площади абсолютной тупости отмечается при эмфиземе

лёгких, во время приступа бронхиальной астмы, при левостороннем пнев-

Увеличение площади абсолютной тупости наблюдается при сморщивании

передних краёв лёгких, при воспалительном уплотнении передних краёв

лёгких, при этом тупой звук от ставших безвоздушными передних краёв

лёгких сливается с абсолютной тупостью сердца, отчего получается кажу-

щееся увеличение последней, что имеет место при экссудативном плеврите,

при экссудативном перикардите. При этом передние края лёгких могут от-

тесняться от сердца, и тогда вся тупость является абсолютной, будучи в

центре обусловлена самим сердцем, а по краям — жидкостью.

Определение границ относительной тупости сердца

а) Определение высоты стояния правого купола диафрагмы

б) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус-

сия правой границы относительной сердечной тупости

в) Определение правой границы относительной сердечной тупости

г) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус-

сия левой границы относительной сердечной тупости

д) Определение левой границы относительной сердечной тупости

е) Определение верхней границы относительной сердечной тупости

ж) Измерение поперечника относительной сердечной тупости и его

Более 13 см — её увеличение за счёт :

з) Комплексный анализ смещение границ относительной сердечной

1. Соответствуют норме
2. Смещение всех границ относительной тупости вправо или вле-

во: экстракардиальные заболевания, приводящие к смещению

средостения в ту или иную сторону (жидкость в плевральной

полости, цирроз лёгкого с грубыми спайками, состояние после

пульмонэктомии), деформация позвоночника и грудной клетки.

3. Локальное смещение одной из границ кнаружи

Правой: заболевания, приводящие к дилатации правого желу-

Левой: заболевания, приводящие к гипертрофии и дилатации

Верхней: заболевания, приводящие к дилатации левого пред-

сердия и лёгочной артерии

4. Тотальное смещение кнаружи всех границ относительной сер-

Выраженное — дилатация всех полостей сердца

5. Тотальное смещение кнутри всех границ относительной сердеч-

ной тупости — заболевания и физиологические состояния, соп-

ровождающиеся низким стоянием диафрагмы

Определение контуров сердца

а) Определение правого сердечного контура (во 2,3,4 межреберьях

и ниже в зависимости от высоты стояния правого купола диаф-

б) Определение левого сердечного контура (во 2,3,4,5 межреберьях

и ниже в зависимости от локализации верхушечного толчка)

в) Измерение ширины сосудистого пучка во 2 межреберье

1. По краям грудины — норма
2. Более 6 см — увеличение

Внесердечные причины увеличения ширины сосудистого пучка — за-

болевания, сопровождающиеся увеличением размеров органов верх-

него средостения или появление дополнительной ткани (загрудин-

ный зоб, увеличение лимфатических узлов — первичные опухоли,

Сердечные причины — аневризма дуги аорты

г) Определение конфигурации сердца

1. Нормальная конфигурация
2. Смещение кнаружи средней части (3 межреберье) левого кон-

тура и нижней части (3,4 межреберья) правого контура —

3. Значительное смещение кнаружи нижней части (4,5 межреберья)

левого контура — аортальная конфигурация

4. Смещение кнаружи средней (3 межреберье) и нижней частей

левого контура и нижней части правого контура — смешанная