Тематический план лекций

ЛЕКЦИЯ №1

 Тема: Методы визуальной диагностики при патологии дыхательной системы, особенности исследования у детей.

1. Цель: Различать возможности различных методов визуальной диагностики при патологии дыхательной системы, особенности исследования у детей.
2. Тезисы лекций:

R-скопия – графия, продольная томография, бронхография, КТ, МРТ, аниопульмонография, радионуклидное исследование, УЗИ сердца и плевральных полостей, маммография.

Не применяют: пневмополиграфия, медиастинография, электрорентгенография, R-графия с прямым увеличением, R-графия по Соколову, Садофьеву, Алюсову.

Rg – скопия

Задачи: определить степень смещения тканей при дыхании больного, динамический контроль за воспалительным процессом и уровнем жидкости в плевральной полости, с целью пункционной биопсии образований в грудной клетке.

Ортоскопия – больной находится в вертикальном положении при горизонтальном пучке Rg-лучей.

Трохоскопия  и латероскопия – горизонтальное положение больного и вертикальные Rg-лучи.

Недостатки: субъективная оценка данных, повышенная лучевая нагрузка, более низкая разрешающая способность в сравнении с Rg-графией.

Запрещено проводить Rg-скопию с профилактической целью. Rg-скопия всегда проводится в нескольких проекциях (прямой, боковой и т.д.)

Rg-графия

Преимущества: лучшая выявляемость мелких деталей, низкая лучевая нагрузка, возможность объективной оценки для последующего сравнения.

Проэкции: – передняя прямая, – прямая задняя, – боковая левая и правая, -косые, – прицельные.

Снимки в передней прямой проекции для изучения состояния легких при подозрении на любое их заболевание или повреждение выполняют у стойки (локти вперед, 10 наклон вперед)

Критерии качества снимков

1. хорошая видимость легочного рисунка (4-5 верхних грудных позвонков)
2. недопустимо срезать отделы легких
3. недопустимо наслоение лопаток

1.    Наиболее частые ошибки

1. чрезмерно жесткий снимок, обусл. динамическую нерезкость.
2. недостаточное фокусное расстояние (<1,5 м)
3. несимметричная укладка больного
4. неправильное положение рук больного
5. включение высокого до полного прекращения больным дыхательного движения.

При дыхании Rg-графия легких по Финкельштейну. При переломе ребер смазывается легочный рисунок.

2.    План изучения обзорного снимка

1. Общий осмотр Rg-граммы.
   • качество снимка
   • правильность укладки больного
   • величина и форма грудной клетки, томография органов.
2. Изучение стенок грудной полости.
   • объем и структура мягких тканей
   • состояние скелета плечевого пояса и грудной клетки (ключицы, лопатки, ребра, шейные позвонки)
   • положение, форма, контуры диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы, поддиафрагмальные органы.

3.Изучение легочной ткани

• общая сравнительная оценка Правого и Левого легкого
• детальное изучение каждого легкого (величина, форма и очертание легочного поля, структура тени легкого – воздушность)
• корни легких (положение, величина, форма, структура тени и контуры элементов корневого рисунка)

4.Изучение органов средостения

• Положение, форма, ширина и контуры верхнего отдела средостения

1. Положение, форма, калибр трахеи

• Положение, форма сердца и крупных сосудов.
• Структура тени средостения (оценивают средостение по КТ).

Снимок сердца в боковой проекции правым или левым боком к кассете, руки на верху, скрещены на голове.

Рентгеновская картина грудной клетки, представленная тенями скелета, легких, сердца, средостения, диафрагмы, при патологических процессах резко меняется деформации грудной клетки, тени в легких, изменения положения сердца, средостения, диафрагмы, повышение пневматизации. Эти изменения в грудной клетке происходят вследствие разнообразных процессов морфологических и функциональных и внелегочных и др.

Патологические изменения в легких, проявляющейся морфологическими и функциональными изменениям, рентгенологически отображаются своеобразными картинами, т. е. различными изменениями пневматизации легких, положением органов и функциональными движениями.

При чтении (интерпретации) рентгенограммы необходимо помнить о двух основных теневых процессах: тени просветления.

 Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

5.Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 2000 г.
2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 1993 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Москва « Медицина» 1978 г. С. 9-52.
5. Контрольные вопросы:

– какие методы лучевой диагностики используют при заболеваниях органов дыхания?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний органов дыхани

ЛЕКЦИЯ №2

 Тема: Схема анализа патологической изменений в легких.

1. Цель: Разобрать схемы анализа патологической изменений в легких.
2. Тезисы лекций:

       Схема изучения обзорного снимка

Общий осмотр Rg-граммы.

• качество снимка
• правильность укладки больного
• величина и форма грудной клетки, томография органов.

Изучение стенок грудной полости.

• объем и структура мягких тканей
• состояние скелета плечевого пояса и грудной клетки (ключицы, лопатки, ребра, шейные позвонки)
• положение, форма, контуры диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы, поддиафрагмальные органы.
• Изучение легочной ткани
• общая сравнительная оценка Правого и Левого легкого
• детальное изучение каждого легкого (величина, форма и очертание легочного поля, структура тени легкого – воздушность)
• корни легких (положение, величина, форма, структура тени и контуры элементов корневого рисунка)

Изучение органов средостения

• Положение, форма, ширина и контуры верхнего отдела средостения

2. Положение, форма, калибр трахеи

• Положение, форма сердца и крупных сосудов.
• Структура тени средостения (оценивают средостение по КТ).

Снимок сердца в боковой проекции правым или левым боком к кассете, руки на верху, скрещены на голове.

Рентгеновская картина грудной клетки, представленная тенями скелета, легких, сердца, средостения, диафрагмы, при патологических процессах резко меняется деформации грудной клетки, тени в легких, изменения положения сердца, средостения, диафрагмы, повышение пневматизации. Эти изменения в грудной клетке происходят вследствие разнообразных процессов морфологических и функциональных и внелегочных и др.

Патологические изменения в легких, проявляющейся морфологическими и функциональными изменениям, рентгенологически отображаются своеобразными картинами, т. Е. различными изменениями пневматизации легких, положением органов и функциональными движениями.

При чтении (интерпретации) рентгенограммы необходимо помнить о двух основных теневых процессах: тени просветления.

Каждый патологически процесс должен быть охарактеризован исчерпывающим образом. Различают 8 показателей, по которым необходимо исследовать изменения: Почифора Инрикос.

1. положение
2. число
3. Форма
4. размеры
5. интенсивность
6. рисунок окружающей ткани
7. контуры
8. смещаемость (при рентгеноскопии)

Данная формула используется при округлых образований в легких.  Интерпретация рентгенограммы требует от читающего ясного представления о патологической анатомии и патофизиологической сущности процесса, теории рентгеновского изображения.

 Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

5.Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 2000 г.
2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 1993 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Москва « Медицина» 1978 г. С. 9-52.
5. Контрольные вопросы:

– какие методы лучевой диагностики используют при заболеваниях органов дыхания?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний органов дыхания.

  ЛЕКЦИЯ №3

 Тема: Визуальная диагностика основных синдромов при патологии органов дыхания, особенности у детей.

1. Цель: Различать основные синдромы при патологии дыхательной системы, особенности исследования у детей.
2. Тезисы лекций:

Синдромы патологии органов дыхания:

– затемнения

-просветления

-деформации легочного рисунка

-патологии корня легкого

Обширное затемнение легочного поля.

 Под обширным затемнением легочного поля понимают затемнение всего легочного поля или большей его части.

Синдром затемнения:

1. Жидкость в альвеолах
2. Замещение безвоздушным образованием (гранулема, новообразование, соединительная ткань)
3. Спадение стенок альвеол
4. Жидкость в плевральной полости (экссудат, транссудат, гной, кровь, лимфа)

Анатомическая основа этого синдрома:

1. Безвоздушность и уплотнение легочной ткани любого происхождения
2. Уплотнение плевральных листков
3. Патологическое содержимое в плевральной полости

Характеристика затемнения:

1. Локализация (поля, зоны,ребро, доли, сегменты)
2. Протяженность ( тотальная, субтотальная, ограниченная)
3. Интенсивность ( высокая, средняя, низкая- эталон сосуды или ребра)
4. Структура (однородная или неоднородная)
5. Форма (округлая, трехугольная, прямоугольная)
6. Характер контуров (четкие, нечеткие)

Протяженность:

1. Тотальная- все 3 легочных поля(ателектаз, жидкость в плевральной полости, пневмония, фиброторакс, цирроз, опухоль, гемиторакс, отек)
2. Субтотальная -1-2 легочных поля(ателектаз, жидкость в плевральной полости, пневмония, отек, цирроз, опухоль)

Дифференциальная диагностика всех болезней, вызывающих данный синдром,опирается главным образом на два решающих рентгенологических признака:

1. Положение органов средостения – обычное, со смещением в сторону поражения, со смещением в сторону, противоположную поражению
2. Структура затемнения- однородная или неоднородная тень

Варианты смещения средостения при правостороннем обширном затемнении:

1. Расстояние между левым краем тени сердца и левой срединно- ключичной линией равно 1,5-2 см,-следовательно, средостение не смещено.
2. Это расстояние заметно превышает 2см – средостение смещено в сторону поражения.
3. Это расстояние менее 1, 5см или левый край тени сердца находится левее срединно – ключичной линии – средостение смещено в сторону, противоположную затемнению.

При левостороннем обширном затемнении ориентируются по правой границы тени сердца. При этом возможны следующие варианты:

1. Правая граница сердца выступает кнаружи от правого края позвоночника на 1-1,5см,-следовательно, органы средостения не смещены
2. Правый край позвоночника обнажен, т.е. не прикрыт тенью сердца –средостение смещено в сторону поражения.
3. Правая граница сердца выступает в правое легочное поле заметно больше чем на 1,5см от правого края позвоночника, -средостение смещено в сторону, противоположную затемнению.

Первая группа- средостение смещено в сторону,противоположную затемнению,-это выраженный патологический процесс в плевральной полости(массивный выпотной плеврит, диафрагмальная грыжа)

Вторая группа-средостение смещено в сторону затемнения(ателектаз, цирроз)

Третья группа -средостение не смещено (пневмония)

                            Ограниченное затемнение легочного поля

– очаговая тень

– округлая тень

-кольцевидная тень

Ограниченным называют затемнение части легочного поля. Этот синдром может быть вызван заболеванием плевры, ребер, органов средостения.

Характеристика затемнения:

1. Локализация (доля, сегмент, субсегмент)
2. Размеры( соответствуют обычным размерам доли, сегмента; меньше обычных размеров доли, сегмента)
3. Структура тени( однородная, неоднородная)

Ограниченное затемнение соответствует доле , сегменту, субсегменту- первичный туберкулезный комплекс, пневмония, абсцедирующая пневмония.

Ограниченное затемнение не соответствует доле или сегменту-обтурационный бронхостеноз, цирротический кавернозный туберкулез.

Круглая тень

К синдрому круглой тени относят все те случаи, когда патологический процесс обуславливает на рентгенограммах легких в двух взаимно перпендикулярных проекциях одиночную или множественные тени круглой, овальной, полукруглой формы. Круглая тень в диаметре превышает 1 см.

Рентгенологические признаки синдрома круглой тени:

1. Форма (полуовальная, полукруглая, овальная, округлая)
2. Соотношение тени с окружающими органами( в легком или прилежит к грудной стенке, срединной тени, диафрагме или исходит из плевральной полости, органов средостения, печени- осумкованный плеврит, опухоль или киста средостения, опухоль или эхинококк печени)
3. Контуры (резкие-эхинококк, туберкулема; нерезкие-инфильтративный туберкулез, шаровидная пневмония)
4. Структура тени ( однородная, неоднородная)

Кольцевидная тень- яркий и сравнительно простой для истолкования рентгенологический синдром. Чтобы отнести обнаруженную тень к кольцевидной надо убедиться, что при поворотах больного или на снимках в двух проекциях сохраняется замкнутое кольцо. Дефекты в ребрах, деформация ребер, скопление газа в плевральной полости могут обуславливать изображения, напоминающие полости в легком.

Характеристика тени:

1. соотношение кольцевидной тени с тенью окружающих органов и тканей

-кольцевидная тень со всех сторон окружена легочной тканью

-кольцевидная тень прилежит к изображению стенки грудной полости(релаксация диафрагмы, осумкованный пневмоторакс, врожденный синостоз)

2. толщина стенок полости

– тонкие( воздушная киста, санированная каверна, бронхоэктазы)

-равномерно толстые( кавернозный туберкулез, абсцесс легкого)

-неравномерно толстые( распадающийся периферический рак)

3. число полостей

-одиночная(воздушная киста или санированная каверна)

-множественные(поликистоз, кавернозный туберкулез, бронхоэктазы)

4. Жидкость в полости

-есть(абсцесс легкого)

-нет( кавернозный туберкулез)

5. размеры полостей

-разные(кавернозный туберкулез)

– одинаковые( поликистоз,бронхоэктазы)

6. диаметр полостей

-1-2см(мешотчатые бронхоэктазы)

-более 2 см (поликистоз)

Очаговые тени:

Очагами называют небольшие округлые, полигональные или неправильной формы образования в легочной ткани.

Очаговые тени:

1. туберкулез(очаговый, диссеминированный)
2. очаговая пневмония
3. опухоль( первичная, вторичная)

Редко:

1. дольковый ателектаз
2. дольковый отек
3. кровоизлияние
4. саркоидоз

Рентгенологические признаки очаговых теней:

1. Распространенность и локализация очаговых теней- локализация очагов в верхушках и подключичных зонах –характерный признак туберкулеза легких.

(очаговый туберкулез, туберкулема) Группа очаговых теней встречается при очаговой пневмонии туберкулезе. Одиночный необызвестленный очаг в любом отделе легкого должен навести на мысль о возможности периферического рака в ранней фазе его развития.

2. Контуры очага. Нерезкие контуры – признак воспалительного происхождения очага. Резкие контуры симптом туберкулезных очагов в фазе уплотнения или даже обызвествления.
3. Структура. Однородность тени очага характерна для очагового туберкулеза в фазе уплотнения. Неоднородность тени типична для туберкуломы.
4. Интенсивность. Малая(очаговый туберкулез в фазе инфильтрации), средняя(очаговый туберкулез в фазе уплотнения).

Дессименированные очаги рассеяние очаговых теней на протяжении одного или нескольких легочных полей.

Причины:

-дессименированный туберкулез

-пневмонии при сепсисе

-метастазы

Редкие причины:

-пневмокониозы

-ацинозно-дольковый отек

-гемосидероз

-саркоидоз

-альвеолиты

Важнейшие разграничительные критерии:

1. Размеры очагов: милиарные(1-2мм), мелкие(3-4мм), средние(5-8мм), крупные(9-12мм).
2. Клинические проявления болезни:
   • Стертая, или «немая» клиника
   • Проявление общего или легочного страдания.

Начало болезни:

• Острое
• Постепенное
• Нет клинических проявлений

Наличие или отсутствие признаков поражения легких: кашля, одышки, лихорадки, кровохарканья.

3. Преимущественная локализация очагов: одно- или двусторонняя; в верхних, средних или нижних отделах легочных полей.
4. Динамика очагов:

• Стабильность
• Слияние и инфильтраты
• Последующий распад и образование полости

Патологические изменения корня легкого

Изменения корня выражаются в его увеличении, нарушении нормальной структуры, уплотнении, а иногда и в увеличении расположенных в воротах легкого бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. У нормального корня тень неоднородна и состоит из изображения ветвей легочной артерии, пересекающих их в виде полосок теней вен, просветов бронхови общего фона, обусловленного клетчаткой и другими образованиями корня. Ширина тени корня правого легкого равна 1-1.5см, тень корня левого легкого несколько шире, но на рентгенограмме в передней проекции может быть частично прикрыта изображением сердца и крупных сосудов.

Основные поражения корня:

• Инфильтрация клетчатки ворот легкого( инфильтрация корня)
• Склероз клетчатки ворот легкого ( деформация корня)
• Увеличение лимфатических узлов в корне легкого
• Обызвествление лимфатических узлов в корне легкого

Симптомы поражения корней легких:

1. Одно- или двусторонность поражения
2. наличие изолированного поражения корня или сочетание его с патологическими изменениями в легких, сердце или в органах средостения
3. Возраст больного
4. Изменение контуров тени корня

При одностороннем поражении корня легкого наиболее вероятны туберкулезный бронхоаденит или центральная форма рака легкого с преимущественно перибронхиальным ростом. Разграничение между ними проводят прежде всего, учитывая возраст больного. При туберкулезном бронхоадените возможны два варианта картины корня. При первом варианте имеются наружные полициклические контуры тени корня, что доказывает увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, – такую форму называют опухолевидным бронхоаденитом. При втором варианте тень корня имеет нерезкие наружные контуры и отходящие от нее в легочное поле лучистые полоски. Эту фазу именуют инфильтративным бронхоаденитом. При двустороннем поражении корней легких приходится ориентироваться на состояние легких и сердца. Выраженные двусторонние изменения корня характерны для гематогенно- диссеминированного туберкулеза. Уплотнение и потеря структуры тени корней типичны также для силикоза и других видов диффузного пневмосклероза. Значительные двусторонние изменения корней легких – их увеличение и нарушение дифференцированности их тени –наблюдаются при полнокровии легких и отеке клетчатки в воротах легких. Двустороннее поражение корней легких с наличием в них увеличенных лимфатических узлов наблюдается прои системных заболеваниях- лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе, а также при метастазах во внутригрудные лимфатические узлызлокачественной опухоли любой локализации.

Патологические изменения легочного рисунка

Синдром патологических изменений легочного рисунка включает все отклонения от рентгенологической картины нормального легочного рисунка. Легочной рисунок представлен сосудами. Для нормального легочного рисунка характерно постепенное уменьшение калибра теней от корня к периферии. В прикорневой области находятся самые крупные стволы, в срединной зоне- более мелкие, а в наружной- лишь узкие сосудистые веточки. Густота рисунка в разных отделах легочного поля неодинакова- закономерно чередуются клиновидные участки с большим количеством сосудистых теней и относительно малососудистые зоны.

Различают следующие изменения легочного рисунка:

1. ограниченное- изменение простирается не более чем на 2 соседних межреберных промежутков.
2. распространенное – рисунок изменен в значительной части одного или обоих легочных полей или на протяжении целиком одного легочного поля.
3. тотальное- рисунок изменен на все протяжении обоих легочных полей.

Синдром патологических изменений легочного рисунка наблюдается при очень многих заболеваниях –врожденных и приобретенных нарушениях крово- и лимфообращения в легких, заболеваниях бронхов, всех воспалительных и дегенеративно- дистрофических поражениях легких, многих опухолевых процессах и т.д.

Основные типы изменения легочного рисунка:

1. Усиление и обогащение легочного рисунка.Он проявляется в увеличении числа элементов рисунка в единице площади легочного поля. Тень корня расширена, от нее отходят многочисленные широкие сосудистые тени. Этот тип изменения легочного рисунка заставляет в первую очередь предполагать следующие группы болезней:
   • Врожденные и приобретенные пороки сердца
   • Пневмосклерозы любого происхождения
   • Компенсаторное усиление кровенаполнения легкого при выраженном поражении второго легкого( цирроз, выпотной плеврит) или после его удаления.
2. Деформация легочного рисунка. Она обычно сочетается с усилением рисунка, но отличается изменением хода сосудов, отсутствием сужения сосудистых теней к периферии, прерывистостью этих теней, неровностью их контуров. Рисунок делается беспорядочным. Этот тип изменений легочного рисунка связан преимущественно с воспалительными поражениями, разрастанием и склерозом межуточной ткани легкого.
3. Обеднение легочного рисунка. При этом в единице площади легочного поля прослеживается меньше элементов рисунка, чем в норме. Типичным примером может служить компенсаторный гиперпневматоз легкого или доли при поражении другой доли или другого легкого. В результате вздутия легкого сосудистые тени в легочном поле распределены реже, чем в нормальном легком.

Обширное просветление легочного поля

Под синдромом обширного просветления понимают повышенную прозрачность значительной части или всего легочного поля независимо от того, вызвано это просветление поражением легочной ткани или внелегочными изменениями.

При внелегочной локализации процесса причиной обширного просветления является пневмоторакс, т.е. скопление воздуха в плевральной полости.

При внутрилегочных изменениях к обширным просветлениям могут привести следующие состояния:

1. хроническая везикулярная эмфизема легких
2. вздутие доли или легкого на почве клапанной закупорки бронха любого происхождения
3. компенсаторный гиперпневматоз, т.е. компенсаторное увеличение объема доли или легкого вследствие выключения из дыхания другой доли.
4. крупная воздушная полость в легком
5. артериальное малокровие легкого из-за недоразвитие легочной артерии

Рентгенологические признаки.

При пневмотораксе:

• на фоне обширного просветления отсутствует легочной рисунок
• наружный край участка просветления образован контуром грудной стенки, а внутренний край- резкий и соответствует поверхности спавшегося легкого
• при пневмотораксе с повышенным давлением в плевральной полости органы средостения смещены в противоположную сторону, а диафрагма на стороне пневмоторакса расположена ниже обычного уровня.

Синдром обширного просветления наиболее часто встречается при хронической эмфиземе легких. При которой на рентгенограммах определяются увеличение обоих легочных полей, повышение их прозрачности ,низкое положение и уплощение диафрагмы, кифоз грудного отдела позвоночника, и дугообразное выстояние кпереди грудины. При просвечивании и на снимках, сделанных на высоте выдоха и вдоха, можно уловить функциональные симптомы эмфиземы. К ним относятся небольшая разница в прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе, ограничение дыхательных движений диафрагмы и удлинение выдоха.

Если при одностороннем обширном просветлении на его фоне отсутствует легочной рисунок и вырисовывается четкий медиальный контур просветления,т.е. край спавшегося легкого, это достоверные признаки пневмоторакса. Об его происхождении – травматическом, спонтанном, искусственном-проще всего судить по анамнезу. Нередко при пневмотораксе край легкого обозначен не одной, а двойной или даже тройной линией.  Это означает, что разные доли спались неравномерно , и край каждой из них отдельно виден на снимке. Если легкое в одном или нескольких местах фиксировано плевральными спайками, то на фоне просветления можно заметить дополнительные тяжевидные или треугольные тени. При любом пневмотораксе в плевральной полости, помимо воздуха может оказаться и некоторое количество жидкости (серозный выпот, кровь, гной ит.п.)  Характер жидкости по рентгенограмме установить невозможно-это осуществляют путем плевральной пункции. Но наличие жидкости определяется просто – в нижней части просветления вырисовывается затемнение с верхним горизонтальным уровнем.

Большую роль в рентгенодиагностике патологического состояния в легких играет синдром нарушения бронхиальной проходимости. Он  возникает при многих заболеваниях и связан с уменьшением или закрытием просвета бронха. Поэтому легкие вентилируется не полностью.

Различают два вида бронхостеноза:

– обтурационный (обструкционный) – следствие закрытия просвета бронха изнутри;

– компрессионный – сдавление бронха снаружи.

Выделяют три степени бронхостеноза:

Первая степень – частичная вентильная закупорка – воздух небольшими порциями при вдохе поступает в суженный бронх, а при выдохе это же количество выходит, но циркуляция снижена, т. к. просвет бронха уменьшен и легкое находится в состоянии гиповентиляции. На рентгенограммах определяется снижение пневматизации легочной ткани, но сравнению с другими отделами (демонстрация).

Вторая степень стеноза – связана с вентильной, клапанной закупоркой бронхов. При вдохе бронх расширяется и воздух попадает через расширенный просвет в легкое, а при выдохе просвет бронха резко сужены и воздух полностью остается в легком, как действие насосав в одном направлении, таким образом развивается вентильное вздутие или обтурационная эмфизема. На стороне эмфиземы расширяются межреберные промежутки, ребра расположены горизонтально, органы средостения смешаны в противоположную сторону.

Третья степень – полная закупорка просвета бронха. Наступает безвоздушность – ателектаз. Ателес – неполный, эктазис – расширение (греч. слово. Спадение легкого вследствие закупорки просвета бронха – ателектаз, спадение легкого, возникающее при давлении на легкое содержимым плевральной полости (воздух, экссудат, кровь) называется коллабированное легкое).

4. Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

5.Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 2000 г.
2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 1993 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Москва « Медицина» 1978 г. С. 9-52.
5. Контрольные вопросы:

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний органов дыхания.

 ЛЕКЦИЯ №4

 Тема: Методы визуальной диагностики патологии пищеварительной системы

1. Цель: Ознакомить с различными методами визуальной диагностики патологии пищеварительной системы

3. Тезисы лекций:

Методы визуальной диагностики патологии пищеварительной системы

1. Рентгенография
2. рентгеноскопия
3. компьютерная томография
4. МРТ
5. УЗИ

 РЕНТГЕНОЛОГИЧКЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

 Особенности: – увидеть труднее, чем понять; – Рг-скопическое  исследование; – полипозиционная, полипроекционная + серийные снимки, использование рентгеноконтрастных средств.

Для пищевода минимум 3 снимка, для желудка минимум 6 снимков.

Контрастные средства: газ, бариевая взвесь, водорастворимый контраст (когда выраженное сужение органов/ имеется перфорация).

Приготовление бариевой взвеси: просеивание®100г.порошка BaSO4+100мл. кипящей воды®кипячение (2-4ч.)®взбивание в миксере (5-10мин.).

Заменители сульфата бария: Бар – ВИПС (Россия), Микробар (Канада), Микробак (Норвегия), Микрогастр (Франция), Гастробар.

Цитрат бария – лучше прилипает, метилцеллюлоза- текучесть.

Если патология вне органа, то: 1. вдавливая стенку смещать орган в противоположное направление. 2.контуры ровные и четкие.3. не изменяет нормальный рельеф слизистой.

Основные РГ-симптомы: А. сужение и деформация. Б. расширение просвета. В. дефект наполнения: – центральные, – краевые (прилежит к какой-либо стенке). Г. депо контраста – выход за контур, но не за пределы органа (дивертикулы, язва). Д. выход контраста из органа (перфорация, пенетрация), Е. газ в стенке органа.

Обязательные элементы описания патологии:– симптом, – локализация, – число, – форма (неправильной, округлой.), – размеры (протяженность), – структура (рельеф), – контуры, – отнесение к неизмененным отделам и др.органам., – состояние соседних органов, ПОЧИФОРА ИНРИКОС.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

В заднем средостении, длина – 22-30см., ширина -= до 3см. Начало – уровень: 6-х шейных позвонков, конец- 11-12-е грудные позвонки. Физиологические сужения: 1. переход глотки в пищевод. 2. пересечение с дугой аорты. 3. пересечение с левым гл.бронхом. 4. внутридиафрагмальные (при выходе расширена до 2-2,5 см., а при входе до 0.)

При увеличении левых камер сердца, пищевод отдавлен кзади и сужен. При спондилезе (обызвествление передней продольной связки) пищевод в шейном отделе может быть сужен.

Физиологические расширения: 1. над аортой. 2. между аортой и левым гл.бронхом. 3. между левым главным бронхом и левым отделом сердца (ЛП). 4. над диафрагмой.

Физиологические смещения: 1. изгиб кпереди – на уровне верхнего пищеводного сфинктера. 2. отклонение влево на уровне дуги. 3. отклонение вправо на уровне левых отделов сердца. 4. отклонение влево на уровне 8-х грудных позвонков к пищеводному отверстию диафрагмы. 5. впадение в желудок под острым углом (90 °³ в норме).

Отношение к плевре: париетальная плевра справа прилегает на всем протяжении за исключением уровня Th IV, где между ними вклинивается непарная вена.

Пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД)- канал длиной 3-6см., шириной 2-8 см., здесь пищевод фиксирован между листками френоэзофагельной мембраны.

Стенка пищевода: толщиной 4-6мм, а при растяжении 2мм, – слизистая, – подслизистая, -мышечная. (2 слоя : внутри – циркулярная, снаружи – продольная.), – адвентиция. В верхней части пищевода мышечная оболочка преимущественно поперечно-полосатая, с уровня дуги аорты – гладкомышечная (лейомиома не бывает в верхней части пищевода.).В продольном слое мыышцы имеют спиралевидное направление. В глоточно-пищеводном переходе имеется участок лишенный продольных мышц (угол Лайнера), здесь наблюдается ценкеровский дивертикул и травматический повреждения.

Сфинктеры пищевода: 1. переход глотки в пищевод. 2. прохождение через диафрагму. (мышцы диафрагмы.).

РГ методы исследования пищевода: 1. РС+полипроекционная – полипозиционная – прицельная РГ.2. полиграфия (триплограмма) – на 1 пленке 3 снимка. 3. РГ-кинография – устарела, не применяется. 4. видеозапись – 8 кадр\сек.

Контрасты:

1. стандартная бариевая взвесь.
2. водорастворимый контраст (омнипак)- если нет®50г.сульфат бария на 100мл.воды (жидкая бариевая взвесь). Бариевая паста: 200г.сульфата бария на 100мл.воды.
3. бариевая взвесь с перекисью водорода (при синдроме Меллори-Вейса- трещины слизистой).Перекись соединяется с кровью и спенивается.
4. кислотная проба (скрытая недостаточность кардии)- на 1/3 стакана сульфата бария + ½ ч.л.лимнной кислоты.
5. жидкий барий для двойного контрастирования – редко.

Фазы контрастирования:

1. Фаза тугого наполнения
2. Фаза рельефа слизистой
3. Фаза двойного контрастирования

План изучения РГ-граммы пищевода: 1. общий осмотр (методика) – качество, проекция и положение больного; – фаза контрастирования; – анализ состояния окруж.органов пищеварительного тракта. 2. детальное изучение пищевода: – положение , форма, угол Гиса, и др.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Кардия – слева Th 9-11, свод 5-7ребра. Привратник – Th12- L2. Вверху- левая доля печени, левый купол дифрагмы. Сзади – левая почка, надпочечник, селезенка, поджелудочная железа. Спереди – передняя брюшная стенка. Снизу – поперечная ободочная кишка.

Стенки: – серозная (в области малой и большой кривизны отсутствуют), – мышечная (3 слоя: наружный- продольный, средний- циркулярный, внутренний- косой), в области привратника циркулярный слой утолщен, и образует сфинктеры привратника– слизистые.

Желудочный сок (1,5 л/сут)

– собственные желудочные железы; – кардиальные – продуцирующие слизь, – пилорические – слизь и гастрин (S занятая пилорическими ж-ми – 11-60%). Артерии желудка (от чревного ствола) : 1. по малой кривизне – левый и правый желудочно-сальн, 2. по большой кривизне – лев и пр жел-сальн.

Иннервация: спинномозговые нервы Th5 –  L3 наиболее чувствительные отделы + привратник, малая кривизна, кардия Þ раки протекают болезненно.

Методы исс-я: 1. классический, 2. первичное двойное контрастирование, 3. париетография, 4. пневмогастрография.

Подготовка б-го к исс-ю:  натощак (10-12 ч после приема пищи) – в утренние часы. Не принимать таблеток, т.к. они дают дефекты наполнения. Не чистить зубы, т.к. ­ выделение слизи, не курить.

Классическое исс-е:  1 глоток (рельеф антрального отдела); 2-3 глотка (пищевод в прямой проекции); 2-3 глотка (пищевод полипроекционно); кардия; исследование в ортопроекции; моторно-эвакуаторный процесс; исс-е в трохопозиции (на спине – на левом полубоку); кардия с функциональными пробами (на животе на правом полубоку).

Если больной выпил большими глотками к/в на 1-м этапе, то нужно перевернуть его в трохопозицию и попросить повернуться вокруг своей оси.

ТОНКАЯ КИШКА

Длина 2,7-4м; 3 отдела: ДПК- 23-30см; тощая –85см; подвздошная – 120см;

Тощая кишка- левый верхний квадрант; Подвздошная кишка- правый нижний квадрант; лежит интраперитонеально и висит на брыжейке.

Методы исследования тонкой кишки:

1. пассаж бариевой взвеси.
2. фракционное исследование тонкой кишки охлажденная бариевая взвесь (Л.С.Розенштраух, 1964): -0,5стакана бариевой взвеси (холодная), через 15мин, 0,5стакан, через 15мин. еще 0,5стакана; – быстро перемещается (через 1,5часа в толстой кишке); – все контрастируются разные отделы тонкой кишки;
3. заполнение тонкой кишки через зону с искусственной гипотонией (аэроном).
4. пассаж бариевой взвеси+ пищевой завтрак
5. методика ГКГ МВД: 1стакан контраста®исследование желудка+ ДПК. Еще 1 стакан с Омнипаком (40мл). 1-ый снимок через 15мин. в ортопозиции®больной ест®через 30мин. РГ-грамма на животе®через 30мин. на животе®через 30мин. на спине чуть-чуть на левом боку.

РГ-АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Отличие толстой кишки от тонкой кишки:- отличие особенных мышечных тяжей (tenia colia).

– наличие вздутий – гаустр; – наличие appendicies epiploicae.

Оболочки: 1. слизистая (полулунные, продольные, косые). 2. мышечная.

Слепая кишка: располагается интраперитонеально (с аппендиксом), мешок высотой 6см, и шириной 7-7,5см, располагается ниже баугиниевой заслонки. Если контрастируется аппендикс®норма.

Положения аппендикса: нисходящее – 40-45%, латеральное 25%(ретроперитонеально), медиальное – 17-20%, восходящее (ретроперитонеальное). У части населения он может вообще зарастать. Если во время исследования клиника смещается, а аппендикс нет, то  он расположен ретроперитонеально.

Баугиниева заслонка: илеоцекальный клапан (полулунные складки с кольцевидной мускулатурой). Иногда она на РГ выгдядит в виде дефекта наполнения или с тремя складками.

Восходящий и нисходящий отделы кишки: – не покрыта брюшиной сзади, длиной –12м.

Поперечный отдел кишки: покрыта брюшиной только спереди.

Сигмовидная кишка: покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значитьельно выраженную брыжейку.

 Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

4. Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 2000 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005

6. Контрольные вопросы:

– какие особенности лучевого исследования органов пищеварения?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

ЛЕКЦИЯ №5

1. Тема: Лучевая семиотика заболеваний пищеварительной системы
2. Цель: Ознакомить с лучевой семиотикой заболеваний пищеварительной системы
3. Тезисы лекций:

 Визуальная диагностика основных синдромов патологии пищеварительной системы:

1. синдром дислокации органа,
2. синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки,
3. синдром расширения и сужения пищеварительного канала,
4. синдром двигательной дисфункции пищеварительного канала,
5. синдромы при желтухе, печеночной недостаточности, воспаления поджелудочной железы.

 Синдром расширения и сужения пищеварительного канала

 Все патологические состояния пищевода в рентгенологическом изображении можно сгруппировать в несколько синдромов:

1. Синдром расширения: диффузное и локальное.
2. Синдром сужения: диффузное и локальное.
3. Синдром неровности контура с наличием выступов на контуре.
4. Синдром патологии складок слизистой.

Синдром расширения может быть общим или локальным.

Диффузное кардиовспазм, ахалазия пищевода (идиопатическое) расширение характеризуется диффузным расширением пищевода, сопровождающимся спазмом кардии. Этиология этого заболевания еще не выяснена: одни считают первичным атонию мускулатуры расстройство вегетативной иннервации пищевода, другие – спазм кардии. При распознавании этого заболевания рентгенологическое исследование является ведущим. Контрастная масса задерживается над кардией. Емкость пищевода может достигнуть литра и более. Нижний конец пищевода имеет при этом заболевании коническую форму с равными краями в отличие от ракового поражения, о котором будет говорить дальше. Чем больше расширение, тем реже перистальтика, а следовательно контрастная масса, как и пища может задерживаться до 24 часа в этом резервуаре.

Заболевание развивается большей частью в молодости. Клиническая картина складывается из следующих симптомов: затруднение глотания, сочетающееся с болевым синдромом, срыгивание, чувство давления.

Дисфагические явления часто носят парадоксальный характер, причем они более выражены при приеме жидкой пищи, чем твердой.

При диагностике ахалазии необходимо в первую очередь исключить раковое заболевание.

Синдром расширения наблюдается при параличе пищевода, который бывает центрального и периферического процесса. Чаще наблюдается параличи центрального характера – при поражении бульбарных центров, опухолях мозга, прогрессивном параличе, сирингомиелии. Параличи периферического происхождения – при инфекционных заболеваниях: дифтерии, брюшном тифе, отравлении алкоголем, свинцом. Рентгеновская картина при параличе пищевода весьма типична: она характеризуется задержкой бариевой массы в валекулах, грушевидных  синусах, пищевода, который представляется умеренно расширенным, наполненным бариевой кашей. Вследствие нарушения чувствительности и расстройства механизма глотания бариевая масса порой попадает в дыхательные пути – трахею, бронхи, что может служить ошибкой в диагностике пищеводно-трахеального свища ракового происхождения. Это все диффузные расширения.

Дисфагия вызывается многими причинами, но наиболее частой, самой постоянной причиной дисфагии является раковое поражение пищевода. При раке пищевода дисфагия проявляется задержкой прохождения пищи, причем место задержки больной указывает сам. Задержка в большинстве случаев не сопровождается болевыми ощущениями. Рентгенологические исследование устанавливает причину затруднения прохождения пищи, определяет степень нарушения и как правило над местом разрушения определяется локальное расширение. Так при скиррозной форме рака расширения пищевода над местом сужения наиболее отчетливо и ясно, чем при других раках и нижний конец пищевода конической формы с неровными контурами в отличие от ахализии.

Второй синдром –сужение локальное и диффузное.

Большое внимание заслуживает локальное сужение. При локальном сужении в пищеводе определяются следующие рентгенологические симптомы: так, при химических повреждениях, вызванных ожогами в первый период рентгенологическое исследование неприменимо. Уже в дальнейшем оно применяется для определения последствий ожогов рубцовых стенозирований. Рентгеновская картина весьма характерна. Она характеризуется выраженным сужением и расширением его над сужением и чаще всего в местах физиологического сужения и в выходном отделе желудка. Расширение имеет коническую форму, иногда ампулярную и постепенно без заметных уступов переходит в сужение.

Подобная патология вызывает активное участие хирургов, которые прибегают к искусственному созданию пищевода из кишечной петли.

Синдром неровности контура с наличием выступов на контуре.

К синдрому неровности по контуру пищевода в первую очередь необходимо отнести изменение станки при раке пищевода, когда отмечается неравномерность контура, выпрямленность, неровность, уступы и неравномерные в давления.

Во-вторых, образование язвы  в стенке органа, о рентгенологической диагностике которой мы поговорим попозже.

Следующее патологическое заболевание может привести к синдрому неровности контура: дивертикулы – это ограниченные выпячивания  стенки пищевода. Различают истинные дивертикулы, если выпячивание состоит из всех слоев пищевода и ложные, состоящие из выпячивания одного, обычно слизистого слоя через мышечные щели.

По механизму происхождения различают пульсионные и тракционные дивертикулы, а по локализации – эзофагофаригеальные (ценкеровские) и супрадиафрагмальные или эпифренальные.

Пульсионные дивертикулы, это выпячивание стенки пищевода, происходящие вследствие давления изнутри, например при случайных внезапно возникающих повышениях давления при глотании. Эти выпячивания возникают вследствие врожденной слабости мышечного слоя. Они имеют шаровидную форму, связанное узким каналом, «ножкой» с просветом пищевода. Контуры его ровные, четкие.

Традиционные дивертикулы, возникают вследствие оттягивания стенки пищевода спайками, похожи по форме на зубцы пилы. Они треугольной формы, вытянутые с заостренным концом. Тракционные дивертикулы чаще всего локализуется на передней стенке пищевода у бифуркации. Дивертикулы чаще не проявляются  симптомами, но иногда больные жалуются на дисфагические расстройства, что связывается с воспалительными явлениями, возникающими в слизистой выпячивания (дивертикулит).

Синдром патологии складок слизистой.

Как уже говорилось, изменение складок слизистой мы отмечаем при раковом поражении пищевода. Многие заболевания начинаются с поражения слизистой, а затем перезолят на мышечную стенку. Так при раке пищеводе выявляется обрыв складок, отсутствие их.

Нарушения портального кровообращения осложняется рядом заболеваний, например варикозные расширение вен пищевода, которые приводят к тяжелым кровотечениям. Расширение вен пищевода наблюдается в любом возрасте и характеризуется рентгенологически резкими изменениями рисунка слизистой: локальные «просветления», как бы дефекты наполнении извилистость, утолщение складок, расширение их, за счет выпячивание венозных узлов.

Таким образом, к патологии складок слизистой необходимо отнести: обрыва и отсутствие складок, истончение и утолщение их, выпрямление и извилистость.

 Схема  описания рентгенограмм

 РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

а) Фамилия, имя, отчество (больного)

б) Возраст

в) Дата исследования (при наличии нескольких снимков

сравнить динамику изменения патологических изменений, ука­зать дату и номер исследования).

г) Оценка метода исследования (рентгеноскопия, рентге­нограмма, полиграмма, холецистограмма и т.д.).

д) Определение объекта исследования (пищевод, желудок или какой-то его отдел и т. д., дуоденум и т. д.)

е) Оценка проекции (прямая, боковая, косая и т. д.)

ж) Оценка качества свечения экрана или качества снимка.

При изучении рентгенограммы органов желудочно-кишечного тракта обязательно для сравнения пользуются снимком «нормы» этого органа.

Изучение рентгенограммы органов желудочно-кишечного тракта рекомендуем проводить по следующему порядку:

1. ФОРМА ОРГАНА. При изучении рентгенограммы и на­писании протокола об исследовании желудка в деонтологических целях (для щажения психики больного) реко­мендуем избегать употреблять «форма крючка» или «форма рога» и т. д., лучше написать, что желудок имеет обычную форму или желудок имеет передний или задний перегиб и т. д.
2. КОНТУРЫ ОРГАНА (ровные, гладкие, зазубренные и т. д.).

При изучении рентгенограммы желудка обратить особое внимание на изучение контуров малой кривизны, где чаще наблюдается изъязвления слизистой оболочки и, следователь­но симптом «ниши» встречается очень часто. Контуры большой кривизны желудка в норме имеют неровный характер, это объясняется переходом складок слизистой оболочки с перед­ней стенки на заднюю.

Обратить внимание на ВЫХОЖДЕНИЕ КОНТРАСТНО­ГО ВЕЩЕСТВА за контуры органа. Если такое выхождение контрастного вещества имеет треугольную форму и малые размеры (до 1 см), это может быть рентгенологическим симптомом разрушения слизистой оболочки органа, т. е. призна­ком углубления в слизистой оболочке, «симптом ниши», что является признаком язвы желудка. При наличии симпто­ма язвы в большинсте случаев можно различить у краев язвы воспалительный валик, которий входит в просвет орга­на сверху и снизу язвы.

Третьим прямым признаком язвы желудка является кон­вергенция (схождение) складок слизистой оболочки желудка.

При округлой или треугольной форме выхождения конт­растного вещества за контуры органа и размерах до 1—2 см можно думать о рентгенологических признаках дивертикула.

Кроме рентгенологического симптома выхождения контра­стного вещества за контуры желудка (язва, дивертикул), следует изучить и распознать ОТТЕСНЕНИЕ КОНТРАСТ­НОЙ МАССЫ ОТ СТЕНКИ ОРГАНА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (в просвет полости органа), которое создает так называемый рентгенологический симптом, «де­фекта контрастной массы» или «дефекта наполнения». Этот симптом дает представление об изменении внутренней формы органа, что является рентгенологическим признаком роста патологической ткани от стенки в просвет органа, т. е. сим­птомом опухоли (доброкачественной или злокачественной).

При наличии рентгенологических симптомов выхождения контрастной массы за контур органа (язва, дивертикул) или рентгенологических симптомов оттеснения контрастной массы от нормальных контуров стенки органа внутрь просвета («де­фект наполнения»-опухоль) следует описать по схеме:

– локализацию их,

– форму,

–  контуры,

– размеры и протяженность, и другие качественные и ко­личественные признаки.

3. СКЛАДКИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (направление, ширина, характер, количество и др.). Складки слизистой вы­бухают в просвет желудочно-кишечного тракта и при сопри­косновении складок слизистой оболочки передней или задней стенок органа контрастная масса располагается в межскла­дочных пространствах. Межскладочные пространства, запол­ненные контрастной массой, представляют препятствие для прохождения) рентгеновских лучей, поэтому на рентгенограм­мах межскладочные пространства видны тенями «белого» цвета.
4. ПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКИЕ ВОЛНЫ (их ритмичность, стойки спазм и т. д.).

Дается заключение.

ПРИМЕРНЫЕ ПРОТОКОЛЫ

1. Иванов И. И., 40 лет.

На рентгенограмме желудка в верхней части тела его по малой кривизне определяется оттеснение контрастной массы от контуров желудка, т. е. «дефект наполнения» полуовальной формы с ровными контурами размером 3 на 6 см. Контрастная масса обтекает указанную тень, которая может соответство­вать опухоли, возможно, ракового характера.

2. Симонова И. П., 34 года.

На рентгенограмме желудка в прямой проекции по малой кривизне определяется выхождение контрастной массы за контуры желудка—«симптом ниши», треугольной формы размером 0,5х1,0 см, волнообразными утолщениями сверху и снизу. На остальном протяжении желудок не изменен.  Вывод: Язва желудка с воспалительным валом вокруг язвы.

 Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

4. Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 2000 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

6. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
7. Контрольные вопросы:

– какие особенности лучевого исследования органов пищеварения?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

ЛЕКЦИЯ №6

 Тема: Визуальная диагностика заболеваний печени и поджелудочной железы.

1. Цель: Ознакомить с методами визуальной диагностики, синдромами при заболеваниях печени и поджелудочной железы.
2. Тезисы лекций:

  КТ-ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА И ТАЗА

Топограмма

Тогюграмма (обзорный снимок) показана на рис. 1 и используется для определения уровней начала и конца сканирования. Например, если область интереса только в верхних отделах живота, то КТ-исследование обычно начинается с первого среза, расположенного на уровне мечевидного отростка грудины, и продолжается до гребня подвздошной кости. Если область интереса только таз, то первый срез выполняется на уровне гребня подвздошной кости и исследование продолжается до лонного сочленения.

Толщина среза и перемещение стола (последовательное сканирование)

При обычных исследованиях живота и таза обычно используется срез толщиной 10 мм. Параметры перемещения стола изменяются в соответствии с клинической задачей. Шаг стола, как описано ранее в этой главе, определяется перемещением после каждого сканирования.

Рис.1   Топограмма  живота и таза.

Белые линии указывают положение

срезов.

       Для большинства стандартных исследований используется шаг стола 10 или 15 мм. Сканирование с шагом 20 мм порой используется для выявления крупных патологических процессов и/или когда важна скорость выполнения исследования. В отдельных случаях для детального исследования органов (поджелудочной железы, почек) могут использоваться малые значения шага (5-8 мм). При объемном (спиральном) сканировании, которое обычно используется при сканировании живота, питч устанавливается исходя из оценки вида диагностируемого патологического процесса .

Время экспозиции и инструкции по дыханию:

Время экспозиции при последовательном сканировании для исследования живота не должно превышать 1 секунды для уменьшения влияния артефактов от перистальтики и дыхания на качество изображения. При исследовании живота для получения

диагностических изображений высокого качества необходима задержка дыхания. Тот же метод задержки дыхания должен использоваться во время всего исследования. Неравномерная задержка дыхания может привести к искажению изображений исследуемых анатомических структур, что обусловленно эффектом движения диафрагмы, которое вызывает изменение положения внутренних органов при неравномерном дыхании. Поэтому при объемном сканировании пациента просят сделать два или три глубоких

вдоха и затем задержать дыхание на 20-30 с.

Строение печени:

Печень состоит из двух долей, которые принято делить на 8 сегментов.

В каждый сегмент входят ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из сегмента выходит желчный проток. Сегменты I и II составляют левую долю печени, а III—VIII — правую. Система кровообращения печени включает в себя два привносящих кровеносных сосуда: воротную вену, через которую поступает 70—80 % общего объема притекающей крови, и печеночную артерию, на которую приходится

20—30 %. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, идущим в нижнюю полую вену, а отток лимфы — по лимфатическим путям.

На обзорных рентгенограммах печень дает интенсивную однородную тень приблизительно треугольной формы. Верхний контур ее совпадает с изображением диафрагмы, наружный выделяется на фоне экстраперитонеальной жировой клетчатки, а нижний соответствует переднему краю и вырисовывается на фоне других органов брюшной полости. Нормальный желчный пузырь на обычных снимках виден редко и то главным образом в области дна. Изображение печени на компьютерных томограммах зависит от уровня

выделяемого слоя. Если идти сверху, то на высоте Th-IX—Th -X появляется тень правой доли, а на уровне Th-X—Th-XI— и левой доли. На последующих срезах обнаруживается однородная структура печени плотностью 50—70 HU (рис.2).

Рис. 2 Компьютерная томограмма

нормальной печени.

1 — печень; 2 — свод желудка;

3 — брюшная аорта;

4 — поджелудочная  железа;

5 — селезенка.

Контуры печени ровные и резкие. На фоне ткани печени могут определяться изображения сосудов; плотность их тени ниже (30—50 HU). Ясно видны ворота печени, у заднего края которых определяется воротная вена, а кпереди и вправо от нее — общий желчный проток (в норме вырисовывается неотчетливо). На уровне Th – XI—Th XII отмечается изображение желчного пузыря. На спиральных томографах можно исследовать  сосудистую систему печени. С этой целью томографию проводят при задержанном дыхании пациента после введения в венозное русло болюса водорастворимого контрастного вещества.

Возможности магнитно-резонансной томографии печени схожи с таковыми КТ, но при МРТ можно получить изображение слоев печени во всех плоскостях. Кроме того, варьируя методику магнитно-резонансного исследования, можно получить изображение сосудов печени (МР-ангиография), желчных протоков и протоков поджелудочной железы (МР-холангиография; рис. 3).

Рис.3  Магнитно-резонансная хо-

лангиопанкреатограмма.

Хорошо контрастированы желчный

пузырь и стенозированный

общий желчный проток.

Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей разработан ряд способов их искусственного контрастирования.

Их разделяют на три группы: 1) холецистография; 2)холеграфия; 3)холангиография,

Холецистография — это рентгенологическое исследование желчного пузыря.

Вечером накануне исследования пациент принимает внутрь йодсодержаший гепатотропный препарат. Он всасывается в кишечнике, улавливается из крови печеночными клетками и выделяется с желчью, но в сравнительно небольшойконцентрации. Однако в течение ночи препарат концентрируется в желчном пузыре (при этом пациент не должен принимать пищу).

Утром выполняют рентгенологическое исследование — обзорные снимки области пузыря, на которых видно его изображение (рис. 4).

Рис.4 Холеиистограмма. Желчный пузырь обычной

формы, величины и положения, тень его однородна

и интенсивна.

Размеры и форма пузыря варьируют. Длина его тени составляет в среднем 6—10 см, а наибольший поперечник — 2—4 см. Тень пузыря однородная, постепенно усиливается в каудальном направлении.

Ширина протоков колеблется:

общего желчного – от 2 до 4 мм,

печеночного от 0,4 до 1,6 мм,

пузырного – от 1,5 до 3,2 мм.

В общем желчном протоке, длинной 5-7 см различают: супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральные отделы.

Общий желчный проток в большинстве случаев сливается с протоком поджелудочной железы, прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в ее просвет на продольной складке слизистой оболочки, так называемом большом сосочке двенадцатиперстной кишки, получившем название фатерова сосочка (papilla Vateri). Высота фатерова сосочка варьирует от 2 мм до 2 см. Место расположения фатерова сосочка вариабельно, но, как правило, он расположено в 12-14 см от привратника.

Иногда, в среднем у 20% обследованных, на 3-4 см проксимальнее фатерова сосочка, может открываться добавочный проток поджелудочной железы (papilla duodeni minor s. Santorini) ( см. рис.5) При слиянии общего желчного протока и протока поджелудочной железы образуется веретенообразное расширение – ампула Фатера, имеющая диаметр около 2-4 мм, реже – 10 мм. В ряде случаев ампула может отсутствовать. В ампуле находится своеобразный клапанный аппарат, образуемый продольными и поперечными складками слизистой оболочки, который вместе со сфинктерным аппаратом участвует в процессе желчеотделения.

Терминальный отдел общего желчного протока охвачен тремя слоями мышц, образующих сфинктер Одди. В большинстве случаев сфинктер Одди имеет Y-образную форму.

Рис. 5 Желчный пузырь и желчные протоки

Рис.6  Компьютерная томограмма печени. Жировой гепатоз: низкая плотность печеночной ткани.

Рис. 7 Компьютерная томограмма печени.

Эхинококковая киста с отложением извести

в фиброзной капсуле кисты (указана

стрелкой).

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста отражается как округлое образование с ровными контурами, содержащее жидкость (рис.6). Особенно хорошо видны кисты на усиленных компьютерных томограммах, т.е. полученных после введения контрастных веществ. Пространственное разрешение КТ и МРТ намного выше, чем со-

нографии. При этих исследованиях удается выявить кистозные образования диаметром всего 2—3 мм.

Абсцесс печени, подобно кисте, на сонограммах,  сцинтиграммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах обусловливает ограниченный дефект изображения. Помимо клинических данных, различить эти два поражения помогают дополнительные признаки. Во-первых, вокруг абсцесса обычно расположена зона измененной ткани. Во-вторых, очертания абсцесса менее ровные, чем кисты, а по денситометрической плотности на компьютерных томограммах он превосходит кисту. Мелкие пиогенные абсцессы обычно расположены группами, в них часто видны уплотнения — по краю или в центре полости. На компьютерных томограммах г е м а н г и о м а обусловливает ограниченный участок пониженной плотности неоднородной структуры с неровными очертаниями (рис. 8).

Рис. 7а

Рис. 8 а, б

Рис.8 а-7б- Компьютерные томограммы печени с усилением. Кавернозная гемангиома печени.

а — до внутривенного введения контрастного вещества;

б — после его введения: изображение гемангиомы почти исчезло (контрастное вешество заполнило сосудистые пространства опухоли).

При усиленной КТ отмечается увеличе- ние денситометрической плотности зоны поражения. Схожую картину на компьютерных томограммах дает аденома, но при усилении контрастным веществом тень ее оказывается менее интенсивной, чем окружающая ткань печени. При узловой гиперплазии на компьютерных томограммах обнаруживают множественные мелкие гиподенсные очаги. Гемангиома достаточно четко вырисовывается при МРТ, особенно при сочетании этого исследования контрастированием парамагнетиками.

Гепатоцеллюлярный рак ( гепатома ) на компьютерных, магнитнорезонансных томограммах и сцинтиграммах (эмиссионных томограммах) гепатома обусловливает дефект неправильной формы с неровными очертаниями (рис. 9).

Рис.9  Компьютерная томограмма печени. Большая раковая опухоль в правой доле.

Рис. 10 Метастазы рака в печени. КТ

Заболевания желчных путей.

В последние годы заметно возросла частота развития желчнокаменной болезни. По составу раз л и чают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные ( холестерино-пигменτно-известковые ) камни.

На обычных рентгенограммах желчные камни можно распознать только в том случае, если они содержат отложения извести (рис. 11). Остальные камни выявляют при холецистографии, если пузырный проток проходим и контрастированная желчь проникает в пузырь. Камни дают дефекты в тени желчного пузыря. Число, величина и форма дефектов зависят от числа, величины и формы камней. Четко обнаруживаются камни при КТ.

Рис. 11 а,б

а — рентгенограмма: выявляются камни, содержащие известь (указано стрелкой);

б — холецистограмма: видны множественные камни в полости желчного пузыря.

При опухолях поджелудочной железы на компьютерных томограммах определяется много сходных признаков: увеличение пораженного отдела или всей поджелудочной железы, неровность ее контуров, расширение желчных протоков, негомогенность

структуры железы в области опухоли (рис. 4, 5). Можно установить прорастание опухоли в сосуды и соседние ткани, метастазы в лимфатических узлах, печени, почках и т.д.

В сомнительных случаях прибегают к введению контрастного вещества. На усиленных компьютерных томограммах опухолевые узлы отображаются более четко, так как повышение плотности их тени заметно отстает от усиления тени нормальной ткани поджелудочной железы. Плотность кистозных образований на усиленных компьютерных томограммах вообще не меняется.

Рис. 4 Компьютерная томограмма и схема к ней. Paк поджелудочной железы.

I — печень; 2 — желчный пузырь; 3 — правая почка; 4 — опухоль поджелудочной

железы; 5 — желудок; 6 — брюшная аорта; 7 — селезенка.

Рис. 5 Компьютерная томограмма. Опухоль (указана стрелкой) тела и хвоста

поджелудочной железы.

4. Иллюстративный материал – мультимедийная презентация
5. Литература Основная:
6. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 2000 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
4. Контрольные вопросы:

– какие особенности лучевого исследования органов пищеварения?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

ЛЕКЦИЯ №7

1. Тема: Методы визуальной диагностики опорно-двигательной системы.
2. Цель: Ознакомить с методами визуальной диагностики, синдромами при заболеваниях опорно-двигательной системы.
3. Тезисы лекций:

Рентгенологически переломы характеризуются нарушением целостности кости, видом плоскости перелома и взаимным расположением костных отломков.

Рентгенологическая линия перелома определяется в виде нарушения нормального хода костных балок и имеет неправильный вид. В губчатом веществе линия перелома сказывается в перерыве структуры на позитиве-негативе, отдельные трабекулы разъединены на известном расстоянии, на всём протяжении в виде более светлой- тёмной полоски. Лучше линия перелома обрисовывается в компактном веществе, где светлая – тёмная полоска контрастнее выступает на фоне тёмного- светлого коркового вещества.

Нарушение целости кости может быть полное и неполное. В последнем случае линия является незамкнутой, то есть исходная точка линии не встречается с конечной. Подобное неполное повреждение, при котором линия никогда не зияет, носит название трещины. Трещины чаще всего встречаются в плоских костях, например, черепа, и на рентгенограмме трещина обрисовывается в виде очень узкой линии, наподобие перелома, которая постоянно теряется в неизменённой костной ткани.

При локализации перелома вблизи сустава, нужно обращать внимание на то, не проникает ли перелом или трещина в сустав, то есть не является ли перелом внутрисуставным.

Второй основной рентгеновский симптом перелома – смещение отломков. Смещение отломков есть решающий практический признак перелома.

Смещение может быть

1. боковое,
2. продольное, отломки могут заходить один за другой, расходиться, вклиниваться один в другой,
3. под углом и
4. с поворотом по окружности (периферическое смещение).

Практически смещение отломков происходит при переломах не в одной плоскости, а в нескольких.

Уже из этих сведений можно сделать вывод, что при лучевом исследовании костей и суставов нельзя ограничиваться одним снимком, в одной проекции. Без двух рентгенограмм во взаимоперпендикулярных проекциях серьёзной рентгенодиагностики переломов вообще не существует. Порой и двух снимков мало, тогда необходимо производить рентгенографию в атипических положениях.

Линия перелома и смещение отломков – это настолько характерные симптомы, что общая дифференциальная диагностика лишь в исключительных случаях представляет трудности. Источником ошибочного заключения прежде всего может служить эпифизарная линия. К ошибке могут привести и так называемые псевдоэпифизы, сверхкомплектные или добавочные кости, реже сессамовидные. Важнейшим отличительным признаком служат контуры изолированно лежащей тени: при переломах и отрывах контуры неровные, мелкозазубрены, добавочная кость имеет чётко отграниченные гладкие контуры.

4. Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

5.Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и

радиология: Москва. 2000 г.

2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 1993 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
4. С.А. Рейнберг, Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. 2 тома, Москва. «Медицина» 1964 г.

6. Контрольные вопросы:

– какие методы диагностики относятся к основным для диагностики патологии опорно-двигательного аппарата?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний опорно-двигательного аппарата.

ЛЕКЦИЯ №8

1. Тема: Нормальная возрастная рентгенанатомия костно-суставной системы.
2. Цель: Ознакомить с нормальной возрастной рентгенанатомией костно-суставной системы.
3. Тезисы лекций:

I.              Возрастные особенности лучевой картины при травмах в детском возрасте.

Анатомо-физиологическая рентгенологическая и клиническая картина переломов костей имеет свои возрастные особенности. Начиная с 40-50 лет кости прогрессивно теряют упругость, становятся более хрупкими и легче ломаются. Переломы старых людей определяются на рентгенограммах в виде сложных линий перелома с множеством осколков.

Полную противоположность представляют собой кости в детском возрасте гибкие, упругие, гнущиеся, уступающие лишь значительному насилию. Здесь имеется сходство с молодой зелёной веточкой. Переломы в детском возрасте часто поднадкостничные, субпериостальные. Линяя перелома проходит в поперечном или несколько косом направлении, осколки отсутствуют. Надкостница не разорвана и туго натянута, перелом по типу «зелёной веточки».

Детскому возрасту свойственны и так называемые перегибы костей. Перегиб кости – это поперечный поднадкостничный надлом длинной трубчатой кости, при этом имеется угловое смещение кости, перегибы чаще встречаются в патологических костях, например, рахите, остеомаляции.

Большое значение также имеет лучевая диагностика травматического эпифизеолиза. Нарушение целости кости на месте росткового или эпифизарного хряща от кости в чистом виде происходит редко. Если линяя перелома или трещина из тёмной эпифизарной полоски переходит в костный рисунок эпифиза или метафиза, то нет сомнения о переломе.

Процессы репарации при переломах костей

Как протекает в рентгенологическом изображении процесс заживления переломов? Репаративный процесс осуществляется при помощи так называемой мозоли. Эта мозоль исходит из эндоста, самого костного вещества и периоста.

Развитие мозоли проходит стадии:

1. соеденительнотканную (7-10 дней),
2. остеоидную и
3. костную (7-10 дней), – признак обызвествления.

У взрослых первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недели (на 16-22 день после перелома). Постепенно на 3-4 – 8 месяц появляется так называемая консолидация перелома. Рентгенологические симптомы течения процесса заживления перелома сильно запаздывают по сравнению с клиническими симптомами. Соеденительнотканная и остеоидная мозоли рентгенологически не определяются. Первые признаки мозоли определяются лишь при обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в широких пределах и зависит от многих факторов: возраста, места и вида перелома, от вовлечения в процесс мягких тканей, от осложнения и т. д. Поэтому клиницист не должен полагаться только на рентгенологический  контроль.

Очень большое значение имеет рентгенологический метод исследования в клинике патологических переломов.

Патологический перелом – это нарушение целости кости и измененной каким-нибудь предшествующим патологическим процессом и они дают большой процент всевозможных осложнений. Распознавание патологического перелома чрезвычайно важно, так как лечение травматических патологических переломов существенно отличаются друг от друга.

Вывихи.

Вывих – это продолжительное изменение пространственных взаимоотношений поверхностей костей, проявляющееся в результате травм. Вывихи легко распознаются клинически. Рентгенологический метод приобретает большое значение, когда на лицо отек мягких тканей около сустава или гематома.

Основной рентгенологический признак вывиха – несоответствие поверхностей.

1. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются друг с другом и головка отошла от впадины – это полный вывих;
2. Подвывих – частичное смещение головки по отношению к впадине с сохранением их частичного контакта.

Та тёмная полоска, которая на рентгенограмме представляется в виде суставной щели (рентгеновская суставная щель) на самом деле является проекцией не истинной, анатомической суставной щели, а проекция в реальности у живого человека несуществующего межкостного или межэпифизарного пространства, так как покровные хрящи взрослого человека очень тонки, рентгеновская суставная щель узкая, тогда конфигурация головки и впадины точно соответствуют друг другу.

Вывих в детском возрасте. В детском возрасте эпифизарные отделы не окостеневшей и порой отчётливо головки суставной впадины мы не видим. По этой причине вывихи в детском возрасте представляют рентгенологические трудности.

Распознавание тогда основываются на втором рентгенологическом симптоме вывиха – смещение оси вывихнутой кости.

Травматические вывихи довольно часто сопровождаются отрывом небольших костных выступов, к которым прикрепляется суставная сумка или связки.

Лучевой диагностике принадлежит исключительная роль при распознавании патологических вывихов – смещение суставной головки из суставной впадины, которое обусловлено каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом, разрушившим элементы сустава кости – хряща, сумку или связочный аппарат.

Лучевое исследование является неотъемлемой составной частью общеклинического и специального хирургического исследования раненного, получившего травму опорно-двигательного аппарата. Огнестрельные переломы отличаются от переломов мирного времени. Переломы мирного времени – это типичные переломы в классических местах скелета, с характерным смещением отломков. Для огнестрельных переломов нет типичных мест и никогда одна рентгенограмма не копирует другую. Задача рентгенолога в каждом случае является выявление повреждения кости, наличия металлических инородных тел, их величины, формы и положения в окружающих мягких тканях или в самой кости. Этим определяются показания к применению того или другого метода лечения. Заживление огнестрельных переломов затягивается, иногда присоединяется инфекция, возникает гнойный процесс, остеомиелит.

4. Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

5.Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и

радиология: Москва. 2000 г.

2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 1993 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
4. С.А. Рейнберг, Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. 2 тома, Москва. «Медицина» 1964 г.

6. Контрольные вопросы:

– какие методы диагностики используются для диагностики патологии опорно-двигательного аппарата у детей?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний опорно-двигательного аппарата, особенности возрастной анатомии.

ЛЕКЦИЯ №9

1. Тема: Рентгенологическая картина воспалительных и дистрофических изменений суставов.
2. Цель: Ознакомить с рентгенологической картиной воспалительных и дистрофических изменений суставов.

3. Тезисы лекций:

Нормальный сустав характеризуется на рентгенограмме более или менее широкой полоской между сочленёнными поверхностями костей, образующих сустав. Эта полоса соответствует рентгенологически суставным хрящам, между которыми располагается узкая настоящая анатомическая суставная щель, выполненная синовиальной жидкостью. О патологии в суставе мы судим по изменению формы межсуставного пространства, по изменениям суставных поверхностей и прилежащих к ним отделов.

Полное отсутствие суставной щели с переходом костных балок одной кости на другую называется анкилозом. Он может быть полным и неполным (частичным) – при сохранении суставной щели на небольшом участке.

Деструкция суставных отделов кости – участки просветления возле суставной капсулы и вблизи её, а также под замыкательной пластинкой, но форма сустава при этом не меняется.

Деформация суставов может быть при артрозах в виде уплощения головки и суставной впадины, углубления, удлинения замыкательных пластинок, клювовидного заострения, что является типичным для деформирующего спондилёза, в основе которого лежит обызвествление продольных связок места прикрепления к краям позвонков в области замыкательных пластинок.

Вопросы воспалительных заболеваний костей и суставов.

В первую очередь рассмотрим туберкулёз костей и суставов.

Туберкулёз костей возникает практически одним путём: гематогенным, в результате переноса микобактерий туберкулёза из первичного очага.

Туберкулез поражает те отделы, которые наиболее богаты красным мозгом, то есть в первую очередь губчатое вещество. Лучевому исследованию принадлежит одно из первых мест среди методов изучения туберкулёза костей.

Туберкулёзный очаг – это дефект кости, вследствие разрушения костных балок, структурный рисунок костных балок исчезает.

Форма очага бывает различной, контуры нечёткие. Ценной находкой является наличие «секвестра», напоминающего тающий сахар. Одним из важных признаков туберкулёзного поражения является

1. остеопороз и
2. отсутствие периостита,

так как эпифизарные отделы покрыты малодеятельной периостальной плёнкой, корковый слой кости сохраняет нормальную толщину, либо вследствие остеопороза несколько истончён.

Важным для постановки туберкулёзного процесса является локализация его в излюбленных местах:

1. эпифизарные отделы,
2. эпиметафизарные участки трубчатой кости.
3. Остеомиелит – воспалительный процесс локализуется преимущественно в костном мозге и прилежащих слоях кости, но он может возникнуть и в любом другом отделе, в поднадкостнице или в кортикальном слое.

Инфекционным началом является золотистый стафилококк, но и другие микроорганизмы: пневмококк, палочки гриппа, брюшного тифа.

Имеются четыре пути проникновения:

1. через кровеносные сосуды, питающие кость или надкостничные сосуды – гематогенный путь,
2. снаружи (например, через рану при переломе),
3. со стороны соседнего сустава
4. мягких тканей (при флегмоне, панариции, паранихии).

В основе гнойного воспаления кости лежат деструктивные изменения в костном веществе, которые ведут к рассасыванию и расплавлению костных элементов. В зависимости от того, где впервые остановился и развился первичный очаг, начинается и рентгеновская картина.

Характерный возраст от 8 до 17 лет период роста – острый остеомиелит – заболевание преимущественно детского и юношеского возраста, хронические формы чаще наблюдаются в среднем возрасте. Остеомиелит поражает преимущественно метафиз и соседний диафизарный отдел.

Бывает

1. острый;
2. хронический остеомиелит.

При остром – начало заболевания острое, бурное. Общее состояние тяжёлое. Температура тела высокая. Однако на рентгенограммах в этот период около 2-3 недель изменений не наблюдается. Затем вдоль кости появляется остеопороз – деструктивный очаг с одновременным реактивным изменением – уплотнением и продукцией новой костной ткани как со стороны костного мозга, так и со стороны надкостницы. Периостальная реакция выражается в появлении наслоений на периферии кости, вначале тонкий и нежный, а затем всё более массивных. В дальнейшем очаги начинают сливаться вместе, а окружающая костная масса уплотняется вследствие воспалительного процесса. Типичным для остеомиелита является появление некротических секвестров.

Секвестр – это результат некротического процесса, он сохраняет свою плотную структуру, так как не участвует в общем остеопоротическом процессе. Около них видна полоска просветления, которая соответствует грануляционной ткани, или гнойному скоплению. Они имеют характерное изображение: игловидные или продолговатые, резко очерченные и плотные. Секвестры могут быть небольшими и тотальными. Полость в которой находится секвестр, называется секвестральной коробкой, которая содержит ещё гной.

Хронический остеомиелит характеризуется:

1. слиянием периостальных наслоений;
2. склеротическое ограничение деструктивного очага,
3. склероз губчатого вещества.

Встречаются формы остеомиелита, которые с самого начала отличаются медленным и хроническим течением без обычного бурного начала. Очаги разрушения отсутствуют и заболевание характеризуется процессом уплотнения кости и периостальными наслоениями. Например, остеомиелит Гарре.

В сравнении с обычным остеомиелитом встречается и остеомиелит абсцесс Броди, который характеризуется наличием строго локализованного очага деструкции с окружающей плотной капсулой. Температура тела нормальная, клинические симптомы весьма неопределённые. В области метафиза видим округлую или овальную полость размером от ореха до сливы с ровными склерозированными краями.

Таким образом, рентгеновская картина воспалительного поражения кости характеризуется следующими признаками:

• очаги разрушения костной ткани (деструктивные очаги);
• костные секвестры;
• периоститы;
• остеопороз;
• остеосклероз.

Как острые, так и хронические фазы воспалительных поражений кости могут осложниться свищами. Свищи мы рентгенологи не видим, но имеется специальная методика (фистулография), позволяющая с помощью контрастного вещества определить затёки в мягкие ткани.

3. К воспалительным процессам костей относится и сифилис. Как известно, рентгенографическая картина заболеваний костей слагается из скиологического анализа тех или иных отклонений в нормальной кости. Мы уже разбирали вопросы деструкции при воспалительных процессах, при которых костная ткань замещается специфической гранулёмой, гноем, грануляционной тканью.

4. Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

5.Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и

радиология: Москва. 2000 г.

2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 1993 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
4. С.А. Рейнберг, Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. 2 тома, Москва. «Медицина» 1964 г.

6. Контрольные вопросы:

– какие методы диагностики используются для диагностики патологии воспаления опорно-двигательного аппарата?

– назовите основные лучевые синдромы ных воспалителзаболеваний опорно-двигательного аппарата.

ЛЕКЦИЯ №10

1. Тема: Методы визуальной диагностики сердечно-сосудистой системы, особенности проведения у детей.
2. Цель: Ознакомить с методами визуальной диагностики сердечно-сосудистой системы, особенности проведения у детей.
3. Тезисы лекций:

Методы:

1. Просвечивание,
2. Рентгенография в условиях телерентгенографии.

Проекции (стандартные):

1. Передняя прямая (к пленке грудью),
2. левая боковая,

3.при пороках сердца: а.1 – правая косая (больной на ¾ к экрану, угол 48°, правую руку за спину, левую чуть вперед – выводится лопатка),

4. левая косая (левым боком чуть круче 50°).

Задачи:

1.изучение гемодинамики в МКК( прозрачность лег.полей, состояние лег.рис.); тщательная оценка корней легких.

2.положение срединной тени в целом( конфигурация сердца, определение границ серд.тени); оценка контура серд.тени в соответствии с локализацией отдельных камер сердца.

3.функциональные особенности сокращений сердца и пульсаций магистральных сосудов сердца(при Р-скопии).

Н-р: тахи-, и брадикардия, регургитация и т.д.

4.обнаружение необычных теней, болееинтенсивных теней в проекции сердца.

Н-р: обызвествления в проекции клапанов или в зоне перикарда(слипчивый перикардит), искусственные клапаны сердца.

III. Томография (линейная) – используется при уточнении состояния аорты (аневризма), определение опухолей средостения, верификация ­ ЛП.

1. Кимография: ограниченно, улучшает ЛД в 3-4р, возможно Эхо-КГ.

ПРЯМАЯ РЕНТГЕНОГРАММА

Спереди – ЛЖ ( левый контур), сзади – ЛП, спереди ушко ЛП. Пока ЛП в норме, его ушко не видно.

ПЖ формирует всю переднюю поверхность сердца. ПП ориентированно кзади и вправо, но формирует правый контур сердца, впадает в ВПВ и НПВ.

Корень аорты не виден, только восходящая часть аорты и дуга.

Левая граница – по линии опущения вертикольно вниз из точки пересечения левой ключици с грудной стенкой.

Правая граница – срединная линия по остистым отросткам и от нее отмеряют расстояние до мах удаленной точки контура правой границы ( не> 5см)

Участок между краем дуги аорты и нижним грудиноключичным сочленением в норме 1,2-2,0см. Это расстояние у пожилых ( атеросклероз аорты), при малом наполнении аорты ( митр.стеноз).

В норме правый атрио-вазальный угол < или = 1/3 от высоты правого легочного поля данного пациента ( н-р: высота 21см,=> угол < или =7см). Высокий угол – увеличивается высота ПП, низкий угол – расширенна восходящая часть аорты.

По часовой стрелке снизу справа.

Расширение границ сердца влево не всегда результат увеличения ЛЖ. Для того чтобы отдиф-ть увеличение ЛЖ и ЛП, необходимо сделать левый боковой снимок или лучше 2 косых.

Митрал. конфигурация

Аортал. конфигурация

Параметры: 1.длинник тени сердца; 2.поперечник: а. Из точки правого АВ-угла к верхушке сердца. Норма взрослого человека не больше 14-14,5см. б. Поперечник меньше длинника на 2-2,5см (измеряется размер от срединной линии до мах удаленной точки левого контура(МЕ) + от срединной линии до мах удаленной точки правого контура(Mr))

3.правый АВ-угол( см. выше); 4. кардиоторакальный индекс(cti): поперечник сердца/ поперечник гр.кл. на уровне синусов = ½ ( 0,5). ­ cti ® ­ размер тени сердца.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СЕРДЦА

1.Правая косая проекция  (1-я косая) – правым боком ¾ к экрану. Задние поверхности сердца обращены к позвоночнику, грудина не выходит на контур, а частично выходит на тень средостения, спереди – реберные края. Между задней поверхностью сердца и передней поверхностью позвоночника – ретрокардиальное пространство ( это проекция заднего средостения), в норме его ширина 2-2,5см.

Дополнительные тени ретрокардиального пространства: сосудистые элементы корня легкого.

Пищевод прилежит к ЛП. Чтобы выяснить как увеличены камеры сердца ( ЛП/ПП) – дают больному глоток бария.

При увеличении ЛП – девиация пищевода. При увеличении ПП – ход пищевода не изменен. Глоток бария давать после того, как больной проглотит слюну. Для иссл-я ЖКТ барий должен быть нормальной вязкости, нетугое наполнение.

Аорта и легочная артерия – представлены комом выше легочного конца. Левая легочная артерия видна у пациентов, у которых угол отклонения аорты совпадает с ходом Х-пучка (видна не у всех!).

Длина легочной артерии – не больше 2 см (длина увелич при перегрузке в МК)

Если провести горизонталь по нижнему контуру проекции легочной артерии – это будет верхняя граница ретрокарда  пр-ва.

Увеличение ЛП: закрыто ретрокард пр-во за ЛП;  девиация пищевода.

Если основание дуги не > 3 см, а степень выбухания не > 0,5 см – это норма.

Изучение структуры в средней зоне тени сердца в 1-ой косой проекции

Здесь проецируется аорта и митральные клапаны. В норме-не видны, только обызвествленные.

«–»: аортальный и митральный клапаны проецируются в одно место. Можно увидеть обызвествление, но нельзя сказать в каком клапане  – существует 2-я косая проекция

2. 2-я косая проекция: удаление грудино-ключичного сочленения, прилегающей стороны от позвоночника должно быть больше 2-2,5 см.

– левым боком ¾ к экрану.

Хорошо видно восходящую и нисходящую часть аорты. Контрастирование пищевода для 2-й косой проекции не нужно (для коартации аорты).

А. оценка ЛЖ

а) взаимоотношение тени ЛЖ и позвонков – наслаивается тень на позвоночник. Вдохнуть – тень не будет накладываться.; Выдохнуть – еще большее наложениеÞ оптимальное условие при среднем вдохе – наложение тени сердца на позвоночник в пределах 1 см (норма).

б) если в дугу ЛЖ вписать окружность и вычислить радиус – до 5 см – норма. Чем больше радиус, тем больше изменение ЛЖ.

Если у больного увеличивается ПЖ, ЛЖ смещается влево и назад. Радиус кривизны ЛЖ маленький.

Смещение тени происходит назад, а не вниз, если тень ЛЖ смещается вниз – увеличение ЛЖ

Б. оценка ЛП – расположен ниже левого главного бронха. Провести горизонталь ниже левого главного бронха – это основание треугольника. Стенка ЛП – боковая поерхность треугольника, передний край позвонков – боковая поверхность треугольника.

Стенка левого предсердия в норме никогда не выбухает в сторону «светлого треугольника», а даже западает. Передний контур – правые отделы сердца.

В. оценка ПЖ – четко разделить, где контуры ПЖ и ПП в норме нельзя

При увеличении ПЖ – сужение прекардиального поля. Чем меньше передний атрио-вазальный угол, тем больше он приближается к прямому, и тем боьше увеличены правые отделы сердца (передний атрио-ваз угол нах-ся между контуром правых отделов сердца и аорты).

Ширина восход части аорты – сооответствует переднему трахео-бронх углу, из нее проводится горизонтальная линия не больше 4 см. 3 см – малая аорта, 5 см – расширенная аорта. Линия, проведенная из тр-бронх угла вниз – соотв-ет проекции МЖП. В норме она располагается посередине сердечной тени.

Обызвествление клапанов: митральный клапан – кзади книзу, аортальный – выше кпереди

3. Боковая проекция (левая).

ЛЖ – на диафрагме. В норме эти величины могут быть равны (размер ПЖ = размеру расстояния соприкосновения ЛЖ к диафрагме)

4. Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

5.Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и

радиология: Москва. 2000 г.

2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 1993 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
4. В.Н. Артюшков. Атлас рентгенодиагностических схем сердца в норме и патологии. Москва «Медицина» 1968 г.

6. Контрольные вопросы:

– какие методы лучевой диагностики используют при заболеваниях сердца и сосудов ?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний сердечно-сосудистой системы.

 ЛЕКЦИЯ №11

 Тема: Методы визуальной диагностики митральных и аортальных пороков сердца. Особенности визуальной картины у детей.

1. Цель: Ознакомить с методами визуальной диагностики, синдромами при заболеваниях опорно-двигательной системы.
2. Тезисы лекций:

Изменение положения сердца в грудной клетке могут быть обусловлены:

1. патологическими изменениями в легких;
2. патологическими изменениями в полостях плевры;
3. положением диафрагмы;
4. патологическими процессами в грудной клетке (искривлением позвоночника, деформацией

грудной клетки и т. п.).

Срединная тень сердца (средостения) при обтурационном ателектазе, выраженном сморщивании (циррозе) легкого смещается в сторону пораженного легкого, а при гидротораксе, экссудативном плеврите, пневмотораксе — в противоположную сторону .

Конфигурации сердечно-сосудистой тени.

Митральная конфигурация характеризуется «сглаженностью» талии сердца вследствие увеличения второй и третьей дуг левого контура сердечно- сосудистой тени в прямой проекции за счет расширения ствола легочной артерии и ушка левого предсердия.А также высокое расположение правого атриовазального угла,за счет увеличения дуги правого предсердия.Встречается при митральных пороках,незаращении Боталлова протока.

Аортальная конфигурация характеризуется глубокой «талией» сердца вследствие удлинения первой и четвертой дуг левого контура в прямой проекции,за счет увеличения аорты и левого желудочка.А также смещение атриовазального угла вниз по правому контуру.Встречается при аортальных пороках,гипертонической болезни,тетраде Фалло.

Трапециевидная конфигурация характеризуется увеличением всей тени сердца,сглаженностью всех дуг сердечной тени.Встречается при комбинированных пороках сердца.

Треугольная форма сердечной тени,когда тень напоминает равнобедренный треугольник с широким основанием.Встречается при выпотном перикардите.

Шаровидная форма сердечной тени наблюдается при выпотном перикардите,при диффузных поражениях миокарда,когда наступает равномерное увеличение сердца и теряются углубления между сердечными дугами.      

Врожденные пороки сердца – один из наиболее сложных разделов современной кардиологии существуют множество классификации и номенкулатур врожденных пороков сердце.

В основу наиболее распространенных классификаций положено деление пороков на синие (цианотические) к этой группе относятся пороки со сбросом артериальной крови в венозное русло на уровне полостей сердца или магистральных сосудов; при этом объем циркулирующей крови в малом круге кровообращения увеличен. Такими пороками являются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток, аортолегочной свищ, различные формы открытого общего атриовентрикулярного канала и др.

Ко второй группе принадлежат пороки со сбросом венозной крови в артериальное русло. В этой группе выделяют две подгруппа: а) пороки с уменьшением минутного объема малого круга кровообращение, к которым относятся пороки группы Фалло (тетрада, триада, пентада), атрезия правого предсердно-желудочкового (трехстворчатый) клапана, аномалия Эбштейна, транспозиция магистральных сосудов и т.д.

Третью группу составляют пороки без сброса крови, с нормальной гемодинамикой малого круга, но с наличием препятствия, коарктация аорты, клапанный и подклапанный стеноз аорты.

Рентгенологическая семиотика приобретенных пороков сердца представляет собой одну из наиболее важных глав кардиорентгенологии прежде всего по причине большой частоты ревматических приобретенных пороков сердца.

Митральный недостаточность. Недостаточность двустворчатого клапана – неполное смыкание створок митрального клапана. Чаще возникает в результате рубцевания и разрушения створок при ревматическом их поражении. Относительная недостаточность развивается при неизмененных клапанах сердца вследствие неполного их смыкания при значительном растяжении фиброзного кольца митрального отверстия.

Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к тому, что во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие, в результате чего происходит переполнение кровью левого предсердия. Накопившаяся в левом предсердии кровь поступает в левый желудочек, который растягивается.

Рентгенологически при митральной недостаточности отмечается митральная конфигурация тени сердца за счет увеличения дуги левого предсердия. Последнее увеличивается также кзади, смещая контрастированный пищевод по дуге большого радиуса. На правом контуре можно видеть симптом перекреста дуг левого и правого предсердий. Увеличен левый желудоче.При пргрессировании порока отмечается увеличение и правого желудочка, дуга легочной артерии заметно выделяется. Как правило, расширен калибр крупных легочных вен, за счет регургитации в них крови во время систолы левого желудочка. При просвечивании по левому контуру между третьей и четвертой дугой сердца отмечается симптом «коромысла», возникающий как следствие обратной струи крови из левого желудочка в левое предсердие. На ЭХО-КГ  лоцируются измененные створки клапана,а в ЦДК-режиме поток регургитации (син.цв.)в левое предсердие,по распространенности которого судят о степени митральной недостаточности.

Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия). Сужение левого атиовентрикулярного отверстия является самым частым пороком сердца. В результате сужения митрального отверстия затрудняется отток крови из левого предсердия и легочных сосудов. Вследствие застоя крови левое предсердие увеличивается в размере, расширяются легочные вены.Все это приводит к рефлекторному спазму легочных артериол и развитию легочной гипертензии,вседствие чего идет нагрузка на правый желудочек,он увеличивается.

Гемодинамические нарушения определяют рентгенологическую картину митрального стеноза. Сердце приобретает митральную конфигурацию за счет увеличения левого предсердия и легочной артерии. Левое предсердие вначале увеличивается кзади, смещая контрастированный пищевод по дуге малого радиуса. Увеличение ушка левого предсердия приводит к выполнению талии сердца. В последующем левое предсердие увеличивается кверху, раздвигая угол бифуркации трахеи, за счет оттеснения левого главного бронха, и происходит заполнение аортального окна. Увеличивается правый желудочек, вначале в области легочного конуса, а затем и в области путей притока. Левый желудочек и аорта не увеличены, а при резком стенозе даже гипопластичны. Митральный стеноз, как правило, протекает с легочной гипертензией, при этом примерно в 1/3 случаев отмечается преимущественно артериальная, в 2/3 – преимущественно венозная легочная гипертензия.

При развитии легочной артериальной гипертензии расширяются дуга легочной артерии и правого желудочка. Одним из ранних рентгенологических признаков нарушения легочного кровообращения при митральном стенозе является наличие ресширенных легочных вен в верхних долях.

На ЭХО-КГ в В-режиме лоцируются измененные,утолщенные створки клапана,передняя створка парусит,в М-режиме-однонаправленное П-образное движение створок,в Д-режиме-стенотический,высокоскоростной поток крови через клапан.Расширение ствола легочной артерии и увеличение правых отделов сердца.

Недостаточность аортального клапана. Часто комбинируется с митральным и трикуспидальным пороком сердца. Причиной порока часто является ревматизм.

При недостаточности аортальных клапанов во время диастолы часть крови из аорты возвращается в левый желудочек. Вследствие повышенной нагрузки левого желудочка развивается расширение его полости, что приводит к его увеличению. Удлиняется дуга левого желудочка. Расширяется тень восходящей аорты. Все это обуславливает аортальную конфигурацию сердца. На ЭХО-КГ видны измененные створки клапана,а в ЦДК-режиме поток регургитации (крас.цв.).

Стеноз устья аорты. Различают врожденный стеноз устья аорты и приобретенный, причиной которого является ревматизм. Сужение устья аорты вызывает сопротивление оттоку крови из левого желудочка, в котором задерживается остаточная кровь. Это приводит к увеличению дуги левого желудочка. Нередко на правом контуре сердца видно постстенотическое расширение аорты. Определяется медленное систолическое сокращение левого желудочка и медленное расширение аорты. В области стенозирования часто отмечается обызвествление аортальных клапанов, которые особенно хорошо выявляются в косых проекциях, особенно с помощью электронно-оптического преобразователя и томографии. В левой косой проекции аортальный клапан проецируется в средней трети, ближе к основанию сердца. Наличие обызвествления аортальных клапанов является достоверным признаком стеноза устья аорты.На ЭХО-КГ видны утолщенные,уплотненные створки клапана,раскрытие их ограничено,а в Д-режиме ускоренный,стенотический поток с высоким градиентом.

Трапециевидная форма сердечной тени чаще формируется при комбинированных пороках сердца.В диагностике поможет ЭХО-кардиография.

Выпотной перикардит-скопление жидкости в полости перикарда(воспалительного или невоспалительного генеза). При выпотном перикардите определяется треугольная конфигурация сердца,когда тень напоминает равнобедренный треугольник с широким основанием.На ЭХО-КГ жидкость в полости перикарда лоцируется в виде эхонегативного пространства за стенками сердца.

При слипчивом перикардите выявляется обызвествление перикарда по окружности некоторых сегментов сердечной тени по типу панциря,тогда говорят о «панцирном сердце».

При диффузных поражениях сердечной мышцы,когда наступает равномерное увеличение сердца и теряются углубления между сердечными дугами определяется шаровидная форма сердечной тени.В диагностике поможет ЭХО-КГ,при миокардитах,кардиомиопатиях миокард повышенной эхогенности,снижается сократительная функция миокарда,увеличиваются камеры сердца.

Из заболеваний аорты чаще встречаются атеросклероз и аневризма аорты.

Рентгенологическая картина атеросклероза аорты:усиление тени аорты,выступание левой верхней дуги и восходящей аорты в прямой проекции,умеренное диффузное расширение аорты и увеличение аортального окна в левой косой проекции.

При аневризме аорты-ограниченное расширение тени аорты с ровными округлыми контурами и участками обызвествления.Все изменения можно выявить на ЭХО-КГ.

4. Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

5.Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и

радиология: Москва. 2000 г.

2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 1993 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
4. В.Н. Артюшков. Атлас рентгенодиагностических схем сердца в норме и патологии. Москва «Медицина» 1968 г.

 Контрольные вопросы:

– какие методы лучевой диагностики используют при заболеваниях сердца и сосудов ?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний сердечно-сосудистой системы.

 ЛЕКЦИЯ №12

 Тема: Визуальная диагностика синдрома коронарной недостаточности, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.

1. Цель: Ознакомить с методами визуальной диагностики, синдромом коронарной недостаточности, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.
2. Тезисы лекций:

Конфигурации сердечно-сосудистой тени.

Митральная конфигурация характеризуется «сглаженностью» талии сердца вследствие увеличения второй и третьей дуг левого контура сердечно- сосудистой тени в прямой проекции за счет расширения ствола легочной артерии и ушка левого предсердия. А также высокое расположение правого атриовазального угла, за счет увеличения дуги правого предсердия. Встречается при митральных пороках, незаращении Боталлова протока.

Рис.9 Митральная

                                                                                                             конфигурация

Аортальная конфигурация характеризуется глубокой «талией» сердца вследствие удлинения первой и четвертой дуг левого контура в прямой проекции,за счет увеличения аорты и левого желудочка.А также смещение атриовазального угла вниз по правому контуру.Встречается при аортальных пороках,гипертонической болезни,тетраде Фалло.

Трапециевидная конфигурация характеризуется увеличением всей тени сердца,сглаженностью всех дуг сердечной тени.Встречается при комбинированных пороках сердца.

Треугольная форма сердечной тени,когда тень напоминает равнобедренный треугольник с широким основанием.Встречается при выпотном перикардите.

Шаровидная форма сердечной тени наблюдается при выпотном перикардите,при диффузных поражениях миокарда,когда наступает равномерное увеличение сердца и теряются углубления между сердечными дугами.      

                                                                          Рис.10 Аортальная конфигурация

 Рис. 11 Шаровидная форма сердца.         Рис.12 Трапециевидная форма сердца.

 (перикардит)                                                 (Сердечная недостаточность)

 Обызвествления в сердце и сосудах.

Основные причины:

1.Клапаны

2.Рубцы, тромбы

3.Перикард

4.Атеросклеротические бляшки

Рис. 13 Кальциноз.

Дополнительные методы рентгенологического исследования

Томография

Томографическое исследование при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще всего используют для оценки состояния сосудов малого круга кровообращения, значение которой обсуждалось выше. Например, при легочной артериальной гипертензии метод томографии позволяет выявить расширение основного ствола и крупных ветвей легочной артерии. Для венозного застоя в малом круге характерно значительное расширение вен при мало измененном просвете артерий. Артериальное полнокровие (артериальная гиперволемия) сопровождается расширением артерий и вен малого круга кровообращения.

На рис. 13 представлена томограмма сердца больного с кальцинозом атеросклеротически измененной аорты.

Томография используется для определения размеров сердца и крупных сосудов (метод рентгенометрии), подробно описываемого с специальных руководствах по рентгенологии. Определяют поперечный размер сердца, объем сердца, размеры аорты и степень расширения легочной артерии (так называемый коэффициент Мура).

 Рентгеновская, компьютерная  и  магнитно-резонансная томография

Рентгеновская компьютерная томография (РК-томография) и магнитнорезонансная томография (МР-томография) являются одними из наиболее перспективных и высокоинформативных методов визуализации сердца и крупных сосудов.

Получение с помощью РК-томографии последовательных тонких поперечных и продольных срезов, особенно в сочетании с введением контрастного вещества, позволяет получить изображение сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо выявляются отдельные камеры сердца, зоны инфаркта и ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, внутрисердечные тромбы, соответствующие изменения аорты, легочной артерии, перикарда и т. п.

4. Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

5.Литература

Основная:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и

радиология: Москва. 2000 г.

2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 1993 г.

Дополнительная:

1. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

2 .Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

3. Меллер Т.Б., Атлас рентгенологических укладок, 2005
4. В.Н. Артюшков. Атлас рентгенодиагностических схем сердца в норме и патологии. Москва «Медицина» 1968 г.

 Контрольные вопросы:

– какие методы лучевой диагностики используют при заболеваниях сердца и сосудов ?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний сердечно-сосудистой системы.

 ЛЕКЦИЯ №13

 Тема: Методы визуальной диагностики мочеполовой системы

1. Цель: Ознакомить с методами визуальной диагностики, синдромами при заболеваниях мочеполовой системы.
2. Тезисы лекций:

Визуальная диагностика заболеваний мочевыделительной и половой систем.

Рентгенологические исследования мочевыделительной системы относятся к самым распространенным процедурам с использованием контрастных веществ. Мочевыделительная система состоит из двух почек, двух мочеточников, одного мочевого

пузыря и одной уретры. Две почки и мочеточники — органы, расположенные в забрюшинном пространстве. Почки, по форме напоминающие бобы, лежат по обе стороны позвоночного столба в самой задней части брюшной полости. Так как печень также находится с правой стороны, то правая почка, как правило, расположена чуть ниже левой. Медиально от верхнего полюса каждой почки расположен надпочечник.

Надпочечники — важные железы эндокринной системы, расположенные в жировой капсуле, окружающей каждую почку.

Каждая почка соединена с мочевым пузырем мочеточником. Левая почка немного длиннее, но уже, чем правая.

Мешкообразный мочевой пузырь служит резервуаром для хранения мочи, пока она не будет выведена из организма через уретру.

Латинское обозначение почки — ren,  a  renal — прилагательное, обозначающее принадлежность к почке.

Рис.1 Мочевыделительная система — вид спереди.

Рис.2 Мочевыделительная система — вид сзади.

Диаметр мочеточника меняется от 1 мм до почти 1 см. Обычно на протяжении каждого мочеточника существуют три участка сужения.

I — лоханочно-мочеточниковое соединение, место, где воронка почечной лоханки переходит в мочеточник. II-находится около границы входа в таз, там,

где подвздошные кровеносные сосуды пересекают мочеточник.

III-находится в месте соединения мочеточника с мочевым пузырем и называется пузырно-мочеточниковым соединением

Размеры и форма мочевого пузыря зависят от пола и возраста больного, средняя ёмкость его

250-300 мл..

Уретра – представляет собой канал, выводящий мочу из мочевого пузыря наружу. Терминальная часть уретры находится ниже симфиза лобковой кости.

Рис.3 Мочевыделительная система — вид сбоку

Топография почек.

Рис.4 Расположение почек — поперечное сечение.

Рис.5  Поперечная компьютерная томограмма на уровне 2-го поясничного позвонка, L2.

1. – Поджелудочная железа.

Б. – Желчный пузырь.

1. – Нижний отдел правой доли печени.

Г.-  Правая почка.

Д.- Большая поясничная мышца.

Е.- Мышцы, выпрямляющие позвоночник.

Ж.-  2 поясничный позвонок.

3.- Квадратная поясничная мышца.

И.- Почечная лоханка левой почки.

К.- Нисходящая ободочная кишка.

Л.- Брюшная аорта.

М.- Тонкая кишка (тощая кишка)

В норме почки расположены примерно посредине между мечевидным отростком и подвздошным гребнем. Левая почка в нормальном состоянии лежит примерно на 1 см выше правой. Верх левой почки, находится на уровне XI и XII грудных позвонков (ТhXI и ТhXII). Нижняя часть правой почки расположена на уровне верхней части 3-го поясничного позвонка (L3).

Лоханки располагаются на уровне тел I-II поясничных позвонков

Анатомический обзор (рентгенограммы).

РЕТРОГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАММА

1. Малая почечная чашка.

Б. Большая почечная чашка.

1. Почечная лоханка.

Г. Лоханочно-мочеточниковое соединение.

Д. Проксимальная часть мочеточника.

Е. Дистальная часть мочеточника.

Ж. Мочевой пузырь.

Рис.6 Ретроградная пиелограмма

(катетер в правом мочеточнике)

Рис.7 Микционная цистоуретрограмма — правая задняя проекция (мужчина)

МИКЦИОННАЯ (ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ) ЦИСТОУРЕТРОГРАММА

На снимке  мочевого пузыря и уретры, сделанном молодому человеку в момент опорожнения введенного ему контрастного вещества, отмечены следующие анатомические

структуры:

1. -Дистальная часть мочеточника.

Б. -Мочевой пузырь.

1. -Мочепузырный треугольник.

Г. -Область предстательной железы.

Д. -Уретра.

Рис.8 Поперечная компьютерная томограмма.

ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ (КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА)

На изображении осевой КТ (рис.9) представлены анатомические структуры брюшной полости в поперечном сечении. Определение следующих органов и структур брюшной полости позволит повторить анатомические структуры брюшной полости и запомнить их относительное положение.

A.- Печень (нижний отдел правой доли).

Б. -Ободочная кишка (восходящая).

1. -Тонкая кишка.

Г. -Ободочная кишка (нисходящая).

Д. -Левая почка (нижняя доля).

Е. -Левый мочеточник.

Ж. -Аорта.

3. -Большая поясничная мышца.

И.- Правый мочеточник.

К. -Правая почка.

Методы лучевого исследования мочевыделительной системы.

Сонография.

Компьютерная сонография – это направление медицинской визуализации внутренних органов человека. При этом  в исследуемый объект излучаются ультразвуковые волны, часть которых отражается от различных неоднородностей среды, и служат источником информации для последующей цифровой обработки сигналов в компьютере.

Сонография (синонимы – ультразвуковое исследование, эхография) – не оказывающий нежелательного воздействия на организм, и в то же время высокоинформативный метод. Безболезненность и безвредность дают возможность применять его в различных возрастных группах, в том числе у детей, а так же у женщин в период беременности и лактации.

Рис. 9  Сонограммы нормальной почки.

а — продольное сканирование со стороны спины:

1 — паренхима почки,

2 — чашечно-лоханочный комплекс;

б — секторное  сканирование.

Рис. 10 Сонограмма нормальной предстательной

железы. Над железой  -изображение мочевого

пузыря.

• Обзорная рентгенограмма области живота.

Многим урологическим больным на первом этапе обследования или вслед за сонографией выполняют обзорный снимок почек и мочевых путей. Для этого больного необходимо под-

готовить — очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследования.

В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Исключение составляют больные с острой почечной коликой: их приходится обследовать без очищения кишечника. Больного укладывают на спину и снимок выполняют на большой пленке, чтобы на нем получили отображение обе почки, большие поясничные мышцы и таз до уровня лонного сочленения (рис. 11).

Рис. 11  Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей и схема к ней.

I — правая почка; 2 — левая почка; 3 — контур большой поясничной мышцы.

В норме почки они выглядят как две бобовидные тени. Верхние полюсы почек в норме расположены ближе к срединной линии тела, чем нижние.

Очертания почек в норме четкие, тень их однородная.

Индивидуальным вариантом является дугообразное выбухание наружного контура (так называемая горбатая почка).

Мочеточники на обзорной рентгенограмме брюшной полости не видны.

Мочевой пузырь, заполненный мочой, может обусловить овальную или округлую тень в малом тазе. Нормальная предстательная железа на снимках тени не дает. Основное назначение обзорной рентгенографии — выявление конкрементов, обызвествлений и газа.

3) Внутривенная (экскреторная) урография (ВВУ).

Внутривенная урография основана на физиологической способности почек захватывать из крови йодированные органические соединения, концентрировать их и выделять с мочой.

Экскреторная урография преследует двойную цель.

1. Показать собирающий отдел мочевыделительной системы.
2. Оценить функциональную способность почек.

При обычной урографии больному натощак после предварительного очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря внутривенно вводят 20—60 мл одного из уротропных контрастных веществ — ионных или, что более предпочтительно, не ионных.

Для контрастирования  мочевыделительной системы применяют следующие контрастные вещества: гипак, кардиотраст, урографин, триомбин и др.

Доза препарата рассчитывается строго индивидуально, в зависимости от массы тела, возраста и функционального состояния почек и печени.

Для экскреторной урографии используют 60% раствор верографина, диодона, урографина  из расчёта 1 мл/1 кг массы тела больного, но не более 70 мл.

У детей кроме  в/в инъекции контрастное вещество можно вводить в подкожную основу, в/м, или через прямую кишку из расчёта 0,7 мл 50% раствора на 1 кг массы тела ребёнка.

(В этом случаи снимки делают  через 5, 10, 20 и 30 минут.)

NB! Перед исследованием важно провести пробу на индивидуальную чувствительность организма к йоду путём в/в введения  за 2 -24 часа до следования 2 мл контрастного вещества.

После того как контрастное вещество введено полностью, снимки делают через определенные промежутки времени. На каждом снимке должен быть поставлен маркер, указывающий тот временной промежуток, когда был сделан снимок.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭКСКРЕТОРНОЙ УРОГРАФИИ.

1. Повышенная чувствительность к йодированным контрастным веществам.
2. Анурия, или отсутствие мочевыделения.
3. Множественная миелома.
4. Диабет, особенно сахарный диабет.
5. Тяжелые заболевания печени или почек.
6. Врожденный порок сердца.
7. Феохромоцитома.
8. Серповидно-клеточная анемия.
9. Прием Глюкофага.
10. Острая или хроническая почечная недостаточность

Рис.12  Урограмма и схема к ней. В правой почке две лоханки, удвоение проксимального отдела правого мочеточника.

Существует много разновидностей или альтернатив стандартной ВВУ, и рентгенолог может потребовать выполнить специфические проекции в любое время в течение процедуры.

Существует три основные разновидности стандартной процедуры:

1. Снимок после снятия компрессии мочеточников.

Полноформатный снимок делают после снятия компрессии. Подобный снимок, как и любые

другие отсроченные изображения, выполняют в положении лежа на спине.

Для оценки ассиметричной почечной функции компрессию можно наложить сразу после 5-минутной экспозиции (если нет противопоказаний), затем сразу убрать, чтобы сделать 15-минутный снимок.

2. Вертикальный снимок мочевого пузыря.

Если у пациента в анамнезе был пролапс мочевого пузыря или увеличена предстательная железа, то снимок мочевого пузыря в вертикальном положении до опорожнения может подтвердить наличие

этих состояний.

3. Отсроченные снимки.

Если имеются камни, то очень часто наполнение пораженного мочеточника происходит медленно. Пациент может быть снова доставлен в отделение через 1-2 часа После выполнения обычной серии ВВУ часто делают снимок после опорожнения в положении или лежа на животе, или в вертикальном положении. При опорожнении мочевого пузыря можно обнаружить даже его небольшие аномалии. Вертикальное положение также демонстрирует любую необычную подвижность почек.

НЕФРОГРАММА, ИЛИ НЕФРОТОМОГРАММА.

Рентгенографические снимки, выполненные в начале серии, называются нефрограммами.

Поскольку сами нефроны микроскопически малы, то фаза прохождение контраста через нефроны представляет собой контрастирование всего почечного вещества. Оно происходит от контрастного вещества, поступившего в нефроны, а не в собирательные канальцы. Обычно нефрограмму выполняют спустя 1 мин после начала инъекции.

Мочеточниковая компрессия, если она используется, продляет нефронную фазу до 5 мин при нормально функционирующей почке. При выполнении нефротомограммы во время

этой фазы часто делают снимки с тремя различными уровнями слоев среза.

Рис.13  Нефротомограмма — снимок через 1 мин

4) Инфузионная урография –  является модификацией экскреторной урографии и способствует получению более контрастного изображения паренхимы почек, чашек и лоханок. В результате более чётко выявляются положение, форма, величина и очертание почек, изображение лоханок и чашек, мочеточников, что в ряде случаев позволяет заменить ретроградную пиелографию.

Инфузионную урографию уместно применять у больных с пониженной функцией почек.

Контрастное вещество вводят внутривенно капельно (в течение 5-7 мин) в количестве 60-70 мл, из расчёта 1мл/1кг массы тела больного, предварительно разбавив его в равном количестве 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Рентгенограммы делают сразу же после инфузии и через 10-20 мин.

При экскреторной и инфузионной урографии через 1-2 мин после введения контрастного

вещества, которое накапливается в это время в паренхиме почек, на рентгенограммах тень почек становится более интенсивной, чем при обзорной рентгенографии (нефрографическая фаза урографии), что позволяет нередко обнаружить кисты, опухоли, аномалии развития и другие заболевания почек.

Рис.14 Хроническая почечная недостаточность. Инфузионная урограмма. Четко видна чашечно-лоханочная система обеих почек.

5) Ретроградная (восходящая) пиелография.(Ретроградная урография.)

– рентгенография мочеточников и лоханок после    введения в них 8-10 мл 20-30% раствора контрастного вещества через мочеточниковый  катетер. Для этой цели используют те же контрастные вещества, что и при экскреторной урографии. Исследование, как правило, производят только с одной стороны после освобождения мочевого пузыря. Другую сторону обследуют через несколько дней. Ретроградную пиелографию применяют для уточнения морфологического состояния полостной системы почек у больных с пиелонефритом, гидро- и пионефрозом, туберкулёзом почки и мочеточника, опухолью почки и поражением лоханки.

После катетеризации делают обзорный снимок, который позволяет рентгенологу проверить параметры экспозиции и укладку, а урологу — проверить расположение катетера.

Вторым снимком в обычной ретроградной урографической серии является пиелограмма. Уролог вводит 3-5  кубических сантиметров контрастного вещества прямо через катетер в почечную лоханку одной или обеих почек. Во время экспозиции сразу после инъекции пациент задерживает дыхание.

Третий и заключительный снимок в обычной серии — уретерограмма.

Для заключительного снимка изголовье стола можно поднять. Уролог извлекает катетеры, но при этом одновременно вводит контрастное вещество в один или оба мочеточника.

Момент экспозиции определяет уролог. Подобное исследование применяют, чтобы напрямую увидеть внутренние структуры одной или обеих почек и мочеточников.

Рис. 15  Восходящая (ретроградная) пиелограмма и схема к ней.

В мочеточники введены катетеры, контрастировав чашечно-лоханочная система почек.

1 — почечный сосочек; 2 — перешеек малой чашечки; 3 — перешеек большой чашечки;

4 — лоханки

6) Восходящая пневмопиелография является модификацией предыдущего метода, но в качестве контрастного вещества в верхний отдел мочевых путей вводят воздух.

7) Пневмоперитонеум – диагностический метод, основанный на введении газа в забрюшинное пространство путём прекопчиковой пункции.

Для исследования почек и надпочечников вводят 1000-1500 куб.см – газа (из расчёта 15-20 см*3 на 1кг массы тела больного).

К рентгенографии и томографии почек приступают через 60-90 мин.

Рис. 17 Пресакральный

пневморетроиеритонеум в

сочетании с экскреторной

урографией. Женщина 34 года.

Нормальная картина.

8) Пневморен – метод исследования почек, при котором газ путём поясничного прокола вводят в околопочечную клетчатку. Исследуют только одну почку. Метод применяют в тех случаях когда возникает необходимость в информации о величине, форме и контурах почки. Хороших диагностических результатов можно добиться при сочетании пневморена с томографией.

9) Кимография мочевой системы позволяет изучить перистальтику лоханок, чашек и

мочеточников. Её можно использовать с рентгенокинематографией.

10) Ангиография почек представляет собой метод контрастного исследования сосудов,

паренхимы почек и полостей лоханки и чашек.

В зависимости от пути доступа к брюшной аорте и почечным сосудам различают

транслюмбальную и ретроградную трансфеморальную аортографию. В первом случае контрастное вещество в аорту и её ветви вводят путём пункции аорты со стороны поясницы на уровне I поясничного позвонка, а при трансфеморальной аортографии путём пункции бедренной артерии (по Сельдингеру) с проведением по ней катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий. Ангиография почек дополняет диагностические возможности экскреторной урографии, ретроградной пиелографии и других методов исследования почек, не давших удовлетворительных результатов.

Для почечной ангиографии применяют кардиотраст, гипак, диодон, урографин, триомбрин и другие контрастные вещества. Исследование проводят только после пробы на чувствительность больного к йоду. Под местной анестезией при помощи автоматического инжектора в течение 1-2 с в аорту вводят 50-70 мл контрастного вещества и одновременно приступают к скоростной съёмке.

На первых рентгенограммах прослеживаются контрастированные почечные артерии и их

ветви – артериальная фаза, затем контрастное вещество выполняет паренхиму почки, которая на рентгенограмме даёт плотную тень – капиллярная (нефрографическая) фаза, дальше фиксируется момент оттока контрастного вещества по венам – венозная фаза и последняя – урографическая фаза, когда контрастное вещество выполняет полостную систему почек.

Рис.  18  Прицельная

артериограмма левой

почки.

В нижнем отделе почки

артерии раздвинуты,

огибают  кисту.

11)  Тазовую флебо- и артериографию в настоящее время применяют в урологической и гинекологической клиниках для распознавания новообразований мочевого пузыря и внутренних половых органов.

Рис. 19  Селективная флебограмма левой  почки. Нормальная картина

строения вен и оттока крови в нижнюю

полую вену.

12) Лимфография – рентгенологический метод исследования лимфатических путей после

введения в них контрастного вещества.

Лимфографию применяют для выявления метастазов злокачественных опухолей

мочевыделительной системы, изучения состояния лимфатических узлов таза при системных

заболеваниях крови и ретикулярной ткани, выяснения причин отёка конечностей, контроля за динамикой патологически изменённых лимфатических узлов в ходе лучевой и химиотерапии, а также полнотой удаления лимфатических узлов при хирургическом вмешательстве.

Рис. 20  Лимфангиограмма.

Двусторонние метастазы рака

мочевого пузыря в лимфатические

узлы вдоль подвздошных сосудов.

13) Ретроградная цистография- рентгенологическое исследование мочевого пузыря, заполненного высокоатомным контрастным веществом или газом. После опорожнения мочевой пузырь ретроградным путём заполняют 8-10% раствором гипака или другого контрастного вещества (в среднем 150-200 мл) и производят снимки в прямой и двух косых проекциях.

Рис. 21 Нормальная цистограмма

(восходящая).

14) Нисходящую (экскреторную) цистографию производят спустя 30-60 мин после

внутривенного введения контрастного вещества. К этому методу прибегают в тех случаях, когда проведение восходящей цистографии невозможно (стриктуры уретры, аденома предстательной железы и др.), а также у детей.

15) Пневмоцистография – рентгенологическое исследование мочевого пузыря после

заполнения его газом. Методика является разновидностью цистографии.

Рис. 22  Пневмоцистограмма. Мужчина 54 гогда.

Обызвествленная раковая опухоль верхушки пузыря

(зона урахуса). Резекция мочевого пузыря. Выздоровление.

4. Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

ЛЕКЦИЯ №14

1. Тема: Методы визуальной диагностики мочеполовой системы у детей. Визуальная диагностика хронической почечной недостаточности.
2. Цель: Ознакомить с методами визуальной диагностики мочеполовой системы у детей. Визуальная диагностика хронической почечной недостаточности.
3. Тезисы лекций:

Особенности мочевыделительной системы

в детском  возрасте.

Почки новорожденного сравнительно больше по объему, чем у взрослого, и  имеют  почти круглую  форму, а тек же разделены на дольки многочисленными бороздами. Границы между дольками обычно сглаживаются на первом году жизни. Лоханочно- мочеточниковые соустья развиты  слабо, часто направлены кзади и расположены на уровне II поясничного позвонка. Обычно правая почка смещена более каудально, чем левая. Установлено, что на рентгенограммах  правая почка новорожденного  располагается между верхним краем X II грудного позвонка и  нижним краем I V поясничного, а левая почка — между нижним краем X II грудного позвонка и нижней частью тела IV поясничного.

К 7-летнему возрасту правая почка располагается между нижним краем XI грудного позвонка и серединной тела IV поясничного,  левая — между серединой тела XI грудного позвонка и нижним краем III поясничного. Надпочечники покрывают верхний полюс и медиальную половин у передней поверхности почки. Видимое на рентгенограммах окончательное положение почек достигается за счет  трех поворотов вокруг трех осей.

Поворот вокруг продольной оси ведет к медиальному положению верхнего полюса почки  и к латеральному — нижнего. Второй поворот вокруг поперечной оси обусловливает смещение верхнего полюса несколько кзади, а нижнего —  кпереди.  Третий поворот происходит также вокруг продольной оси, но таким образом, что ворота почек направляются вперед, а латеральный край — кзади. Следовательно, положение почек у детей весьма изменчиво и зависит от возраста исследуемого ребенка, а так  же от полноты поворотов почек.

Постоянное положение почек  устанавливается к 1 2 — 1 5 годам. Развитие собирательной системы почек (лоханки, чашечки) проходит так же несколько этапов. К концу первого года жизни ребенка отмечается быстрый рост, и тем не менее в это время значительная часть лоханки еще не охвачена  почечной паренхимой и располагается вне почки. Начиная с 2 – лет него возраст а рос т почек  становится замедленным и остается таким до 7 лет, а затем опять ускоряется на короткий промежуток времени (не более года). Окончательное формирование происходит примерно в 1 4 – летнем возрасте.

Физиологическая активность собирательной системы почек рентгенологически характеризуется интенсивностью заполнения контрастным  веществом ее составных частей, а так же сократительной деятельностью чашечек  и лоханок.

NB!  Следует подчеркнуть, что экскреторная урография  имеет определенные  противопоказания: азотемия, желтуха, сердечная декомпенсация .

Мочеточники новорожденного на рентгенограммах относительно длинны (5 — 7 с м ), часто изгибаются.

На 6-м месяце  жизни длина мочеточников достигает  10 см, в первые 2 года удваивается по отношению к их первоначальной длине, и в 14 лет они приобретают почти постоянную длину около 15 см. Обычно левый мочеточник несколько длиннее правого.

Диаметр их у ребенка,  естественно, меньше, чем у взрослого

Рентгенологически определяемое направление мочеточников — каудально расходящееся.  В верхних  и нижних сегментах поперечник мочеточников, как правило, сужен.

Физиологическая деятельность мочеточников, выявляемая рентгенологическими методами исследования, характеризуется перистальтическими сокращениями: продольными, корачивающими его длину, и  циркулярными, суживающими их просвет. Процесс нагнетания и отсасывания мочи начинается укорочением около лоханочного сегмента с одновременным заполнением  его мочой. В дальнейшем за счет сокращения циркулярных мышц моча продвигается в нижележащую часть мочеточника, где этапы физиологической активности повторяются.

Мочевой пузырь на рентгенограммах  у  новорожденного расположен высоко в брюшной полости, так как полость таза в это время еще недоразвита. Как правило, у девочек до 6 месяцев  верхушка мочевого пузыря находится  на середине расстояния между лобковым сращением и пупком, а у мальчиков этого же возраста — несколько ниже.

Локализация устье в мочеточников на рентгенограммах  определяется выше горизонтальной  линии, проведенной вдоль верхнего края лонного  сочленения.

Постепенно с развитием  таза и с ростом ребенка мочевой пузырь опускается, а физиологическая емкость его увеличивается, достигая к 1 6 — 1 7 годам примерно 150-200 мл. Наряду с этим происходит и усиление его сократительной способности.

4. Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

3.  Контрольные вопросы:

– какие методы лучевой диагностики используют при заболеваниях сердца и сосудов ?

– назовите основные лучевые синдромы заболеваний сердечно-сосудистой системы.

 ЛЕКЦИЯ №15

 Тема: Методы визуальной диагностики половой системы

1. Цель: Ознакомить с методами визуальной диагностики, синдромами при заболеваниях половой системы.
2. Тезисы лекций:

Везикулография – рентгенография семенных пузырьков, заполненных контрастным веществом. Применяют для диагностики хронических воспалительных процессов, туберкулёза, опухоли семенных пузырьков.

Различают восходящую везикулографию, которую проводят путём катетеризации и контрастирования семявыбрасывающих протоков с последующей рентгенографией, и нисходящую, при которой контрастное вещество вводят в проток посредством его пункции. Для этих целей используют 50-70% раствор гипака или других контрастных веществ, применяемых для ангиографии.

Нормальная везикулограмма.

Компьютерная томография. КТ значительно расширила рамки морфологического исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Исследование почек выполняют без специальной подготовки улюдей любого возраста. На томограммах нормальная почка имеет форму неправильного овала с ровными и резкими очертаниями.

Компьютерная томограмма

почек. Четко отображаются паренхима

и синусы  почек (указаны стрелками).

В переднемедиальном отделе этого овала на уровне L I—L II вырисовывается почечный синус. На этом же уровне видны почечные артерии и вены. Для улучшения визуализации почечной паренхимы и дифференциальной диагностики объемных образований производят спиральную КТ.

В настоящее время КТ является наиболее информативным методом выявления и дифференциальной диагностики объемных процессов в почке. С ее помощью определяют стадию злокачественных опухолей почек. Метод обладает высокой точностью в диагностике конкрементов (в том числе рентгенонегативных), обызвествлений паренхимы и патологических образований, в распознавании околопочечных, периуретеральных и тазовых процессов. КТ эффективна также при распознавании травматических повреждений почки. Трехмерная реконструкция на спиральном компьютерном томографе предоставляет урологу и рентгенохирургу демонстративную картину почечных сосудов. Наконец, КТ является основным методом визуализации надпочечников и диагностики их патологических состояний — опухолей, гиперплазии.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод в отличие от КТ позволяет получать послойные изображения почек в различных проекциях: сагиттальной, фронтальной, аксиальной. Изображение почек напоминает то, которое имеется на КТ, но лучше видна граница между корковым и мозговым слоями органа. Чашечки и лоханки, содержащие мочу, выделяются как образования малой плотности. При введении парамагнитного контрастного средства значительно увеличивается интенсивность изобра-

жения паренхимы, что облегчает выявление опухолевых узлов. При МРТ достаточно четко виден мочевой пузырь, в том числе такие его отделы, как дно и верхняя стенка, плохо различимые на КТ. В предстательной железе определяются капсула и паренхима. Последняя в норме отличается однородностью. Рядом с железой, в позадипузырной клетчатке, можно увидеть более плотные образования — семенные пузырьки.

Ангиография,

выполненная на спиральном

компьютерном томография  с  трехмерной реконструкцией

изображения. Стеноз обеих

почечных артерий

(указано стрелками).

Аномалии  почек и мочеточников.

Аномалии развития почек не всегда проявляются специфическими клиническими симптомами, но о них нужно помнить, так как эти аномалии наблюдаются часто и к тому же не столь редко осложняются инфекцией или камнеобразованием. Особую опасность представляют аномалии, при которых в животе пальпируются опухолеподобные образованияЛучевые исследования играют основную роль в выявлении и установлении характера аномалий почек и мочевых путей. Укажем наиболее частые пороки развития и методы их обнаружения.

• Аплазия почки (врождённая) встречается редко. Среди всех рентгенологических методик исследования наибольшую ценность приобретает ангиография почки

• Гипоплазия почки – врождённое её недоразвитие, проявляющееся уменьшением

величины органа и количества функционирующей паренхимы при нормальном её строении. Встречается редко. Иногда трудно гипоплазированную почку отличить от вторично сморщенной. Для дифференциальной диагностики проводят ангиографию почки.

Ретроградная левосторонняя  пиелограмма.

Женщина 26 лет. Гипоплазия почки.

3).Третья, добавочная, почка встречается очень редко. Локализуется чаще всего

ниже нормально расположенной почки, ока имеет свои сосуды, чашки, лоханку и

мочеточник, который может самостоятельно открываться в мочевой пузырь или

сливаться с мочеточником другой почки. Диагноз уточняют с помощью экскреторной  урографии и ретроградной пиелографии, но наиболее достоверные результаты даёт  ангиография почки

3).Удвоенная почка встречается чаще других аномалий развития почек и может быть

одно- и двусторонней. Размеры почки больше обычных. Лоханки и мочеточники  между собой не сообщаются. Кроме экскреторной урографии и ретроградной  пиелографии для уточнения диагноза удвоенной почки прибегают к ангиографии  почек

Камень левого мочеточника удвоенной почки.

а – экскреторная урограмма (на 7-й минуте). Значительное расширение чашечно-

лоханочной системы и мочеточника. На границе L III-L IV видна тень, расположенная

вне мочеточника; б — экскреторная урограмма (на 45-й минуте). Удвоенная левая

почка и тень конкремента в мочеточнике верхней половины удвоенной почки.

3).Дистопия почки – врождённое ненормальное положение почки вследствие

задержки перемещения её кверху в эмбриональном периоде. Дистопированные почки довольно мобильны. В зависимости от уровня их расположения различают тазовую и

поясничную дистопии. Диагностика базируется на данных экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, пневморетроперитонеума и ангиографии сосудов почек.

Рис. 44  Двусторонняя ретроградная

пиелограмма. Женщина 60 лет.

Перекрестная дистопия почки.

• Подковообразная почка – часто встречающаяся аномалия взаимоотношения двух

почек. Представляет собой дистопированные и сросшиеся между собой нижними

полюсами почки. Обе половины подковообразной почки выпуклой поверхностью

обращены назад, а лоханки повёрнуты кпереди. Убедительные данные для

диагностики получают при инфузионной урографии, пневморетроперитонеуме и ангиографии почек. Диагноз может быть установлен также с помощью сканирования.

Рис. 45  Транслюмбальная почечная

ангиограмма. Мужчина 32 лет.

Подковообразная почка.

Нефрографическая фаза; хорошо

видна  тень подковообразной почки.

• Аномалии мочеточников очень часто проявляются увеличением их количества

(удвоение, утроение) и сочетаются с аномалиями почек. Удвоение мочеточников

может быть полным и частичным. В первом случае каждая почка имеет свой

мочеточник на всём протяжении, во втором – мочеточники на определённом уровне

сливаются в один. Для диагностики указанных аномалий применяют

экскреторную  урографию и ретроградную пиелографию.

Среди других аномалий мочеточников встречается эктопия устья, т.е. расположение

устья мочевого пузыря в уретре, семенном пузырьке, семявыносящем протоке,

влагалище и т.д. Распознаётся данная патология при помощи

экскреторной  урографии.

Рис. 46 Аномалии почек и мочевых путей.

а — удвоение лоханки и мочеточника слева;

б — дистопии почки: 1 — поясничная, 2 — подвздошная, 3 — тазовая;

в — L-образная почка;

г — S-образная почка;

д — подковообразная почка;

е — поликистоз почек (урографическая картина);

ж — ахалазия мочеточника;

з — дивертикул мочевого пузыря справа и уретероцеле слева.

Рис.47  Сонограмма почки. Большой камень

(указан стрелкой) в лоханке. Позади камня

видна акустическая дорожка.

Гидронефроз – заболевание, возникающее в результате обструкции в области первого

сужения мочеточника и затруднённого оттока мочи из почки. Причины могут быть врождённого характера – наличие клапана в мочеточниках, врождённые стриктуры и атония мочевых путей.

Рис. 49 Антеградная пиелограмма.

Мужчина 28 лет. Гигантский гидронефроз на

почве варикозного расширения вен системы

1. spermatica int.

Иллюстративный материал – мультимедийная презентация

стой системы.