ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ

Глава 7

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,

ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ

Рентгеновское изображение грудной клетки формируется из костных элементов, мягких тка­ней, легких, органов средостения и диафрагмы (рис. 7.1). Из этих структур на обзорных рен­тгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекциях отображаются: ключицы, реб­ра, грудина, мягкие ткани, диафрагма, плевра, междолевые щели, трахея, корни легких, брон­хи, легкие.

Ключицы при правильной установке пациента на обзорной рентгенограмме в передней проекции располагаются симметрично, имеют горизонтальное положение и не перекрыва­ют верхушки легких.

Ребра. На рентгенограмме в передней проекции передние отрезки ребер имеют наклонное положение — сверху вниз и медиально, задние расположены косо-вниз и латерально. Ребра располагаются параллельно и на одинаковом расстоянии друг от друга. Передние отрезки ре­бер более широкие, менее интенсивные, менее четко очерченные, чем задние отрезки, что объясняется их анатомическими особенностями и расположением по отношению к централь­ному пучку рентгеновских лучей и пленке. Хрящевые отделы передних отрезков ребер, если в них нет обызвествлений, не отображаются на рентгенограммах. Начальные обызвествления реберных хрящей начинаются в возрасте 18—19 лет, раньше всего в I ребре, затем в VII, VI, V, IV, III ребрах, и последним обызвествляется реберный хрящ II ребра. Обызвествление прояв­ляется в виде отдельных мелких глыбок, полное обызвествление реберного хряща I ребра в среднем наступает в возрасте 30—35 лет, хрящей остальных ребер — в 50 лет и позже. Темп обызвествления реберных хрящей зависит от состояния эндокринной системы.

Варианты развития ребер: добавочные шейные ребра, вилообразные раздвоения передних отделов ребер (ребра Л юшка), слияние ребер с формированием между ними костных пере­мычек, которые могут быть расположены с одной или обеих сторон. Они могут наслаиваться на области верхушек легких и симулировать наличие очага или инфильтрата.

На обзорных рентгенограммах в передней и задней проекциях, на рентгенограммах в боко­вых проекциях визуализируются нижние шейные и грудные позвонки. Отчетливое изобра-

Рис. 7.1. Рентгенограмма грудной клетки в передней проекции (а) и схема (б) [Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов].

1 — наружный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 2 — внутренний угол лопатки; 3 — тень от складки кожи над ключицей; 4 — трахея и главные бронхи (А и В — углы отхождения правого и левого бронхов от трахеи); 5 — корень правого легкого; 6 — контур правой молочной железы; 7 — тело ребра; 8 — сустав бугорка ребра; 9 — передний отрезок ребра; 10 — контур левой молочной железы; 11 — диафраг­ма; 12 — грудина.

жение четырех верхних грудных позвонков является критерием нормальной экспозиции об­зорного снимка в передней проекции.

Мягкотканные элементы. Кожная складка над ключицей на рентгенограмме отображается в виде малоинтенсивного, но четко очерченного второго контура ключицы, иногда прини­маемого за периостальные наслоения.

На внутренние отделы верхушек легких проецируются грудино-ключично-сосцевидные мышцы в виде структур незначительной интенсивности, прослеживаемых за пределами вер­хних отделов грудной клетки, что выражено не всегда симметрично.

На уровне второго-четвертого межреберий выявляется изображение большой и малой груд­ной мышц в виде небольшого снижения прозрачности, интенсивность которого несколько по­вышается по направлению к периферическим отделам легких. Нижний контур мышц опреде­ляется за пределами легочных полей. При оптимальной жесткости снимка интенсивность тени невелика, и через нее отчетливо прослеживается легочный рисунок.

Отображение на рентгенограмме в передней проекции молочных желез у женщин и дево­чек-подростков может создавать трудности в трактовке полученного изображения. Иногда тень соска принимается за метастаз, легочный очаг или инфильтративный фокус, особенно при атрофии молочных желез, когда пигментированный сосок в одном легочном поле виден хо­рошо, а в другом — скрыт за тенью ребра. Молочные железы крупных размеров могут пере­крывать изображение легких за ними. Разнообразные изменения в мягких тканях груди (большие пигментированные родимые пятна, обызвествления в подкожной клетчатке, келоидные рубцы, гематомы, абсцессы мягких тканей и т. д.) могут находить отражение на рентгенограм­ме легких.

Грудина отчетливо выявляется только на рентгенограмме в боковой проекции, ее профиль­ное изображение является критерием правильности установки пациента при выполнении снимка в этой проекции. На рентгенограмме в передней проекции иногда может опреде­ляться рукоятка грудины, очертание которой может имитировать легочную патологию. Синостозирование грудины в нижнем отделе ее тела происходит в возрасте 15—16 лет, в вер­хнем — в 25 лет.

Диафрагма представлена двумя куполами, правым и левым, которые имеют выпуклые кон­туры, хорошо подвижна в процессе дыхания. На рентгенограмме в передней проекции правый купол расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, левый — на одно ребро ниже. В боко­вой проекции одновременно визуализируются оба купола диафрагмы. В норме прилежащий к пленке купол диафрагмы всегда выше, что объясняется особенностями рентгеновской скиалогии.

Плевра подразделяется на париетальную и висцеральную. Париетальная плевра выстилает изнутри грудную полость, ограничивая средостение по боковым поверхностям. В области во­рот легких формируется висцеральная плевра, покрывающая легкие со всех сторон и в междо­левых бороздах. Между листками париетальной и висцеральной плевры по всей площади лег­ких формируется пространство, которое называется плевральной полостью. В норме в ней про­исходит непрерывная экссудация жидкости, содержащей белки и электролиты, количество которой не превышает 1—2 мл, что обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль пари­етальной во время акта дыхания.

Дубликатура плевры, идущая от корня легкого к диафрагме, образует так называемую ле­гочную связку, которая на рентгенограммах в боковых проекциях определяется в виде струк­туры треугольной формы над диафрагмой. В этой связке из брюшной полости в грудную про­ходит нижняя полая вена. Доли легких отделены друг от друга междолевыми щелями, каждая из которых выполнена двумя листками висцеральной плевры. Плоскость косой междолевой щели слегка спиральна, имеет небольшую выпуклость, направленную вниз и кзади. Выпук­лость горизонтальной щели направлена вверх.

Косая междолевая щель на рентгенограммах в боковых проекциях проецируется справа на­чиная от нижнего края Th_IV, а слева — Th_|n, идет косо вниз и вперед к диафрагме, где визуализи­руется на расстоянии 3—4 см (справа) и 1,5—2 см (слева) от передней грудной стенки. Эта щель справа отделяет нижнюю долю от верхней и средней долей, слева разделяет верхнюю и ниж­нюю доли легкого. Горизонтальная междолевая щель на рентгенограмме в передней проекции в правом легком расположена на уровне переднего отрезка IV ребра, отграничивает верхнюю долю от средней. Нормальная междолевая плевра соответствует по своему расположению анатомо-топографическому ходу междолевой щели, имеет равномерную толщину не более 1 мм, ровный и четкий контур (рис. 7.2).

Наряду с наличием трех долей в правом и двух долей в левом легком, возможно выявление добавочных долей: доли непарной вены в правом легком, язычковой доли — в левом, задней добавочной доли — в обоих легких и околосердечной — в правом легком, в соответствии с на­личием добавочных листков плевры в легких (рис. 7.3).

На рентгенограммах в передней и боковой проекциях между диафрагмой и грудной стен­кой определяются синусы, выстланные плеврой; на рентгенограммах в боковых проекци­ях — передний и задний (более глубокий); на рентгенограмме в передней проекции — бо­ковые плевральные синусы. Между диафрагмой и сердцем выделяют правый и левый кар-

135

Рис. 7.2. Пространственное расположение основных междолевых щелей [W.Koch, W.Wieck].

а — передняя проекция; б — правая боковая проекция; в — левая боковая проекция.

OL — верхняя доля; UL — нижняя доля; ML — средняя доля; 4 — четвертый грудной позвонок.

кардиодиафрагмальные углы, параметры которых зависят от состояния левого желудочка и правого предсердия.

Трахея определяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, ши­риной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. Бифуркация трахеи располагается на уровне Th_v, угол бифуркации составляет 90° или меньше. Правый главный бронх короткий, широкий, выглядит как про­должение трахеи, в правом трахеобронхиальном углу скиалогически определяется непарная вена. Левый главный бронх длиннее, приблизительно в 1,5 раза уже правого и отходит от тра-

Рис. 7.3. Схематическое изображение добавочных долей легких [Л.С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер].

а — правая боковая проекция; б — левая боковая проекция; в — передняя проекция.

1 — доля непарной вены; 2 — задняя доля; 3 — околосердечная доля; 4 — язычковая доля.

136

хеи под большим углом. На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи.

На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные брон­хи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных. Схема строения бронхиального дерева представлена на рис. 7.4.

На рентгенограммах иногда выявляемые в норме продольно расположенные бронхи в при­корневых областях и медиально-базальных отделах легких имеют вид светлых полос, ограни­ченных параллельными линейными тенями стенок бронхов.

Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления.

Корни легких расположены на медиальной поверхности легких в области их ворот. Они яв­ляются сложным образованием, состоящим из различных анатомических элементов. Понятие «корень» включает в себя долевые, зональные и промежуточный бронхи, легочные артерии и их долевые и зональные ветви, вены соответствующего порядка, лимфатические узлы, соеди­нительную ткань и жировую клетчатку. На рентгенограммах в передней проекции корни рас­положены между передними отрезками II и IV ребер, верхняя граница корня левого легкого расположена примерно на одно межреберье выше верхней границы корня правого легкого. Это связано с тем, что краеобразующей верхнего полюса корня левого легкого является ле­гочная артерия, а правого — верхнедолевой бронх.

Ширина корня легкого у взрослого человека варьирует в пределах 2—3 см, в корне правого легкого по половине из этой величины приходится на правую легочную артерию и промежу­точный бронх.

Правая и левая легочные артерии и их долевые разветвления выявляются в корнях легких в виде линейных и очаговых структур, в зависимости от того, расположены они перпендику­лярно к ходу рентгеновских лучей (линейная тень) или параллельно по ходу лучей (очаговая тень). Критерием нормального корня, помимо его структуры и размеров, является также харак­тер наружного контура легочной артерии. Он должен быть четким, справа — прямым или вог­нутым, слева — вариабельным. Легочные вены и их долевые деления при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах в корнях легких выявляются недостаточно отчетливо. Верхняя и нижняя ветви легочных вен пересекают легочные артерии в поперечном направлении и скры­ваются в тени средостения.

Бронхи выявляются в виде полосок просветления или колец с просветлением в центре, также в зависимости от их расположения к направлению рентгеновских лучей. Рядом с кольцевидной структурой бронха обычно определяется очаговая структура артериального сосуда в той же (ортоградной) проекции. В корне правого легкого можно видеть часть просвета правого глав­ного и верхнедолевого бронхов. Между правой легочной артерией и сердцем расположен про­межуточный бронх. Критерием нормальной структуры корня правого легкого является чет­кая визуализация границы между внутренней стенкой легочной артерии и промежуточным бронхом, в корне левого легкого сосуды и бронхи частично перекрываются средостением, в корне этого легкого можно проследить изображение дистального отдела левого главного бронха.

В норме соединительная ткань (строма) корня легкого на рентгенограммах не дифференци­руется.

При анализе обзорной рентгенограммы легких всегда следует помнить, что многие анато­мические структуры, участвующие в формировании сложного суммационного изображения, при данном исследовании могут неправильно интерпретироваться, если не учитывать осо­бенности их рентгеносемиотики (рис. 7.5).

137

Рис. 7.4. Схема строения бронхиального дерева с обозначением сегментарных и субсегментарных бронхов

[C.Esser].

а — правое бронхиальное дерево, передняя проекция; б — правое бронхиальное дерево, правая боковая

проекция; в — левое бронхиальное дерево, передняя проекция; г — левое бронхиальное дерево, боковая

проекция;

R — правый главный бронх; L — левый главный бронх; 1 а— 1 Ос — сегментарные и субсегментарные бронхи.

■’

138

Рис. 7.5. Анатомические структуры,

которые могут быть источником

диагностической ошибки

[W.Zawadowski].

1 — шейное ребро; 2 — край грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы; 3 — сопроводительные полоски I—II ребер; 4 — доля непарной вены; 5 — костная перемычка между пере­дними отрезками I—II ребер; 6 — плотная перемычка в задних отрез­ках V—VI ребер; 7 — ребро Люшка; 8 — малая (горизонтальная) междо­левая щель; 9 — добавочная щель нижней доли; 10 — околосердечная доля; 11 — сосок; 12 — тень молоч­ной железы; 13 — подключичная артерия; 14 — обызвествленные ре­берные хрящи; 15 — реберный же­лоб; 16 — добавочная междолевая щель при наличии язычковой доли;

17 — тень большой грудной мышцы;

18 — лопатка.

Легкие

Строение легкого обычно сравнивают со строением железы, состоящей из паренхимы и межуточной ткани (стромы). Паренхиму легкого составляют первичные дольки, ацинусы и вторичные дольки, формирующие сегменты легкого. Неизмененные дольки и строма на рен­тгенограммах не визуализируются.

Сегмент легкого рентгенологически имеет треугольную форму, широким основанием обра­щенную к поверхности, а вершиной — к корню легкого. Анатомически сегменты напоминают конус или пирамиду. Через вершину сегмента внутрь его входят сегментарный бронх и артерия того же порядка. Коллекторы сегментарных вен располагаются по периферии сегмента, в его строме.

В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно по­ложение и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии.

По международной анатомической номенклатуре в каждом легком выделяют 10 сегментов.

В правом легком:

• Верхняя доля:

— верхушечный (С,);

— задний (С_п);

— передний (С_ш).

• Средняя доля:

—  латеральный (C_IV);

—  медиальный (C_v).

139

• Нижняя доля:

— верхушечный (верхний) (C_VI);

—  медиальный (сердечный) базальный (C_V|I);

— передний базальный (C_VI]I);

Рис. 7.6. Топография долей легких [D.Nagy].

а — передняя проекция; б — задняя проекция; в — правая боковая проекция; г — левая боковая проекция; 1-10 —ребра.

140

Рис. 7.7. Топография сегментов верхних долей [F.Kovats, Z.Zsebok].

а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая

проекция; д — левая косая проекция.

1 — 10 — номера сегментов; ах — аксиллярный отдел.

141

— латеральный базальный (С_1Х);

— задний базальный (C_v). В левом легком:

• Верхняя доля:

— верхушечно-задний (С₁₊₁₁);

— передний (С_ш);

— верхний язычковый (C_IV);

— нижний язычковый (C_v).

• Нижняя доля:

—  верхушечный (верхний) (C_VI);

—  медиальный (сердечный) базальный (C_VI1) — непостоянный;

—  передний базальный (C_V]II);

Рис. 7.8. Топография сегментов средней доли и язычкового отдела [F.Kovats, Z.Zsebok].

а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1—10 — номера сегментов.

142

Рис. 7.9. Топография сегментов нижних долей [F.Kovats, Z.Zsebok].

а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1—10 — номера сегментов.

143

Рис. 7.10. Деление легкого

на корневой, ядерный

и плащевой отделы

[H.Herrenheiser].

а — передняя проекция; б — правая боковая проек­ция.

—  латеральный ба-зальный (С_|Х);

— задний базальный

(С_х)-

Соответственно то­пографии бронхов в кор­нях легких Линберг и

Нельсон разработали теорию четырехзонального строения легких, согласно которой в каждом легком выделяют 4 зоны: верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. В правом легком верхняя зона соответствует верхней доле, передняя — средней доле, задняя — верхушечному сегменту нижней доли; нижняя зона включает в себя базальные сегменты нижней доли. В левом легком верхняя зона включает в себя верхушечно-задний и передний сегменты, передняя — верхний и нижний язычковые сегменты верхней доли; задняя — верхушечный и нижняя — базальные сегменты ниж­ней доли (рис. 7.6—7.9).

В каждом легком различают три пояса, когда две горизонтальные линии, проходящие по нижнему краю медиальных концов передних отрезков II и IV ребер, делят легочные поля на верхний, средний и нижний пояса. В легких выделяют корневой, ядерный и плащевой отде­лы, в последнем паренхима представлена в наибольшем объеме (рис. 7.10).

Рентгеносемиотика легочного рисунка в норме у взрослых

Термин «легочный рисунок» обозначает совокупность нормальных анатомических струк­тур, выполняющих на рентгенограммах легочные поля. В молодом и среднем возрасте этими структурами являются по преимуществу сосуды артериальной и венозной систем легких (рис. 7.11, 7.12) и, отчасти, ортоградные проекции бронхов 3-го и 4-го порядков. В определенной степени на прозрачность легких влияют мелкие разветвления артериальных и венозных сосу­дов. В более позднем (в среднем с 50—55 лет), а тем более в старческом возрасте в структуре легочного рисунка проявляется интерстициальная соединительная ткань, которая по мере прогрессирующей фиброзной трансформации обусловливает ячеистую перестройку рисун­ка, преимущественно в базальных отделах легких.

144

Для рентгеносемиотики легочного рисунка у людей молодого и среднего возраста характерны:

— радиарное центробежное направление артериальных сосудов, направляющихся от вер­хних и нижних участков корней в верхние и нижние (базальные) отделы легких, при количе­ственном соотношении сосудистых ветвей соответственно 1 : 2 в этих отделах легких. При этом артерии, направляющиеся к верхушкам легких, располагаются преимущественно параллель­но вертикальной оси средостения, а артерии в базальных отделах легких, отходящие от кор­ней, имеют выраженный радиарный (веерообразный) центробежный ход;

— преимущественно горизонтальное расположение в легочных полях разветвлений веноз­ных сосудов, что в большей степени наблюдается в средних и нижних поясах легких;

— равномерное сужение линейных сосудистых элементов от корней легких к их перифе­рии для артериальных и для венозных сосудов;

— дифференциация линейных элементов легочного рисунка на всем протяжении легочных полей, за исключением кортикальных отделов легких, где от края грудной стенки, в полосе шириной 10—15 мм, в норме не определяются разветвления легочных сосудов;

— четкость контуров элементов нормального легочного рисунка;

— наличие своеобразной сосудистой петлистости (преимущественно в средних отделах лег­ких), незамкнутой в периферической части, которая является отражением как истинного ана­томического ветвления сосудов в легких, так и суммационного эффекта — отражение сосудов, находящихся на различных глубинах в легких;

Рис. 7.11. Схема деления артерий и вен правого легкого [ELAnacker, H.Stender].

а — передняя проекция; б — правая боковая проекция.

Здесь и на рис. 7.12: 1а—10с — сегментарные и субсегментарные артерии (темные) и вены (светлые).

145

Рис. 7.12. Схема деления артерий и вен левого легкого [H.Anacker, H.Stender].

а — передняя проекция; б — левая боковая проекция.

— наличие ортоградных проекций легочных сосудов, представляющих собой круглые и овальные структуры однородной и высокой плотности, от которых отходят 1—2 или более со­судистых веточек во фронтальной плоскости.

Среди многообразия индивидуальных вариантов легочного рисунка следует выделить три типа анатомического строения разветвлений артериальных сосудов в медиобазальных отделах легких.

1-й тип — магистральный, когда имеются достаточно крупные сосуды, отходящие от кор­ня легкого, от которых последовательно отходят четко определяемые более тонкие сосудис­тые веточки (в среднем 25% случаев);

2-й тип — рассыпной, когда сразу при отхождении от корня легкого сосуды рассыпаются на множество мелких веточек (примерно 25% случаев);

3-й тип — смешанный, представляющий собой сочетание вышеуказанных типов разветвле­ний артериальных сосудов (в среднем 50% случаев).

Следует отметить, что особенности строения венозных сосудов в легких подчиняются тем же закономерностям. На рентгенограммах легких, выполненных при вертикальном положе­нии пациента, в верхней трети в норме артериальных сосудов меньше, чем в нижней трети. Это физиологически обусловливается более низким давлением в верхнем отделе легочных артерий. При горизонтальном положении пациента выраженность легочного рисунка в верх­них и нижних отделах легких примерно одинакова.

146

С возраста 55—60 лет начинается прогрессирующая перестройка структуры легких, сопро­вождающаяся уплотнением соединительной ткани в междольковых перегородах. При этом наблюдается ячеистая перестройка (фиброзная трансформация) легочного рисунка, которая появляется вначале в нижненаружных отделах легочных полей и по мере старения человека постепенно распространяется полностью на нижние и в значительной степени на средние от­делы легких, перекрывая линейные сосудистые элементы рисунка.

Изменяется воздушность легких, которая, по сравнению с равномерно распределенной в молодом и среднем возрасте, становится неоднородной: сниженной в отделах трансформи­рованного рисунка (базальные и средние отделы легких) и повышенной по типу возрастного компенсаторного гиперпневматоза в вышележащих отделах. Понятно, что процессы прогрес­сирующего возрастного пневмосклероза и склеротических изменений сосудов в легких не обходят стороной корни легких, которые теряют четкость строения, становятся неоднород­ными по плотности (возрастная фиброзная трансформация корней), что в комплексе с ука­занными выше изменениями в паренхиме позволяет более уверенно определять возрастную перестройку структуры легких.

КТ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка — это костно-мышечный каркас, в который заключены органы грудной по­лости.

При КТ можно различить (последовательно от легочной ткани):

— плевру;

— тонкий слой экстраплеврального жира;

— внутригрудную фасцию;

— ребра;

— грудину;

— грудной отдел позвоночника;

— лопатки;

—  внутренние межреберные мышцы;

— межмышечные жировые прослойки и сосуды;

— наружные межреберные мышцы;

— поверхностные мышцы грудной клетки;

— подкожную жировую клетчатку;

— кожу.

Ребра (передние, наружные, задние отрезки) отображаются фрагментарно, так как они идут косо по отношению к плоскости сканирования, реберные хрящи видны в переднем отделе грудной клетки между грудиной и костной частью ребра, их рентгеновская плотность выше окружающих мышц. Грудина изображается в поперечном сечении в переднем отделе грудной клетки, центрально расположена. Лопатки визуализируются в задней верхней части грудной клетки. Грудные позвонки располагаются в заднем отделе грудной клетки. Мышцы разделяются жировыми прослойками, в которых визуализируются сосуды и мелкие лимфатические узлы (рис. 7.20).

Плевра. При КТ разграничить висцеральную и париетальную плевру при отсутствии пато­логии невозможно. Отличить плевру от расположенных рядом мышц можно только при нали­чии экстраплеврального жира. Для оценки состояния плевры используются мягкотканное, плевральное окна (см. рис. 7.20).

Диафрагма. Начинается кзади от поясничных позвонков (справа — L3, слева — L2) в виде двух ножек, от связки между позвоночником и нижними ребрами и прикрепляется к ребрам (лате-рально и сзади), грудине (спереди). Правая купол диафрагмы выше левого. Ножки диафрагмы окружены жировой клетчаткой и на этом фоне отчетливо видны при КТ в виде двух дугообразных линейных структур перед поясничными позвонками. Кзади и кнутри от ножек диафрагмы рас­полагается аорта, кпереди — органы брюшной полости. Под правым куполом диафрагмы рас­полагается печень, на аксиальных срезах изображение диафрагмы, диафрагмальной плевры сли­ваются и отдифференцировать их от печени невозможно. Слева к диафрагме прилежат левая доля печени, проксимальный отдел желудка, селезенка, и левый купол диафрагмы различим там, где к ней примыкает жировая клетчатка. Проксимальный отдел диафрагмы проецирует­ся на срединные отделы легочных полей. Наружные отделы диафрагмы граничат с легочной тканью базальных сегментов и средней долей. Между диафрагмой и грудной стенкой выделя­ют реберно-диафрагмальные синусы: передний, задний (самый глубокий) и наружный. Между перикардом и диафрагмой различают кардио-диафрагмальный угол (синус) (см. рис. 7.20).

Трахея. Вход в грудную клетку расположен на границе шеи и грудной клетки. Ниже этого уровня располагается внутригрудной отдел трахеи, соприкасается с правым легким на расстоя­нии 1-3 см от надгрудинной связки. Расположение больших артерий и вен резко меняется при входе в грудную клетку. Безымянная артерия видна на КТ справа, затем в передней трети тра­хеи, где она делится на правую подключичную и сонную артерии. Правая внутренняя яремная вена и подключичные вены соединяются с правой плечеголовной веной латеральнее безымян­ной артерии. Левая сонная артерия располагается в средней или нижней трети грудной стенки слева. Левая подключичная артерия изначально расположена позади трахеи, затем направля­ется к первому ребру слева. Пищевод при входе в грудную клетку расположен позади трахеи или немного левее срединной линии, на уровне Th_[n на задней стенке трахеи имеется небольшое вдавление от пищевода. Мышцы, остатки вилочковой железы, сосуды, рукоятка грудины рас­положены кпереди от трахеи.

Верхушки легких видны на КТ с момента, когда трахея входит в грудную клетку. Наиболее четкое изображение имеет трахея, начиная от нижнего края седьмого шейного позвонка до уров­ня верхнего края пятого грудного позвонка. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, внутригруд-ного отдела трахеи 60—90 мм. Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень ва­риабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная. Также она может быть в форме подковы или квадратная. У детей трахея круглая или почти круг­лая. Диаметр трахеи в норме 15—18 мм, и у взрослых не превышает 22 мм (средний диаметр у жен­щин — 17,5 мм и 19,5 мм у мужчин).

Передняя и боковые стенки представлены плотными хрящевыми кольцами, задняя (мемб-ранозная) — плотными эластичными волокнами. Трахеальная стенка обычно видна на КТ как тонкая линия на фоне низкоконтрастного медиастинального жира, контрастируясь от приле­жащей легочной паренхимы и сосудов. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет. Они видны в виде многофокусных уплотнений в трахеальной стенке. Мягкие ткани стенки трахеи плохо визуализируются (только у 2% лиц).

Расположение внутригрудной части трахеи по отношению к окружающим сосудам и пи­щеводу зависит от уровня сканирования. Крупные сосуды расположены спереди и слева на 20-40 мм от трахеи. Безымянная артерия расположена кпереди от трахеи у 40% лиц. Иногда она располагается слева или справа от срединной линии. Левая сонная артерия расположена спереди и слева от трахеи в нижней части и латеральнее в верхней. Левая подключичная арте­рия вариабельна в расположении относительно верхней части трахеи. Медиастинальный жир отделяет верхнюю часть трахеи от левого легкого и окружает левую подключичную артерию.

В правой части верхнего средостения правое легкое прилежит к заднелатеральной поверхности трахеи. Последующие 20 мм касаются V₂—V₃ правой трахеальной стенки. Верхняя полая вена идет спереди и справа от трахеи; на входе в грудную клетку латеральнее трахеи располагается правая плечеголовная вена. У15% лиц ретротрахеальное пространство имеет небольшие размеры, и трахея прилежит к позвоночнику. Из-за этого пищевод располагается слева от трахеи.

Ниже уровня крупных сосудов дуга аорты видна в вертикальном положении на 10—20 мм кпереди и левее трахеи. На КТ прослеживается небольшое смещение трахеи при соприкосно­вении с аортой. Ниже входа в грудную клетку только сосудистые структуры граничат с правой стенкой аорты (см. рис. 7.20).

Бронхи

Бифуркация трахеи располагается на уровне Th_v, что соответствует на передней грудной стенке уровню 1—11 ребер. Главные бронхи почти под прямым углом расходятся к воротам лег­ких и отчетливо видны на КТ.

Возможность визуализации бронхов на КТ зависит от их размеров, расположения по отно­шению к плоскости сканирования и условий сканирования. В поперечном сечении они визуа­лизируются как кольцевидные образования с тонкими стенками и воздухом внутри, в продоль­ном — как две параллельные линии с полоской воздуха между ними. В продольном сечении чаще изображаются верхнедолевой, среднедолевой и бронхи 2—6-го сегментов, в поперечном сече­нии — нижнедолевой, промежуточный и другие сегментарные бронхи (рис. 7.13—7.15).

Плотность воздуха ниже плотности легочной ткани, следовательно, бронхи диаметром бо­лее 1 мм можно оценить при КТ без их искусственного контрастирования. При КТ невозможно оценить состояние слизистой бронхов Изучение бронхиального дерева проводится при толщи­не слоя и шаге стола 8—10 мм, для более детальной оценки отдельных бронхов эти параметры уменьшают до 5 мм, эффективным является применение высокоразрешающей КТ.

В норме главные бронхи, промежуточный и долевые бронхи хорошо видны. Сегментарные бронхи также видны в поперечном сечении. Среднедолевой, язычковый и базальные бронхи видны при сканировании с интервалом 10 мм в 80%. При более плотном сканировании эти брон­хи визуализируются чаще. Бронхи, расположенные дистальнее сегментарных и субсегментар­ных ветвей, не видны на КТ.

Правый главный бронх — короткий, шире левого главного, расположен более вертикально, поэтому при КТ получают его сечения, являющиеся непосредственным продолжением трахеи. Через него дугообразно перебрасывается безымянная вена, направляясь к верхней полой вене. Длина правого главного бронха — до 22 мм, ширина — до 15 мм. Проксимальная его часть вид­на на уровне бифуркации, дистальная — ниже на 1 см и латеральнее (вместе с его верхнедоле­вым, задним и передним сегментарными бронхами) на одном или двух срезах. Делится на пра­вый верхнедолевой и промежуточный бронхи.

Верхнедолевой бронх отходит от боковой поверхности главного бронха несколько ниже би­фуркации трахеи и идет латеральнее. Передний и задний сегментарные бронхи верхней доли часто видны как долевые бронхи. Они расположены почти горизонтально и идут в передне- и заднелатеральном направлении. Передний сегментарный бронх имеет более горизонтальное расположение, чем задний сегментарный и поэтому прослеживается на всем протяжении.

Промежуточный бронх начинается на 10 мм ниже отхождения верхнего долевого бронха, ви­ден всегда. В 75% изображений он выглядит как кольцо, ограниченное легочной тканью.

Среднедолевой бронх берет начало от переднелатеральной поверхности промежуточного бронха на 25 мм ниже отхождения верхнедолевого бронха. Длина от 10 до 15 мм, диаметр 7 мм, направление передненижнелатеральное (вентральное) до разделения на медиальный (Б5) и латеральный (Б4) сегментарные бронхи. В 60% случаях сегментарные бронхи равны по раз­меру. Латеральный сегментарный (Б4) бронх расположен более горизонтально и длиннее ме­диального бронха. Сегментарные бронхи средней доли на КТ представлены очень бедно и при толщине среза 10 мм практически не видны.

Бронх верхнего сегмента (Б6) правой нижней доли длиной до 10 мм, направлен строго кза­ди, располагается приблизительно в горизонтальной плоскости, уровень отхождения его со­ответствует уровню отхождения среднедолевого бронха, или на 10 мм каудальнее, но из-за анатомо-физиологических особенностей может быть на 10 мм краниальнее среднедолевого

Рис. 7.13. Схема строения бронхиального дерева [O.H.Wegener].

Здесь и на рис. 7.14,7.15:

1 — трахея; 2 — бифуркация; 3 — правый главный бронх; 4 — левый главный бронх; 5 — верхнедолевой ПЛ; 6 — промежуточный; 7 — верхнедолевой ЛЛ; 8 — нижнедолевой ЛЛ; 9 — нижнедолевой ПЛ; 10 — бронх нижней доли левого легкого; СДБ — среднедолевой бронх правого легкого; ЯБ — язычковый бронх. Сегментарные бронхи: Б1 — верхушечный ВД; Б2 — задний ВД; БЗ — передний ВД; Б4—5 — наружный, внутренний СД; Б4—5 — верхний, нижний ЯБ; Б6 — верхушечный НД; Б7 — медиально-базальный НД; Б8 — передний базальный НД; Б9 — наружно-базальный НД; Б10 — заднебазальный НД.

бронха, часто в сопровождении вет­ви легочной артерии на его лате­ральной стороне. Этот бронх пол­ностью делится по бифуркационному типу в 90%.

Короткий правый нижнедолевой ствол переходит в верхнесегментар­ный бронх (Б6) и визуализируется на одном срезе. Правая легочная арте­рия лежит латерально по отноше­нию к базальному стволу, а правая нижняя легочная вена сзади. Легоч­ная паренхима правой нижней доли лежит впереди базального ствола.

Базальные сементарные бронхи появляются на 10 мм дистальнее среднедолевого бронха, отходят под острым углом и имеют косое на­правление, калибр их небольшой, редко все дифференцируются на КТ. Внутренний базальный бронх

(Б7) — мелкий, диаметром 5 мм, длиной до 20 мм, направление его вертикальное и кпереди, параллельно контуру сердца. Передний базальный бронх (Б8) также направлен вертикально и кпереди, диаметром 5 мм. Наружный базальный бронх (Б9) — самая крупная бронхиальная ветвь, является продолжением основного ствола, диаметр около 10 мм. Нижняя легочная вена идет от латеральных отделов к медиальным позади базальных сегментарных бронхов и, есте­ственно, визуализируется на КТ. Во многих случаях сегментарные легочные артерии, кото­рые сопровождают сегментарные бронхи, могут раздваиваться или иметь больше ветвей. Ле­гочные артерии расположены ближе к периферии, в местах соединения легких с бронхами.

Левый главный бронх длиннее и уже правого, дугообразной формы, так как над ним лежит дуга аорты. Длина левого главного бронха — до 50 мм, ширина — до 13 мм. Дистальная часть этого бронха расположена на 10—20 мм ниже правого верхнедолевого бронха и визуализируется при 10 мм ска­нировании. Проксимальная часть сразу после отделения от трахеи направлена медиально к ле­вой легочной артерии, кпереди от нисходящего отдела аорты и позади левой верхней легочной вены. Дистальнее левый главный бронх и левый верхнедолевой бронх визуализируются на двух уровнях (20 и 40 мм) после окончания визуализации трахеи. Несколько выше этих участков зад­няя стенка левого верхнедолевого бронха может определяться совместно с нисходящим отделом легочной артерии. В 90% случаев левое легкое располагается медиально по отношению к нисхо­дящему отделу легочной артерии и латерально к нисходящему отделу аорты. Этот участок лег­кого касается задней стенки дистального отдела левого главного бронха и проксимального отдела левого верхнедолевого бронха, формируя «левую ретробронхиальную борозду», видимую на КТ.

Левый верхнедолевой бронх в 75% случаев визуализируется в краниальном направлении. Это ствол для переднего (БЗ) и верхушечно-заднего (Б 1+2) бронхов. В 25% случаев левый верхне­долевой бронх делится на три ветви: передний, верхушечно-задний и язычковый бронхи. Воз­можность визуализации сегментарных бронхов слева, как и справа зависит исключительно от диаметра и угла наклона бронхов к горизонтальной плоскости. В среднем их размер не превы­шает 5—7 мм, поэтому бронхи на КТ видны лишь тогда, когда они занимают всю толщину сре­за и стенка бронха дает отчетливое изображение. Передний сегментарный бронх (БЗ) левой вер­хней доли направлен кпереди и несколько латерально. Верхушечно-задний бронх (Б 1 +2) ви­ден в 10—20 мм над левым верхнедолевым бронхом на уровне проксимального отдела левого главного бронха. Язычковый бронх визуализируется на КТ в 80% случаях, тогда как остальные бронхи только в 40%. Он отходит вместе с верхнедолевым, направляется кпереди и вниз, а также кнаружи за счет выбухания левого желудочка. Поперечное сечение этого бронха удается выделить только при его относительно вертикальном расположениии, что наблюдается редко.

Нижнедолевой бронх четко прослеживается, располагается кпереди и медиальнее нижне­долевой легочной артерии. Верхушечный бронх (Б6) визуализируется на 10—15 мм ниже уровня бифуркации левого главного бронха, еще ниже сегментарные ветви базальных бронхов. Внут­ренний и передний базальный бронхи часто отходят общим стволом (см. рис. 7.13—7.15).

В корне правого легкого на КТ визуализируются следующие структуры:

На уровне бронха верхней доли (спереди назад):

— верхняя легочная вена;

— верхняя правая легочная артерия (диаметр 20 мм) или ее сегментарные ветви;

— верхнедолевой бронх;

— ниже — нижняя правая легочная артерия (15—18 мм);

— промежуточный бронх;

— легочная связка с заложенными в ней легочными венами. Корень левого легкого включает:

— левая легочная артерия (диаметр 25 мм) над левым главным бронхом и верхнедолевым бронхом;

— верхняя левая легочная вена кпереди от артерии и бронха (впадает в левое предсердие на уровне чуть ниже левого главного бронха);

— устье Б1—2, отходит бронх переднего сегмента;

— нижняя легочная артерия располагается кзади и кнаружи от нижнедолевого бронха (ди­аметр 15—18 мм);

— кпереди и кнаружи видны артерия и бронх язычковых сегментов;

— на 5—10 мм ниже бифуркации левого главного бронха отходят артерия и бронх 6-го сег­мента;

— кнаружи от нижнедолевых артерии и бронха (между перикардом и бронхом) — легочная связка, в которой проходит левая нижняя легочная вена. При анализе корня легких удается проследить взаимоотношении между артериями, венами и бронхиальным деревом, начиная от средостения и заканчивая уровнем сегментарного деления. Ветви легочной артерии сопро­вождают бронхи от выхода из средостения в каждое легкое и в целом имеет сходный характер расположения. Напротив, легочные вены идут отдельно и имеют много вариантов располо­жения. Сосудистые стволы получают отчетливое изображение при КТ. Общий ствол легоч­ной артерии отходит от правого желудочка на уровне хрящевой части III правого ребра, на­правляется кверху, затем кзади и влево, принимает практически горизонтальное положение, бифуркация легочного ствола расположена на уровне Th_v под дугой аорты. Длина легочного ствола составляет от 30 до 60 мм, длина правой ветви — от 27 до 75 мм, левой — от 24 до 44 мм, калибр долевых сосудов — 25 мм (рис. 7.20).

Правая легочная артерия направляется во фронтальной плоскости позади восходящей аор­ты и верхней полой вены, пересекает правый главный бронх и, изгибаясь книзу, входит в воро­та легких. Делится на верхнюю и нижние ветви, ветвь к верхней доле правого легкого отдает, не доходя до ворот легкого. Верхняя группа правой легочной артерии (передний ствол) располо­жен кпереди от правого главного бронха. Из артериальных ветвей верхней доли правого легко­го наиболее отчетливо видна ветвь переднего сегмента, которая идет в горизонтальной плоско­сти по внутренней стенке переднего сегментарного бронха кпереди. Передняя и задняя ветви верхней группы легочной артерии расположены медиально по отношению к одноименным бронхам. Нижняя группа правой легочной артерии (внутридолевая артерия) располагается кпе­реди и латерально к промежуточному бронху. Первая ветвь состоит из 1—3 восходящих ветвей, начинающихся с переднелатеральной поверхности и кровоснабжающих задний сегмент правой верхней доли. Следующие ветви сопровождают верхушечный сегментарный бронх правой ниж­ней доли, идут в заднем направлении от корня, среднедолевая ветвь правой легочной артерии отходит чуть ниже и латерально от среднедолевого бронха и быстро делится на наружно- и внут-рисегментарные ветви. Базальные ветви нижней группы правой легочной артерии сопровож­дают базальные сегментарные бронхи так же вариабельно.

Венозная система легких отличается по топографии от артериальной. Легочные вены хорошо визуализируются на томограммах на уровне Th_VIII и ниже. Вены каждого легкого соединяются в два крупных ствола (верхнюю и нижнюю легочные вены) и впадают в левое предсердие.

Венозное кровообращение в корне правого легкого представлено верхними и нижними легоч­ными венами. Венозные стволы верхних отделов обоих легких сложно дифференцировать из-за их вертикального расположения, внутри корней они могут симулировать увеличенные лимфа­тические узлы. Верхняя легочная вена лежит кнаружи от переднего сегментарного и может ви­зуализироваться на томограммах как округлое мягкотканное образование диаметром до 5 мм. У большинства людей задняя ветвь легочной вены расположена латеральнее верхнедолевого бронха и направлена к углу между передним и задним сегментарными бронхами (Б2 и БЗ). Она форми­рует верхнюю легочную вену при входе в средостение и соединении с передней ветвью легочной вены. Среднедолевое утолщение верхней легочной вены направлено прямо к средней доле и идет медиальнее среднедолевого бронха, затем входит в средостение и соединяется с верхней легочной веной. Правая нижняя легочная вена идет из нижней доли. Это единственная сосу­дистая структура, которая проходит позади бронхиального дерева справа на уровне базального сегментарного бронха.

Верхушка корня левого легкого на 20—30 мм выше, чем у правого, и его сосудистые структу­ры еще более вариабельны в расположении.

Левая легочная артерия направляется от общего ствола вверх, влево и кзади, перекидыва­ясь через левый главный бронх, кпереди от которого лежит верхняя легочная вена, не делится на верхние и нижние группы артерий. Четыре из восьми верхнедолевых артериальных ветвей начинаются с верхней и латеральной поверхностей основного ствола левой легочной артерии. Наиболее часто встречающиеся верхнесегментарная артериальная ветвь направлена медиаль­но к заднесегментарному бронху и передняя ветвь — медиально к передне-сегментарному бронху. Задняя субсегментарная ветвь — непостоянная находка. Левая легочная артерия идет вдоль левого главного бронха и резко сворачивает вниз как нисходящая левая легочная артерия. Зад­няя ветвь, идущая к верхнему сегменту левой нижней доли и передняя ветвь прилежащая к язычковому бронху верхней доли — первые являются основными артериальными ветвями нисходящего отдела левой легочной артерии по направлению к нижнедолевому бронху. Вет­ви легочной артерии из язычкового и верхнего сегментов сопровождают одноименные брон­хи. Латеральные ветви, участвующие в кровоснабжении левой нижней доли, обнаруживают­ся при КТ так же часто. Нисходящая ветвь левой легочной артерии переплетается с бронхами базальных сегментов и кровоснабжает нижнюю долю левого легкого.

Левые легочные вены такие же, как и справа. Левая легочная вена располагается кпереди от легочной артерии, а на нижележащем срезе — кпереди от левого главного бронха. Верхняя ле­гочная вена имеет заднюю и передневерхнюю ветви и входит в средостение кпереди левого глав­ного бронха. Средняя ветвь легочной вены, соединяющаяся с верхней легочной веной обычно идет от язычкового сегмента левой верхней доли и входит в средостение каудальнее верхней легочной вены. Нижняя легочная вена — заднекорневая структура и, так же как и справа, про­ходит позади базального бронха (см. рис. 7.20).

Легкие

На КТ легкие отображаются как поля низкой плотности, расположены в грудной полости, граничат снаружи с грудной стенкой, изнутри со средостением и снизу с диафрагмой. При ана­лизе изображения в легочном и медиастенальном окнах можно различить сосуды, бронхи, меж­долевые плевральные листки и собственно легочную ткань. Плотность неизмененной легочной ткани—–850 НU (от —700 до —900). Плотностные показатели равномерно увеличиваются сверху вниз примерно на 20 HU через каждые 100 мм, за счет сдавления альвеол и увеличения объема циркулирующей крови в нижерасположенных отделах.

Градиент плотности легочной ткани сверху вниз составляет 200 HU. Аналогичный градиент плотности наблюдается в направлении от кортикальных отделов легких к внутренним.

Легкие имеют два типа кровоснабжения — легочное и бронхиальное из малого и большого кругов кровообращения. Ветви легочной артерии и бронхов располагаются параллельно друг другу и имеют одинаковый диаметр только в области корней легких. В субплевральных обла­стях видны только сосуды. Крупные сосуды отображаются в виде округлых или овальных об­разований с четкими контурами.

Легочные вены располагаются в соединительнотканных перегородках между дольками и сег­ментами, вне связи с бронхиальным деревом

Бронхиальные артерии отходят от аорты, располагаются в стенке бронха, не визуализиру­ются на поперечных срезах. Легочный рисунок образован сосудами и элементами соедини­тельнотканной стромы.

С помощью КТ можно визуализировать доли легких в каждом легком. Тем не менее междо­левые щели не видны на срезе толщиной 10 мм, вследствие их наклонного расположения. Их локализация может быть определена по косвенным признакам, в пространствах шириной 20— 30 мм отсутствуют крупные сосуды. Они идут из задневерхнего в передненижнем направлении (большие щели) и из заднего в переднем направлении (малые щели) (см. рис. 7.19).

Горизонтальная междолевая щель в правом легком располагается на урове Th_v почти в ак­сиальной плоскости, имеет вид полусферы, чуть ниже верхнедолевого бронха она изобража­ется как бессосудистая зона, занимающая передние две трети легочного поля. Также можно ориентироваться на анатомические структуры, хорошо и постоянно видимые на томограммах: рукоятка грудины, бифуркация трахеи, угол лопатка. Кроме того обзорная томограмма по­зволяет более точно установить положение аксиального среза по отношению к позвоночнику и ребрам и косвенно разделить легкие на доли.

Расположение отдельных сегментов можно определить по направлению сосудов и брон­хов в доле. Каждый сегмент основанием обращен к грудной стенке или диафрагме, а верши­ной к корню (рис. 7.17). Границы сегментов не видны на КТ.

Верхушечный сегмент (С1) правого легкого прилежит к плевре, в виде неправильного кону­са суживается к корню, располагается в центральномедиальных отделах срезов верхней доли.

Задний сегмент (С2) правого легкого основанием направлен кнаружи и кзади, граничит со II—IV ребрами, вершиной повернут к верхнедолевому левому бронху.

Передний сегмент (СЗ) правого легкого широким основанием прилежит к передней груд­ной стенке между хрящами I и IV ребер, к восходящей аорте, правому предсердию и вер­хней полой вене.

Нижняя граница правой верхней доли проходит через уровень бифуркации по ходу четвер­того межреберья.

Верхушечнозадний сегмент (С 1+2) левого легкого по форме и топографии соответствует С1 и С2 правого легкого, основание его соприкасается с задними участками III—IV ребер, меди­ально прилежит к дуге аорты и подключичной артерии.

Передний сегмент (СЗ) левого легкого занимает область, ограниченную I—IV ребрами и сре­достением, соприкасается с легочным стволом.

Сегменты средней доли правого легкого и язычковые сегменты верхней доли левого легкого располагаются относительно симметрично и соприкасаются с сердцем.

Медиальный сегмент (С5) правого легкого и нижний язычковый сегмент левого легкого (С5) проникают между сердцем и передней стенкой в реберно-диафрагмальный синус, справа при­лежит к диафрагме, а слева ее не достигает. Латеральный сегмент (С4) правого легкого и верх­ний язычковый сегмент левого (С4) легкого имеют треугольную форму. С4 справа вершиной направлен к правой ветви легочной артерии, слева к сечению левого главного бронха, основа­нием прилежат к ребрам по переднеподмышечной поверхности грудной стенки.

Нижняя граница средней доли направлена косо вниз и кпереди от четвертого межреберья по средней аксилярной линии к восьмому межреберью по парастернальной линии. Слева меж­долевая граница условно располагается между уровнем головки V ребра по паравертебральной линии и передним отрезком VIII ребра по среднеключичной линии.

Верхушечный сегмент (С6) нижних долей легких определяется на уровне 10—15 мм выше бифуркации трахеи паравертебрально и вдоль задних отделов ребер. Этот сегмент занимает по мере снижения уровня срезов все большее пространство до уровня шестого-седьмого груд­ных позвонков, где, как правило, составляет около половины объема доли.

Медиальный базальный (сердечный) (С7) сегмент преимущественно выражен справа, рас­положен в нижних отделах легких в зоне между задней границей сердца и позвоночником, слева может

Рис. 7.18. Междолевая плевра на разных уровнях (высокоразрешающая К’Г).

Рис. 7.17. Сегментарное строение легких. Аксиальные КТ-срезы и схемы.

1 — верхушечный ВД; 2 — задний ВД; 3 — передний ВДПЛ; 4 — наружный СДПЛ; 5 — внутренний СДПЛ; 6 — верхушечный НДПЛ; 7 — медиальный базальный; 9 — наружно-базальный; 8 — передний базаль­ный; 10 — задний базальный.

объединяться с передним базальным сегментом, из-за отхождения Б7 и Б8 со­вместным стволом.

Передний базальный сегмент (С8) располагается позади внутренних сегментов средней доли, конусообразно расширяется книзу, основание его находится на диафрагмальной повер­хности нижней доли, а боковая поверхность прилежит к грудной стенке в подмышечной об­ласти между VII и IX ребрами. Слева сегмент отделен от язычковых сегментов вырезкой и визуализируются крайне редко. Следует отметить, что визуали­зация большого числа бронхиол говорит о наличии в них патологического процесса.

Рис. 7.19. Строение вторичной дольки [O.H.Wegener].

а — схема строения вторичной легочной дольки:

1 — дольковая бронхиола; 2 — терминальные ветви бронхиолы; 3 — альвеолярные ходы; 4 — дольковая

артерия; 5 — междольковые перегородки; 6 — междольковые вены; 7 — междольковые лимфатические

сосуды.

б — вторичная легочная долька в КТ-изображении.

158

Вторичная легочная долька

Интерпретация легочного рисунка, полученного при КТ, базируется на возможности диф­ференцированного анализа структурных элементов легочной дольки.

Анатомические элементы вторичной легочной дольки и их изменения при патологичес­ких процессах можно оценивать только по данным высокоразрешающей КТ.

Вторичная легочная долька имеет полигональную форму, размер ее — 10—25 мм.

Структурные элементы легочной дольки (рис. 7.18):

—  междольковая перегородка;

—  корень;

—  паренхима.

Междольковая перегородка — это интерстициальная строма, исходящая из висцеральной плевры, внутри которой проходят междольковые вены и периферическая лимфатическая сеть. Наибольшую толщину (до 1 мм) имеют междольковые перегородки, расположенные в субплев­ральных отделах легких. При ориентации дольки перпендикулярно плоскости среза, перего­родки могут визуализироваться в норме. В остальных случаях в норме междольковые перего­родки не видны. Дифференциация полигональных структур является признаком патологичес­кого процесса, поражающего периферические лимфатические сосуды и междольковые вены.

Корень дольки, расположенный в центральной части вторичной дольки, включает в себя: внутридольковую артерию, бронхиолу, сосуды глубокой лимфатической сети, окруженные футляром аксиального легочного интерстиция (периваскулярное и перибронхиальное интерстициальное пространство). При перпендикулярной ориентации корень виден как округлая структура в центре дольки, при продольной — линейная структура. Диаметр внутридольковой артерии и бронхиолы 1 мм, терминального бронха — 0,7 мм, респираторной бронхиолы — 0,3 мм. При КТ удается визуализировать только артерию, неизмененные бронхиолы не вид­ны, поскольку толщина их стенки находится ниже порога разрешающей способности рентге­новского компьютерного томографа. На поперечных срезах в центре дольки обычно диффе­ренцируются линейные, У-образные или точечные структуры, представляющие собой внутридольковые артерии, наименьшие из них расположены не ближе 1 мм к висцеральной плевре. Ортоградное сечение артериолы симмулирует очаг.

Паренхима дольки расположена между корнем и междольковыми перегородками. Она пред­ставляет собой ацинусы, разделенные септальным интерстицием, что создает необходимые условия для визуализации анатомической структурной организации легочной дольки. Плот­ность легочной паренхимы выше плотности воздуха. Анализ состояния паренхимы нужно про­водить в легочном окне, поскольку при более значительной ширине окна эти различия могут нивелироваться. Таким образом, на уровне вторичной легочной дольки присутствуют все три компонента легочного интерстиция: центральный — в центре дольки вокруг артерий и брон­хов, а также периферический и септальный в междольковых перегородках.

Ацинус — часть легочной паренхимы, окружающая респираторную бронхиолу. Его разме­ры — 6—10 мм. Количество ацинусов в дольке обычно не превышает 10. Внутриацинарные со­суды имеют диаметр 0,5 мм и могут быть выявлены на КТ.

Легочный интерстиций (периферический, центральный, септальный)

Центральный интерстиций образован соединительнотканными волокнами, окружающи­ми сосуды и бронхи. Он непосредственно связан с корнем легкого и средостением. Интерсти­ций является морфофункциональной структурой, идущей от корня легкого до мельчайших генераций артерий и бронхов в ацинусах. Плотные эластичные волокна образуют футляры для крупных артерий, бронхов, лимфатических сосудов, нервных волокон. С уменьшением калибра сосудов эластические волокна замещаются на коллагеновые, толщина легочного каркаса уменьшается и совсем исчезает на уровне капилляров.

Периферический интерстиций является непосредственным продолжением соединительно­тканных волокон висцеральной плевры, он распространяется в легочною ткань и образует междольковые перегородки. В них располагаются вены и лимфатические сосуды, отводящие лимфу к висцеральной плевре.

Септальный интерстиций образует перегородки между отдельными ацинусами внутри вто­ричных долек. Между волокнами септального интерстиция располагаются вены и лимфати­ческие сосуды, при помощи которых септальный интерстиций объединяет все интерстици-альные структуры легкого в единую систему на уровне вторичной дольки.

Рис. 7.20. Схемы аксиальных и корональных срезов грудной клетки [W.Swobodnic, H.Herrmann].

I — восходящая аорта; 2 — нисходящая аорта; 3 — верхушка сердца; 4 — дуга аорты; 5 — левая общая сон­ная артерия; 6 — легочная артерия; 7 — подключичная артерия; 8 — внутренняя грудная артерия; 9 — правое предсердие; 10 — левое предсердие; 11 — правое ушко сердца; 12 — левое ушко сердца; 13 — соб­ственные мышцы спины; 14 — главные бронхи; 15 — пуговка аорты; 16 — плевральная полость; 17 — хорды сердца; 18 — ключица; 19 — позвоночный столб; 20 — легочный конус; 21 — ребра; 22 — грудная поверхность диафрагмы; 23 — эпикард; 24 — щитовидная железа; 25 — печень; 26 — нижняя доля легко­го; 27 — средняя доля легкого; 28 — верхняя доля легкого; 29 — длинная мышца спины; 30 — папилляр­ные мышцы; 31 — большая грудная мышца; 32 — передняя зубчатая мышца; 33 — трапецевидная мыш­ца; 34 — межреберные мышцы; 35 — миокард; 36 — пищевод; 37 — перикард; 38 — правое легкое; 39 — левое легкое; 40 — межжелудочковая перегородка; 41 — коронарный синус; 42 — селезенка; 43 — груди­на; 44 — трахея; 45 — брахиоцефальный ствол; 46 — легочный ствол; 47 — непарная вена; 48 — левая плечеголовная вена; 49 — нижняя полая вена; 50 — верхняя полая вена; 51 — большая вена сердца; 52 — подключичная вена; 53 — клапан аорты; 54 — митральный клапан; 55 — клапан легочной артерии; 56 — трехстворчатый клапан; 57 — клапан коронарного синуса; 58 — правый желудочек; 59 — левый желудо­чек; 60 — подкожная жировая клетчатка; 61 — легочные вены.

МРТ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рис. 7.21. МРТ. Аксиальный срез на уровне корней легких. Т1-ВИ.

1 — восходящая аорта; 2 — главные бронхи; 3 — нисходящая аорта; 4 — верхняя полая вена.

Структуры стенки грудной клетки (грудной отдел позвоночника, грудина, ребра, ключи­цы, скелетные мышцы) хорошо дифференцируются на МРТ. Мышцы грудной стенки отде­лены друг от друга жировыми прослойками, имеют среднюю интенсивность МР-сигнала на Т1 и слабо пониженную на Т2-ВИ. Интенсивность МР-сигнала от мышечной ткани прини­мается за эталон оценки интенсивности сигнала от других тканей.

Костные элементы имеют слабо повышенную интенсивность сигнала на Т1-ВИ за счет наличия костного мозга и среднюю на Т2-ВИ. Детализа­ция структуры костных элементов невозможна из-за малого содержания протонов водорода в ко­стных балках.

Подкожная жировая клетчатка имеет повы­шенную интенсивность МР-сигнала на Т1- и на Т2-ВИ. Объем клетчатки зависит от конституци­ональных особенностей.

Диафрагма выглядит в виде полоски пони­женной или средней интенсивности МР-сигна­ла, равномерной толщины (около 6 мм), просле­живается лучше всего на сагиттальных срезах. Участки диафрагмы, прилежащие к легкому, на МРТ в аксиальной проекции визуализировать не удается.

Трахея и главные бронхи отчетливо диффе­ренцируются из-за отсутствия сигнала от воздуш­ного столба в их просвете и на любом типе изоб­ражения и повышенной интенсивности сигнала от клетчатки средостения. Стенки трахеи и глав­ных бронхов имеют среднюю или несколько по­ниженную интенсивность МР-сигнала. Толщи­на их равномерная (трахеи — 3 мм, главных брон­хов — 2 мм).

Долевые бронхи отображаются в проксималь­ном отделе на протяжении 10—20 мм, далее на фоне легочной ткани сигнал от бронхов не про­слеживается вследствие истончения их стенки и расположения относительно плоскости скани­рования.

Лимфатические узлы в корнях легких в норме не видны.

Легкие имеют неправильную конусовидную       _{Рис 7 22 мрт К}орональные срезы на уровне форму. Правое легкое короче и шире левого,                                                                                                                                                                                                                                                                                                         корней легких. Т1-ВИ.

вследствие высокого стояния правой половины , _ _{трахея; 2} _ _{<<пуговка>> аорты; 3} _ _леВый глав-диафрагмы и положения сердца. Верхушки лег- _{ный бронх; 4} _ правый главный бронх; 5 – ле-ких на аксиальных и сагиттальных томограммах   _вый желудочек.

Глава 7

Рис. 7.23. MPT. Сагиттальный срез на уровне корня легких. Т1-ВИ.

1 — грудина; 2 — позвоночный столб; 3 — печень; 4 — легочная паренхима; 5 — трахея.

располагаются выше ключиц (на уровне C_VII). Ткань легкого имеет пониженную интенсив­ность сигнала на Т1- и Т2-ВИ за счет воздуха в альвеолах. Структура легких на МР-томограммах представлена сосудистыми элементами, выраженность их зависит от расположения со­судов, особенностей гемодинамики. Сосуды визуализируются в виде четко очерченных струк­тур слабо повышенной интенсивности сигнала на Т1- и Т2-ВИ, в зависимости от угла наклона к плоскости сканирования имеют лентовидную или округлую форму. Сосуды истончаются к периферии, прослеживаются до 4—5 уровней деления, в периферических отделах легких не визуализируются. Дифференцировать артерии и вены не представляется возможным. Плевра (костальная, висцеральная) в норме не дифференцируется.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

На эхограммах грудной клетки последовательно отображаются:

— кожа — гиперэхогенная линейная структура;

— подкожная клетчатка — гипоэхогенная зона;

— наружные и межреберные мышцы (передние, задние в зависимости от доступа) — гипо­эхогенная прослойка;

— листки париетальной и висцеральной плевры — две параллельные эхогенные полоски толщиной 1—2 мм. В норме они подвижны в фазы вдоха и выдоха;

— ребра — эхогенные параллельно расположенные структуры с выраженной дистальной те­нью, разделены на равные промежутки;

— легочная ткань — однородная, несколько повышенной эхогенности (из трансторакаль­ного доступа), пониженной эхогенности (из диафрагмального доступа) зона. Визуализирует-

ся между ребрами на большем или меньшем протяжении, наиболее отчетливо — средние и ниж­ние отделы легких, реберно-диафрагмальные синусы. Верхние отделы легких наиболее труд­ны для визуализации вследствие анатомотопографических особенностей данной зоны грудной клетки;

— корни легких — возможна визуализация крупных бронхов и сосудов. Прикорневые отде­лы из трансторакального доступа неинформативны, возможна оценка этих областей при про­ведении эндопищеводного, эндотрахеального (бронхиального) УЗИ;

— диафрагма — гиперэхогенная линейная структура, толщиной 3—5 мм.