ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Глава 20

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Дентальная радиология эволюционировала от простого выполнения снимков зубов и ок­ружающей их костной ткани до радиологии всей полости рта, челюстно-лицевого комплекса и прилежащих структур головы и шеи.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ЗУБОВ

Верхняя челюсть

Верхняя челюсть является парной костью, обе половины которой соединяются между со­бой синдесмозом. Она имеет сложное строение и, будучи неподвижной костью, соединена почти со всеми костями черепа Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков: лобно­го, скулового, небного и альвеолярного. На теле верхней челюсти различают четыре поверх­ности: переднюю, нижневисочную, глазничную и носовую.

Передняя поверхность внизу переходит в альвеолярный отросток, на котором находятся воз­вышения, соответствующие положению корней зубов. Вверху передняя поверхность отгра­ничивается от глазничной нижнеглазничным краем, ниже которого расположено нижнеглаз­ничное отверстие. Медиальной границей передней поверхности является носовая вырезка, ее край кпереди вытягивается в переднюю носовую ость.

Нижневисочная поверхность отделена от передней скуловым отростком, на ней находится нижнечелюстной бугор.

Носовая поверхность внизу переходит в верхнюю поверхность небного отростка.

На медиальном крае глазничной поверхности находится слезная вырезка, а вблизи заднего края — нижнечелюстная бороздка, переходящая кпереди в интраорбитальный канал, откры­вающийся на передней поверхности интраорбитальным отверстием.

Лобный отросток поднимается кверху и соединяется с носовой частью лобной кости.

Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет однородную трабекулярную структуру, ко­торая одинакова в различных участках кости. В верхнем альвеолярном отростке преобладают

455

Рис. 20.1. Схема ортопантомограммы [Pasler F.A.].

Здесь и на рис. 20.2:

1 — нижний контур глазницы; 2 — носовые каналы; 3 — носовая перегородка; 4 — нижние носовые рако­вины; 5 — резцовое отверстие; 6 — верхнечелюстная пазуха; 7 — твердое небо; 8 — верхнечелюстной бугор; 9 — мягкое небо; 10 — крыловидный отросток; 11 — скуловая кость; 12 — скуловисочное сочленение; 13 — скуловая дуга, суставной бугорок; 14 — венечный отросток нижней челюсти; 15 — мыщелок; 16 — тень ушной раковины; 17 — шейный отдел позвоночника; 18 — сосцевидный отросток; 19 — шиловидный от­росток; 20 — подбородочное отверстие; 21 — нижнечелюстной канал; 22 — нижнечелюстное отверстие; 23 — наружная кортикальная пластинка нижней челюсти; 24 — внутренняя кортикальная пластинка вет­ви нижней челюсти; 25 — угол челюсти; 26 — тень противоположной стороны нижней челюсти; 27 — подъя­зычная кость.

Рис. 20.2. Ортопантомограмма.

456

Рис. 20.3. Рентгенограмма свода полости рта.

1 — передняя носовая ость; 2 — грани­ца полости носа; 3 — носовая перего­родка и носовой гребешок верхней че­люсти; 4 — тень носовой раковины; 5 — носовая кость; 6 — верхнечелюстная пазуха; 7 — клыковая ямка и нижне­глазничный край.

вертикально направленные кост­ные трабекулы. Ячеистый рисунок кости мало различается у людей

разного возраста. На нижнем крае отростка располагаются зубные ячейки, отделенные друг от друга перегородками.

Небный отросток образует большую часть твердого неба. Небные отростки обеих частей челюсти соединяются между собой срединным швом. Вдоль срединного шва, на верхней сто­роне отростка располагается носовой гребешок, возле его переднего конца на верхней повер­хности отростка находится резцовое отверстие, ведущее в резцовый канал.

Скуловой отросток соединяется со скуловой костью.

Форма нижнечелюстного синуса напоминает пирамиду, обращенную вершиной к скуло­вому отростку. Полость имеет четыре стенки: внутреннюю, верхнюю, переднюю и заднена-ружную. Размеры пазухи варьируют в широких пределах, и размеры правой и левой пазух не всегда совпадают даже у одного человека. Внутренняя стенка обращена к носовой полости, в верхнем ее отделе имеется отверстие, при помощи которого носовая полость и верхнечелю­стная пазуха сообщаются между собой. Верхняя стенка полости обращена к глазнице, на пе­редней стенке снаружи располагается клыковая (собачья) ямка, задненаружная стенка гра­ничит с верхнечелюстным бугром. Книзу передняя, внутренняя и задненаружная стенки по­лости сливаются и образуют дно верхнечелюстной пазухи. Задненаружная стенка идет спереди назад и граничит с альвеолярным отростком на всем протяжении. Дно верхнечелюстной па­зухи начинается чаще всего у первого премоляра. Форма и поверхность дна варьируют: оно может быть гладким и выпуклым, а может иметь различные бухты, опускающиеся книзу, к аль­веолярному отростку и зубам.

Дно верхнечелюстной пазухи может располагаться выше или ниже верхушек корней ко­ренных зубов. При высоком расположении дна между ним и корнями подлежащих коренных зубов имеется различной толщины слой губчатого вещества. При низком расположении дна верхушки корней всех или некоторых зубов непосредственно граничат с компактной пластин­кой дна верхнечелюстной пазухи. Раннее удаление моляров обычно приводит к проникнове­нию верхнечелюстной пазухи в альвеолярный отросток

Обе половины верхней челюсти на месте их соединения в переднем отделе образуют меж­челюстной шов, резцовое отверстие и переднюю ость. Вместе с другими костями черепа вер­хняя челюсть принимает участие в образовании полости носа (рис. 20.1—20.3).

457

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть является непарной и самой массивной костью лицевого скелета. В ниж­ней челюсти выделяют горизонтальную часть, или тело, несущую зубы, и вертикальную часть, в виде двух ветвей, служащих для образования верхнечелюстного сустава и прикрепления же­вательной мускулатуры, обе части нижней челюсти сходятся под углом. В челюсти различают также наружную и внутреннюю поверхности и основание.

Верхняя часть тела челюсти — альвеолярная часть — несет на себе зубы, поэтому на ее крае находятся зубные ячейки с перегородками и возвышениями, соответствующими кор­ням зубов. Массивный нижний край образует основание тела челюсти. По средней линии располагается подбородочное возвышение, по сторонам которого находятся подбородоч­ные бугорки.

В толще нижней челюсти проходит нижнечелюстной канал, в котором содержатся подбо­родочный нерв и сосуды. Канал начинается на внутренней поверхности ветви входным ниж­нечелюстным отверстием, спускается несколько вниз и следует по телу челюсти параллельно ее нижнему краю. Выходное отверстие нижнечелюстного канала — подбородочное отвер­стие — располагается на наружной поверхности тела нижней челюсти. Оно локализуется на латеральной поверхности тела челюсти, чаще всего в области верхушек корней премоляров (см. рис. 20.1, 20.2, рис. 20.4).

Ветвь нижней челюсти отходит с каждой стороны от задней части тела нижней челюсти кверху. Она заканчивается венечным и суставным (мыщелковым) отростками, которые разде­ляет нижнечелюстная вырезка.

Альвеолярные края обеих челюстей (processus alveolaris верхней челюсти и pars alveolaris верхней части тела нижней челюсти) имеют зубные ячейки, разделяемые межальвеолярными перего­родками. Строение альвеолярных отростков одинаково во всех отделах, но их толщина, размеры и формы ячеек в различных частях, как на верхней, так и на нижней челюстях различны.

В центральных отделах челюстей межальвеолярные перегородки остроконечные, в области верхних, а иногда и нижних центральных резцов их край может быть закруглен или раздвоен.

В боковых отделах перегородки пологие, трапециевидные. Форма вершин межальвеоляр­ных перегородок зависит от плот­ности расположения зубов в зубном ряду: чем больше расстояние меж­ду зубами, тем они более пологие. Верхний край межальвеолярных гребней на 1—2 мм отстоит от це-ментно-эмалевой границы.

Рис. 20.4. Рентгенограмма дна полости рта.

1 — подбородочное отверстие; 2 — язычная кортикальная пластинка; 3 — щечная кортикальная пластинка; 4 — подбородочная ость.

458

ЗуОы

Зубы образуют зубные ряды — верхний и нижний.

В течение жизни у человека происходит две смены зубов: первая — молочная — в детском возрасте и вторая — постоянная — у взрослых. Зубной ряд взрослого состоит из 16 зубов, т. е. постоянная смена зубов включает в себя 32 зуба. В каждой челюсти выделяют 2 центральных и 2 боковых резца, 2 клыка, 4 премоляра (малых коренных зуба) и 6 моляров (больших корен­ных зубов). Молочный прикус содержит только 20 зубов, в нем отсутствует группа премоляров и нет третьего моляра.

Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы и группы зубов обозначаются цифрами.

Международное обозначение зубной формулы (более распространенное сейчас) выглядит следующим образом:

18171615141312112122232425262728
48474645444342413132333435363738

Каждый зуб имеет свой номер и обозначается двумя цифрами.

Первая указывает локализацию зуба на определенной стороне той или иной челюсти.

Постоянный прикус:

1 — правая половина верхней челюсти;    2 — левая половина верхней челюсти;

4 — правая половина нижней челюсти;    3 — левая половина нижней челюсти.

Молочный прикус:

5  — правая половина верхней челюсти;    6 — левая половина верхней челюсти; 8 — правая половина нижней челюсти;    7 — левая половина нижней челюсти.

Вторая цифра означает порядковый номер самого зуба, например:

15 — верхний правый второй премоляр;

37 — нижний левый второй моляр;

62 — верхний левый молочный боковой резец;

83 — нижний правый молочный клык

Порядок расположения зубов в формулах представлен таким, каким он представляется у на­ходящегося перед нами человека.

В каждом зубе (временного и постоянного прикуса) различают коронку, шейку и корень. Каждому зубу свойственны характерные форма и строение, соответствующие выполняемой им функции. В анатомическом отношении коронка — часть зуба, покрытая эмалью, а корень — часть зуба, покрытая цементом. Шейкой зуба называется место слияния цемента с эмалью. В функциональном отношении коронкой называется та часть зуба, которая свободно высту­пает в полость рта. Под корнем подразумевается часть зуба, которая находится в альвеоле, а под шейкой — часть зуба, окруженная десной.

На коронке зуба выделяют несколько поверхностей:

1)  поверхность, обращенная в преддверие полости рта, называется вестибулярной. У пере­дних зубов ее называют также губной, а у боковых — щечной поверхностью;

2) поверхность коронки зуба, обращенная в полость рта,— оральная, или ротовая. На верх­ней челюсти ее именуют небной, а на нижней — язычной;

3)  поверхности коронки, обращенные к соседним зубам своего ряда, называются контак­тными. Поверхности зубов, обращенные к центру зубного ряда, называются медиальными кон-

тактными или аппроксимально-медиальными. Поверхности, направленные в противополож­ную сторону, т. е. от центра зубного ряда, называются дистальными контактными или аппрок-симально-латеральными;

4) поверхность или край коронки зуба, направленная к зубам противоположного зубного ряда, именуется жевательной поверхностью или жевательным (режущим) краем у резцов и клы­ков. Ее также называют поверхностью смыкания или окклюзионной поверхностью, так как она соприкасается с зубами противоположного зубного ряда при сближении челюстей.

Внутри зуба имеется полость — пульпарная камера зуба, которая делится на коронковую часть и канал корня зуба (корневой канал), в области верхушки корня заканчивается узким апикальным (верхушечным) отверстием. Полость зуба заполнена пульпой — рыхлой соеди­нительной тканью, сосудами и нервами. В пульпе различают коронковую и корневую часть, сосуды и нервы входят в полость зуба через отверстие в верхушке корня.

Полость коронки зуба в разных зубах имеет различную форму, внутри коронки она несколько сходна с ней по форме. Полости коронковой части премоляров и моляров отличаются нали­чием рогов пульпарной камеры: в малых коренных зубах имеется два рога, а в больших корен­ных зубах — четыре (соответственно количеству бугров на жевательной поверхности). Корне­вая часть полости зуба называется корневым каналом, который проходит в центре корня. Каж­дый зуб имеет анатомические признаки, позволяющие определить его групповую принадлежность — форма коронки, режущего края или жевательной поверхности, количе­ство корней. Наряду с этим имеется признак принадлежности зуба к правой или левой челю­сти: признак кривизны коронки, угла, корня.

Форма зубов соответствует выполняемой ими функции: в верхней челюсти зубы имеют боль­шие размеры, чем в нижней. Отмечается также значительная индивидуальная вариабельность величины зубов и их отдельных частей — коронки и корней.

Резцы относятся к передним зубам, выполняющим первую фазу жевания — откусывание (отрезание). На каждой челюсти различают по два центральных (или медиальных) и по два боковых (латеральных) резца.

Центральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 7— 8 лет.

Средний возраст формирования корня: 10 лет.

Средняя длина: 22,5 мм.

Самый большой из всей группы резцов, имеющий лопатообразную коронку. С контактной поверхности коронка центрального резца имеет клиновидную форму, суживающуюся к ре­жущему краю. Для корня характерна конусовидная форма, резко сужающаяся к верхушке. По­лость зуба соответствует его внешним контурам. Просвет корневого канала относительно широкий и прямой. Хорошо выражен признак кривизны коронки, признак положения кор­ня, при нестершемся режущем крае отмечается признак угла коронки.

Центральный верхний резец относится к группе однокорневых зубов, но иногда в корне может быть несколько каналов. Часто встречаются дополнительные и латеральные каналы.

Апикальное отверстие обычно смещено латерально, в пределах 2 мм.

Боковой верхний резец

Средний возраст прорезывания: 8—9 лет.

Средний возраст формирования корня: 11 лет.

Средняя длина: 22,0 мм.

Форма коронки латерального верхнего резца часто вариабельна, но в большинстве случаев приближается к овальной. Дистальная поверхность коронки часто в виде закругления пере­ходит в режущий край. У бокового резца хорошо выражены признаки угла и кривизны корон-

ки. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обыч­но вдистальном направлении. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анато­мической верхушке, но может находиться латерально в пределах 1—2 мм от нее. Полость зуба небольшая. По конфигурации напоминает его коронку. Канал корня достаточно широкий. Боковой верхний резец относится к группе однокорневых зубов и практически всегда имеет один канал.

Центральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 6—7лет.

Средний возраст формирования корня: 9 лет.

Средняя длина: 20,7 мм.

Центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Имеет долотообразную форму, обычные признаки принадлежности зуба отсутствуют. До 41% цент­ральных нижних резцов имеют два отдельных канала, но из них только 1,3% имеют два от­дельных апикальных отверстия.

Боковой нижний резец

Средний возраст прорезывания: 7—8 лет.

Средний возраст формирования корня: 10 лет.

Средняя длина: 21,1 мм.

Очень похож на центральный нижний резец. Обычно он крупнее, дистальный угол его ре­жущего края выше медиального. Полость зуба такая же, как у центрального резца. В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы, а канал иногда раздваивается в средней части.

Клыки также относятся к передним зубам. Их функцией является отрыв плотных, твердых частей пищи, ее разрывание на части в первой фазе жевания. На каждой челюсти имеются по два клыка — справа и слева.

Верхний клык

Средний возраст прорезывания: 10—12 лет.

Средний возраст формирования корня: 13—15 лет.

Средняя длина: 26,5 мм.

Имеет коронку копьевидной формы. У клыка самый длинный корень. Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окк-люзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истира­нию режущего края. Обе контактные поверхности постепенно расходятся к режущему краю. Режущий край состоит из двух сходящихся под углом скатов, образующих рвущий бугорок. Ме­диальная поверхность выше дистальной, а медиальный скат рвущего бугорка короче дисталь-ного ската.

Полость зуба начинается конусным выступом, расширяющимся от центра коронки к шей­ке, а затем постепенно переходящим в сужающийся канал корня. Морфология клыков редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у вер­хних резцов.

Корневой канал достаточно прямой и длинный. Последние 2—3 мм верхушки часто изги­баются в каком-либо направлении.

Нижний клык

Средний возраст прорезывания: 9—10 лет.

Средний возраст формирование корня: 13 лет. Средняя длина: 25,6 мм.

Клык нижней челюсти меньше верхнего, по форме напоминает верхний боковой резец, но режущий край и вестибулярная поверхность такие же, как у верхнего клыка.

Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в медиально-дистальном на­правлении. Полость зуба соответствует такой же полости верхнего клыка, но внутри корня она более сдавлена в медиально-дистальном направлении, а иногда даже раздваивается.

Редко, но встречается атипичная форма с наличием двух корней.

Коренные (боковые) зубы имеют жевательную поверхность, или поверхность смыкания (ок-клюзионную) с зубами противоположного зубного ряда (антагонистами). Эта поверхность харак­теризуется наличием жевательных бугорков. Ближе к вестибулярной поверхности зуба распола­гаются щечные бугорки, ближе к оральной поверхности имеются небные (язычные) бугорки.

Все коренные зубы разделяются на малые и большие.

Премоляры (малые коренные зубы). Форма коронок малых коренных зубов напоминает та­ковую у клыков. Премоляры имеют по два жевательных бугорка.

Всего у взрослого человека восемь малых коренных зубов — по два на каждой стороне обеих челюстей. Они располагаются дистальнее каждого клыка. Ближайший к клыку называется первым премоляром, расположенный дистальнее — вторым премоляром.

Верхние премоляры отличаются от нижних формой коронки, которая сжата в медиально-дистальном направлении.

Первый верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10—11 лет.

Средний возраст формирования корня: 12—13 лет.

Средняя длина: 20,6 мм.

Передний верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым (имеет щечный и небный корни). Имеет обратный признак кри­визны коронки, выражен признак угла коронки. Полость зуба сдавлена в медиально-дисталь­ном направлении, имеет щечный и язычный выступы, соответствующие жевательным бугор­кам, но на рентгенограмме тени рогов наслаиваются друг на друга.

Верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке. Апикаль­ная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками.

Второй верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10—12 лет.

Средний возраст формирования корня: 12—14 лет.

Средняя длина: 21,5 мм.

Похожий на первый премоляр по форме коронки, но несколько меньший по размеру, вто­рой премоляр отличается, главным образом, формой корня. Внешняя форма зуба слегка оваль­ная, но в медиально-дистальном направлении шире, чем у первого премоляра. Признаки сто­роны зуба выражены хорошо. Полость зуба воронкообразная, сдавлена в медиально-дисталь­ном направлении. Корень, как правило, одиночный, имеет форму конуса.

Корень может иметь два отдельных канала, соединяющихся в один или два канала, взаи­мосообщающихся в виде «паутины». Дополнительные или латеральные каналы возможны, но встречаются реже, чем в резцах.

Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апи­кальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме верхнечелюстной пазухи.

Первый нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10—12 лет.

Средний возраст формирования корня: 12—13 лет.

Средняя длина: 21,6 мм.

Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существу­ющего язычного выступа эмали. Вследствие неравномерного развития бугорков нижний пер­вый премоляр напоминает клык, особенно с вестибулярной поверхности. Выражены призна­ки кривизны и угла коронки. Полость зуба слегка сдавлена в медиально-дистальном направ­лении. Корневой канал обычно одиночный, но может раздваиваться.

В ‘/4 случаев первые нижние премоляры имеют один или два дополнительных канала. Ка­налы могут разделяться почти в любом месте корня.

Второй нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 11—12 лет.

Средний возраст формирования корня: 13—14 лет.

Средняя длина: 22,3 мм.

У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, ко­рень менее сложный. Лишь в небольшом проценте случаев (12%) вторые нижние премоляры имеют дополнительные каналы. Признаки стороны зуба четко выражены. Корень более длин­ный и крупный, чем у первого премоляра. Важным обстоятельством, о котором нельзя забы­вать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов.

Моляры (большие коренные зубы) обладают массивной коронкой с обширной жевательной поверхностью, имеющей от трех до пяти бугорков. У верхних моляров по три корня (2 щечных и 1 небный), у нижних — по два (медиальный и дистальный). Всего больших коренных зубов 12, по 3 на каждой стороне верхней и нижней челюсти (первый, второй и третий моляры). Большие коренные зубы располагаются дистальнее вторых премоляров.

Первый верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 6—7лет.

Средний возраст формирования корня: 9—10 лет.

Средняя длина: 20,8 мм.

Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый шестилетний моляр. Имеет массивную коронку, расходящуюся от шейки к жевательной поверхности.

Полость зуба широкая, с четырьмя выступами, соответственно жевательным бугоркам. На рентгенограммах четко определяются только медиальные и дистальные рога, тени щечных и небных наслаиваются друг на друга. Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и медиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину. Небный корень в апикальной трети часто изгиба­ется в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр. Дистально-щечный корень конусовидной формы и обычно прямой. Он всегда имеет один канал. Меди­ально-щечный корень первого моляра в половине случаев имеет два канала.

Второй верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 11—13 лет.

Средний возраст формирования корня: 14—16 лет.

Средняя длина: 20,0 мм.

По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоугольный и массивный. Отличительной особенностью второго верхнего моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени параллельных корне­вых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни обычно короче, чем у первого моляра, и не так изогнуты. Для улучшения рентгенологической видимости, особенно при на­слоении тени отростка скуловой кости, можно выполнить снимки в косой проекции.

463

Третий верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 17—22 года.

Средний возраст формирования корня: 18—25 лет.

Средняя длина: 17,0 мм.

Он меньше других моляров, коронка его имеет три жевательных бугорка. Анатомия корня третьего моляра абсолютно непредсказуема. Три корня чаще всего сливаются в один. Корне­вые каналы также могут сливаться в один канал.

Первый нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 6 лет.

Средний возраст формирования корня: 9—10 лет.

Средняя длина: 21,0 мм.

Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов. Имеет кубическую коронку с пятью жевательными бугорками. Два из них — вестибулярные, два — язычные, один — дистальный. Оба медиальных бугорка крупнее остальных; самым малень­ким является дистальный бугорок. Полость зуба широкая, с четырьмя или пятью выступами на крыше, соответствующими бугоркам. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в медиальном (медиально-щечный и медиально-язычный) и одним или двумя каналами в дистальном корне (дистально-щечный и дистально-язычный). Медиальный корень, как правило, длиннее дистального. Язычные каналы на рентгенограм­мах из-за проекционных искажений кажутся длиннее. Медиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в медиально-щечном канале. Примерно треть первых нижних моля­ров имеет четыре корневых канала.

Второй нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет.

Средний возраст формирования корня: 14—15 лет.

Средняя длина: 19,8 мм.

Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки. Отчетливо выражены признаки стороны зуба.

Полость зуба формой напоминает полость первого моляра.

Третий нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11—13 лет.

Средний возраст формирования корня: 14—15 лет.

Средняя длина: 19,8 мм.

Непредсказуем в анатомическом отношении. Его коронка меньше, чем у других нижних моляров, и также имеет кубическую форму. Хорошо сформированные коронки часто распо­лагаются на спаянных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями развития корнях. Корни, как правило, сливаются в изогнутый конус. Имеет два корневых канала — медиаль­ный и дистальный. Полость зуба соответствует коронке.

Корни зуба фиксированы в костной лунке связочным аппаратом — периодонтом. Коллаге-новые волокна периодонта переплетаются в разных направлениях, но в определенном порядке, соответственно давлению и натяжению, испытываемым зубом в связи с выполняемой функ­цией. В периодонте имеются кровеносные и лимфатические сосуды и нервные волокна, а также другие тканевые элементы. Функция периодонта разнообразна, благодаря ему зуб как бы под­вешен в альвеоле, амортизирован, не смещается при действии силы и выдерживает большую нагрузку. При помощи периодонта осуществляются питание и иннервация зуба, а также про­исходит цементообразование вокруг корня и костеобразование стенок альвеол.

464

ОСОБЕННОСТИ (НОРМИРОВАНИЯ ЧЕЛШСТНО ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ЗУБОВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Лучевые исследования зубов на различных этапах позволяют выявить переходные состоя­ния зубов на рентгеновском снимке.

Фолликул зуба выявляется как очаг разрежения круглой формы с четкими ровными конту­рами, окруженный ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры будущего зуба можно проследить благодаря процессу минерализации, который начинается с верхушки ко­ронки и распространяется постепенно по направлению к шейке зуба.

При этом на рентгенограмме на фоне фолликула отмечается появление участка уплотне­ния. Обызвествление начинается с режущего края у резцов и клыков, с бугров — у моляров и премоляров. В резце отмечается 3 центра обызвествления, клыке — 4, в молярах и премолярах их количество соответствует количеству бугорков на жевательной поверхности. Участки обыз­вествления, постепенно увеличиваясь в размере, сливаются и образуют режущий край в виде узкой полоски на резцах, а на премолярах и молярах, соединяясь по краю коронки, формиру­ют вначале кольцо, а затем жевательную поверхность. Когда начинается формирование по­лости зуба, коронка приобретает вид колпачка. На жевательной поверхности сформирован­ной части коронки видны четкие округлые выступы, соответствующие буграм, сторона ко­ронки, обращенная к будущей шейке зуба, имеет неровный зубчатый контур. Такая картина объясняется тем, что на пути луча, в боковых участках коронки, слой эмали и дентина толще, чем в центре, где расположена полость зуба, не задерживающая лучей. Поэтому о величине сформировавшейся части зуба судят по боковой поверхности коронки.

Первым начинает обызвествляться первый моляр. На 9-м месяце внутриутробного разви­тия определяется обызвествленный переднещечный бугор этого зуба. На 2-м месяце жизни ребенка минерализованы все бугры жевательной поверхности, на 9-м месяце — жевательная поверхность, в 3 года — коронка зуба, в 4 года происходит обызвествление бифуркации кор­ней и начинается формирование корня, которое заканчивается в 10 лет.

Кальцинация постоянных центральных резцов начинается на 6-м месяце жизни ребенка. К 9 месяцам обызвествлена ‘/3 коронки, к 2 годам — половина коронки. К 3 годам коронка резца сформирована на 3/4, к 4 годам появляются признаки образования шейки зуба, а затем и кор­ня. Заканчивается формирование корня в 10 лет.

Обызвествление постоянных боковых резцов нижней челюсти начинается на 6-м месяце жизни ребенка, а резцов верхней челюсти — на 9-м месяце. К 2 годам размер боковых резцов на верхней и нижней челюстях становится одинаковым и составляет 7 мм. К 4 годам коронки полностью минерализованы и появляются признаки образования шейки зуба, к концу 5-го года начинается формирование корня зуба, а в 10 лет оно заканчивается.

Постоянные клыки начинают обызвествляться на 6-м месяце жизни. К 9 месяцам минера­лизована верхушка их коронки. С возрастом развитие зуба замедляется. В 1,5 года высота коронки равна 4,5 мм, в 2 года — 7 мм, в 3 года сформированы 2/3 коронки, в 6 лет происходит образо­вание шейки зуба, на 8-м году начинается формирование корня, а в 13 лет оно заканчивается.

В первых премолярах очаги обызвествления появляются в 2,5 года, на 4-м году обызвеств­лена половина коронки, к 6 годам сформированы 3/4 коронки, с 7 лет начинается рост корня, а к 12 годам он заканчивается.

Зачаток второго премоляра появляется в 2,5 года, в 3 года видны два очага обызвествления, к 5 годам сформирована ‘/4 коронки, к 6 годам — 1/р к 7 годам видна вся коронка, в 9 лет отме­чается начало обызвествления корня, а в 12 лет корень уже сформирован.

465

Зачаток второго постоянного моляра появляется в 2,5 года, в 3 года обызвествляются буг­ры, в 4 года видна обызвествленная жевательная поверхность, к 6 годам обызвествлена поло­вина коронки, в 9 лет формируется бифуркация и начинается рост корня, формирование его заканчивается к 15 годам.

Зачаток третьего постоянного моляра появляется в 5 лет; на 8-м году начинается обызвеств­ление его жевательной поверхности; в 12 лет заканчивается формирование коронки (рис. 20.5).

Сроки обызвествления у всех зубов могут незначительно варьировать.

Зубная полость в центре коронки при рентгенологическом исследовании начинает опре­деляться в период формирования коронки, после обызвествления ее жевательной поверхно­сти. У своего основания зубная полость сливается с участком просветления в виде сосочка, вдающегося в коронку зуба и ограниченного по периферии полоской компактной пластин­ки — зоной роста. По мере роста зуба и его кальцинации ростковая зона постепенно уменьша­ется. После того, как формирование эмали и дентина достигнет места будущей эмалево-це-ментной границы, начинается развитие корней. Эпителиальный эмалевый орган формирует эпителиальную выстилку корневого эпителиального влагалища (гертвиговского влагалища), которое является источником формирования корня. Это влагалище приобретает форму од­ной или нескольких трубок (по числу корней). С появлением бифуркации определяются кон­туры полости зуба, и начинается формирование корней.

После прорезывания зуба в полость рта рост его корня в длину продолжается в течение 1 — 4 лет. У временных зубов рост корней завершается быстрее, чем у постоянных.

С началом развития шейки зуба фолликул, имеющий округлую форму, начинает вытяги­ваться в направлении корня и постепенно приближается к краю альвеолярного отростка. Край альвеолярного отростка постепенно истончается и исчезает над коронкой с прорезыванием зуба. Костная стенка вокруг вытягивающегося фолликула образует лунку для формирующе­гося корня, край ее уплотняется и превращается в компактную пластинку. С началом разви­тия корня идет образование периодонта, который на рентгенограмме имеет вид узкой полос­ки между поверхностью корня и кортикальной пластинкой межальвеолярной перегородки.

Рентгенологически принято различать две стадии формирования корня (как молочного, так и постоянного): стадию несформированной верхушки и стадию незакрытой верхушки (рис. 20.6, 20.7).

В стадии несформированной верхушки стенки корневого канала, идущие параллельно, име­ют вид заостренных конусов. Ширина корневого канала в пришеечной трети значительно мень­ше, чем в области формирующегося апикального отверстия, что придает ему воронкообразный вид (раструб или воронкообразное расширение канала). Периодонтальная щель определяет­ся только вдоль боковых стенок корня и имеет одинаковую ширину на всем протяжении. У вер­хушки корня она сливается с зоной роста (пульпарным бугром), который на рентгенограмме имеет вид участка просветления округлой формы с четкими ровными контурами. Ростковая зона уменьшается по мере формирования корня и исчезает в стадии незакрытой верхушки, а вме­сто нее определяется расширенная периодонтальная щель. Апикальное отверстие очень ши­рокое, четко различимое на рентгенограмме. Кортикальная замыкающая пластинка опреде­ляется на всем протяжение длины корня. В это время в каждом корне имеется один канал, и число каналов соответствует количеству корней.

Формирование нескольких каналов внутри корня, как, например, в медиальных корнях нижних моляров, происходит за счет продолжающегося отложения дентина. При этом сооб­щение между просветами каналов сужается, и процесс продолжается до тех пор, пока внутри канала не образуются островки дентина, что приводит к их окончательному разделению. В хо­де этого процесса между каналами формируется сообщение в виде перешейка, а затем — плав-

Рис. 20.5. Сроки минерализации и прорезыва­ния временных и постоянных зубов [FAPasIer].

Сроки минерализации и прорезывания зубов на нижней челюсти соответствуют таковым на верхней челюсти.

ников, соединяющих каналы. По мере роста корня канал суживается за счет про­должающегося отложения дентина, а объем пульпы сокращается. Отложение дентина и цемента приводит к формиро­ванию верхушки зуба.

В стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у вер­хушки не сомкнуты, апикальное отверстие четко определяется. Корневой канал ши­рокий, ширина его в пришеечной трети больше, чем в верхушечной (в стадии не-сформированной верхушки — обратное соотношение). В это время периодонталь-ная щель определяется на всем протяже­нии, но в области верхушки она несколь­ко шире. Кортикальная пластинка четко прослеживается на всем протяжении (табл. 20.1).

Формирование и минерализация кор­ня продолжаются после прорезывания зуба в направлении от шейки к верхушке.

У детей более старшего возраста, как и у взрослых, периодонтальная щель имеет практически одинаковую ширину на всем протяжении, апикальное отверстие не оп­ределяется. Изменение ширины перио-донтальной щели в сторону уменьшения или увеличения после указанных сроков говорит о наличии патологического про­цесса.

На основании данных рентгенологи­ческого исследования в процессе роста и формирования зубочелюстного аппарата можно выделить три периода.

467

Рис. 20.6. Рентгенограмма верхних центральных резцов ребенка.

1 — стадия несформированной верхушки.

Первый период соответствует первому году жизни ребенка. К мо­менту рождения в альвеолярном отростке каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных), которые находятся в разной стадии формирования и минерализации. Альвеолярные от­ростки более развиты, чем тело челюсти, благодаря наличию боль­шого количества зачатков зубов. Зачатки зубов на верхней челюсти располагаются непосредственно под самой глазницей. Нижняя че­люсть новорожденного состоит из двух половин, соединенных соеди­нительнотканной перемычкой, которая превращается в костный шов

к концу 1-го или к началу 2-го года жизни. Тень челюсти и зачатков зубов малоинтенсивна, губчатое вещество характеризуется мелкопетлистым строением.

Стадия прорезывания начинается на 6—7-м месяце жизни ребенка. Прорезывание зубов является физиологическим процессом, который характеризуется:

  • прорезыванием в определенные сроки;
  • парностью (симметричностью) прорезывания;
  • определенным порядком прорезывания.

Рентгенологические признаки несколько опережают клиническое прорезывание, так как коронка в течение некоторого времени остается покрытой слизистой оболочкой десны. Воз­можны индивидуальные отклонения от средних сроков прорезывания зубов. Обычно несколь­ко раньше прорезываются зубы на нижней челюсти. Каждая пара зубов обычно появляется вначале на нижней челюсти, затем на верхней (исключение могут составлять II и IV зубы). В среднем временные зубы прорезываются в следующие сроки: центральные резцы — в 6— 8 месяцев, боковые резцы — в 8—12 месяцев, первые моляры — в 12—16 месяцев, клыки — в 16— 20 месяцев, вторые моляры — в 20—30 месяцев. К 2,5—3 годам прорезываются все временные зубы. Их минерализация завершается к 3,5—4 годам (табл. 20.2).

Рахит, длительные диспепсические расстройства, острые инфекции, эндокринные сдви­ги и нарушения питания приводят к позднему прорезыванию зубов. В этих случаях проведе­ние рентгенологического исследования позволяет определить наличие и количество зачат­ков, степень их формирования с учетом возраста ребенка. Случаи внутриутробного прорезы­вания зубов наблюдаются очень редко.

Рис. 20.7. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка в области моляров.

1 — стадия незакрытой верхушки; 2 — нормальное прорезывание с начинаю­щейся резорбцией корней молочного зуба; 3 — начинающееся формирова­ние корней; 4 — стадия несформиро­ванной верхушки.

Сроки формирования постоянных зубов

Таблица 20.1

ЗубыСтадия несформированной верхушки, летСтадия незакрытой верхушки, летФизиологическое расширение периодон-тальной щели, лет
Верхние центральные резцы89-129-11
Верхние латеральные резцы89-129-13
Нижние центральные резцы6-77-117-13
Нижние латеральные резцы7-88-119-13
Первые нижние моляры88-108-13

Таблица 20.2 Сроки формирования и прорезывания молочных зубов

ЗубыНачало минерализации (внутриутробный период), месСроки прорезывания, месКонец формирования, летНачало рассасывания корней, лет
I4,56-82С5
II4.58-122С5
III7,516-205С8
IV7,512-164С7
V7,520-304С7

Морфологические различия временных и постоянных зубов

Основные различия между временными и постоянными зубами следующие:

  • Временные зубы меньше по размеру, чем соответствующие постоянные зубы.
  • Относительно высоты коронки медиально-дистальный размер у временных зубов боль­ше, чем у постоянных.
  • Временные зубы имеют более узкие и длинные корни относительно длины и ширины коронки, чем постоянные зубы.
  • В пришеечной трети коронки фронтальная группа временных зубов имеет более выпук­лый контур вестибулярных и оральных поверхностей.
  • У временных зубов имеется значительно более выраженное сужение в области эмалево-цементной границы в сравнении с постоянными зубами.
  • Корни временных моляров сравнительно более тонкие и длинные, чем у постоянных мо­ляров.
  • Корни временных моляров расставлены шире, чем корни постоянных моляров.
  • Эмаль временных зубов более тонкая (около 1 мм), чем у постоянных зубов, и характери­зуется более равномерной толщиной на всей поверхности коронки.
  • Толщина дентина временных зубов меньше, чем постоянных.
  • Пульпарная камера временных зубов имеет относительно больший размер, чем постоянных.
  • Рога пульпы временных зубов, особенно медиальные, располагаются выше, чем посто­янных.

Большое пропорциональное соотношение длин коронки и корня временных зубов, более узкие корни, большая степень расхождения корней временных моляров обеспечивают место для развития зачатка постоянного зуба.

Особенность временных зубов заключается в том, что вскоре после завершения роста кор­ней в длину начинается их резорбция. В это время форма корневых каналов примерно соот­ветствует внешней форме зубов. Однако резорбция корня и отложение пристеночного денти­на в каналах значительно изменяют количество, размер и форму каналов во временных зубах.

Вариабельность строения каналов временных зубов проявляется в вестибуло-оральной плоскости, а на рентгенограммах зубов эта плоскость обычно не выявляется. Поэтому рентге­нологическая диагностика многих из имеющихся вариантов строения корневых каналов вре­менных зубов затруднена.

Фронтальная группа временных зубов

Форма корневых каналов временных зубов фронтальной группы соответствует форме кор­ней этих зубов. Зачатки постоянных зубов расположены орально и апикально относитель­но корней временных резцов и клыков. Из-за положения зачатков постоянных зубов резор­бция корней временных резцов и клыков начинается на оральной поверхности в апикаль­ной трети корня.

Верхние резцы. В норме эти зубы имеют один канал без бифуркаций. Апикальные допол­нительные и латеральные каналы, хотя и редко, но встречаются.

Нижние резцы. Корневые каналы временных центральных и боковых резцов нижней челю­сти уплощены на медиальной и дистальной поверхностях. Наличие двух каналов наблюдает­ся менее чем в 10% случаев. Иногда имеются латеральные и дополнительные каналы.

Клыки верхней и нижней челюсти. Каналы верхних и нижних клыков соответствуют наруж­ному контуру корня. Иногда просвет канала сжат в медиально-дистальном направлении. Клы­ки имеют наиболее простую систему корневых каналов из всех временных зубов. Их раздвое­ние в норме не наблюдается. Латеральные и дополнительные каналы встречаются редко.

Временные моляры. У временных моляров количество и расположение корней сходно с по­стоянными молярами. Верхние моляры имеют три корня: два щечных и один небный. Ниж­ние моляры имеют два корня: медиальный и дистальный. Корни временных моляров длинные и тонкие относительно коронки, характеризуются большей степенью расхождения кнаружи, чем у постоянных зубов, что связано с необходимостью формирования зачатка постоянного зуба.

Во временных молярах резорбция обычно начинается на внутренней поверхности корней, рядом с межкорневой перегородкой.

Первый временный моляр верхней челюсти. Первый временный моляр верхней челюсти имеет от 2 до 4 каналов, которые примерно соответствуют внешней форме зуба, и характеризуется вариабельностью строения. Небный корень часто бывает более длинным, чем оба щечных кор­ня. Разделение медиально-щечного корня на два канала происходит у 75% первых временных моляров верхней челюсти.

Срастание небного и дистально-щечного корней происходит примерно в ‘/3 случаев у пер­вых временных моляров верхней челюсти. Большинство этих зубов имеют два отдельных ка­нала с очень узким соединительным перешейком.

Второй временный моляр верхней челюсти. Второй верхний временный моляр имеет от 2 до 5 каналов, которые соответствуют внешней форме корня. Медиально-щечный корень обыч­но разделяется или имеет два отдельных канала.

Иногда происходит срастание небного и дистально-щечного корней.

470

Первый временный моляр нижней челюсти. Количество каналов варьирует от 2 до 4 каналов, но обычно имеется 3 канала, соответствующих внешней форме корня.

Второй временный моляр нижней челюсти. Может иметь от 2 до 5 каналов, но обычно их 3. В медиальном корне в 85% случаев формируется два канала, тогда как дистальный корень имеет больше одного канала только в 25% случаев.

Второй период соответствует возрасту 5—6 лет, когда начинается смена молочных зубов на постоянные. Этому предшествует процесс развития и роста зачатка постоянного зуба, его по­степенное продвижение к альвеолярному краю и физиологическое рассасывание корней мо­лочных зубов. Рассасывание корней молочных зубов начинается приблизительно через 3 года после завершения их формирования. Процесс рассасывания резцов начиняется с 5 лет, моля­ров — с 7 лет, клыков — с 8 лет и заканчивается к моменту прорезывания постоянного зуба.

В первую очередь рассасывается участок корня, прилежащий к зачатку постоянного зуба. Зачатки постоянных передних зубов находятся у язычной поверхности корней молочных зу­бов, причем клыки отстоят значительно дальше от альвеолярного края челюсти, чем резцы. За­чатки премоляров расположены между корнями молочных моляров, на нижней челюсти — ближе к заднему корню и дальше от переднего, а на верхней — ближе к заднещечному и даль­ше от небного.

У однокорневых молочных зубов участок рассасывания вначале появляется на язычной по­верхности корня, затем охватывает корень со всех сторон и идет в направлении от верхушки корня к его коронке. Язычная поверхность рассасывается на большем протяжении, чем губная, по­этому на рентгенограмме на этом месте видна косая линия.

У молочных моляров процесс рассасывания начинается с внутренней поверхности корней. Обращенная к зачатку поверхность корня подвергается иногда настолько значительному рас­сасыванию, что резорбция достигает корневого канала. Корень истончается, но сохраняет нор­мальную длину. Дистальная сторона корня подвергается резорбции позднее. Когда зачаток постоянного зуба неправильно расположен или корни молочных зубов значительно дизерги-руют, тогда рассасывание корней начинается не от верхушки корня, а выше нее, что иногда приводит к отлому верхушечной части корня. Если зачаток постоянного зуба отсутствует, то

Рис. 20.8. Ортопантомограмма ребенка 5 лет.

Формирование корней первых постоянных моляров, резцов и клыков. Формирование коронок вторых по­стоянных моляров и премоляров еще не закончено.

471

Рис. 20.9. Ортопантомограмма ребенка 13 лет.

Резорбция корней молочных клыков и моляров верхней челюсти. Прорезывание постоянных клыков, пер­вого моляра и премоляров. Вторые постоянные моляры верхней челюсти прорезались. На нижней челю­сти сформирован постоянный прикус.

рассасывание корня соответствующего молочного зуба происходит не всегда, а если он и рас­сасывается, то на разную длину и с меньшей интенсивностью. Такие зубы могут в течение длительного времени сохраняться в челюсти.

На рентгенограмме корни молочных зубов выглядят укороченными, с неровной изъеден­ной поверхностью, обращенной к зачатку. Иногда после рассасывания корней коронка еще удерживается в зубном ряду за счет мягких тканей. Если корень зуба не рассасывается и сохра­няется в челюсти долгое время, то это ведет к образованию диастемы. Вместе с рассасывани­ем корней молочных зубов происходит и перестройка межальвеолярных перегородок.

Рассасывание корней молочных зубов заканчивается к моменту прорезывания постоянных зубов, которое начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте.

Рентгенологическая картина в этот период достаточно характерна и представлена тремя ря­дами зубов. Первый ряд включает в себя молочные зубы, стоящие в дуге. Второй ряд — зачат­ки постоянных зубов, находящихся в разных фазах развития. В третьем ряду стоят клыки вер­хней челюсти, которые располагаются на верхней челюсти, а на нижней челюсти — непосред­ственно над кортикальным слоем (рис. 20.8).

Третий период приходится на возраст 12—13 лет (рис. 20.9). К этому времени молочные зубы выпадают и в зубном ряду находятся только постоянные зубы с различной степенью форми­рования корней. Дифференцировка зубочелюстного аппарата завершается к 15—18 годам.

Строение альвеолярного отростка у детей

Строение альвеолярного отростка в период прорезывания постоянных зубов отличается от его строения в последующем.

На рентгенограмме у прорезывающихся зубов нижней челюсти вершины межальвеоляр­ных перегородок срезаны в сторону прорезывающегося зуба и располагаются вблизи или на уровне цементно-эмалевой границы прорезавшегося и прорезывающегося зубов. При этом может создаваться впечатление о расширении периодонтальной щели у шейки и коронки про­резывающегося зуба. Компактная пластинка в верхнем отделе перегородки на стороне, обра-

472

щенной к прорезывающемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере про­резывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается.

С окончанием прорезывания зуба заканчивается формирование межальвеолярной пере­городки и выявляются особенности ее строения. У прорезавшихся передних зубов верши­ны межальвеолярных перегородок принимают острые или округлые очертания, с четко вы­раженной компактной пластинкой одинаковой ширины на всем протяжении. Если между передними зубами определяется диастема или трема, то отмечается уплощение вершины межальвеолярной перегородки. У большинства детей и подростков перегородка, располо­женная между центральными резцами, может иметь раздвоенную вершину. Раздвоение имеет различную протяженность, иногда до 2 мм. Образовавшиеся в результате раздвоения две вершины характеризуются острой или округлой формой и располагаются не всегда на од­ном уровне. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок плоские, реже округлые, а сами перегородки напоминают трапецию. Компактная пластинка отмечается в виде четкой и непрерывной линии вдоль края межальвеолярных перегородок. Эта линия выглядит более четкой и широкой до 13 лет. Вершины межальвеолярных пере­городок проецируются на уровне цементно-эмалевой границы.

Рисунок губчатого вещества межальвеолярных перегородок на нижней челюсти в области разных групп зубов различный. В области передних зубов он чаще крупнопетлистый, реже мел­копетлистый. В области премоляров и моляров в большинстве случаев четко выражено укруп­нение петель губчатого вещества в направлении от вершины межальвеолярной перегородки к верхушкам корней зубов. Крупнопетлистый рисунок виден очень редко, мелкопетлистый чаще встречается у детей до 11 лет, в более старшем возрасте — реже. В области передних зубов крупнопетлистый рисунок губчатого вещества обычно виден в перегородках с острыми вер­шинами, мелкопетлистый — с раздвоенными. При округлых вершинах оба типа рисунка встре­чаются одинаково часто. Ниже верхушек корней губчатое вещество на рентгенограмме имеет более крупные петли в области премоляров и моляров, чем в области передних зубов. Рисунок губчатого вещества в межальвеолярных перегородках верхней челюсти чаще имеет или мел­ко-, или среднепетлистое строение с более вертикальным расположением балочек.

У детей в возрасте от 7 до 11 лет межальвеолярные перегородки могут быть более узкими, чем в более старшем возрасте. При изменении ширины перегородок в единичных случаях на­блюдается изменение очертаний вершин межальвеолярных перегородок, снижение их высо­ты и изменение рисунка губчатого вещества. К 8—9 годам у большинства детей заканчивается рентгенологически определяемое формирование альвеолярного отростка в области передних зубов.

ЗУБЫ В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Анатомическое строение челюстей и расположение зубов препятствуют проведению рен­тгенографического исследования в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгеногра­фия обычно выполняется только в одной проекции, при необходимости могут быть выпол­нены снимки в косой проекции. На рентгенограммах в прямой проекции губная (вестибуляр­ные и щечные) и оральная (небная и язычная) поверхности зубов дают суммарное изображение, остальные поверхности (аппроксимальные и поверхности смыкания) на рент­генограмме в прямой проекции являются краеобразующими и определяются в виде четко выраженного контура. На рентгенограммах хорошо видны плотные тени эмали, суживающи-

473

еся по направлению к шейке зуба. Особенно хорошо виден эмалевый слой аппроксимальной поверхности. На режущих и жевательных поверхностях зубов эмалевый слой с возрастом сти­рается. Поэтому на рентгенограмме зуба у людей пожилого возраста эмалевый слой в этих отделах отсутствует или выражен в виде тонкой контурной линии. На периапикальном сним­ке по методу биссектрисы тени щечных бугров премоляров и моляров верхней и нижней че­люстей проекционно вытягиваются, так как они отстоят от пленки больше, чем небные и языч­ные бугры. В результате этого создается впечатление о меньшей плотности и даже отсутствии эмалевого покрова щечных бугров, в то время как на небных и язычных буграх он представлен очень интенсивной тенью (рис. 20.10).

На рентгенограммах тени щечных рогов наслаиваются на тени небных и язычных и раз­дельно не видны, отчетливо просматриваются лишь тени медиальных и дистальных рогов мо­ляров (рис. 20.11).

Полости моляров и премоляров в рентгеновском изображении отличаются от полостей других зубов еще и тем, что у первых намечаются, а у вторых определяются полностью сформирован­ное дно и воронкообразное сужение полости (устье канала), переходящее в корневой канал. В резцах и клыках полости коронок, суживаясь, постепенно переходят в каналы (см. рис. 20.11).

У больших коренных зубов пульпарная камера обширная, часто расположена на уровне шей­ки и хорошо визуализируется на рентгенограммах. Коронковая часть полости малых корен­ных зубов, несколько сплющенных в медиально-дистальном направлении, видна не так от­четливо.

Стенка коронки зуба образована слоем дентина, который снаружи покрыт тонким слоем эмали. Корень зуба также состоит из дентина, вокруг которого располагается тонкий слой це­мента.

Из-за своего химического состава в рентгеновском изображении дентин, эмаль и цемент гомогенны и бесструктурны. На рентгенограммах эмаль и дентин дают тени различной плот­ности, так как содержат неодинаковое количество неорганических веществ. Цемент по плот­ности очень близок к дентину, и тени их на рентгенограмме не дифференцируются.

Благодаря разнице в степени минерализации между эмалью и дентином на рентгенограм­мах четко выражена эмалево-дентинная граница. За тонким эмалевым слоем видна более свет­лая тень дентина, в центре которой контурируется полость зубов, выполненная пульпой. Пуль­па рентгенонегативна, и на рентгенограмме видны лишь полость коронки и корневой канал.

Рис. 20.10. Рентгенологическое изображение моляров верхней и нижней челюстей.

1 — небные и язычные бугры; 2 — щечные бугры.

474

Рис. 20.11. Рентгенограмма второго моляра нижней челюсти.

1 — коронка зуба; 2 — эмаль коронки зуба; 3 — языч­ные бугры; 4 — небные бугры; 5 — шейка зуба; 6 — корень зуба; 7 — пульпарная камера; 8 — рога пуль-парной камеры (медиальные и дистальные); 9 — дно пульпарной камеры; 10 — корневой канал.

Рентгеновское изображение корней зубов отличается меньшей интенсивностью и кон­трастностью, так как цемент и дентин, состав­ляющие стенки корня, по своей плотности не­значительно отличаются друг от друга. Четко­му и контрастному изображению корней также препятствует наслоение на их тени изображе­ния костной структуры щечной и язычной сте­нок альвеолы.

На рентгенограмме корневой канал определяется в виде узкой полоски просветления, про­ходящей в середине корня. Он заканчивается верхушечным отверстием, через которое выхо­дит сосудисто-нервный пучок зубной пульпы. Верхушечное отверстие у взрослого человека из-за небольшого диаметра и проекционных условий при рентгенологическом исследовании в большинстве случаев увидеть не удается. Анатомические особенности и диаметр корневых каналов крайне разнообразны.

Корневой канал обычно резко суживается у верхушки, поэтому может быть не виден на рен­тгенограмме в области верхушки корня. Просвет корневого канала в ряде случаев резко умень­шен или облитерирован, и тоже не прослеживается. На рентгенограммах могут быть не вид­ны и такие мельчайшие анатомические детали, как раздвоение канала, отростки и перегород­ки в каналах.

Корни зубов нижней челюсти и однокорневых зубов верхней челюсти в рентгеновском изоб­ражении определяются четко и раздельно. Тени корней верхних моляров и первого премоля-ра наслаиваются друг на друга, и тем больше, чем они ближе расположены друг к другу. Осо­бенно часто наслаиваются друг на друга у моляров тени щечнодистального и небного корней, а у премоляров — тени обоих корней (щечного и небного). Но при большем расхождении кор­ней их изображение на рентгенограммах может быть раздельным и отчетливым.

Из-за искажений, возникающих на рентгенограммах вследствие проекционных условий, неб­ный корень верхних моляров кажется более длинным, чем щечные, и чем дальше корни отстоят друг от друга, тем больше выражена эта разница. У первого верхнего премоляра небный корень, также в силу проекционных условий, может оказаться на рентгенограмме значительно длин­нее щечного.

Нормальное рентгенологическое изображение альвеолярного гребня характеризуется нали­чием четкой непрерывной кортикальной замыкающей пластинки. Она выглядит как тонкая, четкая линия повышенной рентгеновской плотности, непрерывная и переходящая в кортикаль­ную пластинку лунки зуба. Кортикальная замыкающая пластинка более выражена на нижней челюсти. На рентгенограммах видны только медиальная и дистальная кортикальные замыка-

ющие пластинки, а вестибулярная и лингвальная накладываются друг на друга и на тень шей­ки и корня зуба.

Кортикальная пластинка не прослеживается при деструктивных процессах, но ее исчез­новение может отмечаться и при изменении формы межальвеолярных перегородок, когда их верхушки скошены и находятся под большим углом к рентгеновскому лучу. Кроме того, такая картина часто наблюдается при дефекте укладки пациента, сильном угловом смещении рен­тгеновского луча.

Рентгенологически периодонтальная щель образована с одной стороны корнем зуба, а с дру­гой — кортикальной пластинкой лунки. В нормальных условиях у взрослого человека ширина пе-риодонтальной щели в рентгеновском изображении незначительно различается в отдельных уча­стках зубов. В средней трети корня она сужена, в пришеечной трети и у верхушечной трети рас­ширена за счет микродвижений зуба в лунке. У одного и того же человека ширина периодонтальной щели всех зубов одинакова, но у разных людей она может быть различной. Ее ширина колеблет­ся от 0,20 до 0,25 мм и может меняться в зависимости от возраста, функциональной нагрузки зуба и возникновения патологического процесса. При потере зуба-антагониста ширина периодонталь­ной щели уменьшается. Ее ширина на нижней челюсти несколько меньше, чем на верхней.

Всякое изменение ширины и очертаний периодонтальной щели всегда связано с изменением самого периодонта. Поэтому данные рентгенологического исследования дают возможность по изменению периодонтальной щели судить о патологических процессах в периодонте.

При наличии патологических процессов, влекущих за собой разрушение стенки лунки, кон­туры периодонтальной щели в рентгеновском изображении становятся нечеткими, как бы сма­занными.

Кортикальная пластинка стенки лунки зуба имеет на всем протяжении одинаковую шири­ну. Иногда она бывает очень тонкой и отчетливо видна только под лупой. Компактная плас­тинка может утолщаться (склерозироваться) в какой-либо части в связи с усилением нагрузки или изменением характера функции (протез, отклонение зуба и др.).

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

На внутриротовых рентгенограммах переднего отдела верхней челюсти, кроме альвеоляр­ного отростка и резцов, обычно видны нижняя часть полостей носа, часть носовой перего­родки, нижние носовые раковины, носовые ходы, дно носовой полости и передняя носовая ость, межчелюстной шов и резцовое отверстие. Иногда прослеживаются мягкие ткани носа.

Межчелюстной шов дает на рентгенограммах прямую узкую, иногда местами прерываю­щуюся полоску просветления, которая при наличии в анамнезе травмы может приниматься за линию перелома или трещину.

Резцовое отверстие расположено спереди по средней линии, наслаиваясь на межчелюстной шов или располагаясь несколько латеральнее его. На снимках центральных резцов оно появля­ется между их верхушками или наслаивается на верхушки. Резцовое отверстие варьирует по раз­меру, форме и видимости. В норме его диаметр составляет 3—6 мм. На рентгеновских снимках ла­теральных резцов и клыков изображение резцового отверстия может наложиться на изображе­ние их верхушек, имитируя периапикальное повреждение, особенно когда оно имеет округлую форму и крупные размеры с отчетливо выраженным ободком вокруг. Признаками, позволяющими отличить резцовое отверстие от патологического образования, являются сохранность кортикаль­ной замыкающей пластинки стенки лунки зуба и неизмененная периодонтальная щель.

476

Рис. 20.12. Схема анатомических структур, выявляемых

при внутриротовой рентгенографии передних отделов

верхней челюсти.

Здесь и на рис. 20.13:

1 — нижние носовые ходы; 2 — носовая перегородка; 3 — носонебный канал; 4 — резцовое отверстие; 5 — средин­ный шов; 6 — передняя носовая ость; 7 — верхушка кор­ня зуба; 8 — периодонтальная щель; 9 — кортикальная пластинка лунки зуба; 10 — корневой канал; 11 — эмаль зуба; 12 — шейка зуба, эмалево-цементная граница; 13 — небный край альвеолярного отростка; 14 — вестибуляр­ный край альвеолярного отростка; 15 —тень мягких тка­ней носа; 16 — дентикль.

Выше резцового отверстия на внутриротовых снимках определяется интенсивная тень дугооб­разной формы — проекция передней носовой ости (рис. 20.12, 20.13).

Иногда на уровне первых моляров в пазухе мо­жет располагаться костная перегородка, наложение изображения которой на просвет каналов зубов симулирует наличие пломбировочного материала в них (рис. 20.14).

Дно носовой полости имеет вид тонкой, почти прямой горизонтальной полоски затемнения, расположенной выше границы верхнечелюстной пазухи. Часто тонкие волнистые прозрачные полосы, расположенные горизонтально, видны внутри изображения верхнечелюстной пазухи. Они обусловлены углублениями в наружной стенке пазухи, в которых содержатся задневерхние альвеолярные нервы и сосуды, питающие зубы верхней челюсти и окружающие их ткани.

У детей дно полости носа и дно верхнечелюстной пазухи находятся на одном уровне. В даль­нейшем в зависимости от степени пневматизации дно верхнечелюстной пазухи смещается ди-стально, и дно полости носа проецируется значительно выше дна пазухи.

Верхнечелюстной скуловой отросток распространяется латерально от поверхности верхней челюсти в район первого и второго моляров, поэтому на периапикальных рентгенограммах мо­ляров он определяется в виде затемнения U-образной формы, толщиной около 3 мм. Располо­женная позади скулового отростка скуловая кость проявляется интенсивным бесструктурным затемнением, наслаивающимся на верхнечелюстную пазуху. На внутриротовых снимках после­дних моляров нередко виден и нижний отдел бугра верхней челюсти с альвеолярным отростком. Интенсивность его тени в рентгеновском изображении варьирует в зависимости от формы и раз­меров. Нередко за верхнечелюстным альвеолярным отростком на рентгенограмме определяются части нижнего отдела крыловидного отростка клиновидной кости. На рентгенограммах удает­ся видеть обе пластинки крыловидного отростка. При этом толстая, но узкая внутренняя пла­стинка дает более интенсивную тень, чем более широкая наружная пластинка. Здесь же опре­деляется тень крючка крыловидного отростка. В рентгеновском изображении форма и величина крючка чрезвычайно разнообразны. Он может проецироваться ближе или дальше от верхнече­люстного бугра. Крючок крыловидного отростка почти всегда виден на снимках области пос­леднего моляра: он проецируется на рентгенограмме позади верхнечелюстного альвеолярного отростка (рис. 20.15, 20.16).

477

Рис. 20.13. Анатомические структуры, выявляемые при внутриротовой рентгеногра­фии передних отделов верх­ней челюсти.

На этих же снимках на альвеолярный отро­сток верхней челюсти, а чаще ниже него про­ецируется и верхний отдел венечного отрос­тка нижней челюсти.

Рис. 20.14. Рентгенограмма верхней челюсти в области моляров.

1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — костная перегород­ка верхнечелюстной пазухи, имитирующая пломби­ровочный материал в корневом канале.

478

Рис. 20.15. Схема анатомических структур, выявляемых при внутриротовой рентгеногра­фии области моляров верхней челюсти.

Здесь и на рис. 20.16:

1 — скуловая кость; 2 — скуловой отросток верхней челюсти и тень скуловой кости; 3 — processus pyramidalis небной кости; 4 — лате­ральная пластинка крыловидного отростка; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — граница вер­хнечелюстной пазухи; 7 — перегородка верх­нечелюстной пазухи; 8 — верхнечелюстной бугор; 9 — венечный отросток нижней челюс­ти; 10 — альвеолярный отросток верхней че­люсти; 11 — тень медиальной пластинки кры­ловидного отростка.

Рис. 20.16. Внутриротовые рентгенограммы моляров верхней челюсти.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Все отделы челюсти могут быть рентгенологически исследованы (рис. 20.17, 20.18, 20.19). В переднем отделе тела нижней челюсти, на наружной его поверхности, располагается под­бородочное возвышение. Так как это возвышение в значительной своей части состоит из ком­пактного костного вещества, его изображение на рентгенограмме отличается большей интен­сивностью тени, которая на фоне губчатого вещества тела челюсти выделяется достаточно рез-

478

Рис. 20.17. Схема внутриротовой рентгенограммы передних отделов нижней челюсти.

Здесь и на рис. 20.18:

1 — вестибулярный край межальвеолярного гребня; 2 — язычный край альвеолярного гребня; 3 — тень щек; 4 — наружная кортикальная пластинка нижней челюсти; 5 — верхушка зуба; 6 — корень зуба; 7 — эмаль коронки; 8 — корневой канал; 9 — шейка зуба; 10 — поперечная часть вестибулярного канала.

ко. Тень подбородочного возвышения при прове­дении внутриротовой рентгенографии нередко от­брасывается кверху, вследствие чего она может на­слаиваться и перекрывать верхушки корней выше­лежащих зубов.

Нижняя челюсть на всем протяжении построе­на как плоскогубчатая кость. Лишь в основании ее проходит интенсивная однородная полоса компак­тной костной ткани, ширина которой варьирует. В центральных отделах челюсти она максимальная (3—6 мм), по направлению к углам уменьшается и переходит в тонкую четкую полоску кортикальной кости, имеющей ровные контуры.

Структура костной ткани нижней челюсти образована петлистым рисунком перекрещива­ющихся костных балок. Наиболее интенсивную тень дают горизонтально направленные тра-бекулы. «Плотность» костного рисунка на рентгенограммах нижней челюсти неодинакова. В центральных участках тела на уровне резцов находится полоса повышенной плотности ко­стной ткани, соответствующая зоне симфиза и подбородочного возвышения. По обеим сторонам от нее в основании подбо­родочного бугорка интен­сивность тени костной тка­ни несколько убывает, а на уровне моляров вновь уве­личивается из-за наличия бугристостей в зоне при­крепления жевательных мышц. В некоторых случа­ях, особенно в задних отде-

Рис. 20.18. Внутриротовые рентгенограммы передних отделов нижней челюсти.

Рис. 20.19. Внутриротовая рентгенограмма области моляров нижней челюсти.

1 — верхушка дистального корня второго премоляра нижней челюсти; 2 — верхушка медиального корня второго премоляра нижней челюсти; 3 — язычные бугры; 4 — щечные бугры; 5 — язычный край альве­олярного отростка; 6 — щечный край альвеолярно­го отростка; 7 — бифуркация зуба.

лах тела, есть места, где трабекулярный рису­нок может отсутствовать.

Различают три типа костной структуры ниж­ней челюсти: хорошо дифференцированную, плохо дифференцированную и переходную.

Плохо дифференцированная структура кости в норме наблюдается у детей и подростков, у ко­торых трабекулярное строение нижнечелюстной кости выражено слабо, и у людей преклон­ного возраста при склеротической перестройке костной ткани. Переходный тип структуры обычно встречается при диффузном остеопорозе.

На наружной поверхности тела челюсти в области последних коренных зубов проходит на­ружный косой валик, представленный на рентгенограмме в виде косо идущей линейной тени, интенсивность которой находится в прямой зависимости от его плотности и толщины. Нахо­дящийся на внутренней поверхности тела челюсти такой же валик из-за меньшей плотности и толщины рентгенологически менее заметен.

Нижнечелюстной канал имеет толщину 3—4 мм, начинается на внутренней поверхности ветви челюсти входным нижнечелюстным отверстием, спускается несколько вниз и прохо­дит параллельно нижнему краю тела. Входное отверстие нижнечелюстного канала на рентге­нограмме выявляется редко. Оно выглядит как очаг просветления воронкообразной формы, расположенный в верхней части ветви. Постепенно суживаясь, воронка переходит в канал. Границы нижнечелюстного канала образованы тонкими четкими кортикальными пластин­ками, отчетливо видимыми на рентгенограммах. Верхняя стенка канала всегда прослежива­ется хуже нижней. Подбородочное отверстие находится на передней поверхности челюсти, чаще всего в области верхушек корней премоляров. На рентгенограмме оно определяется как резко очерченный очаг просветления округлой или овальной формы, окруженный по пери­ферии плотным ободком (см. рис. 20.1, 20.2, 20.4).

Подбородочное отверстие является местом выхода нижнечелюстного канала, но на рент­генограммах не всегда кажется связанным с ним. Иногда на рентгенограммах можно видеть, как нижнечелюстной канал продолжается за подбородочное отверстие и, не доходя до сре­динной линии, постепенно суживается и заканчивается или сливается с одноименным кана­лом противоположной стороны.

На внутренней стороне нижней челюсти, в районе коренных зубов, может выявляться углуб­ление подчелюстной слюнной железы. Оно значительно варьируется по длине, высоте и глубине и обычно выглядит как хорошо очерченное просветление округлой или овальной формы око­ло 10—20 мм в поперечнике, расположенное в зоне неизмененной костной ткани. Костная ткань в зоне просветления резко истончена. Такие же участки, встречающиеся на снимках в ветви ниж­ней челюсти, могут быть связаны с прилеганием околоушной слюнной железы, а в централь­ных отделах тела нижней челюсти обусловлены прилеганием подъязычной слюнной железы.

481

ИНВОЛЮТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

После 40 лет возникают инволютивные изменения зубов, костной ткани челюстей и ви-сочно-нижнечелюстного сустава, нарастающие с возрастом и обнаруживаемые при рентге­нологическом исследовании.

Раньше всего выявляются инволютивные изменения зубов. Они выражаются в стирании эмали и дентина на жевательных поверхностях коренных и режущих краях передних зубов. В глубокой старости коронки зубов иногда оказываются стертыми почти до самих шеек. Од­новременно со стиранием жевательной поверхности уплощаются выпуклости на боковых поверхностях смежных зубов, что ведет к увеличению пространств между ними, а также к их смещению.

На рентгенограммах в этот период выявляются укороченные коронки зубов, площадки ре­жущих краев передних зубов, не определяются бугры коренных зубов. Зубы стоят неправиль­но, местами сближаясь друг с другом или образуя диастемы.

Выраженность инволютивных изменений зубов зависит от индивидуальной прочности эма­ли и дентина, особенностей прикуса и питания. Этим объясняется то, что время появления и интенсивность инволютивных изменений у разных людей могут варьировать. Кроме стира­ния эмали и дентина, инволютивные изменения проявляются в отложении заместительного дентина в полости зуба. Заместительный дентин, откладываясь на стенки полости зуба (и ко-ронковой, и корневой части), суживает полость и может вызывать ее полную облитерацию. Чаще всего это наблюдается в каналах зубов, имеющих узкий диаметр, например, в каналах нижних резцов, премоляров и щечных моляров. Уменьшающиеся в результате отложения за­местительного дентина полости зубов, особенно корневой части, плохо выявляются на рент­генограммах, просвет корневого канала часто не прослеживается.

Старение в норме сопровождается потерей минеральной составляющей костей, измене­нием архитектоники трабекулярной кости и кристаллических свойств минеральных депо­зитов. Рентгенологически это проявляется диффузной повышенной прозрачностью кост­ной ткани, крупнопетлистым костным рисунком, истончением и разрыхлением кортикаль­ной кости. Инволютивные

изменения челюстей, в пер

вую  очередь  нижней,  при рентгенологическом иссле-

Рис. 20.20. Инволютивные

изменения челюстно-лицевой

области.

Адентия, атрофия нижней челю­сти. Тело нижней челюсти тон­кое, деформировано, угол ниж­ней челюсти сглажен, деформа­ция головки суставного отростка.

довании отмечаются уже в возрасте 40—50 лет в виде слабо выраженного очагового остео-пороза. В следующем возрастном периоде, в 50—60 лет, на рентгенограммах отчетливо выявляется диффузный остеопороз, сопровождающийся атрофией альвеолярного края, снижением его высоты и рассасыванием межальвеолярной перегородки, что ведет к обна­жению шейки и корней зубов.

Обнажение шеек зубов при инволютивных изменениях в связи с атрофией альвеолярного края прежде всего наступает в области резцов, а затем премоляров и моляров. Альвеолярный край имеет четкие ровные контуры, снижение высоты выражено достаточно равномерно на всем протяжении.

Инволютивные изменения обычно более выражены в нижней челюсти вследствие ее мас­сивности и более активной механической функции. Остеопороз и атрофия, истончение кос­тных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя снижают устойчивость ниж­ней челюсти к функциональной нагрузке. В свою очередь, отсутствие зубов и атрофия альве­олярного отростка изменяют характер двигательной функции челюсти. Все эти факторы ведут к изменению формы нижней челюсти, она становится тонкой, искривленной, ее угол увели­чивается, становится тупым, а головка суставного отростка деформируется и уменьшается в объеме. Трабекулярная кость приобретает крупнопетлистый рисунок, силовые линии, гра­ницы нижнечелюстного канала определяются менее отчетливо или не определяются. В об­ласти угла челюсти иногда может наблюдаться обызвествление мягких тканей, а также свя­зочного аппарата, сухожилий и мышц у места их прикрепления к кости (рис. 20.20).

Инволютивные изменения со стороны челюстей особенно выражены при адентии, так как снижение нормальной функциональной нагрузки способствует преждевременному на­ступлению инволютивных изменений. Процесс старения зубов обычно заканчивается их вы­падением, что приводит к усилению атрофических процессов в челюсти.

ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является самым сложным по своему строению у человека. Он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящих из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочлене­ния функционируют одновременно и координированно.

Нормальная анатомия еисочнонижнечелюстного сустаеа

ВНЧС образуется головкой нижней челюсти, венчающей мыщелковый отросток, нижнече­люстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Суставная головка имеет форму, близ­кую к цилиндру. Размер ее в медиолатеральном направлении около 20 мм, в переднезаднем — около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее наружного, продольная ось головки расположена примерно под углом 10—30 градусов к фронтальной плоскости. Головка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена по периферии тонким слоем компак­тной кости. На ее переднем полюсе имеется плоская крыловидная ямка, к которой прикреп­ляются волокна крыловидной мышцы. По наружной поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость, служащая местом прикрепления мышц и связок.

483

Рис. 20.21. Сагиттальный срез через область височно-нижнечелюстного сустава.

1 — головка мыщелкового отростка нижней челюсти; 2 — суставной бугорок височной ко­сти; 3 — передний полюс суставного диска; 4 — задний полюс суставного диска; 5 — зад­няя диско-челюстная связка и задняя диско-височная связка; 6 — верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 7 — нижняя часть на­ружной крыловидной мышцы.

Часть шейки мыщелкового отростка входит в капсулу сустава и построена как трубчатая кость (рис. 20.21).

Суставная впадина спереди ограничивается суставным бугорком, сзади — барабанной час­тью височной кости, снаружи — скуловым отростком. Задний свод ямки граничит с пирами­дой височной кости. Каменисто-барабанная (Глазерова) щель пересекает нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полос­ти сустава. Свод суставной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав от полости черепа. Глубина суставной ямки варьирует и зависит от вида прикуса. Абсолютная глубина ее у взрослых колеблется от 7,2 до 11 мм. Суставная ямка не является функционирую­щим компонентом ВНЧС, поэтому в глубоких отделах ее хрящевой покров отсутствует. Он имеется только на заднем скате суставного бугорка.

Суставной бугорок образован плотным костным выступом заднего отдела скулового отро­стка височной кости, приспособленным для восприятия жевательного давления. При верти­кальных движениях нижней челюсти суставная головка скользит по задней поверхности сус­тавного бугорка, устанавливаясь при максимально открытом рте у основания его вершины или на вершине.

Размеры суставных площадок головки и впадины так же, как и геометрические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подавляющего большинства взрослых людей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутри­суставной диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в зна­чительной степени повторяет форму суставной впадины, а нижняя — суставной головки. При опускании нижней челюсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая сво­его рода подвижную суставную впадину для головки.

Внутрисуставной диск построен из волокнистой соединительной ткани и имеет различную толщину в разных отделах: наиболее объемной является его задняя треть, а средняя и пере­дняя либо равны друг другу, либо, чаще, передняя треть является наиболее тонкой. Эта раз­ница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки. Задний отдел дис­ка прочно соединяется с мощными тяжами соединительной ткани, прикрепляющимися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположе­но мощное сосудисто-нервное сплетение.

Диск соединяется с капсулой сустава и его костными элементами посредством серии длин­ных и коротких связок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его полюсов. Часть связок имеет эластические волокна и вместе с вплетающимися в них мышечными во­локнами возвращает диск в исходное положение после максимального переднего смещения, связанного с открыванием рта.

Связочный аппарат сустава состоит из внутрисуставных и внесуставных связок. Внутрисус­тавные связки — разновидность утолщенных отделов суставной капсулы и представлены дву­мя парами. Одна пара спереди и сзади прикрепляет диск к височной кости (lig. diskotemporale anterior et posterior). Вторая пара отходит от боковых краев суставного диска и прикрепляется к боковым поверхностям шейки мыщелкового отростка (lig. diskomandibulare laterale et mediale). К внесуставным связкам относятся: шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare), височно-нижнечелюстная связка (lig. temporomandibulare), клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare).

Капсула височно-нижнечелюстного сустава свободная и довольно слабая, состоит из двух слоев — наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Она характеризуется высо­кой прочностью и не рвется даже при полных вывихах суставной головки. На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, тесно следуя на всем протяжении за суставными повер­хностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Толщина суставной капсулы варьирует от 0,4 мм до 1,7 мм. Наиболее тонкие передняя и внутренние части капсулы, поэтому наиболее часто происходят вывихи суставной головки кпереди. Утолщенная задняя часть капсулы — антагонист наружной крыловидной мышцы, регулирует объем движений суставной головки и диска кпереди. В наружном слое капсулы имеется большое количество нервных окончаний. Принято считать, что вместе с нервами мышц нервы капсулы участвуют в контроле положения суставной головки, а также реаги­руют на болевые импульсы.

Внутренний слой суставной капсулы — синовиальная оболочка, которая представляет со­бой соединительную ткань, вырабатывающую синовиальную жидкость. Последняя выпол­няет функцию внутрисуставной смазки, питает суставной хрящ и является иммунобиологи­ческой средой. Есть предположения, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава (позадидисковая подушка или биламинарная зона).

Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС, делятся на переднюю группу опускающих нижнюю челюсть, и заднюю — поднимающих ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими челюстями, имеет два брюшка — верхнее вплетается в капсулу сустава и переднюю оконечность внутрисуставного диска, а нижнее — прикрепляется к шейке мыщелкового отростка и крыловидной ямке суставной головки. Эта мышца играет особенно важную роль в движениях внутрисуставного диска и су­ставной головки (рис. 22.22).

При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие че­люстей, а передней — опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении жеватель­ной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвигается вперед на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиальной крыловидной мышцы нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение двубрюшных мышц сме­щает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней головкой латеральной крыло­видной опускают нижнюю челюсть.

В иннервации височно-нижнечелюстного сустава принимают участие ветви ушно-височ-ного, лицевого, глубокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви, от-

485

Рис. 20.22. Мышечный аппарат височно-нижнечелюстного сустава.

1 — masseter; 2 — temporalis; 3 — lateral pterygoid; 4 sternocleidomastoid; 5 — digastric; 6 — trapezius; 7 medial pterygoid.

ходящие от шейного симпатического узла и пе-риваскулярных сплетений, главным образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элементами сосудисто-нервные сплетения би-ламинарных зон.

Функциональное созревание элементов ви­сочно-нижнечелюстных суставов начинается с момента прорезывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в течение всей жизни человека. Суставной бу­горок претерпевает сложные возрастные изменения. У новорожденных он отсутствует. Пер­вые признаки его появляются ко времени прорезывания зубов. Развитие индивидуальных размеров и формы суставного бугорка завершается примерно к 6—7 годам. Его высота ко­леблется от 5 до 25 мм, в среднем 10—15 мм, при полностью сформированном постоянном прикусе. Задний скат суставного бугорка покрыт непрочным фиброзно-хрящевым покров­ным слоем, который с возрастом теряет хрящевые элементы и после 30 лет полностью об­разуется волокнами соединительной ткани.

Внутрисуставной диск также формируется полностью только при появлении функциональ­ной нагрузки. Одновременно окончательно формируются обе lig. sphenomandibulare, прикреп­ляющиеся у Глазеровых щелей, натяжение которых играет важную роль при возникновении болевого синдрома. По мере старения человека и потери зубов суставная головка может ме­нять свою форму, уплощаться. При потере моляров меняется высота и форма суставного бу­горка, а также наклон головки по отношению к шейке мыщелкового отростка.

При открывании рта в височно-нижнечелюстных суставах происходит сложная комбина­ция движений. Вначале обе суставные головки осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверхность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верхнем этаже су­става. Центр вращения этой фазы движений находится на передневнутреннем полюсе голов­ки. Через доли секунды внутрисуставной диск меняет свое положение и начинает смещаться вперед по задней поверхности суставного бугорка. В ходе этой сложной комбинации движе­ний головка ротируется почти на 100 градусов, а угол скольжения диска составляет около 40 градусов.

При полном открывании рта внутрисуставной диск в норме сохраняет контакт с задними отделами суставной впадины, благодаря соединительнотканным тяжам, расположенным по­зади него и головки мыщелка нижней челюсти. Частично степень открывания рта ограничи­вается тем, что диск устанавливается впереди головки. При этом почти у 70% людей имеется так называемый физиологический подвывих в суставе, при котором с суставным бугорком кон­тактирует только задняя треть суставной головки.

Рентгеноанатомия височнонижнечелюстного сустава

Задачей рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суставов является получение исчерпывающего представления о состоянии формирующих его костных отделов, рентгеновской суставной щели, которая образована в основном суставным диском, внутрису­ставных соотношениях и движениях в сочленениях. Поскольку сустав является парным орга­ном, рентгенологическое исследование во всех случаях касается обоих сочленений, с прове­дением функциональных рентгенограмм на разных фазах движения нижней челюсти.

В настоящее время наибольшее распространение получили: боковая рентгенограмма ви­сочной кости по методике Шюллера и боковая рентгенограмма сустава по методике Майера, послойная томография, зонография в положении привычной окклюзии и при открытии рта, а также методика ортопантомографии (рис. 20.23—20.30).

В норме форма костных суставных отделов с обеих сторон редко бывает одинаковой и со­ответствует друг другу.

Головки чаще всего имеют три варианта формы — узкую вытянутую, составляющую боль­шой угол с шейкой сустава; средней ширины, округлую, располагающуюся на одинаковом уровне с шейкой; крупную, грибовидной формы.

Суставные впадины могут варьировать по высоте и ширине, а бугорки не только по этим показателям, но и по форме верхушки — остроконечная или плоская.

Как правило, параметры размеров и формы головок и впадин не соответствуют друг другу, а форма головок и шеек часто связана с видом прикуса.

Вне зависимости от размеров и формы костных суставных фрагментов имеется показатель нормальных внутрисуставных соотношений, который не зависит ни от выше указанных пара­метров, ни от вида прикуса: задний полюс головки в норме не заходит за заднюю границу внут­рисуставного отдела впадины, которым является Глазерова щель.

В норме головка нижней челюсти имеет трабекулярный костный рисунок, окаймлена тон­кой, но четко выявляющейся интенсивной кортикальной пластинкой. Ширина ее тени мак­симальна у верхнепереднего полюса головки. Чаще всего суставная площадка занимает пере­дние две трети овальной поверхности головки. Плотность тени костной ткани головки нео­днородна, поскольку на нее наслаивается вертикальная полоска бугристости, к которой прикрепляются мышцы. Эта интенсивная полоса делит головку нижней челюсти на две не­равные половины.

Суставная впадина состоит из выпуклой верхней части тимпанической площадки височной кости и задней поверхности суставного бугорка. Тимпаническая площадка на рентгенограммах отображается только своими краями, а дно ее скрывается в массивной тени кортикальных струк­тур, имеет вид интенсивной бесструктурной кортикальной кости. Суставной бугорок постро­ен как трабекулярная структура и окаймлен тонкой кортикальной пластинкой. Кортикальные пластинки в пределах суставных площадок головок и впадин имеют толщину около 2 мм, чет­кие контуры.

Головка нижней челюсти переходит в более или менее короткую шейку, построенную как трубчатая кость с интенсивными слоями компактной кости по периметру и просветом кост-но-мозгового пространства в центре.

Позади ВНЧС на боковых томо- и зонограммах хорошо видно отверстие слухового прохо­да. Выше и кпереди от него отчетливо определяется косо идущее сверху, снаружи, вниз и внутрь линейное просветление Глазеровой щели, по которой определяется задняя граница полости сустава и суставной впадины. Таким образом, только передняя часть тимпанической площад­ки образует впадину височно-нижнечелюстного сустава.

487

Рис. 20.23. Схема рентгенограммы по Шюллеру.

1 — передняя граница синуса; 2 — sutura petro-squamosa; 3 — клетки сосцевидного отростка; 4 — верхушка сосцевидного отростка; 5 — слу­ховой проход; 6 — клетки верхушки пирамиды; 7 — сустав нижней челюсти; 8 — клетки скуло­вой кости; 9 — грань пирамиды с eminentia arcuata; 10 — клетки чешуи височной кости.

Важным предметом рентгенологическо­го анализа является рентгеновская сустав­ная щель. Она формируется, в незначитель­ной степени, фиброзно-хрящевым покры­тием головки нижней челюсти и впадины и, в основном — внутрисуставным диском. Форма и размеры суставной щели в разных участках характеризуют положение внутрисуставного дис­ка и внутрисуставные соотношения в сочленении. Поскольку толщина диска различна в пере­днем, среднем и заднем отделах, ширина рентгеновской суставной щели вариабельна в этих участках. Наибольшая толщина диска — в заднем отделе, наименьшая в среднем отделе. Отсюда, при правильных внутрисуставных соотношениях, в положении привычной окклюзии наибо­лее широкая часть рентгеновской суставной щели — это ее задний участок, а наименее — пе­редний. Поэтому головка нижней челюсти располагается во впадине таким образом, что ее пе­редний полюс как бы вколочен во внутренний отдел суставной ямки. Ни при каких видах при­куса в норме головка нижней челюсти не должна своим задним полюсом находить­ся ниже уровня Глазеровой щели.

На зонограммах производятся следу­ющие измерения. Проводят исходную линию, соединяющую нижний край су­ставного бугорка и наружного слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии под углом 45 градусов и по ним опреде­ляют ширину рентгеновской суставной щели в переднем, среднем и заднем отде-

Рис. 20.24. Рентгенограмма по Шюллеру.

1 — слуховой проход; 2 — сустав нижней че­люсти; 3 — суставной бугорок; 4 — клетки сос­цевидного отростка.

488

Рис. 20.25. Схема рентгенограммы по Майеру.

1 — барабанная полость; 2 — наружный слуховой проход; 3 — суставной отросток нижней челюсти; 4 — скуловой отросток; 5 — передняя стенка слу­хового прохода; 6 — задняя стенка слухового про­хода; 7 — большое крыло основной кости; 8 — пе­реднее ребро пирамиды; 9 — край малого крыла основной кости; 10 —шиловидный отросток; 11 — canalis caroticus; 12 — верхушка пирамиды; 13 — задний край пирамиды; 14 — внутренний слухо­вой проход; 15 — улитка; 16 — sutura occipitomastuivea; 17 — колено синуса; 18 — ядро лабиринта; 19 — пещера; 20 — клетки сосцевид­ного отростка.

лах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхнос­тью суставной головки обозначают как переднесуставную щель, между дном суставной ямки и верзхней поверхностью суставной головки — верхнесуставная щель. Между задней поверх­ностью суставной головки и заднесуставным отростком — заднесуставная щель.

Если провести касательную к заднему скату суставного бугорка, можно измерить высоту суставного бугорка, глубину и ширину суставной впадины.

Рентгеноанатомические исследования позволяют выделить три наиболее часто встречаю­щихся у взрослых типа сочленений:

  1. Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью суставной

поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка, средней ши­риной и глубиной суставной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка кпереди по отношению к горизонтальной плоскости.

  1. «Плоский» сустав, который характеризуется уплощенной головкой, невысоким плоским сустав­ным бугорком, неглубокой, но широкой суставной впадиной и почти вертикальным переходом головки в шейку мыщелкового отростка.
  2. Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав, харак­теризующийся глубокой и узкой суставной впади-

Рис. 20.26. Рентгенограмма по Майеру.

1 — скуловой отросток; 2 — суставной отросток нижней челюсти; 3 — canalis caroticus; 4 — внутренний слуховой проход; 5 — клетки сосцевидного отростка.

48В

Рис. 20.27. Послойная рентгеновская томография (через височно-нижнечелюстной сустав).

1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — сустав­ной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие.

ной, высоким узким и выпуклым суставным бу­горком, большим углом наклона головки мы-щелкового отростка к шейке, с выпуклой сус­тавной поверхностью головки.

Если необходимо точно количественно оценить костные элементы сустава или рент­геновскую суставную щель, горизонтали про­водят по касательной к вершине суставной впадины от верхней полуокружности наруж­ного слухового прохода. Центральный отдел суставной щели измеряется на уровне перпен­дикуляра, пересекающего Франкфуртскую горизонталь на уровне самого выпуклого уча­стка впадины, а передний и задний ее отделы

Рис. 20.28. Ортопантомограмма.

1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок.

Рис. 20.29. Зонография в положении закрытого (а) и открытого (б) рта.

1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — су­ставной бугорок; 3 — наружное слуховое отвер­стие.

— на уровне линий, расположенных под углом 45 градусов к перпендикуляру. Вели­чину переднего смещения головки можно вычислить, соединив прямой линией поло­жение ее центра в начальной и конечной фазах смещения, а угол ротации — по изме­нению положения продольной оси мыщел-кового отростка по отношению к вертика­ли и горизонтали.

KTu MPTанатомия височнонижнечелюстного сустава

КТ играет существенно меньшую роль в выявлении патологии ВНЧС, чем МРТ, т. к. при этом исследовании можно получить отображение в разных ракурсах только костных отделов суста­вов с анализом их положения по отношению друг к другу. Мягкотканные компоненты ВНЧС на КТ не определяются. Для их визуализации необходимо производить КТ с контрастирова­нием полости ВНЧС. Исследование проводится во фронтальной и аксиальной проекциях, в по­ложении привычной окклюзии и при максимальном опускании нижней челюсти. По завершении

исследования выполняются мультипла-нарные реконструкции. По реконструк­циям, выполненным в сагиттальной плоскости до и после опускания нижней челюсти, определяют степень смещения головки нижней челюсти по отношению к суставному бугорку (рис. 20.30).

МРТ позволяет получать изображе­ния не только костных элементов, но

Рис. 20.30. КТ. Объемная реконструкция височно-нижнечелюстного сустава.

1  — суставной отросток нижней челюсти;

2 — суставной бугорок; 3 — наружное слухо­вое отверстие; 4 — скуловой отросток.

481

Рис. 20.31. Нормальная МР-анатомия ВНЧС.

1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие; 4а — переднее утолщение сустав­ного диска; 46 — заднее утолщение суставно­го диска; 5 — биламинарная зона.

и связочного аппарата, капсулы, около­суставных структур, суставного диска. Все эти ткани визуализируются не толь­ко при сомкнутых челюстях, но и на разных фазах движения нижней челю­сти (рис. 20.31-20.33).

Т1-ВИ обеспечивает хорошую види­мость анатомических структур ВНЧС: диска, мышц, связок и костей. Косая са­гиттальная плоскость, проходящая параллельно восходящей ветви нижней челюсти, обычно показывает мыщелки в виде крючковидных структур. На Т1-ВИ низкий сигнал от надкостни­цы, волокнистые хрящевые покрытия мыщелков и нижнечелюстной ямки, легко отличить от желтого костного мозга. Мыщелки и височная ямка имеют гладкую поверхность. В положе­нии закрытого рта мыщелки располагаются центрально в височной ямке. Двояковыпуклый диск изображается как гипоинтенсивная гомогенная структура на Т1-ВИ. Незначительное уве­личение интенсивности сигнала в заднем утолщении диска определяется в 50 % случаев и должно учитываться, как изменение нормальной структуры внутрисуставного диска, только при изменении формы и местоположения мениска. При закрытом рте диск располагается между мыщелком нижней челюсти и задним скатом суставного бугорка. Расстояние между зад­ним утолщением суставного диска и вертикальной линией, проведенной через центр головки мыщелка, в так называемой 12-часовой позиции, обычно не превышает 10 градусов кпереди или кзади (см. рис. 20.33).

Биламинарная зона, которая состоит из фиброваскулярной соединительной ткани, при­крепляющаяся к заднему утолщению суставного диска, соединяет диск с задним краем сус­тавной капсулы. Переход между гипоинтенсивным сигналом от диска и высокосигнальной биламинарной зоной хорошо отображается на Т1-ВИ и позволяет легко обнаружить сустав­ной диск. Верхний отдел биламинарной зоны состоит из фиброэластического участка, соединенного с височной ко-       2         За     ЗЬ       .Зс

Рис. 20.32. Схема височно-нижнечелюстного сустава.

1 — головка мыщелкового отростка нижней челюсти; 2 — суставной бугорок височной кости; За — передний полюс суставного диска; ЗЬ — промежуточная зона суставного диска; Зс — передний полюс суставного диска; 4 — биламинарная зона; 5а — верхняя часть на­ружной крыловидной мышцы; 5Ь — нижняя часть наружной кры­ловидной мышцы; 6 — верхнее суставное пространство; 7 — верхнее суставное пространство.

402

Рис. 20.33. Нормальная позиция суставного диска.

стью. Гипоинтенсивные структуры, иногда обнаружи­ваемые в биламинарных зонах, принадлежат эласти­ческим волокнам.

Косая корональная плоскость позволяет обнаружить смещение диска медиально или латерально. В этой плоскости диск выглядит как структура пониженной интенсивности сигнала, расположенная на вершине головки мыщелка нижней челюсти.

При закрытом рте низкий сигнал от суставного диска и расположенных близко надкостни­цы мыщелка и височной ямки может вызывать определенные диагностические трудности. В этих случаях изображение мениска может быть улучшено небольшим приоткрыванием рта. Переднее смещение диска становится более различимым с увеличением открытия рта. Изоб­ражения, получаемые с открытым ртом, выполняют для оценки позиции и мобильности диска. При максимальном открытии рта головка мыщелка нижней челюсти достигает верхушки суставного бугорка, при этом диски располагаются над головками мыщелков, их промежуточ­ная зона располагается между суставным бугорком и головкой мыщелка нижней челюсти, а заднее утолщение диска располагается на уровне 14—15 часов.

В заключение можно сделать вывод о том, что лучевые методы при исследовании ВНЧС, применяемые только в сочетании друг с другом, дают практически полное представление о воз­можных как костных, так и мягкотканных патологических изменениях.

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

error: Материал көшіруге болмайды!