Глава 6 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГОРТАНИ
Рентгенологическое исследование гортани производится в двух проекциях — прямой и боковой. Воздушный столб гортани и глотки как естественный контраст обусловливает получение теневого изображения полостей, мягких тканей и скелета гортани.
Боковая рентгенограмма отображает контуры передней и задней стенок гортани и глотки, хрящей (в случае их окостенения), черпалонадгортанных складок, гортанных желудочков.
На снимке в боковой проекции просвет гортани имеет вид несколько изогнутой кпереди полосы просветления, являющейся продолжением просвета глотки, переходящей в полосу просветления, образованную трахеей (рис. 6.1). Передняя стенка гортани начинается контуром корня языка, переходящего в углубление валлекул. Подъязычная кость располагается на уровне Сш, состоит из тела и больших рожков.
Задняя стенка валлекул ограничена язычной поверхностью надгортанника и переходит книзу и кпереди в контур его гортанной поверхности. Место пересечения линии, ограничивающей гортанную поверхность надгортанника, с передним краем гортанных желудочковых складок называется надгортанно-желудочковым углом.
Между гортанной поверхностью надгортанника и передним контуром шеи располагается преднадгортанниковое пространство. Идущая книзу и кзади от верхушки надгортанника линия является тенью черпалонадгортанных складок. Овальной формы просветление принадлежит гортанным (морганиевым) желудочкам. Оно ограничено сверху тенью ложной голосовой (желудочковой) связки, снизу — тенью истинной голосовой связки.
Между передними краями щитовидного и перстневидного хрящей видна линия конической связки. На рентгенограмме хорошо визуализируется просвет трахеи.
Позади просвета гортанных желудочков иногда видны окостеневшие поверхности черпало-видных хрящей. Задняя стенка глотки и гортани — узкая в верхних отделах тень (3—4 мм шириной от передней поверхности шейных позвонков) на уровне черпаловидных хрящей расширяется за счет тени мускулатуры на задней поверхности черпаловидных и перстневидного хрящей и достигает ширины 12—16 мм.
На рентгенограммах области гортани в передней (прямой) проекции отчетливо отображаются лишь пластинки щитовидного хряща и просвет подсвязочного пространства, непосредственно переходящего в просвет трахеи.
Рис. 6.1. Боковые традиционная (а) и цифровая (б) рентгенограммы гортани.
1 — подъязычная кость; 2 — надгортанник; 3 — язычная валлекула; 4 — желудочки гортани; 5 — подсвя-зочное пространство, переходящее в просвет трахеи.
На томограммах в прямой проекции четко отображаются все отделы гортани. Уровни томографических срезов и вид функциональных проб определяются на основании данных ларингоскопии и боковых рентгенограмм гортани. Томография во время вдоха позволяет увидеть голосовые связки в положении их наибольшего расхождения, выявить степень и равномерность их подвижности, ширину голосовой щели. Фонация звуков «и» или «у» приводит голосовые связки в положение их наибольшего сближения, что дает возможность судить о равномерности и степени подвижности связок, о симметрии расположения голосовой щели. Исследование с применением пробы Вальсальвы, т. е. в условиях гиперпневматизации гортани, наилучшим образом выявляет на томограмме состояние грушевидных синусов, контуры их стенок (рис. 6.2).
При томографии гортани на глубине 10 мм от поверхности шеи визуализируется изображение тела подъязычной кости, основания надгортанника, переднего отдела гортанных желудочков и передних концов голосовых связок обеих сторон. Воздушный столб гортани еще не виден, грушевидные синусы едва намечаются. От пластинок щитовидного хряща прослеживаются лишь небольшие участки. Перстневидный хрящ чаще не находит отражения на этом срезе.
На глубине 20 мм получается наиболее полная картина фронтального разреза гортани. Видны просветы валлекул, очертания надгортанника и черпалонадгортанных складок, ложные и истинные голосовые связки, просветы гортанных желудочков, пластинки щитовидного хряща, поперечные срезы дужки перстневидного хряща. Хорошо ограничен просвет трахеи, видны грушевидные синусы. Границы входа в гортань выявляются в виде тонких линейных теней — сечения черпалонадгортанных связок. Черпалонадгортанные складки ограничивают по бокам просвет гортани от грушевидных синусов. Четко дифференцируются желудочковые и го-
Рис. 6.2. Томограммы гортани, выполненные в прямой проекции: а — при фонации; б — во время вдоха.
1 — подъязычная кость; 2 — гортанные желудочки; 3 — голосовые связки; 4 — черпалонадгортанные складки; 5 — грушевидный синус; 6 — подсвязочное пространство .
лосовые связки, а также желудочки гортани между ними. На томограммах, выполненных во время медленного вдоха, голосовые связки расходятся. Сопоставляя эти снимки с томограммами, выполненными при фонации звука «и», можно судить о подвижности голосовых связок и величине голосовой щели. Положение, величина, форма голосовых связок меняются в зависимости от силы и высоты тона фонируемого звука.
В связи с индивидуальными особенностями анатомического строения гортани в норме может отмечаться некоторая асимметрия изображений правого и левого гортанных желудочков.
Подсвязочное пространство имеет форму уплощенного купола. Верхняя граница его образована нижней поверхностью голосовых связок, переходящих под тупым углом в боковые стенки подсвязочного пространства.
При томографии на глубине 30 мм резче выступают черпалонадгортанные складки, видны массы черпал обидных хрящей. Просвет гортанных желудочков суживается. Хуже дифференцируются ложные и истинные голосовые связки. Просвет голосовой щели почти не определяется. Хорошо видны задние отделы грушевидных синусов.
Томография на глубине 40 мм дает изображение задних краев пластинок щитовидного хряща (в случае их окостенения) и просвета гортаноглотки (дна грушевидных синусов).
Рентгенологическое изображение хрящей гортани весьма вариабельно и зависит в основном от степени их окостенения. Обычно процесс окостенения начинается у женщин с 15—16 лет, а у мужчин — с 18—19 лет. Первые участки окостенения возникают в нижнезадних отделах щитовидного хряща в области их нижних рогов. После 30 лет в щитовидном хряще возникают новые участки окостенения. Окостенение перстневидного и черпаловидных хрящей наступает, как правило, позже, чем щитовидного.
КТ– и МРТ–анатомия гортани
Выполняется в аксиальной проекции с толщиной срезов и шагом 3—5 мм от подъязычной кости до нижнего края пластинки щитовидного хряща. Исследование может быть дополнено различными функциональными пробами. Помимо аксиальных срезов, необходима реконструкция изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
На серии срезов хорошо дифференцируются все структурные элементы гортани. Более детальное отображение, чем при традиционном рентгенологическом исследовании, получают хрящи гортани. Возможна детальная оценка мягких тканей шеи, сосудов, лимфатических узлов и позвонков на исследованных уровнях.
На срезе, выполненном на уровне подъязычной кости (рис. 6.3), визуализируется вход в гортань, ограниченный по бокам просветами грушевидных синусов. Латеральнее тела позвонка с двух сторон располагаются внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Кпереди от воздушного столба гортани определяются надгортанник, преднадгортанниковое пространство, тело подъязычной кости. Преднадгортанниковое пространство выполнено жировой клетчаткой и имеет денситометрическую плотность от —20 до —70 HU. Денситометрическая плотность надгортанника выше, варьирует в широком диапазоне: от —6 до 120 HU.
На нижерасположенных сканах (рис. 6.4) отображаются желудочковые и голосовые складки, передняя комиссура, пластинки щитовидного и перстневидного хрящей. Голосовые складки имеют однородную структуру. Ширина их в передних отделах составляет 2 мм, а в задних отделах достигает 9 мм. Свободные края голосовых складок симметричны. В передних отделах денситометрическая плотность голосовых складок около 20 Н U, в задних достигает 70 HU.
Рис. 6.3. Компьютерные томограммы гортани
в норме. Уровень подъязычной кости.
1 — тело позвонка; 2 — внутренняя яремная вена;
3 — общая сонная артерия;
4 — грушевидный синус;
5 — черпалонадгортанная складка; 6 — надгортанник; 7 — подъязычная кость.
130
Рис. 6.4. КТ гортани
на уровне голосовых
складок.
1 — преднадгортанное пространство; 2 — пластинка щитовидного хряща; 3 — передняя комиссу-ра; 4 — голосовая складка.
Рис. 6.5. КТ подсвязочного пространства.
1 — дуга перстневидного хряща; 2 — черпаловид-ный хрящ; 3 — подсвязоч-ное пространство.
На томограммах подсвязочного пространства с обеих сторон от гортани появляются дуга перстневидного хряща и нижние рога щитовидного хряща (рис. 6.5).
МРТ гортани дает возможность получать изображения в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях (рис. 6.6). Высокая мягкотканая чувствительность метода позволяет детально оценивать все элементы гортани, выявляя даже мелкие патологические изменения. Так же, как и при других методах лучевого исследования, МРТ может проводиться в условиях задержки дыхания, при фонации и на глубоком вдохе. Изображения, получаемые в аксиальной проекции, аналогичны таковым на компьютерных томограммах. На МР-томограммах, выполненных в сагиттальной и фронтальной плоскостях, более четко, чем при традиционных рентгенологических методах, отображаются все анатомические структуры шеи.
131
Рис. 6.6. МРТ гортани.
1 — язычная валлекула; 2 — надгортанник; 3 — межсвязочное пространство; 4 — по-дясвязочное пространство.
